PEMERIKSAAN SEBELUM BEDAH PREPROSTETIK

Evaluasi pasien Evaluasi pasien sangat penting sebelum memulai pembedahan untuk menerima protesa. Riwayat lengkap harus diambil dan pemeriksaan fisik harus dilakukan : - Keluhan utama pasien - Tujuan estetik dan fungsional didata - Kemampuan adaptasi psikologis - Evaluasi pengalaman terdahulu dengan gigi tiruannya, untuk membantu mendata kemampuan pasien untuk beradaptasi dengan perawatan protesa. - Status kesehatan umum Pemeriksaan jaringan lunak intraoral - Pemeriksaan lengkap pada palatum - Jaringan lunak dan patologi tulang bila terdapat harus diperhatikan - Perlekatan otot dan perlekatan frenulum - Kuantitas dan kualitas jaringan di atasnya harus ditentukan.

Pemeriksaan struktur tulang intraoral Semua daerah maksila dan mandibula harus diperksa, dipalpasi dan diperiksa secara rdiografik dan model, harus dilakukan. Ridge tulang maksila dan mandibula harus dievaluasi untuk keberadaan penyimpangan kasar seperti eksotosis, undercut, torus, ridge mylohyd yang tajam, bony prominence (tonjolan tulang), harus dievaluasi. Perlekatan frenulum dan otot pada alveolar crest harus dievaluasi. Ridge harus memiliki kontur, tinggi, lebar, dan bentuk

yang baik. Hubungan antar rahang maksila dan mandibula pada tiga bidang/plane harus ditentukan. Jarak antar rahang terutama pada region tuberositas maksila harus diperiksa untuk adanya kelebihan vertical dari tuberositas.

Evaluasi radiografi Pemeriksaan radiografi membantu untuk mendeteksi adanya apeks akar yang tertanam dan impaksi gigi. Keberadaan kista dan tumor harus dievaluasi. Posisi foramen mental dan ketebalan/densitas tulang maksila dan mandibula harus diperiksa. Persiapan tindakan bedah, seperti pencabutan gigi, pembedahan gigi impaksi, tulang atau jaringan hendaknya dilakukan secepat mungkin. Memang ada pula kekecualian dalam hal ini, umpamanya ekstraksi perlu ditangguhkan sampai dapat dilakukan pembuatan geligi tiruan imidiat. Dengan cara ini, protesa dimanfaatkan sebagai perlindungan luka sampai sembuh, sehingga membantu mencegah resoprsi tulang berlebihan. Prosedur bedah ini harus diselesaikan jauh sebelum pembuatan protesa dilakukan, supaya penyembuhan optimal bisa tercapai. Pembentukan kembali jaringan bekas ekstraksi biasanya berlangsung cepat untuk periode 4-5 bulan pertama dan kemudian berlangsung lebih lambat. Setelah jangka waktu 10-12 bulan, residual ridge umumnya dianggap sudah stabil. Makin lama jarak antara pembedahan dan prosedur pencetakan, penyembuhan uka makin mantap, sehingga jaringan pendukung protesa jadi semakin stabil pula. Setiap gigi yang masih tinggal hendaknya dievaluasi secara cermat dan diteliti apakah mungkin dipakai sebagai gigi penahan. Sedapat mungkin gigi tetap dipertahankan supaya tulang alveolar bisa lebih awet. Gigi yang rusak, tinggal sisa akar atau impaksi dicabut jauh sebelum geligi tiruan dibuat, kecuali bila tindakan bedah ini akan menimbulkan keadaan patologik. Kista, tumor dan keadaan patologik lain yang ditemukan pada foto Rontgen harus diperiksa, didiagnosis, dan dirawat. Exostosis dan tori yang mengganggu desain geligi tiruan, harus dibuang secara bedah, bila tidak dapat lagi diatasi dengan cara non-bedah. Pembuangan bagian ini tergantung pada ukuran, lokasi dalam kaitan dengan protesa yang akan dibuat serta kualitas dukungan tulang alveolar. Bila dukungan berasal dari gigi (tooth borne support), pembedahan jarang dilakukan

