NEUROINFECII I.

Terminologie Neuroinfeciile reprezint afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos central i ale sistemului nervos periferic, de etiologie infecioas, avnd evoluie acut, subacut sau cronic (de exemplu prin slow viruses). Procesul inflamator se poate localiza n: meninge (meningit); encefal (encefalit), trunchi cerebral ( encefalit de trunchi cerebral ), cerebel (cerebelit); encefal i mduva spinrii ( encefalo-mielit ); -encefal, mduva spinrii, rdcini spinale, ganglioni spinali i nervi periferici ( encefalomieloradiculogangliopoliradiculonevrit ); substana alb a SNC ( leuconevraxit ); substana cenuie a SNC ( polionevraxit); ambele substane ( panevraxit). Uneori, agenii etiologici pot aciona direct asupra SNC (interesnd neuronii), rezultnd neuroinfeciile primare, (factori etiologici neurotropici). Alteori, ei se pot localiza iniial visceral, (factori etiologici viscerotropi), cu afectarea secundar a SNC, determinnd neuroinfeciile secundare. n transmiterea neuroinfeciilor, pot interveni vectori hematologici (nari, purici, cpue, mute, etc.), infecii de la animale domestice sau peridomestice (zoonoze). Agenii etiologici pot ajunge la structurile nervoase prin intermediul nervilor. II. Fiziopatologie. Morfopatologie. Penetrarea unui microorganism n interiorul sistemului nervos sau al nveliurilor sale ( meninge ) produce, ca n orice alt esut, o reacie inflamatorie, ce asociaz trei elemente: exudat plasmatic, prolifererea elementelor hematogene i vasculare conjunctive, reacie ce conduce la apariia unui infiltrat celular i la alterarea parenchimului. n sistemul nervos, reacia celular poate prezenta aspectul particular de proliferare microglial. Reacia inflamatorie din interiorul esutului nervos nu aparine exclusiv procesului infecios. Ea poate fi cantonat la periferia unei tumori, a unei zone de necroz ischemic sau a unei leziuni traumatice, putnd fi discret, chiar absent n anumite afeciuni virale (leucoencefalopatia multifocal progresiv). La nivelul barierei hemato-encefalice, sunt controlate schimburile dintre sngele circulant, esutul nervos i spaiile meningee. Acest proces fiziologic are ca suport morfologic: a.) structura proprie a capilarelor, de tip continuu, fr fenestrare,

b.) celulele endoteliale alipite prin intermediul zonulei ocludens; c.) prelungirile astrocitare juxtapuse, care vin n contact printr-o lam bazal comun cu faa extern a celulelor endoteliale. Bariera hemato-encefalica constituie o protecie relativ a encefalului n raport cu infeciile. Ea poate fi afectat printr-un proces de vecintate sau poate fi rupt printr-o embolie microbian. Ea nu se poate opune ptrunderii n interiorul SNC a anumitor virui i menine encefalul la adpost relativ de reaciile imunologice generale, limitnd, totodat, difuziunea agenilor terapeutici administrai pe cale general. n consecin, evoluia spontan sau sub tratament a infeciilor sistemului nervos este net influenat datorit barierei hemato-encefalice. Diagnosticarea agentului patogen al neuroinfeciei este influenat de urmtoarele aspecte: a) izolarea agentului patogen n LCR este aleatorie. b) diagnosticul imunologic se bazeaz pe compararea unor recoltri succesive. c) identificarea n cteva ore a ADN agentului patogen respectiv (din snge, LCR sau esut nervos), prin amplificarea genic printr-o polimeraz (PCR: Polimeraze Chain Reaction). III. Diagnosticul pozitiv al unei neuroinfecii se bazeaz pe: examenul neurologic, ce diagnosticheaz boala (encefalit, encefalomielit) examenele paraclinice (bacteriologice, virusologice, parazitologice, serologice, etc.), ce stabilesc etiologia infeciilor. 1) Sindromul meningean: Sindromul meningean este datorat unei iritaii patologice a meningelui moale ( leptomeningele = arahnoida i piamater), precum i a LCR. Se acompaniaz constant de modificri biologice ale LCR. a) Semne funcionale ( simptome ) cefaleea: constituie simptomul evocator, cel mai constant i cel mai precoce. Cefaleea este intens, difuz (uneori cu predominan frontal), violent, continuu, cu exacerbri paroxistice, producnd insomnie. Ea poate fi accentuat de zgomote (fonofobie), lumin (fotofobie) sau de micrile pacientului; analgezicele uzuale nu au efect: rahialgii i hiperestezie cutanat difuz. vrsturile sunt mai puin frecvente ca cefaleea, dar se instaleaz precoce, n jet, nefiind precedate de grea. Nu au raport cu alimentaia i pot fi provocate de schimbarea poziiei pacientului. b) Semne fizice: Contractura muscular (redoarea meningee) constituie o reacie de aprare a muchilor paravertebrali, n raport cu durerea secundar inflamaiei

meningelui. Este permanent i dureroas, manifestndu-se clinic prin: atitudini particulare, redoarea cefei, precum i prin semnele Kernig i Brudzinski. atitudini particulare: contractura muscular generalizat produce atitudinea n coco de puc, iar contractura musculaturii feei i a celei paravertebrale determin atitudinea de opistotonus. redoarea de ceaf: mobilizarea pasiv a capului (mai ales anteflexie) este dureroas i se execut cu dificultate (pacientul fiind incapabil s-i ating cu mentonul manubriul sternal) semnul Kernig I: la bolnavul n decubit dorsal, dup ce se flecteaz pasiv gamba pe coaps i coapsa pe abdomen, apare limitarea dureroas a extensiei pasive a gambei. semnul Brudzinski al cefei: la bolnavul n decubit dorsal, anteflexia pasiv a capului produce flexia gambei pe coaps i a coapsei pe abdomen. alte manifestri fizice: leziuni de nervi cranieni ( prin afectarea lor extranevraxial ). semne piramidale ( hiper ROT ). c) Diagnosticul etiologic al sindromului meningean: Dup stabilirea diagnosticului de sindrom meningean, se realizeaz diagnosticul diferenial ntre hemoragia subarahnoidian (HSA) i meningit, cele dou entiti nosologice constituind principalele cauze ale acestui sindrom: n favoarea HSA, pledeaz debutul supraacut (minute) al simptomatologiei, absena febrei la debut (febr: 380C fiind posibil doar dup cteva ore de la debut). n favoarea unei meningite, pledeaz debutul mai puin brutal (ore), prezena la debut a frisonului, cu febr marcat (39-40 0C), cu transpiraii i cu mialgii n contextul unei epidemii. Pot apare alte semne infecioase: diaree, rinofaringit, rush cutanat. De regul, caracterul febril al sindromului meningean este evident n meningite, cu excepia administrrii, n prealabil, de antipiretice, care mascheaz creterea temperaturii. Uneori, se asociaz i o alt cauz a febrei: pneumopatie, sinuzit, otit, care poate constitui punctul de plecare al meningitei. 2) Sindromul encefalitic Se poate asocia sindromului meningean (meningoencefalit ) sau poate s survin izolat. Const n inflamaia encefalului i se traduce prin semne ale SNC: a) Tulburri de contien: de la somnolen la com profund. b) Crize convulsive: focalizate sau generalizate, adesea un status epilepticus cu prognostic nefavorabil. c) Semne de focar: mono sau hemiplegie, leziuni de nervi cranieni, diskinezii (mioclonii, tremor). d) Tulburri de comportament.

e) Tulburri neurovegetative: modificri ale frecvenei cardiace, ale tensiunii arteriale i ale temperaturii. 3) Semne de gravitate n faa tabloului clinic de meningit sau de meningoencefalit: n cursul evoluiei unei meningite, apariia semnelor de encefalit constituie un semn de gravitate prezena purpurei extensive aprofundarea comei apariia tulburrilor respiratorii: respiraie Cheynes-Stokes, aspiraie traheobronic, insuficien respiratorie (cianoz datorat hipoxiei, HTA cauzat de hipercapnie) tulburri vegetative: bradicardie prin HIC, pusee HTA datorit HIC sau hipercapniei, colaps circulator de origine central sau respiratorie, hipotermie semne de HIC (datorit blocajului circulaiei LCR cu hidrocefalie) oc septic. Orice semn de gravitate impune spitalizarea n ATI! meningitele i meningo-encefalitele sunt, a priori, mai grave la sugari, la copii, la vrstnici sau, n cazurile cu maladii asociate (diabet zaharat, cancer, HIV) etc. 4) Orientarea diagnosticului n funcie de rezultatele LCR aspectul LCR (clar, purulent, hemoragic) compoziia sa citologic (creterea limfocitelor etc.) analiza chimic (proteinorahie, glicorahie, clorurorahie etc.). a) LCR hemoragic poate evoca o HSA; LCR este constant rou sau rocat i incoagulabil n toate cele 3 eprubete, justificnd investigaii neurologice de urgen. LCR devine, ulterior, xantocrom cu numeroase hematii i cu pigmeni sanguini. n caz de puncie lombar traumatic (sunt interceptate vase de snge n cursul punciei lombare) se constat faptul c tenta roiatic a LCR se modific n cele 3 eprubete, cu o clarificare progresiv; n plus, se poate realiza centrifugarea LCR-ului (dac supernatantul rmne xantocrom, indicnd prezena pigmenilor, atunci se confirm diagnosticul de HSA). LCR poate fi hemoragic i n anumite cazuri de meningite bacteriene (crbunoas, listerian), TBC i meningoencefalit herpetic. b) LCR clar Compoziia citochimic a LCR este normal n caz de: meningism, observat n anumite infecii ORL, mai rar n faza precoce a unei meningite bacteriene (anterior de apariia polinuclearelor n LCR). unele cazuri de encefalit, dei frecvent n encefalite apare pleiocitoz.

