FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT IMANUEL, LAMPUNG Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing : Mohamad Athaullah Bin Ismail : 11-2012-062 : dr. Haryono , Sp.PD dr. Fajar R , Sp. PD Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tanggal lahir Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Nn MK : 20 April 1992 (20 tahun) : Belum Menikah : Guru Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama Pendidikan : SMA : Katholik

: Jl P. Legundi Simpang Tiga No. 2 Sukarame Bandar Lampung

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 05 April 2013 jam 1300 WIB Keluhan utama : Muntah keluar darah sejak 2 hari Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien demam Sejak 3 hari, BAB pasien berwarna seperti bubuk kopi, tidak ada lendir, dengan konsistensi kadang encer kadang sedikit lunak sebanyak 3 kali sebelum masuk rumah sakit. BAB lancar,tidak disertai rasa nyeri, jumlahnya sedikit. Sewaktu kali ke-3 BABnya itu, disertai dengan muntah keluar darah sedikit. Pasien mempunyai kebiasaan merokok ketika BAB, tetapi sebelumnya tidak pernah muntah keluar darah. Pada bagian tubuh lain tidak, ada sebarang perdarahan. Sejak 7 hari pasien merasa nyeri pada perut di sekitar ulu hati, terutama ketika sedang duduk. Nyeri sedikit membaik bila pasien berdiri. Walaupun nyeri pasien tetap 1

meneruskan aktivitas rutin harian seperti biasa. Pasien mempunyai riwayat sakit maag dan pola makan pasien tidak teratur. Karena itu, pasien tidak terlalu memperhatikan nyeri perutnya karena sudah biasa. Setiap kali sakit pasien akan minum obat maag. Pasien pernah meminum jamu sebelumnya. Pada malam tahun baru pasien mengkomsumsi alkohol kurang lebih 2 botol karena ikut pesta dalam keluarga. Kebiasannya pasien cuma mengkomsumsi alkohol sebanyak 1 gelas kecil, rata-rata hanya satu kali seminggu. Pasien mempunyai riwayat minum alkohol sejak umur 17 tahun. Pasien juga mempunyai riwayat mengkomsumsi pil ectasy sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah ada riwayat perdarahan sebelumnya. Dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat perdarahan. Pasien tidak demam, tidak ada mimisan maupun gusi berdarah. Pasien tidak pernah menderita penyakit kuning dan tidak pernah menjalani transfusi darah.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (+) Demam Tifoid

(+) Dengue Hemorragic Fever (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis

lain-lain :

(-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Umur (tahun) Tidak diketahui Nenek Tidak diketahui Ayah Ibu Saudara 54 tahun 50 tahun 3 saudara Meninggal DM, Sakit Jantung Sehat Infeksi paru Meninggal Sakit tua Keadaan Kesehatan Meninggal Penyebab Meninggal Sakit tua

Adakah Kerabat yang Menderita Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Ibu Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie (-) Gatal

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Deviasi trakea

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (+) Mual (-) Muntah (+) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (+) Tinja Darah / Warna Hitam (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiperesthesia (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) 5

(-) lain lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 66 kg : 72 kg : 64 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik ( ) (+) ( ) RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : (+) Dokter ( ) Lain-lain ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan (+) RS Bersalin ( ) Dukun

Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio ( ) BCG ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3 kali /hari : 1 porsi : variasi : sama 6

Pendidikan ( ) SD ( ) Universitas ( ) SLTP ( ) Kursus (+) SLTA ( ) Tidak sekolah ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Indek massa tubuh Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Keadaan Umum Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 170 cm : 64 kg : 22.14 (ideal) : 120/80 mmHg : 83 kali / menit, isi cukup, regular, equal : 36,2 oC : 19x / menit; abdomen : Baik : tampak sakit sedang : compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Astenikus : tidak dapat dinilai : aktif : sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat : kuning langsat : tidak ada : distribusi merata : hangat : Umum (+) Setempat (-) Lapisan Lemak Lain-lain : Merata :Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem : negatif : normal : kering : teraba pulsasi : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : wajar : simetris : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada bekas luka : normal : anemik 8

Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus

: tidak gangguan visus : tidak ikterik : tidak terhambat : normal ke segala arah : normal : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Pendarahan Cairan Selaput pendengaran Penyumbatan : tidak ada di kedua-dua telinga : lapang pada kedua-dua telinga : tidak ada di kedua-dua telinga : tidak ada di kedua-dua telinga : tidak ada keluar cairan : membran timpani utuh(+/+), refleks cahaya(+/+) : tidak ada di kedua-dua telinga