karena gaya yang menggerakkan protesa pada saat fungsi terbatas. Tetapi pada geligi tiruan dukungan jaringan, tori yang terletak pada bagian distal harus dibuang, khususnya bila residual ridge memberikan dukungan minim. Pada kasus seperti ini, pergerakan fungsional bagian posterior geligi tiruan akan menyebabkan trauma pada mukosa yang menutupi tori. Jaringan hiperplastik yang mengganggu desain dan stabilitas, termasuk pembesaran tuberositas, mukosa kendur, papillomatoses palatal atau epulis fissuratum. Frenulum labialis atas dan lingualis bawah mungkin paling sering menimbulkan gangguan pada desain geligi tiruan, karena itu mungkin pula membutuhkan tindakan bedah. Semualesi jaringan lunak perlu dieksisi dan dievaluasi secara histologik sebelum pembuatan protesa. Stimulasi pada lesi oleh karena protesa disamping menyebabkan rasa tidak nyaman atau sakit, juga dapat menyebabkan perubahan selular. Pada kasus dimana dijumpai pembesaran tuberositas dan mengganggu ruang PREPARASI JARINGAN KERAS

Pengambilan Torus Torus pada rahang atas dan bawah (eksostosis) akan menyebabkan gangguan pada

pembuatan dan pemakaian protesa. Torus biasanya diambil melalui prosedur tersendiri, terpisah dari pencabutan atau alveoplasti.

III.I.I

Torus palatinus Torus palatinus mempunyai ukuran dan bentuk sangat bervariasi, bisa berupa

tonjolan kecil tunggal atau berupa tonjolan multilobuler yang luas. Pembedahan untuk menghilangkan torus ini pada dasarnya sama tanpa memperhatikan bentuknya. Dibuat insisi sagital tunggal pada pertengahan palatal dimulai 1cm di depan garis vibrasi dan dilanjutkan ke depan tepat di belakang papila insisiva, dilanjutkan ke anterior sebagai dua insisi yang serong, sehingga keduanya membentuk huruf V Apabila diperlukan jalan masuk tambahan, insisi pembebas yang serupa dibuat pada bagian posterior, perlu diperhatikan jangan sampai memotong a. palatina mayor. Kemudian flap mukoperiosteal tersebut disingkapkan ke arah bukal (lateral). Untuk memungkinkan retraksi dan jalan masuk yang aman, flap ini dijahit sememtara pada puncak lingir residual. Tulang kemudian diukur ketingggiannya dengan menggunakan bur fisur disertai irigasi salin steril. Kemudian potongan-potongan torus diambil dengan osteotom,

dengan menggunakan mallet atau ditekan dengan tangan Penghalusan akhir dilakukan dengan bur besar bulat atau bur akrilik yang berbentuk buah pir dan kikir tulang. Pertimbangan utama dalam pengambilan torus palatum adalah menghindari terjadinya lubang pada dasar rongga hidung. Sesudah irigasi dan inspeksi, dilakukan penjajagan penutupan flap. Apabila ada jaringan lunak yang berlebihan maka dilakukan pemotongan seperlunya. Penutupan dimulai dari posterior dan dengan beberapa jahitan matres horizontal terputus. Penempatan jahitan dimungkinkan jika jahitan tidak disimpul (namun hanya ditahan dengan hemostat) sampai semua jahitan sudah terpasang. Hematom yang terjadi dibawah flap palatal merupakan hal yang biasa terjadi. Kejadian ini bisa dihindari atau diperkecil dengan menggunakan stent bedah akrilik atau dengan pengikatan sponge pada palatum sehingga membantu menekan flap ke arah palatum

II

Torus mandibula Torus mandibula terlatak di atas perlekatan otot milohioid, dan biasanya

bilateral. Pengambilan dilakukan dengan membuat flap envelope yang relatif panjang di lingual tanpa insisi tambahan . Suatu insisi dengan ketebalan penuh (menyertakan mukosa dan periosteum) dibuat di atas puncak lingir residual atau pada kreviks gingival bagian lingual, apabila giginya masih ada. Flap mukoperiosteal tersebut kemudian disingkapkan dari permukaan superior dan permukaan lingual dari lingir dan torus dengan hati-hati untuk menghindari sobeknya flap. Dengan menggunakan bur bulat atau fisur dilakukan pengeburan dengan kedalaman 3-4 mm sepanjang garis pertemuan antara torus dengan permukaan kortikal mandibula dari posterior ke anterior. Pengeboran ini dibuat sejajar atau sedikit miring terhadap permukaan medial mandibula. Sekali lagi pengambilan torus bisa dilakukan dengan menggunakan osteotom.

