Actas Odontologicas Vol I No 1

Actas Odontolgicas
"ACTAS ODONTOLGICAS" REVISTA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA DEL URUGUAY
Ao I Volumen I Enero - Junio de 2004
Editorial
Director responsable Dr. Gustavo Parodi Estellano
Plaza de Cagancha 1166 apto. 902 CP 11100, Montevideo, Uruguay
Secretario Dr. Jos Pedro Corts Rovere
Edicin y diseo Servicio Universitario de Informacin Secretara de Comunicaciones
on enorme satisfaccin, en nombre de toda la Universidad Catlica del Uruguay, saludo la aparicin de una nueva revista vinculada a nuestra institucin, editada esta vez por la Facultad de Odontologa, y que viene a aadirse a las que publican otras Facultades. "Actas Odontolgicas" ser el cauce natural en el que se publiquen las investigaciones de nuestros docentes, facilitando la sinergia entre las distintas reas de nuestra Facultad, y la consolidacin de su cuerpo docente en una verdadera comunidad acadmica. Pero la revista, como la propia Facultad de la que ser su expresin privilegiada, se proyecta con un ms largo alcance. Estar abierta a la colaboracin cientfica de los dems especialistas de la Odontologa, no slo de nuestro medio, sino tambin del exterior. La internacionalizacin es una caracterstica destacada de una Facultad, que no slo viene impartiendo cursos para graduados desarrollados por prestigiosos dictantes extranjeros, sino que se prepara, mediante la concesin de la Gran Medalla de la Universidad Catlica, a reconocer los mritos del Prof. Dr. Per-Ingvar Brnemark, la primera figura de la Implantologa; pues bien, esta internacionalizacin se manifestar tambin en que, gracias a sus conexiones, nuestra revista contar con colaboraciones inestimables de afamados especialistas en el mbito internacional. En continuidad con la bsqueda de la excelencia de toda la Universidad Catlica, "Actas Odontolgicas" pretende, en el menor plazo posible, llegar a ser una revista indexada, y cuenta desde el primer momento con un comit de lectura, del que participan notables especialistas de otras universidades. No me cabe sino felicitar entraablemente a todo el Consejo de Redaccin de la nueva revista, rogando a Dios que todos estos esfuerzos contribuyan a que la salud dental se extienda cada vez ms a todos los mbitos de nuestra sociedad.
Impresin EL PAS S.A. D.L.: 330.556 Amparado en el Decreto 218/96 Comisin del Papel Periodicidad Semestral
Es una publicacin de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay Javier Barrios Amorn 1578 CP 11200 - Montevideo, Uruguay Tel./Fax: (598 2) 403 3800 www.edu.ucu.uy facodont@ucu.edu.uy Trmite ante MEC N o 1930
ISSN 1510-8139
Ttulo clave: Actas Odontolgicas - Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay. Ttulo clave abreviado: Actas Odontol. Fac. Odontol. Univ. Catol. Urug.
Ilustracin de tapa: Edificio de la Facultad de Odontologa
P. Antonio Ocaa Pasquau S.J. Rector
A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Autoridades
La Universidad Catlica del Uruguay pertenece a la Conferencia Episcopal Uruguaya (CEU); su gestin ha sido confiada a la Compaa de Jess.
Mons. Dr. Nicols Cotugno Fanizzi S.D.B. Gran Canciller P. Juan Jos Mosca, S.J. Vice Gran Canciller P. Antonio Ocaa, S.J. Rector Dr. Pablo da Silveira Vicerrector Acadmico Ing. John Miles Vicerrector de Desarrollo Cr. Augusto Bayley Vicerrector Administrativo P. Marcelo Coppetti, S.J. Vicerrector del Medio Universitario Dra. Susana Monreal Secretaria General Facultad de Odontologa Dr. Walter Lieber Decano Dr. Jorge Lieber Asistente Acadmico Dr. Jos Pedro Corts Rovere Director del Departamento de Cursos para Graduados Dr. Gustavo Parodi Estellano Asistente de Investigacin y Publicaciones Dr. Roy Cooper Asistente de Relaciones Interinstitucionales Dr. Adolfo Tassani Director del Departamento de Auxiliares del Odontlogo y Tecnologa Dental Sr. Jos Grudzien Asistente de Administracin
Comit de lectura
CONSULTORES NACIONALES
Juan Carlos Abarno Profesor Encargado del rea de Implantologa, Cursos para Graduados, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ernesto Borgia Botto Director de la Escuela de Postgrado de la Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Ex Profesor Titular Operatoria Dental II, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Dr. Horacio Fiorestti Profesor de la Clnica de Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Profesor de Cariologa, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Profesor Adjunto de la Clnica de Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Ex Profesor Adjunto de Fisiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Elas Haskel Profesor Titular, Ctedra de Periodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Profesor Titular, Ctedra de Periodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Isabel Jankielewicz Directora del Departamento de Prtesis Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Profesora Agregada de la Clnica de Prtesis Completa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Juan Andrs Migliorisi Profesor Titular, Ctedra de Ciruga Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Profesor Titular, Ctedra de Ciruga Buco-Maxilo-Facial II, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Dr. Susumu Nisizaki Profesor de la Clnica de Prostodoncia Total, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Especialista en Gerontologa. Profesor de la Carrera de Gerontologa, Universidad de la Repblica. Profesor de la Clnica del Adulto Mayor, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Myriam Prez Caffarena Profesora Titular, Ctedras de Patologa y Semiologa y Fisiopatologa, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Profesora Titular, Ctedra de Patologa y Semiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
CONSULTORES INTERNACIONALES
Alberto Bechelli Ex Jefe de Trabajos Prcticos, Ctedra de Ciruga, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Ex Jefe de Clnica, Ctedra de Operatoria y Prtesis, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Ex Director del Departamento de Disfuncin, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Carlos Bveda Z Profesor Invitado, Pregrado y Postgrado, Ctedra de Endodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela. Sonia Ferreyra Docente de la Ctedra de Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Crdoba (Argentina). Dictante del Curso de Postgrado del Adulto Mayor en la Universidad de Buenos Aires. Dictante de Curso de Postgrado en la AOA (Argentina). Liliana Jaso-Friedmann Associate Professor, Department of Infectious Diseases, College of Veterinary Medicine, University of Georgia, Athens (EE.UU.). Gilberto Henostroza Profesor Asociado, Jefe de la Seccin Acadmica de Operatoria Dental y Materiales Dentales del rea de Esttica. Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia (Per). Eduardo Lanata Profesor Titular, Ctedra de Tcnica de Operatoria Dental, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Fernando Maravankin Profesor Titular Extraordinario, Ctedra de Operatoria Dental I, Universidad del Salvador-AOA (Argentina) Benjamn Martnez Master of Science de la Universidad de Alabama (Birmingham, EE.UU.) Profesor de Patologa Oral y General, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor de Chile. Director de Postgrado, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor de Chile. Ex Profesor Asociado, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Rodolfo Miralles Profesor Titular y Jefe del Laboratorio de Fisiologa Oral, Programa de Fisiologa y Biofsica, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Henrique Teitelbaum Ex Profesor Titular de Operatoria de la Facultad de Odontologa - PUCRS (Brasil). Profesor del Curso de Postgrado, nivel de Especializacin, de la Asociacin Brasilea de Odontologa - Seccin RS. Miembro de la Comisin de Prctica Dental de FDI (Federacin Dental Internacional).
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Facultad de Odontologa
Cuerpo docente
PRIMER AO
Anatoma Crneo-Crvico-Facial y Anatoma Buco Dental Dra. Graciela Vzquez Dr. Hctor Capuccio Dr. Pablo Escudero Histologa General e Histologa y Embriologa Buco Dental Dra. Mara del Carmen Boutureira Dra. Marisa Raffo Dra. Graciela Trevellini Dra. Silvia Ringel Bioqumica y Biofsica Q.F. Alicia Douton Q.F. Adriana Nabn Q.F. Ana Lena (Docente Alterno) Biomateriales I Dr. Roy Cooper Dra. Virginia Moreira Educacin para la Salud e Introduccin a la Cariologa Dr. Gustavo Parodi Estellano Dr. Horacio Fiorestti Dra. Vilma Puyo Bioseguridad Dra. Virginia Papone Historia de la Odontologa Dr. Pablo Escudero
SEGUNDO AO
Anatomopatologa General Dra. Gisele Acosta Dr. Carlos de Pr Fisiologa General Dr. Morris Mizraji Dra. Carmela Ingver Dr. Francisco Kolenc Fisiopatologa General y Buco-Crvico-Facial Dra. Myriam Prez Caffarena Dr. Enzo Carusso Biomateriales II Dr. Roy Cooper Dra. Virginia Moreira Pre-Clnico de Operatoria Dental Dr. Sergio Pignata Dra. Vernica Vergueiras Pre-Clnico de Prostodoncia Removible Dr. Adolfo Tassani Dr. Jorge Lieber Microbiologa Dra. Virginia Papone Dra. Gabriela Morteo Cariologa Dr. Horacio Fiorestti Dr. Gustavo Parodi Estellano Dra. Vilma Puyo Radiologa I Dr. Ricardo Rodrguez Dorgia Dra. Silvia Buo
TERCER AO
Anatomopatologa Buco-Crvico Facial Dra. Gisele Acosta Dr. Carlos de Pr Patologa y Semiologa Buco-Crvico-Facial Dra. Myriam Prez Caffarena Dra. Laura Cosetti Dr. Jos Crestanello Fisiologa Buco-Crvico-Facial Dr. Morris Mizraji Dra. Carmela Ingver Dr. Francisco Kolenc Teraputica Farmacolgica Q.F. Jacqueline Ballesteros Dra. Sandra Costa Clnica de Cariologa y Prevencin Dr. Horacio Fiorestti Dr. Gustavo Parodi Estellano Dra. Vilma Puyo Clnica de Operatoria Dental I Dr. Jos Pedro Corts Rovere Dr. Luis Arrospide Dra. Cecilia Cedrs Clnica Quirrgica I Dr. Juan Andrs Migliorisi Dr. Pablo Scarrone Dra. La Villaamil Dr. Richard Torres Clnica de Endodoncia I Dr. Guillermo Raggio Dr. Jos Carlos Laborde Dr. Wilhem Consolandich
Clnica de Periodoncia I Dr. Elas Haskel Dra. Elda Lorenzo Dra. Rosina Legnani Radiologa II Dr. Ricardo Rodrguez Dorgia Dra. Silvia Buo
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
CUARTO AO
Clnica de Periodoncia II Dr. Elas Haskel Dra. Elda Lorenzo Dr. Eduardo Braun Clnica de Endodoncia II Dr. Guillermo Raggio Dr. Jos Carlos Laborde Dr. Wilhem Consolandich Clnica de Operatoria Dental II Dr. Eduardo Rodrguez Dorgia Dr. Jorge Delfino Dr. Gustavo Lartiga Clnica de Prostodoncia Removible I Dr. Alberto Torielli Dr. Ricardo Amorn Dr. Juan Pablo Poeymir Odontopediatra Dr. Horacio Fiorestti Dra. Vilma Puyo Dr. Orosmn Moraglio Ortopedia Dento Maxilo Facial I Dra. Graciela Buo Dra. Adela Bolasco Dra. Marta Santos Dr. Luis Pascuali (Docente Honorario)
Clnica Quirrgica II Dr. Juan Andrs Migliorisi Dr. Orosmn Moraglio Dra. Marisa Raffo Dra. Aim Migliorisi
QUINTO AO
Clnica de Prostodoncia Removible II Dr. Adolfo Tassani Dr. Roberto Oliver Clnica de Prostodoncia Fija Dr. Jos Pedro Corts Rovere Dr. Eduardo Rodrguez Dorgia Dr. Daniel Chifflet Clnica del Adulto Mayor Dr. Susumu Nisizaki Dra. Liliana Scarsi Dr. Hugo Rodrguez Dra. Mara Cecilia Barrios (Docente Honoraria) Clnica Integral del Nio y Adolescente Dr. Ral Casamayou Dra. Paula Drexler Dra. Leonie Lamothe (Docente Honoraria) Dra. Gabriela Nez (Docente Honoraria) Clnica Quirrgica III Dr. Juan Andrs Migliorisi Dra. Nahir Barreto Dra. Mirta Galluzzo Dolor Orofacial, Oclusin y Trastornos Tmporomandibulares Dr. Marcelo Kreiner Ortopedia Dento Maxilo Facial II Dra. Graciela Buo Dra. Adela Bolasco Dra. Marta Santos Dra. Alicia Lgaro (Docente Honoraria) Odontologa Socio-Legal Dr. Amadeo Ottati
Docentes de los cursos para graduados

Dr. Juan Carlos Abarno Dra. Graciela Buo Dr. Wilhem Consolandich Dr. Jos Pedro Corts Rovere Dra. Laura Cosetti Dr. Jos Crestanello Dr. Horacio Fiorestti Lab. Stella Gonzlez Gallucci Dr. Elas Haskel Dra. Isabel Jankielewicz Dra. Elena Kavaliauskis Dr. Juan Carlos Laborde Dr. Andrs Migliorisi Dr. Alfredo Nappa Dr. Gustavo Parodi Estellano Dra. Myriam Prez Caffarena Dra. Vilma Puyo Dr. Guillermo Raggio Dra. Lucy Trigo
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Sumario
Helicobacter pylori: un patgeno emergente. Su relacin con la placa dental.
Gabriela Morteo Virginia Papone Yorio
Bases neurofisiolgicas para el manejo clnico del complejo dentinopulpar.
15
Morris Mizraji Francisco Kolenc Carmela Ingver
Ciruga preprottica: aumento virtual de reborde por elevacin de bveda palatina y real con implante de hueso sinttico.
28
Juan Andrs Migliorisi
Pernos radiculares y esttica. Evolucin y aplicaciones.
34
Gustavo Parodi Estellano Jos Pedro Corts Rovere
Candidiasis bucal.
Myriam Prez Caffarena Laura Cosetti Olivera Jos P. Crestanello Nese
53
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Helicobacter pylori : un patgeno emergente. Su relacin con la placa dental. Morteo, G.; Papone Yorio, V.
Helicobacter pylori: un patgeno emergente. Su relacin con la placa dental.

Helicobacter pylori: an emergent pathogen. It's relationship with the dental plaque
Autores Gabriela Morteo
Asistente de Microbiologa, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Asistente de Ctedra de Microbiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
Virginia Papone Yorio

