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Urgencias toxicolgicas: Las 10 preguntas clave

Autores:
Dr. Santiago Nogu Dr. scar Mir Dra. Elisabet Rovira Dra. Elisabet Montori D.U.E. Montserrat Amig
Seccin de Toxicologa Clnica y Servicio de Urgencias Hospital Clnic. Barcelona

Prohibida la reproduccin total o parcial del contenido de esta publicacin, ya sea por medios electrnicos o mecnicos, de fotocopia, grabacin o cualquier otro medio, sin la autorizacin expresa del editor. Reservados todos los derechos de edicin. Santiago Nogu, scar Mir, Elisabet Rovira, Elisabet Montori y Montserrat Amig. Laboratorios Menarini, S.A. Depsito legal: B-56619-2007 Impreso por Artes Grficas Venus, S.L.

desde 1990 liderando la formacin

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Prlogo
La atencin urgente de pacientes con intoxicaciones agudas es cotidiana y plantea retos tanto en los Centros de Asistencia Primaria, como en los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias o en los Hospitales de cualquier nivel de complejidad asistencial. La variedad de productos con la que los pacientes se intoxican (domsticos, agrcolas, industriales, medicamentos, drogas, setas, plantas, picaduras y mordeduras de animales venenosos), las dosis txicas tan diferentes a las que se han expuesto los pacientes y la variable respuesta clnica de las personas, hacen que no existan dos intoxicados iguales y que cada caso deba ser evaluado individualmente. Son muchas las preguntas que se plantean cada da al afrontar la asistencia de las intoxicaciones agudas, y la mayora de ellas tienen respuestas condicionadas por multitud de factores. El presente manual, trata de dar respuesta a 10 de estas preguntas, las que he considerado de mayor inters para el personal sanitario que trabaja en los Servicios de Urgencias, ya sea por la frecuencia con que se plantean o por la trascendencia de la respuesta. Agradezco a Laboratorios Menarini su demostrada vocacin para la formacin continuada, de la que este manual es un ejemplo ms. Dr. Santiago Nogu Jefe de la Seccin de Toxicologa. Servicio de Urgencias Hospital Clnic. Barcelona

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ndice
1.- Qu hay de diferente en la reanimacin cardiopulmonar de un intoxicado? 2.- Cundo est indicada la descontaminacin digestiva tras la ingesta de un txico? 3.- Y si est indicada la descontaminacin digestiva, cul es el mtodo preferente? 4.- Cundo hay que indicar una diuresis forzada o una hemodilisis a un intoxicado? 5.- Cules son los antdotos imprescindibles en Urgencias? 6.- Qu es lo que no hay que hacer ante una intoxicacin aguda? 7.- Cundo hay que realizar un anlisis txicolgico? 8.- Cundo hay que solicitar exploraciones complementarias a un intoxicado? 9.- Cundo hay que hacer un parte judicial al atender una intoxicacin? 10.- Cunto tiempo debe mantenerse en observacin un paciente despus de haberse expuesto a un txico? 5 12 15 19 22 25 29 33 36 39

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1.-Qu hay de diferente en la reanimacin cardiopulmonar de un intoxicado?


La mortalidad global de las intoxicaciones agudas que llegan a un Servicio de Urgencias hospitalario no supera el 1%, pero un 3-5% de los intoxicados pueden estar muy graves y en riesgo de presentar una parada cardiorespiratoria (PCR). En caso de producirse, el soporte a la va area y a la ventilacin, as como el restablecimiento de una perfusin tisular adecuada son esenciales, como en cualquier otra PCR. Se revisan en esta seccin algunas actitudes teraputicas en diversas situaciones crticas del intoxicado desde el punto de vista cardiocirculatorio.

1.1 Papel de la naloxona y el flumazenilo en la depresin respiratoria o apnea del intoxicado


Estos dos frmacos antidticos pueden contribuir de forma rpida y eficaz a revertir la depresin respiratoria e incluso la apnea inducida por opiceos o benzodiacepinas. En el primer caso se usa naloxona, preferentemente por va intravenosa (iv), en dosis sucesivas de 0,4 mg/min (mximo 4 mg) y en el segundo el flumazenilo, tambin por va iv lenta, en dosis sucesivas de 0,25 mg/min (mximo 2 mg). El flumazenilo est contraindicado en caso de convulsiones por el riesgo de que se desencadenen de nuevo por el antdoto y hay que extremar las precauciones en caso de intoxicacin concomitante con frmacos que disminuyen el umbral convulsivo, como los antidepresivos tricclicos Ambos antdotos, cuyo objetivo es mejorar la ventilacin

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y dotar al paciente de reflejos en la va area, tienen una semivida de eliminacin corta, por lo que en caso de ser eficaces pueden precisar de una administracin en perfusin iv contnua, debiendo monitorizarse la evolucin de la funcin respiratoria y neurolgica.

