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TORACOTOMIA
A Toracotomia uma inciso cirrgica da parede torcica podendo ser realizada incisando-se entre as costelas (intercostal ou lateral) ou seccionando o esterno (esternotomia mediana). A toracotomia intercostal e a esternotomia mediana so as abordagens de trax mais comumente utilizadas em pequenos animais. Outras abordagens torcicas, como a resseco de costela ou toracotomia transesternal so menos freqentemente usadas. A toracotomia intercostal de fcil execuo e no requer instrumentao cirrgica especial, mas permite um acesso limitado dentro da cavidade torcica, um instrumental que necessrio o afastador de Finochietto ou em animais pequenos (peso at 4kg) podemos utilizar o afastador de Weitlaner. Indicaes: Esfago Corpo estranho; Spirocerca lupi (parasita); Megaesofago; Laceraes esofgicas; Corao Emergncia massagem cardaca; Ventriculectomia; Tamponamento cardaco; Pulmo Lobectomia total ou parcial; Traquia Colapso traqueal Exploratria

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Vasos Persistncia do ducto arterioso; Traumas torcicos Leses em parede torcica fraturas de costelas e do esterno. Laceraes musculares. Hrnias diafragmticas, quando for mais indicado, pois o melhor fazer atravs de laparotomia. Quanto anatomia cirrgica: Ces e gatos tm 13 pares de costelas; o Devemos contar os espaos intercostais no sentido caudo-cranial. Equinos tm 18; Em relao aos msculos: No quinto espao intercostal existe a insero do msculo escaleno. Para abordagem intercostal, pele, sub-cutneo, msculo grande dorsal. Dependendo da abordagem, se mais cranial ou mais caudal um grupo de msculos ser atingido. Do quarto espao intercostal at o dcimo na poro proximal encontramos o msculo serrtil dorsal cranial, cranialmente ainda existe o msculo serrtil ventral, abaixo desse os msculos intercostais. Na poro mais caudal do trax podemos encontrar os msculos serrtil dorsal caudal que se insere at o 11 espao intercostal, abaixo desse os msculos intercostais. O msculo oblquo esterno do abdome tambm poder ser incidido quando ampliamos a inciso ventralmente, abaixo os msculos intercostais. Para acessar a cavidade torcica temos que perfurar a pleura torcica. O msculo diafragma separa a cavidade torcica da cavidade abdominal. Os msculos para acesso esternal no sero descritos.

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Relao anatmica para acesso cirrgico

