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interferncia de diversos fatores ambientais, as caractersticas genticas, hbitos de higiene inadequados, a exposio irresponsvel ao sol e outros fatores que podem influenciar na qualidade da sade do maior rgo do corpo humano, a pele, so motivos de ateno para os profissionais de sade em geral, e preocupao particular dos especialistas e pediatras. Frente a tantas transformaes e informaes, a Johnson & Johnson, atravs da Limay Editora, reuniu especialistas de vrios pases para uma reviso aprofundada dos temas relacionados ao cuidado e sade da pele infantil. Mais que um encontro de rotina entre mdicos para atualizao, tivemos a oportunidade de consolidar conhecimentos recentemente adquiridos, que agora sero apresentados aos profissionais que se interessam pela sade da pele da criana, no s como expresso esttica no momento, mas sim como uma implicao para uma vida saudvel a longo prazo, diz o Prof. Dr. Jayme Murahovschi, pediatra, um dos onze participantes do I Painel Latino-Americano Sobre Cuidados com a Pele Infantil, que aconteceu em So Paulo, entre 25 e 26 novembro de 2010. O farto material apresentado, fruto da pesquisa em literatura e experincia dos participantes, foi reunido em mdulos de seis fascculos que sero distribudos para os pediatras brasileiros e latino-americanos. No primeiro fascculo, destacamos dois assuntos: Abordagem Contempornea dos Cuidados com a Pele Infantil, com o Prof. Dr. Jayme Murahovschi, e aspectos da Fisiologia da Pele Infantil, com a Dra. Silmara Cestari, dermatologista. A Johnson & Johnson entende que a pele do beb e da criana diferente da pele do adulto e necessita de cuidados nicos. Por isso, se dedica a compreender essas necessidades, realizando pesquisas cientficas para o desenvolvimento de produtos que sejam suaves e adequados ao pblico infantil, e apoia iniciativas cientficas que contribuam para a educao e disseminao dos melhores cuidados com o beb no Brasil e no mundo.
Srie Atualizao Mdica: Projeto e Superviso: Limay Editora - Diretor-Presidente: Jos Carlos Assef - Editor: Walter Salton Vieira MTB 12.458 - Diretor de Arte: Marcello Marxz - Tiragem: 30.000 exemplares. Cartas redao: Rua Gergia, 170 - Brooklin - So Paulo - SP - CEP: 04559-010 - Tel.: (11) 3186-5600 / Fax: (11) 3186-5624 ou e-mail: editora@limay.com.br
As opinies contidas neste material so de responsabilidade de seus autores e no refletem, necessariamente, as opinies da Johnson & Johnson.
Prximas edies
Nesta
edio
Introduo Abordagem contempornea dos cuidados com a pele infantil
1
Membro do Departamento Cientfico de Dermatologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo Chefe da Disciplina de Dermatologia Infecciosa e Parasitria do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Professora Adjunta do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Coordenadora do Departamento de Dermatologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Dermatologia
2
Cuidados de higiene com a pele do recm-nascido a termo (0 a 30 dias)
Dr. Renato S. Procianoy (BRA)
3
Banho: cuidados com a pele a partir dos 30 dias
Dra. Maria Eugenia Abad / Dra. Margarita Larralde (ARG)
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Fotoproteo na infncia
Dr. Sergio Schalka (BRA)
5
Produtos para manter a pele saudvel
Dr. Nilo Cobeiros / Dr. Mario Cezar Pires (BRA)
6
Modificaes fisiolgicas e patolgicas mais comuns da pele na infncia
Dra. Carolina G. Palcios Lpez (MEX)
Os cuidados da pele para uma criana que vai viver 100 anos. E a gentica?
A situao atual se tornou mais complexa. Estima-se que a gerao das crianas de hoje vai viver quase 100 anos. nosso dever garantir uma longevidade saudvel e isso inclui a pele com menor risco de cncer de pele e menos chance de envelhecer precocemente. Mas isso no depende da gentica? Parte sim, mas h um outro conceito a ser melhor conhecido: a epigentica.