Karena biasanya terdapat celah alami di antara torus dengan lamina mandibularis lingual, maka untuk melepas torus hanya memerlukan kekuatan tarikan yang sedikit saja. Sesudah dilakukan penghalusan akhir dengan menggunakan bur dan kikir tulang, bagian tersebut diirigasi dengan salin steril dan diinspeksi. Penutupan dilakukan dengan jahitan kontinyu dari posterior ke anterior. Pembentukan hematom lebih jarang terjadi dibanding dengan pengambilan torus palatinus.

III Prosedur yang lainnya Eksostosis atau Gangguan Penulangan Prosedur korektif yang lain meliputi pengambilan eksostosis dan reduksi atau pengambilan puncak milohioid atau tuberkulum genial. Eksostosis mudah diambil apabila jalan masuk sudah didapatkan. Ini bisa dilakukan dengan menggunakan flap envelope atau semilunar asalkan ukurannya memadai. Baik tuberkulum genial maupun puncak milohioid mempunyai bagian tertentu yang merupakan tempat perlekatan otot, yang cenderung membentuk tonjolan dan mempengaruhi proses atropi pada mandibula. Melalui insisi lingual berbentuk lengkungan maka m. genioglossus dan tuberkulum superior dengan mudah bisa dilihat. Ototnya dipisahkan dengan pisau atau gunting dan tuberkulum dipotong dengan bur. Apabila reduksi yang telah dilakukan itu tidak menghilangkan gangguan yang ada, bisa dilakukan penataan kembali melalui insisi yang serupa, yang dapat mempertahankan perlakatan otot atau tulang, tetapi memisahkan dan mereposisi tuberkulum genial superior dan inferior lebih ke inferior.

Lingir Milohioid Pendekatan terhadap lingir milohioid serupa dengan pengambilan torus mandibula yaitu dengan pembuatan flap envelope lingual yang luas dan disingkapkan dari puncak lingir residual. M. mylohyoideus dipisahkan dari origonya dengan menggunakan skalpel (#5) dan kemudian lingir dibentuk kembali atau diambil dengan menggunakan bur tulang. Tidak dilakukan usaha untuk mencekatkan kembali m. mylohyoideus. Pengambilan tuberkulum genial bersamaan dengan milohioid harus dihindarkan, karena kontrol lingual secara nyata mengalami gangguan apabila hal tersebut dilakukan.

Spina Nasalis Apabila resorpsi lingir maxila sangat ekstrem, spina nasalis anterior bisa menjadi sangat menonjol sehingga mengganggu pinggiran protesa gigi. Spina nasalis bisa dengan mudah diambil dengan menggunakan rongeur atau bur tulang melalui flap semilunar yang ditempatkan di sebelah bawahnya.

Alveolektomi Suatu tindakan bedah untuk mereduksi/mengambil sebagian processus alveolaris. Alveoplasti adalah tindakan bedah untuk membentuk linger agar permukaan tulang dapat dibebani protesa dengan baik.

PREPARASI JARINGAN LUNAK Koreksi jaringan lunak yang berupa bermacam-macam frenektomi dan tuberoplasti dapat meningkatkan kenyamanan dan kestabilan protesa, hanya dengan usaha pembedahan yang relatif sederhana dan tidak menyakitkan.

