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USO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA

Por: scar Jaime Velsquez Gaviria Profesor Asociado Departamento de Pediatra y Puericultura Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

Al momento de prescribir un medicamento a un nio son muchos los factores que deben tenerse en cuenta para lograr el mximo de efectividad y el mnimo de errores en la terapia seleccionada. Los pacientes peditricos son uno de los grupos poblacionales que ms medicamentos utilizan, especialmente en su primer ao de vida. La determinacin de una dosis peditrica adecuada, segura y eficaz no se logra con la reduccin lineal simple de la dosis del adulto, sino que difiere por las diferencias notables anatmicas, fisiolgicas, metablicas y enzimticas. En el presente artculo pretendemos revisar algunos puntos que son de importancia al formular medicamentos en la edad peditrica e individualizar el tratamiento. La utilizacin de frmacos en pediatra implica dos factores a tener en cuenta: a. El propio nio, ya que a cada edad y segn la maduracin de sus rganos la farmacocintica y la farmacodinamia de las sustancias activas puede cambiar considerablemente. Tambin existen otros muchos factores de individualizacin de los tratamientos como: peso o mayor masa corporal, enfermedades previas, situacin inmunolgica, etc. b. El frmaco a utilizar, del que se debe disponer de la mxima informacin posible en relacin, sobre todo, con los problemas que implica su utilizacin en la edad peditrica. A este respecto conviene sealar que los frmacos que se ponen a disposicin del pediatra para su empleo clnico, deben haber sido estudiados previamente, y de una forma suficiente, en ensayos clnicos (EC), bien programados y realizados con una tcnica de ejecucin impecable para cada grupo de edad. En general puede decirse que cuando un frmaco se pone en el mercado se dispone de mucha informacin sobre lo que su utilizacin implica en adultos, pero no sucede lo mismo con las ventajas y riesgos que puede significar su empleo en pacientes peditricos. Ello puede estar motivado porque los EC con medicamentos en nios no son fciles de

realizar. Existen dificultades, por otra parte lgicas, de tipo: tico, legal y tcnico que pueden encarecer notablemente su realizacin por lo que no siempre es fcil encontrar una financiacin suficiente para llevarlos a cabo. No obstante, los pacientes peditricos tienen el mismo derecho a la salud que los adultos y adems deben ser protegidos de EC incorrectos as como de la falta de arsenal teraputico, debidamente estudiado, para ellos. El nio es un ser diferente Siempre se ha dicho equivocadamente que el nio es un adulto pequeo, pero es necesario conocer las notables diferencias que existen entre el nio y el adulto para negar esta afirmacin. Los nios son inmaduros fsica, fisiolgica y emocionalmente, tienen una proporcin de masa corporal diferente con relacin al rea, son singulares, no hay dos nios idnticos, los sistemas enzimticos hepticos y renales estn en pleno desarrollo, tienen una composicin corporal distinta, poseen un sistema pulmonar, cardiovascular y metablico inmaduro con menores reservas que lo hacen descompensar ms fcilmente que el adulto. Los primeros aos de vida son un perodo de rpido desarrollo y crecimiento, a este proceso de desarrollo le acompaan cambios sustanciales en la composicin y proporciones corporales y, por tanto, ser necesario tener pautas muy distintas de tratamiento farmacolgico a las utilizadas en los adultos. Este proceso dinmico de crecimiento y maduracin que diferencia a la infancia de la edad adulta, se acompaa de diferencias importantes en la biodisponibilidad de los frmacos, sensibilidad de los diferentes rganos diana o de los receptores especficos para determinados frmacos. A la vista de estas circunstancias, resulta necesaria una especial precaucin a la hora de prescribir un frmaco determinado en un nio enfermo, especialmente cuando se trate de tratamientos prolongados, capaces de afectar el proceso de maduracin y crecimiento o cuando se utilicen frmacos nuevos. La utilizacin racional de frmacos en los pacientes peditricos depende fundamentalmente del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas (proceso de utilizacin del frmaco, absorcin, distribucin y eliminacin) y farmacodinmicas (mecanismo de accin), ya que existen numerosas variables que son diferentes en el nio y deben tenerse en cuenta, tales como la absorcin gastrointestinal, la composicin de los diferentes compartimentos corporales, la eliminacin del medicamento, la actividad enzimtica oxidativa del hgado, etc. Variaciones farmacocinticas en el nio El paciente peditrico se caracteriza por experimentar continuos cambios de peso y composicin corporal y por tener caractersticas particulares en los parmetros farmacocinticos, tales como la absorcin, la unin a protenas 2

