Depresin y Psicosis en pacientes en rehabilitacin neurolgica.

Dr. Carlos Bearzotti

Contacto: mlongoni@aprepa.org.ar www.aprepa.org.ar/cir

Centro Integral de Rehabilitacin APREPA. Ruta N9 km 340 San Jernimo Sur. Santa Fe - Argentina

EL PACIENTE ORGNICO APARENTEMENTE PSIQUITRICO Y VICEVERSA

Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra el Sndrome Cerebral Orgnico es una condicin mental caracterstica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congnita, degenerativa, inflamatoria, txica, metablica, traumtica, vascular y neoplsicas

Todos, independientemente de su causa, se acompaan de: trastorno de la orientacin, de la inteligencia, del juicio y de la afectividad

Todos estos trastornos mentales tienen en comn:

Etiologa demostrable Lesin o enfermedad cerebral (cambios estructurales en las clulas nerviosas) Afecciones mdicas que causen una disfuncin cerebral (afectacin de las funciones neuronales), pudiendo deberse a:

a- enfermedades o lesiones que afecten al cerebro de modo directo.

b- Secundarias a una entidad mdica general, es decir, enfermedades que afecten a diversos rganos o sistemas y entre ellos, el cerebro. Ante la presencia de un trastorno mental, siempre hay que plantearse, si el trastorno en cuestin, es un deterioro orgnico cerebral, un trastorno funcional o bien ambas cosas. La forma de presentacin puede ser: Aguda (minutos- horas) Subaguda (das) Crnica (semanas o ms tiempo).

VALORACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS:

Ante la sospecha de un trastorno mental orgnico, se debe hacer: Una valoracin clnica precisa, que nos oriente a un diagnstico certero. Se realizar el diagnstico diferencial con otras entidades, principalmente con los trastornos psiquitricos primarios, que pueden simular cuadros orgnicos y serian la principal causa de falsos positivos. La historia clnica la recogeremos directamente del paciente y en la mayora de los casos de un familiar o acompaante. Se valorar el cambio del funcionamiento mental del sujeto y el periodo de tiempo en que dicho cambio se ha instaurado.

El diagnstico de los sndromes mentales orgnicos es eminentemente clnico, donde las pruebas complementarias, neuropsicolgicas y somticas tienen un papel coadyuvante. Los test neuropsicolgicos, deben emplearse como complemento y no como un sustituto de una cuidadosa historia y de exmenes repetidos del estado mental.

Los sntomas del orden psquico tiles para el diagnstico son: 1. Suspicacia y aislamiento.
2. Exacerbacin de los rasgos de personalidad previos. 3. Somatizaciones de inicio en edades tardas.

4. Enuresis, sonambulismo.
5. Deterioro en el vestir y en las habilidades sociales. 6. Desinhibicin.

Depresin y Trauma Encfalo Craneano

La Depresin constituye una complicacin frecuente en el TEC determinando: Cambios en el comportamiento

Deterioro cognitivo Los cuales disminuyen la calidad de vida del paciente e incrementan el riesgo de intentos de suicidio

Muchos sntomas del cuadro depresivo se solapan con alteraciones cognitivas que al tener relacin con el TEC no son tenidas en cuenta por el clnico o en su defecto son considerados sntomas normales en la evolucin clnica del mismo.

Depresin
Puede significar un sntoma consistente en tristeza o abatimiento Puede significar un sndrome en el cual ese sntoma (tristeza) es un elemento esencial para el diagnstico Por ltimo, si se conoce la etiologa comprende una enfermedad

Por ello el trmino Depresin carece por s mismo de valor diagnstico

Cuando decimos que alguien tiene Depresin nos referimos a una persona que tiene ciertos signos y sntomas que conforman el SME Depresivo Equivaldra a decir en medicina interna cuadro febril, en el cual el conjunto de sntomas no alcanzan para obtener un diagnstico de utilidad clnica que permita iniciar una teraputica especfica y adecuada. El proceso diagnstico de los trastornos afectivos debera cumplir con al menos 3 pasos: 1-Es secundario a abuso de sustancias o enfermedad mdica? 2-Es primario (etiologa desconocida) 3-Es Bipolar (episodios hipomanacos o manacos previos), sino es una Depresin Unipolar.

Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa
(1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable (2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) (3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. (4) insomnio o hipersomnia casi cada da (5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

(6) fatiga o prdida de energa casi cada da (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

El TEC constituye una causa importante de morbi-mortalidad en todas las edades Es la 1 causa de muerte en la adolescencia y la primera tambin en mortalidad e incapacidad en menores de 35 aos.