Hidung Bentuk Septum Sekret Lain-lain : normal : deviasi(-) : tidak ada :-

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Faring Selaput lendir Lidah : tidak sianosis, tidak kering : T1-T1 tenang : tidak ada celah : tidak berbau : karies(-) : tidak hiperemis : normal : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Trakea : 5-1 cmH20 : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : Lurus di tengah, tidak ada deviasi

Dada Bentuk : bentuk simetris, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada spider naevi Buah dada Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, retraksi sela iga(-) Palpasi Kiri : : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kuat Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, fremitus vokal sama kuat Perkusi Kiri : : sonor di seluruh lapang paru : tidak ada

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Batas paru hati: sela iga ke 6 linea midklavikula kanan

Auskultasi : Kiri : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

Kanan : suara nafas vesikuler, ronki(-) dan wheezing(-)

10

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk toraks normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri Batas atas : linea parasternalis kanan : linea midklavikula kiri : pada sela iga 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1, 2 dan 3, tidak terdengar murmur maupun gallop.

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut Inspeksi: datar, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat perlebaran vena. Palpasi : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : supel, nyeri tekan di regio epigastrium : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran, Ballotement(-/-) : timpani pada abdomen, shifting dullness (), ruang Traube kosong : bising usus (+) normoperistaltik

Anggota Gerak 11

Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Petechie : : : : : : : :

Kanan tidak atrofi normotonus normal normal aktif +5 tidak ada tidak ada

Kiri tidak atrofi normotonus normal normal aktif +5 tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Edema : : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada normotonus normal aktif normal +5 tidak ada

Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis Kanan + + + + + Kiri + + + + + -

Colok dubur : tidak dilakukan

12

Diagnosis klinis Hematemesis et melena et causa gastritis erosiva

Diagnosis Banding Ulkus peptikum

ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Complete Blood Count (CBC) 2. GDS 3. Urea, BUN, Creatinin 4. Elektrolit (Na, K) 5. Fungsi Hati ( SGOT, SGPT) 6. PT, APTT 7. USG Abdomen 8. Endoskopi

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (03 April 2013) Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Leukosit : 11.8 g/dL : 32.2% (12-15g/dL) (37-54%)

: 3.66 juta/uL (3.5-5.5juta/uL) : 300000/uL : 20480/uL (150 000-450 000/L) (4800-10 800u/L)

Segment Limfosit Monosit MCHC MCH MCV MPV

: 87% (50-70%) : 8% : 5% (20-40%) (2-8%) (31-36 g/dL) (27-32 pg) (77-94 fl) (6-12 fl) 13

: 37 g/dL : 31 pg : 83 fl : 10 fl

Gambaran eritrosit : normal Gambaran trombosit : cukup

Kimia darah Gula darah sewaktu Sodium/Na Potassium/K SGOT SGPT Urea BUN Creatinin : 110 mg/dL (<200mg/dL)

: 137 Meq/L (137-150Meq/L) : 4.16 Meq/L (3.6-5.2Meq/L) : 15 u/l : 12 u/l : 83 mg/dl (<38 u/l) (9-36 u/l) (10-50 mg/dl)

: 39 mg/dl (6-20 mg/dl) : 0.79 mg/dl (<1.3 mg/dl)

USG Abdomen Hepar : tak tampak membesra, permukaan rata, sudut tumpul, vaskularisasi tak melebar, echstruktur normal homogen, tak tampak kelainan di dalamnya. Dinding Anthrum gaster dan gaster tak tampak menebal Vesica felea : Tak tampak membesar, dinding tak menebal, echostruktur normal, tak tampak kelainan didalamnya. Saluran empdeu intra dan extra hepatic tak tampak melebar. Lien : Bentuk dan besar normal, echostruktur normal homogen, tak tampak kelainan di dalamnya. V lienalis tidak melebar. Pancreas : Bentuk dan besra normal, echostruktur normal, tak tampak kelainan di dalamnya,. Ren : bentuk dan besar kedua renal normaldengan diameter bipolar renal kanan dan kiri masing-2 9,3 cm, batas tepi kedua renal jelas dan rata, difrensiasi cortex dan medula jelas, echopranchym normal, tak tampak kelainan dalam kedua renal. Vesica urinaria : Bentuk dan besar normal, dinding tak menebal dan rata, tak tampak kelainan didalamnya.

