Facultad de Medicina Humana

2013

HISTORIA CLNICA FECHA DE INGRESO (hospitalizacin): 02 de Mayo de 2013. FECHA DE EXAMEN: 06 de Mayo de 2013. ANAMNESIS Informante: Madre y paciente, dignos de confianza. 1. Filiacin: Paciente, varn de 15 aos, catlico no practicante, trigueo, cursa el quinto grado de secundaria, nacido el 05 de noviembre de 1997 en Chepn, procedente de Ciudad de Dios, con direccin actual: Jirn Jequetepeque N 456 Ciudad de Dios.

2. Perfil del Paciente: 2.1 Datos Biogrficos: Paciente nacido en Ciudad de Dios, es hijo nico. Sus padres no consolidaron su relacin en matrimonio por oposicin rotunda de abuela materna, por escaza edad de la madre y malas referencias personales del padre y se separaron antes del nacimiento del paciente. Paciente describe su infancia como feliz, alado de su madre, tas maternas, primas y abuela materna. La relacin con su padre es muy buena, pese a que l tiene una nueva pareja y 2 hijas con ella. Se rene con l cada 4-6 meses pero recibe una pensin alimentaria mensual. Paciente se encuentra contento porque padre viene desde la selva a visitarlo junto con sus dos hermanas menores a quienes conocer personalmente por primera vez. En cuanto a sus aspiraciones personales, paciente anhela estudiar Ingeniera en la Universidad Nacional de Trujillo o ser operador de maquinaria pesada como su padre. Vive en la casa de su abuela, de material noble, paredes enlucidas y pintadas, piso pulido y con ventilacin adecuada. La recoleccin de basura es diaria. Su dieta es balanceada aunque las cantidades de su consumo son dobles en todas las comidas.

hmmurdock18@hotmail.com 1

Facultad de Medicina Humana

2013

Paciente por las maanas asiste al colegio, y por las tardes se conecta a internet para conversar con su enamorada con la que se ve a escondidas unos minutos por la noche. Niega inicio de relaciones coitales. No practica deportes. 3. Molestia Principal: Fiebre persistente. 4. Enfermedad Actual: TE: 3 semanas FI: Brusca C: Progresivo

22 d.a.e: Paciente presenta dolor en msculos masticadores y encas en regiones correspondientes a tercer molar de ambos cuadrantes inferiores, que aumentaba en intensidad al comer. Acude a odontlogo que le prescribe Amoxicilina y diclofenaco + paracetamol (Dolocordralan Extra) cada 8 horas con lo que intensidad del dolor disminuye. 17 d.a.e.: Despierta con fiebre de 38.6 C, que no remiti con 02 tabletas de Paracetamol 500 mg ni con medios fsicos. Por la tarde se asocian escalofros astenia y cefalea holocraneana de intensidad 6/10. 16 d.a.e.: Es llevado al Policlnico de Pacasmayo, donde queda en observacin por unos das. Fiebre es controlada con Metamizol EV. Solicitan examen de orina completo, hemograma, hemoglobina, estudio de lmina perifrica, ASO, PCR, tiempos de coagulacin y sangra. 9 d.a.e.: Es referido a Hospital de Chocope donde llega afebril, con dolor en esternn y columna dorsal, dolor a la palpacin profunda en cuadrante superior derecho, y por resultados de exmenes de laboratorio es referido a este nosocomio para tratamiento especializado. 8 d.a.e.: Paciente ingresa a emergencia del HVLE con exmenes auxiliares compatibles con leucemia aguda de probable estirpe linfoide. Al examen fsico, adenopata inguinal derecha, con abdomen blando, depresible, poco doloroso en hemiabdomen superior, no adenomegalias, ruidos hidroareos presentes. No edemas, no petequias. d.e.: Paciente inicia quimioterapia de induccin.

Funciones Biolgicas: Apetito: Conservado. hmmurdock18@hotmail.com 2

Facultad de Medicina Humana

2013

Sed: No alterada Orina: Conservada en frecuencia y volumen. Deposiciones: Semislidas 01 vez al da. Sueo: Insomnia nocturna e hipersomnia diurna. Peso: Conservado. 5. Antecedentes Patolgicos: Niega transfusiones previas, Niega exposicin a radiaciones. Niega alergia a medicamentos.