Abordagem contempornea dos cuidados com a pele infantil | Prof. Dr. Jayme Murahovschi (BRA)
Por que comear nos primeiros dias de vida imprimming: a epigentica driblando a gentica e modificando o destino
Conhecimentos recentes criaram o conceito de epigentica a importncia do meio ambiente na fase precoce de desenvolvimento. O que acontece no comeo da vida, incluindo os nutrientes ingeridos, os cuidados dispensados e a atmosfera emocional que envolve a criana so introjetados (imprimming), e se no alteram a estrutura dos genes, pelo menos modulam o genoma alterando para sempre a expresso dos genes em sua programao (programming) metablica. Assim, se os genes determinam o destino (o que nos acontece j estava escrito), a epigentica pode alterar esse destino para o bem ou para o mal. E muito disso est em nossas mos, mas o tempo urge!
Limpeza adequada para evitar ao de irritantes tpicos, em particular o contato com urina e especialmente fezes. Aqui o bvio tradicional: lavar com gua. Mas gua sozinha no suficiente para eliminar impurezas que so lipossolveis, como as temveis enzimas proteolticas das fezes. Da se parte para o uso de sabo. Mas o sabo comum alcalino e imprprio para a pele do beb com seu pH peculiar, ou seja, cido. Do mesmo modo, cosmticos teis para adultos podem prejudicar a pele sensvel do beb. A exposio exagerada luz solar causa envelhecimento da pele e induz ao cncer cutneo. Da o interesse atual nos fotoprotetores. Mas eles no so nocivos para a delicada pele do beb? E como que fica a absoro cutnea de vitamina D? Nestes fascculos, discutiremos estes aspectos entre outros.
Abordagem contempornea dos cuidados com a pele infantil | Prof. Dr. Jayme Murahovschi (BRA)
A associao cincia-clnica-tecnologia-consumidor
Para resolver esses complexos problemas da vida moderna, que incluem a limpeza suave e efetiva da delicada pele do beb, obrigatrio a unio de esforos de vrias fontes: 1 Desenvolvimento de conhecimentos cientficos. Impressiona constatar que um procedimento antes apenas cosmtico e sem responsabilidade passa a ser baseado numa completa avaliao de cincia bsica. 2 Cincia aplicada isto , passar os conhecimentos tericos para a prtica diria e isso exige tecnologia de ponta. 3 Testes clnicos to rigorosos como os utilizados para a aprovao de medicamentos importantes. 4 Produo industrial competente. 5 Informaes atualizadas e confiveis ao mdico pediatra para que ele possa transformar uma atitude despretenciosa a cargo da famlia num ato mdico verdadeiro. 6 Comercializao adequada. 7 Utilizao correta pelo consumidor que hoje se interessa em conhecer com profundidade o que est usando.
Com aplicao destas recomendaes, pode-se decretar o fim do uso de cosmticos empricos, irresponsveis e eventualmente prejudiciais. a vez da cincia aliada tecnologia!
