Psicologia: cincia e profisso

ISSN 1414-9893 verso impressa

Psicol. cienc. prof. v.22 n.2 Braslia jun. 2002

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ARTIGOS

O psiclogo na UTI: reflexes sobre a sade, vida e morte nossa de cada dia

Eliane Caldas do Nascimento Oliveira* Hospital Central do Exrcito Endereo para correspondncia

RESUMO O texto visa a investigar a constituio de noes de sade, vida e morte por meio das prticas nas Unidades de Tratamento Intensivo, a partir da presena de um psiclogo. Como fundamentao terica para reflexo, foram utilizadas referncias da Antropologia, Histria e Psicanlise. A partir das observaes e das experincias dos mdicos, psiclogos e pacientes, verificou-se uma srie de significaes e saberes articulados na constituio das prticas para se manterem vivos os pacientes nas UTIs. As situaes limite nessas unidades imprimem uma marca em quem ali passa, percebendo-se uma subjetividade vivida pelos indivduos em suas experincias particulares. Palavras-chave: UTI, Sade, Subjetividade.

ABSTRACT In this work the notions of health, life and death were investigated through the practices of Intensive Care Units (ICUs). As a theoretical basis, references from Anthropology, History and Psychoanalysis were used. Based on the observations and the experiences of the medical doctors, psychologists and patients, it was noted that a series of understandings and interpretations are

employed in forming the practices of maintaining patients alive in the ICU. The extreme situations experienced in these centres mark those who pass through them, and one notes a subjectivity in each ones personal experience. Keywords: ICU, Health, Subjetctivity.

As idias apresentadas neste ensaio so frutos da dissertao de Mestrado em Psicologia e Prticas Scioculturais, realizada no perodo de 1995-1998 (Oliveira, 1998). Certamente, marcadas por outras crticas, reflexes, encontros e desencontros. Algumas noes escapam cincia: beleza, compaixo, dor, por exemplo. As teorias cientficas quase nada podem esclarecer a respeito delas. E sobre vida, sade e morte, ser possvel falar cientificamente? O que viver? O que sobreviver? O que viver aps passar em uma Unidade de Tratamento Intensivo (de agora em diante UTI), por uma situao limite, entre a vida e a morte? Aqui, o campo delimitado para se pensar nessas questes ser o da sade, porque foi observando e participando das prticas intensivistas1 que as perguntas surgiram. Estudar singularidade e subjetividade frente sade, colocando em jogo a capacidade humana de enfrentar ameaas, tarefa difcil. Antes, preciso admitir a possibilidade de objetivar a singularidade e a subjetividade. Quando assim se faz, h problemas a enfrentar. O primeiro definir singularidade. Para se buscar tal definio, voltar-se- s prticas intensivistas. Na UTI tudo muito urgente e grave. Decat de Moura (1996:10), ao tratar a singularidade nesse espao, assim escreve: Na urgncia, o sujeito lanado no estado inicial de desamparo, estado que pode repetir-se em qualquer momento de vida, revelando a precariedade da condio humana. O mundo do humano estruturado em palavras e no mundo simblico da linguagem, enquanto seres falantes, os homens so iguais. Sua "singularidade" se coloca no campo do objeto. Singularidade sublime que confere ao TRIEB uma satisfao diferente do seu alvo natural. Para melhor esclarecer que singularidade est relacionada com o objeto, recorda-se que o beb, quando se v frente ao seu primeiro desamparo, ainda enquanto infans, vai em busca de um objeto para se satisfazer. Freud (1900, 1905, 1925), ao escrever sobre vivncia de satisfao, postula uma experincia originria, apaziguadora das tenses inevitveis do organismo, a que o beb muito pequeno submetido. O apaziguamento obtido graas a uma interveno exterior criada pela necessidade. A satisfao, segundo o autor citado, passa a ser ligada imagem do objeto que a propiciou. Quando retorna o estado de tenso, a imagem do objeto reinvestida, produzindo-se uma alucinao do objeto que lhe falta - leite, seio, mamadeira, voz, olhar. Winnicott (1988) evidencia que o lactente, nesse estgio, a dependncia absoluta, necessita de holding. A proviso ambiental -

a me suficientemente boa - possibilitar ao beb ter a iluso de que o seio da me parte dele. Assim, desenvolve-se no beb um objeto subjetivo. Considerando-se esse desamparo e a iluso que o supera, como estrutural e estruturante, possvel compreender que a estrutura humana , pois, uma fico, e a singularidade nessa estrutura est inserida, sendo a existncia humana, como escreve Castiel (1994), um drama, uma luta para se chegar a ser o que se deve ser. E subjetividade, do que se trata? No primeiro momento, encontrou-se uma definio satisfatria em Guattari. Em geral, em Psicologia, quando se fala em subjetividade, logo aparece a idia de algo apenas especfico do indivduo, prprio e particular, aqui compreendido como singularidade, mas Guattari, ao definir subjetividade, confere-lhe um estatuto coletivo. Em Revoluo molecular (1977/1987), ao tratar do movimento das minorias, da autogesto dos hospitais, das rdios livres, dos partidos polticos, da Psicanlise e suas metamorfoses, sugere a emergncia de novas subjetividades. Preocupado com a ordem capitalista, observa o controle que o capital exerce no s aos nveis econmico e social, mas tambm ao da subjetividade dos indivduos, sendo que especialmente a cultura exerce um papel de sujeio subjetiva. O que a subjetividade capitalstica produz justamente a homogeneizao dos indivduos, normatizao e massificao de pensamentos, seguindo um sistema de valores. Essa ordem projetada na realidade do mundo e na realidade psquica. Ela incide nos esquemas de conduta, de ao, de gestos, de pensamento, de sentido, de sentimento, de afeto, etc. (Guattari & Rolnik, 1986: 42). Avanando em seus estudos, uma definio de subjetividade proposta pelo autor : conjunto de condies que torna possvel que instncias individuais e/ou coletivas estejam em posio de emergir como territrio existencial autoreferencial, em adjacncia ou em relao de delimitao com uma alteridade ela mesma subjetiva. (Guattari, 92: 19). nessa perspectiva da subjetividade, que se desenvolve no socius e junto a intensidades pr-verbais (lgica do afeto), que se vai enfrentar a questo de viver em momentos de situaes limite, como estar entre a vida e a morte em uma UTI. Nesses momentos, produes originais de subjetividade podem intervir nos processos de adoecimento e recuperao, levando em considerao a interao do paciente com o espao e com a assistncia sua sade, a partir da prpria postura de vida (classe social, histria de vida, outros acontecimentos). Singularidade aqui aceita e subjetividade definida a partir de Guattari, a princpio parecem entrar em conflito, pois este se ope a alguns conceitos da Psicanlise. Entretanto, da singularidade subjetividade h um caminho a percorrer e uma proposta de coexistncia. Aposta-se que a anttese entre singular, subjetivo e objetivo no existe. Atravs dessas noes, percebe-se que, para abordar os modos saudveis que permitem ao homem enfrentar o seu viver em uma UTI, imprescindvel ter ateno para com um sujeito biolgico, vivente, dotado de inconsciente, que constitui um social e se constitui tambm em um social. Ao se cuidar de pacientes na UTI, essas caractersticas do sujeito no podem ser esquecidas. So difceis de serem integradas e implicam um alto grau de complexidade. No entanto, como Castiel (1994) aponta, propositadamente ou