6. Antecedentes Familiares: Bisabuela materna con Hipertensin arterial.

7. Revisin por aparatos y sistemas: 1. Generales: Astenia. Niega diaforesis, cambios en apetito, sed, prdida de peso. 2. Piel y Anexos: Refiere equimosis en brazo derecho. Niega cambios en textura, humedad de piel, niega cambios en uas y cabellos. 3. Linfticos: Niega hipertrofias, signos inflamatorios ni supuracin. 4. TCSC: Niega edema. 5. Cabeza: Niega traumatismos. 6. Ojos: Niega, dolor, enrojecimiento, inflamacin, uso de lentes, diplopa, escotomas. 7. Odos: Niega otalgia, hipoacusia, acfenos, otorrea, otorragia, prurito. 8. Nariz: Niega epistaxis, obstruccin nasal, rinorrea, rinitis, sinusitis. 9. Boca: Niega aftas, caries, dolor, gingivorragias. 10. Faringe, laringe: Niega dolor, trastornos en fonacin, estridor y larngeo. 11. Cuello: Niega dolor, rigidez. 12. Mamas: Niega dolor, rigidez y tumoraciones. hmmurdock18@hotmail.com 3

Facultad de Medicina Humana

2013

13. Aparato respiratorio: Niega tos, esputo, hemoptisis, disnea, tuberculosis, asma, neumona, pleuritis. 14. Aparato cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea, palpitaciones, soplos. 15. Aparato Digestivo: Niega odinofagia, ardor epigstrico, nuseas, vmitos, hematemesis, melena, diarrea, estreimiento, ictericia, sangrado rectal. 16. Aparato Urinario: Niega disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, clculos e infeccin. 17. Genitales masculinos: Niega dolor, inflamacin, secrecin, tumoraciones. 18. Sistema Msculo esqueltico: Refiere dorsalgia. Niega artralgias, rigidez de articulaciones, debilidad para caminar y/o levantar objetos. Niega traumatismo, hiperestesia, calambres. 19. Sistema Nervioso: Niega sncope, convulsiones, temblor, coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria. 20. Emocional: Manifiesta aburrimiento por estancia hospitalaria pero confianza en la calidad del servicio. Adems siente alegra e ilusin por conocer a sus hermanas menores en pocos das.

EXAMEN FSICO 1.- EXAMEN GENERAL 1. Signos Vitales: FC: 104 lpm T axilar: 37 C (Ax. Iz; DD) 2. Somatometra: Peso: 88 Kg Superficie corporal: 2.05 m2 3. Apreciacin general del paciente: Paciente adolescente, lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, limpio que aparenta su edad cronolgica, en AREG, AREN y ABEH, Talla: 1.72 m IMC: 29.74 Kg/m2 PA: 110/70 mmHg Sat O2: 99% FR: 22 rpm

hmmurdock18@hotmail.com 4

Facultad de Medicina Humana

2013

tranquilo, ventila espontneamente, afebril, con va perifrica permeable en dorso de mano derecha, maneja un lenguaje claro y coherente. Colaborador con el examen.

4. Piel: Fra, trigueo. Con adecuada turgencia y elasticidad, normo trmica. Se observan petequias de color rojo en ambos miembros inferiores. Equimosis pliegue del codo de 3 x 2 cm. Hay 2 lesiones costrosas de 3 mm de dimetro sobre espina iliaca posterosuperior. Numerosas eflides en espalda distribuidas uniformemente. No se observan

telangiectasias ni atrofias. Normo crmica, en resto de cuerpo.

5. Uas: Uas de manos: Delgadas, lisas, en buen estado de higiene, cortas, transparentes. Con llenado capilar < 3, no presenta lesiones, ngulo ungueal convexo. Uas de pies: transparentes, limpias y cortas.

6. Sistema piloso: Corto, grueso de buena implantacin, negro, con distribucin de acuerdo al sexo.

7. Tejido celular subcutneo: Abundante, distribuido uniformemente.

8. Ganglios linfticos: Se palpa ganglio inguinal derecho de 1 cm de dimetro, de superficie lisa, de consistencia blanda, no doloroso, bien delimitado del parnquima vecino.

