LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 49 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA ET CAUSA VARICEAL BLEEDING, SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATED, HEPATITIS B KRONIK, DAN AZOTEMIA

Oleh : Alfia Nourita Putri Bety Nurhajat Jalanita Lestari Handayani Pramadya Vardhani Mustafiza G0007031 G0007045 G0007097 G0007129

Residen

Pembimbing

dr. Dian H

Dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk : Bp. R : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Buruh : Koripan RT 2/8 Bulusari, Slogohimo, Wonogiri : 3 Maret 2012

Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2012 No. CM : 868344

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Muntah darah 2. Riwayat Penyakit Sekarang 6 jam SMRS, pasien mengeluh muntah darah warna merah

kehitaman, tidak berbuih, sebanyak gelas belimbing, setelah itu muntah berhenti. Muntah terjadi saat pasien sedang beristirahat (tiduran). Muntah didahului dengan perasaan mual dan nyeri perut. Setelah itu pasien merasa tidak nafsu makan karena setiap makan 2-3 sendok, pasien merasa mual. Setelah muntah pasien kemudian merasa lemas dan pusing. Lemas dirasakan di seluruh tubuh, telinga berdenging (-), dada berdebar (-), pandangan kabur (-). Beberapa saat setelah muntah, pasien BAB darah warna hitam, jika disiram dengan air warna menjadi merah 1 kali sebanyak 1 gelas belimbing. BAK seperti teh, 4-5 x/hari, masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing, nyeri BAK (-), anyang-anyangan (-). Kemudian, keluarga pasien membawa pasien ke RSDM.

Dua hari SMRS pasien merasakan nyeri pada seluruh lapang perut, perih seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian makanan. Dada panas (-), tenggorokan kering (-), lidah terasa pahit (-), nyeri dada (-). Satu minggu SMRS pasien mengeluh mual yang tidak disertai muntah. Mual bertambah terutama saat pasien makan. 6 bulan SMRS, pasien merasakan keluhan yang sama, pasien muntah darah 2x, warna merah kehitaman tetapi tidak berbuih dan nggliyer terutama pada perubahan posisi. Dada panas (-), tenggorokan kering (-), lidah terasa pahit (-), nyeri dada (-). Pasien dirawat di RS dan ditambah darah sebanyak 4 kantong. Pasien pertama kali merasakan nyeri pada perut sejak 5 tahun yang lalu, diperiksakan ke RS Amal Sehat, didiagnosis sakit maag dan disarankan untuk melakukan teropong di RSDM. Satu tahun kemudian pasien masuk ke RSDM dengan keluhan serupa, dilakukan teropong 2 kali dan didiagnosis menderita sakit liver.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit kuning : (+) tahun 2007 dan 2011 : disangkal : disangkal : (+) sejak muda

Riwayat mondok sebelumnya : (+) tahun 2007, dengan keluhan yang sama, transfusi 8 kolf di RSDM; tahun 2011, keluhan yang sama, transfusi 4 kolf di RSDM

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

C. ANAMNESIS SISTEMIK 1. 2. Keluhan utama Kulit kuning (-) 3. Kepala : pusing (+), nyeri kepala (-), nggliyer (-), rambut : muntah darah : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-),

mudah dicabut (-), rambut mudah rontok (-) 4. Mata : pandangan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-),

berkunang-kunang (-/-), kelopak mata bengkak (-/-) 5. 6. 7. Hidung Telinga Mulut : mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-) : berdenging (-), keluar cairan (-) : bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka

pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-) 8. 9. Tenggorokan Kardiovaskular : nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : sesak napas (-), batuk berdahak (-), darah (-),

10. Respirasi mengi (-) 11. Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), perut sebah (-), nyeri perut

(+),BAB hitam (+), BAB amis (-), BAB darah (-), diare (-) 12. Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK anyang-

anyangan (-), warna BAK seperti teh (+) 13. Muskuloskeletal bengkak (-) 14. Ekstremitas Atas : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), : lemah (-), kaku (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-),

bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-) Bawah : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-),

bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-).