1.2 Intoxicaciones con bradicardia significativa


Tal es el caso de las intoxicaciones por insecticidas organofosforados o carbamatos. En este caso, la atropina es el frmaco de eleccin (1 mg/iv/min, que puede repetirse a demanda). Cuando la bradicardia es por beta-bloqueantes, el isoproterenol puede ser eficaz, aunque podra hipotensionar al paciente. Un bloqueo auriculoventricular completo por intoxicacin digitlica, puede ser tributario de tratamiento antidtico con anticuerpos antidigital.
[Fig 1.- ECG de una paciente con intoxicacin digitlica, mostrando un ritmo nodal a 33 latidos/min. Digoxinemia: 4,5 ng/mL]

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1.3 Intoxicaciones con taquicardia significativa
Las taquicardias por agentes simpticomimticos (cocana, anfetaminas) responden bien a las benzodiacepinas, mientras que en las causadas por anticolinrgicos puros ( Datura stramonium, Atropa belladonna) puede usarse la fisostigmina. Los antagonias del calcio pueden hipotensionar, la adenosina slo es eficaz fugazmente en las taquicardias paroxsticas supraventriculares y los betabloqueantes estn contraindicados en presencia de cocana.

[Fig 2.- ECG con taquicardia supraventricular tras consumo de cocana]

1.4 Intoxicaciones con hipertensin arterial significativa


Las benzodiazepinas (diazepam, midazolam) son el frmaco de primera eleccin. En los casos refractarios, deben usarse hipotensores de semida de eliminacin muy corta, como

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el nitroprusiato sdico. Los beta-bloqueantes, y muy en particular el propranolol, estn contraindicados tras el consumo de cocana.

1.5 Intoxicaciones que inducen un sndrome coronario agudo


La causa ms frecuente es la sobredosis de cocana. La nitroglicerina y la fentolamina revierten la vasoconstriccin coronaria, que no cede con el labetalol y que empeora con el propranolol. Las benzodiazepinas constituyen tambin un frmaco de primera lnea en caso de signos de hiperactividad simptica. La fibrinolisis pocas veces est indicada ya que no suele haber trombo sino vasoespasmo coronario; adems, tiene un alto riesgo de generar sangrado en estos pacientes, pero si finalmente se decide su administracin es ms preferible la va intracoronaria que la perifrica.

1.6 Intoxicaciones con taquicardia ventricular (TV) o fibrilacin ventricular (FV)


Los pacientes con TV que conservan perfusin perifrica pueden tratarse con antiarrtmicos, siendo la lidocana el de primera eleccin. La TV con hipotensin o sin pulso y la FV son tributarias de desfibrilacin. Los antiarrtmicos del grupo IA y IC estn contraindicados en la intoxicacin

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por antidepresivos tricclicos u otras substancias que bloquean los canales de sodio. La TV en forma de torsade de pointes requiere sulfato magnsico iv y mantener una frecuencia ventricular elevada (> 100-120 latidos/min) con isoproterenol o un marcapasos provisional.

[Figura 3.- ECG mostrando una torsade de pointes en una intoxicacin por cocana]

1.7 Intoxicaciones con trastornos de la conduccin


Son caractersticos de las intoxicaciones por antiarrtmicos que bloquean los canales del sodio (procainamida, flecainida) y por antidepresivos tricclicos. El frmaco de eleccin, cuando el QRS es > 100 ms y el paciente se hipotensiona, es el bicarbonato sdico iv, en bolos repetidos de 1 mEq/Kg, hasta alcanzar un pH de 7,50-7,55, y que se mantendr con una perfusin continua de bicarbonato.

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Los intoxicados por antagonistas del calcio y beta-bloqueantes pueden presentar tambin trastornos de la conduccin. En estos casos se prefiere la epinefrina o el glucagn y pueden llegar a requerir un marcapasos.

1.8 Intoxicaciones con shock hipovolmico


El shock suele ser consecuencia de prdidas digestivas por arsnico u otros productos. La reposicin de la volemia mediante el aporte de fluidos y expansores plasmticos es prioritario.

1.9 Intoxicaciones con shock distributivo


Los frmacos de eleccin son la norepinefrina, la fenilefrina o la vasopresina, y estn contraindicados la dobutamina y el isoproterenol.

1.10 Intoxicaciones con shock cardiognico


El abordaje depende del txico: bicarbonato sdico en los bloqueantes de los canales del sodio, calcio para los calcio-antagonistas y glucagn para los beta-bloqueantes. La dobutamina puede ser ensayada, mientras que el levosimendn aparece como una perspectiva de futuro inmediato.

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1.-Qu hay de diferente en la reanimacin cardiopulmonar de un intoxicado?


1.11 Intoxicaciones con asistolia
En algunos casos pueden utilizarse antdotos especficos (anticuerpos antidigital para la intoxicacin digitlica, hidroxocobalamina para el cianuro o las vctimas de incendios). La reanimacin debe prolongarse, ya que algunos intoxicados se han recuperado tras un prolongado perodo de asistolia.

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2.- Cundo est indicada la descontaminacin digestiva tras la ingesta de un txico?


La respuesta depende de dos factores, que deben cumplirse simultneamente: El paciente ha ingerido una dosis txica y la dosis txica todava no ha sido absorbida por completo.
Tabla 1.Dosis txicas por va oral de algunos medicamentos
Medicamento Antidepresivos tricclicos Aspirina Buflomedilo Carbamazepina Colchicina Dextrometorfano Fenelzina Fenobarbital Hierro Isoniazida Litio Paracetamol Dosis txica 10 mg/Kg 100-150 mg/Kg 25 mg/Kg 20 mg/kg (nios) 0,5 mg/Kg 5 mg/Kg 1-2 mg/Kg 8 mg/Kg 20 mg/Kg 35 mg/Kg 50 mg/Kg 150 mg/Kg (nio) 125 mg/Kg (adulto) 100 mg/Kg (adulto factores riesgo) 10 mg/Kg

2.1 Dosis txicas


Cada producto ingerido por va oral tiene una dosis txica especfica, por lo que no puede generalizarse ninguna cifra, y puede variar entre 0,5 y 150 mg/kg de peso. La Tabla 1 muestra, a ttulo orientativo, algunos ejemplos con medicamentos de uso en nuestro medio.