Compoziia citologic a LCR este, n mod normal, de 1-2 elemente/mm3 LCR. Pleiocitoz (>10 elemente/mm3 LCR, adesea cteva sute) constituit n majoritate din limfocite (>50% ): Meningita limfocitar normoglicorahic, cu creterea moderat a proteinorahiei (<1 g/l) este, a priori, viral (meningit limfocitar acut benign). Trebuie eliminate cazurile cu semne de afectare a encefalului, care apar n meningo-encefalita herpetic. Meningita limfocitar hipoglicorahic cu proteinorahie >1g/l i hipoclorurorahie, orienteaz spre o meningit TBC sau listerioz. Alte maladii infecioase se pot manifesta prin meningite cu LCR clar: bacteriene (spirochete: sifilis, leptospiroz, borellioz, bruceloz). parazitare: paludism, toxoplasmoz . fungi: criptococoz, candidoz neuromeningee. O limfocitoz meningee poate apare n abcesele cerebrale sau n infeciile ORL (sinuzit, mastoidit) O meningit bacterian incomplet tratat poate fi limfocitar. O meningit carcinomatoas sau leucemic se acompaniaz de afectarea nervilor cranieni, cu celule anormale (tumorale) n LCR. Pleiocitoz ( >10 elemente/mm3 LCR, adesea cteva sute) constituit n majoritate din polinucleare: poate apare n cadrul unei meningite bacteriene decapitate prin antibiotice meningit benign la debut. c) LCR tulbure/purulent LCR poate fi tulbure, opac sau n zeam de orez, datorit importanei pleiocitozei sau chiar purulent, semnificnd o meningit bacterian. exist cteva sute sau mii de polinucleare, proteinorahia >1 g/l, glicorahia este sczut, clorurorahia poate fi normal sau sczut, reflectnd hiponatremia prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic. Identificarea germenelui se poate face prin examen direct al LCR sau n cultur microbian. un LCR purulent aseptic (adic fr germeni sau fr antigene bacteriene) se observ n coleciile purulente juxtameningee (empieme, tromboflebite cerebrale).

IV. Etiologia neuroinfeciilor Dup etiologie, neuroinfeciile se clasific n: A) Bacteriene B) Parazitare C) Virale D) Afeciuni situate la grania patologiei infecioase a sistemului nervos. IV.A. Neuroinfeciile bacteriene Ele sunt produse de germeni nespecifici (Gram+ sau Gram-, anaerobi). 1) Meningitele bacteriene nespecifice ( purulente acute ). 2) Abcesele cerebrale 3) Arahnoiditele intracraniene, empiemele subdurale 4) Tuberculoza cerebro-meningee 5) Sifilisul sistemului nervos. 6) Borellioza. Neurobruceloza. IV.A.1. Meningitele purulente acute Etiologie: n peste 80% dintre cazuri, germenii responsabili sunt: a) La copil: Neisseria meningitidis, Streptococus pneumoniae sau Haemophilus influenzae. b) La adult: Streptococus pneumoniae, Neisseria meningitidis. Fiziopatologie: poarta de intrare este, n general, nasofaringele, nsmnarea meningelui fcndu-se pe cale hematogen. meningitele purulente sunt, de regul, secundare unui focar infecios de vecintate (otit, sinusit), a unui focar infecios la distan sau unei fistule durale (de regul post TCC), care constituie o cauz de meningit recidivant. Infiltrarea de ctre procesul supurativ a spaiilor subarahnoidiene face ca meningele convexitilor s-i piard aspectul neted; aspectul infiltrativ se accentueaz la nivelul bazei craniului, unde nglobeaz nervii cranieni. Din punct de vedere histologic, proliferarea polimorfonuclearelor alterate continu de-a lungul pereilor vaselor i n teaca nervilor. Afectarea pereilor ventriculari (ependimit) se poate acompania de prezena puroiului n ventriculi (empiem ventricular). n cursul evoluiei, o eventual obstrucie a spaiilor subarahnoidiene poate perturba dinamica LCR, cu apariia unei hidrocefalii. Tablou clinic: Meningitele purulente acute se caracterizeaz prin asocierea unui: a) Sindrom general infecios sever

b) Sindrom meningean ale crui elemente sunt: 1) cefaleea: intens, exacerbat de lumin (fotofobie), acompaniindu-se de rahialgii i de o hiperestezie difuz, care face dificil examinarea pacientului. 2) +/- vrsturi 3) redoarea de ceaf: rareori este att de intens, nct s determine o atitudine particular de tip opistotonus, de regul, determin atitudinea particular n coco de puc, pe care pacientul o adopt spontan. 4) manevra Kernig 5) manevra Brudzinski 6) semne de gravitate: n plan neurologic: tulburri ale strii de contien semne de localizare: crize epileptice, de regul focale, uneori chiar status epilepticus n plan infecios: stare de oc, coagulare intravascular diseminat. purpura fulminans (meningit meningococic). Investigaii paraclinice: Puncia lombar trebuie efectuat dup realizarea prealabil a CT cerebral sau, cel puin a FO i anterior oricrui tratament antibiotic. LCR este hipertensiv, tulbure sau chiar purulent. macroscopic, LCR apare clar dac numrul elementelor nu depete 150200/mm3. n meningitele bacteriene, exist o pleiocitoz mai important (creterea marcat a granulocitelor). glicorahia normal este de 50-80 mg% i trebuie corelat cu glicemia. Ea scade n meningitele bacteriene. examenul bacteriologic permite identificarea germenelui fie direct, fie prin cultur bacterian. Sensibilitatea anumitor germeni (meningococ) impune un examen rapid, evitnd rcirea LCR (prin conservarea la frigider). Uneori, germenul nu este izolat dect prin hemocultur. un LCR steril caracterizeaz meningitele decapitate, printr-un tratament antibiotic efectuat anterior de puncia lombar. Uneori, germenul n cauz poate fi identificat prin contraimunoelectroforez sau PCR. Variaii etiologice: a) meningococ: asociere de herpes, infecie conjunctival, erupie eritematoas i de purpur peteial. Apar cazuri sporadice sau mici epidemii n colectiviti. Incubaia 2-4 zile. Germenul este prezent n rinofaringele pacienilor, precum i la persoanele din anturaj, care contribuie la diseminarea infeciei.

b) pneumococ: urmeaz, de regul, unei supuraii otomastoidiene sau unei pneumonii cu pneumococ. 25% dintre cazuri se prezint cu o meningit acut, n aparen primitiv. Este germenele cel mai frecvent ntlnit n meningitele recidivante la pacienii cu fistule durale post TCC. c) Haemophilus influenzae, stafilococ (de regul, complicaie a unei infecii cutanate), streptococ (focar septic sinusal sau mastoidian), bacili Gram- (la sugari sau la aduli polispitalizai: Klebsiella, Colibacil, Pseudomonas, Proteus). d) Listerioza neuromeningee: este determinat de Listeria monocitogenes; tip de afeciune cu inciden n cretere datorit modalitilor actuale de conservare a alimentelor. n 50% din cazuri apare pe teren imunodeprimat. determin meningit sau meningoencefalit, cu afectare predominant a nervilor cranieni i a trunchiului cerebral. LCR, uneori normal iniial, poate fi atipic, clar, cu pleiocitoz cu predominan limfocitar. dezvoltarea germenilor n cultura din LCR poate fi ntrziat pn la 10-20 de zile. hemocultura este, adesea, singura pozitiv. prognosticul este grav i tratamentul trebuie nceput n caz de supuraie, naintea confirmrii diagnosticului. Tratamentul meningitei purulente: Este o urgen, el fiind realizat imediat dup ce puncia lombar a fost practicat, nainte de identificarea germenelui i a rezultatelor antibiogramei. Tratamentul empiric iniial, depinde de vrsta pacientului, precum i de agentul patogen probabil. Este schematizat n continuare. I M U N O C O M P E T E N Pacieni < 3 luni Agent patogen probabil S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes Antibiotic Ampicilin+ Cefalosporin spectru larg H. Cefalosporin spectru larg Cefalosporin spectru larg cu

3 luni N. meningitidis, 18 ani Influenzae

S.

Pneumoniae,

cu cu

18 ani N. menigitidis, S. Pneumoniae 50 ani

T I

> 50 ani

S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacili G-

Ampicilin+ Cefalosporin spectru larg

cu

I M U N O D E P R I M A I

Orice vrst

L. monocitogenes, bacili G-

Ampicilin Ceftazidine

TCC, cu fistul Stafilococ, bacili G-, S. pneumoniae LCR

Vancomicin+ Ceftazidine

IV.A.2. Abcesele cerebrale Definiie: Abcesul cerebral este o colecie purulent, situat n parenchimul cerebral. Apare, cel mai frecvent, n decadele II-III de via. Clasificare: a) Dup numr: abcese cerebrale unice: sunt mai frecvente, datorndu-se unor infecii de vecintate sau unor TCC. abcese cerebrale multiple: sunt de origine metastatic sau necunoscut. b) Dup patogenie: abcese adiacente: afectarea cerebral fcndu-se prin continuitate, de la un focar infecios de vecintate ( rinogen, otic, etc. ) abcese metastatice: nsmnarea encefalic fcndu-se pe cale hematogen, cu punct de plecare un focar infecios dispus la distan (pleuropulmonar, cardiac, mic bazin, etc.) abcese post TCC. abcese de origine necunoscut.