plasmticas, el volumen de distribucin, el metabolismo y la excrecin de frmacos. Como norma a menor edad, especialmente menor de un ao de vida, mayores variaciones se presentan. Por lo anterior, la utilizacin eficaz y segura de los medicamentos en los neonatos, lactantes y nios requiere del manejo adecuado de los conocimientos y conceptos de los cambios relacionados con los aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos del frmaco, lo que posibilita realizar los ajustes pertinentes a un organismo diferente y que cambia con el aumento de la edad. Por ello, en la definicin de un esquema teraputico en este tipo de pacientes (en mg/kg/da) debe tenerse en cuenta las caractersticas cinticas de cada frmaco, la edad (determinante principal), los estados patolgicos concomitantes, y las necesidades individuales. En cuanto a las caractersticas del paciente peditrico deben tenerse en cuenta a la hora de utilizar los frmacos los siguientes aspectos: a. Variaciones en la absorcin La absorcin de un frmaco y su biodisponibilidad en el organismo depende en buena parte de la va de administracin. En pediatra la va de administracin ms utilizada es la oral, por lo que hay que tener en cuenta: el pH intraluminal, la absorcin de los frmacos lipoflicos, la motilidad y el vaciamiento gstrico (cuya maduracin termina hacia los cuatro meses de edad) y la velocidad de absorcin, ms rpida si el frmaco est en forma lquida. Absorcin oral: La absorcin de los frmacos, cuando se administran por va oral, est determinada principalmente por dos factores, un proceso de difusin pasiva que es pH dependiente y el tiempo de vaciamiento gstrico. En los recin nacidos estas dos variables cambian mucho con el proceso de maduracin. La cantidad absorbida de algunos frmacos, tales como el acetaminofn, el fenobarbital, la fenitona, se disminuye, debido a las alteraciones en los siguientes procesos: pH gstrico. Despus de las primeras 24 horas de vida se produce un estado de relativa aclorhidria (pH de 6-7) debido a la inmadurez del sistema de secrecin cida que persiste muchas semanas y que no alcanza los valores del adulto hasta los 20-30 meses de edad. Esta relativa aclorhidria se puede acompaar del aumento en la biodisponibilidad de algunos frmacos, se incrementa por ejemplo la absorcin de penicilina y ampicilina y disminuye la de fenobarbital, fenitona y paracetamol.

Vaciamiento gstrico. Se encuentra disminuido, alcanzando los valores del adulto a los 6-8 meses de edad. Se debe recordar que este proceso es bsico para el inicio de la absorcin de muchos frmacos, se afecta por la cantidad y calidad del alimento: en el neonato los alimentos de alta densidad calrica y/o ricos en triglicridos con cidos grasos de cadenas largas, afectan ms su disminucin. Motilidad intestinal, secrecin de sales biliares. El peristaltismo es irregular e imprevisible, y depende, en parte, del tipo de alimentacin que recibe el nio; mientras que la inmadurez de la funcin biliar genera un dficit en la circulacin enteroheptica de algunos frmacos. En general se puede establecer que, en los primeros meses de vida, la motilidad intestinal y la secrecin de sales biliares estn disminuidos, esencialmente por la ausencia de la flora bacteriana normal, la cual coloniza el tracto gastrointestinal a los 4 - 6 das del nacimiento. En nios de edad ms avanzada el vaciamiento gstrico y el peristaltismo son mas rpidos y tambin hay un flujo esplcnico relativamente mayor que en el adulto lo que puede favorecer una absorcin tambin ms rpida del frmaco con la produccin de concentraciones mximas ms elevadas en plasma lo que puede dar lugar a la aparicin de efectos secundarios. Insuficiencia pancretica. Afecta la absorcin de frmacos que requieren ser hidrolizados previamente, como es el caso del palmitato de cloranfenicol.