ESTRUTURA CORAO PULMO ESFAGO VEIA CAVA DIAFRAGMA 9 DIREITO 4-5 4-6 3-9 ESQUERDO 4-5 4-6 3-9 3-9 9

Consideraes pr-operatrias o Exame clnico; Revise a anamnese do animal e realize um exame fsico completo. D uma considerao especial ao estado cardiopulmonar do paciente (cor e tempo de preenchimento da membrana mucosa, freqncia e ritmos cardacos, freqncia e tipo de pulso, bulhas cardacas e sons pulmonares, ventilao e palpao e percusso torcica). Em muitos casos, a correo de problemas cardiovasculares ou respiratrios antes da cirurgia no possvel. Em pacientes com anormalidades na cavidade pleural ou diafragmtica, deve-se monitorar cuidadosamente sua funo respiratria. As avaliaes qualitativas da funo respiratria devem incluir monitorao da freqncia e padro respiratrios e do tempo de enchimento e colorao dos capilares. Avalie as radiografias torcicas para se familiarizar com a doena do animal e planejar a abordagem cirrgica. o Estabilizar o paciente; Oxigenioterapia: Administre oxignio nos animais severamente dispnicos ou cianticos. Coloque o animal em uma tenda de oxignio ou coloque uma sonda de oxignio nasal para elevar a concentrao do oxignio inspirado. Fluidoterapia o Jejum (quando for possvel), banho (quando for possvel), tricotomia; o Antibitico profiltico;
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Anestesia o A toracotomia considerada um procedimento cirrgico que produz dor moderada a severa, desta forma, devem-se selecionar analgsicos apropriados para controle da dor trans e ps-cirrgica. o Frmacos com propriedades analgsicas devero ser administrados no perodo pr-operatrio. o Animais com disfuno respiratria podem receber oxignio por meio de mscara nasal ou insuflao nasal antes da induo para assegurar que a hemoglobina fique saturada de maneira tima e no ocorra hipoxemia durante a intubao. o A primeira exigncia da anestesia para cirurgia torcica manter a respirao adequada. Isso usualmente envolve suplementao com oxignio e ventilao controlada ou assistida. o Os animais devem ser intubados, sua ventilao deve ser auxiliada ou controlada, deve-se usar uma frao inspirada alta de oxignio, os fluidos administrados intravenosamente devem estar mornos. o Quando no temos anestesia inalatria possvel fazer a cirurgia desde que o paciente esteja intubado e uma pessoa fique responsvel pela ventilao atravs do ambu. o Tm sido recomendados os anestsicos locais e os antiinflamatrios no esterides; o Anestesia local pode ser feita nos espaos intercostais sempre caudal as costelas, podemos fazer dois espaos anteriores, e dois posteriores ao local onde ser o acesso cirrgico, alm do espao entre ser feita a abordagem. o Podemos utilizar a lidocana e bupivacana em botes anestsicos. Administra-se caudalmente a cabea da costela, exatamente lateral a coluna vertebral, 0,5 1,0 ml de lidocana 2% ou bupivacana 0,5%, com epinefrina. o Trans-operatrio podemos utilizar o sulfato de fentanila (1ml para cada 10 kg), deve ser administrado lentamente, para analgesia; o O diazepam uma droga segura que pode ser utilizada como prmedicamento (0,2 mg/kg, EV); ele possui efeitos mnimos nos sistemas cadiovascular e respiratrio. O diazepam (0,2 mg/kg, EV), seguido pela administrao de um tiobarbitrico (por exemplo, tiopental, 6 a 10 mg/kg, EV), proporciona uma induo relativamente segura e rpida. Prefere-se a induo rpida e uniforme que permita a intubao e um
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controle da ventilao imediato. Tambm se pode utilizar combinao da cetamina e do diazepam (mistura de 1:1; 1ml da mistura/10kg de peso) para os pacientes de cirurgia torcica. o A induo anestsica pode ainda ser feita com propofol 5mg/kg EV o A intubao endotraqueal deve ser realizada rapidamente em animais com disfuno respiratria, e a anestesia deve ser mantida com um anestsico inalatrio (isoflurano ou halotano). Drenagem Torcica Pneumotrax/hemotrax/hidrotrax Embora pequenos acmulos, de fluido (hemotrax) ou ar (pneumotrax) no espao pleural possa ser tolerado facilmente e por esta razo no so detectados, grandes quantidades impedem a expanso pulmonar normal durante a fase de inspirao do ciclo ventilatrio e podem causar um aumento significante no esforo ventilatrio.

Quando uma quantidade de ar significante ou um acmulo de fluidos estiverem presentes, o animal pode apresentar sinais de angstia respiratria, ortopnia, polipnia, e uma baixa tolerncia ao exerccio ou esforo. Pode ser realizada toracocentese imediata do fluido ou ar, com o mnimo de estresse para o paciente e prover drenagem eficiente para salvar sua vida. Embora condies moderadas s possam requerer tratamento atravs da toracocentese, condies mais severas requerem a colocao de um tubo no trax (tubo de toracostomia) e esvaziamento intermitente ou continuo da pleura. Tcnicas de drenagem do trax, para restituio da presso negativa A drenagem deve ser feita entre o oitavo e stimo espao intercostal, no tero dorsal do trax. Toracocentese: com scalp, torneira de trs vias e seringa de 20ml. O scalp introduzido no espao intercostal num ngulo de 30 a 45, para evitar perfurao do pulmo. Na sua extremidade acoplada uma torneira de trs vias e uma seringa de 20ml ou maior. A melhor seringa a de vidro, pois mais sensvel a trao do mbolo em relao ao ar ou lquido da cavidade.