Sorenson y Klaus han determinado que los traumas leves, cerrados y no complicados constituyen entre el 70-90% de las hospitalizaciones por TEC y que la incidencia de Depresin posterior a un TEC va del 6 al 70% de los casos. En nios el TEC puede generar cuadros de Depresin y Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad en forma simultnea o aislada.
La aparicin de los sntomas es tarda y aumenta con el tiempo: 12,8% presentaron depresin al cabo de 1 ao 38% lo hicieron al cabo de 3 aos 50% lo present entre los 5 y 8 aos

Cuadro Clnico de la Depresin post- TEC

a) b) c) d) e) f) g)

Fatiga y Frustracin: Disminucin de la capacidad de concentracin: Agresividad Labilidad emocional Rumiacin del pensamiento Ideacin suicidad Pobre desempeo psicosocial

40-80% 38% 30-55% 29% 25% 21% 15-20%

Arcinagas considera que los clnicos detectan los sntomas depresivos pero los consideran consecuencia directa de TEC, especialmente si estos son:

Insomnio
Irritabilidad Labilidad emocional

Trastornos de la memoria de trabajo

Dficit de concentracin

Factores de riesgo para la depresin post -TEC

Edad temprana al momento del accidente Antecedentes de trastornos afectivos Antecedentes de abuso de alcohol o sustancias Bajos niveles de escolaridad
La presencia de fatiga + dficit en la capacidad de concentracin son predictores para la aparicin tarda del cuadro depresivo Por el contrario; ansiedad + sntomas neurovegetativos se relacionan con la aparicin temprana de los sntomas

Severidad del trauma

Se ha observado una MAYOR frecuencia de cuadros depresivos en pacientes con Trauma Leve que en aquellos que han padecido de TEC severos.

Sorenson y Klaus encontraron DEPRESIN en 70-90% de los pacientes con TEC Leves.

Para estos autores el TEC leve comprende al trauma cerebral que origina una prdida de la conciencia menor de 30 minutos, Glasgow 13/15 y amnesia postraumtica no mayor a 24 horas.

Los sntomas ms frecuentes fueron, nuevamente:

Insomnio Fatiga Irritabilidad

Altos niveles de disfuncin social

Calidad de vida
Dikmen encontr en un estudio de 210 pacientes con TEC Leve entre 3 y 5 aos posteriores al evento:

Un compromiso creciente de los tems que miden actividad, compromiso cognoscitivo, recreacin, independencia econmica e integracin social.
Un compromiso decreciente en autocuidado y deambulacin

 10% mostraron dificultades en las relaciones interpersonales 25% afirmaron una disminucin en el n de amigos y contactos familiares

10% se encontraron completamente aislados sin comunicacin con familiares inmediatos e incluso con el equipo mdico
42% haban perdido sus empleos

Comportamiento suicida Las ideas de suicidio son ms frecuentes en TEC leves, en mujeres y se relacionan a la coexistencia de rupturas afectivas o eventos adversos al igual que en la poblacin general. Tambin se ha visto que los intentos de suicidio son ms frecuentes cuando existe el antecedente de consumo de sustancias y/o alcohol; o estn presentes dficit cognoscitivos y baja adaptacin al medio.

Oquendo analiz 255 intentos de suicidio y de ellos el 44% haba sufrido un TEC leve, realizando as un diagnstico retrospectivo.
De ese 44% el 80% hizo su primer intento de suicidio muchos aos antes que los sntomas depresivos fueran prominentes. La investigadora sugiere que el intento de suicidio en individuos con antecedentes de TEC leve se debe a una ditesis conformada por: Agresividad Impulsividad Abuso sexual Trastornos de personalidad Grupo B: Antisocial, Lmite (Border), Histrinico y Narcisista. A los que se les suman los eventos vitales y el episodio depresivo.

De acuerdo a esta idea el accidente formara parte de la ditesis por tratarse de un compromiso del lbulo frontal que se traduce en impulsividad y agresividad y que puede estar presente antes del accidente, siendo por lo tanto el TEC consecuencia de los altos niveles de impulsividad y agresividad y no slo causa de los mismos.

Imgenes
Los estudios de NI en TEC+Depresin son escasos pero suelen mostrar que los sntomas depresivos son ms frecuentes e intensos en quienes han sufrido trauma de la corteza cerebral anterior e izquierda.

Los daos suelen ser generalizados y severos comprometiendo en forma temprana el metabolismo y el flujo sanguneo cerebral.
Tambin se ha reportado disminucin de la sustancia gris en corteza prefrontal izquierda y activacin de la amgdala. Brooks & col. sugieren que la disminucin del N-Acetil Aspartato que es un marcador de la integridad neuronal predice la presentacin del compromiso cognoscitivo.