Absorcin cutnea o tpica: En los lactantes es tres veces mayor que en el adulto, debido al menor espesor de la capa crnea, el mayor grado de hidratacin de la piel y la mayor relacin superficie/peso corporal, razn por lo cual se convierte en una alternativa til para la administracin de medicamentos con accin sistmica. Este aspecto se convierte en la explicacin del porque la administracin tpica de adrenalina puede provocar hipertensin sistmica o la absorcin cutnea de colorantes y antibacterianos, puede llevar a estados de intoxicacin. Es importante tener presente la tendencia de algunas madres administrar alcohol de dudosa calidad en estados febriles, con contenidos de txicos que pueden absorberse y causar importantes problemas de toxicidad. Se debe tener presente que la teofilina, administrada por va subcutnea a los recin nacidos prematuros con apnea, se absorbe adecuadamente y genera concentraciones plasmticas teraputicas. Absorcin muscular de frmacos: En general la menor masa muscular y flujo sanguneo se asocian con una absorcin irregular e impredecible por esta va, por lo que existe la recomendacin de evitar utilizar esta va en prematuros y neonatos. Aspecto crtico en el caso de medicamentos de estrecho margen teraputico como son los aminoglucosidos, digitlicos y 4

anticonvulsivantes. Pero en nios mayores la absorcin de los frmacos que se administran por esta va es ms rpida en el nio que en el adulto debido a que se desarrolla una mayor eficacia de la contraccin muscular y tambin se produce un marcado incremento del flujo sanguneo muscular. Ello trae consigo una absorcin ms rpida y la consiguiente posibilidad de que se produzcan efectos txicos debidos a la consecucin de concentraciones plasmticas mximas ms elevadas. Un caso que merece mencin especial es el de la fenitona, frmaco cido cuyo pKa es 9.2, el cual para mejorar su hidrosolubilidad se administra en forma de sal sdica. La administracin intramuscular de este medicamento genera su precipitacin, debido al pH cido del citoplasma de los miositos, lo cual resulta doloroso y se asocia a un proceso de absorcin irregular e impredecible. Debido a las dificultades con la va intramuscular, en este grupo de pacientes, la administracin rectal de algunos medicamentos se convierte en una alternativa importante, como es el caso del diazepam. Se debe recordar que la administracin rectal es una opcin en los casos de nauseas, vmitos, convulsiones o estados de inconsciencia, que se acompaa de la ventaja de evitar el efecto de primer paso, para un 70% de la dosis administrada. Si se utiliza la va de administracin intramuscular, es conveniente que los frmacos sean solubles en agua con pH fisiolgico, para impedir su precipitacin y por tanto que disminuya su absorcin. En el neonato la absorcin de los frmacos que se administran por va intramuscular es variable y, en general, pobre debido a un flujo sanguneo relativamente bajo y a la poca masa y consiguiente falta de contraccin muscular. Absorcin por va rectal: En relacin con la administracin por va rectal conviene tener en cuenta que la biodisponibilidad a que puede dar lugar es muy errtica y no siempre se puede estar seguro de la cantidad de frmaco que va a alcanzar la principal va de distribucin, es decir, el torrente sanguneo. Por otra parte la presencia de diarreas, pede hacer imposible la utilizacin de esta va de administracin. De todas formas la absorcin por va rectal en el neonato es muy buena, y con algunos frmacos, como es el caso del diazepam, las concentraciones plasmticas que se alcanzan por esta va son comparables a las conseguidas por va intravenosa. Otros factores que afectan a la absorcin de frmacos por el tracto gastrointestinal en el nio son la relativa inmadurez de la mucosa intestinal, la funcin biliar poco desarrollada, el alto grado de actividad de la bglucuronidasa y la variable colonizacin del intestino por la flora microbiana. Absorcin por va inhalatoria: Si se utiliza para la administracin del frmaco la va inhalatoria (que cada vez se emplea con mayor frecuencia en 5

los nios para el tratamiento con frmacos de las enfermedades del rbol respiratorio, como es el caso de los frmacos antiasmticos) aunque su biodisponibilidad puede ser muy importante a nivel local, no se conoce con demasiada exactitud cual es su absorcin a nivel sistmico y por lo tanto que consecuencias de tipo general puede tener su administracin. b. Variaciones en la distribucin Conocer como se produce la distribucin del frmaco en el organismo es muy importante en orden a seleccionar la dosis ms adecuada para conseguir que el frmaco alcance en concentraciones suficientes el lugar de actuacin. El conocer la estimacin aproximada del volumen de distribucin, permite valorar cuales van a ser los compartimentos a los que va a llegar el frmaco y orienta acerca de la eficacia que se puede conseguir con la dosis utilizada. La reducida unin a las protenas plasmticas, debida a la menor concentracin de albmina y la diferente proporcin de compartimentos intracelular, tejido adiposo o masa muscular pueden tener diversos efectos sobre la distribucin de los frmacos en el nio. A titulo de ejemplo, el contenido en agua del recin nacido a termino es del 75 por ciento y en el prematuro del 65 por ciento. El contenido en grasa es del 15 por ciento en el recin nacido a termino y del 1 por ciento en el prematuro. Hasta el primer ao de vida, existe una disminucin en la cantidad y capacidad de fijacin de algunos frmacos a la albmina; aspecto que se asocia con una mayor cantidad de fraccin libre y con el aumento de la magnitud de los efectos teraputicos y txicos. Este es el motivo por el cual se pueden observar eventos adversos con concentraciones plasmticas inferiores, a las consideradas como seguras en la poblacin adulta, en especial los frmacos de estrecho margen teraputico y con alto grado de unin a la albmina, tales como el fenobarbital, la fenitona y el diazepam. La disminucin en la cantidad de albmina facilita el desplazamiento de sustancias endgenas del neonato, tales como la bilirrubina y los cidos grasos; debido a la competencia de frmacos con una mayor afinidad, tales como las cefalosporinas, las penicilinas, los salicilatos y las sulfas; evento que puede generar la aparicin de kernicterus. En los prematuros y neonatos existe una variacin significativa en la cantidad y composicin del agua corporal total, ver cuadro siguiente: Variaciones en la cantidad de los lquidos corporales totales en los prematuros y neonatos en relacin con el adulto Parmetro 6 Prematuros Neonat Adulto