a propsito de, faz-se necessrio falar de situaes, mesmo que complexas, das prticas de sade. No possvel deix-las de lado por parecerem inalcanveis, ou mesmo fazer de conta que no existem. Ao se observar em uma UTI as prticas de sade, facilmente so perceptveis nveis diferentes e interativos de atendimento. Corpos humanos sofrem e, nas palavras de Benoit (1989:78), o sofrimento do corpo relativo no apenas prpria doena, mas tambm mobilizao do mundo arcaico do sujeito que funciona na prpria base de sua estrutura. Com essa noo, pode-se averiguar os objetos da Medicina em interao com a singularidade e subjetividade de cada paciente. Na prtica mdica, alm de objetos concretos, como os medicamentos, h de se pensar no medicinal, que tudo aquilo que serve para consolar os infortnios da existncia: atos, aes, remdios que fazem cessar males ou mesmo diminuir um sofrimento, levando-se sempre em conta as pocas e culturas. O medicinal evoca uma funo, a de cuidar, e est presente tanto em quem trata como em quem tratado. Vale prestar ateno para o fato de que nem sempre o medicinal do paciente funciona em harmonia com o medicinal do profissional de sade. A partir da realidade desses vnculos, na UTI nossa ateno volta-se para o uso de aparelhos (objetos medicinais?) que podem manter a vida. O desenvolvimento tcnico das ltimas dcadas possibilitou suporte a rgos humanos e funes vitais. Na UTI, precisamente, aliadas luta pela imortalidade, esto as possibilidades de progresso do conjunto da cincia e da tcnica, que no se dissociam das possibilidades de mutao do homem em todos os seus nveis de vida: biolgico, fsico, psquico, social, poltico, etc. Esse fato provoca reflexes acerca do viver que torna possvel a manuteno da vida. Ser uma outra sociedade, uma outra liberdade, um outro modo de viver para suportar uma prtica que adia a morte? (Morin, 1997)

O Adiamento da Morte?
Os homens nascem. Os homens morrem. Assim continua a acontecer, mesmo aps todas as transformaes da humanidade durante o decorrer da sua histria. Essas afirmativas parecem bvias, mas no so. Como questes, produzem minuciosas discusses filosficas, antropolgicas, psicolgicas, mticas e prticas. Os estudos sobre vida e morte vm aumentando progressivamente nas ltimas dcadas, apresentando vrias facetas. Falou-se e fala-se do porqu da morte neste sculo se dar no campo mdico - morte medicalizada - (Aris 1977/1990), (Ziegler, 1975), do afastamento dos mdicos de seus pacientes terminais (Zaidhaft, 1990), da dignidade da morte (Kbler-Ross, 1987), do tabu da morte (Rodrigues, 1983), entre outros focos. Mesmo assim, apresenta-se o tema associado a um significativo silncio. No fundo desse silncio coletivo, os fantasmas individuais fazem suas danas macabras, roubando aos homens a conscincia de seus limites, fazendo com que se acreditem imortais, por isso definitivamente presos ao tempo

imobilizado (Rodrigues, 1983, 202). Por que ser que isto acontece? O que a morte provoca quando se pra por alguns minutos para se pensar nesse fenmeno e nos estudos realizados em torno dele? Na escala filogentica, o homem o nico animal que se sabe mortal. A conscincia da morte faz parte das conquistas constitutivas dos homens. J no mais uma questo de instinto, e sim a aurora do pensamento humano, que se traduz por uma espcie de revolta contra a morte (Morin, 1997:23). A conscincia da morte e o horror que ela provoca so marcas da humanidade. Engana-se, no entanto, quem pensa que a morte sempre foi compreendida da mesma maneira pelos homens. As diversidades marcam essa compreenso em tempos e lugares diferentes. A proposta de olhar essas situaes mais de perto reserva um momento de reflexo por detrs dos panos. Inicialmente, trs imagens podem ser apresentadas sobre as diversas maneiras de morrer. Imagens, aqui compreendidas, emergem das mais variadas formas, na medida em que so apreendidas nas diversas prticas scioculturais. O momento exato da morte ser o ponto de referncia para possveis interpretaes. A primeira imagem que se ressalta a da boa morte pela boa vida. Ou seja, para se morrer de uma forma tranqila, precisa-se viver bemaventuradamente. No basta o arrependimento na hora da morte. Quanto a esta, Aris (1977/1990: 329) afirma que no , pois, no momento da morte nem na proximidade da morte que se torna preciso pensar nela. durante toda a vida. Essa imagem remetida a uma poca ou a uma prtica social na qual a morte era esperada a qualquer momento, e meditar sobre ela fazia parte da orientao da vida. Pode-se considerar que, atravs dessa doutrina, a morte estimulava o estudo do ser a partir da fragilidade da vida. As pessoas no se desesperavam, mesmo frente ao perigo iminente. Para um homem preparado, todos os momentos se assemelhavam aos da partida. Pode-se considerar que a morte era racionalizada. Quem fosse justo teria uma boa morte. Vida e morte ficavam bastante ligadas. A morte era celebrada em clima de festa. Era vivida como parte integrante da vida. Nessa imagem, ela atinge o grupo social do qual o morto faz parte. um fato social e pblico. Outra imagem da morte aquela em que ela negada durante toda a vida. Faz-se de conta que ela no existe. Tenta-se fugir dela. A partir dessa forma de se relacionar com o fim, a morte passa a ser impessoal. No mais uma pessoa, com um nome e marcas pessoais, que perde a vida. , de preferncia, no anonimato que a morte chega. A sociedade, nesse caso, expulsa a morte. Nada mais anuncia ter acontecido alguma morte na cidade. Como resqucio da morte anunciada com carros morturios e avisos nas ruas, ainda resta, nos jornais e revistas, um espao mnimo para divulgao de bitos, que quase ningum l. Tudo se passa na cidade como se ningum morresse mais. Apenas alguns homens de Estado, ou mesmo, pblicos, tm sua morte anunciada que, a partir de algumas semanas, esquecida. A morte surge como um desaparecimento. Nessa situao criada diante da morte, o local ideal para se morrer passou a ser o hospital. L a morte pode escapar da publicidade e passa a ser solitria. H toda uma disciplina a regular o mundo da assepsia e da higiene. O doente e possvel morto, por ser inconveniente, passa a ser escondido do mundo e da