Etiologie:

Este reprezentat de: germeni aerobi ( Streptococi i bacterii G-), anaerobi, asociaii (cu fungi ). n cazul abceselor post TCC apar mai frecvent stafilococi, n cele otogene se identific enterobacterii, iar streptococii provin, de regul, din focare rinogene sau pulmonare. Patogenie: Propagarea infeciei se face prin continuitate, pe cale hematogen sau prin infectarea direct a parenchimului cerebral (post TCC). Stadiile anatomice ale dezvoltrii i evoluiei abceselor cerebrale sunt urmtoarele: a) stadiul I ( encefalit presupurativ ) este generat printr-un ramolisment septic ( n general venos ) b) stadiul II ( encefalit supurativ sau abces necolectat ) c) stadiul III ( abces colectat, acut ) colecia supurat este nconjurat de o zon de reacie inflamatorie. d) stadiul IV ( abces ncapsulat, cronic ) colecia purulent este delimitat de o capsul de esut inflamator. Abcesele cerebrale se dezvolt n substana alb sau la jonciunea dintre aceasta i scoara cerebral. n timp, au tendina de migrare spre profunzime (paraventricular). Durata evoluiei cele 4 stadii ale unui abces cerebral este de 3-4 sptmni. Morfopatologie: a) centrul abcesului conine: detritusuri neuronale, leucocite, hematii, histiocite. b) periferia abcesului conine: infiltrat celular bogat format din neutrofile mononucleare i plasmocite. Intercelular se observ o bogat reea de detritusuri. c) la periferia abcesului se formeaz o capsul, care este rezultatul unei reacii de aprare contra infeciei. d) pericapsular, exist o zon difuz de edem, cu proliferare glial, astrocitar i cu leziuni inflamatorii. Aceast zon evolueaz i dup exereza chirurgical a abcesului, fiind responsabil de crizele epileptice ulterioare. Tabloul clinic: este polimorf: a) debutul n general, este lent progresiv, rareori acut, cu cefalee, vrsturi, convulsii, tulburri de echilibru, deficit motor, sindrom meningean, etc. b) perioada de stare: 1) Sindrom infecios cu: a) semne clinice locale ( edem frontal n abcesele rinogene, etc. )

b) semne generale ( febr, etc. ) i c) semne biologice ( VSH crescut, leucocitoz cu neutrofilie > 10.000/mm3, etc. ) 2) Sindrom de HIC cu cefalee, vrsturi, edem papilar. 3) Sindrom neurologic de localizare: a) deficit motor b) tulburri de limbaj c) crize epileptice d) afectare de nervi cranieni ( VII, oculomotori ) e) modificri de cmp vizual ( hemianopsii homonime ) f) sindroame cerebeloase 4) Sindrom meningean: redoare de ceaf i semne meningeene 5) Tulburri psihice (cauzate de HIC sau/ i de localizarea frontal sau temporal a abcesului ). Aspectul CT: a) Stadiul de encefalit ( cerebrit ): Apare o arie hipodens, cu limite imprecise. Aceasta reprezint o zon de edem cerebral, care nconjoar o zon de necroz incipient, datorit invaziei bacteriene. n primele 10 minute dup injectare, zona hipodens se extinde, iar n periferie apare o zon inelar hiperdens, iniial fr limite precise, dar care se lrgete n urmtoarele 30-90 minute. b) Stadiul de abces cerebral ncapsulat ( abces matur ) Se evideniaz o zon hipodens neomogen, al crei coninut necrozat nu fixeaz substana de contrast, iar n periferie se constat un maxim de contrast la 5-10 minute, dup care se reduce la 30-60 minute (conturul fiind hiperdens ). Aspectul RMN: a) n stadiile precoce, de cerebrit: Abcesul este slab delimitat, infiltrativ, cu hipersemnal T2 i captnd neomogen-ptat contrastul n T1. n stadiul de cerebrit abcedat, se disting ariile de necroz central cu hipersemnal T2 marcat, neregulat conturate i cu o zon periferic cu enhancement inelar neregulat. Tardiv, contrastul difuzeaz centripetal i centrifugal. b) n stadiul de abces matur: Acesta are o structur rotund, cu o capsul net i omogen captant i cu coninut lichidian izodens cu cel al LCR sau uor mai intens T2. Nativ, capsula abcesului este izodens T1 i hipodens T2 (semnal corespunznd esutului nevascular de granulaie, paramagnetic din cauza hipovascularizrii). Edemul perifocal de tip vasogenic ( stelat, digitiform ) apare hiperintens T2 i Flair i hipointens T1. Diagnostic pozitiv:

Este facil n cazul unui tablou clinic clasic, coroborat cu datele de neuroimagistic, ce indic o leziune focal ncapsulat. n schimb, atunci cnd nu se identific un focar infecios de origine, dar se evideniaz semne de localizare, se realizeaz diagnosticul diferenial cu: glioame maligne, tumori metastatice chistice, toxoplasmoz, hematoame subdurale, hemoragie cerebral, infarcte subacute de nuclei bazali sau de talamus. Uneori, doar explorarea chirurgical traneaz diagnosticul. Evoluia: Poate fi acut, subacut sau cronic, antibioterapia modern modificnd, ns, tabloul clinic evolutiv. Pot apare agravri rapide prin: a) ruptura n spaiul subarahnoidian, cu meningit septic grav; b) ruptura n spaiul ventricular cu exitus prin tulburri vegetative; c) printr-un sindrom de angajare ( datorit edemului cerebral perifocal ). Prognosticul: Depinde de vrst (sugarii au prognostic grav), localizarea, mrimea i numrul abceselor, tipul patugenic de abces, stadiul evolutiv, flora microbian, starea general i afeciunile asociate, complicaii, stabilirea precoce a diagnosticului cu instituirea unei intervenii chirurgicale adecvate n timp util. Tratamentul De regul, este medico-chirurgical. 1) Chirurgical 2) Antibioterapie ( pre i postoperator ) se utilizeaz antibiotice ce difuzeaz n LCR. n absena identificrii germenului, tratamentul const n asocierea: cefalosporin de generaia a-3-a, aminoglicozide, metronidazol. 3) Antiedematos ( Manitol, Furosemid ). 4) Terapia sechelelor postoperatorii (crize epileptice, deficit motor) 5) Se reintervine n cazul abceselor extirpate parial sau a celor aprute prin rensmnarea encefalic consecutiv neglijrii focarului infecios generator. Tratamentul chirurgical este contraindicat n faza de encefalit supurat. Metode de intervenie chirurgical: a) puncii evacuatorii repetate; fie b) drenajul abcesului cu instilaia postoperatorie de antibiotice n cavitatea abcesului; fie c) ablaia n totalitate ( pentru abcesele unice superficiale, bine ncapsulate sau asociate cu corpi strini, precum i pentru abcesele din fosa posterioar sau pentru abcesele fungice ).

IV.A.3. Arahnoiditele intracraniene, empiemele subdurale. Arahnoiditele intracraniene. Definiie: Procese de leptomeningit cerebral, cu evoluie subacut sau cronic. Etiopatogenie: Hemoragii subarahnoidiene repetate Meningoencefalite sau meningite ( virale, TBC ) Infecii locoregionale ( otite, sinusite ) TCC Rontgen terapia cranian Malformaii ale bazei craniului, etc. Morfopatologie: a) arahnoidit plastic adeziv (localizat mai ales n fosa cerebral posterioar) b) arahnoidit seroas chistic (cu topografie, de regul, n unghiul pontocerebelos). c) semne discrete de arahnoidit, cu compresiunea nervilor i a vaselor prin bride. Simptomatologie: 1) Arahnoidita optochiasmatic: se dezvolt la nivelul cisternei chiasmatice i a regiunii infundibulotuberiene clinic: a) frecvent manifestri oculare variate, nespecifice, asimetrice ( scade acuitatea vizual, modificri ale cmpului vizual: vedere concentric, hemianopsii heteronime, etc. ), FO: iniial aspect normal; tardiv se instaleaz atrofie optic b) rar: manifestri diencefalo-hipofizare (dipozitate, amenoree, diabet insipid). 2) Arahnoidita de unghi ponto-cerebelos Tablou clinico-evolutiv mai lent i mai puin sistematizat comparativ cu cel al neurinomului de acustic ( semne de nervi cranieni: VIII, VII, V ). 3) Arahnoidita de fos cerebral posterioar ( arahnoidita cisternei mari ) clinic: a) sindrom HIC ( subacut sau cronic datorat blocajului drenrii LCR ) b) semne piramidale c) semne cerebelo-vestibulare d) semne de nervi cranieni uni sau bilaterale, asimetrice e) crize convulsive, generalizate.

Tratamentul arahnoiditelor: a) Chirurgical: const n ndeprtarea aderenelor i a bridelor, precum i n ndeprtarea chistelor. rezultatul chirurgical cel mai bun ( arahnoidita de fos posterioar), -rezultate modeste ( arahnoidita opto-chiasmatic ). b) Asociat, se asaneaz focarul infecios generator ( otic, etc. ) c) Medicamentos: corticoterapie, vitamine grup B. Sub terapie exclusiv medicamentoas, apar ameliorri pariale, tranzitorii. Empiemele subdurale Dei rare, sunt foarte grave, provenind, de regul, de la focare ORL. Tabloul clinic este similar celui al abcesului cerebral, de care poate fi difereniat prin investigaii neuroimagistice. Tratamentele utilizate constau n evacuarea urgent a supuraiei, la care se asociaz antibioterapie conform antibiogramei. IV.A.4. Tuberculoza cerebro-meningee: Diseminarea bacilului Koch n nevrax este ntotdeauna hematogen. Meningita TBC a copilului, precum i meningitele TBC ale pacienilor cu transplant sunt accidente rezultate n urma diseminrii ce succede la primoinfecie. In schimb, la adult, meningita TBC sau tuberculoamele sunt rezultatul diseminrii cu punct de plecare o alt localizare TBC, de regul consecutiv unei intervenii chirurgicale, a unei afeciuni anergizante sau a unei terapii care scade imunitatea. Difuziunea infeciei la nivelul meningelor se realizeaz prin intermediul focarelor encefalitice juxtameningee. a) Tuberculoamele Sunt formate dintr-o mas de cazeum, care este nconjurat de o zon granulomatoas; ele evolueaz ca neoformaii intraparenchimatoase lent expansive. Pot fi unice sau multiple, cu localizare n emisferele cerebrele, talamus, cerebel, trunchi cerebral sau mduva spinrii. Rareori sunt acompaniate de modificri discrete ale LCR. CT cerebral (SDC) le pune n eviden. Diagnosticul etiologic este destul de dificil: antecedente heredocolaterale, personale TBC Tratamentul: antituberculos poate antrena o regresie, cel puin parial. chirurgical const n ablaia tuberculomului (dac localizarea permite acest lucru), dup un tratament medical prelungit. b) Meningita TBC