Propoxifeno

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2.- Cundo est indicada la descontaminacin digestiva tras la ingesta de un txico?


2.2 Tiempo de absorcin
Depende a su vez de diversos factores como las caractersticas fisico-qumicas del txico, la formulacin farmacutica (en ocasiones de liberacin retardada), la accin anticolinrgica del frmaco o del txico, el estado de ayunas del paciente y la presencia de coma o hipotensin arterial. En general se considera que la mayora de frmacos y productos txicos se absorben en el espacio de 1-2 horas y, por ello, no se debe realizar una descontaminacin digestiva pasadas las 2 horas desde la ingesta en la mayora de las intoxicaciones. Pero esta norma general tiene algunas excepciones: la ingesta de aspirina (porque en sobredosis tiende a formar conglomerados que se adhieren y permanecen en la pared gstrica durante un prolongado perodo de tiempo), sales de litio y de hierro (por su lenta liberacin), formulaciones de liberacin retardada (teofilina y verapamilo, entre otras), analgsicos opiceos (morfina, codena, tramadol, metadona, etc.), antidepresivos con accin anticolinrgica (como la amitriptilina y la clomipramina), neurolpticos con accin anticolinrgica (clorpromazina), antihistamnicos con accin anticolinrgica (difenhidramina) y otros frmacos. Las situaciones de hipotensin arterial, shock y coma de cualquier origen, tambin prolongan el tiempo de absorcin. En todos estos casos y circunstancias, y si la dosis es txica, est

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2.- Cundo est indicada la descontaminacin digestiva tras la ingesta de un txico?


justificada la descontaminacin digestiva hasta 6 horas despus de la ingesta y, en casos muy graves, incluso ms tarde. En ocasiones, una radiografa simple de abdomen confirma la necesidad de proceder a la descontaminacin digestiva.

[Fig 4.- Radiografa simple de abdomen. Se observan mltiples comprimidos de clomipramina en el hipocondrio derecho. Imagen cortesa del Dr. Xavier Balanz].

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3.- Y si est indicada la descontaminacin digestiva, Cul es el mtodo preferente?


Existen cuatro grandes mtodos de descontaminacin digestiva: la provocacin del vmito, el lavado gstrico, la administracin de adsorbentes y los catrticos. En esta seccin se va a hacer referencia exclusivamente a la indicacin de estas tcnicas en la intoxicacin medicamentosa. En la Figura 5 se observa un algoritmo para seleccionar el mtodo recomendado de descontaminacin digestiva en funcin del tiempo transcurrido desde la ingesta, del tipo de txico y del estado clnico del paciente.

3.1 Provocacin del vmito


Hay dos grandes mtodos farmacolgicos para provocar el vmito: el jarabe de ipecacuana y la apomorfina. La ipecacuana se administra por va oral a una dosis de 30 mL en el adulto y su nica indicacin es la ingesta reciente de frmacos no adsorbibles por el carbn activado, como las sales de litio y de hierro. Est contraindicada en pacientes que han convulsionado o que tienen el riesgo de hacerlo, y en situaciones de depresin del nivel de conciencia con prdida de reflejos farngeos. La apomorfina se administra por va intramuscular o subcutnea, a la dosis de 0,1 mg/Kg. Tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que la ipecacuana, y se reserva para los pacientes que no colaboran en la prctica de otras medidas de descontaminacin digestiva.

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3.- Y si est indicada la descontaminacin digestiva, Cul es el mtodo preferente?


DESCONTAMINACIN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA

LA DOSIS ES TXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE ( < 2 horas) o INTERVALO IMPRECISO

INGESTA TARDIA (2-6 horas)

INGESTA MUY TARDIA ( >6 horas y < 24 horas)

CONSCIENTE: Carbn activado v.o. Excepto litio o sales de hierro: Ipecacuana

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIONES Lavado gstrico + Carbn activado

Litio o sales de hierro

Antidepresivos cclicos, neurolpticos, opiceos, salicilatos, anticolinrgicos, formas retard o imprecisable

Otros frmacos: Benzodiacepinas, AINES, paracetamol, antiepilpticos, antidepresivos ISRS, etc.

CONSCIENTE No descontaminar. nica excepcin: Litio o sales de hierro

COMA, SHOCK o CONVULSIONES Lavado gstrico + Carbn a. nica excepcin:

Litio o sales hierro: Si ipeca ineficaz: Lavado gstrico + Lavado intestinal

Litio o sales hierro: Lavado gstrico + Lavado intestinal

CONSCIENTE: Ipeca Si Ipeca ineficaz: Lavado gstrico + Lavado intestinal COMA o SHOCK: Lavado gstrico + Lavado intestinal

CONSCIENTE: Carbn activado v.o. COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIN Lavado gstrico + Carbn activado

CONSCIENTE: No descontaminar COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIN Lavado gstrico + Carbn activado

Litio o sales hierro: Lavado gstrico + Lavado intestinal

Litio o sales hierro: Lavado gstrico + Lavado intestinal

[Fig 5.- Algoritmo para seleccionar el mtodo prioritario de descontaminacin digestiva en las intoxicaciones por medicamentos ms frecuentes. Ms detalles en Amig M, Nogu S. Descontaminacin digestiva en la intoxicacin medicamentosa aguda. Jano 2005; 1584: 205-208]

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3.- Y si est indicada la descontaminacin digestiva, Cul es el mtodo preferente?