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Drenagem atravs do tubo de toracostomia Para introduo do tubo de drenagem torcica devemos fazer uma inciso na pele de aproximadamente 1cm, dependendo do tamanho da sonda (dreno) e do paciente. Essa inciso dever ser no trax no tero superior da parede. Com uma pina hemostrica curva, grande, faremos um tnel em cranialmente, mais ou menos dois espaos intercostais craniais, ficando no 8 ou 7 espao intercostal, e em estocada os ramos (ponta) da pina deve ser introduzida para a cavidade torcica, provocando uma perfurao. A sonda ou dreno, que poder ser feito com dreno prprio, ou segmento de equipo adaptado ou ainda sonda uretral. Deve ser introduzido no mesmo orifcio, sendo direcionado pela pina hemosttica. importante que a pina seja curva. Na extremidade desse dreno deve conter torneira de trs vias fechada, para evitar que entre mais ar para o trax. O dreno deve ser suturado na pele, ao seu redor podemos fazer uma sutura em bolsa de tabaco, o fio de sutura deve ser grande o suficiente para podermos fix-lo com ponto chins (ou de balarina). Aps o dreno poder ser acoplado a uma seringa de 20ml ou maior, ou ainda ao selo dagua. O selo dagua considerado o mais fisiolgico, pois pode-se medir a presso negativa, que em torno de 6 a 20mm de mercrio.

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O primeiro frasco chamado de frasco de coleta, ele acoplado ao dreno que est ligado ao paciente, nele ficam depositados os lquidos que por ventura estejam acumulados no trax, esse frasco pode ser eliminado, e podemos utilizar apenas dois frascos quando no existir lquido a ser coletado. O segundo frasco funciona como selo d gua, pois o ar vem do paciente entra no primeiro frasco, deixa o lquido que existir, e passa para o segundo frasco. O ar em contato com a gua vai borbulhar, o ar vai subir e ir em direo ao terceiro frasco, ele no volta, pois existe o selo d gua. O terceiro frasco recebe o ar e passa para o exterior, nesse frasco podemos conectar um vcuo. A diferena de gua do primeiro frasco para o segundo a quantidade de gua que deve ser uma diferena de 6 cm de gua, que a presso que desejamos. Quando parar de borbulhar o segundo frasco quando conseguimos atingir a presso ideal. (presso negativa entre 6 e 20) Hiperinsuflao pulmonar, feita no momento em que vai se fazer o ltimo ponto para fechar a musculatura da cavidade torcica (intercostais), o ponto montado, fica uma pina hemosttica de Halsted entre o msculo e o ponto, o anestesista avisado, ele faz uma hiperinsuflao pulmonar, nesse momento se retira a pina e o n feito apertando o mesmo. O anestesista vai verificar se o padro respiratrio melhorou, tracoabdominal, sinal que est tudo bem. Muitas vezes utilizamos apenas um tipo de tcnica para restituir a presso negativa, s vezes precisamos associar duas, como por exemplo a hiperinsuflao pulmonar e a drenagem do trax por toracocentese com o scapl. TCNICAS CIRRGICAS A toracotomia pode ser realizada incisando-se entre as costelas ou seccionando o esterno. A abordagem usada depende da exposio
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exigida e do processo patolgico subjacente, como tambm da condio do co, forma e tamanho do trax e a experincia do cirurgio. A toracotomia, com acesso lateral foi recomenda como via padro para a abordagem da cavidade torcica e acesso ao diafragma na maioria dos casos clnicos em pequenos animais. Todos os animais com cavidade torcica aberta exigem ventilao com presso positiva intermitente (incluindo aqueles com hrnias diafragmticas). Toracotomia Intercostal Aproximadamente um tero de um lado da cavidade torcica e as estruturas associadas ao mediastino so visveis com este acesso; A exposio obtida por toracotomia intercostal pode ser aproximadamente aumentada em 33%, executando duas osteotomias pequenas, uma dorsal e uma ventral, na costela cranial ou costela caudal a inciso intercostal. Geralmente no necessrio executar osteotomia de uma costela, mas a tcnica usada em ocasies que necessria o aumento da exposio da cavidade; Complicaes associadas com toracotomia intercostal so incomuns, contanto que o fechamento hermtico da inciso seja alcanado; O local da toracotomia intercostal pode ser atravs do 3 ao 10 espao intercostal; Uma radiografia torcica lateral pode ajudar a determinar o espao intercostal que melhor expe a estrutura torcica desejada; Para realizar uma toracotomia intercostal, feita uma inciso com um bisturi, na pele, tecido subcutneo e msculo cutneo do tronco; Paralela ao espao intercostal desejado e estendendo da juno costovertebral para o esterno; So seccionados o grande dorsal e o msculo peitoral, paralelo inciso da pele; A quinta costela identificada facilmente, pela insero caudal do msculo escaleno e a origem cranial do msculo oblquo abdominal externo. Dependendo do espao intercostal acessado, o escaleno ou o msculo obliquo abdominal externo seccionado;