Profesora de Microbiologa, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Profesora Agregada - Jefe de Laboratorio, Ctedra de Microbiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
Resumen
Este artculo revisa la epidemiologa, los posibles modos de transmisin, los mecanismos de patogenicidad, los mtodos de diagnstico y el tratamiento en relacin al Helicobacter pylori, microorganismo gastroduodenal patgeno responsable de millones de muertes por ao. Se considera de gran importancia la relacin del mismo con la placa dental, lo que sugiere que la diseminacin oral sera la principal va de transmisin de Helicobacter pylori, actuando la placa dental como reservorio. Palabras clave: Helicobacter pylori (H.p.).
Abstract
This paper reviews the epidemiology, the posible modes of transmisin, the virulence factors, the methodology for diagnosis and the treatment of Helicobacter pylori, a gastroduodenal patogen responsible for millions of deaths per year. The relationship between Helicobacter pylori and dental plaque is considered of great relevance and the fact that oral dissemination might be a transmission vehicle for Helicobacter pylori and that dental plaque might act as its reservoir is suggested. Key words: Helicobacter pylori (H.p.).
ISSN 1510-8139
A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13
Actas Odontolgicas
Desde las pocas de Hipcrates, se investiga y se ha tratado el sufrimiento a nivel gastroduodenal, avanzando paulatinamente en cuanto a tcnicas diagnsticas, teraputicas y prevencin, en bsqueda de lograr la mejora de las personas y prevenir complicaciones. La presencia de bacterias espirales en el estmago humano fue descrita por primera vez por Kreinitz en 1906. A inicios de los aos '80 fue cuando Robin Warren redescubri el germen y estableci por primera vez su relacin con la inflamacin y la lcera gstrica. Robin Warren anim a Barry Marshall a intentar aislar la bacteria; los intentos de cultivar la bacteria resultaron infructuosos hasta que, casualmente, muestras de biopsias quedaron olvidadas durante las vacaciones de Semana Santa de 1982. A la vuelta de las vacaciones, Marshall observ la presencia de unas bacterias en el cultivo que no correspondan con ninguna especie conocida; haba aislado por primera vez el Helicobacter pylori, sin duda uno de los descubrimientos ms importantes en medicina en los ltimos 25 aos. Rpidamente en todo el mundo se confirm la presencia del mismo en el mucus gstrico. A partir del ao 1984, el Helicobacter pylori ha sido reconocido como el principal agente causal de enfermedades gastruoduodenales incluyendo gastritis crnica activa tipo B, lceras ppticas y linfoma gstrico. (Lambert et al.,1995) La infeccin por Helicobacter pylori es una de las infecciones bacterianas crnicas ms comunes en el hombre y afecta a la mayor parte de la poblacin mundial. Afecta a todo el mundo, a cualquier clase social, aunque es predominante en poblaciones de menores recursos. El H. pylori est en relacin con los aspectos socioeconmicos de la poblacin , siendo ms frecuente en poblaciones con un bajo nivel socioeconmico. Estas situaciones tambin se asocian con una alta prevalencia de cncer gstrico, tanto en pases en desarrollo, como en los ncleos de poblacin marginados de los pases desarrollados. Los estudios serolgicos confirman, as mismo, esta tendencia: se observa una alta prevalencia de anticuerpos frente al Helicobacter pylori en zonas donde la incidencia del cncer gstrico es ms elevada. Una vez infectada una persona, usualmente permanece con la bacteria a menos que se trate con medicamentos especialmente determinados para curar la infeccin. La. O.M.S. clasifica al Helicobacter pylori como
carcingeno de Categora 1. Han sido propuestos diversos mecanismos carcinognicos en relacin con la infeccin por Helicobacter pylori, que actuaran sobre la mucosa gstrica durante largo perodo de exposicin de la misma a la infeccin. El reservorio principal es el hombre (mucosa gstrica, saliva y placa dental) y la transmisin puede darse a travs de tres rutas: iatrognica, fecal-oral y oral-oral. La exposicin temprana puede estar relacionada con la alimentacin dada por la madre, transmisin materna. Otra manera de adquirir la infeccin es intrafamiliar o por contactos cercanos, que tiene tendencia a ser cada vez ms precoz. Se puede decir entonces que, a pesar de que el Helicobacter pylori est presente en el estmago de casi la mitad de la poblacin mundial, todava su mecanismo de transmisin no est del todo claro. Por eso es que consideramos de importancia su aislamiento de la placa dental, as como el estudio de la ecologa microbiana de la cavidad oral y la presencia de Helicobacter pylori.
EPIDEMIOLOGA
El hbitat del Helicobacter pylori es el estmago humano; tambin se lo aisl de saliva y placa dental. Algunos sugieren que la abeja puede ser una posible fuente de transmisin, otros hablan de transmisin a travs de las moscas (la evidencia es que estas moscas estuvieron en contacto con las heces infectadas con Helicobacter ploro. (Brown 2000) (Grbel et al.,1997) Posiblemente la infeccin se adquiera en la niez, fundamentalmente, antes de los diez aos de edad; el porcentaje de aparicin en la infancia vara ya que en pases en vas de desarrollo es del 70 al 90% y en pases desarrollados es del 25%. (Taylor et al,.1995) En cuanto a la incidencia, sta es similar en mujeres y hombres. (Vega et al.,1996)
TRANSMISIN
El reservorio principal es el hombre (mucosa gstrica, saliva y placa dental) y la transmisin puede darse a travs de tres rutas:
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
a) iatrognica: cuando endoscopios, tubos u otros infectados han adquirido la infeccin antes de los objetos en contacto con la mucosa gstrica de una diez aos. Su presencia est asociada con la gaspersona, son introducidos en otra. La desinfeccin tritis crnica superficial de fundus y de antro y de estos objetos ha reducido la incidencia en la con otras manifestaciones clnicas de la patologa transmisin. Tambin se han detectado casos de gastroduodenal, la ms severa de las cuales poinfecciones ocupacionales, por ejemplo dra ser la patologa tumoral del estmago. endoscopistas que al realizar las maniobras no usan Desde la identificacin del Helicobacter pylori. guantes. en procesos inflamatorios crnicos del estmago, b) fecal-oral: es quizs la ruta ms importante; a se ha barajado la posibilidad de que tenga un papesar de que el Helicobacter pylori se aisl de las pel importante en la carcinognesis gstrica heces de nios y jvenes infectados, se demostr (Alarcn, 1995) (Lambert et al.,1995). que su eliminacin es de manera intermitente. Algunos investigadores han estimado que el riesLas aguas contaminadas con materia fecal pogo de cncer gstrico atribuible a la infeccin por dran ser fuente de infeccin, aunque el microorHelicobacter pylori es del 60%, lo cual implica ganismo no se aisl del agua. que en idntico porcentaje de casos se podra hac) oral-oral: a travs de la saliva, del chupete, ber prevenido la aparicin del cncer gstrico si entre nios que comparten juguetes. se hubiera eliminado la infeccin (Hu et al., 2002). Tambin la exposicin temprana No se ha podido demostrar que puede estar relacionada con la aliel Helicobacter pylori produzca mentacin del nio cuando la maagentes carcingenos lesivos diLa infeccin por dre prueba la comida de ste. rectamente sobre la mucosa Helicobacter pylori es una (Quershi et al.,1999).Otra manera gstrica durante el largo perodo de adquirir Helicobacter pylori en de exposicin de la misma a la inde las infecciones la infancia es a travs de miembros feccin. de la familia o contactos cercanos La infeccin por Helicobacter bacterianas crnicas ms luego de la socializacin. (Nabwera pylori produce un dao en el epicomunes en el hombre y et al.,1999). telio mucosecretor gstrico seguiNo se asocia la infeccin por do de la permeabilizacin de cafecta la mayor parte de transmisin sexual. lulas inflamatorias, especialmenla poblacin mundial. Se puede decir entonces que a te linfocitos, polimorfonucleares pesar de que el Helicobacter pylori y macrfagos. Las clulas est presente en el estmago de casi epiteliales, tras la adhesin la mitad de la poblacin mundial, todava su mebacteriana, liberarn interleuquina-8 que, junto con canismo de transmisin no est del todo claro. factores citotxicos del propio germen, van a fa(Goodman et al.,1995). vorecer la activacin de estos PMN y la consiguiente liberacin de proteasas y metabolitos reactivos de oxgeno. Esta situacin provoca un ASOCIACIN CON PATOLOGAS estallido oxidativo que podra daar el ADN e inducir mutaciones en las clulas germinales La portacin del Helicobacter pylori se ha asomucosas que, de no repararse (alteraciones de prociado a gastritis crnica, dispepsias, lceras tenas reguladoras del ciclo celular y/o modificagstricas, cncer gstrico y linfoma gstrico. ciones de distintos oncgenos, p.53) culminara En la ltima dcada ha quedado establecido que con la aparicin del cncer gstrico. La actividad la infeccin por Helicobacter pylori es una de las inflamatoria puede alterar el ADN de genes sums frecuentes en humanos y la principal causa presores de oncogenes inactivndolos y favorede gastritis crnica. Gastritis e infeccin por ciendo por lo tanto el desarrollo neoplsico. (Hu Helicobacter pylori presentan un perfil et al.,2002). epidemiolgico similar, con un incremento de la Otro de los posibles mecanismos de prevalencia a lo largo de los aos que se estima, carcinognesis observado en sujetos infectados para nuestro medio, en aproximadamente un 60% por Helicobacter pylori , es el aumento del graen la sexta dcada de la vida. Adems en los pado de proliferacin celular condicionado por un ses desarrollados, tambin un 60% de los sujetos incremento en la produccin del factor de cre-
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
cimiento epidrmico con relacin a factores liberados por el germen y a la situacin de hipergastrinemia secundaria, que remite tras la erradicacin bacteriana. El aumento en la velocidad de replicacin celular podra aumentar la posibilidad de mutaciones "espontneas", algunas de las cuales podran incorporarse de forma permanente al ciclo celular.
SU RELACIN CON LA PLACA DENTAL
algunas cepas aerotolerantes por lo tanto su crecimiento es pobre en aerobiosis. Es oxidasa positivo y produce una potente enzima, la ureasa, la cual es muy til en el diagnstico. c) requerimientos nutricionales: crece a un pH neutro, su temperatura ptima es de 35 a 37C y su completo desarrollo se da entre los siete y diez das. No se dispone de medio de cultivo definido para su cultivo; requiere un medio base con agregado de sangre, suero, yema de huevo como sustratos. (Goodwin el al.,1990).
El Helicobacter pylori fue encontrado en la cavidad oral de pacientes con lceras MECANISMOS DE gstricas.(Vega et al.,1996). PATOGENICIDAD Ciertos autores sostienen que la presencia de Helicobacter pylori en la caEl Helicobacter pylori colovidad oral refleja un niza la superficie del epitelio reservorio de contaminantes gstrico con la produccin de Se han encontrado una serie de factores que proHelicobacter pylori en placa La O.M.S. clasifica al ducen inflamacin y alteraciosubgingival de pacientes con nes a nivel de la mucosa. periodontitis adulta; en los Helicobacter pylori como Las clulas superficiales del pacientes con gastritis la placarcingeno de Categora 1. epitelio gstrico son el blanco ca subgingival puede ser un para la localizacin del microreservorio de la infeccin. carcinognica probada. organismo. (Andersen et al.,1998) (Muiz Distintos factores de virulenet al.,1999) (Nabwera et cia le permiten colonizar la caal.,1999). vidad gstrica y persistir en un Otros hallazgos de medio cido intragstrico, como es su movilidad Helicobacter en saliva sugieren que la cavidad (las variantes no mviles del Helicobacter pylori oral puede servir como reservorio de no producen apenas colonizacin de la superficie Helicobacter pylori. (Amndola et al., 1998) gstrica), la capacidad de adhesin, el metabolis(Brown, 2000) (Honda et al., 2001) (Losi et al., mo microaerfilo (permite su presencia en la capa 2002) (Sipponen et al., 1991) (Slots., 1986) mucosa intragstrica, donde la tensin de oxgeno (Taylor et al., 1995). es baja), la capacidad hidrfoba y la actividad de Estudios con PCR detectan Helicobacter la ureasa y otras enzimas secretadas. La producpylori en placa dental y sirven para la cin de ureasa es capaz de hidrolizar la urea en cuantificacin de los mismos. (Mattana et al., amonio, lo que crea un microambiente alcalino 1998) (Rigi et al., 1999) (Santamara et al., protector que favorece la retrodifusin de los iones 1999). hidrgeno hacia el interior de la mucosa gstrica; ello rompe su integridad, permite la ulceracin y CARACTERSTICAS contribuye a la hipoclorhidria observada en enferMICROBIOLGICAS medades asociadas al Helicobacter pylori. Asimismo, la actividad de la ureasa (neutraliza el cido) a) morfologa: es un microorganismo curvo o estimula la produccin de gastrina. Por otro lado, ligeramente espiralado, gram negativo que presenta el Helicobacter pylori libera catalasa y superxido flagelos unipolares o en forma de penacho que le dismutasa y protege de los metabolitos del O2 (perxidos de hidrgeno) liberados por los facilitan su movilidad. neutrfilos presentes en la respuesta inflamatoria b) respiracin y metabolismo: es microaerfilo,
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
del husped. Otras sustancias liberadas por la bacteria son las fosforilasas, proteasas como la fosfolipasa A 2 (que lesionan las clulas epiteliales de la barrera mucosa), citocinas como la b-2microglobulina (que permite alteraciones inmunolgicas locales y generales y el enlentecimiento del recambio metablico epitelial) y el factor inhibidor de la secrecin cida gstrica (protena termolbil que inhibe la secrecin de las clulas parietales con la consecuente hipoclorhidria transitoria, disminucin de la secrecin de pepsina y adelgazamiento del moco en infecciones agudas, lo que favorece la colonizacin de la bacteria). Los factores txicos o lesivos del Helicobacter pylori permiten una lesin tisular por accin citotxica directa o a travs de la respuesta inflamatoria de la superficie mucosa gstrica. Se encuentran la citotoxina vacuolizante (en el 65% de las cepas de Helicobacter pylori y codificada por el gen vac A) y las citotoxinas asociadas al gen A (cag A), nicamente efectivas cuando existe efecto de la citotoxina vac A (en el 50-60% de las cepas ). Segn la presencia/ausencia de la expresin del producto de los genes vac A y cag A se identificaran dos presentaciones fenotpicas, denominadas cepas tipo I (ms ulcerognicas) caracterizadas por ser vac A(+)/cag A(+) y cepas tipo II vac A(-)/cag A (-). En sntesis, la infeccin por Helicobacter pylori es una de las patologas cuyo conocimiento se ha profundizado en los ltimos aos.
MTODOS DE DIAGNSTICO
Las particularidades del diagnstico estn ligadas a la localizacin de la bacteria en un nicho ecolgico de difcil acceso: el estmago y a una propiedad bioqumica importante: la potente actividad de la ureasa. (Mgraud ,1994) Podemos clasificar a los mtodos de diagnostico en invasivos y no invasivos y en directos e indirectos. Como mtodos invasivos-directos tenemos: a) biopsia para test rpido de la ureasa: es una tcnica rpida y de bajo costo que consiste en colocar muestras bipsicas en contacto con un medio de cultivo con un indicador de pH (rojo fenol). Si el Helicobacter pylori est presente, se producen iones amonio que hace que el pH aumente y el indicador vire al amarillo. A pesar de ser un mtodo sencillo, rpido y til
en la rutina, puede dar falsos negativos si el nivel de infeccin es bajo y no brinda informacin sobre la sensibilidad frente a diferentes antibiticos. b) biopsia para estudio histolgico: se realizan tinciones con hematoxilina-eosina a las muestras bipsicas lo que permite evaluar el dao histolgico y evidenciar la presencia del germen. c) biopsia con cultivo: se realizan cultivos, tinciones de Gram y pruebas bioqumicas que permiten identificar el germen. Tiene la ventaja de poder realizar un antibiograma; como inconveniente se presenta el transporte del Helicobacter pylori ya que es sensible a las condiciones atmosfricas y tambin que se requiere entre tres a siete das de incubacin para su completo crecimiento, lo cual dilata mucho la obtencin de resultados. d) biopsia para PCR, el gen asociado a las citotoxinas ha sido hallado en el 60% de los aislamientos de Helicobacter pylori. El PCR se puede usar para detectar las secuencias de DNA que codifican los fenotipos patognicos. Como mtodos no invasivos tenemos: a) tests respiratorios: test del aire espirado: se basa en la actividad de la ureasa presente en el Helicobacter pylori. A diferencia con otros mtodos basados en la endoscopa y la biopsia no es susceptible de presentar errores de muestreo y brinda resultados cuantitativos correlacionables con la extensin de la infeccin. Se le administra al paciente urea marcada con carbono 13, el microorganismo la metaboliza y produce amonaco y CO2 con el carbono 13; este CO2 se elimina en el aire espirado y es colectado y medido por espectometra de masa, determinndose el grado de enriquecimiento del istopo que est dado por el nmero de microorganismos que colonizan. Adems de su aplicacin en el diagnstico primario en pacientes que no requieran o no toleran una endoscopa es de especial utilidad para el monitoreo del tratamiento indicado, ya que no es invasivo. b) serologa: la deteccin de anticuerpos en sangre, suero, saliva u orina puede ser til en el diagnstico de esta infeccin, sobre todo, en estudios epidemiolgicos o como primer diagnstico. Los anlisis de los anticuerpos contra Helicobacter pylori en la saliva son igualmente efectivos que los anticuerpos en suero; en la saliva deben medirse las inmunoglobulinas IgG, ya que al medir los anticuerpos IgA no se distinguen los
10
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
casos positivos de los negativos. No es til en el control del tratamiento ya que el ttulo de anticuerpos desciende lentamente en sangre a pesar de que en saliva es ms rpido. Estudios con PCR detectan Helicobacter pylori en placa dental.(Mattana et al.,1998) (Santamara et al.,1999) (Sipponen et al.,1991). c) test en materia fecal- se utiliza para detectar antgenos en la misma.
Desde el punto de vista odontolgico, es de particular inters el estudio de la transmisin de este patgeno en el consultorio y su reservorio que no slo es la mucosa gstrica sino que sera tambin la placa dental.
Es de particular inters el estudio de la transmisin de este patgeno y sus posibles reservorios.La placa dental podra actuar como reservorio del germen. En ese caso, la terapia para erradicarlo debera acompaarse con medidas teraputicas a nivel bucal, de control especfico de placa. Esto sera de particular importancia para evitar la recolonizacin gstrica en los pacientes tratados, y para cortar la transmisin
TRATAMIENTO
Se basa en antibioterapia junto con medicacin anticida. Existen tratamientos con omeprazol (O), omeprazol con amoxicilina (OA), amoxicilina metronidazol y omeprazol (AMO), claritromicina, metronidazol y omeprazol (CMO). De estos tratamientos se vieron reinfecciones por un mecanismo desconocido con (AOM). (Adamsson et al,2000). En relacin a la influencia del calostro inmune en el tratamiento de la gastritis por el Helicobacter pylori en nios; de la evaluacin histolgica y microbiolgica se destaca que el tratamiento con anticuerpo calostral reduce la infiltracin inflamatoria crnica de la mucosa. Este tratamiento reduce el grado de colonizacin por Helicobacter pylori, cambia las relaciones microecolgicas entre los microorganismos y puede ser recomendado como terapia coadyuvante en nios con molestias abdominales. (Marika et al.,1996). El tratamiento de la patologa gstrica junto con un correcto control de placa bacteriana evitara la reinfeccin. Se sabe que la presencia de Helicobacter pylori en la cavidad oral, afecta la terapia erradical y est asociado con una recurrencia de infeccin gstrica. (Miyabayashi et al., 2000).
oral-oral. Es importante considerar que la respuesta a los antimicro-bianos de los organismos que integran la placa, puede ser muy diferente. Los microorganismos integrantes de una biopelcula pueden presentar resistencia mayor a los antimicrobianos: por cambios en el fenotipo, dificultad de difusin de los antimicrobianos en la matriz de la biopelcula y/o antagonizacin de los antimicrobianos por los componentes de la misma. De esto se deduce la importancia de considerar la posibilidad de un foco potencial de recolonizacin y transmisin, a pesar de los correctos tratamientos para controlar la infeccin a nivel gstrico.
CONCLUSIONES
Esta es una de las varias patologas emergentes, muy desarrolladas en los ltimos aos por lo que debemos estar alertas. Desde el punto de vista odontolgico, es de particular inters el estudio de la transmisin de este patgeno en el consultorio y su reservorio que no slo es la mucosa gstrica sino que sera tambin la placa dental. Entonces si hablamos de la placa dental como reservorio permanente del germen, la terapia para erradicarlo del estmago debera acompaarse con medidas preventivas a nivel bucal que ayudaran en la disminucin de la patologa gstrica, bsicamente en la reinfeccin de esos pacientes.
Dra. Virginia Papone Yorio
Javier Barrios Amorn 1578, CP 11200 Montevideo, Uruguay vpaponey@internet.com.uy
ISSN 1510-8139
11
Actas Odontolgicas
BIBLIOGRAFA
Adamsson, I.; Edlund, C.; Nord, C. Microbial ecology and treatment of H.pylori infections:review. J. Chemother 2000 Feb; 12(1)115-126. Alarcn Cavero T. Aspectos patognicos de la infeccin por Helicobacter pylori. p117-137. En: Manuel LpezBrea (ed), Helicobacter pylori: microbiologa, clnica y tratamiento. Mosby/Doyma libros S.A., Madrid, 1995. Allaker RP, Young KA, Hardie JM, Domizio P, Meadows NJ. Prevalence of helicobacter pylori at oral and gastrointestinal sites in children: evidence for possible oral-to-oral transmission. J Med Microbiol 2002 Apr;51(4):312-7. Amndola R, Roldn CD, Morgade L, Solagna A, Lineado A, Musi AO. Is dental plaque a normal Helicobacter pylori reservoir?. Acta Gastroenterol Latinoam 1998;28(2):199-201. Andersen RN, Ganeshkumar, N. Helicobacter pylori adheres selectively to Fusobacterium spp. Oral Microbiol Immunol 1998 Feb;13(1):51-4. Badea, M. Is there any relationship between periodontitis and Helicobacter pylori infection? Rom J Gastroenterol. 2002 Mar;11(1):81-2. Birek, C.; Grandhi, R.; Mc.Neill, K. Detection of Helicobacter pylori in aphtous ulcers. J. Oral Path. Med.1999 May; 28(5): 197-203. Brown, L.M. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol. Rev.2000; 22(2): 283-97. Butt, AK.; Khan,A; Bedi, R. Helicobacter pylori in dental plaque of Pakistanis. J. Int. Acad. Periodontol.1999 Jul; 1(3); 78-82. Cheng, LH, Webberley M, Evan M, Hanson N. Helicobacterpylori in dental plaque and gastric mucosa.Oral Surg.Med.Oral Pathol Oral Radiol Endod.1996. April;81(4):421-3. Dore-Darin, C.; Heitz, M.; Yang, H. Helicobacter pylori in the oral cavity reflects handling of contaminants but not gastric infection.Digestion 1999; 60(3):196-202. Forman D, Sitas F, Newell DG, et al. Geographic association of Helicobacter pylori antibody prevalence and gastric cancer mortality in rural China. Int J Cancer 1998;46:608-11. Graham DY. Helicobacter pylori: its epidemiology and its relation in duodenal ulcer disease. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6:105-13. Graham DY, Adam E, Klein PD, et al. Epidemiology of Campylobacter pylori infection. Gastroenterol Clin Biol 1989; 13:84B-89B. Goodman, KJ; Correa P. The transmision of Helicobacter pylori. A critical review of the evidence.Int. J. Epidemiol. 1995 oct; 24(5):875-887. Goodwin, C.S and J. A. Armstrong. 1990.Microbiological aspects of Helicobacter pylori (Campylobacter pylori). EUR. J. Clin. Microbiol. 9: 1-13. Grbel, P; Hoffman, JS; Chong, FK; Burstein, NA; Mepani, C; Cave, DR. Vector potential of houseflies for Helicobacter pylori.J. Clin. Microbiol. 35: 1300-1303, 1997. Hasegawa;M;Amano,A. Multicenter study of a new helicobacter pylori selective medium.Columbia horse blood agar HP)Kansenshogaku Zasshi 2002 May;76(5):341-6. Honda K, Ohkusa T, Takashimizu I, Watanabe M, Amagasa M. High risk of Helicobacter pylori infection in young Japanese dentists.J Gastroenterol Hepatol.2001.Aug;16(8):862-5. Hu W, Cao C, Meng H. Helicobacter pylori in dental plaque of periodontitis and gastric disease patients. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 1999 Jan;34(1):49-51. Hu W,Cao C,Meng.H. Detection and analysis of helicobacter pylori in oral cavity and atomach from chronic gastritis patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002 Aug;82(15):1037-41. Karczewska E, Konturek JE, Konturek PC, Czesnikiewicz M, Sito E, Bielanski. Oral cavity as a potential source of gastric reinfection by Helicobacter pylori.Dig Dis Sci 2002 May;47(5):978-86.
12
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Lambert, JR; Lin, SK; Aranda, MJ. Helicobacter pylori overview. J. Gastroenterol. 30 suppl. 20: 33-46, 1995. Losi E.,Molinari,A.,Gazzerro,P. p53 and Anti-p53 Antibodies as Possible Markers of a Switch Towards a Neoplastic Phenotype in Patients Infected by Helicobacter pylori.Ann.N.Y.Acad.Sci.2002Jun;963:329-331. Marika, Mikelsaar, PhD. Influencia del calostro inmune en el tratamiento de la gastritis por H. pylori en nios. Anaerobia Vol.3 N1; 1996:6-8. Marshall, BJ; Warren, JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet I: 1311-1315, 1984. Mattana CM, Vega AE, Flores G, de Domeniconi AG, de Centorbi ON. Isolation of Helicobacter pylori from dental plaque. Rev Argent Microbiol 1998 Apr-Jun;30(2):93-5. Medzhidov MM, Temirkhanova, ZU, Alieva KhM, Isakhanov B. An evaluation of a nutrt medium for isolation and cultivating Helicobacter pylori.Zh Mikrobiol. Epidemiol Immunobiol 2000 Mar-Apr;(2):25-9. Mgraud, F. Mthodes diagnostiques directs e indirectes de Helicobacter pylori. Gastroenterol. Clin. Biol. 18: 217-222, 1994. Miyabayashi, H.; Furihata, K.; Shimizu, T.; Veno, I. Influence of oral H.pylori on the success of eradication therapy against gastric H.pylori. Helicobacter 2000 Mar; 5(1): 30-7. Muniz, C.; Jane, M.; Gonzalez-Cuevas, A. Evaluation of a simple rapid polymerase chain reactin (PCR) technique for the diagnosis of H.pylori infection in childhood. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1999 Mar; 17(3): 119-25. Nabwera, H. M.; Logan, R. Epidemiology of Helicobacter pylori: transmission, translocation and extragastric reservoir. J Physiol Pharmacol 1999 Dec;50(5):711-22. Puig, O. Helicobacter pylori. Asociacin Argentina de Microbiologa . Julio-Agosto 1997. Quershi, H.; Hafiz, S.; Medhi, I. Helicobacter pylori IgG antibodies in children.Med.Assoc.1999 Jun.;49(6);143-4. Riggio, MP.; Lennon, A. Identification by PCR of helicobacter pylori in subgingival plaque of adult periodontitis patients.J, Med.Microbiol.1999. Mar; 48(3):317-22. Santamara, M.;Varea Caldern, V. Muoz, A. Dental plaque in Helicobacter pylori. An. Esp.. Pediatr. 1999 Mar.; 50(3): 244-6. Sipponen, P.; Kekki, M.; Siurala, M. The Sydney System: epidemiology and natural history of chronic gastritis. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6:244-51. Slots, J. Rapid identification of important periodontal microorganisms by cultivation. Oral Microbiol. Immunol. 1986;1:48-55. Song, Q.; Haller, B.; Schmind, R.; Adler, G. Helicobacter pylori: a comparision of different PCR primer sets. Dig. Dis. Sci.1999 Mar; 44(3):479-84. Song, Q., Haller, B.; Ulrich, D.; Wichelhaus, A. Quantitation of H.pylori in dental samples plaque by competitive polymerasa chain reaction.J.Clin.Pathol.2000 Mar; 53(3):218-22. Song Q, Lange T, Spahr A, Adler G, Bode G. Characteristic distribution pattern of Helicobacter pylori in dental plaque and saliva detected with nested PCR.J Med.Microbiol 2000 Apr;49(4):349-53. Taylor, D. N and Parsonnet, J. 1995. Epidemiology and natural history of H. pylori infections, p. 551-564. Vega, A; Mattana, C; Abdn, AM; Gmez, P; Jimnez, I.P de Centorbi ON. Investigacin de Helicobacter pylori en pacientes sintomticos en San Luis. Acta Gastroenterolgica Latinoamericana. Supl. 26:89, 1996. Velasco, C; Amorcho R. Treatment of gastritis-associated helicobacter pylori infection in children. Rev Gastroenterol Per. 2002 Apr-Jun;22(2):159-63. Watts.T. Management of Helicobacter pylori infection. Dental plaque is a potential reservoir of Helicobacter pyl. BM.J.2002;Mar 9;324(7337):614-5. Young KA, Allaker RP, Hardie JM. Morphological analysis of Helicobacter pylori from gastric biopsies and dental plaque by scanning electron microscopy. Oral Microbiol Immunol 2001 Jun;16(3):178-81.
ISSN 1510-8139
13
ESPACIO PUBLICITARIO
Actas Odontolgicas
Bases neurofisiolgicas para el manejo clnico del complejo dentinopulpar Mizraji, M.; Kolenc, F.; Ingver, C.
Bases neurofisiolgicas para el manejo clnico del complejo dentinopulpar