 este o meningit granulomatoas, infiltraia predomin n meningele de la baza creierului. Morfopatologie: Apare o diseminare a unor mici focare de necroz cazeoas nconjurat de celule epiteloide i de o coroan limfocitar ( n interiorul lor se poate evidenia bacilul Koch); focarele sunt nconjurate de o zon bogat n limfocite i n monocite. ngroarea meningelui evolueaz spre fibroz i tinde s blocheze cile de circulaie a LCR; n plus, procesul patologic progreseaz de-a lungul arterelor, determinnd focare de necroz n interiorul parenchimului cerebral. La nivelul convexitii cerebrale, leziunile converg pentru a constitui plci meningee. Semiologie: a) 30% din cazuri: sindrom meningean febril. b) meningit subacut cu scdere n greutate, cu febr prelungit, dar moderat, care acompaniaz instalarea unui sindrom meningean. cefaleea se nsoete cu fatigabilitate intelectual, iritabilitate. redoarea de ceaf poate fi moderat +/- abolirea ROT, leziunea unui nerv cranian, etc. c) formele encefalitice pot realiza diverse sindroame topografice i pot evoca un abces cerebral n context febril. o afectare de nervi cranieni asociat cu cefalee i vrsturi simuleaz o tumor de fos posterioar. pot apare crize epileptice inaugurale. se pot instala tulburri ale strii de contien (com post criz epileptic, confuzie). forme febrile pure (justific examenul LCR la orice pacient cu sindrom febril prelungit). Examenul LCR: o LCR e clar. o pleiocitoza: >200-300 elemente/mm3 cu predominana limfocitar. o hiprealbuminorahia poate atinge 2-3 g/l. o hipoglicorahia ( interpretat n funcie de glicemie ) este important. identificarea bacilului Koch: o examen direct pozitiv n 20-30% din cazuri ( metoda direct ) o cultura pe mediu Lowenstein i inocularea la cobai ( rezultat dup cteva sptmni ). utilizarea PCR: metoda cea mai simpl

Integrarea sindromului meningean febril n istoricul maladiei TBC: primoinfecie recent, TBC pulmonar iniial, interpretarea reaciilor tuberculinice, TBC visceral ( renal, etc. ) Tratamentul: a modificat radical prognosticul, care este fatal n absena sa. tratamentul const n asocierea a 3 antituberculoase majore: Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul sau Pirazinamida. (cca 12-18 luni). n formele grave, comatoase, se asociaz corticoterapia. evoluia depinde de datele clinice i biologice. efectele secundare ale tratamentului justific dispensarizare ORL (Streptomicin), oftalmologic (Etambutol) i hepatic (Rifampicin, Izoniazid).

Prognosticul: este sever, n cazul formelor identificate trziu (15-20% mortalitate la adult). Sunt importante sechelele de tip hemiplegie, paralizie oculomotorie, atrofie optic, surditate, epilepsie. pot s apar complicaii tardive, datorit unei hidrocefalii cu presiune normal. IV.A.5. Sifilisul sistemului nervos: Sifilisul afecteaz aproape n exclusivitate SNC, implicarea SNP fiind excepional. n funcie de perioada infeciei sifilitice, se realizeaz urmtoarele forme anatomo-clinice: 1) Neurosifilisul secundar (precoce): meningita sifilitic secundar 2) Neurosifilisul teriar (tardiv): a) neurosifilisul predominent meningovascular cu: - localizare cerebral - localizare medular b) neurosifilisul predominant parenchimatos cu: - localizare cerebral - localizare medular 1) Neurosifilisul secundar (precoce) - meningita sifilitic secundar Se instaleaz la 2 ani dup infecia primar (ancru). Este o leptomeningit difuz infiltrativ (este interesat meningele moale: cerebral i medular). Clinic apare un sindrom meningean febril +/- tulburri ale strii de contien. Procesul inflamator poate coafecta nervii cranieni (leziuni de nervi cranieni).

 Examenul LCR: limfocitoz 100-300/mm3; hiperalbuminorahie moderat (0,4-0,8 g/l), hiperglobulinorahie i serologie pozitiv pentru lues n LCR i n snge. Tratamentul cu Penicilin antreneaz o regresie rapid a semnelor clinice i o normalizare a LCR n cteva luni.

2. a) Neurosifilisul teriar (tardiv) predominent meningovascular: * Cu localizare cerebral: apare la 2-5 ani dup primo-infecie morfopatologie: se constat leziuni meningeale i leziuni vasculare. Leziunile meningeale determin meningita cerebral teriar, ce include 2 forme clinice principale: arahnoidita cerebral: arahnoidita bazal se manifest prin cefalee, semne de nervi cranieni (nevrit optic, leziuni oculomotorii, leziuni de nerv VII, nevralgie trigeminal, leziuni de nervi bulbari, etc.), arahnoidita de convexitate se caracterizeaz clinic prin crize epileptice goma cerebral: sindrom nlocuitor de spaiu (sindrom HIC i sindrom de localizare) Leziunile vasculare (endarterita obliterant): expresia lor clinic depinde de topografia arterelor interesate (de regul, arterele anterioare ale poligonului Willis ) i de calibrul acestora (rezultnd AVC ischemice cu hemiparez, etc. ). modificri specifice n LCR tratament cu Penicilin. * Cu localizare medular Leziunile meningeale (afecteaz meningele moale i dur), determinnd leziuni serogomoase, sub form de: arahnoidit spinal (mai frecvent lombosacrat): lezeaz constant rdcinile cozii de cal (se manifest clinic prin sindrom de coad de cal cu paralizie flasc, tulburri senzitive cu dispunere n a, amiotrofii, tulburri sfincteriene i sexuale). pahimeningita cervical hipertrofic: lezeaz rdcinile cervicale i comprim mduva (se asociaz tulburri de sensibilitate de tip radicular: algii cervico-brahiale, hipo/anestezie cu distribuie metameric cu sindrom SLA amiotrofii mielogene i paraparez spastic). goma medular: proces compresiv paraplegie spastic cu instalare lent, cu nivel de sensibilitate i cu tulburri sfincteriene i sexuale.

Leziunile vasculare (determin o endarterit obliterant), cu afectarea arterei spinale anterioare. Se manifest clinic printr-o mielit acut transvers (paraplegie flasc, cu anestezie exteroceptiv superficial, cu conservarea sensibilitii proprioceptive, ntruct acestea nu sunt irigate de artera spinal anterioar), amiotrofii, escare, tulburri sfincteriene i sexuale. Leziunile combinate meningeale (sclerogomoase) i vasculare (endarteritice) pot afecta separat coarnele anterioare (meningomielita cronic amiotrofic), coarnele anterioare i cordoanele laterale (pseudoscleroz lateral amiotrofic), cordoanele laterale (paraplegie spastic Erb), cordoanele posterioare i laterale (pseudoscleroz combinat). 2.b) Neurosifilisul teriar ( tardiv ) predominant parenchimatos * Cu localizare cerebral paralizia general survine la 10-20 de ani dup primoinfecie ( ancru ) Morfopatologie: meningoencefalit difuz: alteraii degenerative ale pericarionului i ale prelungirilor neuronale sau chiar cu dispariia acestora. proliferri reactive ale astrocitelor i microgliilor meningele i tecile perivasculare sunt sediul unui infiltrat limfocitar Semiologie (se asociaz un sindrom psihiatric, un sindrom neurologic i un sindrom umoral). Sindromul psihiatric demena rapid progresiv: afectarea memoriei, orientarea n timp, raionamentul, gndirea, pierderea autocriticii (propuneri incoerente, chiar absurde), atenia i asocierea de idei sunt alterate, apar modificri de comportament (euforie, pacientul aprob mereu, uneori apar decenzurri comportamentale, apar idei delirante, de regul megalomanie). Sindrom neurologic : semne permanente: dizartria, tremorul labio-lingual, semnul ArgyllRobertson. semne paroxistice: (AIT) sau sindroame vasculare de focar, care dispar n cteva zile (ictusuri afazice, etc.) Sindrom umoral: examenul LCR: 10-100celule/mm3; hiperproteinorahie reacii serologice pentru sifilis. Tratament: a modificat evoluia bolii, care n absena sa ducea la demen i la moarte cura de penicilin (20 milioane UI n 20 de zile) este asociat iniial cu corticoizi (pentru a evita o recdere). Sau se pot administra 10 milioane UI n p.e.v./zi, timp de o lun; vindecarea este posibil, dei n majoritatea cazurilor se obine doar o regresie parial.

 n general, normalizarea examenului LCR nu se produce dect la cteva luni dup tratament. * Cu localizare medular (Tabesul) Tabesul n prezent este foarte rar ntlnit. Morfopatologie a) leziuni de meningoradiculit posterioar cronic, cu degenerarea consecutiv a cordoanelor posterioare. Sunt interesate, ndeosebi, rdcinile lombosacrate, n special fibrele mielinice groase (care conduc sensibilitatea propriocepriv), precum i fasciculul Goll. b) leziuni de neurosifilis meningovascular: leptomeningit cerebral cronic bazal ( cu implicarea nervilor cranieni ) +/- endarterit Simptomatologie n concordan cu substratul anatomic, tabesul dorsal se caracterizeaz prin: A. Sindrom radiculo-coordonal posterior B. Semne de nervi cranieni C. Manifestri clinice datorate afectrii cerebrovasculare D. Modificri LCR A. Sindromul radiculo-coordonal posterior din tabes Reunete un ansamblu de manifestri, ce sunt determinate de dezaferentare (tulburri de sensibilitate, ataxie, hipotonie muscular, areflexie osteo-tendinoas, tulburri trofice, sfincteriene, genitale ). Tulburrile de sensibilitate sunt subiective i obiective: 1) Tulburrile de sensibilitate subiective constau n crize dureroase: a) Crize dureroase somatice: Sunt dureri localizate profund, n extremitile proximale ale membrelor, mai ales inferioare (rdcinile lombosacrate), cu iradiere distal (uneori metameric) i cu caracter lancinant sau fulgurant. n alte cazuri, apar dureri fixe localizate: n centur, n jartier, n brar, cu caracter constrictiv. Accesele algice apar paroxistic, cu o durat de cteva ore sau zile i la intervale neregulate (cteva sptmni sau luni). Durerile fulgurante din tabes rezult dintr-o descrcare paroxistic a neuronilor cornului posterior, fenomen posibil prin afectarea aciunii inhibitorii neuronale exercitate prin colateralele cii lemniscale. Fenomene similare survin dup radiculotomie (model experimental). Aciunea favorabil a Carbamazepinei confirm mecanismul. b) Crize dureroase viscerale: Simuleaz suferina diverselor organe interne (crize gastrice, intestinale, colecistice, vezicale, genitale etc.) 2) Tulburri de sensibilitate obiective:

a) proprioceptiv: se constat anestezie mioartrokinetic, vibratorie i barestezic, distribuit preferenial la nivelul membrelor inferioare (rdcinile lombo-sacrate). b) exteroceptiv: intereseaz, exclusiv, sensibilitatea tactil, contribuind la disociaia de sensibilitate de tip tabetic: abolirea sensibilitii proprioceptive contiente i conservarea sensibilitii termalgezice. Tulburrile de sensibilitate se dispun n benzi radiculare (T2 - T5, C8 T1; L5 S1). c) visceroceptiv: se exprim prin anestezie ocular, traheal, epigastric, vezical, testicular. 3) Areflexia osteo-tendinoas: dispar reflexele rotulian, ahilian i medioplantar. este o alt consecin a dezaferentrii. 4) Hipotonia muscular: este cauzat de ntreruperea braului aferent al arcului reflex (fibrele mielinice groase din rdcinile posterioare). 5) Ataxia tabetic: este consecina dezaferentrii proprioceptive radiculocoordonale primare const n ansamblul tulburrilor de coordonare, ce se accentueaz la suprimarea controlului vizual (spre deosebire de ataxia cerebeloas). sunt afectate ortostatismul, mersul i coordonarea segmentar. ortostatismul: oscilaii nesistematizate la proba Romberg. mersul: prezint alteraii, care definesc ataxia latent (dezechilibrarea bolnavului la probele Fournier, care constau n variate acte motorii comandate: ridicarea de pe scaun, oprirea din mers, ntoarcerea din mers sau de pe loc) i ataxia manifest (mersul devine nesigur i talonat: bolnavul atinge solul mai nti cu talonul i apoi cu restul plantei, cu ridicarea excesiv a genunchiului, lansarea anormal a gambei). atitudinile i coordonarea segmentar a membrelor comport ataxia postural, cu imposibilitatea pstrrii corecte a unei atitudini voluntare i ataxia dinamic, cu tulburri de coordonare segmentar. Acestea din urm pot fi evideniate la membrul superior prin proba indice-nas, iar la membrul inferior prin probele clci-genunchi i clci-creasta tibiei. ataxia tabetic se datoreaz, n primul rnd, pierderii controlului somestezic al poziiei. n al doilea rnd, intervine hipotonia. 6) Tulburrile neurotrofice apar izolate sau asociate, integrndu-se n sindromul radiculo-coordonal posterior. Ele sunt reprezentate prin fracturile spontane, artropatia tabetic i ulcerul perforant. cu ocazia unui efort banal sau a unui traumatism minor survin fracturi multiple; sunt indolore i determin deformri.

 artropatia tabetic intereseaz articulaiile mari: genunchiul, articulaiile coxofemural sau tibiotarsian. Produce deformri monstruoase, n general indolore, dar cu impoten funcional important i fr tendin de vindecare spontan. Radiografia indic asocierea caracteristic de imagini de distrucie i de construcie osoas (osteofitoz anarhic). ulcerul perforant este localizat, mai frecvent, la nivelul plantei i are caracterul unei leziuni atone, indolore, cu evoluie cronic, localizat la nivelul punctelor de presiune. De regul, se asociaz un mal perforant plantar, cu o artropatie metatarso-falangian a halucelui. tulburrile vasomotorii sunt rezultatul afectrii controlului exercitat de ctre aferene asupra neuronului tractului intermedio-lateral al mduvei spinrii. Apar hipotensiune arterial ortostatic sau ictusul laringean (sincop vagal provocat printr-un exces de presiune endotoracic n timpul tusei). tulburrile sfincteriene i genitale sunt consecina perturbrii unor reflexe elementare, datorit ntreruperii rdcinilor posterioare. Se manifest clinic prin disurie, uneori retenie de urin (prin anestezie de vezic urinar), impoten sau frigiditate. n cazul sifilisului nervos, tabesul se asociaz la alte semne clinice i biologice. B. Simptome asociate de nervi cranieni, se datoreaz procesului de leptomeningit cerebral bazal cronic, care nsoete leziunile de meningoradiculit posterioar. Apar: atrofia optic precedat de nevrita optic retrobulbar. semnul Argyll-Robertson: mioz, anizocorie, contur papilar neregulat, abolirea RFM i conservarea reflexului de acomodare. paralizii oculomotorii, paralizii faciale, simptome acustico-vestibulare, paralizii de nervi bulbari. C. Manifestri de afectare cerebro-vascular: AVC ischemic (datorit endarteritei obliterante). D. Anomalii ale LCR limfocitoz: 20-30 limfocite/mm3; hiperproteinorahie cu nivel ridicat al gamma globulinelor (acestea reflect evolutivitatea procesului inflamator meningean). Tratamentul: Penicilinoterapie: 20 injecii de cte 1 milion UI/zi, timp de 20 zile. tratamentul specific pare s nu influeneze net evoluia. IV.A.6. Borelioza

Este determinat de o spirochet (Borelia burgderferi), ce este transmis la om printr-o cpu (I. Scorodes ricinus, I. Dommini), care este prezent n regiunile umede i mpdurite (apare mai frecvent ntre lunile mai i noiembrie). Se caracterizeaz clinic prin: eritem cronic migrator, ce precede semnele neurologice (inconstant) poliradiculonevrit (foarte dureroas i asimetric) afectare de nervi cranieni (de obicei nervul VII bilateral) meningit limfocitar (este constant) semne de mielit sau de encefalit asociate sau nu cu manifestri articulare i cardiace. Diagnosticul serologic (exist posibilitatea seroconversiei tardive i de fals pozitiv). a fost descris i o form tardiv de borrelioz, cu manifestri medulare i encefalitice, ale crei relaii cu scleroza multipl sunt discutabile. Tratament: Penicilina G sau Ceftriaxona i.v. IV.B. Neuro-infeciile parazitare Sunt rare n Romnia. Totui, datorit cltoriilor peste grani, acestea trebuie cunoscute: 1) Tripanosomiaza (maladia somnului): insecta vectoare este musca tze-tze. Determin meningoencefalit cu tulburri de somn, de contien, cu hiperestezie cutanat generalizat, precum i cu semne de localizare diverse. 2) Neuropaludismul: insecta vectoare: narul Plasmodium falciparum. Clinic, se manifest prin febr, cefalee, fotofobie, tulburri de contien, mergnd pn la com, agitaie psihomotorie cu halucinaii, crize comiiale frecvente, semne deficitare (hemiplegie, afazie), sindrom extrapiramidal sau cerebelos. 3) Cestodoze: cestozii sunt viermi, care n stare de larv se pot dezvolta n interiorul sistemului nervos, unde determin procese expansive intracraniene (rareori meningit cronic sau hidrocefalie). a) echinococoza (chistul hidatic). Apare, n principal, la copii (care vin n contact cu animalele parazitate: cinii). Larvele de Tenia echinococcus granulosus se pot nchista, n ordine, n ficat, plmn sau creier. Simptomele sunt de proces expansiv intracranian cu evoluie lent. Pot apare chiste medulare sau epidurale n stadiul chistic apare n snge eozinofilia; imunoelfo - indic prezena arcului 5 specific. CT - indic debutul sub forma unei leziuni hipodense bine delimitate, care nu capteaz substana de contrast. Angiografia i scintigrafia cerebral evideniaz caracterul avascular al chistului hidatic.

 poate evolua spre calcificare tratamentul const n exereza total. Se acord o atenie deosebit, datorit riscului grav de nsmnare hematogen secundar. b) Cisticercoza (Tenia solium) omul este gazda viermelui adult (care este dispus n intestinul subire). Omul se infesteaz consumnd carne de porc, insuficient preparat termic, care conine proglote (rezervoare de ou) de Tenie, ce provin din ingestia dejeciilor umane sau a apei poluate (porcul este gazda intermediar obinuit). cisticercoza cerebral, care este legat de dezvoltarea n encefal a formei larvare de Tenia solium, este rezultatul faptului c omul se substituie porcului ca i gazd intermediar, ingernd oule de tenie de pe alimente sau, mai rar, prin autoinfestare (igien precar). dup ce au trecut de bariera intestinal uman, embrionii difuzeaz n organism i ajung la muchi i SNC (encefal sau mduva spinrii). Clinic: crize epilectice, HIC datorat hidrocefaliei, deficite focale sau meningit cronic. Diagnosticul se bazeaz pe apariia simptomatologiei la un pacient provenind dintr-o zon endemic Reaciile imunologice pot orienta diagnosticul CT-ul indic mici calcificri intracraniene sau o priz de SDC inelar, ce circumscrie un chist. Tratament: Prazinquantel i Albendazole. 4) Bilharioz 5) Filarioz 6) Trichineloz Larvele de Trichinella spiralis sunt viabile n carnea de porc, datorit insuficientei preparri termice a acesteia. Ele se dezvolt n intestin, de la nivelul cruia disemineaz n organism. Clinic: dup o perioad iniial de tulburri digestive, de edem al pleoapelor i de mialgii cu hiperleucocitoz cu eozinofilie, larvele se pot localiza la nivel muscular (unde produc calcificri identificabile radiologic). Apariia manifestrilor encefalice este mai rar: com, confuzie, semne encefalitice de localizare. Evoluia este n general favorabil, dar trebuie menionat riscul de recuren a crizelor epileptice. 7) Toxoplasmoza Poate fi congenital sau dobndit, aceasta din urm aprnd, ndeosebi, la pacienii imunodeprimai (SIDA etc.). 8) Meningoencefalite amoebiene primitive. IV.C. Neuroinfeciile virale