A pele, maior rgo do corpo humano, corresponde a 13% do peso corporal do recm-nascido (RN). formada pela epiderme, derme e tecido celular subcutneo. 1 A epiderme compreende o estrato crneo e as camadas granulosa, espinhosa e basal. A derme composta de colgeno e elastina, e abriga as terminaes nervosas, vasos sanguneos, linfticos, glndulas sudorparas e sebceas. O subcutneo composto de tecido conjuntivo gorduroso. 2 Entre as funes da pele, a mais importante agir como barreira entre o meio interno e o ambiente, prevenindo a desidratao atravs da perda de gua corporal, a absoro de substncias qumicas e a invaso de micro-organismos da sua superfcie, alm de proteo quanto a traumas e radiao ultravioleta, termorregulao e sensao ttil. 3 Entre o nascimento e a maturidade, a rea de superfcie da pele aumenta em sete vezes e vrias estruturas cutneas sofrem alteraes anatmicas e funcionais em diferentes perodos da vida. 1,4 A superfcie corporal em relao ao peso cinco vezes maior na criana do que no adulto, o que lhe confere maior permeabilidade a vrias substncias. Isso aumenta o risco potencial de toxicidade a agentes aplicados sobre a pele; por isso, os medicamentos no podem ser utilizados na mesma concentrao e durao em que so indicados ao adulto. 4
A pele do RN ainda no tem todas as caractersticas e funcionalidades que esto presentes na pele do adulto. Somente a partir dos 2 ou 3 anos de idade, a pele da criana comea a ter as mesmas caractersticas da pele do adulto e a expressar sua funo especfica de forma mais adequada do ponto de vista fisiolgico.2,4
Vdeo Microscpico Pele infantil CLSM
A superfcie da pele apresenta diferentes formas entre crianas e adultos. Os exemplos ao lado so de imagens feitas em microscopia confocal de varredura a laser das superfcies das peles infantil e adulta. A pele infantil parece ter uma rede mais densa de linhas de microrrelevo do que a pele adulta. Por outro lado, o estrato crneo, com as estruturas no formato de ilhas, so mais planas e maiores na pele do adulto.
Pele adulta
2,7mm x 2,1mm
0,5mm x 0,5mm
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Epiderme semanas de vida. As clulas esto menos coesas entre si e podem desprenderse com maior facilidade. Nos prematuros, a epiderme ainda mais fina e frgil.6,7 O RN prematuro demora aproximadamente 2 semanas para ter as caractersticas da pele do RN a termo.
Camada crnea responsvel pela funo barreira da pele. No RN a termo e no adulto, a camada crnea possui 10 a 20 camadas. 8,9
O RN prematuro tem muito menos camadas de clulas no estrato crneo, dependendo da idade gestacional. Com menos de 30 semanas de gestao pode haver apenas 2 ou 3 camadas, e o prematuro com 23-24 semanas pode no ter virtualmente a funo barreira devido deficincia do estrato crneo. 8,9
Os cornecitos da pele infantil so menores comparativamente aos da pele adulta. As imagens de vdeomicroscopia mostram os cornecitos na pele infantil e na adulta, removidos pela tcnica de tape stripping.
A deficincia do estrato crneo no prematuro resulta em grandes perdas por evaporao de fluido e de calor nas primeiras semanas de vida. Portanto, o RN prematuro necessita ambientes umidificados e cuidadoso monitoramento do balano hidroeletroltico para evitar hipernatremia e desidratao. 10,11 A maturao do estrato crneo nos prematuros ocorre ao redor de 2 semanas. No entanto, estudos recentes demonstraram um processo de maturao mais lento, particularmente nos prematuros de 23 a 25 semanas de idade gestacional que apresentaram funo
Pele infantil
barreira prejudicada at completarem 30-32 semanas de vida ps concepo. 11,12 Acredita-se que o RN a termo tenha um estrato crneo completa-
Pele adulta
mente funcional, com uma funo barreira totalmente desenvolvida. Embora tcnicas de medida de perda de gua transepidrmica tenham demonstrado que a pele do RN a termo tem funo barreira semelhante da pele do adulto, evidncias atuais demonstram que no funciona
As clulas granulares da pele infantil so menores do que as dos adultos. As imagens obtidas por microscopia confocal de varredura a laser mostram a profundidade das clulas granulares na pele infantil e adulta.