sua famlia, que desejam e necessitam continuar uma vida normal. O silncio passa a marcar essas mortes. Passa-se a querer ludibri-la. Parece que a essas imagens tem-se seguido outra, que de alguma forma tenta integrar as apresentadas acima. Na primeira semana de junho de 1996, uma notcia despertou curiosidade nos meios de comunicao. Morreu o psiclogo Timothy Leary, que na poca estava obcecado por computadores. Ele sofria de cncer na prstata desde 1995. Planejava cometer suicdio e transmiti-lo ao vivo pela Internet, na qual mantinha uma pgina com o relatrio semanal de seu estado de sade. Seu projeto no se concretizou. Ele veio a falecer, cercado por amigos e parentes, em sua cama. O momento de sua morte foi gravado por cmaras de vdeo para ser mostrado na Internet. (Oliveira, 1996) Impossvel saber dessa notcia sem sentir um certo estranhamento. Leary no morreu no hospital, como geralmente tem sido um hbito desses ltimos anos, principalmente se a pessoa j est doente. E mais do que isso, ele fez sua morte anunciada utilizando a Internet. Ser que essa forma de morrer desperta outra imagem sobre a morte ao lado da tecnologia, como os computadores, Internet e por que no, aparelhos encontrados nas UTIs? So marcas a serem investigadas, a constatar que, entre a vida e a morte, h uma produo imaginria incontvel, que tenta dar conta da precariedade da existncia.

O Lidar com a Morte

A espcie humana, ao lidar com a morte, apreende que ela no apenas uma realidade biolgica qual est necessariamente sujeita, como se supe para os outros animais sexuados que povoam a biosfera. Para essa espcie, a questo se apresenta diferente. Observa-se que alguns elementos comuns cercam o trmino da existncia, isto , a morte. Mesmo em pocas diferentes e, s vezes, de maneira nada semelhante, a princpio, em torno da morte celebrada uma cerimnia, que marca solidariedade do indivduo com sua espcie e comunidade. Por mais que se queira negar, a vida de um ser humano e sua morte no so apenas um destino individual. Trata-se ainda de um elo que se estende ao gnero humano. O momento da morte tambm nunca se mostra como um fenmeno neutro. Causa um mal-estar e parece uma desgraa. Tambm depende de condies mal conhecidas do alm, fazendo com que se busquem continuidades mesmo chegando ao fim. E, se entre o momento da morte e o fim da vida existe um intervalo, faz parte do acontecimento um estado intermedirio. Os ritos da morte comunicam, assimilam e expulsam o impacto que provoca o fantasma do aniquilamento. (Rodrigues, 1983: 21). O fim da vida e os ritos que so criados para se lidar com essa situao fazem parte da crise, drama e soluo do mal-estar que a morte causa. Esses ritos propiciam que, do desespero e angstia, se obtenham consolo e esperana. Quando um ente querido morre, como um recm-nascido que durante meses foi aguardado por seus pais, familiares e amigos, a morte do bebezinho reproduz toda uma vivncia cultural, simblica, ideolgica e mesmo