(en relacin con el peso corporal total) Agua Corporal Total. Lquido extracelular Grasa total

os 85% Mayor de 40% 1% 70-75% 40% 15%

s 50-60% 20%

Estas variaciones se asocian con el aumento del Volumen de distribucin para los frmacos hidroflicos (aminoglucosidos); mientras que disminuye para lipoflicos (digoxina). Lo que puede generar acumulacin del frmaco en el organismo, aumentando la probabilidad de efectos subteraputicas (aminoglucosidos) o txicos (digoxina), debidos a la disminucin o aumento de la cantidad de frmaco en el sitio de accin. La Inmadurez de la barrera hematoenceflica en prematuros y lactantes, facilita el ingreso de frmacos al Sistema Nervioso Central, aumentado el efecto de los opiceos, los ansiolticos (se debe evitar su utilizacin), el fenobarbital y los anestsicos generales. Se puede afirmar, que la barrera hematoenceflica necesita como mnimo de un mes de vida extrauterina para iniciar el cumplimiento adecuado de su funcin como barrera.

c. Variaciones en el metabolismo La mayora de los frmacos se metabolizan en el hgado, aunque pueden hacerlo en otros rganos. Es importante conocer el grado de maduracin de la funcin heptica en los nios as como saber que el metabolismo heptico de un frmaco puede pasar por diversas fases enzimticas. El hgado puede transformar profrmacos inactivos en sustancias activas propiamente dichas. Tambin puede transformar un compuesto farmacolgico muy activo en otro menos activo e incluso inactivo o bien transformar un compuesto farmacolgico en diversas sustancias con distinto grado de actividad. Conviene conocer que las distintas vas de metabolizacin hepticas tienen tambin un diferente grado de maduracin segn la edad del nio. La actividad metablica est en general reducida en el recin nacido. Concretamente las reacciones de biotransformacin fase I estn reducidas en el recin nacido a trmino y todava ms en el prematuro no alcanzando los valores del adulto hasta los 2-3 aos de edad. Los diferentes sistemas microsomales hepticos no alcanzan la maduracin al mismo tiempo. Las reacciones de hidroxilacin estn muy reducidas durante los primeros meses de edad mientras que las de dealquilacin muestran un menor grado de reduccin en relacin a lo que sucede en el adulto. Las reacciones en fase II (conjugaciones) tambin estn reducidas en el nio. La glucuronoconjugacin no alcanza los valores del adulto hasta los 18-24 meses de edad. 7