Neurphysiological basis for the clinical management of the dentino pulpal complex
Autores Morris Mizraji
Profesor de Fisiologa General y Bucocrvico-facial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Encargado de la enseanza de la Ctedra de Fisiologa General y Bucodental, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
Francisco Kolenc
Asistente de Fisiologa General y Bucocrvico-facial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ctedra de Bioqumica y Biofsica, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
Carmela Ingver
Asistente de Fisiologa General y Bucocrvico-facial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ctedra de Fisiologa General y Bucodental, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
Resumen
El complejo dentinopulpar cuenta con una inervacin muy abundante. Por el foramen apical de cada diente humano pasan de 1000 a 2000 fibras nerviosas. De ellas el 75% son amielnicas fibras C- y el 25% mielnicas -la mayora A y pocas A -. Las ramificaciones de las fibras A penetran de 100 a 200 micrmetros en aproximadamente la mitad de los tbulos dentinarios, inervando la porcin ms interna de la dentina. Las terminaciones de las fibras nerviosas funcionan como receptores. Existiran tres grupos de receptores intradentarios: nociceptores especficos, receptores polimodales y posiblemente mecanorreceptores. Los dos primeros proveen informacin de alerta frente al dao tisular y su estimulacin produce sensaciones dolorosas. Las fibras A intradentales median el dolor agudo intenso, pasajero, tpico de la sensibilidad dentinaria. Diversos estmulos (trmicos, mecnicos, osmticos, etc.) provocan flujo de lquido dentro de los tbulos dentinarios y es este flujo el que estimula a las fibras nerviosas dentinopulpares. La permeabilidad de la dentina expuesta es una de las variables ms importantes en la sensibilidad dentinaria. Las fibras intradentales C median el dolor sordo, difuso, mal localizado y prolongado. Hay pocas evidencias de que los estmulos mecnicos puedan causar una sensacin diferente a la dolorosa cuando se aplican al complejo dentinopulpar. Existen tambin algunas fibras nerviosas autonmicas que tendran funcin en la regulacin del flujo vascular pulpar. Los receptores polimodales tienen tambin funciones efectoras, las cuales estn mediadas por la liberacin de molculas de sealizacin que intervienen en la neuroinflamacin, la reparacin dentinopulpar y la regulacin de la funcin de barrera de la dentina. Muchas de estas molculas de sealizacin pueden afectar los umbrales de los receptores, as como estimular a una poblacin peculiar de los mismos (receptores silenciosos), pudiendo producir desde hiperalgesia pulpar hasta ausencia de dolor en el transcurso hacia una necrosis. Palabras clave: pulpa dental; dentina; inervacin; dolor; neuroinflamacin.
Abstract
The dental pulp and dentin are very innervated. Between one and two thousand nerve fibers pass through the apical foramen of a human tooth. 75% of them are amielinic C-fibers and the rest are mielinic fibers, most of them from the A and some from the A types. The A endings penetrate 100 200 micrometers in near half the dentin tubules, innervating the inner portion of the dentin. The endings of the nerve fibers act like receptors. There are three types of intradental receptors: specific nociceptors, polimodal receptors and probably mechanoreceptors. The first two types provide information about threat of tissue damage and their stimulation leads to painful sensations. Intradental A fibers mediate sharp temporary pain characteristic of dentin sensibility. Many stimuli (thermal, mechanic, osmotic, etc.) produce fluid flow inside the dentinal tubules, and this flow stimulates dentinopulpal nerve fibers. The permeability of the exposed dentin is one of the main variables in dentin sensibility. Intradental C-fibers mediate dull, bad localized, diffuse pain. There is little evidence that the mechanical stimuli produce a sensation different than pain when applied to the dentinopulpal complex. There are some intradental autonomic fibers that may play a role in pulpal blood flow regulation. Polimodal receptors also have efferent functions, which are mediated by the release of signaling molecules that play a role in neuroinflammation, dentinopulpal reparation and the regulation of the barrier function of the dentin. Many of these signaling molecules may affect receptor thresholds, and stimulate a peculiar population of them (silent receptors), and can produce from pulpal hyperalgesia to a painless asymptomatic way to pulpal necrosis. Key words: dental pulp; dentin; innervation; pain; neuroinflammation.
A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26
ISSN 1510-8139
15
Actas Odontolgicas
El rgano dentario es uno de los componentes funcionales bsicos del sistema estomatogntico. Los dientes se encuentran expuestos a variados estmulos, muchos de los cuales, actuando sobre el complejo dentinopulpar, provocan sensibilidad dolorosa. sta es una de las causas ms frecuentes de consultas al odontlogo. Las variadas teoras propuestas para explicar la sensibilidad dentaria muestran la falta de conocimiento en la comprensin de los mecanismos neurofisiolgicos implicados. Parte de este hecho radica en la dificultad experimental de realizar estudios en vivo. El odontlogo durante su actividad clnica, ya sea preventiva o curativa, estimula de diferentes maneras al complejo dentinopulpar, pudiendo provocar dolor. En este artculo se realiza una revisin de la inervacin dentinopulpar y de los mecanismos que tratan de explicar la compleja sensibilidad dental. Se destacan los recientes hallazgos que muestran la vinculacin que tienen las fibras nerviosas dentinopulpares con los mecanismos de defensa, inflamacin y reparacin de los tejidos dentarios.
INERVACIN DENTINOPULPAR
Las fibras nerviosas sensitivas que inervan las piezas dentarias son ramas del nervio trigmino (V par craneano). Dicho nervio se divide en tres ramas: oftlmico, maxilar y mandibular. Los nervios alveolares superiores anteriores, medios y posteriores, ramas del nervio maxilar, inervan a las piezas dentarias superiores, mientras que las inferiores son inervadas por ramas pulpares del nervio alveolar inferior que, a su vez, es rama del nervio mandibular. Se ha sugerido que algunas piezas dentarias pueden recibir inervacin suplementaria de los nervios milohioideo, bucal y lingual (Nair, 1995). El complejo dentinopulpar tambin tiene inervacin vegetativa; a ste le llegan fibras posganglionares simpticas provenientes del ganglio cervical superior, y fibras parasimpticas (Inoue et al., 1992).
CLASIFICACIN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

Las fibras nerviosas se clasifican segn su funcin en sensitivo-sensoriales, motoras y vegetativas, y segn su estructura en mielnicas y amielnicas. Las fibras mielnicas, fibras A, se dividen de acuerdo a su dimetro en cuatro grupos (A, A, A y A) que presentan velocidad de conduccin decreciente (de 120 m/s a 6 m/s). Las fibras amielnicas, fibras C, son delgadas, y presentan una velocidad de conduccin de 2 a 0,5 m/s (Guyton y Hall, 1997). El mecanismo de conduccin del impulso nervioso es diferente en las fibras mielnicas y amielnicas. En las fibras mielnicas, la velocidad de conduccin es alta, directamente proporcional al dimetro de la fibra, y los impulsos nerviosos son transmitidos de un nodo de Ranvier al prximo por lo que la conduccin es "saltatoria". En las fibras amielnicas la conduccin es continua, en forma de "olas" y la velocidad de conduccin es ms baja ya que es proporcional a la raz cuadrada del dimetro de dichas fibras (Nair, 1995).
Fig. 1.- Dibujo esquemtico de un diente erupcionado. Se observan en la pulpa las fibras A (oscuras) y C (claras) y en la dentina las fibras A. Se representa tambin la convergencia de las fibras nerviosas provenientes de la pulpa, la dentina y el ligamento periodontal. En el esquema ampliado, se observa la porcin interna de la dentina inervada por fibras A. (Modificado de Byers y Nhri, 1999).
El complejo dentinopulpar cuenta con una inervacin muy abundante (Fig. 1). En cada diente humano se han encontrado de 1.000 a 2.000 fibras nerviosas que entran y salen en forma de haces a travs del foramen apical. De ellas, aproximadamente el 75% son amielnicas y el 25% mielnicas (Pashley, 1990). Los dientes humanos estn inervados por fibras del grupo A (la mayora A y pocas A) y del grupo C.
16
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
En su trayecto desde el pice a la rosa, la regulacin del flujo pulpa coronal, las fibras nerviosas vascular pulpar, la regulacin de Algunas situaciones que se ramifican y forman en la perifela respuesta inmune, la se observan comnmente ria pulpar una red neuroinflamacin y la reparacin subodontoblstica densa de fibras del tejido pulpodentinario. en la prctica clnica, delgadas (Plexo de Rashkow). Las terminaciones intradentarias Desde este plexo, muchas de estas de estas fibras estn capacitadas pueden explicarse por fibras pierden su mielina y termipara recibir informacin (funcin nan en la porcin interna de la den- las funciones y propiedades receptora) o para liberar molcutina. Las fibras nerviosas penetran las de sealizacin (funcin de las fibras nerviosas de 100 a 200 micrmetros en los efectora) (Tabla 1). intradentales. tbulos dentinarios y una fibra puede inervar cientos de ellos (Nrhi, 1. Sensibilidad 1990). Las distintas zonas de la dentina no estn uniLa estimulacin de las fibras nerviosas formemente inervadas. La dentina coronaria est intradentales produce sensaciones dolorosas. No ms densamente inervada que la radicular. En los se ha podido demostrar claramente que produzca dientes permanentes, la densidad de los tbulos otro tipo de sensaciones conscientes. Hay evideninervados es mxima en la regin de los cuernos cia contradictoria de que puedan transmitir inforpulpares (ms de 40%) y disminuye hacia el pice macin no dolorosa (tacto y presin) por la acti(4,1-8,3% en la mitad de la corona, 0,2-1% en el vacin de supuestos mecanorreceptores. cuello dentario y menos de 0,2% en la raz) (Pashley, 1996). Se cree que la dentina 1.1. Receptores intradentarios interradicular y la dentina terciaria no estn Se considera que existen tres grupos de receptoinervadas. res intradentarios (Byers y Nrhi, 1999): 1) En los dientes temporarios, las fibras nerviosas nociceptores especficos, 2) receptores en su mayora entran en los tbulos dentinarios polimodales y, posiblemente, 3) hasta unos 30 micrmetros, aunque algunas puemecanorreceptores. Los dos primeros grupos proden llegar a 150 micrmetros. El tercio cervical veen informacin de alerta frente al dao tisular. es el ms densamente inervado, seguido por los 1) Los nociceptores especficos transmiten incuernos pulpares (Egan et al., 1999). formacin mediante fibras de tipo A y C, se activan por estmulos de alta intensidad capaces de FUNCIONES DE LAS FIBRAS alterar los tejidos; y su principal funcin sera preNERVIOSAS INTRADENTALES venir el dao (funcin protectora). 2) Los receptores polimodales transmiten inLas fibras nerviosas intradentales participan en formacin mediante fibras intradentarias A (y quinumerosas funciones como la sensibilidad dolozs tambin por fibras C, como ocurre en otros
TABLA 1 Molculas de sealizacin liberadas por las terminaciones nerviosas intradentarias y sus funciones
(SP = sustancia P; CGRP = pptido relacionado con el gen de la calcitonina; NPY = neuropptido Y; VIP = pptido intestinal vasoactivo)
ISSN 1510-8139
17
Actas Odontolgicas
tejidos) (Byers y Nhri, 1999) y se caracterizan mente por estmulos aplicados sobre la dentina. por presentar sensibilidad a varios estmulos (meEsta teora se descart al demostrarse que las ficnicos, qumicos, trmicos, etc.), que pueden probras nerviosas no penetran ms que 200 vocar sensaciones graduadas que van de lo no domicrmetros en la dentina, lo que sera incompaloroso a lo doloroso. La actividad de estos receptible con la exquisita sensibilidad del lmite tores puede ser modulada por varios factores amelodentinario. tisulares como los mediadores de la inflamacin. Una segunda teora implicaba al odontoblasto Adems, tienen funciones como clula receptora . efectoras que incluyen: la Planteaba que el vasorregulacin, la inflamaodontoblasto captara el escin y la liberacin de tmulo y se comunicara con Las fibras nerviosas intradentales neuropptidos que facilitan las fibras nerviosas por una participan de numerosas funciones las respuestas inmunes y unin de tipo sinptica. Si reparativas. bien se han encontrado recomo la sensibilidad dolorosa, 3) Los mecanorreceptores laciones espaciales muy cerla regulacin del flujo vascular pulpar, supuestamente ubicados en canas entre ambos tipos cela pulpa dental, estaran vinlulares, no se han podido enla regulacin de la respuesta inmune, culados a fibras A. contrar an interacciones de Hay pocas evidencias de tipo sinpticas o gap que la neuroinflamacin, la reparacin que los estmulos mecnicos, permitan la comunicacin, del tejido pulpodentinario y la cuando se aplican al complelo que le ha restado apoyo jo dentinopulpar, puedan por el momento a esta teoregulacin de la funcin de causar una sensacin difera. barrera de la dentina. rente a la dolorosa. Las deLa teora ms aceptada formaciones que ocurren actualmente se conoce como normalmente en los tejidos teora hidrodinmica. Diduros coronarios, debido a las fuerzas que se gecha teora afirma que diversos estmulos (trmineran durante la masticacin, son suficientes para cos, mecnicos, osmticos, etc.) provocan flujo provocar flujo de lquido de los tbulos dentinarios de lquido dentro de los tbulos dentinarios y es hacia la pulpa. Este flujo podra estimular este flujo lo que estimula a las fibras nerviosas mecanorreceptores en el complejo dentinopulpar dentinopulpares. La permeabilidad de la dentina con posible funcin en la regulacin de las fuerexpuesta es uno de los factores ms importantes zas de la masticacin (Paphangkorakit y Osborn, en la sensibilidad dentinaria. Las variables que re2000). Los resultados de los estudios sobre la gulan esta permeabilidad son: la longitud tubular mecanorrecepcin pulpar son contradictorios (espesor dentinario), la cantidad de tbulos por (Carlson, 1994; Loewenstein y Rathkamp, 1955; unidad de rea, la presin con que se aplica el esRandow y Glantz, 1986) y es un aspecto que netmulo, la viscosidad del lquido intratubular y el cesita ser ms investigado. radio de los tbulos elevado a la cuarta potencia. En la pulpa existe una poblacin de receptores Factores como el grabado cido, o la ingestin de que se encuentran normalmente "silenciosos" o alimentos de muy bajo pH (jugo de limn, vina"dormidos", de ms alto umbral, que son insensigre) pueden aumentar la permeabilidad dentinaria, bles en los tejidos sanos, pero que se activan en y otros como el depsito de sarro, el barrillo presencia de inflamacin (Byers y Nhri, 1999). dentinario y la formacin de dentina reparativa esclertica pueden disminuirla, afectando profunda1.2. Teoras para explicar mente la sensibilidad dentinaria. el dolor dentinopulpar Histricamente se han planteado tres teoras para 1.3. Fibras A Las fibras A intradentales median el dolor aguexplicar la sensibilidad dentinopulpar (Nair, 1995; do intenso, pasajero, tpico de la sensibilidad Pashley, 1990). Una de ellas, conocida como teodentinaria. Reaccionan ante estmulos como el frera de la inervacin dentinaria , planteaba que sado dentinario, la exploracin con sonda, el aire las fibras nerviosas llegaran hasta el lmite seco y las soluciones hiperosmticas colocadas en amelodentinario, y que seran activadas directa-
18
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
TABLA 2 Caractersticas funcionales de las fibras A y C intradentarias
la superficie dentinaria expuesta (Nrhi, 1990). Estos estmulos producen flujo de lquido en los tbulos dentinarios y distorsin mecnica del tejido pulpar perifrico, lo que activara los receptores intradentinarios y a los receptores cercanos a los odontoblastos. Los cambios trmicos rpidos tambin producen flujo de lquido en los tbulos, y activan a las fibras A antes de que haya un cambio significativo en la temperatura de la unin pulpodentinaria. Si se produce un calentamiento lento de la corona dental las fibras A no reaccionan, aunque la temperatura pulpar ascienda hasta 60 C, pero hay una sensacin dolorosa radiante, sorda por estimulacin de las fibras intrapulpares C (Nrhi, 1990). La isquemia bloquea la actividad A, lo que puede evidenciarse al inyectar adrenalina a nivel del pice de una pieza dentaria, produciendo la disminucin o desaparicin de la sensacin de dolor agudo (Ahlquist y Franzn, 1999). 1.4. Fibras C Las fibras C intradentales median el dolor sordo, difuso, mal localizado y prolongado. Reaccionan frente a estmulos que alcanzan la pulpa directamente, como un cambio trmico intenso, la irritacin mecnica y sustancias qumicas como bradiquinina e histamina. En general las fibras C amielnicas, muy abundantes en la pulpa, son ms resistentes a los efectos de la presin y de la hipoxia que las fibras mielnicas, condiciones que pueden darse durante la inflamacin. Por otra parte
durante la inflamacin se liberan mediadores qumicos que pueden activar las fibras C (Nrhi, 1990). En la Tabla 2 se comparan las caractersticas funcionales de las fibras A y C. 1.5. Fibras A Ciertas fibras nerviosas intradentales presentan velocidades de conduccin mayores de 30 m/s y se clasifican como fibras A. Se ha sugerido que estas fibras tendran funcin mecanorreceptora, vinculada a la percepcin de la vibracin (Dong et al., 1985), recibiendo informacin de estmulos generados en la oclusin fisiolgica (Dong et al., 1993) y que podran estar relacionadas con los reflejos secuenciales de apertura realizados durante el acto masticatorio. Otros estudios no pudieron confirmarlo y, en cambio, sugieren que perteneceran al mismo grupo funcional que las fibras intradentales A (Nrhi et al., 1992; Nrhi et al., 1996). 1.6. Pruebas elctricas pulpares Los vitalmetros tienen por objetivo estimular elctricamente a las fibras nerviosas sensitivas dentinopulpares. La respuesta del paciente a este tipo de exploracin no sugiere salud o integridad pulpar, simplemente indica que hay fibras nerviosas funcionales presentes en el territorio dentino pulpar (Pashley, 1990; Cohen y Burns, 2000). Muchos factores influyen en la respuesta como
ISSN 1510-8139
19
Actas Odontolgicas
Fig. 2.- Transmisin del dolor dentinopulpar hacia el ncleo espinal del trigmino (subncleo caudal). Ramas del trigmino (V par craneano): I) Nervio oftlmico; II) Nervio maxilar; III) Nervio mandibular. Ncleos trigeminales: A) Ncleo mesenceflico; B) Ncleo sensitivo principal C) Ncleo espinal (1.subncleo oral, 2. subncleo interpolar, 3. subncleo caudal); D) Ncleo motor. (Modificado de Manns y Gnther, 1988).
ser el espesor del esmalte, la calcificacin de la originan en los nociceptores y receptores dentina, la interferencia de los materiales polimodales, terminaciones libres de fibras nerrestauradores, el punto de aplicacin del instruviosas aferentes A y C de la dentina y la pulpa mento, la ansiedad del paciente, etc. (Ingle y dental. Estas fibras transcurren por las ramas maxiBakland, 1996). lar y mandibular del nervio trigmino (V par Las pruebas elctricas pulpares con fines diagcraneano), y el cuerpo de la primera neurona sennsticos en odontologa afectan en primera inssitiva se ubica en el ganglio de Gasser. Esta pritancia a las fibras nerviosas de menor umbral, que mera neurona (protoneurona) es una clula son las A, localizadas a nivel de la dentina. Se seudounipolar que presenta dos prolongaciones requieren corrientes mucho mayores para activar nerviosas, una perifrica que es la fibra que llega las fibras C ubicadas en la cmara pulpar. Existen hasta los receptores y otra central que ingresa en pocos vitalmetros usados en la prctica clnica el tronco cerebral por la raz sensitiva del nervio que puedan estimular las fibras C (Pashley, 1990). trigmino, en la cara ventral de la protuberancia. La estimulacin elctrica con corrientes de intenEsta fibra central hace sinapsis con la segunda neusidad sub-umbral produce rona (deutoneurona) de la sensaciones de tipo "pre-dova, en el ncleo espinal del lorosas", que no se deberan trigmino, subncleo caudal, a la activacin de un tipo ubicado en el bulbo (Manns Las fibras A intradentales median particular de receptor, sino y Gnther, 1988). Este nel dolor agudo, intenso y pasajero, a una baja actividad de los cleo recibe la sensibilidad nociceptores (Byers y termoalgsica orofacial. El tpico de la sensibilidad dentinaria. Nhri, 1999). axn de la segunda neurona, Las fibras C median el dolor sordo, tiene dos destinos: a) se co1.7. Vas nerviosas del necta con el ncleo motor difuso, mal localizado y prolongado dolor dentinopulpar del trigmino para desencade la pulpa dental. Las vas del dolor denar reflejos rpidos prodentinopulpar (Fig. 2) se tectores (apertura bucal) y b)
20
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Fig. 3. Esquema simplificado de las principales funciones de las fibras nerviosas sensitivas intradentales. Los estmulos nociceptivos (flecha sombreada) activan a los receptores de las terminaciones nerviosas libres, produciendo potenciales de accin que se desplazan (flechas vacas) por las fibras nerviosas. Esos potenciales se propagan por las ramificaciones nerviosas intra o extrapulpares de las fibras como reflejos axnicos, y producen la liberacin de neuropptidos (NP) en los receptores polimodales. Los neuropptidos producen neuroinflamacin al actuar sobre los vasos sanguneos y las clulas inmunocompetentes, y sensibilizan terminaciones nerviosas intradentarias y periodontales, pudiendo producir hipersensibilidad cervical y periapical. Los potenciales de accin tambin se propagan por las fibras nerviosas hacia el sistema nervioso central, generando sensaciones dolorosas.
convergencia bilateral de varios dientes, as como entrada de informacin desde la cara y miembro superior (Bradley, 1995). Esta va, denominada neo-bulbo-talmica (por analoga con la neo-espino-talmica) informa sobre la intensidad, la calidad y la localizacin del dolor dentinopulpar. Es una va rpida que alerta al sistema nervioso central sobre el dao tisular. Otra va, la paleo-bulbo-talmica (por analoga con la paleo-espino-talmica) presenta algunas diferencias anatmicas y funcionales con la va anteriormente descripta. La informacin dolorosa que transmite es modulada por inerneuronas en el ncleo espinal del trigmino, subncleo caudal (teora de la compuerta de control). Esta teora formulada por Melzack y Wall en 1965 (Bradley, 1995) intenta explicar las influencias perifricas y centrales que modulan la transmisin dolorosa proveniente de la periferia. En ltima instancia el pasaje, amplificacin, disminucin o bloqueo de la informacin dolorosa que llega al subncleo caudal del ncleo espinal del trigmino, depender del patrn tmporo-espacial de los impulsos aferentes. La va paleo-bulbo-talmica es filogenticamente ms antigua que la neo-bulbo-talmica, presenta mucho ms sinapsis que sta ltima y, por lo tanto, es una va de conduccin ms lenta. Se conecta con mltiples estructuras del sistema nervioso central como son la formacin reticular, el hipotlamo, el tlamo, el sistema lmbico y la corteza cerebral. Esta va est vinculada con las reacciones afectivas frente al dolor; es decir, la ansiedad, irritacin, angustia, miedo y depresin que acompaan en mayor o menor medida a la sensibilidad dentinopulpar (Smith y Thier, 1989).
2. Funciones de las fibras autonmicas Por el foramen apical entran a los dientes fibras nerviosas posganglionares simpticas y parasimpticas, que dan ramas pulpares y penetran en la dentina. Se han visto incluso ambos tipos de fibras en el interior de un mismo tbulo dentinario. Estas fibras amielnicas (fibras C), son mucho ms escasas que las fibras sensitivas: en la predentina la relacin es de 8 a 50, mientras que en la dentina baja a una relacin de 1 a 50 (Inoue et al., 1992). Las fibras parasimpticas liberan acetilcolina y pptido intestinal vasoactivo (VIP). Ambas sustancias tienen un efecto dilatador en los
se cruza hacia el lado opuesto y hace sinapsis con la tercera neurona de la va ubicada en el ncleo arqueado del tlamo (Delmas, 2001). El axn de la tercera neurona se proyecta hacia las reas somestsicas sensitivas SI y SII, ubicadas en el lbulo parietal por detrs de la cisura de Rolando (Guyton y Hall, 1997). Es en esta zona donde se discrimina cualitativa y cuantitativamente la sensacin dolorosa. Se ha encontrado tambin un rea de proyeccin sensitiva en la corteza del lbulo frontal. Los registros efectuados en ella muestran
ISSN 1510-8139
21
Actas Odontolgicas
Fig. 4. Sntesis, transporte y liberacin de sustancia P (SP). Sus efectos a nivel central y perifrico. La SP es un neuropptido sintetizado en el cuerpo de la neurona sensitiva primaria ubicada en el ganglio de Gasser. Se transporta por flujo axnico, un 25% hacia el Sistema Nervioso Central ( S.N.C.) y un 75% hacia la periferia (receptor polimodal en la pulpa dental). A nivel central, la SP est vinculada con la nocicepcin (transmisin del dolor) y a nivel perifrico con la neuroinflamacin. (Modificado de Harrison y Geppetti, 2001).
vasos pulpares, pero su importancia en la regulacin del flujo vascular pulpar sera escasa (Olgart, 1996). Las fibras simpticas liberan noradrenalina y neuropptido Y (NPY). Se ha demostrado la presencia de uniones neuromusculares vinculando a estas fibras con el msculo liso vascular pulpar (Okamura et al., 1994). El estrs fsico y mental desencadena la descarga de estos neurotransmisores simpticos, produciendo vasoconstriccin. Estas fibras tambin pueden descargar por actividad refleja, modulando localmente el calibre de los vasos. Otras funciones propuestas para la actividad simptica en la pulpa dental son la regulacin de los umbrales dolorosos (ya que la isquemia resultante a la vasoconstriccin puede disminuir la sensibilidad de los receptores asociados a las fibras A) (Olgart, 1996), y la regulacin de la dentinognesis (porque se ha visto descarga de noradrenalina en zonas de intensa sntesis de colgeno) (Inoue et al., 1992).
3. Neuroinflamacin y reparacin dentinopulpar El sistema de receptores polimodales tiene funciones receptoras y efectoras. A partir de las terminaciones libres de una fibra nerviosa (receptor) viaja informacin aferente hacia el sistema nervioso central (funcin sensitiva). Estas terminaciones libres, actuando como efectores, tambin liberan seales qumicas que alteran a las clulas que las rodean y a ellas mismas (efecto parcrino y autcrino) (Fig. 3). En condiciones normales contribuyen a la regulacin homeosttica de los tejidos y frente a la injuria participan de los pro-
cesos reparativos. Frente a numerosos estmulos, entre los que se encuentran los nociceptivos, los receptores polimodales pueden iniciar el proceso conocido como neuroinflamacin o inflamacin neurgena. Este incluye un conjunto de interacciones qumicas entre diversas clulas, como las fibras nerviosas, las clulas de Schwann, clulas de los vasos, fibroblastos, mastocitos y clulas inmunocompetentes. Los receptores polimodales liberan neuropptidos como la sustancia P (SP) (Fig. 4), el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), la neurokinina A y la somatostatina. Estas sustancias pueden regular el flujo vascular, la actividad de clulas inmunocompetentes, los umbrales de estimulacin de las fibras nerviosas o incluso las interacciones entre los cuerpos neuronales ubicados en los ganglios sensitivos y en el sistema nervioso central (Byers y Nrhi, 1999). Los receptores polimodales regulan tambin los procesos de reparacin dentinopulpar . Tras una exposicin pulpar, los fibroblastos liberan factor de crecimiento nervioso (NGF) el cual estimula a las fibras nerviosas que aumentan la sntesis y liberacin de SP y CGRP. Estos factores humorales promueven la proliferacin de las fibras nerviosas, regulan la formacin del tejido de granulacin, promueven la angiognesis, regulan la respuesta inmune y la velocidad de avance del dao pulpar (Byers y Taylor, 1993). En la pulpa dental los vasos sanguneos, las fibras nerviosas y las clulas dendrticas estn ntimamente relacionados. Las fibras nerviosas intrapulpares pueden actuar como clulas presen-
22
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
tadoras de antgeno facultativas. El avance carioso produce cambios en la distribucin de estas fibras nerviosas, concentrndose por debajo de las lesiones cariosas, y formando agregados con clulas dendrticas y linfocitos T (Yoshiba et al., 2003). La SP liberada por las fibras nerviosas promueve la proliferacin de los linfocitos T, mientras que el CGRP la inhibe (Jontell et al., 1996). Estas observaciones indican que el sistema nervioso, los vasos pulpares y las clulas inmunocompetentes interactan para participar en varios mecanismos de defensa de la pulpa dental (Pashley, 1996).
extrapulpares de esas fibras produciendo reflejos axnicos cortos que provocan la liberacin de neuropptidos proinflamatorios en los receptores polimodales de otras reas (pulpares, dentinarias, periodontales, mucosas) (Fig. 3). Esto puede generar y mantener un estado inflamatorio que sensibiliza a los nociceptores pulpares, incluyendo a los "silenciosos", produciendo hiperalgesia dentinopulpar y dolor espontneo (Pashley, 1996; Byers y Nrhi, 1999).
4. Regulacin de la funcin de barrera de la dentina La presin intrapulpar es mayor que la atmosfrica, por eso cuando la dentina est expuesta existe un flujo de lquido por los canalculos dentinarios hacia el exterior. Este flujo es un mecanismo de defensa que puede disminuir la difusin de agentes nocivos hacia la pulpa. La exposicin de la dentina a los agentes nocivos activa a las fibras nerviosas dentinopulpares, produciendo la liberacin de neuropptidos en los receptores polimodales. Estos neuropptidos, entre otros efectos, aumentan el flujo sanguneo e incrementan la permeabilidad vascular aumentando la extravasacin de plasma y la presin intrapulpar. Esto aumenta el flujo de lquido hacia el exterior por los canalculos dentinarios, disminuyendo la difusin de las sustancias nocivas y microorganismos (Pashley, 1994).
Hipersensibilidad o "toque" periapical Esta sensibilizacin analizada en el prrafo anterior tambin afecta a los mecanorreceptores periodontales, ya que muchos de ellos estn en ramificaciones de las mismas fibras que inervan la pulpa dental, produciendo la sensibilidad aumentada a las fuerzas axiales que acompaa a las pulpitis (Matsumoto et al., 1996) (Fig. 3). Despus de una exposicin pulpar, las fibras nerviosas peptidrgicas proliferan y se ramifican en los tejidos periapicales, e inician una respuesta inflamatoria, an con pulpas casi completamente vitales. Esto explicara los complejos cuadros clnicos en los que se observa la presencia de lesiones y sintomatologa periapical coexistiendo con pulpas vitales inflamadas (Khayat et al., 1988; Byers et al., 1990).
SITUACIONES CLNICAS
Algunas situaciones que se observan comnmente en la prctica clnica pueden ser explicadas por las funciones y propiedades de las fibras nerviosas intradentales
Instalacin de necrosis pulpares sin antecedentes sintomticos Algunos mediadores como la somatostatina, pueden inhibir la activacin de los nociceptores, dando una base para explicar los casos de lesiones pulpares que avanzan a la necrosis prcticamente sin sntomas dolorosos (Byers y Nrhi, 1999).
Hiperalgesia dentinopulpar y dolor espontneo Los estmulos dolorosos al activar los receptores intradentarios, producen potenciales de accin que se propagan por las fibras nerviosas hacia el sistema nervioso central llevando informacin nociceptiva. Estos impulsos nerviosos tambin se propagan por las ramificaciones intra y
Hipersensibilidad cervical refractaria al tratamiento Dientes que presentan restauraciones coronarias clnicamente aceptables pueden presentar hipersensibilidad cervical crnica. Se ha visto que al remover la restauracin y sellar la cavidad, la hipersensibilidad cervical desaparece o disminuye notoriamente en pocas semanas (Hovgaard et al., 1991). Esto se debera a que la microfiltracin de productos bacterianos en la zona de la restauracin disminuira el umbral de las fibras sensitivas
ISSN 1510-8139
23
Actas Odontolgicas
cuyas ramas inervan ambas regiones, haciendo a la dentina cervical hipersensible (Pashley, 1996).
Dolor al introducir un instrumento en una pulpa supuestamente no vital Las fibras nerviosas pueden sobrevivir frente a patologas inflamatorias pulpares protegidas por una vaina de tejido no inflamado, especialmente las fibras C, ms resistentes a la hipoxia. Esas fibras podran no dar respuestas positivas frente a los test de vitalidad pulpar, pero s podran reaccionar y producir dolor cuando un instrumento es introducido en la cmara o conducto (Khayat et al., 1988).
CONCLUSIONES
Las funciones de las fibras nerviosas dentinopulpares estn vinculadas al mantenimiento de la integridad del diente, a travs de mecanismos rpidos como los reflejos neuromusculares protectores desencadenados por la sensibilidad dolorosa (como, por ejemplo, el reflejo de apertura bucal, el de descarga mandibular, el inhibitorio maseterino) y otros mecanismos ms lentos que se relacionan con las funciones efectoras de las fibras dentinopulpares. Estos ltimos abarcan des-
de la eliminacin de agentes nocivos (mediante la regulacin del flujo sanguneo) hasta el inicio de respuestas inmunitarias y procesos reparativos de la dentina y de la pulpa. Este conjunto de procesos presenta como comn denominador a la inflamacin. El proceso inflamatorio est directamente vinculado a la modulacin de la actividad de las fibras nerviosas -tanto en su funcin receptora como efectora- la cual puede verse potenciada o disminuida. La inervacin dentinopulpar funcionara entonces como un sistema neuro-parcrino interactivo, en el cual la actividad de las fibras sensitivas sera predominantemente efectora (Byers, 1996; Pashley, 1996). Es necesario considerar a la inervacin dentinopulpar como parte de un aparato sensitivo ms amplio, que incluye tambin a la inervacin periodontal, gingival y labial. Por ejemplo, la informacin tctil del territorio dentario depende principalmente de los mecanorreceptores ubicados en la enca y en el ligamento periodontal, la informacin trmica proviene mayormente de receptores ubicados en la enca, y el dolor dentario se puede originar en la pulpa, en la dentina o en el ligamento periodontal (Byers y Nhri, 1999). Todas estas razones previamente expuestas hacen que el diagnstico de la salud o la patologa dental represente para el odontlogo un verdadero desafo.
AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Prof. Dr. Rodolfo Miralles por la lectura crtica del manuscrito y sus valiosos aportes; al Dr. Gustavo Parodi por el aporte de bibliografa y las sugerencias realizadas; al Dr. Pablo Escudero por la revisin de las bases anatmicas de este trabajo; y a la Sra. Lorena Nabn por la elaboracin de las ilustraciones.
Dr. Morris Mizraji