FRENEKTOMI LABIAL

Frenulum labial bukanlah tali muscular tetapi terdiri dari mukosa dan jaringan ikat fibrosa. Keduanya tidak memberikan peranan fungsional kecuali pasif untuk membatasi gerak bibir. Frenulum labial superior adalah yang paling sering menimbulkan masalah. Ini dengan mudah di eksisi dengan insisi elips di sekitarnya. Setelah mukosa diambil, dilakukan penyesetan dari lateral paa bidang supraperiosteal utuk membebaskan tali=tali fibrosa dari tempat perlekatan. Penempatan jaringanpertama sangat penting karena cenderung menentukan kedalaman vestibular. Jahitan ini melalui tiga lapisan, periostreum kemudian mukosa lagi. Penutupan disempurnakan dengan jaringan terputus tambahan atau dengan teknik kontinu. Edema labial bisa dikontrol dengan baik dengan aplikasi es, pembalut eksternal dengan penekanan, atau keduanya. Eksisi spinanasalis anterior yang menonjol dan frenulum labialis di dekatnya, kadang dilakukan bersamaan.

II

FRENEKTOMI LINGUAL

Frenektomi/frenetomi lingual kadang-kadang dilakukan pada anak-anak atas anjuran ortodontis, dokter gigi anak, atau orang tua. Baik pada anak-anak atau pada orang dewasa yang tak bergigi bisa digunakan teknik yang sama, walaupun untuk bayi kadang-kadang frenotomi sederhana sudah mencukupi. Lidah diimobilisi dengan jahitan pada bagian ujungnya. Garis besar ditentukan dengan insisi mucosal. Kemudian frenulum dieksisi dengan menggunakan gunting atau tang fiksasi jaringan dimana tempat diksesi lebih dekat kea rah lidah, bukan kedasar mulut. Penutupan bisa dilakukan dengan baik dngan menggunakan gut/bahan yang bisa diabsorbsi yang lain karena pembukaan jahitan sering sulit dan

menyakitkan.mungkin terjadi edema lingual sesudah dilakukan frenektomi, maka dianjurkan pada pasien untuk menempelkan atau menggulum es sesering mungkin. Eksisi yang berbentuk elips dapat digunakan pada sebagian besar kasus penganmbilan flenulum. Prosedur yang lama misalnya Z-plasti relatif sulit untuk mukosa mulut dan ileh karena itu jarang diindikasikan.

III

REDUKSI TUBEROSITAS

Reduksi tuberositas terutama melibatkan eksisi jaringan lunak, tetapi apabila terjadi hipertrofi yang ekstrem dan celah antar linger kurang memadai, maka diperlukan pemotongan tulang. Tuberositas direduksi melalui dua arah, yaitu vertikal untuk mendapatkan celah antarlingir, dan horizontal untuk mereduksi/menghilangkan undercut bagian bukal. Umumnya diperlukan reduksi pada kedua arah tersebut. Inisiasi awal awal biasanya berupa elips, mulai dari distal tuberositasmenuju arah premolar. Eksisi pada bagian bukal dan platinal serong, dan bertemu pada supraperiosteal (diatas lingir), sehingga eksisinya berbentuk huruf V. sesudah dieksisi berbentuk elips V, tepi-tepi insisi segitiga dibagian bukaldan lingual, segitiga sagital dieksisi. Flap kemudian dijahit sementara untuk mendapatkan celah antarlingir. Apabila diperlukan celah yang lebih lebar lagi, maka tulang dieksisi dengan menggunakan Rongeur, dan harus diperhatikan jangan sampai masuk kedalam antrum. Hal yang sangat perlu dipertimbangkan adalah bahwa reduksi yang berlebihan dari tuberositas dalam arah vertikal akan sangat mengurangi atau menghilangkan notch hamular tuberositas posterior. Kelebihan mukosa dieksisi, dan penutupan dilakukan dengan jahitan terputus atau kontinu. Apabila protesa telah tersedia, lapisilah dengan bahan kondisioner jaringan sehingga bisa berfungsi seperti biasa dan memacu/mempercepat proses penyembuhan.