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Toracotomias intercostais craniais exigem inciso do msculo serrtil ventral. A forma curvilnea do espao intercostal permite que o msculo serrtil ventral seja isolado entre seus ventres musculares, para a exposio do espao intercostal desejado; Os msculos intercostais so incisados ao meio, entre as costelas para evitar dilacerao dos vasos intercostais, seguindo o aspecto caudal de cada costela; A pleura perfurada e a inciso estendida dorsalmente com uma tesoura, para o tubrculo da costela e ventralmente alm do arco costocondral, evitando atingir os vasos torcicos internos. Um afastador de Finochietto usado para expor as estruturas torcicas, lembrando de colocar as compressas umedecidas nas bordas da inciso; Quando for necessrio antes do fechamento da toracotomia, um tubo de toracostomia colocado caudodorsal pela parede torcica, O tubo de toracostomia deve permanecer aberto atmosfera durante o fechamento da inciso da toracotomia, para prevenir pneumotrax de tenso inadvertido. Depois que o fechamento for hermtico, o espao pleural evacuado, e o tubo de toracostomia fechado. A toracotomia fechada por colocao de cinco a oito suturas fortes, ao redor das costelas adjacentes; A toracotomia fechada por meio da pr-colocao de quatro a oito suturas (fios de n 3-0 a 2, dependendo do tamanho do animal) monofilamentares fortes, absorvveis ou no, ao redor das costelas adjacentes a inciso; As suturas so pr-aplicadas e introduzidas atraumaticamente atravs dos espaos intercostais, para que sejam evitadas leses aos vasos intercostais; As suturas circunscostais so preparadas e utilizadas por um assistente para aproximar as costelas, enquanto o cirurgio liga cada sutura; O msculo serrtil ventral, escaleno ou oblquo abdominal externo e msculo peitoral so fechados camada por camada com padro de sutura contnuo; O msculo grande dorsal, msculo cutneo do tronco, tecido subcutneo e pele so fechados em camadas separadas com um padro de sutura contnuo simples;

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Cada camada fechada cuidadosamente para prevenir vazamento de ar atravs da toracotomia; Esternotomia Mediana a abordagem de escolha quando h indicao de cirurgia exploratria no trax. A maior desvantagem desse acesso a dor ps-operatria, o desconforto que causado e o efeito que causa profundidade da inspirao. Outra desvantagem dessa abordagem, que o corao pressiona as grandes veias durante a cirurgia, enquanto aumenta a presso venosa e produz reduo do ritmo cardaco.

Toracotomia com Resseco de Costela A toracotomia com resseco de costela produz maior exposio que a toracotomia intercostal simples e quase a mesma exposio que uma toracotomia intercostal com osteotomia de uma costela.