Javier Barrios Amorn 1578, CP 11200 Montevideo, Uruguay mmizraji@internet.com.uy
24
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
BIBLIOGRAFA
Ahlquist M, Franzn O. 1999. Pulpal ischemia in man: effects on detection threshold, A-delta neural response and sharp dental pain. Endod Dent Traumatol, 15:6-16. Bradley RM. 1995. Essentials of oral physiology. St. Louis: Mosby_Year Book, Inc. Byers M, Taylor P, Khayat B, Kimberly. 1990. Efects of injury and inflammation on pulpal and periapical nerves. J Endod 16(2): 78-84. Byers MR, Taylor PE. 1993. Effect of sensory denervation on the response of rat molar pulp to exposure injury. J Dent Res 72(3):613-8. Byers MR. 1996. Neuropeptide immunoreactivity in dental sensory nerves: variations related to primary odontoblast function and survival. En: Dentin/pulp complex. Shimono M, Maeda T, Suda H, Takahashi K, Eds. Tokyo: Quintessence Publ. Co., pp. 124-129. Byers MR, Nrhi MVO. 1999. Dental injury models: experimental tools for understanding neuroinflammatory interactions and polymodal nociceptor functions. Crit Rev Oral Biol Med, 10(1):4-39. Carlson B. 1994. Discrimination ability in patients with extensive fixed partial dentures on mandibular canine teeth. Acta Odontol Scand, 52:260-5. Cohen S, Burns R. 2000. Vas de la pulpa. Madrid: Harcourt. 868 pp. Delmas A. 2001. Vas y centros nerviosos. Barcelona: Masson, S.A., 298pp. Dong WK, Chudler EH, Martin RF. 1985. Physiological properties of intradental mechanoreceptors. Brain Res 334:389-94. Dong WK, Shiwaku T, Kawakami Y, Chudler EH. 1993. Static and dynamic responses of periodontal ligament mechanoreceptors and intradental mechanoreceptors. J Neurophysiol 69:1567-82. Egan CA, Hctor MP, Bishop MA. 1999. On the pulpal nerve supply in primary human teeth: evidence for the innervation of primary dentin. Int J Paediatr Dent, 9(1):57-66. Guyton AC, Hall JE. 1997. Tratado de fisiologa mdica. Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana 9a ed. Harrison S, Geppetti P. 2001. Substance P. Int J Biochem Cell Biol 33: 555-576. Hovgaard O, Larse MJ, Fejerskov O. 1991. Tooth hypersensitivity in relation to quality of restorations. J Dent Res 70(Spec Iss): 474. Ingle J, Bakland L. 1996. Endodoncia. Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana. 989 pp. Inoue H, Kurosaka Y, Abe K. 1992. Autonomic nerve endings in the odontoblast/predentin border and predentin of the canine teeth of dogs. J Endod 18(4):149-51. Jontell M, Okiji T, Dahlgren U; Bergenholtz G. 1996. Interaction between perivascular dendritic cells, neuropeptides and endothelial cells in the dental pulp. En: Dentin/pulp complex. Shimono M, Maeda T, Suda H, Takahashi K, Eds. Tokyo: Quintessence Publ. Co., pp. 182-187. Khayat B, Byers M, Taylor P, Mecifi K, Kimberly C. 1988. Responses of nerve fibers to pulpal inflammation and periapical lesions in rat molars demonstrated by calcitonin gene-related peptide immunocytochemistry. J Endod 14(12):577-587. Loewenstein WR, Rathkamp R. 1955. A study on the pressoreceptive sensibility of the tooth. J Dent Res, 34(2): 287-94. Manns AF, Gnther B. 1988. Mecanismos neuromusculares perifricos o sensoriales. En: Manns A, Daz G. 1988. Sistema Estomatogntico. Santiago: Almagro Ltda.
ISSN 1510-8139
25
Actas Odontolgicas
Matsumoto H, Sunakawa M, Suda H. 1996. Do pulpal inflammatory changes modulate periodontal mechanoreceptor afferent activities? En: Dentin/pulp complex. Shimono M, Maeda T, Suda H, Takahashi K, Eds. Tokyo: Quintessence Publ. Co., pp. 327-328. Nair PN. 1995. Neural elements in dental pulp and dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 80(6):710-9. Nrhi M. 1990. The neurophysiology of the teeth. Dent Clin North Am, 34(3):439-48. Nrhi MVO, Jyvsjrvi E, Virtanen A, Huopaniemi T, Ngassapa D, Hirvonen T. 1992. Role of intradental Aand C-type nerve fibers in dental pain mechanisms. Proc Finn Dent Soc 88(1 Suppl):507-16. Nrhi M, Yamamoto H, Ngassapa D. 1996. Function of intradental nociceptors in normal and inflamed teeth. In: Dentin/pulp complex. Shimono M, Maeda T, Suda H, Takahashi K, editors. Tokyo: Quintessence Publ. Co., pp 136140. Okamura K, Kobayashi I, Matsuo K, Taniguchi K, Ishibashi Y, Izumi T, Sakai H. 1994. Ultrastructure of the neuromuscular junction of vasomotor nerves in the microvasculature of human dental pulp. Arch Oral Biol 39(3): 171-176. Olgart L. 1996. Neural control of pulpal blood flow. Crit Rev Oral Biol Med 7(2):159-171. Paphangkorakit J, Osborn JW. 2000. The effect of normal occlusal forces on fluid movement through human dentine in vitro. Arch Oral Biol, 45(12):1033-41. Pashley DH. 1990. Mecanismos de sensibilidad dentinaria. Dent Clin North Am, 34(3):449-73. Pashley DH. 1994. Dentin permeability and its role in the pathobiology of dentine sensitivity. Arch Oral Biol, 39 Suppl:23S-30S. Pashley DH. 1996. Dynamics of the pulpo-dentin complex. Crit Rev Oral Biol Med 7(2):104-133. Randow K, Glantz PO. 1986. On cantilever loading of vital and non-vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand, 44:271-7. Smith L, Thier S. 1989. Fisiopatologa. Principios bsicos de la enfermedad. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 2 a Ed. Yoshiba K, Yoshiba N, Iwaku M. 2003. Class II antigen-presenting dendritic cell and nerve fiber responses to cavities, caries, or caries treatment in human teeth. J Dent Res, 82(6):422-7.
26
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Ciruga preprottica: aumento virtual de reborde por elevacin de bveda palatina y real con implante de hueso sinttico Migliorisi, J. A.
Ciruga preprottica: aumento virtual de reborde por elevacin de bveda palatina y real con implante de hueso sinttico
Preprosthetic surgery: alveolar ridge aumentation by palatal bone elevation and alloplastica bone implantation
Autor Juan Andrs Migliorisi
Profesor de Ciruga B.M.F., pre grado y postgrado, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.
Resumen
Ciruga Preprottica. Diagnstico: Severa reabsorcin del maxilar superior con ausencia de rebordes y concavidad de la bveda palatina. Procedimiento Quirrgico: La bveda palatina sea fue elevada, el tabique nasal osteotomizado, los ligamentos pterigomaxilares desinsertados. Tcnica de "Wassmund". Se implant hueso sinttico sobre los rebordes alveolares reabsorbidos y el paciente fue rehabilitado con una prtesis completa superior convencional. Palabras clave: Ciruga preprottica. Elevacin de Bveda Palatina. Implante de Hueso Sinttico.
Abstract
Preprosthetic case. Diagnosis: Severe resorption of the upper jaw with absence of the alveolar ridge and palatal vault concavity. Surgical procedure: The palatal vault was elevated, nasal septum osteotomized, pterygoid ligament resected "Wassmund Technique" and HA granules implanted on the resorbed alveolar ridge. A conventional, full denture was made. Key words: Preprosthetic surgery. Palatal vault elevation. Synthetical bone implantation.
28
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
La Ciruga Preprottica es aquella rama de la Ciruga B.M.F. que se realiza antes, durante y despus de la instalacin de una prtesis, para mejorar las condiciones anatmicas, estticas y funcionales de la prtesis, en armona con el Sistema Estomatogntico. La cronolgica antes, durante y despus de instalar una prtesis, confirma la correcta denominacin de "Ciruga Proprottica"; aunque internacionalmente se sigue utilizando el trmino: "Preprosthetic Surgery" es decir: Ciruga Preprottica. As definida la Ciruga Preprottica es un exponente de BIOTCNIA, nueva ciencia que estudia los procedimientos quirrgicos que permiten la instalacin de dispositivos aloplsticos para restaurar una funcin orgnica perdida o alterada. Es as que una prtesis odontolgica que restaura las funciones del Sistema Estomatogntico es un claro exponente de Biotcnia, as como lo son: una prtesis de cadera que devuelve la movilidad y locomocin del paciente, una lente corneana que devuelve la vista o una vlvula cardaca que salva y/o prolonga la vida.
3. Desplazamiento: a. Sobre Tejidos Blandos: - Elementos musculares en Tcnicas de Desplazamiento de surco. (Aumento virtual de reborde) - Elementos nerviosos: Nervio Mentoniano. - Membrana Sinusal en elevacin de piso de seno. b. Sobre Tejidos Duros: - Ciruga Ortogntica: Tcnica: Le Fort I. Tcnica: Obwegeser.
CASO CLNICO
El caso clnico a presentar se ubica dentro de la clasificacin como un procedimiento sobre Tejidos Duros por Tcnicas de Desplazamiento y Adiccin de elemento aloplstico.
Motivo de consulta Imposibilidad del paciente de usar su prtesis superior.
CLASIFICACIN
Tcnicas 1. Reseccin: a. Sobre Tejidos Blandos: - Bridas y Frenillos - Reborde Pendular e Hiperplasias. b. Sobre Tejidos Duros: - Torus Palatino y Mandibulares. - Exostosis, Lnea Oblicua Interna. - Alvolectomas Estabilizadoras y Correctoras. 2. Adiccin: a. Sobre Tejidos Blandos: - Injertos de piel en desplazamiento de surcos. b. Sobre Tejidos Duros: - Aumento real de reborde con: elementos biolgicos o elementos aloplsticos. - Implantes.
Figura 1: Aspecto facial.
ISSN 1510-8139
29
Actas Odontolgicas
Diagnstico Severa atrofia del maxilar superior, con desaparicin del reborde seo y aparicin de tejido pendular anterior, aplanamiento de bveda palatina y ausencia de surcos amulares con severo colapso facial.
Figura 4: Trazado con azul de metileno de la incisin sobre el reborde.
Figura 2: Aspecto intraoral.
Figura 5: Exposicin de la bveda palatina sea y osteotoma en herradura.
Figura 3: Imagenologa: Ortopantomografa.
Procedimiento quirrgico Procedimiento originalmente descripto por Wassmund en 1936. Consiste en elevacin de bveda palatina sea mediante osteotoma y elevacin hacia fosas nasales, tanto como se reseque el tabique nasal o vomer, lo que consigue un aumento virtual del reborde. Nosotros le agregamos desinsercin quirrgica de los ligamentos Pterigomaxilares y aumento real de reborde por implante de hueso sinttico granular sobre el reborde seo inexistente; mediante ahuecado quirrgico del tejido pendular del sector anterior. Cumpliendo con el concepto fundamental de
Figura 6: Osteotoma del vomer mediante descenso de la bveda palatina sea.
Figura 7: Elevacin de la bveda palatina sea tanto como ya se haya resecado el vomer con lo que se consigue aumento virtual del reborde.
30
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Figura 8: Aumento real mediante implante de hueso sinttico granular sobre el reborde, previo ahuecado del tejido pendular.
Figura 9: Resultado post-operatorio intraoral en el que se aprecia marcada concavidad de la bveda palatina y rebordes prominentes y firmes, con aumento de los surcos amulares y condiciones adecuadas para un soporte prottico ideal.
Figura 10: Cortes anteroposteriores de los modelos pre y postoperatorios.
equilibrio Biolgico-Quirrgico y Bio-MecnicoProttico; es que se instala una prtesis inmediata superior previamente acondicionada y rebasada en el mismo acto quirrgico.
Resumen El caso de Ciruga Preprottica presentado ejemplifica la importancia del trabajo interdisciplinario Quirrgico-Prottico que permite la Rehabilitacin anatmica, esttica funcional y sicolgica del paciente.
Figura 11: Aspecto facial post-operatorio en el que se observa el paciente con su prtesis y la desaparicin del colapso facial, mediante el uso de una prtesis completa superior con adecuada estabilidad y retencin.
Dr. Juan Andrs Migliorisi

Javier Barrios Amorn 1578, CP 11200 Montevideo, Uruguay jamigliorisi@yahoo.com
ISSN 1510-8139
31
Actas Odontolgicas
BIBLIOGRAFA
Coob CM, Eick JD, Barber BF, Mosby EL, Hiatt WR. Restoration of mandibular continuity defects using combinations of hydroxyapatite and Autogenous bone; microscopic observations. J Oral Maxilofac Surg 1990: 48: 268-75. De Koomen HA, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, Huybers EJM. Reconstruction of the mandible with interposed bone grafts and hydroxyapatite, a 4 to 7 yesr folow-up. Abstract N 72, Fourth International Congress on Preprosthetic surgery, Palm Springs, CA. USA, 1991. Kent JN, Quinn JH, Zide MF, Guerra LR, Boyne PJ. Alveolar ridge augmentation using nonresorbable hydroxyapatite with or without autogenous cancellous bone, J Oral Maxillofac Surg 1983: 41: 629-72.
Los pedidos de intercambio o suscripcin deben ser dirigidos a: Sr. Editor de "Actas Odontolgicas" Revista de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay Javier Barrios Amorn 1578 CP 11200 - Montevideo, Uruguay Suscripcin anual Uruguay Suscripcin anual Exterior ............................. ............................. U$S 20.U$S 30.-
32
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Pernos radiculares estticos. Evolucin y aplicaciones Parodi Estellano, G. y Corts Rovere, J. P.
Pernos radiculares estticos. Evolucin y aplicaciones

