Divers alert network

Por Dr. Eduardo Vinhaes

A hiperdistenso pulmonar no mergulho recreativo

Um bom treinamento de mergulho, com especial ateno aos cuidados com a flutuabilidade, alm de uma consulta com um mdico especializado, so medidas fundamentais para a preveno de uma hiperdisteno dos pulmes
Os fatos
Um jovem de 23 anos, logo depois de ter concludo o curso de open water diver, sai para mergulhar pela segunda vez. Como normalmente acontece, o mergulhador estava empolgado e ao mesmo tempo apreensivo, pois pela primeira vez iria mergulhar em um local diferente do ambiente controlado de um check-out. Logo no primeiro mergulho, quando chegou ao fundo, ainda tentava ajustar-se ao colete equilibrador fornecido pela operadora. Concentrado no problema e com a visibilidade ruim, acabou se perdendo dos demais. No sabia para onde ir, mas lembrou-se que, como recomendado antes pelo divemaster da operadora, nesta situao deveria aguardar por um ou dois minutos e, caso ningum aparecesse, subir para a superfcie. Depois de dois minutos, ele decide subir. O mergulhador estava a uma profundidade de 23 metros e nunca tinha subido para a superfcie longe de um cabo e sozinho. Quando chegou perto dos dez metros, a dificuldade para controlar a expanso do seu colete equilibrador associada ao nervosismo de estar realizando um procedimento novo fizeram com que o mergulhador fosse direto para a su-

perfcie, em uma velocidade acelerada e sem controle. Na superfcie, apesar do susto inicial, o mergulhador parece estar bem, mas poucos minutos depois, sofre uma forte vertigem e desmaia. Acionando o plano de emergncia, a embarcao de mergulho dirige-se para terra enquanto oferece os primeiros socorros com oxignio. O mergulhador vai melhorando gradativamente, entretanto, percebe que algo est errado, pois perdeu a viso. Esta histria baseada em relatos de acidentes que ocorreram com mergulhadores em vrios lugares do mundo, inclusive no Brasil, e todos tiveram um problema comum: hiperdistenso pulmonar levando a uma embolia arterial gasosa. COMO OCORRE A HIPERDISTENO PULMONAR A Sndrome de Hiperdistenso Pulmonar (SHP) uma das principais emergncias no mergulho. Durante a descompresso, na subida para a superfcie, o ar de dentro dos pulmes se expande e deve ser adequadamente expirado. Se isso no ocorrer, haver uma expanso excessiva dos pulmes, o que poder levar ao aparecimento de eventos catastrficos para a sade do mergulhador. Pode ocorrer uma ruptura do prprio tecido pulmonar com a sada de ar para a regio entre os pulmes, chamada de mediastino. Este ar pode ficar aprisionado neste espao (pneumomediastino) ou subir at o pescoo, onde pode ser sentido como uma crepitao ao se palpar esta rea (enfisema de subcutneo). Alm disso, o ar pode vazar para o espao entre as pleuras que recobrem os pulmes (pleura visceral) e que revestem a parede interna do trax (pleura parietal). Esta situao, chamada de pneumotrax, bastante sria e pode ameaar a vida particularmente se houver uma expanso excessiva do ar aprisionado entre as pleuras, levando a uma compresso do mediastino (pneumotrax hipertensivo). O ar expandido na hiperdistenso pulmonar pode, ainda, tomar um caminho mais srio, com consequncias muito

graves a corrente sangunea arterial. Uma vez dentro das artrias, as bolhas de ar, ou embolia arterial gasosa, podem atingir rgos vitais tais como o crebro e o corao. bem o que ocorreu no caso acima: uma bolha de ar atingiu a circulao de sangue arterial em uma parte do crebro, causando a perda de conscincia. Aps algum tempo, esta bolha pode acabar se deslocando, permitindo o retorno do sangue. Entretanto, como as clulas nervosas aguentam pouco tempo sem o suprimento de oxignio (de 4 a 6 minutos), mesmo com o retorno do sangue depois desse perodo pode haver uma leso neurolgica muito relevante. Esta situao, apesar de extremamente grave, tem uma incidncia relativamente rara e corresponde a cerca de 7 % dos acidentes descompressivos, eventualmente apresentando uma histria que pode ser confundida at mesmo com a Doena Descompressiva. Apesar de ser difcil estimar a real incidncia na populao de mergulhadores recreativos, pode-se dizer que ocorre principalmente entre aqueles que esto iniciando o seu treinamento ou nos primeiros mergulhos aps a certificao (DAN Report on Recompresion Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration 2004). Fatores como a pouca habilidade para controlar adequadamente a flutuabilidade bem como problemas de sade, particularmente nos pulmes (enfisema e doenas csticas, por exemplo) podem contribuir para a sua ocorrncia. O diagnstico feito basicamente com os dados clnicos da histria e do exame fsico do mergulhador acidentado. Como no caso citado, uma subida rpida e no controlada seguida de uma perda sbita de conscincia logo aps chegar superfcie so fortes indicativos de que isto est ocorrendo. Sendo esta a suspeita, fundamental que se iniciem os procedimentos de primeiros socorros incluindo oferecer oxignio e, eventualmente, at mesmo a Reanimao Cardiorrespiratria (RCP). Como a causa bsica desta emergncia a presena de bolhas de ar dentro da corrente sangunea arterial, o tratamento definitivo a recompresso

imediata em uma cmara hiperbrica adequada. Pode haver a necessidade de se realizarem procedimentos dentro da cmara durante a recompresso, o que significa que o ideal seria uma cmara que suportasse mais de uma pessoa durante a sesso de tratamento, ou seja, uma cmara multipaciente. Como houve uma hiperdistenso do pulmo, pode ocorrer a presena tambm de um pneumotrax, o que significa que necessria uma boa avaliao das condies deste rgo antes da recompresso. Afinal, um pneumotrax no tratado em um paciente dentro de uma cmara monopaciente pode ser fatal. O problema, ento, est em justamente como encaminhar uma emergncia deste tipo para um servio mdico hiperbrico adequado e o mais rpido possvel. Neste sentido, o melhor a se fazer ter, dentro do plano de emergncias da operao de mergulho, o telefone da linha de emergncias de mergulho da DAN para a Amrica Latina. Enquanto os primeiros cuidados ao mergulhador acidentado esto sendo providenciados, mesmo que dentro de um pronto socorro simples, os contatos para o encaminhamento correto do paciente estaro sendo tomados para se garantir uma recompresso adequada o mais cedo possvel. Considerando a gravidade destes casos e a dificuldade em se conseguir um tratamento recompressivo adequado imediato o ideal ainda a mxima preveno, para que esta situao no ocorra. Um bom treinamento inicial em mergulho, com especial ateno aos cuidados com a flutuabilidade, alm de uma consulta com um mdico especializado na atividade para uma boa avaliao, entre outras coisas, da sade dos pulmes, so medidas fundamentais para esta preveno. Afinal, mergulhar uma atividade normalmente de lazer e no h justificativa para ignorar o fato de que todo o cuidado deve ser tomado para evitar que uma exposio indevida possa interromper, inclusive permanentemente, este prazer.
Dr. Eduardo Vinhaes mdico hiperbrico e de mergulho e instrutor de mergulho
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