As junes dos msculos serrtil ventral e oblquo abdominal externo, na costela resseccionada so retrados. O peristeo na face lateral incisado longitudinalmente e com o elevador de peristeo tirado da superfcie lateral e medial da costela. O peristeo adere firmemente onde o msculo intercostal fixa-se, na borda cranial e caudal da costela. A costela ento cortada com um cortador de osso to distante dorsalmente quanto possvel e muitas vezes perto da juno costocondral. O peristeo da superfcie interna da costela e pleura parietal so incisados durante a pausa expiratria, e a inciso estendida com uma tesoura. Uma vantagem potencial desta abordagem que resulta em menos aderncias entre os pulmes e a inciso, pois no requer suturas circuncostais grandes para o fechamento da parede torcica. A desvantagem da resseco de costela que mais difcil de se obter o fechamento seguro, especialmente em ces grandes, que sofreram uma grande retrao das costelas, durante a cirurgia. Suturas interrompidas pr aplicadas 0 ou 2-0, monofilamentares ou de nilon tranado ou poliglactina 910 so colocadas 1 cm separadamente, atravs das faces do peristeo lateral e medial nas bordas caudal e cranial da inciso. Ento todas as suturas so colocadas, mas no amarradas, as costelas adjacentes so puxadas mutuamente em direo uma outra, com uma compressa firme ou com um aproximador de costelas (pinas de Backhaus) at que os tecidos moles
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so justapostos. As suturas so ento amarradas. O restante da ocluso similar tcnica utilizada na toracotomia intercostal. Ps-operatrio: O perodo imediato de recuperao com freqncia o perodo mais critico para o paciente que foi submetido cirurgia torcica; Pneumotrax, hemotrax, edema pulmonar, hipoventilao, hipotermia, se encontram entre os problemas que podem surgir nas primeiras 12-24h aps cirurgia torcica; O desconforto respiratrio sbito pode se associar hemorragia ou pneumotrax; Caso o pneumotrax causar comprometimento respiratrio e ainda no se encontrar presente uma sonda torcica, puncione o trax do animal com uma agulha de escalpe, seringa e vlvula de trs vias. Pode ser utilizado ainda uma sonda torcica e considere a realizao de radiografia torcica se no ocorrer melhora na condio do animal ou se o pneumotrax for recorrente. Avalie o corao, os pulmes o espao pleural e a localizao da sonda torcica. A hipotermia comum aps cirurgia torcica; animais hipotrmicos devem ter sua superfcie lentamente aquecida com bolsas de gua quente ou cobertores de gua circulante durante e aps o procedimento. A cirurgia torcica associa-se a dor ps-operatria que causa desconforto e pode inibir a ventilao ao fazer com que o animal relute em expandir o trax. Os pacientes submetidos s cirurgias torcicas devem receber ateno especial quanto analgesia, principalmente ps-operatria, que ser realizada com mxima efetividade, reduzindo com isso as complicaes inerentes a esta modalidade cirrgica. O protocolo analgsico ideal aps cirurgia torcica deve oferecer analgesia efetiva com mnimo efeito na ventilao, incluindo opiides parenteral, opiides epidural, bloqueio dos nervos com anestsico local e anestesia local intrapleural.

Os antiinflamatrios no esterides - AINEs - como o flunixin meglumine e o cetoprofeno, podem ser associados aos opiides (tramadol). O tramadol um opiide dez vezes menos potente que a morfina, devido a ausncia de efeitos depressores no sistema respiratrio, indicado aps cirurgia ou trauma torcico.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BOJRAB, M. J. Tcnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais, terceira edio, editora Roca, 1996. 896p. FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais, segunda edio, editora Roca, 2005, 1390p. MESQUITA, L. S., Relatrio/Monografia apresentado como defesa de Estgio Curricular em Medicina Veterinria pela Universidade Federal Rural de Pernambuco, 2004, 42p.

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