El proceso de metabolismo de los frmacos tiende a ser muy lento en el recin nacido, lo que explica el aumento en la duracin del efecto de varios medicamentos en los neonatos y prematuros, en especial del diazepam, fenobarbital, teofilina, salicilatos, cloranfenicol, fenitona, entre otros. Sin embargo la capacidad metablica aumenta progresivamente durante los primeros meses de vida, alcanzando las tasas del adulto entre los primeros meses y el ao y superndolas en los primeros aos de vida. Disminucin de la capacidad metablica por inmadurez enzimtica: En general, tanto las reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) como las de fase II (Glucuronizacin, acetilacin y sulfatacin) estn disminuidas, lo que se asocia con un incremento en la semivida de eliminacin de un nmero importante de frmacos, tales como el cloranfenicol (asociado con la aparicin del sndrome gris), diazepam y fenitona. Es importante tener presente que la disminucin en la capacidad metablica de la reacciones de fase I se mantiene hasta los 6 meses de edad, mientras que la de fase II se conserva por ms tiempo, llegando a ser hasta de cuatro aos para las reacciones de glucuronizacin. En el siguiente cuadro se especifican los cambios en las semividas de algunos frmacos. Variaciones en las semividas (horas) en diferentes estadios de la vida Medicamentos Acetaminofn Amikacina Amoxicilina Cefuroxima Diazepam Digoxina Gentamicina Teofilina Vancomicina Neonato (0-28 das) 4.9 5.0-6.5 3.7 5.5 30 18-33 4.0 30 4.1-9.1 Nio (1-24 meses) 4.5 1.6 0.9-1.9 3.5 10 37 2.6 6 2.2-2.4 Joven 3.6 2.3 0.6-1.5 1.2 25 30-50 1.2 3-4 5-6 Adulto 2 (1.6-2.4) 2-3 1.4-2.1 1.1-2.3 30-56 26-52 2-3 8 (6.9-11.1) 7

La mayora de los frmacos, entre ellos la fenitona, el fenobarbital, la digoxina y los analgsicos, presentan semividas plasmticas dos o tres veces mas largas en los recin nacidos que en los adultos. Rutas metablicas diferentes: En adultos el principal metabolito de la teofilina es la monometilxantina y slo un porcentaje del 15-21% se

excreta sin cambios; mientras que en los neonatos el 10% es metilada a cafena y el 50% se excreta inalterada. d. Variaciones en la eliminacin La mayor parte de los frmacos se eliminan por va renal. La maduracin de la funcin renal se inicia durante el embarazo y termina durante la primera infancia. Durante el proceso de desarrollo se producen cambios significativos en la eliminacin renal de los frmacos o de sus metabolitos. En el neonato existe una resistencia vascular elevada que condiciona el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular, de unos 40 ml/min/1.73m2. Este proceso va madurando como consecuencia del incremento del gasto cardiaco, la reduccin de la resistencia vascular y la propia maduracin renal, rpidamente en la primera semana de vida y despus ms lentamente hasta alcanzar los valores del adulto, en 3 a 6 meses. La velocidad de maduracin es ms lenta en el prematuro, sobre todo en la primera semana de vida. Muchos antimicrobianos se eliminan de forma preferente por filtracin glomerular por lo que en los primeros meses de la vida se afecta de forma importante su farmacocintica. Esto es especialmente significativo para los frmacos que tienen mrgenes teraputicos estrechos, como el caso de los glucopptidos y los aminoglicsidos que tienden a acumularse. La funcin tubular en el momento del nacimiento es ms inmadura que la filtracin glomerular y su maduracin algo ms lenta. De esta forma, en el neonato puede estar reducida la secrecin activa de algunos antibiticos como las penicilinas y las cefalosporinas. Es importante conocer y vigilar la funcin renal pues la dosificacin a emplear puede ser diferente si la funcin renal est alterada por no haber alcanzado aun su suficiente maduracin. La prueba que estima la funcin renal de una forma ms precisa, y prctica dada su escasa complejidad, y por tanto nos permite saber la cantidad de eliminacin de un frmaco por unidad de tiempo, es el aclaramiento de creatinina. La excrecin renal, al igual que el metabolismo, tiende a ser muy lenta en el recin nacido aumenta progresivamente durante los primeros meses de vida y supera a las tasas de los adultos en los primeros aos de vida. Sin embargo a diferencia de lo que ocurre en el mbito heptico, la capacidad renal disminuye en la adolescencia y slo alcanza la tasa del adulto al final de la pubertad. Es por ello que la semivida plasmtica de la teofilina es de 30 horas en el recin nacido y slo de 6 horas en el adulto. En general las tasas de eliminacin renal para la mayora de los frmacos se alcanzan entre las dos y cuatro semanas despus del nacimiento; sin embargo, para otros como la teofilina, se requiere de meses.