3.2 Lavado gstrico
Es un mtodo clsico de descontaminacin digestiva, actualmente en desuso, que slo se indica en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Su eficacia est determinada por una indicacin precoz, una tcnica adecuada y la utilizacin de una sonda orogstrica de grueso calibre

3.3 Adsorbentes
El ms eficaz es el carbn activado, un adsorbente til en la mayora de las intoxicaciones al adherir sobre su superficie los productos txicos e impedir que stos se absorban. Constituyen una excepcin de indicacin las ingestas de sales de litio y hierro, el etanol, metanol, etilenglicol, cidos y bases, al no poder ser adsorbidos por el carbn Actualmente constituye el mtodo prioritario de descontaminacin digestiva por su eficacia, seguridad y comodidad para el paciente. La va de administracin puede ser oral (preferente) o a travs de una sonda gstrica. La dosis mnima es de 0,5 g/Kg de peso. En casos graves puede llegarse a 1 g/Kg y puede repetirse en txicos con recirculacin enteroheptica o en los que se ha demostrado la capacidad del carbn para realizar una dilisis intestinal (intoxicaciones por fenobarbital, teofilina, dapsona, quinina y carbamazepina), y tambin en ingestas con dosis potencialmente mortales.

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3.- Y si est indicada la descontaminacin digestiva, Cul es el mtodo preferente?


3.4 Catrticos
Los ms utilizados son el sulfato sdico y el polietilenglicol. Se pueden administrar por va oral o por sonda gstrica. El sulfato sdico, a una dosis nica de 30 g, provoca diarreas. Su nica indicacin es combatir la constipacin que provocan las dosis repetidas de carbn activado. El polietilengicol de cadena larga puede ser til en las intoxicaciones por litio y hierro, y en el transporte intracorporal de drogas de abuso (body-packers), para acelerar el trnsito intestinal de estos paquetes de droga.

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4.- Cundo hay que indicar una diuresis forzada o una hemodilisis a un intoxicado?
Las indicaciones para forzar la salida de un txico por va renal (diuresis forzada [DF]) o por mtodos artificiales como la hemodilisis (HD) son muy poco frecuentes, ya que para que estas tcnicas sean eficaces y efectivas se deben reunir simultneamente tres tipos de criterios, que se analizan a continuacin.

4.1 Criterios relacionados con las caractersticas fsico-qumicas del txico


Hacen referencia a su peso molecular, unin a protenas plasmticas, hidrosolubilidad y volumen de distribucin. De ellas, la ms importante es esta ltima, ya que un txico con volumen de distribucin elevado (> 1 L/Kg) se depura siempre con escasa efectividad. Para la DF y la HD es muy importante que el txico circule en el plasma poco unido a las protenas (< 50%) y que sea muy hidrosoluble; en caso contrario, puede optarse por otras tcnicas de depuracin extrarrenal, como la hemoperfusin.

4.2 Criterios relacionados con la tcnica de depuracin


Por un lado, la tcnica (DF o HD) ha de conseguir elevados aclaramientos plasmticos del txico, superiores a 50 mL/min e idealmente a 100 mL/min. Adems, la cantidad de txico extrada en cifras absolutas (mg o g) con la tcnica, ha de representar una parte significativa (el 30% o ms) de la cantidad total de txico acumulada en el organismo.

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4.- Cundo hay que indicar una diuresis forzada o una hemodilisis a un intoxicado?
4.3 Criterios relacionados con las manifestaciones de la intoxicacin
La DF o la HD se plantean en intoxicados con manifestaciones clnicas de gravedad (coma, convulsiones,), lesin del rgano encargado de la depuracin del txico (insuficiencia renal o heptica) o concentraciones plasmticas del txico con una conocida asociacin a secuelas o mortalidad.

4.4 Indicaciones de la DF
Se conocen tres tipos de DF: diuresis alcalina, diuresis forzada alcalina y diuresis forzada neutra. La Tabla 2 recoge las principales indicaciones.

Tabla 2. Principales indicaciones de la diuresis forzada en las intoxicaciones agudas


Tipo de diuresis Alcalina Forzada alcalina Tipo de txico Aspirina Aspirina Fenobarbital Metotrexato 2,4 dicloro-fenoxi-actico Mecoprop Litio Amanita phalloides

Forzada neutra

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4.- Cundo hay que indicar una diuresis forzada o una hemodilisis a un intoxicado?
4.5 Indicaciones de la HD
La Tabla 3 recoge las que, en la prctica clnica, son las indicaciones ms frecuentes de HD.
Tabla 3. Principales indicaciones de HD en las intoxicaciones agudas por el tipo de txico
Medicamentos Aspirina Fenobarbital Litio Etilenglicol Metanol

Productos de uso domstico o industrial

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5.- Cules son los antdotos imprescindibles en Urgencias?

A pesar de la gran diversidad de productos txicos disponibles en nuerstro medio (80.000 agentes), slo hay una cincuentena de medicamentos que pueden prevenir, revertir, antagonizar o neutralizar la accin de un txico y que se denominan antdotos.