2.- EXAMEN REGIONAL 1. Cabeza: Crneo: Mesocfalo, normotenso, liso, no doloroso a la palpacin, no masas, no se observan lesiones, cabello negro, de moderada cantidad, con adecuada implantacin, grueso, seco.

Cara: Facies simtrica en reposo y en movimiento, movimientos faciales conservados, no tics. hmmurdock18@hotmail.com 5

Facultad de Medicina Humana

2013

Ojos: Adecuada motilidad del globo ocular. No nistagmus, tics ni estrabismo. Prpados: Implantacin adecuada, normocrmico, no fasciculaciones ni edema. Esclerticas: Blancas, no ictricas ni hemorrgicas. Conjuntivas: Plidas (+/+++) y hmedas. Crneas: Transparentes, hmedas, superficies lisas. Sin excoriaciones. Pupilas: Isocricas, simtricas, fotorreactivas, de forma circular de 3 mm de dimetro. Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal central, senos paranasales no dolorosos a la digito presin.

Odos: Pabelln con adecuada implantacin, con forma normal, conducto auditivo sin secreciones ni lesiones. No otorrea ni otorragia. Boca y faringe: Labios plidos, simtricos. Cavidad bucal en buen estado de higiene, mucosa bucal rosada, hmeda, encas rosadas, de bordes definidos, sin hemorragias, secreciones ni ulceraciones. Lengua limpia, rosada, con papilas presentes, movilidad conservada, suelo de la boca con adecuada vascularizacin. Dientes en buen estado de conservacin, no caries. Orofaringe rosada sin lesiones. 2. Cuello: En lnea media, cilndrico; no se palpa tiroides, no se palpan ndulos; se observa pulso venoso moderado en venas yugulares. Se palpa pulso carotdeo. No se auscultan soplos. 3. Mamas: Atrofiadas de acuerdo a sexo. Simtricas, no se observan cicatrices, no se palpan masas, pezn de contornos definidos. No presenta secreciones, ulceraciones, dolor, depresiones, retraccin, fijacin ni ganglios axilares. 4. Trax: Pared y caja Torcico: Dimetro A-P y transverso en relacin 1/2, simtrico, no dolor a la palpacin. Ap. Respiratorio: Inspeccin: Trax simtrico, dimetro anteroposterior menor que el transverso, respiracin toracoabdominal, frecuencia de 22 rpm, ritmo normal, sin esfuerzo. No hay uso se musculatura accesoria.Palpacin: expansin torcica simtrica, frmito vocal conservado en cara anterior y posterior de ambos campos pulmonares. Percusin:

hmmurdock18@hotmail.com 6

Facultad de Medicina Humana

2013

resonancia conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: adecuado pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. Ap. Cardiovascular: Regin Precordial: Inspeccin: No presenta deformaciones en rea precordial, choque de punta no evidente a la inspeccin Palpacin: impulso apical de moderada intensidad en 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea medio clavicular. Auscultacin: ruidos cardiacos intensos, rtmicos regulares. Primer ruido ms intenso en punta, no ruidos 3 y 4, no chasquido de apertura, no soplos. Arterias: pulsos en arteria radial con frecuencia de 104 lpm, amplios, intensos, rtmicos, simtricos, con pared de consistencia blanda y de superficie lisa. Venas: no se observa ingurgitacin yugular, no varices ni circulacin colateral. 5. Abdomen: Inspeccin: Plano, simtrico, no se observan movimientos peristlticos, cicatriz umbilical invertida, sin retracciones, ni tumoraciones, ni herniaciones. Auscultacin: Ruidos hidroareos con frecuencia de 8 x y de moderada intensidad. Percusin: altura heptica de 9 cm a nivel de la LMC. Palpacin: Blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en hemiabdomen superior. No se palpa borde heptico. No visceromegalias. 6. Ano y Recto: No evaluados. 7. Genito Urinario: PPL: (-), PRU: (-). Genitales externos de caractersticas normales. 8. Sistema Msculo-Esqueltico: Huesos: Prominencias seas de superficies lisas, sin ndulos ni masas. Extremidades: simtricas, proporcionales al cuerpo. Msculos: Desarrollo muscular conservado en extremidades superiores e inferiores. No hay dolor a la palpacin. Tono conservado Articulaciones: o Inspeccin: simtricas, conservan su forma y tamao caracterstico. o Palpacin: No hay dolor o Movimiento: No hay dolor a movimientos activos ni pasivos. Columna: hmmurdock18@hotmail.com 7