scioeconmica desse grupo. Morin (1997), ao escrever sobre o indivduo, a espcie e a morte, evidencia que a conscincia humana da morte supe uma ruptura na relao indivduoespcie. Conforme se foi subindo na escala animal, houve uma promoo da individualidade em relao espcie, uma decadncia da espcie em relao individualidade (Morin, 1997: 56), mas quase sempre isto recalcado. H sempre a busca de uma razo para a morte: doena, velhice, azar, acidentes. O que no se aceita que seja uma necessidade (da espcie?). Observaram-se pontos em comum, da espcie humana, ao lidar com a morte, mas no podemos esquecer que a estreita relao entre vivos e mortos sofre mudanas no decorrer do tempo. Nas sociedades industriais, a morte passa a ser um acontecimento agressivo, e uma doena largamente considerada como sinnimo de morte tida como algo que se deve esconder (...) para as pessoas que esto morrendo, melhor que sejam poupadas dessa notcia, (...) a boa morte a repentina... . (Sontag, 1984: 12-13) Vale lembrar que, antes, a morte sbita era para os covardes. Morrer em paz era poder completar a sua obra e se despedir dos seus. Ao final do sculo XX, um sculo no s marcado por duas guerras mundiais, mas tambm por inovaes e mudanas que ocorreram rapidamente, em alguns momentos e lugares os costumes e regras se perderam. O mito da imortalidade do homem, e no mais de sua alma, ganha fora. No capitalismo contemporneo, a morte se faz presente nas coisas: produz-se lixo2 todo dia, pelo menos na chamada civilizao crist ocidental. A imortalidade dos homens e a mortalidade das coisas do mundo ficam diretamente proporcionais. Os dois fatos se relacionam ao modo como o homem se apropria da dimenso do real e da dimenso temporal na sociedade contempornea - o efeito um s: o esfumaamento do finito (Brasil, 1995). Cada vez mais realizam-se pesquisas voltadas para obteno de aparelhos que possibilitem manter vivos os homens, e at mesmo para o congelamento dos corpos, tentando parar o tempo e apostando no prolongamento da vida. Tambm iniciam-se as experincias de clonagem amplamente divulgadas nos meios de comunicao. sem dvida, por no ter podido resolver o problema do fim ( simplesmente porque o problema no tem soluo) que o homem se voltou para o comeo. (Baudrillard, 1992: 135). Ao ser silenciada a morte, a vida passa a ser enaltecida como valor supremo. Uma morte foi inventada, fora do tempo real do acontecimento, projetada para o futuro, com aparelhos que conseguem prolongar a vida. Criou-se a iluso de dar crdito imortalidade perante a vida. Desrespeitou-se a morte como limite. Imps-se um modo fantasmtico de vivenci-la (Oliveira, 1997). Tambm agora se quer dar assistncia ao suicdio reforando a abolio do limite do tempo e subordinando a morte ao tempo da vontade. Mais uma vez, a busca da imortalidade. A morte fantasmtica vai apresentar duas faces: a do futuro sempre adiado e a do presente no efetivado. Ao se negar o tempo da morte, disseminado nas coisas da vida, a diferena entre a morte e a vida se desmancha no ar. Talvez o modo dominante e naturalizado da subjetivao da morte atualmente seja o da morte fantasmtica. Tanto frente ao futuro sempre adiado, como no presente no efetivado, a vida vai sendo seqestrada pela morte como

fantasma (Brasil, 1995).

A UTI, para Onde se Vai?

Nos dias atuais, as UTIs existentes, de modo geral, so locais onde se internam doentes graves que ainda tm um prognstico favorvel para viver. Nesse local, so atendidos casos de pessoas que se encontram em uma situao limite (entre a vida e a morte) e necessitam de recursos tcnicos e humanos especializados para sua recuperao. So espaos no muito grandes, com divises internas semelhantes: sala onde ficam os pacientes, recepo, sala de reunio, quartos de descanso dos profissionais, banheiro e copa. Eles so reconhecidos e legitimados pelos mdicos como um ambiente onde so utilizadas tcnicas e procedimentos sofisticados para reverter distrbios que colocam em risco vidas humanas. Em qualquer UTI esto presentes os ventiladores mecnicos. Os primeiros desenvolvidos foram chamados de pulmes de ao, sendo construdos aps a II Guerra Mundial. Tambm so encontrados nas UTIs os monitores cardacos, desenvolvidos a partir de 1960. Com esse equipamento foram criadas, ento, as unidades coronarianas, que, com esse avano tcnico, conseguiram reduzir em trinta por cento a mortalidade na fase aguda do infarto do miocrdio. Nas UTIs, desde sua implantao, foi dada nfase aos recursos tcnicos existentes. Cada vez mais so realizados estudos para melhorar os equipamentos. No entanto, essa tecnologia, quando considerada isoladamente, pode ficar bastante limitada. Os recursos humanos, formados por profissionais intensivistas, precisam tambm ser aperfeioados. No incio, as UTIs eram reservadas a pacientes com infarto agudo; depois, com a criao de equipamentos mais sofisticados, passou-se a cuidar tambm de pacientes portadores de insuficincia respiratria, insuficincia renal aguda, hemorragia digestiva alta, em estado de coma, estado de choque, e diversas outras situaes igualmente graves. Os profissionais que ali trabalham so altamente especializados e recebem treinamentos especiais. Nas UTIs, podem ser encontrados profissionais com diferentes formaes: mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, fisioterapeutas e psiclogos. Certo que, em poucos locais se encontra uma equipe de trabalho formada com todos esses profissionais. Ao se olhar para os doentes nesse local, possvel observar a aplicao do mesmo processo de despojamento que Goffman (1961/1974) descreve a respeito do processo de admisso no servio militar, nos conventos e manicmios. Os mltiplos comportamentos exigidos dos doentes ao longo da hospitalizao revelam esse despojamento. Assim, o processo de internao e funcionamento da UTI chama ateno por constar de alguns rituais. No momento da ida para a UTI, comea a se evidenciar a rotina dessa unidade hospitalar. A primeira ao normalmente a ser realizada a da perda das roupas, caso ainda no tenham sido retiradas em outra unidade. Esse processo de admisso remete a outras perdas, como a da sade e a de direitos. Outros procedimentos, da competencia da equipe, tambm podem