Es importante destacar que la va renal es la principal forma de eliminacin de los antibiticos, razn por la cual se debe tener especial precaucin en la definicin del rgimen teraputico con estos medicamentos, de amplio uso en los neonatos y lactantes. Los procesos de formacin de la orina en el paciente peditrico estn inmaduros, tal como se muestra: Filtracin glomerular: se nace con una capacidad del 30-40% del valor en el adulto, se alcanza el 50% en la primera semana, el 60% en la tercera y se alcanza la madurez a los 6-12 meses. De ah la necesidad de ajustar y tener mucha preocupacin con las dosis de frmacos que utilizan esta va como ruta principal de eliminacin: penicilinas, cefalosporinas, aminoglucosidos, digoxina. Flujo sanguneo renal efectivo, este parmetro es bajo durante los primeros 2 das de vida (34-99 ml/minuto/1.73m 2), alcanza los 54-166 ml/minuto/1.73m2 alrededor de los 14-21 das y asciende hasta alcanzar los valores del adulto (600 ml/minuto/1.73m 2) al cumplir los 1-2 aos de edad. Secrecin tubular: se alcanza la madurez a los 7-8 meses. Reabsorcin tubular pasiva: se alcanza la capacidad del adulto a los 24 meses.

Variaciones farmacodinmicas en el nio La farmacodinamia estudia el mecanismo ntimo de accin de un frmaco y nos permite conocer la interaccin entre la sustancia activa y su punto diana de accin. Su conocimiento resulta fundamental no solo para establecer correctamente las indicaciones de cada frmaco sino tambin para poder valorar convenientemente tanto su eficacia como su seguridad. En los neonatos, lactantes y nios, en relacin con los adultos, adems de las variaciones farmacocinticas, existe variabilidad farmacodinmica, a las mismas concentraciones plasmticas. Algunos ejemplos relevantes son: Mayor frecuencia de hipertermia maligna con los anestsicos generales En los nios de 3 a 10 aos se presentan el 33% de estos casos. Mayor sensibilidad a la accin de ciertos frmacos: A los parasimpaticomimticos: nios y lactantes. A los relajantes musculares despolarizantes: neonato prematuro. Menor sensibilidad a la accin de la adrenalina: neonato. 10

Reacciones adversas El proceso de crecimiento, con los cambios que conlleva y la inmadurez de diferentes procesos orgnicos, hace a los nios especialmente susceptibles a los efectos de los frmacos. De ello se deriva la posibilidad de produccin de reacciones adversas de forma ms frecuente que en el adulto joven. El tratamiento crnico con esteroides o anfetaminas puede alterar el crecimiento. Las tetraciclinas afectan a la formacin del esmalte dentario y el desarrollo seo. Las fluorquinolonas pueden producir efectos indeseados sobre el cartlago de crecimiento. Los nios son ms sensibles a sustancias como metoclopramida, haloperidol y otros antagonistas dopaminrgicos, probablemente porque tienen una mayor proporcin de receptores dopaminrgicos tipo II. Tambin tienen mayor sensibilidad a los efectos secundarios de anticolinrgicos incluso cuando se utilizan en aplicacin tpica (escopolamina, atropina) La susceptibilidad a la depresin respiratoria producida por dosis habituales de opiceos es tambin mayor y se debe tener cuidado con los antitusgenos como codena o dextrometorfano. Dosificacin Debido a todo lo que hemos sealado y a las diferentes constates de peso, superficie corporal, etc de los nios, es especialmente importante llevar a cabo una dosificacin adecuada de los frmacos. Aunque cada principio activo tiene sus peculiaridades, en la aparecen formulas propuestas por diversos autores para adecuar las dosis que se deben administrar a los nios. La evolucin de la farmacologa en las ltimas dcadas ha logrado un avance de gran trascendencia tanto en la investigacin de nuevos frmacos ms eficaces y con menos acciones adversas, como en lograr nuevas formulaciones y formas de presentacin adecuadas a cada tramo de la edad infantil lo que ha trado consigo la posibilidad de tratar con mayores garantas de xito a la poblacin infantil. Es obligacin del mdico desaconsejar la automedicacin y el uso indiscriminado de frmacos a cualquier edad, especialmente en pediatra, donde, por las razones anteriormente comentadas, debe hacerse hincapi en estas malas praxis. A la hora de prescribir un frmaco a todo paciente de edad peditrica el mdico debera considerar detenidamente, al menos, los siguientes aspectos: a) Que el frmaco sea de probada eficacia y uso en pediatra.