5.1 Mecanismo de accin de los antdotos


Algunos antdotos se unen al txico en el espacio vascular o extracelular, por mecanismo qumico o inmunolgico. Con ello, se reduce su concentracin plasmtica libre y desplazan al txico del rgano diana, con lo que disminuye la toxicidad. Es el caso de los anticuerpos antidigital al unirse a la digoxina. Otros antdotos bloquean una va metablica para evitar que un producto genere un metabolito muy txico. Es el caso del etanol, antdoto utilizado en las intoxicaciones por metanol y etilenglicol, ya que las 3 substancias son metabolizadas a travs de la alcohol deshidrogenasa (ADH) heptica. Al saturar la ADH con etanol, se evita que se genere cido frmico (muy txico) en la intoxicacin por metanol y cido gliclico, glioxlico y oxlico (tambin muy txicos) en la intoxicacin por etilenglicol. Algunos antdotos facilitan una va metablica y sta es la base de su accin teraputica. Por ejemplo, en la intoxicacin por paracetamol se acumula un metabolito muy txico (NAPANQ) al detenerse la metabolizacin por falta de glutation. El antdoto N-acetil-cistena

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5.- Cules son los antdotos imprescindibles en Urgencias?

genera glutation y permite proseguir la va metablica, con lo que se evita el acmulo de NAPANQ y se previene la hepatotoxicidad. En ocasiones los antdotos revierten la accin txica. Por ejemplo, la anilina es txica por oxidar el hierro bivalente (Fe++) de la hemoglobina a trivalente (Fe+++), convirtiendo la hemoglobina (Hb) en metahemoglobina (MHb). El azul de metileno es un antdoto que reduce el Fe+++ a Fe++, reconvirtiendo la MHb en Hb. Algunos antdotos normalizan diselectrolitemias o trastornos metablicos de origen txico que podran ser mortales. As, la glucosa se emplea como antdoto de las hipoglicemias causadas por una sobredosis de insulina o de antidiabticos orales. Finalmente, otros antdotos compiten con el txico en la ocupacin de receptores celulares, de modo que el acoplamiento del txico sobre el receptor tiene una accin nociva, mientras que si es el antdoto el que ocupa ese mismo receptor, no tiene ninguna accin agonista. Es el caso de la naloxona en las sobredosis de opiceos o del flumazenilo en las intoxicaciones por benzodiacepinas.

5.2 Antdotos recomendados en los Servicios de Urgencias


No es posible disponer de todos los antdotos en todos los servicios de Urgencias. Algunos son de difcil disponibilidad (medicamento extranjero), de coste muy elevado (anticuerpos

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5.- Cules son los antdotos imprescindibles en Urgencias?

antidigital) o de utilizacin excepcional (fomepizol), lo que aadido a su caducidad, obliga a una poltica de disponibilidad en funcin del nivel de complejidad asistencial del Servicio de Urgencias, de la prevalencia de las intoxicaciones y de la urgencia en la administracin del antdoto. Los antdotos utilizados con mayor frecuencia o considerados imprescindibles se muestran en la Tabla 4. Se han excluido muchos frmacos que tambin son de utilidad en algunas intoxicaciones, pero de uso ms inespecfico (atropina, etc.)

Tabla 4. Principales antdotos recomendados en los Servicios de Urgencias, en funcin del nivel asistencial
Nivel asistencial Asistencia urgente extrahospitalaria (ambulancias medicalizadas) Antdoto Azul de metileno Etanol Flumazenilo Glucosa Hidroxocobalamina Naloxona Oxgeno Los citados en el nivel anterior + Fisostigmina N-acetil-cistena Penicilina Los citados en el nivel anterior + Ciproheptadina Glucagn Suero antiofdico Los citados en el nivel anterior + Fomepizol Pralidoxima Silibinina Suero antidigitlico

Hospital de nivel I

Hospital de nivel II-III

Hospital de referencia toxicolgico

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6.- Qu es lo que NO hay que hacer en una intoxicacin aguda?


Las prisas nunca deben generar procedimientos o tratamientos inadecuados, y tan importante es aprender lo que hay que hacer como lo que nunca hay que hacer. De este ltimo aspecto, se revisan 6 situaciones.

6.1 Olvidar la prioridad del tratamiento de soporte general en la asistencia de un paciente con una intoxicacin aguda.
Un paciente puede ser atendido de urgencia tras una intoxicacin por un estado de coma, convulsiones, insuficiencia respiratoria, shock u otras situaciones clnicas graves. La prioridad es iniciar las maniobras para la estabilizacin cardiorespiratoria (oxgenoterapia, expansores plasmticos, permeabilidad de va area), evitar las complicaciones del coma (broncoaspiracin) y verificar la homeostasis del medio interno (glicemia, pH, iones). A partir de ah se evala el uso de antdotos, las medidas de descontaminacin y las posibles repercusiones del txico sobre otros rganos o sistemas.

6.2 Descontaminar el tubo digestivo en pacientes sin proteccin adecuada de la va respiratoria


La provocacin del vmito, la prctica del lavado gstrico, la simple colocacin de una sonda para aspiracin gstrica o la administracin de carbn activado, son acciones teraputicas

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6.- Qu es lo que NO hay que hacer en una intoxicacin aguda?


caractersticas de las intoxicaciones agudas y que se acompaan de un riesgo de yatrogenia, fundamentalmente por broncoaspiracin del contenido gstrico. Si el paciente no tiene unos adecuados reflejos de defensa de la va area (cierre inadecuado de glotis y epiglotis, reflejo tusgeno dbil o ausente) hay tres opciones: o no se descontamina el tubo digestivo, o se mejoran los reflejos citados (utilizando por ejemplo naloxona o flumazenilo, si estn indicados) o se protege la va area mediante intubacin traqueal.