ser observados colher dados a respeito da doena, verificar o estado clnico de quem est sendo atendido, guardar os pertences pessoais. Alm disso, encontram-se cuidados especiais, como a colocao de roupas da unidade, a escolha do leito apropriado e todo um aparato higinico no que diz respeito a banhos e desinfeco. Aos familiares, so dadas instrues especficas. Isso tudo ocorre em um curto espao de tempo e com muita eficincia. O ritual de preenchimento de formulrios aumenta o clima de capitulao pessoal. A UTI um lugar isolado, separado por uma porta, onde se pode ler: proibida a entrada de pessoas estranhas. L, o tempo torna-se uma incerteza, e, s vezes, nesses locais, no existe nem mesmo relgio para orientar os pacientes. Geralmente est localizado no ltimo andar do hospital geral ou de uma casa de sade. Os rudos dos aparelhos utilizados so intensos e irreconhecveis pelo senso comum. As janelas so fechadas e a luz artificial. A temperatura constante, mantida por ar condicionado. No ar, odor de remdio ou desinfetante. Parece que se tenta controlar as condies de um ambiente ideal. Internado nesse local, o doente torna-se um paciente, sem trocadilhos, uma pessoa resignada aos cuidados mdicos, que deve esperar serenamente a melhora de sua doena. Esse paciente, desnudado por uma instituio total, perde sua identidade, transforma-se em nmero, em um caso clnico, deixa de ser responsvel por si mesmo, sua doena e vida. O paciente vulnervel, submisso e dependente. Compete ao paciente, se estiver consciente, calar-se. A possibilidade de questionamento anulada e resta-lhe, para ser aceito e bem-visto, o silncio. Na instituio, parte-se do pressuposto de que o paciente no deseja saber do seu prognstico, do futuro que o aguarda, acima de tudo se no for favorvel vida. Espera-se uma negao, que, nesse caso, corresponde prpria relutncia da equipe de sade em aceitar o que sabe. O bom paciente na UTI permanece sedado, quase morto, mesmo que esteja buscando vida. Uma tenso se estabelece: a vida desejada por todos, mas a equipe mdica clama para que no seja inconveniente com reclamaes e choros. A vida do paciente beira a morte e o silncio. Barulhos, de preferncia, apenas os da tecnologia, os dos aparelhos. Para o paciente e seus familiares, esses procedimentos so assustadores, considerando a UTI um lugar frio, impessoal e mecanizado, voltado para a morte. Entre a casa e a UTI h, assim, divergncias, como a falta de cumplicidade que imposta, mas tambm ocorrem convergncias, como a busca de ajuda que dedicada ao paciente. Em algumas UTIs, para diminuir a tenso constante entre o espao domstico e o espao da unidade, um manual fornecido aos familiares visando a fornecer uma certa integrao entre esses diferentes espaos. Ao que parece, a equipe acredita que as emoes interferem negativamente no tratamento. Algumas vezes at pode ser, mas no se tem tal preceito como absoluto. Talvez o que se tenta mesmo fugir do confronto com a morte. Relacionar-se com uma pessoa que est muito doente difcil. mais fcil lidar de forma abstrata com a doena de um determinado leito. Nem informaes sobre o estilo de vida do paciente e circunstncias sciopsicolgicas so registradas nos pronturios. Aos poucos, a equipe intensivista impe ao novo doente e seus familiares um modo de ser paciente. Uma outra estratgia utilizada: trata-se das

informaes dadas aos familiares sobre o estado clnico do paciente. Nem sempre essas informao so claras, pois os mdicos utilizam termos tcnicos em seus boletins. Mesmo assim, so satisfaes oferecidas a respeito de um ente querido, que est sendo cuidado por uma equipe que vai apresentando sua competncia. Uma relao de confiana precisa, ento, ser estabelecida para que o papel do paciente internado e obediente seja aceito. Esses comentrios e observaes, embora paream, no so contra a UTI e nem contra as novas tecnologias, mas persiste uma observao: mesmo sendo necessrios esses procedimentos, eles no conseguem ficar isentos de conseqncias imprevisveis, nem de produes subjetivas. Existem implicaes em um mundo de significados, quando seres humanos se tornam pacientes. Os avanos da Medicina podem prolongar vidas e permitir que as pessoas retornem ao seu social. Tambm podem criar novas patologias, limitaes permanentes, at seres estranhos. (Santa Roza, 1997). Decat de Moura (1991) escreve que na UTI as tenses so constantes. A eficincia uma marca, mas os profissionais, ao perceberem que os outros que esto a tratar so seres humanos como eles, parecem experimentar uma vivncia de extrema angstia. Vivem ali algo que parece ser pior que a morte e que, freqentemente, no se leva em considerao. difcil defrontar-se com pacientes de fraldas, imobilizados, com aparelhos, chorando, despertos, conscientes ou no de seu estado clnico, alm de outras situaes constrangedoras. Ocorre uma total dependncia que traz medo. Um medo que talvez seja prprio da precariedade da existncia humana. Constata-se que, para os profissionais, essa experincia tambm revestida de dificuldades. Cuidar de algum e, efetivamente, aproximar-se dessa pessoa, faz com que da experincia da morte do prximo, surja a conscincia do que seja morrer. Hoje em dia, como j foi visto, difcil ficar diante de um morto; ele necessita ser mantido oculto e banido. Mesmo o luto dos familiares precisa ser discreto. Por outro lado, paradoxalmente, incitam-se os discursos sobre a morte. H mesmo uma cincia para tratar do assunto - a tanatologia - que apresenta um vocabulrio depurado e autorizado. Observa-se tambm que, por alguns momentos, os mdicos na UTI se assemelham a um criador de vidas biolgicas, e os limites entre o corpo e a mente, a vida e a morte, a doena e a sade j no so to precisos. A trama vai-se formando... Em relao s curas na UTI, alguns comentrios podem ser feitos. Primeiro, parece que ir para um hospital, entre a vida e morte, para ser curado, uma resposta a um fato identificado na cultura ocidental contempornea como fracasso diante da doena que, em ltima instncia, fica equiparada morte. Antes, o hospital tinha uma outra conotao. Era uma instituio que recolhia as pessoas tanto para se curarem como para morrerem. Entretanto, a partir do momento em que a cincia e a tecnologia da medicina e das outras profisses a ela ligadas experimentam um dramtico crescimento e desenvolvimento, a instituio hospitalar se transformou em uma instituio entregue aos processos de cura, tratamento e recuperao, que responde admiravelmente ao desafio da sade, tornando possvel a diviso do trabalho, transformando as emergncias em rotina . (Torres & Guedes, 1984: 103). Vale observar que muitos dos que vivenciaram a experincia desse tipo de internao sobreviveram por haver algo mais alm de aparelhos e tecnologia. Talvez desejo de continuarem vivos. Por outro lado, h tambm que se pensar