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b)

Es necesario tener conocimientos farmacolgicos, lo ms extensos posibles, sobre el principio activo (toxicidad, yatrogenia, incompatibilidades, contraindicaciones). Conviene tener en cuenta las distintas formas galnicas que se encuentran en el mercado para elegir la que se ajuste de una manera ms eficaz y cmoda a las caractersticas de cada nio y de su entorno social. Valorar con cuidado la dosificacin del frmaco que se va a utilizar segn la edad, el peso y la situacin funcional de los distintos rganos que intervienen en los distintos pasos farmacocinticos de la sustancia activa. Adems, el mdico debe complementar con una serie de actuaciones el acto de la prescripcin (independientemente de la edad del paciente: Explicar los objetivos del tratamiento. Dar instrucciones claras y por escrito de su dosificacin y va de administracin. Hacer anamnesis sobre la posible utilizacin de otros frmacos (tratamientos concomitantes) y presencia de otras enfermedades. Dar informacin somera sobre los posibles efectos secundarios. Insistir sobre la necesidad de cumplimentar correctamente el tratamiento no solo en la administracin de las dosis prescritas y las horas de administracin sino tambin en la duracin, evitando la interrupcin prematura de la terapia sobre todo en el caso de la utilizacin de antibiticos. Fijar controles para comprobar la eficacia o determinar posibles efectos secundarios. Hacer educacin sanitaria sobre la prevencin secundaria de la enfermedad. En su caso, mencionar otras medidas no farmacolgicas que puedan estar indicadas.

c)

d)

e)

Por ltimo, parece oportuno constatar que la numerosa investigacin que se est llevando a cabo lleva al descubrimiento de nuevos frmacos eficaces en 12

enfermedades infantiles lo que junto al resurgir de enfermedades que parecan ya extinguidas, la aparicin de enfermedades nuevas y desconocidas y la incorporacin a nuestro medio de enfermedades propias de otros pases (inmigracin), hacen que el pediatra de Atencin Primaria tenga un reto muy importante de trabajo para conseguir alcanzar el punto ptimo en el tratamiento de las enfermedades infantiles, obligndole adems a un reciclaje continuo para el conocimiento de la farmacologa actual. Clculo de dosis en nios Para el clculo de la correcta dosificacin de medicamentos en los nios se han ideado varias frmulas que consideran el peso, la edad o la superficie corporal los cuales no son del todo confiables ya que no consideran el carcter no lineal de los fenmenos del crecimiento ni la maduracin biolgica. En el recin nacido hay que tener en cuenta tanto el peso como la edad, hay que considerar el peso al nacimiento y el nmero de das tras el mismo de forma precisa. En condiciones ideales, la posologa recomendada debera estar modificada cada da tras el nacimiento. Por ejemplo en los neonatos menores de siete das o en los prematuros las dosis de los medicamentos son muy diferentes, dado que la inmadurez de los sistemas enzimticos hace que no se metabolice el medicamento como en el resto de neonatos. En cuanto al intervalo de dosificacin se puede considerar como regla general: Prematuros menores de 30 semanas de gestacin: Primera semana de vida: Cada 18 - 24 horas 2. a 4. semana de vida: Cada 12 horas > 4 semanas de vida: Cada 8 horas Prematuros menores de 37 semanas de gestacin: Primera semana de vida: Cada 12 horas 2. a 4. semana de vida: Cada 8 horas > 4 semanas de vida: Cada 6 horas Recin nacido a trmino (38 a 42 semanas de gestacin) Primeras 48 horas de vida: Cada 12 horas 3 a 14 horas de vida: Cada 8 horas Ms de 14 das de vida: Cada 6 horas Mtodos para calcular las dosis en nios 1. Clculo segn el peso Las dosis de medicamentos se deben basar principalmente en el peso corporal, expresado en miligramos por kilo (mg/kg/dosis mg/kg/da). Se

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debe conocer exactamente el peso del paciente, si no se conoce se emplear la siguiente frmula: Clculo del peso de nios segn la edad 3 a 12 meses de edad: 2 a 6 aos de edad: 7 a 15 aos de edad: Frmula de Clarck: Edad (meses) + 9 / 2 Edad (aos) x 2 + 8,5 Edad (aos) x 3 + 3

Peso del nio (kg) x Dosis del adulto 70

2. Clculo segn la superficie corporal Es la forma ms precisa para determinar la dosis peditrica, se calcula como un porcentaje de la dosis normal de un adulto, considerando que la superficie corporal media de un adulto es de 1,73 m2. Clculo de la superficie corporal: Peso (kg) x 4 + 7 Peso + 90 Frmula de Shirkey y Barka: Superficie corporal del nio (m2) x Dosis del adulto
1.70 m2

3. Clculo segn la edad Las dosisficaciones que solo se basan en la edad del paciente pueden conducir a error, pues pacientes de la misma edad pueden tener pesos y tallas muy diferentes. Para nios menores de 2 aos: Frmula de Freid: Edad (meses) x Dosis del adulto 150

Para nios Mayores de 2 aos: Frmula de Young: Edad (aos) x Dosis del adulto Edad + 12