Alm disso, parece que os problemas de absoro percutnea no neonato esto tambm relacionados a fatores como o grande aumento da proporo entre a rea de superfcie e o volume.12,13
A pele da criana apresenta maior contedo de gua do que a pele do adulto e isso explica o turgor e textura diferentes. No entanto, este alto grau de hidratao tambm representa um inconveniente por permitir maior permeabilidade e menor resistncia da pele aos agentes externos.11,13 No neonato prematuro h evidncias de diminuio da funo barreira determinadas pela imaturidade anatmica da epiderme e do estrato crneo, especialmente naqueles com menos de 34 semanas de gestao. A funo barreira normal parece se desenvolver no prematuro ao final da 2 ou 3 semana aps o nascimento.14,15 A taxa de perda de gua transepidrmica uma medida objetiva da integridade do estrato crneo.13 A permeabilidade epidrmica tanto maior quanto menor a idade gestacional.12 Derme totalmente desenvolvida em comparao com a derme do adulto. As fibras colgenas e elsticas esto presentes em menor quantidade, so mais finas e imaturas do que no adulto. Os elementos vasculares e neurais tambm so menos organizados.4,16 No RN prematuro, a deposio de colgeno na derme ainda menor e aumenta com a idade gestacional. Com menos fibras elsticas e menos colgeno h tendncia para edema, com influxo de fluido para a derme.6,16
Imagem 500m m x 500m m Pele infantil
A microscopia eletrnica de varredura confocal a laser revela diferenas abaixo da superfcie entre a pele de crianas e de adultos. Imagens representativas so mostradas atravs de diferentes camadas da pele. O relacionamento um-para-um das papilas com o estrato crneo das estruturas de superfcie so evidentes na pele infantil, e no na dos adultos. Alm disso, o mais significativo de todos os sinais em nvel de colgeno na pele de um adulto so as fibras de colgeno, mais espessas.
Colgeno
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O tnus da pele e suas caractersticas peculiares so provavelmente mantidos pelas fibras elsticas. A propriedade viscoelstica da derme, que d pele a sua caracterstica resistncia tenso e presso, semelhante ao choque mecnico, torna-se completamente funcional ao redor dos 2 anos de idade quando as fibras elsticas atingem o seu completo desenvolvimento. Durante os primeiros 6 meses de vida, a grande quantidade de gua contida na derme compensa a falta de fibra elstica e reduz os efeitos da fora mecnica. 2,16 Os vasos sanguneos da pele esto desorganizados at o 3 ms de vida. Sua imaturidade pode ocasionar formao de zonas eritematosas ou particularmente plidas (livedo). Essa imaturidade vascular
no patolgica e recobra sua normalidade espontaneamente. 1,4 Coeso entre derme e epiderme A juno dermo-epidrmica contm fibrilas proticas que conectam essas duas camadas da pele. No RN, a adeso dermo-epidrmica mais lbil, e existe uma menor coeso intercelular devido existncia de menos unies intercelulares. Por isso, o RN est mais predisposto a apresentar leses bolhosas traumticas. 2,3 No RN prematuro, as fibrilas esto em menor nmero e mais separadas, formando amplos espaos entre os pontos conectados. Isso torna a pele do prematuro mais vulnervel formao de bolhas ou descolamento da epiderme por frico ou remoo de curativos adesivos. Com o tempo, essas fibrilas aumentam em nmero e
fora. 6 Glndulas sudorparas 1-4 So responsveis pela transpirao e esto anatomicamente normais ao redor da 28 semana de gestao. No RN a termo, as glndulas sudorparas esto presentes desde o nascimento, mas como funcionam sob controle neurolgico devido imaturidade do Sistema
Nervoso Autnomo (SNA), s so funcionantes a partir da 3 semana de vida. No entanto, seu funcionamento ser totalmente adequado quando o SNA estiver perfeitamente maduro. A principal funo da produo de suor diminuir a temperatura da pele quando est elevada excessivamente. Como o RN ainda no tem controle do SNA, incapaz de aumentar a produo de suor e, portanto, de regular a temperatura da pele quando a temperatura
externa est elevada. Glndulas sebceas 1-4 So responsveis pela produo do sebo. A secreo das glndulas sebceas fetais contribuem na formao do vernix caseoso entre o sexto e o nono ms de gestao. O sebo tambm faz parte da formao do manto cido-lipdico da pele. As glndulas sebceas so ativadas durante a vida fetal por estimulao dos andrgenos maternos, principalmente dehidroepiandrosterona, transferidos, por via transplacentria, mas s adquirem maturidade paulatinamente com o crescimento do beb As glndulas sebceas so grandes no nascimento e a quantidade de gordura da superfcie da pele alta, em torno de 400g/cm 2. As glndulas sebceas tm velocidade de secreo do sebo alta nos neonatos, e esta atividade decresce a partir do fim do primeiro ms para atingir um nvel estvel ao final do primeiro ano. Aps alguns meses, as glndulas sebceas deixam de sofrer influncias dos hormnios maternos e permanecem em repouso at a pr-adolescncia. No nascimento, a maioria dos lpides da superfcie deriva do sebo, porm alguns lpides epidrmicos como esterol e triglicrides so tambm encontrados.