Kesan : Hepatomegali tanpa kelainan di dalamnya. 14

Vesica felea, lien dan pancreas sertakedua renal dan vesica urinaria tampak ada dalam batas normal.

RINGKASAN Seorang laki-laki berumur 20 tahun datang dengan keluhan muntah keluar darah sejak 2 hari, disertai mual, sebanyak 5 kali sebelum masuk rumah sakit. Sejak 3 hari, BAB pasien berwarna seperti bubuk kopi sebanyak 3 kali Pasien mempunyai kebiasaan merokok ketika BAB, tetapi sebelumnya tidak pernah muntah keluar darah. Pada bagian tubuh lain tidak, ada sebarang perdarahan. Sejak 7 hari pasien merasa nyeri pada perut di sekitar ulu hati, terutama ketika sedang duduk. Pasien mempunyai riwayat sakit maag dan pola makan pasien tidak teratur. Pasien pernah meminum jamu dan alkohol sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat minum alkohol sejak umur 17 tahun. Pasien juga mempunyai riwayat mengkomsumsi pil ectasy sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah ada riwayat perdarahan sebelumnya. Dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat perdarahan. Pasien tidak demam, tidak ada mimisan maupun gusi berdarah. Pasien tidak pernah menderita penyakit kuning dan tidak pernah menjalani transfusi darah.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital; tekanan darah: 120/80 mmHg napas 19x / menit; abdomen, suhu 36,2 oC Nadi 83 kali / menit, isi cukup, regular, equal. Pada pemeriksaan fisik terdapat konjungtiva anemis dan nyeri tekan di regio epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan, Hemoglobin: 11.8 g/dL, Leukosit: 20480/u, Leukosit: 20480/uL, Segment: 87%, Limfosit: 8%, Urea: 83, BUN: 39 mg/dl.

15

DIAGNOSIS KERJA Hematemesis et Melena et causa gastritis erosiva Dasar yang mendukung: Anamnesis : Muntah darah sejak 2 hari disertai mual, BAB warna seperti bubuk kopi sejak hari. Riwayat minum jamu, dan alkohol. Menghidap penyakit maag dan komsumsi obat maag bila sakit. Pemeriksaan fisik : Conjungtiva anemis, pada abdomen terdapat nyeri tekan regio epigastium. Pemeriksaan penunjang : Hemoglobin Leukosit : 11.8 g/dL : 20480/uL

DIAGNOSIS BANDING 1. Ulkus peptikum 2. Varises esofagus

RENCANA PENGELOLAAN Medika mentosa (Terapi dini) Inj Ranitidin 2x1 iv Inj Ondasetron 3x1 Inj Vit K 1x1 iv

(Terapi lanjut) Tab Bicnat 3x1 Tab Folic acid 3x1 Inj Pantozol 1x8 mg iv Drip pantozol 8 mg Tab mucosta 3x1 Tab fucoidan 1x1 Syr taxilan 3x10 cc Transfusi PRC 2 kolf 16

Non-medika mentosa Bed rest Infus RL 500 mL/8 jam Diit puasa sementara

PENCEGAHAN Primer : Sekunder Tersier Terapi endoskopi Mengelakkan komplikasi lanjut perdarahan Deteksi dini jika ada perdarahan saluran cerna Minum obat sesuai aturan Kontrol rutin ke dokter Berhenti merokok Hindari penggunaan OAINS tanpa instruksi dokter Hindari pengguanaan jamu Tidak mengkomsumsi alkohol

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia

17

FOLLOW UP 04 April 2013 S : lemas O : Keadaan umum Nadi : tampak sakit sedang kesadaran: compos mentis

: 81x/menit, reguler, ekual dan isi cukup.