6.3 Retrasar el inicio de la descontaminacin digestiva


Si est indicada, la descontaminacin digestiva para prevenir la absorcin del txico debe iniciarse cuanto antes para que pueda ser eficaz. Por ello, la atencin de este paciente debe ser priorizada en los Servicios de Urgencias por delante de otros pacientes, aunque en el momento de su llegada no presenten signos ni sntomas de gravedad.

6.4 Olvidar la extrema urgencia en la administracin de algunos antdotos


En algunas intoxicaciones, las medidas de soporte general pueden suplir la falta de disponibilidad de un antdoto, pero en otros casos no, y si el txico genera lesiones estructurales u orgnicas o compromete la respiracin celular, el uso precoz del antdoto puede variar favorablemente el curso de una intoxicacin grave.

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6.- Qu es lo que NO hay que hacer en una intoxicacin aguda?


Es el caso de la hidroxocobalamina en las intoxicaciones por cianuro, del oxgeno en las intoxicaciones por monxido de carbono, del etanol o del fomepizol en las intoxicaciones por metanol o etilenglicol, del azul de metileno en las metahemoglobinemias txicas, de los anticuerpos antidigital en las intoxicaciones por digoxina y de la glucosa en las hipoglicemias.

6.5 Retrasar o no realizar el lavado inmediato con agua en las exposiciones cutneas u oculares a productos custicos
Los productos custicos, ya sean de tipo cido (salfumn, agua fuerte, agua regia, clorhdrico, ntrico, sulfrico,...) o bsico (leja, sosa, hipoclorito sdico, hidrxido de sodio, amonaco,...) actan por contacto y de forma inmediata (menos de un minuto), produciendo irritacin, quemaduras e incluso necrosis. Adems, alguno de ellos, como el cido fluorhdrico, puede producir graves efectos sistmicos (hipocalcemia, hipomagnesemia). En estas causticaciones, es muy importante la descontaminacin inmediata de la superficie afectada con agua. En el caso del ojo, consiste simplemente en poner la cabeza bajo un grifo de agua corriente y parpadear continuamente durante 15-20 min. En el caso de la superficie cutnea, ducha inmediata o lavado con agua fra durante 15-20 min. Con posterioridad, se evalan las lesiones.

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6.- Qu es lo que NO hay que hacer en una intoxicacin aguda?


6.6 Pensar que cuando se atiende un paciente en Urgencias tras una exposicin aguda a un producto txico y est asintomtico y con constantes clnicas normales, ya no hay riesgo.
Este es un craso error y de consecuencias, en ocasiones, funestas. Se presentan algunos ejemplos en la Tabla 5.
Tabla 5. Situaciones potenciales de riesgo vital en pacientes asintomticos y con constantes clnicas normales en las primeras horas
Una intoxicacin con una dosis mortal de paracetamol puede permanecer asintomtica durante ms de 24 horas, porque el responsable de la hepatotoxicidad no es el paracetamol, sino un metabolito que tarda horas en acumularse. Una intoxicacin con una dosis mortal de Amanita phalloides puede permanecer asintomtica ms de 12 horas, porque es el tiempo mnimo que se precisa para inducir manifestaciones por inhibicin de la RNA-polimerasa y otros enzimas. Una intoxicacin por inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) puede permanecer asintomtica ms de 12 horas, porque las manifestaciones clnicas no son por el medicamento sino por el progresivo acmulo de neurotransmisores al inhibirse la MAO. Una inhalacin de gases txicos liposolubles (por ejemplo, vapores nitrosos) no genera una reaccin inflamatoria pulmonar hasta varias horas despus del cese de la exposicin. Una intoxicacin grave por litio puede permanecer asintomtica ms de 12 horas, por la lenta absorcin del frmaco y por la lenta entrada del in en las clulas nerviosas.

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7.- Cundo hay que realizar un anlisis toxicolgico?

Hay diversas situaciones en las que es procedente realizar un anlisis toxicolgico:

7.1 Por imperativo legal


En ocasiones se recibe un comunicado del Juzgado de Guardia para que se le realice a un paciente una extraccin de sangre u orina para anlisis toxicolgicos, que casi siempre es de drogas de abuso (alcohol etlico y otras substancias); estas extracciones son de obligado cumplimiento En cambio, no deben atenderse las solicitudes de la polica o cuerpos afines para hacer un anlisis toxicolgico si el paciente no da su consentimiento.

7.2 Por implicaciones mdico-legales


En la prctica diaria, se atienden muchos pacientes con accidentes de trfico o laborales. En este caso, aunque puedan haber indicios clnicos sugestivos de que el accidente se ha producido bajo los efectos de alcohol o drogas de abuso, la extraccin de muestras para anlisis toxicolgicos se har slo por las necesidades clnico-teraputicas del paciente. Tambin pueden atenderse pacientes con conductas inapropiadas, agresivas o delictivas, en las que desde el punto de vista clnico interesa realizar el diagnstico diferencial de

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7.- Cundo hay que realizar un anlisis toxicolgico?

patologa endgena o generada por factores exgenos de tipo txico. En este caso, est justificado el anlisis toxicolgico. Tambin se atienden urgencias, fundamentalmente en mujeres jvenes, que pueden haber sufrido una agresin sexual bajo los efectos de una substancia no identificada y suministrada por terceras personas, que les ha mermado su capacidad de defensa y su memoria. Slo el anlisis toxicolgico puede ofrecer luz al respecto.