Evaluacin Neuropsicolgica
La presencia de sntomas cognoscitivos de Depresin post TEC requieren la valoracin neuropsicolgica para obtener un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento adecuado que evite o atene el deterioro cognoscitivo llevando a la prdida de la calidad de vida o a los intentos de suicidio. Los pacientes con Depresin y TEC presentan con mayor frecuencia que la poblacin general: Frustracin 81% Inquietud 73% Imposibilidad para dejar de pensar (rumiacin) 69% Aburrimiento 66% Tristeza o disforia 66%

Trastornos afectivos asociados al TCE. (KOPONEN S,2002)

Episodio depresivo mayor Distimia Trastorno afectivo bipolar Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de pnico Trastorno fbico Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de estrs postraumtico Abuso de sustancias psicoactivas Esquizofrenia

14-77% 2-14% 2-17% 3-28% 4-17% 1-10% 2-15% 3-27% 5-28% 1.0%

Tratamiento
El tratamiento de la Depresin post TEC es el mismo que el del Episodio Depresivo Mayor: a) psicoterapia b) tratamiento farmacolgico

Se recomienda iniciar el tratamiento en monoterapia, en dosis mnimas que se incrementarn progresivamente hasta alcanzar la dosis adecuada y la respuesta teraputica.
Deben evaluarse los efectos adversos y las interacciones con los anticonvulsivantes frecuentemente prescriptos en estos pacientes Si la respuesta es pobre se recomiendan estrategias para potenciar el efecto antidepresivo antes que agregar un 2 medicamento antidepresivo

Se recomienda no utilizar ADP noradrenrgicos, sedantes, antidopaminrgicos o anticolinrgicos porque aumentan los sntomas de tipo cognoscitivo.
De utilizarse BZD se recomiendan las de accin corta prescriptas por el tiempo mnimo necesario.

CONCLUSIONES
La Depresin asociada al TEC es de aparicin frecuente y a menudo est subdiagnosticada. La edad al momento del trauma y el tiempo transcurrido a partir del evento son los 2 factores que muestran mayor correlacin con la intensidad del cuadro depresivo. La Depresin post TEC tiene un alto riesgo de suicidio incluso mayor al observado en pacientes con un cuadro depresivo sin antecedentes de TEC. No tratada ocasiona un sufrimiento innecesario al enfermo con disminucin de su calidad de vida y funcionamiento psicosocial.

Psicosis y TEC
La Psicosis post-TEC es: Poco frecuente No tiene relacin con antecedentes familiares de psicosis Se ve ms en lesiones Temporales (especialmente Izquierda) y Frontales Derechas

A veces indistinguible de las Esquizofrenias Primarias

Alucinaciones Ideas Delirantes Como efectos secundarios a la enfermedad mdica, TEC en este caso El paciente presenta:

Criterios diagnsticos para el Trastorno Psictico debido a enfermedad mdica (TEC en este caso) A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.

B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Las ideas delirantes pueden ser:

a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotpico b) complejas: paramnesias.

Idea delirante:
Total certeza subjetiva. Es irreductible. Son ideas que no son modificables ni siquiera con la experiencia del sujeto. Es errnea. La idea delirante invade la personalidad del sujeto y se transforma en el eje de su vida, ya que el sujeto se organiza en base a la idea delirante. Produce una ruptura en su historia (biografa). El sujeto era de una forma y, a partir de la idea delirante, es de otra manera diferente.

El delirio es patolgico, la persona transforma toda su vida en base a dicho delirio independientemente de que ste sea cierto o no.

Paramnesias falsos recuerdos

El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes, o que han vivido esa situacin en numerosas ocasiones (Deja Vu) Forma menor transitoria y frecuente (normales) Forma mayor que es duradera y el juicio de realidad est alterado Reciben a un amigo pero creen que se trata de un impostor, o por el contrario alguien con aspecto de extrao es identificado como un familiar disfrazado (SME de Capgras)

Las alucinaciones y los delirios forman parte de los sntomas positivos de la esquizofrenia

Entre los sntomas negativos tenemos: Dificultad de expresin de las emociones. Suspicacia o sensacin de amenaza (paranoia o trastorno delirante). Lenguaje limitado en los contenidos, tanto de palabras como de temas de conversacin. Aislamiento social, que aparece de un modo progresivo.

Tratamiento
Frmacos antipsicticos

Psicoterapia

Educacin y apoyo al entorno familiar

Muchas gracias