Facultad de Medicina Humana

2013

o Inspeccin anteroposterior: central o Inspeccin lateral: Prueba de los 3 puntos se evidencio curvaturas conservadas. o Palpacin: tonicidad de msculos paravertebrales conservada, no hay dolor o Movimiento: conservado. 9. Sistema Nervioso: Estado de conciencia: Paciente lcida, orientada en tiempo, espacio y persona Facies: No caracterstica. Actitud: Decbito dorsal indiferente Tono y Fuerza Muscular: Conservada Bipedestacin: Romberg negativo Marcha: No caracterstica Reflejos Reflejos osteotendinosos presentes Superficiales: reflejos cutneo-abdominal presente.

Sensibilidad: Sensibilidad tctil superficial y dolorosa conservada bilateralmente / Sensibilidad de presin presente.

Nervios Craneales:

I OLFATORIO: Funcin olfatoria conservada II OPTICO: No se evalu agudeza visual ni fondo de ojo por no contar con equipo III-IV-VI MOTOR OCULAR COMUN: Movimiento de globo ocular conservado, reflejo consensual y de acomodacin conservado.

V TRIGEMINO: Sensibilidad facial conservada, reflejo corneal presente, masticacin conservada.

VII FACIAL: Movimientos faciales simtricos (fruncir el ceo, elevar las cejas, sonrer)

VIII: COCLEOVESTIBULAR: Audicin al habla conservada. Prueba de Weber y Rinne no evaluadas. Romberg negativo hmmurdock18@hotmail.com 8

Facultad de Medicina Humana

2013

IX GLOSOFARINGEO y X VAGO: Reflejo de arcada, deglucin y nauseoso conservado. Ubicacin de la vula central y paladar blando mvil.

XI ESPINAL ACCESORIO: Msculos esternocleidomastoideo y trapecio simtricos. Fuerza para girar ambos lados de la cabeza y elevacin de los hombros conservada.

XII Hipogloso: Motilidad conservada de la lengua en diferentes direcciones.

Signos Menngeos: Ausentes

EXAMENES AUXILIARES 24 DE ABRIL: A. HEMATOLOGIA: 1. Hma: N Leco: 24870 2. Hcto: 31% 3. Plaquetas: 43000 B. BIOQUIMICA: 1. Glucosa: 97 mg/dL 2. Crea: 0,9 mg/dL 3. Urea: 26 mg/dL 4. Na: 134,9 mEq/L 5. K: 4,3 mEq/L 6. Cloro: 110.8 mEq/L C. MICROBIOLOGIA: 1. Orina completa: Aspecto: Ligeramente turbio. Sedimento Urinario: Leco: 1-2 xc; Hemates: 0-1 xc. 2. Gran S/C: No bacilos. 27 ABRIL: hmmurdock18@hotmail.com 9

Facultad de Medicina Humana

2013

Tiempo de Coagulacin: 6 00 Tiempo de Sangra: 1 00 Test de Widal: Negativo. ASO: Negativo. PCR: 6.4 mg/dL.

27 - 29 ABRIL (Respectivamente): Hcto: 34% ; 31% Hb: 10; Neut: 40; 44 Eos: 1; 1 Bas: 1; 0 Mono: 2; 2 Linf: 55; 38 Rcto plaquetas: 46000; 38000 Rcto Leuco: 21700 (Juv: --; Abast: 02; Seg: 38); 26000 (Juv: --; Abast: 01; Seg: 43) Observaciones: Linfocitos atpicos: 1%; 15%

Frotis de Sangre Perifrica: Serie roja sin alteraciones relevantes. Serie blanca: Linfo: 11%; Blastos: 71%. Se observan blastos de mediano tamao. Ncleos de bordes irregulares, otros de bordes regulares, nucleolos 1-2 xc, no granulacin. Compatible con leucemia aguda probable estirpe linfoide. Serie de plaquetas: trombocitopenia moderada.