Tekanan darah : 110/70mmHg Pernafasan Suhu : 19x/menit : 35.9oc

Pemeriksaan fisik : Mata : Sklera Ikterik -/-, Conjungtiva Anemis +/+ Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (+) regio epigastrium, tympani, Bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar. Lab : CBC : Hb : 11,89 g/dl Ht : 32.3 % Lekosit : 20480 / uL Segmen : 87 % MCHC : 37 g/dl Urea : 83 g/dl A: hematemesis et melena et causa gastritis erosiva P: Tab Bicnat 3x1 Tab Folic acid 3x1 Inj Pantozol 1x8 mg iv Drip pantozol 8 mg Tab mucosta 3x1 Tab fucoidan 1x1 Syr taxilan 3x10 cc Transfusi PRC 2 kolf USG abdomen Cek HB, HT, trombosit per 8 jam

18

05 April 2013 S:demam, menggigil, sesak, nyeri perut lemas, kencing warna merah O:Keadaan umum Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : kesadaran: kompos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi : 84 x/menit, reguler, ekual dan isi cukup Pernafasan Suhu Pemeriksaan fisik :Mata : Sklera Ikterik -/-, Conjungtiva Anemis +/+ Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (+) regio epigastrium, tympani, Bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar. A: hematemesis et melena et causa gastritis erosiva P:Terapi lanjut Urin lengkap PT, APTT Hb, Ht, Trombosit per 12 jam CBC Post Tranfusi Endoskopi : 21 x/menit : 38.2 oc

06 April 2013 S:lemas, kencing warna kuning jernih O:Keadaan umum : tampak sakit sedang : kesadaran: kompos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg Frekuensi nadi : 87 x/menit, reguler, ekual dan isi cukup Pernafasan Suhu Pemeriksaan fisik :Mata : Sklera Ikterik -/-, Conjungtiva Anemis +/+ Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (-), tympani, Bising usus 19 : 21 x/menit : 36.8 oc

(+), hepar dan lien tidak teraba membesar. Lab : CBC : Hb : 9,1 g/dl Ht : 26.1 % Eritrosit : 3 juta / ul Lekosit : 20480 / uL Segmen : 82 % Limposit ; 13 % Urinalisa: warna merah keruh protein : 2+ darah 3 + A: hematemesis et melena et causa gastritis erosiva P:Terapi lanjut Diet cair lambung I

07 April 2013 S:Nyeri dada, batuk sudah berkurang O:Keadaan umum Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : kesadaran: kompos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg Frekuensi nadi : 76x/menit, reguler, ekual dan isi cukup Pernafasan Suhu Pemeriksaan fisik :Mata : Sklera Ikterik -/-, Conjungtiva Anemis -/Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (-), tympani, Bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba membesar. A: hematemesis et melena et causa gastritis erosiva P: pulang berobat jalan : 21x/menit : 36.5 oc

20

PEMBAHASAN : ALGORITME DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DIAGRAM A : PERDARAHAN SCBA SIGNIFIKAN Perdarahan SCBA

Resusitasi Stabilisasi hemodianamik

Penilaian derajat perdarahan

Tidak Signifikan

Signifikan

Diagram B

Stigmata penyakit hati : Ocreotide i.v. atau Vasopresin + Nitrogliserin Endoskopi segera

Ulkus

Varises Esofagus

Penyebab lain

Perdarahan Tidak Aktif

Perdarahan Aktif

Perdarahan Tidak Aktif

Perdarahan Aktif

Tidak terapi Endoskopik

Terapi Endoskopik + PPI i.v

Terapi Endoskopik (ligasi atau skleroterapi)

Terapi Endoskopik

Tidak terapi Endoskopik

Perdarahan ulangan

Perdarahan ulangan

Perdarahan ulangan

Tidak Terapi Ulkus

Ya ulangi terapi Endoskopik atau bedah

Tidak terapi Endoskopik atau TIPS

Ya Profilaksis sekunder (ligasi = bloker)

Tidak terapi & observasi sesuai etiologi

Ya

Terapi 21 endoskopik atau bedah

DIAGRAM B : PERDARAHAN SCBA TIDAK SIGNIFIKAN

Penilaian derajat perdarahan

Anamnesis : Waktu : akut/kronik? Perdarahan minimal Perdarahan berulang dalam waktu singkat? Riwayat perdarahan sebelumnya? Perdarahan di bagian tubuh lain? Analisis etiologi dan faktor komorbid Pemeriksaan Fisik : Status hemodinamik stabil Stigmata penyakit hati kronik? Ekimosis dan petekie? Bising usus meningkat Evaluasi nyeri abdomen jika ada Rectal touche Penunjang : DPL Pemeriksaan fungsi hati USG hati EKG pada usia > 40 tahun