na opo que alguns pacientes fazem pela morte. A princpio, pode-se considerar que essa escolha no existiria e, inevitavelmente, ningum desejaria, de antemo, morrer. No entanto, alguns pacientes, em nmero cada vez menor, passam a olhar a morte com aceitao e, mesmo, serenidade. No vem mais sentido para viver, pois continuar vivo chega a ser desagradvel e at mesmo doloroso. No entanto, h toda uma luta contra a morte, na UTI, ocasionando verdadeiros embates. Muitas so as palavras usadas nas UTIs que lembram guerra e luta. Os tratamentos de emergncia apresentam uma estrutura militar. O que pensar a respeito de esquemas de anti-biticos, bombardeios com raios, quimioterapia, infiltrao, bactrias que invadem, entre outras expresses? At a expresso jogar a toalha prpria do boxe: quando o lutador j no possui mais condies de continuar o combate, seu treinador joga a toalha para que o mesmo seja encerrado. Nas UTIs, a doena concebida como inimiga, e toda uma guerra comea a ser travada, na qual sobressai a oposio entre vida e doena. A doena, agora, equiparada morte, como j foi dito, e ope-se vida pela qual se luta. Vida no fica mais em oposio direta morte, que escamoteada, at porque a doena pode ser vencida, mas a morte no (Sontag, 1984). Os mdicos so os guerrilheiros, preparados para defender a vida. O espao da luta previamente determinado: o hospital, no caso especfico, a UTI. Nessa guerra h regras e funes estipuladas, pr-determinadas, no s para os profissionais, mas tambm para os pacientes: cada um com tarefas especficas para vencer a doena - os profissionais, com sua eficincia; o paciente, atravs da aceitao do tratamento. Em torno de ambos, o silncio. Essa guerra sutil, sendo sempre prolongada, mesmo com a presena marcante do fim absoluto que a morte. Essas UTIs apresentam-se como lugares isolados nos quais no se v o mundo l fora, mas onde idias que constituem o espao cultural e pessoal de cada sujeito ali inserido podem ser observadas. O aparato tcnico entra em contraste com a fragilidade da condio humana, e a situao econmica do paciente que atendido pode ser determinante para o aumento ou diminuio dos cuidados que lhe sero oferecidos. interessante perceber que a UTI mantida pela comunho dos objetivos (salvar vidas), solidariedade, existncia de um adversrio comum (a doena) e formao de equipe para combater o mal. At os uniformes dos mdicos e profissionais de sade so iguais: roupa branca. Nesse ambiente fechado, a atuao da equipe caracteriza-se pelo suposto trabalho em conjunto. Freqentemente ouve-se nessa unidade.: -todos so importantes. A busca da melhora do paciente une os integrantes do setor. As desavenas ficam para depois, ou so esquecidas. A urgncia e a necessidade de vencer a doena no propiciam tempo para se pensar em questes que no so nobres, a no ser salvar vidas. Um ou outro mdico pode vir a se destacar na equipe, que, geralmente, varia de dia para dia, dependendo dos plantes. Esses, s vezes, alcanam o brilho devido sua eficincia, podendo mesmo adquirir um carter mgico. A idia de conjunto de pessoas, todas importantes, para salvar vidas, fundamental, mas a glria individual de um mdico no eliminada e isso pode ser observado. Assustando a alguns, o objetivo maior desses profissionais, de

vencer as doenas e prolongar vidas, provoca desequilbrio. Explica-se: a morte inerente espcie humana, mas os indivduos recusamna, e, hoje em dia, conseguem prolongar a vida por muito mais do que o esperado. Segue-se a essa constatao uma srie de paradoxos: to perto da morte nossa de cada dia (profissionais e pacientes), cada vez mais a ignoram; lutando pela espcie, os profissionais afirmam sua individualidade 3. Na batalha do UTI, os indivduos se esquecem de si mesmos e esquecem a prpria morte, lembrando do aprendido que os torna eficientes; a utilizao do silncio como arma faz gritar as angstias, e as intervenes violentas e invasoras propiciam vida. Tambm os jalecos, geralmente brancos, protegem quem vem de fora da contaminao, e, vale perceber, protege quem est dentro da vida l de fora, que perigosa e apresenta outras contaminaes. O campo demarcado e procura-se evitar contgio. No territrio da UTI de tantos desequilbrios, incertezas e paradoxos, facilmente se passa da luta pela vida morte resignada (e vice-versa); do desafio que se impe ao risco de continuar vivo, ao medo de morrer (e viceversa). Nada permanente, sendo um espao ambguo, onde se procura controlar, atravs mesmo da negao e isolamento, o imprevisvel. Na UTI se esconde e se denuncia: o paciente que morre, o seqelado, o que ficou em coma; o profissional que no consegue fazer o diagnstico no salva sempre, impotente e onipotente. Vale ainda evidenciar que, mesmo havendo pontos em comum entre as UTIs, como a presena dos respiradores e a ausncia de relgio, cada um tem sua particularidade e termos especficos para a sua rotina. Esses fatos fazem com que se pense na singularidade de cada espao construdo: espao social e individual. No espao da UTI, alguns controles so feitos em relao temperatura ambiente (baixa e constante), luminosidade (sempre a mesma, seja dia ou noite), aos rudos das mquinas e contaminao. Uma imagem que surge a de um tero. Ali a pessoa pode viver de novo. Passa por um ambiente parecido com o tero materno onde, a princpio, o ambiente prov as necessidades. Mas o (re)nascimento exige que a pessoa-beb respire por si mesma e que, nas vias do desejo, (re)viva. Quando uma pessoa internada em uma UTI, torna-se impotente, incapaz de efetuar uma ao para alvio de sua dor, sede, fome, impossibilitada de andar, mover-se na cama, falar e at mesmo respirar. Uma primeira vivncia de satisfao do beb ser encontrada no registro da necessidade; geralmente uma fome ser saciada com o alimento oferecido. Em se tratando de seres humanos, no entanto,essa experincia, apesar de ocorrer em um registro orgnico, inscreve-se ao nvel do aparelho psquico. A partir de ento, cada demanda do beb vincular-se- com o trao mnsico deixado por essa primeira experincia. Essa explicao foi elaborada por Freud e faz com que se pense no conceito de realidade psquica. Vale lembrar que o beb tambm pode realizar seu desejo atravs de uma alucinao, assim como o paciente, atravs de sua capacidade de pensar, pode manter um controle diante da situao pela qual est passando. No entanto, tanto a alucinao do beb, como o pensamento do paciente no so suficientes para satisfazer suas necessidades. O beb dispe