1) Viruii i sistemul nervos. 2) Diagnosticul de infecie viral a sistemului nervos. 3) Meningitele virale. 4) Manifestrile neurologice nespecifice ale infeciilor virale. 5) Patologia viral a sistemului nervos (prin agresiune viral direct). 6) Complicaii neurologice ale infeciei SIDA. IV.C.1. Viruii i sistemul nervos a) penetrarea virusului n sistemul nervos: virusurile neurotrope au o afinitate selectiv pentru sistemul nervos (polio, rabie, encefalite virale primitive). toate celelalte virusuri patogene pentru om pot leza encefalul, mduva spinrii sau meningele doar n anumite condiii. Teoretic, doar o inoculare experimental poate produce o infecie veritabil primitiv a sistemului nervos i infecia viral a acesteia urmeaz unei infecii a unei regiuni a organismului direct expuse (tegumente, ci aeriene, tub digestiv), ce a servit drept poart de intrare virusului. b) propagarea virusului n sistemul nervos se poate face: pe calea nervilor periferici (progresiune prin axoni sau infecie prin contiguitate a celulelor Schwann). pe calea aparatului olfactiv (pornind de la mucoasa nazal). pe cale hematogen (frecvent). c) poarta de intrare variaz n funcie de modul de contaminare (prin muctur, prin neptur, prin contact direct, prin inhalare sau prin nghiire) i, n funcie de afinitile proprii ale virusului pentru un anumit tip de celule cutanate sau mucoase. Repartiia regional a afectrii celulare depinde att de poarta de intrare, ct i de afinitatea virusului pentru un anumit tip celular (factor determinant): exemplu: afectarea electiv a substanei cenuii (polioencefalit). d) reaciile organismului: infecia viral nfrunt, n etapele succesive ale dezvoltrii sale, reaciile organismului: iniial imunitatea umoral i imunitatea tisular (celular) produse de ctre o infecie anterioar sau de ctre o vaccinare, pot s se opun ptrunderii virusului n interiorul esutului natural receptiv (cvasieradicarea poliomelitei anterioare acute). n etapele urmtoare, invazia organismului de ctre agentul viral este limitat prin: reacii nespecifice (febra - limiteaz multiplicarea a numeroi virui). producia de interferon de ctre celulele infectate, care se opun astfel la ptrunderea virusului n celulele nc neafectate. reacii imunitare specifice (punerea n circulaie a limfocitelor sensibilizate, secreia de anticorpi neutralizani).

n acest fel, n majoritatea cazurilor, viremia este efemer, iar afectarea sistemului nervos este o complicaie relativ rar a unei maladii generale virale. n schimb, aceste aseriuni nu mai sunt valabile, atunci cnd propagarea virusului pe cale nervoas l sustrage pe acesta procesului imunitar (virusul rabic). e) infecie viral acut i infecie viral prelungit: Infecia viral acut produce leziuni, ce pot fi determinate fie: de o agresiune viral direct, n care leziunile apar n special n substana cenuie (polioencefalite). Aceste leziuni sunt reprezentate de infiltrate inflamatorii sau de obliterri ale microgliilor, cu formarea de noduli de neuronofagie, alterri neuronale i focare de necroz, fie de un proces imunologic, n care leziunile predomin la nivelul substanei albe (leucoencefalite), fiind reprezentate de infiltrate inflamatorii perivenoase, edeme, focare de demielinizare perivenoas (encefalite perivenoase). Infecia viral prelungit (persistent) a celulelor nervoase sau gliale este o eventualitate relativ frecvent: ea poate rmne latent mult timp, fr nici o modificare a morfologiei sau a funcionalitii celulelor parazitate (virusul zosterian persist n neuronii ganglioni) pn n ziua n care este reactivat brusc printr-un mecanism puin cunoscut sau infecia persistent induce alterri neuronale, evolund de manier lent, de tip degenerativ, fr semne inflamatorii (exemplu leucoencefalopatia multifocal progresiv). IV.C.2. Diagnosticul de neuroinfecii virale anumite neuroinfecii virale constituie entiti clinice uor de recunoscut (poliomielita anterioar acut, zona, encefalitele secundare maladiilor eruptive). exist un numr considerabil de neuroinfecii virale, care evolueaz ca: meningit limfocitar encefalit encefalomielit meningomielit meningoradiculit Semiologia lor clinic este nespecific. Iat de ce, n aceast situaie, sunt necesare: ancheta epidemiologic (vaccinri, contact cu animale, nepturi de insecte, sejur n zone endemice). izolarea virusului (n cultur de celule sau prin inoculare la animal) este adesea posibil (prelevare faringian, LCR, biopsie cerebral). Identificarea PCR nu implic obligatoriu responsabilitatea virusului astfel izolat n

producerea leziunilor nervoase, datorit prezenei frecvente de virui lateni, nonpatogeni. creterea net a titrului anticorpilor antivirali din snge +/- LCR, este mult mai semnificativ, sub rezerva ca ea trebuie s fie dovedit prin compararea a dou prelevri succesive. examenul anatomopatologic (prin biopsie cerebral sau post morterm) poate pune n eviden leziunile enunate anterior. Aceste leziuni nu sunt specifice i nu sunt constante (sunt evidente n microscopie optic). Microscopia electronic, examenul de imunofluorescen cu seruri marcate antivirale conduc la o concluzie final. IV.C.3. Meningitele virale se caracterizeaz printr-un sindrom meningean febril, un LCR clar cu pleiocitoz, cteva sute de elemente, cu net dominan limfocitar (meningita limfocitar acut viral ). Glicorahia i albuminorahia sunt normale sau discret crescute. este produs, n special, de enterovirusuri i de virusul urlian (n cazurile epidemice) i de virusurile herpes i zona (n majoritatea cazurilor sporadice). evoluia este favorabil n cteva zile LCR se normalizeaz n circa 10 zile. Diagnosticul etiologic: se bazeaz pe izolarea virusului pornind de la snge sau LCR, dar, mai ales, pe creterea anticorpilor specifici la dou examene succesive. Exist circumstane relativ specifice: pentru virusul urlian: parotidit, orhit + creterea amilazemiei. pentru Coxsakie: pleurodinie. pentru mononucleoz: angin i adenopatie. n concluzie, meningitele limfocitare virale pot fi produse de: enterovirusuri (polio, coxsakie, echovirus), virus urlian, herpes, varicelozoosterian, arbovirusuri, virusul coriomeningitei limfocitare, al encefalomiocarditei, al mononucleozei infecioase. virusul hepatitei virale, adenovirusuri. IV.C.4. Manifestri neurologice nespecifice ale infeciilor virale numeroase infecii virale pot da natere la manifestri clinice relevante ale unui mecanism imunologic. Leziunile pot interesa izolat sau n asociaie SNP (rdcini, plexuri, nervi), meningele sau SNC (encefal, mduva spinrii). a) encefalomielita acut diseminat b) leucoencefalita acut hemoragic c) encefalita acut toxic .

a) encefalita acut diseminat: este consecutiv unui mecanism imunologic, ce poate apare aparent primitiv sau poate complica diferite maladii infecioase virale, ndeosebi febre eruptive ( rujeol, varicel, rubeol ) sau vaccinri ( anttirabic, etc. ). acest tip de encefalite apare tardiv n raport cu infecia viral acut; prezint o semiologie clinic independent de etiologie, cu leziuni anatomice situate la nivelul substanei albe (leucoencefalit). Leziunile sunt dispuse perivenos (encefalit perivenoas). c) encefalita acut toxic: sunt encefalopatii postinfecioase observate dup infecii virale diverse, remarcabile din punct de vedere clinic prin preponderena HIC i, pe plan anatomic, prin existena edemului cerebral, n timp ce semnele inflamatorii sunt minore (exemplu: sindromul Reye ). IV.C.5. Patologia viral a sistemului nervos (prin agresiune viral direct) Cuprinde: a) Poliomielita anterioar acut b) Zona Polioencefalite: c) Encefalita herpetic d) Rabia e) Encefalita letargic epidemic Von Economo. Panencefalite f) Encefalite virale transmise prin nepturi de insecte g) Porencefalita sclerozant subacut. a) poliomielita anterioar acut Etiologie: virusul poliomelitic: este un enterovirus, contaminarea pacientului este alimentar sau hidric. n circa 95% din cazuri, infecia este inaparent; n 3% din cazuri apar cteva semne generale (febr, curbatur); n 1% viremia conduce la dezvoltarea secundar a unei meningite limfocitare ori a unei poliomielite paralizante. Maladia se produce sub form de cazuri sporadice sau de epidemii estivaloautumnale. Morfopatologie (leziuni neuronale). intereseaz electiv neuronii coarnelor anterioare ale mduvei spinrii i nucleii motori ai nevilor cranieni, dar afecteaz, de asemenea, neuronii hipotalamusului i substana reticulat a trunchiului cerebral. Simptomatologie este precedat de un episod infecios, cu febr 38,5 0C, angin, tulburri intestinale, dureri difuze. Temperatura poate scdea, pentru a reascensiona n momentul instalrii paraliziilor. Acestea se dezvolt rapid (cteva ore pn la cteva zile cel mult). Se acompaniaz de mialgii i de semne meningee.