Esthetic posts. Evolution and applications
Autores Gustavo Parodi Estellano
Profesor de Clnica de Cariologa y Prevencin, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Asistente de Investigacin, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Profesor Adjunto, Ctedra de Operatoria Dental II, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
Jos Pedro Corts Rovere

Director del Departamento de Postgrado, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Profesor de Operatoria Dental I y Prtesis Fija, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Profesor Adjunto, Ctedra de Operatoria Dental II y Ex Profesor Adjunto del rea de Odontologa Restauradora, Escuela de Graduados, Universidad de la Repblica.
Resumen
La restauracin de los dientes tratados endodnticamente, ha representado desde siempre un desafo, tanto para el investigador como para el clnico. Algunos de los paradigmas que guiaron los procedimientos restauradores a partir de la segunda mitad del siglo pasado, han dejado paso a otras realidades, fundamentalmente gracias al impulso dado por la investigacin constante que en este campo se lleva a cabo. Es as como el perno-mun metlico colado va siendo gradualmente desplazado por alternativas ms confiables, biocompatibles y ms respetuosas de los tejidos dentarios, que permiten una esttica ms favorable y, fundamentalmente que, desde el punto de vista mecnico, se comportan de forma ms semejante a los tejidos naturales. En este artculo se describe la posible sustitucin de los pernos metlicos colados por opciones ms favorables, se hace una evaluacin comparativa entre sistemas y, fundamentalmente, se hace nfasis en la utilizacin de los pernos de fibra cementados adhesivamente. Palabras clave: Pernos; Pernos estticos; Pernos de fibra; Pernos de zirconio; Pernos translcidos; Pernos adhesivos.
Abstract
The restoration of the endontically treated teeth has always represented a challenge, not only for the researcher but for the clinician. Some of the paradigms that guided the restorative procedures from the second half of the past century have given way to new realities, basically thanks to the impulse provided by the permanent investigation made in this area. It is then that metallic post and cores are being gradually replaced by safer, biocompatible and tissue-respectful alternatives, which also provide better esthetics and whose mechanical behaviour is similar to that of natural tissues. This article describes the posibility for substitution of cast-metal posts and cores by more favourable alternatives, a comparative evaluation between systems is made and emphasis is put on the use of adhesive bonded fiber posts. Key words: Posts; Esthetic posts; Fiber posts; Zirconia posts; Translucent posts; Resin-bonded posts and cores.
34
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Pierre Fauchard ya en 1728 en su libro "Le Chirugien Dentiste ou Trait des Dens", propona la colocacin de pernos estriados de oro o plata en el seno de la raz dentaria, para retener piezas individuales o puentes fijos. Desde entonces, la profesin ha probado diferentes alternativas para la rehabilitacin esttica y funcional de los dientes despulpados. La odontologa restauradora moderna tiene una filosofa teraputica que est inspirada en principios de mnima intervencin y preservacin de los tejidos naturales, los que tambin se aplican en la restauracin de los dientes despulpados (Corts, 2003). Dentro de este contexto, la esttica, que se ha convertido en la obsesin del paciente de principios del siglo XXI, plantea retos cotidianos, a veces de difcil solucin. Esta es una de las razones por las que el clnico que encara la restauracin de un diente despulpado, habitualmente se ve enfrentado a un doble desafo: la fragilidad inherente a un diente que ha perdido su aparato nutricio e importantes estructuras arquitectnicas (Parodi,1994) y la necesidad de reproducir las caractersticas pticas del diente intacto, como tono, matiz, translucidez y fluorescencia (Meyenberg,1994). La investigacin constante en este campo brinda hoy da un amplio abanico de opciones. Pernos de transiluminacin, materiales adhesivos que permiten unificar estructuras, restauraciones libres de metal de alta tecnologa, entre otras innovaciones, posibilitan enfrentar con soluciones creativas esos nuevos desafos que plantea la esttica. La comprensin de los criterios generales en cuanto a diseos y materiales, as como de los protocolos de utilizacin, han de permitir entonces al clnico hacer la seleccin adecuada, teniendo en cuenta que un solo sistema no proporciona la solucin para todas y cada una de las posibles La Odontologa circunstancias clnicas.
PERNOS RADICULARES Y ESTTICA

La aparicin de alternativas a los pernos colados tradicionales responde a varios factores que la in-
vestigacin y la prctica clnica han puesto en evidencia a lo largo de los aos. Uno de ellos ha sido la diferencia entre el mdulo de elasticidad de los pernos radiculares metlicos (80 GPa Oro / 190-200 GPa Acero Inoxidable) y el de las estructuras dentinarias (18 GPa). Esa diferencia permite la generacin de tensiones funcionales en las paredes radiculares, (Assif et al.,1994; Moyen et al., 1999), porque las fuerzas ejercidas sobre un sistema con componentes de diferente rigidez, son transmitidas al elemento ms dbil y concentradas en determinadas zonas, lo que podra llevar a la fractura de la raz. Tambin fue motivo de preocupacin la posibilidad de corrosin de las aleaciones metlicas empleadas para la confeccin de pernos y/o muones (Parodi, 1997), as como su eventual combinacin con diferentes metales de incrustaciones o coronas, todo lo cual tendra el potencial de causar la fractura radicular. Por otro lado, el notable desarrollo logrado en la tecnologa de las restauraciones libres de metal, ha llevado a la necesidad de obtener un pasaje limpio de luz que imite lo que sucede en la naturaleza, ("principio de iluminacin de los tejidos"), (Meyenberg, 1994). La apariencia de la denticin natural est determinada por los efectos de la luz incidente, y el color de los dientes depende de su capacidad de modificarla (Johnston et al.,1989; ten Bosch et al.,1995; Paul, 2002). El diente est constituido por varios tejidos con diferentes ndices de reflexin, refraccin y absorcin. La apariencia y el color de los tejidos gingivales sanos, conjuntamente con la corona, la raz y el periodonto baado todo a su vez por un medio lquido, se comportan como una "unidad ptica". La luz es refractada de modo casi lineal en los contornos coronarios donde hay mayor espesor de esmalte, dando as su efecto de translucidez y por el contrario, la zona central donde predomina la reflexin y la absorcin, se muesRestauradora tra ms opaca. (Carossa et al., 2001). Moderna tiene una filosofa La luz tambin es transmitida por reflexin difusa a travs de los teteraputica inspirada en jidos blandos, brindando el marco principios de mnima de "esttica rosada" imprescindiintervencin y preservacin de ble para el resultado final de las restauraciones. los tejidos naturales. La cermica es el material que reproduce ms fielmente la apa-
ISSN 1510-8139
35
Actas Odontolgicas
Las restauraciones libres de metal permiten la refraccin, reflexin y absorcin ms natural de la luz.
Alteracin esttica gingival por coloracin de la dentina radicular
riencia de la denticin natural, al tener un comportamiento ptico semejante al de los tejidos naturales. Por esta razn, la utilizacin de restauraciones libres de metal, inclusive hasta en espesores muy delgados y supragingivales, representa una alternativa restauradora interesante para los dientes ms comprometidos del sector esttico de la boca (Corts, 2003b). Sin embargo, la presencia de una subestructura opaca que presente una barrera total para la luz como, por ejemplo, un perno-mun metlico, es altamente desfavorable. Los pernos metlicos, por su opacidad, impiden el pasaje de la luz, interfieren con la natural transparencia de la enca y dan como resultado una zona oscura en el festn gingival. (Kwiatkowski et al., 1989). El grado y severidad de la alteracin del color de la dentina radicular remanente, tambin va a determinar a su vez, el grado de decoloracin del margen gingival. Una vez instaurada esa alteracin, ya va a ser insoluble para los procedimientos restauradores actuales, por lo que es imprescindible hacer prevencin en todo momento, para evitar modificaciones de color de las estructuras dentarias remanentes (Corts, 2003). Todos estos factores deben ser considerados y prevenidos, especialmente en pacientes con tejidos gingivales delgados o lnea de la sonrisa alta. (Figs. 1A a 1D). Diversas tcnicas y sistemas de pernos, con sus correspondientes protocolos, han ido apareciendo por la inventiva y habilidad de los profesionales,
Fig. 1A: Situacin inicial donde se observan las restauraciones antiguas en muy mal estado. Observar la enca marginal sobre el incisivo central derecho (1.1)
Fig. 1B: Se ha removido la corona y sobre el lado izquierdo se observa el perno mun antiguo y la coloracin anormal de la dentina remanente. Del lado derecho puede observarse el mun de resina compuesta elaborado sobre un perno prefabricado activo Parapost XTa.
Fig. 1C: Imgenes radiogrficas. Lado izquierdo situacin inicial, lado derecho control a los cinco aos.
Las alteraciones de color de la dentina radicular, determinan problemas estticos insolubles a nivel del margen cervical de las restauraciones.
Fig. 1D: Control clnico a los cinco aos. Obsrvese la coloracin griscea de la enca sobre el incisivo central derecho (1.1), por causa de la coloracin dentinaria anormal de la raz.
36
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Reciclado de perno-mun de oro en incisivo central derecho (1.1).
Fig. 2A: Remocin de la restauracin coronaria antigua. Obsrvese el color de la dentina remanente producido por un anterior perno radicular de cobre-aluminio. Esta coloracin anormal de la dentina radicular ya no tiene solucin con las tcnicas restauradoras actuales.
Fig. 2B: Se han generado retenciones mecnicas en el mun de oro y se ha aplicado cido fosfrico para grabar dentina y "limpiar" el metal previo a la aplicacin del sistema adhesivo.
Fig. 2C: En la figura se aprecia el mun metlico y la dentina remanente cubiertos con el sistema adhesivo dentinario y un opacador (Opaque-White Paint-On Colorsa) con la finalidad de enmascarar la coloracin oscura presente.
Fig. 2D: Mun completado con resina compuesta de color dentario.
Fig. 2E: Control de Rx a los dos aos.
Fig. 2F: Control clnico a los dos aos. Corona de cermica inyectada Empressb. Obsrvese que la enca marginal igualmente mantiene una coloracin agrisada.
ISSN 1510-8139
37
Actas Odontolgicas
y/o por la investigacin cientfica y el apoyo de la industria odontolgica.
1. Pernos metlicos modificados Son pernos-muones a los que de alguna manera se pretende enmascarar, para que la opacidad y el color del metal interfieran lo menos posible con las propiedades estticas de las restauraciones libres de metal. 1.1. Pernos-muones maquillados Son pernos-muones metlicos convencionales, habitualmente preexistentes, a los cuales se "maquilla" para ocultar el color del metal. Se asperizan mediante arenado o fresa de diamante, se les realiza retenciones adicionales para macrotraba y se los limpia en profundidad con la aplicacin de cido fosfrico, preparndolos as para los procedimientos adhesivos. A continuacin se los trata con un imprimador (primer) especfico para metales y un sistema adhesivo (Garone, 1998; Guzmn, 2003). Posteriormente se los cubre con resina o cermero (Rinaldi, 1996), mejorndose as el color del mun, aunque obviamente persistiendo el problema de la transmisin de la luz. (Figs. 2A a F). 1.2. Pernos ceramo-metlicos Una alternativa preconizada por algunos auto-
res es la de confeccionar pernos muones ceramometlicos (Frejlich,1992; Hochstedle et al.,1996; Massoud, 2002). Estos pernos-muones son colados en aleaciones factibles de ser recubiertas por el opaco de las cermicas sobre metal, lo que tambin posibilita su grabado y silanizado para funcionar adecuadamente en un cementado adhesivo. Representaran entonces una variante de laboratorio de los pernos maquillados, muy compleja y que, al igual que las anteriores, mejorara el color de base, sin ganarse en pasaje de luz.
2. Pernos cermicos De la evolucin natural en la bsqueda de materiales con propiedades pticas compatibles con las restauraciones libres de metal, surgieron los pernos radiculares totalmente cermicos, basados en la idea de utilizar materiales que no afectaran el pasaje de la luz. Los pernos cermicos entonces, por su translucidez, permiten un pasaje de luz ms natural en la zona cervical de las coronas. Algunos intentos pioneros ensayaron sistemas cermicos semejantes a los usados para la confeccin de coronas sin metal, utilizando por ejemplo vitrocermicas coladas o inyectadas, (Kwiatkowski et al.,1989; Corts, 1996). (Figs. 3A y B). Otros autores propusieron la confeccin de per-
Incrustacin clase II a perno totalmente cermica
Fig. 3B: Control clnico y radiogrfico a los cinco aos de la incrustacin cementada en primer premolar superior derecho (1.4) Fig. 3A: Vista Mesial y Distal de clase II a perno experimental realizada totalmente en cermica inyectada Empressb. En el lado izquierdo se observa en el momento que est siendo grabada con cido fluorhdrico para el cementado adhesivo.
38
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Corona de cermica sobre perno-mun de xido de zirconio
Fig. 4A: Mun de resina compuesta sobre perno de xido de zirconio Cerapostc cementado en incisivo lateral derecho (1.2)
Fig. 4B: Control clnico de corona de cermica inyectada Empressb. Obsrvese la distinta coloracin de la enca marginal en comparacin con la de las piezas dentarias vecinas.
Fig. 4C: El control Rx demuestra la evidente radiopacidad de estos pernos.
nos en In Ceram, por medio de tcnicas directas e indirectas. (Kern et al.,1991,1992; Fradeani et al.,1999), o la confeccin de pernos copiados por fresado (Koutayas et al., 1999), o tallados por sistemas computarizados, (Bindl et al.,1999). Todos estos mtodos, adems de requerir ingentes desgastes de estructura dentaria radicular, conllevan procedimientos tcnicos complicados y de gran exactitud, por lo que no llegaron a dar los resultados que se esperaban, dificultando su popularizacin. 2.1. Pernos de xido de zirconio En 1993 fue descrito por primera vez un perno de zirconio, (Lthy et al.,1993; Sandhaus et al.,1994). Se trata de un material formado por cristales tetragonales de zirconio estabilizados con xido de Itrio. Su principal ventaja sobre los pernos estrictamente cermicos antes mencionados, es su resistencia flexural, que es ms del doble que la de aquellos y que permitira la realizacin de pernos de tamaos ms conservadores (Stewardson, 2001). Sin embargo, los propios fabricantes terminaron recomendando dimetros de pernos exagerados, lo que los hace entonces poco respetuosos de las estructuras dentarias. Por otra parte, esa resistencia a la flexin tan elevada los hace extremadamente rgidos, con un mdulo de elasticidad muy alto y, por tanto, muy diferente al de la dentina. Su comportamiento ha sido investigado en distintas experiencias (Mannoci et al.,1999; Akkayan et al.,2002; Maccari et al., 2003) y han resultado rgidos y resistentes, pero frgiles, sin posibilidad
de un comportamiento elstico mnimo (Asmussen et al.,1999) y uno de los problemas que los investigadores hicieron notar, es que sus fracturas rutinariamente estaban asociadas a fracturas radiculares. Son radiopacos, fcilmente identificables en una Rx y tienen excelentes propiedades estticas por su capacidad de transmitir la luz de forma muy similar a las estructuras naturales (Meyenberg et al., 1995; Ahmad, 1998, 1999). De todas formas, esa ventaja se ve limitada si el propio color de la dentina radicular estuviera alterado. (Figs. 4A a C). Adems son biocompatibles, sin actividad mutagnica ni carcinognica, (Covacci et al., 1999) y no presentan el problema de corrosin galvnica de los pernos realizados en metales no nobles. Pueden ser fijados con cementos clsicos y, a pesar de que la recomendacin ha sido utilizar preferentemente tcnicas adhesivas (Ahmad, 1998; Morgano et al., 1999), sus valores de retencin han sido significativamente menores que los de pernos colados convencionales cementados con cemento de fosfato. La conclusin de los trabajos experimentales al respecto, fue que la unin entre la superficie de zirconio y la resina parece ser muy dbil. (Dietschi et al., 1997; Kern et al., 1998; Hedlund et al., 2003). Su principal desventaja radica en que son prcticamente imposibles de retirar en caso de que se fracturen o por necesidad de retratamiento endodntico. Se han propuesto para ser utilizados en una sesin, con un mun o ncleo coronario realizado en resina compuesta, si el remanente de estructu-
ISSN 1510-8139
39
Actas Odontolgicas
ra dentaria fuera aproximada3.1. Pernos de fibra mente 1/3 o ms (Fradeani et de carbono El cementado adhesivo de al.,1999). A ese respecto es de Estn fabricados con fibras hacer notar, que tambin aqu la unidireccionales de carbono los pernos radiculares de fibra unin entre la superestructura de (>60%) embebidas en una maresina y el perno es el punto ms facilita la distribucin uniforme triz de resina epxica, compatidbil. ble con la resina Bis-GMA de las cargas masticatorias. Tambin pueden ser combi(Duret et al.,1990, 1992). Tienados en el laboratorio con una nen una doble conformacin civitro-cermica inyectada de lndrica de dimetro menor en base de xido de zirconio apical y mayor en el resto del (ZrO 2) y dixido de silicio (SiO2) para obtener por perno, unidas a su vez por una zona cnica que mtodo indirecto un perno-mun enteramente funcionara como asentamiento y distribucin de cermico (Mendoza et al.,1997; Kakehashi et tensiones. (Fig. 5). al.,1998; Koutayas et al., 1999; Hochman et Tienen una resistencia flexural similar o mayor al.,1999; Ahmad,1999; Fradeani et al.,1999; que los pernos metlicos, pero con un mdulo de Lopes et al., 2001; Jeong et al., 2002). A pesar de elasticidad parecido al de la dentina (21 GPa) que surgieron dudas en cuanto a la integridad de (Moyen et al.,1999) y su comportamiento mecla unin entre el perno de zirconio y la cermica, nico se define como anisotrpico, porque muesalgunos trabajos experimentales demostraron que tran distintas propiedades fsicas cuando son carla misma era confiable (Schweiger et al., 1998; gados desde diferentes direcciones. Por eso, al Sorensen et al., 1998). igual de lo que ocurre en la dentina, el mdulo de De todas formas, y, como ha sido ampliamente elasticidad de los pernos tambin vara de acuersugerido en la literatura para toda restauracin de do a la direccin de las fuerzas, (Composipost una pieza dentaria despulpada, tambin en la utiTechnical Document ; Duret et al., 1990; Ferrari, lizacin de estos pernos se indica la conveniencia 2002). de que exista un remanente de estructura coronaria El cementado adhesivo permite integrarlos npara ser abrazada por la restauracin definitiva a timamente a las estructuras dentarias, facilitando manera de zuncho, para asegurar el xito del traas la distribucin de las cargas masticatorias y distamiento (Degorce et al.,1999; Quintas et al., minuyendo las tensiones (Assiff et al., 1989; Isidor 2000). et al. 1993; Composipost Technical Document; En definitiva, en el balance entre ventajas y desDuret et al., 1996; Freedman, 1996; Mendoza, ventajas, las segundas parecen tener ms realce que 1997). las primeras. Esto, sumado al perfeccionamiento logrado en los pernos de fibra, ha hecho que la profesin fuera abandonando paulatinamente la utilizacin de los pernos de zirconio. 3. Pernos de fibra La Odontologa Restauradora adopt, de la industria en general, la tecnologa de reforzar estructuras polimricas con distintos tipos de fibras para ser utilizadas en restauraciones diversas. Para la restauracin de los dientes despulpados, segn Ferrari y Scotti (2002), la primera mencin en la literatura corresponde a Lovell en 1983, mientras que la primera sugerencia comercial concreta, fue la realizada por Duret en 1988, presentando los pernos radiculares de resina reforzados con fibras de carbono (Duret et al.,1990).
Fig. 5: Pernos de fibra de carbono Composipostd, pioneros entre los pernos radiculares de fibra, con resultados clnicos comprobados en el tiempo, aunque con limitaciones estticas debido a su coloracin oscura.
40
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Los pernos de fibra de carbono se consideran estables desde el punto de vista electroqumico, es decir que, en condiciones normales, no seran pasibles de corrosin. Sin embargo, una investigacin prob que la misma puede producirse en determinadas circunstancias (Fovet et al., 2000). Son tambin difcilmente detectables radiogrficamente. Este es uno de los requerimientos clnicos importantes que deben cumplir los materiales de restauracin y si bien su radiolucidez sera suficiente como para poder diferenciarlos de la dentina radicular (Rovatti & Dallari, 1996), ello no es fcil y tampoco la radiopacidad de los cementos y el escaso espesor de stos lo facilitan (Finger et al., 2002). El color gris oscuro-negro de los pernos de fibra de carbono, tambin puede afectar negativamente la esttica de coronas cermicas libres de metal, segn el espesor de stas (Vichi et al., 2000; Nakamura, 2002; Bevilacqua et al., 2003). Ello sera debido a que la capa de cemento interpuesta podra no ser lo suficientemente opaca y porque tambin sera factible la aparicin de la sombra azul-griscea a nivel de cervical. Se intent darle solucin al problema con un perno hbrido compuesto por un haz central de fibras de carbono, recubiertas por fibras de cuarzo igualmente dispuestas en forma longitudinal (Stewardson, 2001) que, si bien los hizo de color ms favorable, no solucion la desventaja que representa la interposicin de un elemento opaco al pasaje de la luz. 3.2. Pernos de fibra estticos Al comprobarse en distintas investigaciones que no existan diferencias sustanciales, ni en el des-
empeo fsico-mecnico (Asmussen et al., 1999; Mannocci et al.,1999; Quintas et al., 2000; Dallari et al., 2002), ni en el clnico (Scotti et al., 2002; Malferrari et al., 2002) entre los pernos de fibra de carbono y los de fibra de cuarzo o de vidrio, comenz entonces la fabricacin de pernos elaborados a partir de estas ltimas fibras, silanizadas e inmersas en una matriz de resina Bis-GMA (aproximadamente en peso, 40-60% fibras, 2029% relleno inorgnico, 18-25% matriz orgnica). Los fabricantes los han presentado de conformacin cilndrica, cnica o combinadas y tienen la ventaja que, al ser de color blanco-translcido, permiten el pasaje de la luz de forma bastante similar a las estructuras naturales. (Fig. 6). Se ha intentado aumentarles la radiopacidad y algunos fabricantes han logrado mejoras en sus sistemas (Fig. 7). Sin embargo, Manocci et al. (2001) demostraron una disminucin en la resistencia de cementos y pernos a los que se intent mejorar la radiopacidad por agregado de partculas de Bario. Los sistemas de "pernos totalmente translcidos" ofrecen la ventaja adicional de ser capaces de transmitir la luz en forma semejante a la de una fibra ptica, "llevndola" al interior del conducto y, de esa manera, tratando de mejorar all la polimerizacin de adhesivos y cementos fotosensibles. Para el caso de anatomas no circulares, achatadas o con entradas de canales en forma de embudo por destruccin cariosa, se ha propuesto la realizacin de "pernos anatmicos" . Se ha denominado as a pernos de fibra, generalmente translcidos, a los que se que ha modificado para adaptarlos ntimamente a la morfologa del con-
Fig. 6: Pernos radiculares estticos de fibra. De izquierda a derecha: Dentin-Postc de fibra de vidrio; Postec b de fibra de vidrio; Parapost Fiber Whitea de fibra de vidrio; DT Light Poste de fibra de cuarzo; Luscent-Anchorf de fibra de vidrio.
(Tomado de Lanata, J. E. - Operatoria Dental Esttica y Adhesin - con permiso)
Fig. 7: Radiopacidad de los pernos radiculares prefabricados. De izquierda a derecha: Cerapostc de xido de zirconio; DentinPost c de fibra de vidrio; Luscent Anchorf de fibra de vidrio; DT Light Poste de fibra de cuarzo; Parapost Fiber Whitea de fibra de vidrio; Tenaxa de aleacin de titanio; Paraposta de acero inoxidable.
ISSN 1510-8139
41
Actas Odontolgicas
ducto, rebasndolos con resina compuesta fotopolimerizable. Luego de la polimerizacin se retiran, se fotopolimerizan adicionalmente y se cementan adhesivamente como si fuera un perno normal, posibilitando as espesores ms adecuados del cemento (Grandini et al.,2002).
CEMENTADO DE LOS PERNOS DE FIBRA

