BAB III PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama No CM Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk : Saidi Ali : 94-52-99 : 78 tahun : Laki-laki : Islam : Dsn Family, Kec. Badat, Aceh Timur : 28 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2013 Tanggal Keluar :-

II.

IDENTITAS KELUARGA AYAH Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat IBU Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Aisyah :: Islam : IRT : Aceh Timur : Ali :: Islam : Petani : Aceh Timur

III.

ANAMNESIS Autoanamnesa dan alloanamnese (pada saat pasien dirawat di Rumah

Sakit Umum dr.Zainoel Abidin, 28 Maret 2013)

18

A. Keluhan Utama Nyeri Pinggang B. Keluhan Tambahan Nyeri BAK, Demam, Batuk berdahak dan Badan terasa lemas serta pucat C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang hilang timbul tidak teratur. Pasien juga mengeluhkan BAK yang tertahan yang sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu. BAK keruh dan tidak jernih yang disertai nyeri saat berkemih. Dalam sehari pasien berkemih kurang lebih 1 botol aqua sedang. Riwayat kencing berpasir dan keluar batu disangkal. Riwayat BAK merah seperti air cucian daging disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Demam hilang timbul tidak teratur. Demam tidak tinggi yang juga tidak disertai menggigil atau berkeringat. Selain itu pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan pucat yang disertai penurunan selera makan sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang dijumpai dalam 1 bulan terakhir. Dahak berwarna putih. Penurunan berat badan juga dijumpai dalam 1 bulan terakhir. Riwayat berkeringat di malam hari disangkal. Riwayat menggunakan jamu-jamuan untuk nyeri pinggang dan lutut diakui oleh pasien. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi dan DM disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga disangkal F. Riwayat Pemakaian Obat Jamu-jamuan untuk menghilangkan nyeri (pasien lupa) G. Riwayat Kebiasaan Sosial

19

IV.

PEMERIKSAAN FISIS STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan Sekarang Tinggi badan Berat Badan Ideal Status gizi : Baik : Compos Mentis : 120/60 mmHg : 84 kali/menit : 18 kali /menit : 38,1 C : 45 kg : 165 cm : kg :BBS/BBIx100%=73,6%,gizi kurang

STATUS GENERAL Kepala : Normocephali, rambut sebagian uban sukar dicabut, Ubun-ubun Besar (UUB) tertutup. Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (positif/positif), sklera ikterik (negatif.negatif) reflek cahaya langsung

(positif/positif), oedem (negatif/negatif). Hidung Mulut Telinga Leher Bentuk Kelenjar getah bening Kelenjar Tiroid Tekanan Vena Jugularis : simetris : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak terlihat : NCH (negatif), sekret (negatif) : Sianosis (negatif). : Sekret (negatif)

Thorax Anterior Inspeksi : simetris, tidak tampak sikatrik, tidak ada massa/pembengkakan terlihat gerakan dada kiri dan kanan sama saat inspirasi dan ekspirasi

20

Palpasi Paru kanan Lobus atas Lobus tengah Lobus bawah Perkusi Paru kanan Lobus atas Lobus tengah Lobus bawah Auskultasi Paru kanan Lobus atas Vesikuler (positif) rhonki (negative) wheezing (negative) Lobus tengah Vesikuler (positif) Rhonki basah kasar(positif) wheezing (negatif) Lobus bawah Vesikuler (positif) rhonki (negatif), wheezing (negatif) Vesikuler (positif) rhonki (negatif), wheezing (negatif) Vesikuler (positif) Rhonki (negatif), wheezing (negatif) Paru kiri Vesikuler (positif) rhonki (negative) wheezing (negatif) Sonor Sonor memendek Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor SF normal SF meningkat SF normal Paru kiri SF normal SF normal SF normal

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Atas Kiri : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di ICS 5 Linea Midclavikula Sinistra : batas jantung : ICS 3 Linea Midclavikula Sinistra : ICS 5, satu jari didalam Linea Midclavicula

Kanan : Linea parasternal kanan

21

Auskultasi : BJ I> BJ II, reguler, bising (negatif)

Abdomen Inspeksi : Simetris, tidak ada sikatrik. tidak terlihat massa atau pembengkakan, Palpasi : Nyeri tekan (negatif), hepar/lien/pancreas tidak teraba, massa/ pembesaran organ (negatif) Perkusi Auskultasi Ekstremitas EKSTREMITAS SUPERIOR Kanan Pucat Edema Ikterik Petechi + Kiri + INFERIOR Kanan + Kiri + : timpani di seluruh bagian perut : peristaltik (normal), bising usus (negatif)

V.