IV PROSEDUR LAIN Hyperplasia papilla Hyperplasia papilla merupakan suatu kondisi yang terjadi pada daerah palatal yang tertutup oleh protesa. Daerah ini biasanya tampak merah misalnya eritemaus/mengalami keradangan. Dengan tonjolan-tonjolan pada mukosa yang berupa papilla kecil multipel. Perawatannya meliputi reduksi pada daerah yang mengalami keradangan; pelapisan (relining)protesa dengan menggunakan bahan kondisioner jaringan atau mengistirahatkan mukosa dengan jalan melepaskan protesa tersebut. Organisma kandida biasanya terlibat pada kondisi ini, karena itu perawatan dengan antijamur misalnya salep nistatin (Mycostatin) seringkali cocok. Merendam protesa didalam larutan nistatin juga membantu mengontrol

infeksi. Komponen papilla kemudian diambil sampai supraperiosteal, dengan menggunakan bedah elektro, dengan memotong memakai pisau, atau dengan teknik muko atau dermabrasi.

Hiperplasia fibrosa `Hiperplasia vestibular yang mengalami keradangan dan linger yang kendur merupakan akibat dari cedera oleh karena pemakaian protesa ditambah resorpsi tulang, baik patologis atau fisiologis. Lesi hiperplastik berkembang di dekat pinggiran protesa dan berbentuk sebagai mukosa yang panjang, mengandung jaringan fibrosa atau sikatrik atau jaringan parut dan kadang-kadang mengalami ulserasi. Perawatan dilakukan dengan eksisi sederhana tetapi ini tidak akan berarti apabila tidak dilakukan tebasing pada protesa atau dibuatkan protesa yang baru yang baru, paling tidak sayap yang mengiritasi diperbaiki. Tidak melakukan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan yang dieksisi tersebut, bisa merupakan kesalahan yang serius karena karsinoma papila, kadang memberikan tanda-tanda klinis yang serupa.

Jaringan Lunak yang berlebihan Keadaan jaringan lunak yang berlebihan (flabby) terutama diagnose dengan palpasi yang dapat menunjukkan jaringan lunak yang bergerak tanpa dukungan tulang yang memadai. Ada beberapa alternatif penatalaksanaan jaringan lunak yang berlebihan, yaitu eksisi yang sederhana, vestibuloplasti, penambahan lingir. Besarnya kerusakan lingir menentukan jenis terapinya. Apabila hilangnya tulang hanya sedikit, maka eksisi yang sederhana sudah dianggap cukup. Pada kehilangan tulang tingkat sedang, testibuloplasti memberikan hasil yang memuaskan, sedangkanc apabila tulang yang hilang sangat luas, mungkin memerlukan penambahan linggir.keadaan ini yang paling sering terjadi pada seorang pemakai gigi tiruan penuh pada rahang atas sedangkan gigi anterior bawah masih baik. Apabila tidak menggunakan gigi tiruan sebagian untuk gigi posterior bawah, biasanya akan terjadi kehancuran yang sangat ekstrim pada linggir rahang atas. Penatalaksanaan kasus semacam ini tanpa mengubah atau menghilangkan etiologinya, yaitu dibuatkan geligi tiruan sebagian yang baik atau mencabut gigi-gigi bawah antagonisnya, akan memberikan hasil kurang baik.

MEDIKASI PASCA BEDAH

Analgesic Perawatan Pasca Operasi

Rasa sakit dan tidak nyaman muncul pada waktu kembalinya sensasi (saat kerja obat anestesi telah usai ). Oleh karena itu, analgesic diperlukan untuk mengontrol rasa sakit dan tidak nyaman setelah operasi dilakukan. (Pedersen,1996). 1. Antibiotik Antibiotik dapat bekerja secara primer dengan menghentikan pembelahan sel (bakteriostat), atau dengan membunuh mikroorganisme secara langsung (bakterisida) (Brooker, 2005). Obat antibiotik digunakan untuk menghilangkan dan mencegah infeksi pasca bedah. 2. Gargarisma Penggunaan Gargarisma secara efektif dianjurkan karena hampir selalu terjadi kondisi di mana kebersihan mulut jelek karena penyikatan gigi masih sakit. 3. Aplikasi dingin untuk mengontrol pembengkakan Pembengkakan mencapai puncaknya kurang lebih 24 jam sesudah pembedahan. Pembengkakan dapat bertahan 1 minggu. Aplikasi dingin dilakukan pada daerah wajah dekat dengan daerah yang dilakukan pembedahan (Pedersen, 1996).