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Manto hidro-lipdico Ao nascimento, as glndulas sudorparas e sebceas no funcionam plenamente e o manto hidro-lipdico, formado pela secreo destas, ainda no est presente. 2 O manto hidro-lipdico uma pelcula superficial sobre a epiderme que age como uma substncia hidratante natural cujas funes so proteger a pele da evaporao excessiva, evitando o ressecamento, manter a lubrificao e proteger contra agentes externos e bacteriolgicos. 1,3 Essa pelcula formada por uma frao hidrossolvel (gua) e uma frao lipossolvel (lipdeos). A frao hidrossolvel tem por funo principal a constituio do manto cido da pele e a manuteno do pH cutneo em torno de 5,5 (podendo variar conforme a regio anatmica). Os cidos aminados so os principais constituintes. Os primeiros a surgirem na pele do RN so: serina, alanina, glicocola, leucina, cido asprtico, arginina, cido glutmico, lisina, treonina, valina e fenilalanina. A frao lipossolvel composta por 60% de glicerdeos e cidos graxos, ficando o restante representado quase unicamente pelo esqualeno, ceras esterificadas e steres dos esterois. 17 O grau de acidez do manto hidro-lipdico indicado pelo pH (potencial de hidrognio). Uma superfcie cutnea cida assegura certa capacidade bactericida contra patgenos, servindo de defesa contra infeces. 18 As bactrias saprfitas da pele vivem melhor em pH cido, enquanto as patognicas tendem a se estabelecer melhor em meio alcalino ou com menor acidez.
pH da pele 18 Ao nascimento, a superfcie da pele pode ser neutra ou relativamente alcalina. Na maioria dos RN a termo, o pH imediatamente aps o nascimento em mdia 6,34, diminuindo at 4,95 em aproximadamente 4 dias. Em um estudo comparando RN a termo com adultos, o pH mdio da pele dos RN foi 7,08 no primeiro dia de vida, enquanto o pH mdio da pele dos adultos foi de 5,7. O pH da pele torna-se cido durante a primeira semana de vida, mas a estabilizao do pH similar ao dos adultos ocorre dentro do primeiro ms de vida, com valores em torno de 5,0. Nos RN prematuros de diferentes idades gestacionais, o pH da superfcie da pele foi superior a 6,0 no primeiro dia de vida, diminuindo para 5,5 at o final da primeira semana e 5,1 no final do primeiro ms. O pH tambm o responsvel pela integridade e coeso do estrato crneo do adulto. Assim, o pH cido propicia resistncia da pele ruptura mecnica. A neutralizao do pH da epiderme provoca anormalidades funcionais, incluindo permeabilidade aumentada da barreira e diminuio da coeso e integridade do estrato crneo. A reao cida da pele dada principalmente pelo cido ltico no suor e, em menor grau, pelos cidos glutmico e asprtico da epiderme. Este manto cido intervm na inibio da proliferao microbiana. O manto hidro-lipdico e a acidez cutnea protegem a pele das infeces. Porm, no RN at as 2 semanas de vida, a acidez dbil, tornando a pele menos resistente s infeces. Nas dobras cutneas (regio cervical, axilas, regies inguinais), o pH se mantm alto, fazendo com que estas reas sejam mais sensveis s infeces.