Considerada desde un punto de vista estrictamente mecnico, la restauracin de los dientes despulpados deber tener en cuenta la relacin del cemento de fijacin con el resto de la estructura dentina-perno-mun. Cuanto ms se aproxime la deformacin del perno y del cemento a la de la raz, mejor ser desde el punto de vista de soportar las cargas ejercidas y evitar la fractura radicular. Por lo tanto, las caractersticas mecnicas y adhesivas del cemento sern por lo menos tan importantes como las propiedades del perno. El cemento ideal debera tener un mdulo de elasticidad menor que el de los otros componentes del sistema, alrededor de 7 Gpa y ser resiliente y elstico. Eso le permitira actuar como rompe-fuerzas en la zona donde se ejercen las mayores solicitaciones, o sea en la interfase perno-dentina. Tericamente el cemento debera ser capaz de compensar las diferencias de comportamiento entre los materiales que forman el complejo razperno-mun, en el entendido que esas diferencias son las responsables de las fracturas entre las partes, cuando los dientes restaurados entran en funcin. A pesar de los enormes avances realizados en las tcnicas de adhesin a sustratos dentinarios, la unin a las paredes radiculares sigue siendo una de las situaciones menos favorables desde el punto de vista clnico. Varios factores inciden en este problema.
reolgico a travs de los tags de resina (UribeEtchevarra et al., 2003). Luego de su grabado con cido fosfrico al 35% por 15, la superficie disponible para la adhesin aumenta 200% en el tercio cervical, 156% en el tercio medio y 135% en el tercio apical (Ferrari et al., 2000). Este incremento puede ser responsable del mayor espesor de la capa hbrida en las zonas cervical (4.5um) y media (2.5um) frente a la apical (1.2um). Las ramificaciones laterales de los tbulos dentinarios fueron evidentes justamente en los tercios cervical y medio pero no en el apical. Es posible que esas variaciones sean la causa de la mayor adhesin que se observa en dichas zonas, como lo demuestran estudios recientes (Mannocci et al., 2003; Bouillaguet et al., 2003). Otro factor a considerar es el tiempo transcurrido desde la despulpacin, ya que se ha probado que la prdida de la vitalidad trae aparejada la desnaturalizacin del colgeno, con prdida de la red de fibras y del entrelazado de stas. Aparentemente, un diente despus de diez aos de tratado endodnticamente brindara 20% menos de calidad de adhesin que uno recin tratado y 10% menos si la terapia pulpar tiene dos aos de realizada. (Ferrari&Scotti,2002). Se discute tambin la interferencia de los compuestos fenlicos utilizados en los procedimientos de endodoncia, ya sea como medicacin, como cemento o como apsito temporario, con los protocolos de adhesin (Tjan et al., 1992). Al respecto, la investigacin est dividida, con resultados contradictorios (Schwartz et al., 1998).
2. Factores referentes a los materiales Uno de los factores ms estudiados en referencia a las resinas compuestas, es su contraccin de polimerizacin y las tensiones que la misma genera. Los cementos adhesivos poseen menor cantidad de relleno para facilitar su manejo clnico, lo que hace que tengan mayor contraccin volumtrica, la que se ve aumentada si el cemento es dual o fotopolimerizable. Segn Feilzer et al., (1987) quienes describieron el factor C, la polimerizacin dentro del conducto representara el peor escenario. All el cemento, en espesores muy delgados, podra producir fuerzas de contraccin de hasta 20Mpa (Alster et al., 1997), lo que iguala o supera la fuerza de adhesin de la mayora de los adhesivos dentinarios. Un estudio re-
1. Factores referentes al sustrato No se puede hablar de adhesin sin considerar a la dentina radicular. Se la considera un sustrato imperfecto por el grado variable de desnaturalizacin de sus fibras colgenas, por disminucin de su humedad relativa y se ha aconsejado grabarla con cidos fuertes para exponer la luz de los tbulos y crear el efecto geomtrico y
42
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
ciente de Bouillaguet et al. el tiempo de polimerizacin (2003), demostr que varios ce(Boschian et al., 2001) para el El "Factor C" mentos tuvieron menor fuerza cementado de los pernos desfavorable en el cementado de adhesin a conductos tallaradiculares, descartndose abdos en races intactas, que a los solutamente a los fotocurados. adhesivo de los pernos tallados en races seccionadas (Dallari et al., 2002). (Fig. 8). longitudinalmente, donde no radiculares, sera compensado jugaba el factor de configurapor el fraguado lento de los cin ni los problemas de acce3. Factores referentes a los so. Este estudio tambin conprocedimientos clnicos cementos de autocurado. firm el menor poder de adhesin de algunos cementos en la Uno de los factores a tener en cercana del pice radicular. cuenta es la capacidad de De todas formas, un factor C desfavorable pohumectar con el primer y/o adhesivo la superficie dra ser de alguna manera compensado utilizando interior del canal. Algunos de los pinceles o cementos autocurados, cuyo fraguado ms lento carriers que vienen con los avos, han resultado permitira la liberacin de las tensiones de ineficaces para llevarlos a la profundidad del mispolimerizacin. mo. Esto se debe a interferencias a nivel coronario Por otra parte, los pernos translcidos concebicon las estructuras dentarias remanentes, o por el dos para ser fijados con cementos duales o an estrechamiento gradual del espacio preparado. fotocurados, han mostrado resultados excelentes Algunas investigaciones sobre el tema, han demoscon los cementos de autocurado, pero no tan alentrado que la formacin de la capa hbrida es detadores con los cementos duales y menos an con pendiente del instrumento utilizado y que slo allos de fotocurado (Giachetti et al., 2003). Los dagunos micro-pinceles o micro-carriers brindan gatos experimentales revelan que slo un tercio de rantas adecuadas (Ferrari et al., 2001b y c; Vichi la luz aplicada al perno llegara al fondo del conet al., 2002). ducto tallado, cantidad que no permitira la polimerizacin completa de los materiales, por una prdida gradual de la eficacia de curado proporcional a la distancia desde el foco lumnico (Dallari et al., 2001 y 2002). Por consiguiente se aconseja, al menos por el momento, el uso de materiales preferentemente autocurables o eventualmente duales, triplicando
Fig. 8: Avo de pernos y cemento adhesivo de resina compuesta Duo-Link e , de polimerizacin dual, fotopolimerizable y autopolimerizable
Fig. 9: Avo de pernos radiculares Tenax Fiber Whitea, en el que se observa una plantilla transparente para superponer a una Rx en el momento de la seleccin del perno.
ISSN 1510-8139
43
Actas Odontolgicas
PROTOCOLO
Se describen a continuacin los pasos a seguir en el momento del cementado adhesivo de cualquier tipo de perno radicular de fibra ya sea de vidrio o cuarzo.
1. Seleccin del perno En general se realiza por superposicin del perno a una Rx de la pieza a restaurar, aunque algunos avos vienen con una plantilla transparente con la silueta de los pernos para tal fin. (Fig. 9). Para su seleccin se han de considerar una serie de factores inherentes a la pieza dentaria como remanente dentinario, relacin corona-raz, forma y nmero de races, estado de sus estructuras de soporte, as como la funcin y tensiones a la que va a estar sometida (Corts, 2003). Generalmente, se deber tomar en cuenta que el perno ha de ocupar en dimetro, el 1/3 medio en sentido prximo-proximal; ser lo ms largo posible hacia apical, respetando 4mm mnimos de remanente apical de obturacin, mientras que hacia la corona depender de la restauracin definitiva; ser hasta el nivel eventual del piso de una caja oclusal, para el caso de que la misma vaya a ser una incrustacin, o un poco ms si se tratara de una corona total. Los pernos pueden cortarse con instrumentos rotatorios diamantados si fuera necesario, ya sea en el extremo coronario o apical, dependiendo de su conformacin.
mayoritaria recomienda hacerlo mecnicamente a baja velocidad, con fresas que los avos proporcionan para tal fin y que, en muchos casos, se asemejan en su parte activa a las fresas de Peeso o Gates Glidden, con extremo de seguridad inactivo. La recomendacin importante es siempre tener precaucin de no deshidratar la dentina por elevacin de su temperatura (Tjan & Abate, 1993). La irrigacin con soluciones endodnticas para limpieza, lubricacin y enfriamiento es una sugerencia recomendable.
4. Preparacin fina del conducto Todos los avos vienen tambin provistos con
Fig. 10: Avo de pernos radiculares de fibra de vidrio Postecb, que el fabricante indica incluso para utilizar por mtodo indirecto. De arriba abajo se observa: fresa de desobturacin para eliminar la gutapercha; perno de aleacin metlica para el momento de la toma de impresin y/o para utilizar en el laboratorio en el momento del vaciado del troquel o para realizar el provisorio; perno de fibra de vidrio y fresa de tallado fino del conducto que determina espacio definitivo del perno en el conducto.
2. Aislamiento del campo operatorio Como el cementado del perno radicular debe ser considerado parte de la obturacin y del sellado tridimensional del conducto y como tambin han de utilizarse procedimientos de odontologa adhesiva, el aislamiento absoluto es ineludible.
fresas especficas con las que se van a determinar las dimensiones en largo y ancho definitivas del conducto. (Fig. 10). Tambin para estas maniobras debe contemplarse las recomendaciones de la etapa anterior para evitar deshidratar la dentina.
La cementacin de un
5. Preparacin del perno Si bien en la literatura se ha sugerido su tratamiento con cido fluorhdrico o arenado para mayor retencin y se ha cuestionado su silanizacin (Dallari et al., 2002; Yoshiga et al., 2003),
perno radicular debe ser

3. Desobturacin del conducto Si bien muchos clnicos sugieren realizarla con instrumentos calientes, la tendencia
considerada como parte del sellado tridimensional del conducto.
44
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Secuencia restauradora para primer premolar inferior derecho (4.4)
Fig. 11A: Situacin inicial.
Fig. 11B: Prueba de perno de fibra de vidrio Parapost Fiber Whitea, que tiene una cabeza esfrica y est indicado para situaciones justamente como la presente, en que est disminuido el remanente dentario.
Fig. 11C: Grabando el conducto con cido fosfrico para el cementado adhesivo.
Fig. 11D: Momento del cementado del perno radicular. Obsrvese que se ha eliminado todo el exceso de cemento, para complementarse el mun desde lo ms abajo posible con resina compuesta de restauracin, que es ms resistente por su mayor carga inorgnica.
Fig. 11E: Cargado incremental capa a capa con resina compuesta para ir construyendo el mun coronario.
Fig. 11F: Mun "levantado", pronto para recibir la preparacin coronaria para la restauracin definitva.
ISSN 1510-8139
45
Actas Odontolgicas
una vez que se han probado y adecuado en longitud, (Figs. 11A y 11B) la conducta recomendable es simplemente limpiarlos mediante la aplicacin de cido fosfrico, silanizarlos y mantenerlos resguardados hasta el momento mismo de llevarlos al conducto.
6. Preparacin del conducto para el cementado adhesivo Se aplica por 15 cido fosfrico al 35-38% al conducto limpio y seco y luego se lava abundantemente con agua llevada profundamente al conducto con jeringas de irrigacin endodntica. (Fig. 11C). Se seca sin deshidratar con un instrumento endodntico "algodonado" y se le aplica el sistema adhesivo con un instrumento similar o uno especfico (micro-cepillos o micro- carriers ), siguiendo siempre las indicaciones del fabricante.
Fig. 11G: Preparacin coronaria con hombro redondeado para recibir una corona de cermica inyectada Empressb. Obsrvese las zonas de estructura dentinaria que sern abrazadas por la corona para cumplir con el "efecto zuncho".
7. Mezcla y cementado PPD Se dispensa y mezcla el cemento, preferentemente de curado qumico, segn las instrucciones y evitando incorporar burbujas de aire. Se "embadurna" el perno que vuelve a dejarse momentneamente a resguardo y con lentulo o con las jeringas tipo Centrix que algunos avos tienen al efecto (Fig. 8), se llena el conducto sin excesos. Se posiciona inmediatamente el perno con dos o tres movimientos suaves de impulsin, permitiendo salir a su vez el exceso de cemento, que se elimina cuidadosamente mediante un pincel. (Fig. 11D).
Fig. 11H: Control radiogrfico previo y posterior al cementado de la corona.
8. Mun o ncleo coronario Aunque se comercializan resinas compuestas especficas para tal fin, se lo puede realizar con las fotopolimerizables de restauracin, agregada y polimerizada en incrementos delgados hasta la conformacin anatmica del mun coronario. (Figs. 11 E y F).
9. Preparacin coronaria definitiva

Fig. 11I: Control clnico luego del cementado adhesivo de la corona de cermica inyectada Empressb.
Se la realiza con los instrumentos rotatorios habituales, ya sea para una corona total o parcial,
46
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
como para una incrustacin onlay u overlay. Eventuales elementos de retencin y/o pines estabilizadores pueden ser tallados en resina compuesta o estructura dentaria indistintamente. La restauracin coronaria, cualquiera sea, preferentemente tendr su terminacin y ajuste en tejidos dentarios. (Figs. 11 G, H e I).
5. CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta consideraciones estticas, los pernos de fibra de vidrio o cuarzo representan las opciones vlidas y modernas para la restauracin de los dientes despulpados. Presentan un mdulo de elasticidad similar al de la dentina, son biocompatibles, no inducen fenmenos de corrosin y no interfieren con la transmisin de la luz ni a travs de las estructuras naturales, ni de las restauraciones libres de metal. Su eventual fracaso no implica el de las estructuras dentarias, como generalmente ocurre con los pernos metlicos, y son fciles de retirar de los conductos en caso de necesidad de retratamiento. (Fig. 12). Como todas las restauraciones basadas en tcnicas adhesivas, requieren de protocolos exigentes y cuidadosos, que si son bien realizados y estn basados en diagnsticos precisos, aseguran el xito a corto y mediano plazo, como est siendo demostrado por estudios longitudinales que continuamente se publican.
Fig. 12:Remocin de pernos de fibra. En la figura se aprecia un avo de remocin de pernos de fibra (Fiber Post Removal Kite). De arriba abajo; fresa gua que talla el nicho para facilitar el ingreso del segundo instrumento, que es la fresa que efectivamente desgasta el perno; fresa tipo Peeso, de regularizacin de las paredes del conducto.
(Tomado de Lanata JE - Operatoria Dental Esttica y Adhesin con permiso)
Coltene-Whaledent-Hygienic Ivoclar-Vivadent c Komet-Brasseler Gmbh & Co

b
d e
Recherches Techniques Dentaires Bisco Inc f Dentatus
Dr. Gustavo Parodi Estellano