Terapi empiris Endoskopi elektif

22

Tabel 1. Hemodinamik, kehilangan darah, dan tipe perdarahan

Hemodinamik Normal Hipotensi/ takikardia postural Syok (resting hypotension)

% Perdarahan (kehilangan darah) < 10 10-20

Tipe Perdarahan Ringan Sedang

20-25

Berat

Tabel 2. Indikator klinis derajat perdarahan Derajat I <750 <15% Normal Normal <100 14-20 >30 Anxious Kristaloid Derajat II 750-1500 15-30% Normal Menurun >100 20-30 20-30 Anxious Kristaloid Derajat III 1500-2000 30-40% Menurun Menurun >120 >30 <20 Anxious & confused Kristaloid + darah Derajat IV >2000 >40% Menurun Menurun >140 >35 <10 Confused & lethargic Kristaloid + darah

Perdarahan (ml) Perdarahan (%) Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi nadi Frekuensi nafas Urin (ml/jam) Status mental Penggantian cairan

Pada pasien ini, dilakukan managemen bertingkat sesuai algoritme mulai dari evaluasi status hemodinamik sama ada dan diberikan pengobatan empiris namun tidak sempat dilakukan endoskopi untuk mengetahui dengan pasti penyebab dari perdarahan.

23

Perbedaan antara hematemesis dengan hemoptoesis : Hemetemesis (dari saluran cerna bagian atas) Hemoptoesis (dari saluran nafas)

Pada pasien ini, pasien mengalami hematemesis karena pasien mual lalu muntah, disertai nyeri dan tidak nyaman di ulu hati. Pasien tidak batuk maupun nyeri dada.

24

Tranfusi Darah

Kapan transfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlansung, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Pemberian transfusi darah pada perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini : 1. Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil 2. Perdarahan baru atau masih berlansung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih 3. Perdarahan baru atau masih berlansung dengan hemoglobin <10 g% atau hematokrit <30% 4. Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun Perlu dipahami bahwa nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang akurat bila perdarahan sedang atau baru berlansung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular selesai 24-72 jam setelah onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit setelah transfusi darah tergantung kasus yang dihadapi, untuk usia muda dengan kondisi sehat cukup 20-25%, usia lanjut 30%, sedangkan pada hipetensi portal jangan melebihi 27-28%.

Pada pasien ini, diberikan tranfusi darah dalam bentuk PRC sebanyak 2 kolf. Pada pasien ini juga didapatkan hemodinamik stabil dan sudah tidak ada perdarahan aktif setelah masuk rumah sakit. Namun tetap ditranfusi karena nilai hemoglobinnya menurun kurang dari 10 g%.

Pada pasien ini, dilakukan pentalaksaan menurut NATIONAL CONCENSUS ON UPPERGASTROINTESTINAL BLEEDING MANAGEMENT IN; Referral Hospital type A &B (endoscopy facilities available).are

25

Penilaian Awal dan Resusitasi NATIONAL CONCENSUS ON UPPERGASTROINTESTINAL BLEEDING MANAGEMENT IN; Referral Hospital type A &B (endoscopy facilities available)are Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Akses vena Selang nasogastrik Pemerikssan laboratorium Hb, Ht, Trombosit Pemriksaan hemostatsis Cairan kristaloid Cairan Koloid Transfusi darah

Hemodinamik stabil Tidak ada perdarahan aktif Terapi Empiris Hemodinamik stabil perdarahan berhenti

Hemodinamik tidak stabil perdarahan aktif

Hemodinamik stabil perdarahan menetap Obat vasoaktif : Somatostatin Ocreotide Vasopresin +Nitrat

perdarahan berhenti

Endoskopi saluran cerna Bagian atas elektif

EMERGENSI atau endoskopi SCBA awal

Varises esofagus/ gaster Skleroterapi atau ligasi atau Selang SB Jika gagal

Ulkus Penyuntikan obat hemostatik atau operasi segera

Sumber perdarahan tidak tampak Diagnosis tindakan dan terapi radiologi intervensional atau operasi segera

TERAPI DEFINITIF

Terapi bedah 26

Penilaian Awal dan Resusitasi Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Akses vena Selang nasogastrik Pemerikssan laboratorium Hb, Ht, Trombosit Pemriksaan hemostatsis Cairan kristaloid Cairan Koloid Transfusi darah

NATIONAL CONCENSUS ON UPPERGASTROINTESTINAL BLEEDING MANAGEMENT IN; Secondary Care / Specialist / Hospital type C ( without endoscopy facilities )