04 MAYO: Protenas totales: 6.8 g/dL. (6.6 8.7) Globulina: 2.8 g/dL (2.00 3.5) Albumina 4.0 g/dL (3.4 4.8) Fosfatasa Alcalina 77 U/L (40 - 130) TGP: 16 U/L (0 - 41) hmmurdock18@hotmail.com 10

Facultad de Medicina Humana

2013

TGO: 25 U/L (0 - 38) Bil. Total: 0.32 (0.4 1.2) Bil. Directa: 0.13 (0 0.3) Glu: 140 mg/dL (70 - 110) Urea: 21 mg/dL (10 - 50) Crea: 0.61 mg/dL (0.5 1.2) Gama Glutamina: 40 U/L (8 - 61) Na: 137 mmol/L (105 - 123) K: 4.08 mmol/L (3.32 3.98) CL: 99 mmol/L (74.4 89.4)

PROBLEMAS DE SALUD N P1 FECHA 2013 ACTIVO Leucemia linfoctica aguda INACTIVO ----

PLAN DE TRABAJO P1: LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA: PLAN DIAGNOSTICO Hemograma completo. Mielograma o biopsia de mdula sea, si el aspirado es seco. Exmenes de funcin renal, heptica, LDH, uricemia, proteina C reactiva, calcio, fsforo. Estudio de coagulacin. Cultivos bacterianos y micticos.

hmmurdock18@hotmail.com 11

Facultad de Medicina Humana

2013

1. Inmunofenotipo. Importante para determinar la estirpe celular B o T y la etapa de maduracin celular. La muestra puede ser de sangre perifrica o mdula sea: anticuerpos anti: CD10, CD19, HLA-DR, CD2, CD3, CD7, CD5, CD1a, CD13, CD33, Ig citoplasmtica, TdT. 2. Citogentica. La importancia del estudio radica en la deteccin de alteraciones numricas o estructurales especficas, como por ejemplo t(9;22), t(4;11). 3. Estudios de biologa molecular (PCR) o FISH, para la deteccin de translocaciones cromosmicas especficas. 4. Estudio de lquido cefalorraqudeo. 5. Radiografa de trax.

PLAN TERAPEUTICO: Medidas generales: Hiperhidratacin endovenosa con Bicarbonato 40 a 60 meq/l para alcalinizar la orina Alopurinol por va oral para controlar la hiperuricemia Tratamiento especfico: Quimioterapia de induccin: Vincristina (VCR): 1.5 mg/m2 (dosis mxima 2 mg) i.v. das 1 y 8. Daunorubicina (DNR): 60 mg/m2 i.v. das 1 y 8 Prednisona (PDN): 60 mg/m2 y da, i.v. o p.o., das 1 a 22 L-Asparaginasa (L-ASA): 10.000 IU/m2 i.v. das 5-7 y 11-13 (6 dosis)

Estudio de medula sea al da +14 1. Menos de 5% blastos (por morfologa) o mdula sea hipocelular o Vincristina (VCR): 1.5 mg/m2 (dosis mxima 2 mg) i.v. das 15 y 22 o Daunorubicina (DNR): 60 mg/m2 i.v. das 15 y 22 o Prednisona (PDN): 60 mg/m2 y da, i.v. o p.o., das 15 a 27 o Arabinsido de Citosina (ARA-C): 1.000 mg/m2 cada 12 horas, das 16 y 17 (4 dosis), en pacientes 60 aos reducir a la mitad la dosis de ARA-C. 2. Igual o ms de 5% blastos (por morfologa) o Mitoxantrona:12 mg/m2, i.v das 15, 16 y 17 hmmurdock18@hotmail.com 12

Facultad de Medicina Humana

2013

o ARA-C 1.000 mg/m2 cada 12 horas das 18 y 19 (4 dosis). En pacientes de edad 60 aos reducir a la mitad la dosis de ARA-C. Quimioterapia Intratecal (en funcin de la edad del enfermo) o Metotrexato (MTX): 5-12 mg das 1 y 22 o ARA-C: 16-30 mg das 1 y 22 o Hidrocortisona: 10-20 mg das 1 y 22

Evaluacin al final de la induccin (da 28 o en el momento en que se constate la recuperacin hemoperifrica) 1. Pacientes en Remisin Completa: consolidacin. PLAN EDUCATIVO: 1. Informar a familiares de la evolucin de la enfermedad. 2. Bsqueda de donadores compatibles para trasplante de mdula sea.

hmmurdock18@hotmail.com 13