4. Clculo segn el porcentaje


Peso (kg) 2,5 3 4,5 6 Edad aproximada Prematuro Recin nacido 2 meses 4 meses Superficie Corporal (m2) 0,17 0,20 0,26 0,33 Dosis del adulto (%) 10 12 15 19

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6,5 5 meses 0,34 20 8 8 meses 0,40 23 10 1 ao 0,47 27 12 2 aos 0,50 30 15 3 aos 0,63 36 18 4,5 aos 0,76 40 20 5,5 aos 0,83 48 25 8 aos 0,95 55 30 9 aos 1,08 62 35 11 aos 1,20 69 40 12 aos 1,30 75 50 14 aos 1,51 87 65 Adulto 1,73 100 Adaptado de Done AK. En: Modell W, ed. Drugs of choice 1972-1973, SanLuis, 1972, Mosby.

Las dosis peditricas generalmente se calculan con unos mrgenes teraputicos, con dosis mximas y mnimas que pueden utilizarse. Se debe iniciar siempre con dosis mnimas o medias y ajustar su cantidad de acuerdo con la respuesta clnica de cada paciente, ya que dos pacientes con la misma enfermedad pueden responder en forma diferente a una dosis igual de un medicamento. Para evitar consecuencias funestas para los nios y los mdicos, es imprescindible conocer las dosis de los medicamentos recomendadas para el grupo peditrico. La medicin de las dosis Debido a las dificultades implicadas en medir los lquidos debe advertirse al paciente que las cucharas domsticas no son adecuadas para medir medicamentos. Se le debe indicar que use las medidas estndar o dispositivos incluidos en los envases. Debe tenerse en cuenta que el volumen real de una cucharada de cualquier lquido est relacionado con la viscosidad y con la tensin superficial del lquido. Cuando se requiera una dosificacin exacta, debe emplearse una jeringa o cuentagotas calibrados. En vista de que es prctica casi universal emplear cucharas de uso domstico en la administracin de medicamentos, la American National Standards Institute ha establecido que una cuchara de t de uso domstico (American Standard Teaspoon) debe contener 4,93 ml (ms o menos 0,24 ml), puede considerarse que la cuchara de t tiene una capacidad de 5 ml. (USP) Para efectos prcticos se debe recomendar que la dosificacin de medicamentos en nios sea medida con una jeringa desechable o con cilindros plsticos moldeados y tapas de medicin de medicaciones lquidas y no por cucharaditas, cucharas o cucharadas. A pesar de que una cuchara pequea o cafetera contiene aproximadamente 2,5 ml, la cuchara mediana o dulcera 5 ml y la cuchara sopera o grande 10 a 15

15 ml, stas medidas no son precisas debido a la diversidad de modelos que existen en los hogares. Las gotas presentan un problema especial, ya que varan de tamao debido a la consistencia del lquido administrado, al orificio del gotero y al ngulo en que se sostiene el frasco. Cuando la precisin de la dosis es importante, debe utilizarse un gotero calibrado especialmente para esa medicacin, que a menudo viene incluido con el envase (8). Un cuentagotas para medicamentos de la farmacopea debe tener una apertura redonda con un dimetro externo de 3 mm aproximadamente, lo que equivale al suministro de gotas de agua, cuando se mantiene el gotero en forma vertical, que pesan cada una entre 45 mg y 55 mg. (USP)

Lecturas Recomendadas Cruz M, Peir MA. Algunas peculiaridades de la farmacoterapia en el perodo neonatal. Archivos de Pediatra 1997; 48 (4 - 5): 164 170. Guerra Lpez P. Prescripcin de frmacos en el nio. Farmacoterapia 1999; Vol XVI (3): 34 42. Peir MA. Frmacos de uso ms frecuente en el recin nacido. Archivos de Pediatra 1997; 48 (4-5): 171 176. Velsquez OJ. Principios de prescripcin en nios. Revista Pediatra. Vol 34 (3): 201 211, 1999. 16

Snodgrass WR. Drugs in special patient groups: Neonates and Children. In: Clinical Pharmacology Basic principles in therapeutics. Melmon and Morellis. McGraw-Hill, Inc. Third Edition, 1992. Dipiro et al. Pharmacotherapy. A pathophysiologic approach. Mc.Graw-Hill, Inc. Fifth edition, 2002. Kearns GL, Reed MD. Clinical pharmacokinetics in infants and children. A reappraisal. Clinical Pharmacokinetics 17 (suppl.1):29-67, 1989.

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