7.3 En un coma de origen desconocido


Cuando un paciente es llevado en coma de origen desconocido al Hospital, tras descartar las causas cerebro-vasculares (ictus), las meningo-encefalitis y las metablicas (hiper o hipoglicemia, hipercapnia, insuficiencia hepatocelular), procede excluir las causas txicas ms frecuentes como las drogas de abuso (etanol, opiceos, GHB o xtasis lquido), medicamentos (barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos, otros psicofrmacos), gases (monxido de carbono, sulfhdrico) y disolventes (hidrocarburos halogenados).

7.4 En una intoxicacin con agente responsable identificado por anamnesis, pero cuya concentracin plasmtica puede generar un cambio de actitud teraputica (inicio o finalizacin de un tratamiento).

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7.- Cundo hay que realizar un anlisis toxicolgico?

Las ms importantes se muestran en la Tabla 6.


Tabla 6. Intoxicaciones en las que el conocimiento de la concentracin plasmtica del txico puede justificar un cambio teraputico
Txico Amatoxinas/Amanitinas Aspirina/Salicilatos Carboxihemoglobina Colinesterasas Digoxina Etilenglicol Fenobarbital Hierro Litio Metahemoglobina Metanol Paracetamol Teofilina Potencial cambio teraputico Tratamiento antidtico con penicilina/silibinina Indicacin de diuresis forzada Indicacin de hemodilisis Tratamiento antidtico con oxgenoterapia hiperbrica Tratamiento antidtico con pralidoxima Tratamiento antidtico con anticuerpos antidigitlicos Tratamiento antidtico con etanol o con fomepizol Indicacin de hemodilisis Indicacin de hemodilisis o hemoperfusin Tratamiento antidtico con desferoxamina Indicacin de diuresis forzada. Indicacin de hemodilisis Tratamiento antidtico con azul de metileno Tratamiento antidtico con etanol o con fomepizol Indicacin de hemodilisis Tratamiento antidtico con N-acetil cistena Indicacin de hemodilisis o hemoperfusin

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7.- Cundo hay que realizar un anlisis toxicolgico?

7.4 En una situacin clnica atribuible a una sobredosificacin crnica de un medicamento.


Son paciente en tratamiento regular con antiarrtmicos (digoxina), antipsicticos (litio), antiepilpticos (carbamazepina, valproato) u otros medicamentos, y que consultan a Urgencias por nuseas, vmitos, temblores, ataxia, encefalopata u otros sntomas, y que podran ser debidos a una sobredosificacin accidental del frmaco.

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8.- Cundo hay que solicitar exploraciones complementarias a un intoxicado?


Tras la exposicin a un agente txico y la evaluacin de la dosis absorbida y del tiempo transcurrido desde el contacto, hay que valorar las constantes clnicas del paciente y proceder a su exploracin fsica. En funcin de todos estos datos procede, o no, realizar alguna exploracin complementaria. La analtica toxicolgica se describe en la seccin previa.

8.1 Radiografa de trax


El parnquima pulmonar puede ser el rgano diana de algunos txicos (gases irritantes, cadmio, paraquat) o de complicaciones frecuentes en las intoxicaciones como las broncoaspiraciones
[Fig 6.- Radiografa de trax con un edema agudo de pulmn no cardiognico secundario a una inhalacin de vapores nitrosos. Imagen cortesa del Dr. Jaume Monteis]

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8.- Cundo hay que solicitar exploraciones complementarias a un intoxicado?


8.2 Radiografa de abdomen
Tiene menor inters que la de trax, salvo en la ingesta de txicos radio-opacos (mercurio metlico, arsnico, hierro), en los portadores de drogas intracorporales (body packers) o en las ingestas graves de causticos (por el riesgo de perforacin y neumoperitoneo).
[Fig 7.- Radiografa de abdomen en la que se aprecian mltiples imgenes radio-opacas, correspondientes a bolsas de cocana (body-packer)].

8.3 Electrocardiograma
Disversos txicos afectan al sistema de conduccin cardaca y modifican la excitabilidad, y dan lugar a un gran espectro de alteraciones electrocardiogrficas (bradicardia, taquicardia, bloqueos de conduccin, arritmias). Es el caso de la cocana,

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8.- Cundo hay que solicitar exploraciones complementarias a un intoxicado?


la digoxina, los antagonistas del calcio, los beta-bloqueantes, los neurolpticos clsicos o los antidepresivos tricclicos.

8.4 Analtica general


Aporta informacin cuando se evaluan las repercusiones de las ingestas de txicos sobre diversos rganos o sistemas: hgado (paracetamol, setas), rin (AINE), msculo (neurolpticos, cocana), glicemia (insulina, antidiabticos orales, etanol), equilibrio cido-base (metanol, etilenglicol, aspirina).

8.5 TC craneal
Es sobre todo una herramienta de diagnstico diferencial en el coma de origen desconocido o cuando se sospechan complicaciones previsibles de una intoxicacin como el hematoma subdural del alcohlico, el edema cerabral del metanol o el accidente vascular cerebral de la cocana.
[Figura 8.- TC craneal mostrando un hematoma frontal en el curso de una intoxicacin etlica aguda]

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9.- Cundo hay que hacer un parte judicial al atender una intoxicacin?
Una intoxicacin es una enfermedad no natural, que puede ser consecuencia de un accidente domstico banal, de una negligencia en el lugar de trabajo, de un intento de suicidio, de una sobredosis de drogas de abuso o de un acto criminal. Algunas de ellas pueden constituir un delito, y deben ser comunicadas por ley (cdigo penal) al Juzgado de guardia.