de suas manifestaes corporais para anunciar a tenso em que se encontra e precisa do outro competente para aliviar seu estado de privao. O paciente pode reclamar da comida, gua, calor, falta de ar, entre outras coisas, solicitando aportes reais de que carece para acalm-lo. Os dois, alm da satisfao de suas necessidades, dependero da mo que d o que eles solicitam. Os procedimentos necessrios vida do paciente (dieta, oxignio, medicao, exames, posio, cuidados higinicos e assim segue), assim como os cuidados com o beb, como j foi escrito, inscrevem-se ao nvel do aparelho psquico. Nos dois casos, no basta saciar a necessidade, porque existe uma demanda, que demanda de amor. O paciente, quando internado na UTI por vezes sofre perdas violentas, tanto fisicamente quanto ao nvel de sua singularidade e subjetividade. Perde suas garantias, no sabe como ser sua vida depois, tem medo de ser um fardo para a famlia, de perder o emprego... Fica bastante frgil, desamparado e se encontra em um perodo difcil. Muitas vezes, precisa (re)significar sua vida, precisa (re)aprender a respirar sozinho. De alguma forma, vivencia a experincia de renunciar aos seus investimentos. Ele ficar afastado da famlia, amigos, trabalho e lazer. A rotina de sua vida ser alterada, passar por um estado de privao, isolamento, entregue aos outros, aos profissionais de sade. A forma como cada um vai lidar com essa renncia e privao, provavelmente, estar relacionada sua histria de vida. Como alguns pacientes conseguem suportar tanta privao? Por que outros esbravejam e at fogem da UTI? Por que outros preferem a morte? Alguns, por fim, terminam perguntando sobre si, sua histria, seu vazio, e, ao viverem de novo, podem descobrir que, ao respirarem sozinhos, so responsveis tanto por sua histria passada como pela que vir.

Morto-Vivo: Crnica para uma Morte

Para terminar, vale apresentar um caso clnico. Escrever sobre o caso de um paciente, descrever os caminhos e mesmo as dificuldades vividas no fcil. Ser feito o uso da livre associao ao se apresentar um material registrado, visando a enfocar condies sobre a morte. As vivncias so difceis de serem explanadas e s adquiriram significado a posteriori, sendo enriquecidas enquanto reflexo, mas tambm reduzidas a um certo esquema que prprio da teoria. O paciente verdadeiramente terminal, ou seja, aquele em que o diagnstico e prognstico apontam um declnio progressivo para a morte, no tem indicao para UTI. So indicados aqueles que se encontram gravemente doentes, com risco atual de vida, cuja condio potencialmente reversvel. Nesse caso, tem-se os pacientes que esto entre a vida e a morte, e que o avano da Medicina pode ajudar a mant-los vivos. Aps um telefonema de um hospital, foi concedida a transferncia dessa paciente para nossa UTI melhor equipada, oferecendo maior probabilidade de uma boa evoluo clnica.

Essa moa de quinze anos chega apresentando um diagnstico de insuficincia respiratria e pneumonia. Aps a internao, foi constatado pela equipe o diagnstico de miopatia congnita, que, at ento, tinha sido omitido e traria dvida sobre a indicao para ser aceita na UTI. Assim sendo, o caso era grave e o prognstico desfavorvel. Rapidamente, foi providenciado um esquema de antibiticos e colocaram-na em ventilao mecnica. A paciente, totalmente dependente da equipe, demonstra ansiedade. Com olhos arregalados, olha para o lugar onde est e para as pessoas que dela se aproximam. Essa paciente, jovem e consciente, mobiliza a equipe. E a ela o estranho assusta. Ao passar esse momento de mobilizao, os profissionais percebem que h uma famlia do lado de fora, provavelmente angustiada. O que est acontecendo? No sabem e o desconhecido marcante. Essa famlia vem em busca de respostas. Nessa situao de real dependncia em relao equipe de sade, que faz o diagnstico e conduz o tratamento, a demanda inicial da paciente e sua famlia estar voltada para o mdico. Por isso, faz-se necessrio um contato com os familiares. A palavra dele reveste-se de grande poder e sua informao (objetiva) ser subjetivada, decodificada e interpretada de acordo com as vivncias singulares caractersticas da histria de vida da paciente e do lugar que ocupa em seu seio familiar. Nesse momento, o mdico foi franco, apresentando a dificuldade do caso, mas sem se esquecer de que, quando se trata de pessoas, precisa-se ler, escutar e compreender a enfermidade a partir do paciente. O prognstico tambm depende de como a paciente poder reagir ao tratamento. Os pais escutam, ficam apreensivos, mas mostram satisfao por considerarem que ali sua filha poder ser bem cuidada. A UTI surge como um lugar de possibilidade de vida, embora o risco da morte seja constante. Por que ser assim? Fica-se a pensar que o isolamento parece ser uma tentativa de controlar e dominar o imprevisvel, a doena/sade, a morte/vida. Nesse espao cheio de ambigidades, os conflitos precisam ser administrados sempre. A questo lidar com os sentimentos provenientes de todas as pessoas que atuam na unidade. Parece ser necessria aptido para uma convivncia entre Morte /Vida/Fragilidade/Onipotncia/Impotncia. Na UTI, diante de tamanhas incertezas, tem que se ter cuidado para no haver uma grande desestruturao. O psiclogo, quando atua em um espao como a UTI, fica diante da concretude da experincia vivida e participa dos fatos que se transformaro em acontecimentos na vida do paciente e de seus familiares, assim como da construo dos elos da cadeia de signos da histria pessoal de cada um. A evoluo do caso, para surpresa de todos, foi boa. Aps vinte dias, foi o aniversrio da paciente comemorado na UTI junto com seus familiares, a equipe e outros pacientes. A partir de um ms, comea a se tentar o desmame4, que difcil. A utilizao de uma cnula metlica, aps traqueostomia, para ajudar a paciente a respirar proposta, mas ela resiste. Seu pai tambm no aceita. Em desespero, chora e bate na parede. Sempre tinha negado a doena da filha e achava que estava perto de superar essa dificuldade. Pelo contrrio, para ela sair do hospital vai ser necessria a presena visvel de sua limitao, com a cnula metlica. H um momento de desestruturao. Pra-se com o desmame.