RESUME Anamnesa Pasien Tn. S, laki-laki, umur 78 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan pasien dalam 1 minggu yang lalu, hilang timbul tidak teratur. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat berkemih disertai BAK keruh dan tidak jernih. Lemas dan penurunan selera makan dirasakan pasien dalam 1 bulan terakhir. Selain itu juga pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. Dahak berwarna putih yang disertai penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir. Riwayat berkeringat malam hari disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi dan DM disangkal

22

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisis Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan Sekarang Tinggi badan Berat Badan Ideal Status gizi : Baik : Compos Mentis : 120/60 mmHg : 84 kali/menit : 18 kali /menit : 38,1 C : 45 kg : 165 cm : kg :BBS/BBIx100%=73,6%,gizi kurang

Status General Kepala : Normocephali, rambut hitam sukar dicabut, Ubun-ubun Besar (UUB) tertutup. Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (positif/positif), sklera ikterik (negatif.negatif) reflek cahaya langsung

(positif/positif), oedem (negatif/negatif). Hidung : NCH (negatif), sekret (negatif) Mulut : Sianosis (negatif).

Telinga : Sekret (negatif) Leher : Pembesaran KGB (negatif), TVJ 5-2 cm H2O

Thorax : Dalam batas normal Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba 2 jari di bawah papila mammae line midclavikula Sinistra. Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (positif)

23

Abdomen Ekstremitas EKSTREMITAS

: distensi (negatif), peristaltik (normal) : SUPERIOR Kanan Kiri + INFERIOR Kanan + Kiri + -

Pucat Edema

+ -

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemeriksaan Laboratorium (13 Maret 2013 17 Maret 2013)

Pemeriksaan Lab
Hematologi Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Diftell Eosinofil Basofil N.Batang N.Segmen Limfosit Monosit

28 Maret 2013
5,2 gr/dl 19,8 x 103/ul 536 x 103/ul 19 %

31 Maret 2013
7,0 9,6

1 April 2013
7,2 gr/dl 11,6 x 103/ul 297 x 103/ul 21 %

309 21%

3 0 0 90 5 2

2 0 3 64 25 6

Kimia Klinik SGOT Alk. Posfatase Protein Total Albumin Globulin Kreatinin darah Ureum darah 17 167 6,6 3,1 3,5 2,5 67 31 150 6,4 3,1 3,3 1,6 mg/dl 42 mg/dl

24

Total Kolesterol HDL LDL Trigliserida Gula Darah Acak

107

133

89

Elektrolit Natrium Chlorida Kalium 132 Meq/L 108 Meq/L 4,8 Meq/L 135 Meq/L 107 Meq/L 3,9 Meq/L

Urinalisis Berat Jenis PH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Blood Sedimen Urine Leukosit Eritrosit Epitel Penuh 1-2 0-1 1,010 6,0 + + + 1,010 6,6 -

Serologi HBsAg Rapid negatif

25

2) Pemeriksaan Ekokardiografi (1 April 2013) Irama QRS Rate Axis Gelombang P Interval PR QRS complex ST Elevasi ST Depresi T Inverted Q Patologis : Sinus : 75 kali/menit, reguler : Normoaxis : 0,085 detik : 0,165 detik : 0,085 detik : Negatif (tidak ada) : Negatif (tidak ada) : Negatif (tidak ada) : Negatif (tidak ada)

Kesimpulan : Sinus Ritme

DIAGNOSIS Diagnosis Banding: 1. Pneumonia 2. TB Paru 3. Mikosis Paru Diagnosis Sementara: Pneumonia + Anemia berat e.c. dd 1. Occult bleeding 2. Defisiensi besi 3. Perdarahan + Osteoartritis Lumbal + AKI Grade II

RENCANA
Rencana Diagnosis Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan sputum BTA 3x

26

 Kultur urin dan sputum Foto thoraks AP Foto LS AP dan Lat Konsul divisi Pulmonologi Konsul divisi GH Konsul divisi rheumatologi Konsul divisi geriatri Urinalisa Rencana Terapi Konsul Divisi Pulmonologi : Injeksi Ceftriaxone 1 gr/24 jam, Azitromicyn 1x500 mg oral. Planning: Kultur darah dan sputum BTA. Konsul Bagian Pulmonologi : Istirahat sendi, coditam 3x1, fisiotherapi. Saran: foto lumbosakral AP/Lat, Foto Genu D/S AP/Lat, Konsul GEH (pro endoskopi)

PENATALAKSANAAN UMUM - Bed rest - Diet ginjal m III + 45 gr protein KHUSUS - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit - IV Ceftriaxone 1 gr/24 jam (skin test) - Transfusi PRC sampai dengan Hb >9 gr/dl - Istirahat sendi

PROGNOSIS Dubia et bonam

VI.

PEMBAHASAN Pneumonia adalah .....

27

28