9.1 Intoxicacin mortal


Cualquier intoxicacin con resultado de muerte es una defuncin de causa no natural. No se puede firmar el certificado de defuncin (lo har el mdico forense) y es obligatoria la autopsia judicial.

9.2 Intento de suicidio


Aunque el suicidio o la tentativa de suicidio no estn penalizados en Espaa, s lo estn la induccin al suicidio o la facilitacin de medios para el suicidio.

9.3 Intoxicacin de origen laboral


Presupone siempre una negligencia, con consecuencias que podran haberse evitado.

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9.- Cundo hay que hacer un parte judicial al atender una intoxicacin?
9.4 Intoxicaciones con finalidad de maltrato, abuso sexual, criminal u homicida
El maltrato infantil o en personas de edad avanzada no es excepcional. La introduccin de substancias (drogas o psicofrmacos) en una bebida para facilitar las agresiones sexuales est en aumento. El uso de txicos con nimo homicida ha declinado, pero sigue siendo posible.

9.5 Body-packers
En Espaa, el transporte intracorporal de drogas de abuso (body-packers o body stuffer) es un delito, y la atencin sanitaria a uno de estos pacientes debe ser comunicada al Juzgado y a la Polica.

9.6 Intoxicacin epidmica


Las intoxicaciones que estn afectando a dos o ms personas simultneamente consituyen, per se, una epidemia. Son frecuentes las de origen alimentario. Pueden encubrir un delito contra la salud pblica (alimentos en mal estado) y deben ser tambin comunicadas.

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9.- Cundo hay que hacer un parte judicial al atender una intoxicacin?
9.7 Otras intoxicaciones
Aunque el cdigo penal no sea explcito en otras intoxicaciones que no encajan en los apartados previos, es prudente realizar siempre un parte judicial cuando se atiende a cualquier paciente en el que el diagnstico final sea de Intoxicacin por....

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10.- Cunto tiempo debe mantenerse en observacin un paciente despus de haberse expuesto a un txico?
Diversas circunstancias modulan el tiempo que un paciente debe permanecer en observacin en un Servicio de Urgencias. La decisin de dar el alta a un intoxicado puede depender de uno o ms de los siguientes factores:

10.1 Absorcin del txico no completada


El tiempo de absorcin de un txico puede variar desde 1-2 horas para algunas benzodiazepinas o el paracetamol, hasta 10-12 horas para medicamentos con formulaciones de liberacin retardada, opiceos y anticolinrgicos. La prctica de una correcta descontaminacin digestiva permite acortar el perodo de observacin en este ltimo grupo.

10.2 Sintomatologa clnica presente


El paciente sintomtico ha de quedar en observacin en el Hospital. La progresin de estos sntomas, con mayor frecuencia la disminucin del nivel de conciencia, es un motivo habitual para prolongar la observacin.

10.3 Concentraciones plasmticas crecientes


Cuando el txico es cuantificable en sangre, una nica determinacin puede ser til

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10.- Cunto tiempo debe mantenerse en observacin un paciente despus de haberse expuesto a un txico?
para valorar al paciente, con la condicin de que la absorcin ya se haya completado. En caso de duda, se precisarn dos determinaciones para constatar el declinar de estas cifras.

10.4 Utilizacin de antdotos de vida media muy corta


La naloxona y el flumazenilo tienen semividas de eliminacin muy cortas (30-80 min y 7-15 min respectivamente). Su utilizacin requiere que al finalizar la administracin de estos antdotos se mantenga una observacin mnima de 4 horas en el caso de la naloxona y de 2 horas en el caso del flumazenilo, en particular si se trata de intoxicaciones con opiaceos o benzodiacepinas de vida media muy larga, como el diazepam, el clorazepato dipotsico o la metadona.

10.5 Productos de elevadsima toxicidad


Las exposiciones a cido fluorhdrico, cido cianhdrico, arsnico, paraquat, insecticidas organofosforados, hexafluorosilicatos o setas hepatotxicas (tipo Amanita phalloides) son ejemplos de productos dotados de una extrema toxicidad intrnseca. Tras la aplicacin de las medidas teraputicas que se consideren oportunas, el paciente debe permanecer bajo un control estricto durante al menos 24 horas, aunque estuviese asintomtico.

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10.- Cunto tiempo debe mantenerse en observacin un paciente despus de haberse expuesto a un txico?
10.6 Repercusiones orgnicas de riesgo
La deteccin de alteraciones del ECG (ensanchamiento del QRS, prolongacin del QT, arritmias) o de la biologa de algn rgano o sistema (heptico, renal), obligan a monitorizar estos trastornos y a constatar su regresin parcial o total antes del alta.

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Bibliografa

Net A, Marruecos-Sant L. Intoxicaciones agudas graves Ars Medica, Barcelona, 2006 Nogu S, Munn P, Nicols JM, Sanz P, Amig M. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento Morales & Torres editores, Barcelona, 2003 Nogu S, Puiguriguer J, Amig M. Indicadores de calidad para la asistencia urgente de pacientes con intoxicaciones agudas (Calitox 2006) Disponible en: http://tox.umh.es/aetox/index.htm Shannon MW, Borron SW, Burns MJ Clinical management of poisoning and drug overdose Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007

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