O Natal e o Ano Novo j passaram. Recomea-se o desmame. Agora a paciente reage bem, com o auxlio da cnula, e vai para a enfermaria de adolescentes. Depois tem alta. Vo para casa, mas por pouco tempo. Voltam para a UTI, a famlia e a paciente. Mais uma vez, recebe alta da UTI. Retorna para a enfermaria. Passa por um caminho j conhecido, sofre, cansa, aceita a morte como parte da vida. At que, em uma quarta-feira, depois de tanto sofrimento, no tem mais vontade de comer. hora de se lidar com o inevitvel - a morte. A famlia, a psicloga e tambm os mdicos ficam com ela at o final. Depois de tanto sofrimento, o pai agradece e diz que vai ficar bem. Ainda tem um outro filho que precisa de seus cuidados.

Qual No foi a Surpresa...

A princpio, nunca se imagina que uma pessoa possa chegar a completar quinze anos tendo uma miopatia congnita, mas tratava-se de uma pessoa resistente, que lutava determinada pela vida. Parecia que seus pais precisavam de seu sangue vivo para viverem. O sentido da vida deles talvez fosse a cura da filha. Ela, esse lugar ocupava. Lugar de uma paciente viva, com familiares a seu lado o tempo todo, reivindicando melhores tratamentos para vencer a doena. Essa foi apenas uma das surpresas. Uma outra, talvez mais perturbadora, foi a rejeio ao uso da cnula metlica. Era de se esperar que, para quem queria viver, isto no seria problema, mas foi desestruturante. O mundo caiu. O pai e a filha desesperaram. A me mostrava-se preocupada com os dois, mas no demonstrou um sofrimento maior. A paciente se olhava no espelho. Era muito vaidosa. Nunca tinha imaginado que para viver precisaria de uma cnula metlica. A raiva do pai foi quase incontrolvel. Era muito difcil aceitar o limite. Parecia que s naquele momento veio a descobrir que sua filha apresentava problemas srios para viver. Foram quinze anos para se dar conta de que sua filha tinha dificuldades congnitas. Veio a culpa. Por que foi gerada uma criana assim? Para no sofrer, ficou na fantasia de que sua filha era perfeita. A patologia fora, durante todo esse tempo, negada. At no seu pedido de vaga para a UTI, ela foi omitida. A equipe se surpreendia com a dedicao daquele pai. Chamou a ateno sua necessidade de estar ao lado da filha. Chegou a perder o emprego. Depois de externar sua raiva e revolta, a situao mudou. Foi procurar outro emprego. Continuava indo todos os dias UTI, mas no passava o dia todo com a filha. Parecia que j no se sentia to culpado pela situao. A famlia e a paciente revivem suas deficincias. Agora, podendo olhar de uma outra maneira. Um fantasma caiu e depois at provocou riso, como o palhao quando cai. Outras fantasias puderam aparecer. A famlia comeou a poder lidar com a morte. Nem o sol, nem a morte podem ser olhados de frente. (Rodrigues, 1996). Nesse tempo todo, a morte foi projetada para o futuro e essa criana foi-se mantendo viva. Pelos relatos posteriores dos pais parecia, em alguns

momentos, que fora ressuscitada, e chegou mesmo a andar. Por fim, uma outra surpresa: a aceitao do pai depois do ltimo suspiro. Ele ficou ao lado da filha at o fim, e uma surpresa maior: os mdicos tambm. Um chegou mesmo a chorar no final. O pai tambm chorou. A psicloga arrumou os pertences da paciente. Olhou mais uma vez para a menina. Agora ela se foi, parecia em paz. Descemos com o corpo. O pai abraa a psicloga. Diz que est bem. Vai cuidar de seu outro filho. Parece que, para que o pai pudesse suportar essa falta j anunciada, foi necessrio ele se (des)identificar desse objeto subjetivo, a filha, para que ela pudesse morrer enquanto objeto objetivo, sem que ele morresse tambm. Assim, ele at pde constituir um projeto para o futuro. O luto comeou. Nesse caso, entre a vida e a morte na UTI, alguns encontros foram possveis. Entrou-se em confronto com a morte, enquanto vivncia de castrao, foi-se tocado, incomodado e transformado. Os vnculos afetivos possibilitaram a superao da tendncia ao impessoal, ao sofrimento e percepo da morte iminente, diante do medo de estar s. Muitas coisas no puderam ser compreendidas - a ausncia da me, a desistncia de viver da paciente... Melhor no se compreender. H sempre algo que escapa... Melhor assim, seno possvel se acreditar na imortalidade...

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Endereo para correspondncia Eliane Caldas do Nascimento Oliveira Rua Mariz e Barros, 144 sala 603 - Praa da Bandeira 20270-000 Rio de Janerio - RJ Tel.: +55-21-2273-8321 E-mail: elianecaldas@openlink.com.br Recebido em 29/09/00 Aprovado em 20/10/01

Psicloga Clnica. Chefe da Subseo de Psicologia do Hospital Central do Exrcito. Mestre em Psicologia e Prticas Scioculturais - IP/UERJ. Especialista em Psicologia Mdica. Membro da SPAG-ERio. 1 Prtica aqui diz respeito a uma idia ampla, que sugere os efeitos de subjetividade, atravs de uma ao que se utiliza de um instrumental. Prticas intensivistas so as realizadas por todos os profissionais de sade que exercem sua profisso em um UTI 2 A produo veloz envelhece e torna intil rapidamente as mercadorias que acabam como resduos. 3 A destruio de algum garante a sobrevivncia de outro. Freud (1913 e 1920) evidencia a existncia do desejo que se tem de matar as pessoas que desagradam. Assim pode-se inferir que a afirmao da individualidade se manifesta tambm atravs do desejo de matar as individualidades que entram em conflito consigo. Se no se pode salvar sempre, antes ele do que eu. 4 Processo de tirar o paciente de ventilao mecnica.