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Pigmentao da pele 1,17 Nos primeiros anos de vida, a pele hipopigmentada com menor nmero de melancitos e melanognese diminuda. Isso significa que, em caso de exposio solar forte ou prolongada, as crianas no so capazes de produzir melanina suficiente. O ideal no haver exposio solar principalmente nos primeiros 6 meses de vida, mas preferencialmente no primeiro ano de vida.
Flora Cutnea 2 Ao nascimento, a pele estril. A colonizao microbiana se inicia no momento do nascimento, com bactrias que crescem em um estado de equilbrio que nos protege frente a outros organismos patognicos; portanto, importante manter esse equilbrio. Ao final da primeira semana de vida, a pele do RN colonizada por bactrias no-patognicas (estafilococos coagulase-negativa, estreptococos e micrococos). A presena dessa flora no-patognica na pele considerada a melhor defesa do corpo humano contrainfeco.
Sistema Imunolgico 3, 17 O sistema imunolgico da criana desenvolve-se progressivamente e no est maduro at os 9 anos de idade. Isto significa que a criana mais sensvel s infeces e, levando-se em conta que a pele sua primeira linha de defesa, no capaz de defender-se e eliminar o agente infeccioso. Alguns estudos tm demonstrado que a epiderme e a juno dermoepidrmica da criana expressam os mesmos antgenos da pele do adulto. Estudos bioqumicos e imunohistoqumicos tm mostrado que estes antgenos so adquiridos durante a vida embrionria, e j esto presentes no nascimento. Durante os anos correspondentes infncia, a pele adquire progressivamente as caractersticas estruturais e funcionais da pele do adulto.
Tabela 1 - Diferenas estruturais entre a pele do beb e do adulto RN PREMATURO Fina Clulas comprimidas Poucos desmossomos Estrato crneo com poucas camadas (5-6) Produo baixa de melanina Estrutura completa Junes em menor nmero e tamanho Fina Elastina pouca Colgeno menor Colgeno tipo III elevado 0,9 mm Clulas secretoras indiferenciadas RN A TERMO ADULTO Clulas separadas Estrato crneo com mais de 15 camadas
EPIDERME
JUNO DERMOEPIDRMICA
Estrutura e antgenos = adulto Fina Elastina pouca Colgeno tipo III elevado 1,2 mm Estrutura = adulto Distribuio mais densa (997/cm 2 brao) Grandes e ativas, mas diminuem rapidamente em tamanho e atividade Nervos - no totalmente desenvolvidos Vascular - no totalmente or ganizado at os 3 meses
Bem desenvolvida Fibras elsticas maduras Colgeno desenvolvido Tipo I: 85% Tipo II: 15% 1,2 mm Distribuio menos densa (114-241/cm 2) Grandes e ativas Totalmente organizado e desenvolvido
DERME
ESPESSURA TOTAL GLNDULAS ENDCRINAS GLNDULAS SEBCEAS SISTEMA NERVOSO E SISTEMA VASCULAR
Bem desenvolvidas
No totalmente organizado
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Tabela 2 - Diferenas funcionais entre a pele do beb e do adulto RN PREMATURO RN A TERMO Boa resistncia penetrao Grande absoro (peso x superfcie) ADULTO
PERMEABILIDADE
SUDORESE
FOTOSSENSIBILIDADE
Sensvel Melanina baixa Reduzida habilidade para impedir infeco Baixa reat ividade a alrgenos Grande susceptibilidade a irritantes
CONDIES RELACIONADAS
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