Sunt paralizii periferice, flasce cu hipotonie i areflexie. Sunt asimetrice i neregulate, interesnd membrele, rahisul, musculatura abdominal, dar se pot ntinde i la muchii de inervaie bulbar. Orice afectare a funciei respiratorii constituie un risc grav, ce impune recurgerea la terapie intensiv. n aceast perioad a maladiei, o pleiocitoz limfocitar poate fi observat n LCR. n timp, aceasta diminu, lsnd locul unei hiperalbuminorahii moderate. Paraliziile regreseaz ncepnd cu a 15-a zi de evoluie. Aceast regresie este rapid la debut, apoi continu lent 1824 luni. Este total pentru anumii muchi i parial pentru alii (la care se instaleaz o atrofie muscular). b) zona zoster Etiologie: virusul Zona este identic cu cel ce determin varicela. Aparine aceluiai grup cu virusul herpetic i cu citomegalovirusul. Prima invazia prin virusul varicelozoosterian produce la copil varicel, maladie imunizant. Virusul persist n stare latent n neuronii ganglionilor rahidieni. Zona ar reprezenta o reactivare a acestui agent patologic adormit cu ocazia scderii locale a aprrii imunitare. Zona afecteaz, indeosebi, persoanele n vrst, precum i persoanele la care imunitatea celular este perturbat (maladia Hodgkin, leucemia limfoid, tratamentul imunosupresor, SIDA). Morfopatologie: leziunile zona sunt situate n neuronii ganglionilor rahidieni i ai coarnelor posterioare ale mduvei spinrii n segmentul corespunztor. Leziunilor neuronale (degenerescen balonizant, incluziuni intranucleare etc.) le sunt asociate leziuni inflamatorii limfoplasmocitare, ce afecteaz meningele i segmentele nvecinate ale mduvei spinrii. Semiologie: n 90% dintre cazuri, apare o erupie cu topografie limitat n teritoriul uneia sau a mai multor rdcini senzitive rahidiene, ndeosebi toracale (68%), dar i cu topografie cefalic (10%). Erupia const n unul sau n mai multe placarde eritematoase, ce se acoper cu vezicule, erupia fiind precedat de dureri radiculare arztoare, strict unilaterale, cu accentuare paroxistic. Erupia este strict unilateral, cu topografie radicular, fiind acompaniat de adenopatie satelit. Afectarea radicular se manifest printr-un deficit senzitiv n teritoriul erupiei. Apare o reacie inflamatorie meningee (meningita limfocitar acut), cu hiperleucocitoz moderat. Zona nervilor cranieni: frecvent, este afectat teritoriul oftalmic al nervului V. Anestezia corneean necesit msuri de protecie (toxorafie) i o supraveghere prelungit. zona ganglionului geniculat (erupie localizat n regiunea conci urechii zona Ramsay-Hunt) are ca manifestare principal o paralizie facial periferic, asociat, uneori, cu hipoacuzie i sindrom vestibular prin afectarea nervului VIII.

Vindecarea se produce n 2-3 sptmni. Imunitatea este durabil. Complicaiile sunt reprezentate prin paralizii limitate la teritoriul motor corespunztor, cu o evoluie lent regresiv. Excepional apar: poliradiculonevrite, mielite, encefalite. Algiile post zoosteriene (pot complica tardiv orice localizare). Sunt mai frecvente la vrstnici, sunt permanente, obsedante, i sunt rebele la majoritatea antalgicelor uzuale. Tratament: a) n perioada acut: Aciclovir (Zovirax): n zona oftalmic i zona ce survine la un imunodeprimat (SIDA). b) algii postzoosteriene: antidepresive triciclice (Amitriptilin<75 mg/zi) antiepileptice (Carbamazepine, Gabapentin, Pregabalin). POLIOENCEFALITE (encefalita herpetic, Encefalita rabic, Encefalita letargic Von Economo) c) Encefalita herpetic Etiologie: encefalita herpetic este cea mai frecvent dintre encefalitele virale primitive sporadice. Fr tratament, ea este, de regul, mortal. encefalita herpetic neonatal este produs de virusul herpetic tip II. encefalita herpetic a copilului i cea a adultului sunt produse de virusul herpetic tip I (responsabil de infeciile n sfera bucal). ea poate fi consecina unei primoinfecii (argument: afectarea predominant a sistemului limbic, virusul ar ajunge la creier pe cale olfactiv) sau a unei reactivri a virusului (la autopsie, virusul herpetic tip I este gsit n ganglionul lui Gasser; n consecin, encefalita ar rezulta din reactivarea virusului prezent n stare latent). Morfopatologie: leziunile sunt situate, predominent, n lobul temporal (ndeosebi hipocamp), n insul, faa orbital a lobului frontal, girus cinguli. Sunt bilaterale, dar asimetrice, cu plaje de necroz, focare hemoragice, infiltrate inflamatorii perivasculare, focare microgliale, alterri neuronale cu neuronofagie i incluziuni intranucleare n neuroni i n celulele gliale. Edemul cerebral marcat determin herniere temporal, cu hemoragii secundare n trunchiul cerebral. Semiologie: febra este constant, cefaleea este frecvent i precoce. apar tulburri de comportament (bizarerii) confuzie tulburri de memorie afazie (afectarea lobului temporal stng).

 crize epileptice generalizate sau focale (crizele temporale putnd prezenta fenomene psihosenzoriale olfactive, auditive sau fenomene psihomotorii). Evoluia spontan este: sever (n 70% din cazuri conduce la deces). Acesta se produce, de regul, prin angajare temporal, datorit encefalopatiei edematoase aprute n primele sptmni de evoluie. Moartea se poate produce tardiv, la pacienii aflai n stare vegetativ, datorit complicaiilor intercurente (infecii bronhopulmonare etc.). evoluie cu sechele severe (amnezie, afazie, tulburri de comportament). evoluie relativ favorabil. Examene complementare: LCR este patologic la debut (pleiocitoz moderat cu predominena limfocitozei, +/- polimorfonucleare). hiperproteinorahie <1 g/l; glicorahia prezint valori normale. PCR permite evidenierea ADN viral. EEG este patologic, fr a fi specific: aspecte evocatorii: anomalii focale T sau F (vrfuri lente, unde lente cu frecvena de 1-2/ sec.). CT: leziuni de tip hipodensitate mai mult sau mai puin extins, cu priz de contrast i cu efect de mas. Topografie acestora este bilateral, la nivelul lobilor temporali, a regiunilor insulare i fronto-orbitare. RMN prezint modificri patologice din a doua zi de evoluie clinic. Apar zone de hipersemnal, interesnd cortexul i substana alb n regiunile temporal intern i frontal inferioar. biopsia cerebral asigur diagnosticul de certitudine n faza iniial a bolii. evidenierea virusului prin microscopie electronic i imunofluorescen (rezultatul este obinut n cteva ore). alte metode: cultura LCR creterea nivelului de anticorpi din serum i LCR, raport</= n encefalitele herpetice. dozajul interferonului n LCR i PCR n LCR. Tratamentul este etiologic i simptomatic. Tratamentul etiologic se realizeaz cu aciclovir: 30 mg/zi, timp de 10 zile n perfuzie endovenoas, mortalitatea se reduce astfel de la 70% la 20%. Aceasta permite reluarea activitilor din a 6-a lun de evoluie la aproximativ 50% dintre pacieni. ntruct precocitatea tratamentului este esenial, iar tolerana la aciclovir este excelent, este necesar instituirea sa, imediat ce diagnosticul este probabil, bazndu-ne pe examenul clinic, examen LCR, EEG, scanner i IRM.

Tratament simptomatic este antiedematos, fiind realizat cu Manitol i Corticoizi (ndeosebi n caz de HIC cu risc de angajare temporal). d) Rabia Etiologie: virusul rabiei (rhabdovirus) este ubiquitar, numeroase specii de animale (lupi, vulpi, cini, pisici etc.) asigurnd prezena endemic i transmiterea sa la om prin muctur. Morfopatologie i fiziopatologie: de la locul de inoculare (muctur), virusul se transmite la centrii nervoi de-a lungul nervilor periferici, de unde perioada de incubaie prelungit (de aproximativ 40 zile n medie, perioad care poate fi utilizat pentru vaccinare). encefalita rabic se caracterizeaz prin prezena n neuroni (n special n conul lui Ammon, a nucleilor trunchiului cerebral, a cortexului) de incluziuni citoplasmatice caracteristice (corpi Negri). Semnele inflamatorii sunt limitate i sunt situate la distan de alterrile celulare. Semiologie: encefalita apare la aproximativ 50% dintre subiecii, care au suferit o muctur infectant. Odat declarat (evident clinic) ea este mortal, cu un tablou cu spasme faringiene i hidrofobie i, uneori, cu paralizii ascendente. Tratament : la subiecii expui se recomand vaccinare preventiv. dup confirmarea maladiei la animalul turbat responsabil de muctur (evidenierea corpilor Negri sau a antigenului viral prin imunofluorescen n conul lui Ammon) se recomand seroterapie (ser hiperimun) i vaccinare. vaccinarea poate avea complicaii (multinevrite, encefalomielite). Acestea au caracteristicile polinevritelor i ale encefalitelor alergice, putnd s se dezvolte chiar dac virusul nu a fost cultivat pe esut nervos.

e) Encefalita epidemic Von Economo Datele epidemiologice i clinice conduc la premiza etiologiei virale a encefalitei letargice, care a determinat o pandemie cu debut n 1916 i care a cauzat aproximativ 20 milioane de decese, disprnd n 1930. (Totui virusul responsabil nu a fost izolat niciodat). Morfopatologie: leziunile predomin n poriunea superioar a trunchiului cerebral: infiltrate inflamatorii difuze i leziuni neuronale degenerative ale substanei negre i ale substanei periapeductale. Semiologie:

 tulburri de vigilen (letargie), paralizii de oculomotori, diskinezii (mioclonii). n 25% dintre cazuri, apar decese. n 75% dintre cazuri, se constituie ca sechel, cu apariia, uneori, ntrziat (civa ani) a unui sindrom parkinsonian postencefalitic. PANENCEFALITE (Encefalitele virale transmise prin nepturi de insecte) (Panencefalita sclerozant subacut) f) Encefalitele virale transmise prin nepturi de insecte Sunt encefalitele determinate de un virus transmis prin neptur de insect (virus Arbon, arthropodbone), care survin n focare geografice, depinznd de specia animal care servete drept rezervor virusului (muncitori forestieri, silvicultori, vntori, pescari). Encefalita american de Saint-Lewis: este transmis de ctre un nar, putndu-se observa vara n Statele Unite. Dup o incubaie de 8-15 zile, survine o faz infecioas de 4-5 zile, o scurt remisiune i, n anumite forme, un sindrom meningoencefalitic sever cu hipertermie. Evoluia este, n general, favorabil, fr sechele. Encefalita japonez: este transmis de ctre un nar; evolueaz prin epidemii estivalo-autumnale. Formele meningo-encefalitice sunt rare, n raport cu manifestrile febrile sau meningee pure; ele survin dup un debut brutal, febril i meningean de 2 zile. Evoluia este favorabil n 10-15 zile; este, totui, grevat de sechele (deficite psihomotorii, sindroame extrapiramidale). Encefalita ticurilor: este endemo-epidemic n Europa Central i de Est, survine vara, mai ales la adult. Dup 8 zile de sindrom febril, poate surveni o meningoencefalomielit, n care predomin leziunile ultimilor nervi cranieni i afectarea coarnelor anterioare ale mduvei cervicale. Sunt posibile sechele de tip deficite motorii periferice. g) Panencefalita sclerozant subacut (PES) Etiologia: a fost atribuit virusului rujeolei, care a fost izolat. Totui, mecanismul acestui tip de infecie prelungit, este incomplet cunoscut, fiind n relaia cu capacitatea imunitar a subiectului, caracteristicile suei virale sau cu intervenia asociat a unui alt virus. Vaccinarea antirujeolic a diminuat frecvena maladiei. Morfopatologie: PES survine cu frecven crescut la vrsta de 7-8 ani (sex masculin > sex feminin) i, mai frecvent, dup o rujeol precoce, contractat sub vrsta de 2 ani. Leziunile predomin n emisferele cerebrale, unde intereseaz att substana