Hemodinamik stabil Perdarahan aktif (-)

Terapi Empiris: Vitamin K 3x1 Ampul Obat antisekresi antasid sukralfat Hemodinamik stabil perdarahan berhenti TD > 90/60 mmHg TD rata-2 > 70 mmHg Nadi < 100/m Hb > 9g% Tes Tilt (-) Hemodinamik tidak stabil perdarahan aktif (-)

Hemodinamik tidak stabil perdarahan berlanjut TD < 90/60 mmHg TD rata-2 < 70 mmHg Nadi > 100/m Hb < 9g% Tes Tilt (+)

Obat vasoaktif : Somatostatin Ocreotide Vasopresin +Nitrat

Perdarahan berhenti EVALUASI EFEKTIF

Perdarahan berlanjut

Tamponade balon/ Selang SB Barium Radiografi SCBA Atau Rujuk untuk endoskopi SCBA

Perdarahan berhenti Perdarahan menetap

Terapi Definitif

Operasi Segera 27

Penilaian Awal dan Resusitasi Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Akses vena Selang nasogastrik Pemerikssan laboratorium Hb, Ht, Trombosit Pemriksaan hemostatsis Cairan kristaloid Cairan Koloid Transfusi darah

NATIONAL CONCENSUS ON UPPERGASTROINTESTINAL BLEEDING MANAGEMENT IN; Primary Health Care / Emergency Unit Hospital type D (without specialist and endoscopy facilities)

Hemodinamik stabil Perdarahan aktif (-)

Terapi Empiris: Vitamin K 3x1 Ampul Obat antisekresi antasid sukralfat Hemodinamik stabil perdarahan berhenti TD > 90/60 mmHg TD rata-2 > 70 mmHg Nadi < 100/m Hb > 9g% Tes Tilt (-) Hemodinamik tidak stabil perdarahan aktif (+)

Hemodinamik tidak stabil perdarahan berlanjut TD < 90/60 mmHg TD rata-2 < 70 mmHg Nadi > 100/m Hb < 9g% Tes Tilt (+)

Obat vasoaktif : Somatostatin Ocreotide Vasopresin +Nitrat

PERDARAHAN BERHENTI

STABILISASI

Rujuk untuk eveluasi efektif lebih lanjut UGI Barium Radiography Atau Rujuk untuk endoskopi SCBA REFERRAL INSTABLE HEMODYNAMIC

Terapi Definitif 28

Pengaruh Alkohol Terhadap Saluran Cerna

Pada pasien ini, alkohol yang dikomsumsi menyebakan kerusakan epitel mukosa lambung, seterusnya menyebabkan timbulnya luka seterusnya menjadi ulkus, lalu menimbulkan perdarahan pada saluran cerna bagian atas.

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Epstein A, Isselbacher KJ. Gastrointestinal bleeding. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: Mc Graw Hill Inc1998.p.2469. 2. Ari F Syam, Abdullah M, D Makmun, MK Simadibrata, 2. D Djojoningrat, B Hegar, C Manan, AA Rani, Daldiyono. The evaluation of upper gastrointestinal endoscopies: indication and results. J Gastroenterol Hepatol 2003;18(suppl):A71. 3. Djojoningrat D. Hematemesis Melena sebagai keadaan gawat darurat di bidang Gastroenterologi. Dalam: Markum HMS, Sudoyo A, Effendy S, Setiati S, Gani RA, Alwi I (editors). Naskah lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 1997 Jakarta. Bagian IPD FKUI/RSCM 1997. h.189-94. 4. Zaltman C, Souza HS, Castro ME, Sobral Mde F, Dias PC, Lemos V Jr. Upper gastrointestinal bleeding in a Brazilian hospital: a retrospective study of endoscopic records. Arq Gastroenterol 2002;39:74-80. 5. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Br Med J 1995;311:222-6. 6. Palmer K. Management of haematemesis and melena. Postgrad Med J 2004;80:399-404. 7. Mahadeva S, Linch M, Hull M. Variable use of endoscopic haemostasis in the management of bleeding peptic ulcers. Postgrad Med J 2002;78:347-51. 8. Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med 2001;345:669-81. 9. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139: 843-57. 10. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, Battin LS, Furnia A, Amundson DE. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995;90:568-73.

30

31