Plaza de Cagancha 1166 apto. 902, CP 11100 Montevideo, Uruguay gustavoparodi@hotmail.com
ISSN 1510-8139
47
Actas Odontolgicas
BIBLIOGRAFA
Adamian S, Diefenderfer KE, Johnson JD. Effects f residual eugenol from root canal sealers on the retention of resin bonded posts, J Dent Res 2001;80:37-40. Alster D, Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CI. Polymerization contraction stress in thin resin composite layers as a function of layer thickness. Dent Mater 1997;13:146-50. Ahmad I. Yttrium-partially stabilized zirconium dioxide posts: an approach to restoring coronally compromised non-vital teeth. Int J Prosthodont 1998; 18: 455. Ahmad I. Zirconium Oxide Post and Core System for the Restoration of an Endodontically Treated Incisor. Pract Periodont Aesthet Dent 1999;11:197-204. Akkayan B, Glmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems. J Prosthet Dent 2002; 87: 431. Asmussen E, Peutzfeld A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit and strength of newer types of endodontic posts. J Dent 1999;27:275-278. Assiff D, Oren E, Marshak BL, Aviv I. Photoelastic analysis of stress transfer by endodontically treated teeth to the supporting structure using different restorative techniques. J Prosthet Dent 1989; 61: 535. Bevilaqua L, Cadenaro M, Biasotto M, Di Lenarda R, Dorigo E. Evaluation of colour differences in fiber post all-ceramic prosthetic restorations by spectrophotometry. Minerva Stomatol 200;52:435-439. Bindl A, Mormann WH. Clinical evaluation of adhesively placed Cerec endo-crowns after 2 years - preliminary results. J Adhes Dent. 1999;1:255-65. Boschian L, Galimberti B, Fadini L, Gagliani M. A new method to evaluate the conversion of a composite resin into the root canal: HPLC. J Dent Res 2001;80(abstract 1842) 757. Bouillaguet S, Troesch S, Wataha JC, Krejci I, MeyerJM, Pashley DH. Microtensile bond strenght between adhesive cements and root canal dentin. Dent Mater 2003;19:199-205. Carossa S, Lombardo S, Pera P, Corsalini M, Rastello ML, Preti G. Influence of Posts and Cores on Light Transmission Through Different All-Ceramic Crowns: Spectrophotometric and Clinical Evaluation. Int J Prosthodont 2001;14:9-14. Composipost Technical Document. RTD, Meylan Cedex, France. Corts JP. (2003) Restauracin de dientes tratados endodnticamente. En Operatoria Dental Esttica y Adhesin de Lanata EJ y col. Cap 26, 273-90 Ed Grupo Gua, Buenos Aires, Argentina. Corts JP. (2003b) Restauraciones indirectas adheridas anteriores. En Adhesin en Odont.Rest de ALODYB Cap 11, 279 - 312, Ed Maio, Curitiba, Paran, Brasil. Corts JP. Incrustacin a perno experimental, totalmente cermica. Montevideo, 1996 (no publicado). Covacci V, Bruzzese N, Maccauro G, Andreassi C, Ricci GA, Piconi C, Marmo E, Burger W, Cittadini A. In vitro evaluation of the mutagenic and carcinogenic power of high purity zirconia ceramic. Biomaterials 1999;20:371-6. Dallari A, Mason PN, Rovatti L, Dallari B. In vitro/in vivo experiences with a new translucent endodontic post. J Dent Res 2001;80,4,abstr.285:1306. Dallari A, Rovatti L. Clinical experience and research on D.T.Light Posts. Atti del VI Simposio Internazionale Odontoiatria Adesiva e Riconstruttiva S. Margherita Ligure 2002. Degorce T, Pennard J. Couronnes Empress sur dents dpulpes antrieures. D linlay-core cramis au tenon Cosmopost. Cah Prothese 1999; 106: 31.
48
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Duret B, Reynaud M, Duret F. Un nouveau concept de reconstitution corono-radiculaire: le Composipost (1) Le Chirugien-Dentiste de France 1990; 60(540): 131. Duret B, Reynaud M, Duret F. Intrt des matriaux structure unidirectionnelle dans les reconstitutions corono-radiculaires, J Biomat Dent, 1992;7:45-56. Duret B, Duret F, Reynaud M. Long-life physical property preservation and postendodontic rehabilitation with the Composipost. Compendium 1996; 17:50. Fauchard P. Le Chirugien Dentiste ou Trait des Dens. 2eme. ed. rev. corr. et augm. Paris. Pierre Jean Mariette 1746. Paris J. Prelat 1961. Feilzer A, De Gee AJ, Davidson CI. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 1987;66:1636-39. Ferrari M, Mannoci F, Vichi A et al. Bonding to root canal: Structural characteristics of the substrate. Am J Dent 2000;13:120-127. Ferrari M, Vichi A, Grandini S. (2001b) Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal walls: an SEM investigation. Dent Mater. 17:422-9. Ferrari M, Vichi A, Grandini S, Goracci C. (2001c) Efficacy of a Self-Curing Adhesive/Resin Cement System on Luting Glass-Fiber Posts into Root Canals: An SEM Investigation. Int J Prosthodont 14:543-549. Ferrari M, Vichi A, Grandini S, Geppi S. Influence of microbrush on efficacy of bonding into root canals. Am J Dent 2002;15:227-31. Ferrari M, Scotti R. (2002) Fiber Posts. Characteristics and clinical applications. Masson S.p.A., Milano - Italy. Finger WJ, Ahlstrand WM, Fritz UB. Radiopacity of fiber-reinforced resin posts. Am J Dent. 2002;15:81-4. Fovet Y, Pourreyron L, Gal JY. Corrosion by galvanic coupling between carbon fiber posts and different alloys. Dent Mater 2000 Sep;16(5):364-73. Fradeani M, Aquilano A, Barducci G. Aesthetic restoration of endodontically treated teeth. Pract Periodont Aesthet Dent 1999; 11:761. Freedman G. Los postes de fibra de carbono. Rehabilitacin post-endodntica adhesiva. J Clin Odon 1996/97; 12: 19-26. Frejlich S, Goodacre CJ. Eliminating coronal discoloration when cementing all-ceramic restorations over metal posts and cores. J Prosthet Dent 1992;67:576-7. Garone Netto, N. (1998) Inaly e Onlay metlica. En Inlay e Onlay Metlica e Esttica de Garone Netto, N Cap 7, 129-184. Livraria Santos Edit Ltda., San Pablo, Brasil. Giachetti L, Scaminaci Russo D, Bertini F. Use of light-curing composite and adhesive systems for the cementation of translucent fiber posts. SEM analysis and pull-out test. Minerva Stomatol 2003;52:133-44. Grandini S, Sapio S, Ferrari M. The anatomic post: an idea worth realizing. Atti del VI Simposio Internazionale Odontoiatria Adesiva e Riconstruttiva S. Margherita Ligure 2002. Guzmn HJ (2003). Adhesin a sustratos no dentarios: metlicos, cermicos y polimricos En Adhesin en Odont.Rest de ALODYB Cap 10, 257 278. Ed Maio, Curitiba, Paran, Brasil. Hedlund SO, Johansson NG, Sjogren G. Retention of prefabricated and individually cast root canal posts in vitro. Br Dent J. 2003;195:155-158; discussion 147. Hochman N, Zalkind M. New all-ceramic indirect post-and-core system. J Prosthet Dent 1999;81:625-629. Hochstedler J, Huband M, Poillion C. Porcelain-fused-to-metal post and core: an esthetic alternative. J Dent Technol. 1996;13:26-9.
ISSN 1510-8139
49
Actas Odontolgicas
Isidor F, dman P, Brondum A. Intermitent Loading of Teeth Restored Using Prefabricated Carbon Fiber Posts. Int J Prosthodontic 1996;9:131-36. Johnston WM, Kao EC. Assessment of appearance match by visual observation and clinical colorimetry. J Dent Res 1989;68:819-22. Jeong SM, Ludwig K, Kern M. Investigation of the fracture resistance of three types of zirconia posts in allceramic post-and-core restorations. Int J Prosthodontic 2002;15:154-58. Kakehashi Y, Luthy H, Naef R, Wohlwend A, Scharer P. A new all-ceramic post and core system: clinical, technical, and in vitro results. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998;18:586-93. Kern M, Knode H, Posts and cores fabricated out of In-Ceram Direct and indirect techniques. Quint Zahntech 1991;17:917-925. Kern M, Pleimes AW, Strub JR. Stability of restorations with all-porcelain or metal post and cores. J Dent Res 1992; 71:122. Kern M, Wegner SM . Bonding to zirconia ceramic: adhesion methods and their durability. Dent Mater. 1998;14:64-71. Koutayas SO, Kern M. All-ceramic posts and cores: the state of the art. Quintessence Int 1999;30:383-92. Kwiatkowski SJ, Geller W. A Preliminary Consideration of the Glass-Ceramic Dowel Post and Core. Int J Prosthodont 1989;2:51-55. Lopes GC, Baratieri LN, Caldeira de Andrada MA, Maia HP. All-ceramic post core, and crown: technique and case report. J Esthet Restor Dent. 2001;13:285-95. Lthy H, Schrer P, Gauckler L. New materials in dentistry: zirconia posts. Abstract IV-2 of the Monte Verit Conference 1993 on Biocompatible Materials Systems (BMS), October 11-14, 1993, Ascona Switzerland. Maccari PC, Conceicao EN, Nunes MF. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with three different prefabricated esthetic posts. J Esthet Restor Dent 2003;15:25-30, discussion 31. Malferrari S, Baldissara P, Arcidiacono A. Translucent quartz fibers posts: a 20 months in vivo study. Abstract 2656 The IADR/AADR/CADR 80th General Session (March 6-9, 2002) San Diego, California. Mannocci F, Ferrari M, Watson TF. Intermittent loading of teeth restored using quartz fiber, carbon-quartz fiber, and zirconium dioxide ceramic root canal posts. J Adhesive Dent 1999; 2: 153. Mannocci F, Sherriff M, Watson TF. Three point bending test of fiber posts J Endodon,2001,27:758. Mannocci F, Bertelli E, Watson TF, Ford TP. Resin-dentin interfaces of endodontically-treated restored teeth. Am J Dent. 2003;16:28-32. Massoud YA. A method for fabricating a cast post and core that is esthetic when used under an all-ceramic crown. J Prosthet Dent. 2002;88:553-4. Mendoza DB, Eakle WS, Kahl EA. Root reinforcement with resin-bonded preformed post. J Prosthet Dent 1997; 78:10. Meyenberg KH. Dental esthetics-a European perspective. J Esthet Dent 1994;6:274-281. Meyenberg KH, Lthy H, Schrer P. Zirconia post: a new all-ceramic concept for non-vital abutment teeth. J Esthet Dent 1995; 7:73. Morgano SM, Brackett SE. Foundation restorations in fixed prosthodontics: Current knowledge and future needs. J Prosthet Dent 1999; 82:643. Moyen O, Armand S. Les reconstitutions corono-radiculaires: apport des ancrages en fibres de carbone. Cah Prothese 1999;106:7.
50
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Nakamura T, Saito O, Fuyikawa J, Ishigaki S. Influence of abutment substrate and ceramic thickness on the colour of heat-pressed ceramic crowns. J Oral Rehabil. 2002 Sep;29(9):805-9. Newman MP, Yaman P, Dennison J, Rafter M, Billy E. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with composite posts. J Prosthet Dent. 2003;89:360-367. Parodi G. Comportamiento de la dentina del diente despulpado. Factores biolgicos y mecnicos. Odontologa Uruguaya 1995 Vol XLIII, N1:14-20. Parodi G. Corrosin en pernos radiculares de aleaciones no preciosas. Estudio por Microscopa Electrnica. Montevideo, 1997. Facultad de Ingeniera (UDELAR) (no publicado). Paul S. Visual and Spectrophotometric shade analysis of human teeth. J Dent Res. 2002;81;578-82. Pissis P. Fabrication of a metal-free ceramic restoration utilizing the monobloc technique. Pract Periodont Aesthet Dent 1995; 7:83. Quintas AF, Dinato JC, Bottino. Aesthetic posts and cores for metal-free restoration of endodontically treated teeth. Pract Periodont Aesthet Dent 2000;12:875. Rinaldi P. Esthetic correction of PFM restorations: a case report. Pract Periodont Aesthet Dent 1996;8:34-36. Rovatti L, Dallari A. I Perni Endocanalari. Martina, Bologna, 1996. Sandhaus S, Pasche K. Tenon radiculaire en zircone pour la realisation dinlays-cores tout ceramique. Tribune Dent 1994;2:17-24. Schwartz RS, Murchison DF, Walzer WA. Effects of eugenol and noneugenol endodontic sealer cements on post retention. J Endod1998;24:564-567. Schweiger M, Frank M, Cramer von Clausbruch S, Holand W, Rheinburger V. Microestructure and properties of a pressed glass ceramic core to a zirconia post. Quintessence Dent Technol 1998;21:73-79. Scotti R, Malferrari S, Monaco C. Clinical evaluations of quartz fiber posts: a 30 months results. Abstract 2657 The IADR/AADR/CADR 80th General Session (March 6-9, 2002) San Diego, California. Sorensen JA, Mito WT. Rationale and clinical technique for esthetic restoration of endodontically treated teeth with the CosmoPost and IPS Empress Post System. Qintessence Dent Technol 1998;21:81-90. Stewardson DA. Non-metal Posts Systems. Dent Update 2001;28:326-336. ten Bosch JJ, Crops JC. Tooth color and reflectance as related to light scattering and enamel hardness. J Dent Res 1995;74:374-80. Tjan AH, Nemetz H. Effect of eugenol-containing endodontic sealer on retention of prefabricated posts luted with adhesive composite resin cement. Quint Int 1992;23:839-44. Uribe-Etchevarra J, Priotto EG, Spadillero de Lutri M. (2003) Adhesin a esmalte y dentina con adhesivos polimricos. En Adhesin en Odont.Rest de ALODYB Cap 4, 71 111 Ed Maio Curitiba Paran - Brasil. Valandro LF, Neisser MP, Lopes AG, Scotti R, Andreatta Filho OD, Bottino MA. Evaluation of the Flexural Strength of Carbon Fiber- and Quartz Fiber-based Posts. Abstract 2673 The IADR 81th General Session (June 2528, 2003). Vichi A, Ferrari M, Davidson CI. Influence of ceramic and cement thickness on the masking of various types of opaque posts. J Prosthet Dent. 2000; 83:412-17. Vichi A, Grandini S, Ferrari M. Comparison between two clinical procedures for bonding fiber posts into a root canal: a microscopic investigation. J Endod 2002;28:355-360. Yoshiga SR, Valandro lF, Bottino MA, Mallmann A, Scotti R, Nishioka RS. Microtensile Bond Strength between Quartz Fiber Post and Resin Cement: Effect of Post Surface Treatment. Abtract2672, IADR 81th General Session, June 25-28, 2003.
ISSN 1510-8139
51
Actas Odontolgicas
Candidiasis bucal Prez Caffarena, M.; Cosetti Olivera, L.; Crestanello Nese, J. P.
Candidiasis bucal
Oral candidiasis
Autores Myriam Prez Caffarena

Profesora de Patologa y Semiologa Buco Maxilofacial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.
Laura Cosetti Olivera

Asistente de Patologa y Semiologa Buco Maxilofacial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.
Jos P. Crestanello Nese

Asistente de Patologa y Semiologa Buco Maxilofacial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Especialista en Ciruga y Traumatologa Buco Maxilofacial, graduado de la Escuela Dental de la Universidad de Chile.
Resumen
La candidiasis oral (CO) es una infeccin frecuente de la mucosa bucal provocada por hongos la familia de la Cndida spp. Estos hongos son integrantes de la flora bucal habitual pero, por diferentes factores locales y sistmicos, pueden transformarse en la infeccin denominada CO. En este trabajo se presentan los factores locales y sistmicos que favorecen la infeccin por Cndida spp, se revisan las diferentes formas clnicas de presentacin y los mtodos de diagnstico ms empleados. Se presentan, adems, las caractersticas especiales de esta infeccin en los pacientes VIH - SIDA. Palabras clave: Candidiasis oral; Cndida lbicans; factores locales y sistmicos; Candidiasis oral asociada a pacientes VIH SIDA.
Abstract
Oral candidiasis (OC) is a frequent infection of the oral cavity due to fungus of the Candida spp. Those microorganisms are members of bucal flora but local and systemic factors collaborates to produce an infection called Oral candidiasis. We review those factors; the clinical forms of presentation of the OC and the laboratories diagnostic methods. Also, the presentation of this infection in HIV AIDS patients are reviewed. Key words: Oral candidiasis; Cndida lbicans; local and systemic factor; Oral Candidiasis and HIV - AIDS patients.
ISSN 1510-8139
53
Actas Odontolgicas
La candidiasis oral (CO) es una infeccin oportunista de la mucosa de la cavidad oral provocada por hongos del gnero Cndida spp y en la mayora de los casos, por la especie Cndida lbicans. Las Cndida spp. (C spp) son parte de la flora bucal en un 25 a 50 % de los individuos sanos. Esta presencia se denomina colonizacin asintomtica. Sin embargo, al ser penetrada la mucosa por C spp se pueden desarrollar sntomas y signos de una infeccin y se est en presencia de una CO. El hongo se transforma de comensal a agente patgeno. Esta infeccin, que ha aumentado notablemente su incidencia, actualmente constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en el consultorio dental. (www.doctorfungus.org/mycoses; Aguirre, 2002).
CUADRO 1 Factores sistmicos predisponentes para la CO Adaptado de Martnez, B.; Manifestaciones orales; en Seplveda, C.; Afani, A.; SIDA, 2da. Ed.; Editorial Mediterrneo, Santiago de Chile, p. 293 - 313, 1997.
ETIOPATOGENIA
Se describen factores que predisponen la colonizacin y la infeccin por C spp. que provienen de la virulencia del hongo y de la susceptibilidad del husped. (Aguirre, 2002; Neville, 2002; Bagn & Ceballos, 1995). Dentro de los primeros, como estados generales que favorecen la colonizacin, se encuentran: - pacientes VIH SIDA; - pacientes hospitalizados, sin importar la causa de hospitalizacin; - pacientes diabticos; -pacientes oncolgicos. Estos factores enunciados, as como otros que se mencionan ms adelante, son factores predisponentes en el hospedador que alteran el mecanismo homeosttico normal, que provee la defensa contra la infeccin y que favorecen la transformacin de la colonizacin asintomtica en infeccin sintomtica por las C spp. Odds en 1988 y luego Samaranayake en 1992, clasificaron estos factores predisponentes en sistmicos y locales. En los cuadros 1 y 2 se presentan estas clasificaciones y luego se analizan algunos de los puntos (www.doctorfungus.org/mycoses; Bascones & Manso, 1999; Martnez, 1997). Se debe hacer nfasis en la importancia de una historia clnica detallada en un paciente con CO , ya que su presencia puede ser la manifestacin
CUADRO 2 Factores locales predisponentes para la CO Adaptado de Martnez, B.; Manifestaciones orales; en Seplveda, C.; Afani, A.; SIDA, 2da. Ed.; Editorial Mediterrneo, Santiago de Chile, p. 293 - 313, 1997
de una enfermedad sistmica, como el VIHSIDA o indicar alteraciones locales. Estas condiciones deben ser manejadas desde el punto de vista sistmico o local para establecer el tratamiento efectivo de la CO (Crestanello & Moraglio, 1999).
54
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
dificulta la adhesin del hongo. La xerostoma favorece la CO, ya que se produce una reduccin del flujo salival con la consiguiente disDe la mucosa minucin de la autoclisis. Adems, conjuntamente con la alteracin en Cambios endgenos en el epitelio la cantidad, se produce una disminucin de la La hiperplasia y displasia epitelial y las atipias calidad de la saliva, que conlleva a una dismicelulares se asocian con mayor presencia de C spp. nucin del pH oral y de los productos salivales Clnicamente, las lesiones como leucoplasia y liantifngicos. quen plano, que presentan estas alteraciones, se Varios medicamentos, se han asociado con la asocian a mayor prevalencia de CO. xerostoma, dentro de los que se describen los psicofrmacos (antidepresivos, ansiolticos), los Cambios exgenos en el epitelio diurticos, los antihipertensivos, medicamentos Estos cambios son produque son frecuentemente cidos por los denominados utilizados en adultos mayofactores ambientales, como res. el tabaco, las prtesis defecOtros tratamientos como La Candidiasis Oral (CO) es una tuosas, la mala higiene, que la quimioterapia y la radioinfeccin frecuente de la mucosa favorecen el traumatismo de terapia, tambin pueden los tejidos blandos y provoproducir xerostoma bucal provocada por hongos de can su maceracin. temporaria o permanente. Asimismo, se ha observala familia de la Cndida spp. De la saliva do en los pacientes Estos hongos son integrantes de oncolgicos, que aquellos Cambios cualitativos con neoplasias hemala flora bucal habitual pero, por La saliva, en s misma tietolgicas, presentan una diferentes factores locales y ne propiedades antifngicas. mayor frecuencia de CO Varios de sus componentes que aquellos pacientes con sistmicos, pueden transformarse actan como inhibidores del tumores slidos. en la infeccin denominada CO. crecimiento de la C spp. Se Dieta rica en carbohidratos ha observado que la lisozima La dieta rica en hidratos de produce su muerte in vitro; carbono, aumenta la capacique las lactoferrinas absordad de adhesin de la C spp a las clulas epiteliales. ben el hierro libre que necesita la C spp para crecer inhibiendo por lo tanto su metabolismo; que Flora comensal el sistema de la lactoperoxidasa presenta propieLa flora comensal puede ser alterada por difedades antimicrobianas y antifngicas y que las rentes elementos y favorecer el desarrollo de las glucoprotenas, que son similares a los componenC spp. tes de la pared celular del hongo, compiten con su Los inmunosupresores modifican la respuesta adherencia a la superficie mucosa y afectan otras defensiva. La quimioterapia provoca atrofia interacciones enzimticas. Incluso, los azcares de epitelial, neutropenia, mucositis y ulceraciones la saliva impiden su crecimiento. orales. Los corticoides utilizados ya sea de forma Los anticuerpos salivales (inmunoglobulinas) acsistmica o en aerosol, generan una reduccin de tan inhibiendo la adhesin y el crecimiento del la resistencia del hospedador y estimulan la prolihongo. En saliva predomina la IgA2, en suero la feracin de C spp. Y por ltimo, los antibiticos IgA1. En pacientes portadores de CO se ha desde amplio espectro reducen la microbiota crito un aumento de la IgA1, que podra deberse bacteriana normal, por ser antagonistas al aporte de exudados de zonas mucosas inflamamicrobianos. das. Aunque, segn Zambellini, en pacientes en traCambios cuantitativos tamiento con antibiticos de amplio espectro, con El flujo salival realiza un barrido mecnico que corticoides o en inmunosuprimidos por diferentes
Factores locales (Bascones & Manso, 1999; Martnez, 1997).
ISSN 1510-8139
55
Actas Odontolgicas
causas, la CO no es tan frecuente (Matee, 2000).
Factores sistmicos (Bascones & Manso, 1999; Martnez, 1997). Estados fisiolgicos Los nios son ms susceptibles a la CO, ya que sus defensas no estn desarrolladas. Por ejemplo, en los recin nacidos la transferrina srica est saturada y no puede quelar el hierro libre, lo que favorece el desarrollo de la C spp. En los adultos mayores, adems del deterioro normal de sus funciones, se constata la presencia de varias patologas que, de por s o por los frmacos asociados a su tratamiento, pueden producir xerostoma. Estado hormonal En los pacientes con alteraciones endcrinas se encuentra con mayor frecuencia la CO. En la diabetes melitus el incremento del nivel de glucosa tisular, junto con la hiposalivacin y la alteracin de la funcin de los leucocitos polimorfonucleares facilitara la adhesin y la colonizacin del hongo sobre el epitelio oral. Tambin, en la insuficiencia suprarrenal, el hipoparatiroidismo, el hipotiroidismo, la enfermedad de Cushing, por la alteracin de las clulas T y la enfermedad de Addison, se han observado mayor frecuencia de CO.
directamente sobre las rutas metablicas celulares, podran alterar la cintica y, por lo tanto, la integridad de la mucosa, interfiriendo en su funcin de barrera. Mecanismos inmunolgicos alterados Los defectos de la inmunidad humoral no se han asociado a la CO, los leucocitos polimorfonucleares, con sus funciones bien conservadas, evitan las candidemias o la localizacin visceral. La alteracin de la inmunidad celular, que puede verse reflejada en una disminucin del nmero de los linfocitos T, como ocurre en los pacientes con VIH-SIDA, se asocia a mayor frecuencia de CO. La funcin normal de los linfocitos T es primordial en la prevencin de las micosis superficiales. La neutropenia es el mayor factor predisponente para las infecciones nfasis en la (Bascones & Manso, 1999).
Se debe hacer
importancia de una historia clnica detallada en un paciente con CO, ya que su presencia puede ser la manifestacin de una enfermedad sistmica, como el VIH - SIDA, o
MECANISMO DE LA PRODUCCIN DE INFECCIN
Las C spp son clulas ovaladas o redondeadas que forindicar alteraciones locales. man parte de la microbiota Estas condiciones deben ser normal de la cavidad bucal, as como tambin pueden enmanejadas desde el punto de vista contrarse en piel y en otras sistmico o local para establecer el mucosas. La que se detecta con ms frecuencia en boca tratamiento efectivo de la CO. es la C. albicans., pero siempre se debe recordar que otras especies pueden estar presentes. En orden de frecuencia, se encuentra la C. Estado nutricional glabrata, y la C. tropicalis. La C. dubliniensis se La ferropenia puede provocar alteraciones ha asociada con el SIDA, que es una especie ms epiteliales de mucosa bucal, disminucin de la inresistente a los antifngicos (Aguirre, 2002; munidad celular y alteracin de la respuesta huLibana, 1997; Joklik, 1998). moral y fagocitaria. Adems, altera los factores Las C spp son microorganismos que presentan locales, ya que juega un papel modulador en la dimorfismo, pudiendo presentarse como levaduactividad de la lisozima y la lactoferrina. La falta ra, seudohifas o hifas verdaderas. La forma de hifa de hierro puede producir un dao en el sistema es considerada agresiva y es la que invade los tejienzimtico dependiente del hierro, afectar el medos. El microorganismo se adhiere y coloniza la tabolismo y, por lo tanto, la divisin de las clulas superficie de las clulas de la mucosa como levaepiteliales bucales de cintica rpida. dura, se transforma en hifas y comienza a atraveLa malnutricin y la hipovitaminosis actan insar la barrera mucosa. Para que el hongo se vuel-
56
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
para la demostracin del microorganismo con las tcnicas En los pacientes con alteraciones de Gram y/o de PAS para su endcrinas se encuentra con mayor examen microscpico. Para el cultivo del hongo, se frecuencia la CO. En la diabetes emplean placas de agar de melitus, el incremento del nivel de Sabouraud con cloranfenicol o gentamicina, antibiticos glucosa tisular, junto con la que, al inhibir el crecimiento bacteriano, permiten el crecihiposalivacin y la alteracin de miento del hongo. Otros mela funcin de los leucocitos dios de cultivo son los cromognicos, en los cuales polimorfonucleares facilitara la las colonias de C. spp. se deadhesin y la colonizacin del hongo sarrollan con formas y colores especiales, lo que facilita sobre el epitelio oral. Tambin, en la su identificacin (Quinds, 2003; Libana, 1997; insuficiencia suprarrenal, el Koneman, 1996). En la Ctehipoparatiroidismo, dra de Microbiologa de la Facultad de Odontologa de la el hipotiroidismo, la enfermedad Universidad Catlica se emde Cushing, por la alteracin de las plea el mtodo de Biggy, que permite diferenciar el creciclulas T y la enfermedad de miento ya que las colonias de Addison, se han observado mayor C. lbicans se colorean de tono marrn. Este estudio es frecuencia de CO. considerado especfico para el hongo. Se puede diferenciar histopatolgicamente la CO de pacientes con VIH - de la observada en pacientes VIH +, por presentar en estos ltimos menor nmero de clulas inflamatorias alrededor de las hifas y ser stas de MTODOS DE DIAGNSTICO mayor tamao que en la CO de pacientes VIH (Martnez, 1997). Para su diagnstico se describen mtodos clnicos y de laboratorio. El diagnstico de la CO se basa fundamentalmente en las manifestaciones clnicas, que establece un criterio diagnstico presuntivo que idealmente debe ser seguido de la comprobacin de laboratorio. Los mtodos de laboratorio establecen el criterio diagnstico definitivo. Requieren la demostracin del hongo en la lesin clnica. Se puede realizar por frotis, biopsia o cultivo. El frotis consiste en la toma de material de la zona lesional por raspado, que luego se extiende en un portaobjetos y es secado al aire. La toma bipsica de la lesin puede ser excisional o incisional. Las muestras as Foto 1: Candidiasis seudomembranosa en el paladar en un paciente medicado con corticoides. obtenidas, por uno u otro mtodo, son coloreadas
va infeccioso se requiere la intervencin de factores dependientes del estado inmunolgico del paciente, de la mucosa bucal y del hongo. Hace unos aos la infeccin se detectaba casi exclusivamente en los recin nacidos, era el muguet o algodoncillo, en los ancianos y en personas con enfermedades debilitantes o que haban recibido grandes dosis de antibiticos. Actualmente, es frecuente en otras poblaciones. Se ha comprobado su presencia casi constante en los pacientes con VIH SIDA, enfermedad en la que se considera que siempre habr afectacin bucal. Ceballos y col. en 1996, observaron que de 126 pacientes con VIH con un recuento de CD4 menor de 200/mm3, 54,8 % presentaban lesiones clnicas de CO (Ceballos & Aguirre, 1996). En Uruguay, se comprob su prevalencia en el 56,55% de los pacientes estudiados (Crestanello & Moraglio, 2002).
ISSN 1510-8139
57
Actas Odontolgicas
palatina, lingual y yugal. La mucosa vecina a la lesin es El diagnstico de la CO se La presentacin clnica de la normal. La sintomatologa es CO permite clasificar las lesiovariada desde nula a prdida del basa fundamentalmente en las nes en (Brady & Walker, 1996; gusto y disfagia. manifestaciones clnicas, que Bagn & Ceballos, 1995; EC Esta infeccin es frecuente Clearinghouse, 1993): en los recin nacidos, porque su establece un criterio diagnstico sistema inmunitario an no est presuntivo que idealmente * Candidiasis agudas completamente desarrollado; Seudomembranosa en el adulto, debido al empleo debe ser seguido de la Eritematosa de antibiticos de amplio escomprobacin de laboratorio. * Candidiasis crnicas pectro, por deterioro de su sisSeudomembranosa tema inmunitario o por el uso Eritematosa de inhaladores con corticoides, Leucoplasia - candidiasis frecuente en los pacientes Nodular asmticos y en el anciano por el uso de prtesis y * Candidiasis asociadas a otras lesiones xerostoma. Queilitis angular o perleche Glositis romboidal media Candidiasis oral crnica Estomatitis por prtesis seudomembranosa Son lesiones de presentacin clnica similar a la anterior pero con ms tiempo de evolucin. Generalmente se trata de la forma aguda que luego se mantiene en el paciente. En el adulto que se medica con corticoides durante un tiempo prolongado, por ejemplo, en enfermedades autoinmunes, es donde se observa con mayor frecuencia. Candidiasis oral aguda eritematosa, COE
Foto 2: Corte histopatolgico de la mucosa oral donde se observan las hifas del hongo atravesando el epitelio.
FORMAS CLNICAS
Candidiasis oral aguda seudomembranosa, COS Es la forma ms frecuente, tambin es denominada Muguet o algodoncillo. Se caracteriza por una inflamacin de la mucosa con la formacin de placas superficiales blanco amarillentas, que recuerdan a la leche cuajada. Estos acmulos blanquecinos se desprenden fcil, espontneamente durante la masticacin o al frotarla con una gasa o un bajalengua, dejando una superficie mucosa erosionada, eritematosa, fcilmente sangrante. Las placas estn constituidas por una mezcla de hifas, epitelio descamado y clulas inflamatorias. Comprometen difusamente la mucosa orofarngea, pero su localizacin ms frecuente es en la parte posterior de la cavidad bucal, en las mucosas
Tambin denominada atrfica, es menos aparente que la anterior. Se caracteriza por una lesin eritematosa erosiva, de tamao variable, que puede sangrar espont-
Foto 3: Candidiasis eritematosa subplaca, en un paciente portador de una prtesis removible.
58
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
neamente, localizada en el dorso lingual o en la mucosa palatina preferentemente, aunque puede observarse en las otras superficies mucosas. Da sintomatologa, el paciente relata que presenta la boca con la sensacin de quemadura, como si hubiera bebido algo muy caliente que lo quem. Esto, generalmente se acompaa con prdida difusa de las papilas filiformes. Al examen clnico, se observa la lengua depapilada y enrojecida. Se puede observar en pacientes que reciben inmunosupresores o en los que han recibido antibiticos de amplio espectro, donde se denomina lengua dolorosa antibitica. Candidiasis oral crnica eritematosa Se manifiesta como reas rojas, bien delimitadas en mucosa yugal, lengua y paladar. No es sintomtica y puede pasar desapercibida. Segn Bagn, es la primera forma de manifestacin del SIDA (Bagn & Ceballos, 1995). Leucoplasia-candidiasis Forma de candidiasis en la que el microorganismo penetra en la mucosa bucal y provoca una lesin endurecida, elevada como placa blanquecina. Esta forma es la que con mayor frecuencia sufre cambios displsicos. Se discute si se trata de una leucoplasia infectada secundariamente por el hongo. Si la lesin desaparece luego del tratamiento con antimicticos, estara demostrado que fue provocada por la Cndida spp. Por el contrario, su permanencia indicara que era primitivamente una leucoplasia. Su localizacin es retrocomisural. Forma nodular Es similar a las lesiones leucoplsicas. La Candidiasis nodular asienta generalmente en la zona retrocomisural. Su aspecto clnico es el de un ndulo que puede tener superficie hiperqueratinizada. Candidiasis asociada con otras lesiones Queilitis angular Es un intertrigo de la comisura labial. La lesin es generalmente bilateral, presenta una forma ra-
diada, fisurada o erosiva, de color rojo vivo, recubierta por una costra y acompaada de sintomatologa subjetiva de dolor urente, sensibilidad anormal al tacto y a la compresin. Es una lesin que se observa con frecuencia en pacientes con prdida de la altura facial vertical por la ausencia de sus piezas dentales; aunque puede estar asociada con otras condiciones, como dficit de vitaminas. En el paciente desdentado, la comisura bucal est en contacto con la saliva y se convierte en un buen medio de crecimiento del hongo. Se debe establecer el diagnstico diferencial con la manifestacin cutneo mucosa del Herpes Simple u otras infecciones bacterianas. Glositis romboidal mediana Tambin denominada atrofia papilar central. Esta lesin se consider, durante mucho tiempo, como un defecto del desarrollo. Su causa, se pensaba, era la persistencia del tubrculo impar, que no era cubierto por los procesos laterales. Luego se observ que la lesin no se encontraba en nios, que era una lesin del adulto y se la pudo relacionar con la Cndida albicans. Se presenta como una lesin asintomtica en la parte posterior del dorso de la lengua, de forma aproximadamente romboidal, bien delimitada y generalmente lobulada, eritematosa y la superficie lingual de esa zona est depapilada. Es frecuente que coincida con una lesin similar en el paladar,
Foto 4: Candidiasis nodular retrocomisural.
ISSN 1510-8139
59
Actas Odontolgicas
lo que se denomina lesin en espejo. Se la relaciona con el uso del tabaco y/o alcohol. Estomatitis por prtesis En pacientes portadores de prtesis removibles es frecuente observar en el paladar la mucosa eritematosa con hiperplasia de forma granular. Si se realiza un estudio de la misma, en un porcentaje variable de casos se encuentra que hay Cndida spp. colonizndola. La etiologa de la lesin es una prtesis desajustada, empleada durante las 24 horas del da y con malas condiciones de higiene. El microorganismo encuentra una mucosa en buenas condiciones para desarrollarse, siendo el factor que induce a los cambios morfolgicos.
brana del retculo endoplsmico y de la mitocondria por su unin al citocromo P 450 del hongo e inhiben las funciones enzimticas implicadas en la biosntesis del microorganismo.
CANDIDIASIS ORAL Y PACIENTES CON VIH - SIDA