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : tampak lemas, compos mentis, gizi kesan kurang

2.

Vital sign TD Nadi RR : 110/80 mmHg : 82x/ menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 18x/ menit

Suhu : 36,60C (per aksiler) 3. Status gizi BB TB IMT 4. 5. 6. Kulit Kepala Mata : 42 kg : 153 cm : 17,9 : warna sawo matang, kelembaban baik, ikterik (-) : bentuk mesocephal, atrofi musculus temporalis (+) : konjunctiva pucat (+/+), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-

), lensa keruh (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 7. Hidung : simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-),

septum di tengah, concha hiperemis (-/-) 8. Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah

(+), papil lidah atrofi (+) 9. Tenggorokan: uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP R+2 cm 11. Thorax : bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-

10. Leher

), retraksi intercostal(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), venectasi (+), ginecomastia (+/+) 12. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 13. Pulmo Depan Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba, ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,bising (-)

melebar. Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar. Palpasi Statis Dinamis Simetris. Pergerakan dada ka= ki, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Sonor, batas redup relatif paru-hepar di SIC V linea medio clavicularis dextra, batas redup absolut paru-hepar di SIC VI linea medio clavicularis dextra. Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VIII linea medio clavicularis sinistra. Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan (-/-)

Belakang Inspeksi Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar Palpasi Statis Dinamis Simetris Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri. Perkusi Auskultasi Ka / Ki Ka / Ki Sonor / sonor. Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan : (-/-) 14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

sudut costovertebrae (-) 15. Abdomen Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi Palpasi tidak teraba. 16. Ekstremitas

: tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien

Superior (Ka / Ki)

Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (/-), ikterik (-/-), luka (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-),selulitis (-/-),palmar eritem (-/-)

Inferior (Ka / Ki)

Edema (-/-),sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/), ikterik (-/-), luka (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), selulitis (-/-)

CRT <2

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Hb Hct AL AT AE Gol. Darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV 03/03 04/03 05/03 06/03 Satuan

10,5 35 7,7 80 4,42 AB

9,5 30 7,1 72 3,81

8,7 28 5,5 70 3,56

g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul

78,6 24,3 30,9 16,8 3,5 7,9

/um pg g/dl % g/dl Fl

PDW Hitung Jenis Eosinofil Netrofil Basofil Limfosit Monosit LUC Retikulosit Kimia Klinik GDS HbA1C GDP GD2PP Gamma GT Alkali Fosfatase Bilirubin total Bilirubun direk Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globulin Asam urat Kolesterol total LDL kolesterol

59 2,10 71,70 0,30 20,40 5,50 1,00 3,60 130

% % % % % % % % mg/dl % mg/dl mg/dl u/L u/L mg/dl mg /dl mg/dl g/dl g/dl mg/ml mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l ug/dl ug/dl

28 57 1,07 0,48 0,59 5,9 3,0 2,9 4,1 143 83

5,8 3,0

HDL kolesterol Trigliserid Kreatinin Ureum SGOT SGPT Besi TIBC 40 101 0,6 58 41 39 46 262

Saturasi transferin Feritin Serologi Hepatitis AntiHCV(elisa) HbsAg Elektrolit Natrium Kalium Klorida AGD pH BE pCO2 pO2 Hct HCO3 Total CO2 O2 saturasi Hematologi Hemostatis PT APTT INR Cardiac Marker Troponin I CKMB Mass Sekresi Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit

% 18 17,7 ng/ml

Non reaktif reaktif 137 4,8 105 mmol/L mmol/L mmol/L

mmol/L mmHg mmHg % mmol/L mmol/L %

13,6 39,3 1,010

detik detik

5,21 4,5

ug/L ng/ml

yellow Sl.cloudy 1,020 6,0 negatif negatif

Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel squamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Yeast Like Cell Mukus Sperma Konduktivitas

25 normal 150 normal negatif negatif 3,1 1 3,7 1

mg/dl mg/dl

/uL /LPB /uL /LPB

0 11.587,6 0,0 0,00 0,0 21,8

/LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /uL /uL /uL /uL mS/cm

Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax PA tanggal 3 Maret 2012 Cor Pulmo : besar dan bentuk normal : tak tampak infiltrat,corakan bronkovesikuler normal.

Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam. Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi tanggal 6 Maret 2012 Eritrosit : normokrom, normositik, polikromasi, ovalosit, eritroblast (-) Leukosit : jumlah dalam batas normal, sel muda (-) Trombosit : jumlah menurun, giant trombosit (+), penyebaran merata 9

Simpulan :Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia menyokong proses kronik bersamaan dengan proses perdarahan.

Pemeriksaan USG tanggal 6 Maret 2012 Hepar : bentuk dan ukuran mengecil, permukaan tidak rata, tepi tumpul echogenitas hiperechoick, parenkim hepar inhomogen, vena hepatika melebar dan vena porta tidak melebar. Gallbladder: bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal, sludge (-), batu (-). Pancreas Lien : bentuk dan ukuran normal. : bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar. Ginjal : ren kanan ukuran normal, ekogenitas parenkim homogen,tidak ada batu dan massa, batas korteks dan medulla kabur. Ren kiri ukuran normal, ekogenitas parenkim homogen,tidak ada batu dan massa, batas korteks dan medulla kabur. VU : bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, permukaan rata, batu (-) Prostat Kesan : ukuran normal, ekostruktura homogen, tidak ada massa. : menyokong gambaran sirosis hepatis Acute on Chronic Kidney Disease

Pemeriksaan Endoskopi tanggal 7 Maret 2012 Esofagus Gaster : tampak varises grade 3, Lis, RCS (+), dilakukan STE yang 3. : mukosa corpus tampak gambaran sisik ular.

Duodenum : tidak dilakukan Simpulan : Varises esofagus grade 3 Gastropathy hipertensi porta

Pemeriksaan Elektrokardiografi Tanggal 24 Februari 2012 Kesan : Sinus rhythm dengan HR 52 x/menit

10

F. RESUME 6 jam SMRS, pasien mengeluh muntah darah warna merah

kehitaman, tidak berbuih, sebanyak gelas belimbing, setelah itu muntah berhenti. Muntah terjadi saat pasien sedang beristirahat (tiduran). Muntah didahului dengan perasaan mual dan nyeri perut. Setelah itu pasien merasa tidak nafsu makan karena setiap makan 2-3 sendok, pasien merasa mual. Setelah muntah pasien kemudian merasa lemas di seluruh tubuh dan pusing. Beberapa saat setelah muntah, pasien BAB darah warna hitam, jika disiram dengan air warna menjadi merah 1 kali sebanyak 1 gelas belimbing. BAK seperti teh, 4-5 x/hari, masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing, nyeri BAK (-), anyang-anyangan (-). 6 bulan SMRS pasien merasakan keluhan yang sama. Kemudian dirawat di RSDM dan mendapat tranfusi darah 6 kantong. Satu tahun SMRS, pasien pernah diteropong 2 kali di RSDM dan dinyatakan sakit liver. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan atrofi musculus temporalis, konjungtiva pucat, atrofi papil lidah, venectasi, dan ginecomastia. Dari pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan adanya penurunan nilai hemoglobin, hematokrit, antal trombosit, antal eritrosit, MCV, MCH, MCHC, limfosit, albumin, protein total, LDL kolesterol, feritin, kreatinin Selain itu, didapatkan pula adanya peningkatan bilirubin total, ureum.. Dari pemeriksaan foto rontgen thorax PA, didapatkan kesan adanya skoliosis thorakalis dan adanya fraktur di VTh V. Pada pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan anemia normokromik normositik dengan trombositopenia menyokong proses kronik bersamaan dengan proses perdarahan. Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya gambaran sirosis hepatis dan acute on chronic kidney disease. Dari pemeriksaan endoskopi didapatkan varises esofagus grade 3 dan gastropathy hipertensi porta.

G. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Mual

11

2. Muntah darah sebanyak gelas belimbing 3. BAB darah warna hitam sebanyak 1 gelas belimbing 4. Lemas 5. Nggliyer terutama saat perubahan posisi 6. Sakit liver 7. BAK seperti teh, 4-5 x/hari, masing-masing 1/4-1/2 gelas belimbing 8. BAB sulit, warna hitam, mringkil, konsistensi keras, 2 kali sehari Pemeriksaan Fisik 9. Atrofi musculus temporalis 10. Konjungtiva pucat 11. Atrofi papil lidah 12. Venectasi 13. Ginecomastia Pemeriksaan Penunjang 14. Hb 10,5; 9,5; dan 8,7 g/dl 15. Hct 30 dan 28 % 16. Jumlah trombosit 80, 72 dan 70 .104/ul 17. Jumlah eritrosit 4,42; 3,81; dan 3,56 . 10 18. MCV 78,6 19. MCH 28,3 pg 20. MCHC 30,9 21. Limfosit 20,40 % 22. Bilirubin total 1,07 mg/dl 23. Bilirubin direk 0,48 mg/dl 24. Protein total 5,9 dan 5,8 g/dl 25. Albumin 3,0 g/dl 26. Kreatinin 0,6 mg/dl 27. Ureum 58 mg/dl 28. SGOT 41 u/l 29. Feritin 17,7 ng/ml 30. Troponin I 5,21 ug/l

12

31. HbsAg reaktif 32. Skoliosis thorakalis 33. Fraktur di VTh V 34. Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia 35. Gambaran sirosis hepatis dan acute on chronic kidney disease 36. Varises esofagus grade 3 37. Gastropathy hipertensi porta

H. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 1,2,3,8,36,37hematemesis melena 2. Abnormalitas 6,7,9,12,13,14,23,24,29,35sirosis hepatis decompensata 3. Abnormalitas 4,5,10,11,15,16,28,19,20,21 Anemia normositik

hipokromik et causa hematemesis melena 4. Abnormalitas 27,28 azotemia 5. Abnormalitas 23,24,29,35hipoalbumin

I. PROBLEM 1. Hematemesis Melena e/c variceal bleeding 2. Sirosis hepatis decompensated 3. Hepatitis B kronik 4. Azotemia

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hematemesis melena e/c variceal bleeding Ass : - penatalaksanaan - kegawatan Ip. Dx Ip. Tx : endoskopi : - Bed rest total - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Lactulac 3x1

13

- Bila kondisi stabil skleroterapi endoskopi Ip. Mx : awasi tanda-tanda perdarahan, monitoring balance cairan, awasi tanda-tanda syok Ip. Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa keluhan ini merupakan komplikasi dari sakit liver yang diderita serta rencana terapi seanjutnya untuk mencegah perdarahan berulang

Problem 2. Sirosis Hepatis Decompensated Chlid Plug B Ass : komplikasi hematemesis melena Ascites Encephalopati hepatikum Ip. Dx Ip. Tx : biopsi : - Diet Hepar 1700 kkal - Propanolol 2x10 mg - Curcuma 3x1 Ip. Mx Ip. Ex : KU/VS, balance cairan/4 jam : penjelasan penderita dan keluarga bahwa penyakit hati ini tidak dapat kembali normal serta menjelaskan komplikasi dan rencana terapi selanjutnya

Problem 3. Hepatitis B kronik Ass Ip. Dx Ip. Tx Ip. Mx Ip. Ex : komplikasi sirosis hepatis : HbsAg, HbeAg, HBV, anti Hbe : roborantia (Vit B complex 3x1) : Balance Cairan seimbang, Ur,Cr, : penjelasan penderita mengenai penyakitnya seperti penyebab, faktor risiko, rencana terapi selanjutnya, dan komplikasi

14

Problem 4. Azotemia Ass : etiologi DD AKI Acute on CKD Ip. Dx Ip. Tx Ip. Mx Ip. Ex : replacement cairan seimbang :: Balance Cairan seimbang, Ur,Cr, : penjelasan penderita mengenai penyakitnya

15