alb, ct i pe cea gri (apar focare de demielinizare, infiltrate perivasculare, proliferare astrocitar i microglial). Neuronii i gliocitele conin incluziuni intranucleare i intracitoplasmatice, iar n microscopie electronic apar aspecte tubulare caracteristice ale nucleocapsidelor paramixovirusale. Semiologie: PES debuteaz insidios, prin deficit intelectual i tulburri de personalitate. Ulterior, apar tulburri ale motilitii i ale tonusului (mioclonii ritmate, cu o periodicitate de cteva secunde). EEG: indic complexe periodice caracteristice LCR: - pleiocitoz moderat, creterea gamma globulinelor - nivelul anticorpilor antirujeolici crete n snge i n LCR Evoluia spre deces este n 1-2 ani IV.C.6. Complicaii neurologice la pacienii cu SIDA: La pacienii seropozitivi, pot s apar manifestri neurologice foarte diverse, unele dintre ele revelatoare. Mecanismul lor poate fi diferit, fiind rezultatul unor: afeciuni oportuniste, consecutive imunodeficienei aciunea direct a HIV aciunea indirect, prin intermediul citokinelor produse de ctre celulele activate aciunea tratamentului. a) Demena asociat cu HIV Pasajul HIV n SNC este precoce, putnd determina o meningit limfocitar i leziuni de vascularit. Ulterior, n stadiile avansate, HIV poate produce un sindrom demenial (circa 30% dintre cazurile decedate prezint demen). Semiologie: demen subcortical progresiv, dominat de apatie, lentoare psihomotorie, afectarea funciilor executive frontale; afectarea memoriei. RMN: atrofie cerebral, hipersemnale punctiforme (encefalit cu HIV), leziuni ale substanei albe (leucoencefalopatie HIV). exclude o afeciune oportunist. LCR: anomalii nespecifice: leucocitoz discret, creterea proteinorahiei, creterea Ig G, prezena benzilor oligoclonale. Examenul neuropatologic:

 indic afectarea cortexului i a substanei albe, cu paloare mielinic, acompaniat de glioz astrocitar, celule gigante multinucleare, noduli microgliali i infiltrate inflamatorii perivasculare (encefalit HIV). b) Mielopatia asociat cu HIV se asociaz (n msur variabil) paraparez spastic progresiv, ataxie mioartrokinetic (tabetiform) i tulburri sfincteriene. De regul, membrele superioare nu sunt afectate. LCR indic anomalii nespecifice. RMN medular este frecvent normal. La autopsie, la 50% dintre cazuri se observ mielopatie vacuolar n cordoanele laterale i posterioare. c) Afectarea sistemului nervos periferic Polineuropatia distal simetric este cea mai frecvent, semiologia este predominent senzitiv: dureri intense n membrele inferioare, parestezii, areflexie ahilean, hipoestezie distal. Poliradiculopatia lombo-sacrat progresiv deficit motor al membrelor inferioare, cu areflexie, evolund rapid spre paraplegie flasc, asociat cu tulburri senzitive i sfincteriene. RMN indic priz de contrast la nivelul conului terminal i al cozii de cal. LCR se identific leucocitoz cu predominena polimorfonuclearelor. Virusul citomegalic este cauza obinuit a sindromului (se face tratament cu Ganciclovir) Mononeuropatiile pot fi izolate sau multiple (multineuropatii), cu interesarea nerviilor cranieni (VII). Frecvent, survin precoce, sugernd un mecanism imunologic (biopsia nervoas relev o vascularit). Polineuropatiile inflamatorii demielinizante survin rar n stadiile precoce ale infeciei (indeosebi n timpul seroconversiei), uneori chiar nainte de apariia anticorpilor. exist forme acute, evocnd un sindrom Guillaume-Barre i forme subacute sau cronice. se asociaz, de regul, cu o meningit limfocitar. d) Miopatiile sunt rare, realiznd, de regul, aspectul unei polinevrite. Trebuie difereniate de miopatiile determinate de Azatioprin, care se traduc frecvent prin anomalii mitocondriale. e) Infeciile oportuniste la pacienii cu HIV n ordine descresctoare, acestea sunt: citomegalovirus (16%), toxoplasmoz (14%), criptococoz (8%), leucoencefalopatia multifocal progresiv (4%), encefalita herpetic ( 2% ) etc.

1. Citomegalovirusul Determin neuropatii i encefalit (particular: predominana leziunilor periventriculare la RMN). LCR: hiperleucocitoz cu polinucleare, PCR+. 2. Toxoplasmoza Simptomatologie: febr moderat, cefalee, crize epileptice, semne lezionale (unul sau mai multe leziuni cerebrale) CTsau RMN cerebral: leziuni multiple (70% din cazuri) cu priz de contrast nodular sau anular, nconjurate de edem, producnd un efect de mas (cerebel, trunchi cerebral, dar mai ales la jonciunea substanei albe cu cortexul sau n nucleii striai). toxoplasmoza este cauza cea mai frecvent a leziunilor expansive observate n SIDA. diagnosticul diferenial se face cu: limfom, abces TBC, abces piogen, criptococoz, gom sifilitic. regresia leziunilor sub tratamentul este cel mai bun argument diagnostic. este necesar tratamentul de ntreinere, datorit recidivelor. n caz de eec al tratamentului, este necesar biopsia cerebral pentru a determina natura procesului i a institui tratamentul specific. 3. LEMP complicaie terminal a maladiilor limfoproliferative, ce dau natere unui deficit imunitar, sau ca o consecin a unei imunosupresii terapeutice. astzi SIDA este cauza cea mai frecvent. agentul responsabil: virusul Papova (ce atac oligodendrogliile i astrocitele). Semiologie semne focale, cu predominen parieto-occipital. CT: zone hipodense n substana alb emisferic, uneori n cerebel, fr contrast, spre deosebire de limfoame. RMN: - zone de hipersemnal n T2, hiposemnal n T1, fr priz de Gd, fr efect de mas. Leziunile subcorticale intereseaz fibrele n V LCR, PCR evideniaz ADN viral. Biopsia cerebral. 4. Meningite, meningoencefalite Agenii etiologici oportuniti sunt: Cryptoccocus neoformans; Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Candidoz etc. 5. Limfomul cerebral primitiv Limfoamale sunt o consecin a imunosupresiei, SIDA fiind n prezent principala cauz. Semiologia lor asociaz o deteriorare a funciilor cognitive cu semne neurorologice focale. CT indic leziuni unice sau, mai frecvent, multiple, exercitnd un efect de mas (leziunile sunt situate la nivel periventricular, al corpului calos, al

ganglionilor bazali sau/i al cerebelului). Ele sunt hiperdense, cu priz de contrast n periferie. RMN n T2: - limfomul este izointens n substana gri, cu un centru necrotic hiperintens. Imaginile sunt nespecifice i, dup un tratament de prob contra toxoplasmozei ineficient, se recomand biopsia pentru confirmarea diagnosticului de limfom. Tratament: radioterapie cu supravieuire de aproximativ cteva luni. IV. D. Afeciuni situate la grania patologiei infecioase a sistemului nervos 1) Coreea acut Sydenham 2) Uveonevraxitele Afeciuni ce asociaz leziuni oculare de natur inflamatorie (uveit), cu leziuni ale SNC (meningioencefalit subacut sau cronic). Etiologie necunoscut. Exemplu: Maladia Harada: asociaz o decolorare inflamatorie a retinei, cu o reacie meningee limfocitar. 3) Encefalopatiile prionice (Encefalopatiile spongiforme) Etiologie : sunt determinate de o particul proteic fr acid nucleic (prionul). Maladia poate fi consecina unei mutaii a genei prionului sau a unei contaminri (cu interaciune direct sau prin intermediar) a unei proteine ntre proteina sintetizat de gazd i proteina strin, conducnd la acumularea noomorfelor anormale. Leziuni: acestea sunt fr caracter inflamator, intereseaz cortexul, nucleii gri centrali, cerebelul. Asociaz o degenerescen cu pierderi neuronale, cu o glioz astrocitar, uneori cu depozite amiloide (plci Kuru). Exist mai multe varieti de encefalopatii umane cu prioni: a) Kuru (populaie din Papua Noua Guinee: canibalism ritual). b) Insomnia familial fatal. c) Maladia Creutzfeld - Jakob este, de regul, sporadic originea contaminrii este necunoscut, cu excepia unui numr redus de cazuri de origine iatrogen (gref de dura mater uman, gref de cornee, chirurgie stereoataxic etc.). Simptomatologie: demen, mioclonii, tulburri vizuale (cecitate cortical) sindrom cerebelos, sindrom extrapiramidal +/- amiotrofii mielogene. EEG: complexe vrf periodice. RMN de difuzie: leziuni n nucleii striai i n cortex. Exitus sub 1 an.

O variant nou de maladie Creutzfeld Jacob a fost depistat recent n Marea Britanie (vrst tnr de debut, evoluie mai lent, semne cerebeloase, ce preced demena i abundena plcilor Kuru la examenul anatomo-patologic).