La Candidiasis es una infeccin muy comn en los pacientes con VIH, siendo la CO la manifestacin ms frecuente de la infeccin por Cndida sp. La CO puede representar, adems, la manifestacin clnica inicial de la infeccin por VIH. Dentro de la clasificacin de las manifestaciones orales asociadas al VIH - SIDA, la CO se encuentra en la categora de las lesiones fuertemente asociadas a la infeccin por VIH. Su presencia indica un estado inmunolgico deteriorado y predice el desarrollo de infecciones oportunistas sistmicas ms severas y la progresin al SIDA. Es decir, es predictora del pronstico a largo plazo en individuos con VIH. A la CO, junto al Sarcoma de Kaposi y a la Leucoplasia Pilosa (otras de las lesiones fuertemente asociadas al VIH - SIDA) se les denomina lesiones centinelas. Son las ms observadas en hombres homosexuales con VIH. Diferentes autores como Velasco y Ceballos, consideran que la candidiasis es la infeccin ms frecuente en el SIDA y que existe una relacin directa entre la presencia de candidiasis bucal y el grado de inmunosupresin del paciente. Indican que, en pacientes de riesgo infectados por VIH, la aparicin de candidiasis puede tener valor pronstico negativo. (Velasco, 2002; Ceballos & Aguirre, 1996). En un estudio realizado en el Servicio de Enfermedades Infecto Contagiosas, Montevideo, Uruguay, en una poblacin con VIH - SIDA, se observ que la CO fue la manifestacin oral ms frecuente, se present en un 56,55 % de los pacientes. En estos pacientes la CO seudomembranosa fue encontrada en un 69,51% y la CO eritematosa, se present en un 32,92%. Ambas manifestaciones fueron vistas asociadas a otras lesiones y en un 13,41% se presentaron asociadas entre s. Tambin fueron observadas, aunque en menor proporcin, la queilitis angular, en un 14,63% y la CO hipertfica, en un 2,43%. De los pacientes con CO, 54,87% tomaban medicacin antiretroviral y el
TRATAMIENTO
El tratamiento de la CO incluir medidas locales y sistmicas. Las medidas locales se basan en el mejoramiento de las condiciones de higiene de la boca del paciente. Esto incluir el cepillado de la lengua, del paladar, de las mejillas; el retiro de la prtesis y su aseo. Tambin se pueden usar frmacos antifngicos en forma de enjuagatorios. Las medidas sistmicas requieren, por un lado, la identificacin de cualquier enfermedad sistmica que pueda estar favoreciendo el desarrollo de la CO, ya que es necesario su tratamiento para lograr la curacin e impedir la recidiva. Por otro lado, comprenden la utilizacin de frmacos antifngicos. La Cndida spp. tiene estructura de clula eucariota al igual que la clula humana, lo que dificulta el logro de medicacin selectiva que no dae la clula humana. El mecanismo de accin de los frmacos ms empleados como los antifgicos polinicos, la Anfotericina B y la nistatina, es por medio de la unin a los esteroles de la membrana de la Cndida spp. alterando su permeabilidad y destruyendo al hongo. Otros frmacos como los azoles, imidazol, miconazol, ketoconazol y los triazoles, fluoconazol, itraconazol; inhiben la sntesis de ergosterol, triglicridos y fosfolpidos de la mem-
60
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
45,12% no lo hacan (Crestanello & Moraglio, 2002). En la infeccin por VIH - SIDA, la CO puede preceder o acompaar a la Candidiasis esofgica, enfermedad esta ltima que se considera para la definicin del caso SIDA (Martnez, 1997).
CONCLUSIONES
Se presentaron las caractersticas de la CO y sus diferentes formas clnicas en pacientes inmunocompetentes y en inmunocomprometidos. Se resalt la importancia de la realizacin de una correcta historia clnica frente a un paciente con CO. Esta permitir establecer el diagnstico, la presencia de factores asociados; locales y sistmicos que puedan favorecer el desarrollo de la infeccin y el tratamiento correspondiente. Este tratamiento involucra la correccin de los factores asociados junto con la implementacin de medidas teraputicas locales.
Dra. Myriam Prez Caffarena

Cebollat 1576 apto. 704, CP 11200 Montevideo, Uruguay mperezc@hotmail.com
ISSN 1510-8139
61
Actas Odontolgicas
BIBLIOGRAFA
Aguirre, J.: Candidiasis orales; Rev. Iberoam Micol 2002; 19: 17 21. Bagn, JV, Ceballos, A, Aguirre, JM, Pearrocha, M.: Medicina Oral. Masson Ed. 1995, Barcelona. Bascones, A.; Manso, F. J.; Campo, J.: Candidiasis orofarngea; Diagnstico y tratamiento. Ediciones Avances Mdico Dentales, 1999, Madrid. Brady, L.; Walker, G.; Oxford, G.; Stewart, C.; Magnussonn, I.; MacArthur, W.: Oral diseases, mycology and periodontal microbiology of HIV-1 infected women. Oral Microbiology and Immunology, 1996; 11: 371-80. Ceballos, A, Aguirre. J. M., Echebarra, M A., Ceballos, L.: Prevalencia y distribucin de las candidiasis orales en pacientes con SIDA establecido. Medicina Oral 1996. 1:6-10. Crestanello, J.; Moraglio, O.: Manifestaciones orales de la infeccion por VIH SIDA. Arch. Med. Int 1999; XXI; 2:75-83. Crestanello, J.; Moraglio, O.; Mirazzo, I., Velsquez, S.: Manifestaciones orales de la Infeccin por VIH/ SIDA. Estudio de su prevalencia en una poblacin VIH, del Servicio de Enfermedades Infecto Contagiosas "Dr. Jos Scosera". Odontoestomatologa, Diciembre 2002, VII (7):46-56. EC - Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the Immunodeficiency virus, Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection; J Oral Pathol Med 1993; 22:289-91. Joklik, W.K., Willet H.P., Amos D.B., Wilfert C.M.: Zinsser Microbiologa. Ed. Panamericana 1998. Koneman E.W., Allen, S.D., Janda W. M., Schreckenberger, P.C., Winn W.C.: Diagnstico microbiolgico. Ed.Panamericana. 2003. Quinds, G., Pontn, J.: Candidiasis de la cavidad oral: etiologa, patogenia y diagnstico de laboratorio. Medicina Oral 1996, 1:85-95. Libana Urea, J.: Microbiologa oral. Mc Graw Hill Interamericana. 1997. Martnez, B.: Manifestaciones orales; en Seplveda, C.; Afani, A.; SIDA, 2da. Ed.; Editorial Mediterrneo, Santiago de Chile 1997; p. 293 - 313. Matee, MI.; Scheutz, F.; Moshy, J.: Ocurrence of oral lesions in relation to clinical and inmunological status among HIV-infected adult Tanzanians; Oral Diseases, 2000; 6, 106 - 111. Neville, B. W., Douglas, D. P., Allen C. M., Bouquot, J. E.: Oral and Maxillofacial Pathology W.B.Saunders Co. Phil. 2002. Velasco Ortega, E.: Odontoestomatologa y SIDA. ESPAXS. Barcelona 2002. www.doctorfungus.org/mycoses; Oropharyngeal Candidiasis.
62
ISSN 1510-8139
Actas Odontolgicas
Normas para la publicacin de artculos cientficos

1. NORMAS GENERALES 1.1. "Actas Odontolgicas" es una publicacin de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay. Est destinada a la divulgacin de trabajos cientficos, de investigacin y de revisin, que contribuyan al desarrollo de la ciencia odontolgica. 1.2. Los trabajos deben ser inditos, no pudiendo publicarse simultneamente en otras revistas, ya sean estas impresas o de formato electrnico. 1.3. Las afirmaciones, opiniones y conceptos expresados en los artculos son de responsabilidad exclusiva del/los autores. 1.4. Todos los artculos sern sometidos al Comit de Lectura, que decidir la conveniencia o no de su publicacin. El Comit de Lectura podr sugerir modificaciones y/o correcciones, que debern ser efectuadas en un plazo mximo de 30 das. Los trabajos no aceptados sern devueltos a los autores.
2. CATEGORAS DE LOS ORIGINALES 2.1. Trabajos de investigacin Comunicacin de experiencias que signifiquen un aporte al conocimiento cientfico sobre reas especficas. Estructura del artculo: Ttulo en espaol, titulo en ingls, nombre/s del/los autores, ttulos del/los autores, resumen en espaol y en ingls, palabras clave en espaol y en ingls, introduccin y/o revisin de la literatura, propuesta, material/es y mtodo/s, resultados, discusin, consideraciones finales, referencias, agradecimientos. 2.2. Casos clnicos Representa la descripcin de situaciones clnicas interesantes o no habituales. Estructura del artculo: Ttulo en espaol, ttulo en ingls, nombre/s del/los autores, ttulos del/los autores, resumen en espaol y en ingls, palabras clave en espaol y en ingls, introduccin y/o revisin de la literatura, relato del/los casos clnicos, discusin, consideraciones finales, referencias, agradecimientos. 2.3. Trabajos de divulgacin Pueden ser de revisin bibliogrfica o de actualizacin. Representan la puesta al da o el estado actual de los conocimientos sobre un tema determinado. Estructura del artculo: Ttulo en espaol, ttulo en ingls, nombre/s del/los autores, ttulos del/los autores, resumen en espaol y en ingls, palabras clave en espaol y en ingls, introduccin y/o propuesta, revisin de la literatura, discusin, consideraciones finales, referencias, agradecimientos.
3. FORMA DE PRESENTACIN DEL ARTCULO ORIGINAL Ttulo en espaol, ttulo en ingls, nombre del/los autores, ttulos del/los autores, resumen en espaol e ingls, palabras clave en espaol e ingls; introduccin, revisin de la literatura, propuesta, material/les y mtodo/s, resultados, discusin, consideraciones finales, referencias bibliogrficas, direccin personal del autor, con telfono y correo electrnico. 3.1. Texto: Deber ser suministrado en hojas impresas (3 copias) y en archivo digital (Word). Ambos debern ser idnticos entre s. El texto estar escrito en fuente Arial, letra 12, papel blanco A4, tinta negra, doble espacio y margen de dos cm. 3.2. Ilustraciones (grficos, dibujos, etc.): Debern ser limitadas al mnimo indispensable, relacionadas al texto, confeccionadas preferentemente en programas apropiados como Word, Excel, Corel u otros. Deben ser suministradas en formato digital: a) junto con el artculo, y b) en archivo aparte. Adems debern ser presentadas en hojas de papel separadas y numeradas consecutivamente. 3.3. Fotografas: Sern suministradas en slides o en formato digital, (mnimo 250 pixels a tamao real), numeradas y con el nombre del artculo. Las respectivas leyendas constarn en hoja aparte y debern ser claras y concisas. En caso de suministrarse diapositivas, stas sern devueltas luego de la publicacin.
ISSN 1510-8139
63
Actas Odontolgicas
3.4. Tablas y cuadros: Debern ser numerados consecutivamente con las leyendas correspondientes colocadas en la parte superior de los mismos. 3.5. Grficos: Debern ser presentados bajo la denominacin de "Grficos", numerados y suministrados en hoja aparte. Las leyendas que los acompaen sern colocadas debajo. Debern ser citadas en el texto, sucesivamente segn el orden de numeracin debiendo existir una estricta coherencia entre la informacin del texto y la del grfico. 3.6. Primera pgina: 3.6.1. Ttulo del artculo en espaol e ingls. 3.6.2. Objetivos del mismo. 3.6.3. Nombre del/los autores, en el orden a ser publicados. Ttulos acadmicos del/los autores, con un mximo de tres citas para los trabajos de hasta cuatro autores y un mximo de una cita para los de mas de cuatro autores. 3.6.4. Direccin completa de cada autor e-mail y telfono. 3.7. Pginas siguientes: 3.7.1. Ttulo del artculo en espaol e ingls. 3.7.2. Encabezado: Ttulo y subttulo (si lo hubiera). Debern ser concisos y contener la informacin necesaria para la identificacin del artculo. Se deber repetir en todas las pginas. 3.7.3. Las pginas debern ser numeradas en el ngulo inferior derecho. 3.7.4. El resumen consiste en la presentacin concisa de los puntos relevantes del texto y de las conclusiones. No deber exceder las 250 palabras. 3.7.5. Abstract: Versin inglesa del resumen. 3.7.6. Palabras - clave: Palabras o trminos que identifiquen el contenido del artculo, en un mnimo de tres y un mximo de seis. 3.7.7. Key-words: Versin inglesa de las palabras - clave. 3.7.8. Texto, de acuerdo a las consideraciones anteriores y a la categora del mismo. 3.7.9. Referencias Bibliogrficas: Citar solamente las que tengan una real relacin con el contenido del artculo. Se citarn en el texto entre parntesis rectos indicando apellido del autor principal, (el que encabeza la lista de autores) en mayscula y ao de la publicacin. No debern numerarse. En caso de haber ms de un autor, se colocarn a continuacin del nombre las palabras et al. En hoja separada se colocarn las referencias en orden alfabtico. En el caso de existir ms de una publicacin del mismo autor, esta se colocarn en orden cronolgico. Las abreviaturas de los ttulos de las publicaciones peridicas debern estar de acuerdo al Index to Dental Literature. 3.7.10. Agradecimientos, cuando los hubiera, en pgina separada.
4. OTROS REQUISITOS IMPORTANTES 4.1. Los artculos debern ser acompaados por el siguiente formulario, debidamente firmado por TODOS los autores del mismo: Ttulo del Artculo: ....................................................................................................................................... Certificamos que el artculo enviado a Actas Odontolgicas, Revista de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay, constituye un trabajo original, por lo tanto no ha sido publicado en otra revista, ya sea en formato impreso o electrnico, y cedemos a dicha Revista los derechos de autor correspondientes, bajo las normas arriba descriptas. Nos hacemos responsables por las informaciones contenidas en el artculo, as como en relacin a las cuestiones ticas correspondientes. Fecha ......../......../......... Nombre ...................................................... Nombre ...................................................... Nombre ...................................................... Nombre ...................................................... Firma ....................................... Firma ....................................... Firma ....................................... Firma .......................................
4.2. Los artculos y/o la correspondencia relacionada debern ser enviados a: EDITOR DE ACTAS ODONTOLGICAS, REVISTA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL URUGUAY, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay, Javier Barrios Amorn 1578, CP 11200, Montevideo, Uruguay.
64
ISSN 1510-8139

Actas Odontologicas Vol I No 1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Actas Odontologicas Vol I No 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Actas Odontolgicas

"ACTAS ODONTOLGICAS" REVISTA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA DEL URUGUAY

Ao I Volumen I Enero - Junio de 2004

Secretario Dr. Jos Pedro Corts Rovere

Edicin y diseo Servicio Universitario de Informacin Secretara de Comunicaciones

Ilustracin de tapa: Edificio de la Facultad de Odontologa

P. Antonio Ocaa Pasquau S.J. Rector

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004

Docentes de los cursos para graduados

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004

Gabriela Morteo Virginia Papone Yorio

Bases neurofisiolgicas para el manejo clnico del complejo dentinopulpar.

Morris Mizraji Francisco Kolenc Carmela Ingver

Juan Andrs Migliorisi

Pernos radiculares y esttica. Evolucin y aplicaciones.

Gustavo Parodi Estellano Jos Pedro Corts Rovere

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004

Helicobacter pylori: un patgeno emergente. Su relacin con la placa dental.

Virginia Papone Yorio

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

SU RELACIN CON LA PLACA DENTAL

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

A O I / V OLUMEN I / ENERO - J UNIO 2004 / 6 - 13

Bases neurofisiolgicas para el manejo clnico del complejo dentinopulpar

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

CLASIFICACIN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

TABLA 2 Caractersticas funcionales de las fibras A y C intradentarias

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

Dr. Morris Mizraji

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 15 - 26

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 28 - 32

Motivo de consulta Imposibilidad del paciente de usar su prtesis superior.

Figura 1: Aspecto facial.

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 28 - 32

Figura 4: Trazado con azul de metileno de la incisin sobre el reborde.

Figura 2: Aspecto intraoral.

Figura 5: Exposicin de la bveda palatina sea y osteotoma en herradura.

Figura 3: Imagenologa: Ortopantomografa.

Figura 6: Osteotoma del vomer mediante descenso de la bveda palatina sea.

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 28 - 32

Figura 10: Cortes anteroposteriores de los modelos pre y postoperatorios.

Dr. Juan Andrs Migliorisi

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 28 - 32

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 28 - 32

Pernos radiculares estticos. Evolucin y aplicaciones

Jos Pedro Corts Rovere

A O I / V OLUMEN I / E NERO - J UNIO 2004 / 34 - 51

PERNOS RADICULARES Y ESTTICA