USUARIO POLITRAUMATIZADO CECATCS Los accidentes de trnsito conforman una de las causas principales de lesiones y muertes en nuestro pas.

Segn datos aportados por la prensa (25/11/2001) en lo que ha transcurrido del corriente ao, se produjeron 5.425 accidentes vehiculares, con un saldo de 6.013 lesionados y 314 fallecidos. La patologa traumtica afecta a grupos de poblacin de jvenes con el consiguiente impacto social y econmico. Valoracin y Asistencia Pre-hospitalaria El modelo de actuacin se basa en: - acceso rpido al lugar del accidente - estabilizacin in situ realizando o iniciando medidas teraputicas - traslado asistido y coordinado a un centro asistencial que pueda resolver las lesiones del usuario. La correcta valoracin y tratamiento inicial de stos usuarios, tienen como objetivo el diagnstico y tratamiento de las lesiones del usuario por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz del usuario. Asegurar va area permeable y control cervical. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin: valorar y drenar neumotrax a tensin Asegurar control hemodinmico: tratamiento del shock y control de hemorragia externa.

El tratamiento del usuario politraumatizado exige la aplicacin de tcnicas para su rescate y traslado. En todas ellas se persigue un objetivo nico: No producir ms dao del que ya tiene el usuario. Para ello cada movilizacin debe estar previamente planeada buscando, Inmovilizar antes de movilizar. Siempre que las condiciones lo permitan, el politraumatizado debe ser atendido en el mismo vehculo donde sufri el accidente, resolviendo los problemas de riesgo vital detectados, y recin posteriormente ser extrado del mismo mediante tcnicas adecuadas. - Permeabilidad de la va area. - Inmovilizacin cervical. - Inmovilizacin espinal con tabla corta (Frula de Kendrick), para preservar la inmovilidad raquimedular. - Traslado hacia la tabla larga. Una vez rescatado el usuario del vehculo y traslado a lugar seguro, se puede comenzar a aplicar continuar el protocolo de atencin establecido para estas situaciones clnicas. El traslado debe ser realizado con el usuario lo ms estabilizado posible de el punto de vista hemodinmico, debidamente abrigado para evitar la hipotermia y bajo vigilancia constante: - control de nivel de conciencia - permeabilidad de la va area - ventilacin - circulacin Pase de guardia al llegar al rea hospitalaria, que incluir: - Situacin clnica en que se encontr al usuario al arribo de la Emergencia Mvil. - Producto de que tipo de impacto fue el trauma. - Procedimientos que se realizaron. - Medicacin administrada. - Reposicin hdrica. - Respuesta al tratamiento realizado. - Incidentes o situaciones a destacar durante el traslado. - Parmetros vitales durante toda la atencin.

A VA AEREA Permeabilizacin Conciencia? Inmovilizacin cervical Remocin digital de cuerpos extraos Aspiracin con cnula rgida y gruesa Sub luxacin de mandbula Ventila Apnea Intubacin traqueal con inmovilizacin cervical Evitar intentos prolongados Si es imposible la maniobra: Puncin cricotiroidea Una vez permeable la va area: Inmovilizacin con Minerva Mscara O2, 100%

B VENTILACION Ausencia de ventilacin

Ventilar artificialmente Presencia de ventilacin Valorar caractersticas - frecuencia - simetra de expansin torcica - utilizacin o no de msculos auxiliares de la ventilacin CAUSAS FRECUENTES DE ALTERACION DE LA VENTILACION

NEUMOTORAX A TENSION: Acumulacin progresiva de aire en la cavidad pleural, secundario a laceraciones pulmonares o de rbol traqueobronquial. - ausencia de murmullo alveolar a la auscultacin. - hipertimpanismo a la percusin en segmento afectado - gran dificultad respiratoria - agitacin sicomotora, cianosis y sudoracin - ingurgitacin de venas yugulares - desviacin de trquea hacia lado opuesto. Diagnstico clnico y resolucin urgente inmediata - antisepsia de zona de puncin - insercin de trcar grueso (14 G) en 2do. espacio intercostal con lnea medioclavicular - aspirar con jeringa hasta convertirlo en no hipertensivo.

NEUMOTORAX ABIERTO: Comunicacin amplia de la cavidad pleural con el exterior. El pulmn al ventilar entra y sale por la lesin parietal. Colapso pulmonar intermitente y agotamiento ventilatorio. Diagnstico clnico y resolucin urgente inmediata - sellar solucin de continuidad con apsito estril y cura compresiva. - Posteriormente tratar como neumotrax simple Alternativa: - usar apsito estril sellndolo en extremos superior y laterales - el extremo libre ejerce efecto de vlvula - al inspirar se adosa a la pared torcica e impide la entrada de aire - procedimiento rpido (no definitivo) C CIRCULACION PRESENCIA O AUSENCIA DE PULSOS Caractersticas (lleno, filiforme, regular o irregular) Ausencia en grandes arterias PCR RCP (bsica y avanzada)

Compresin de sitios sangrantes No retirar objetos penetrantes Colocar dos gruesas VVP (14 16G) = 1lt. en 10 min. Suero Ringer Lactato Lactato se metaboliza a carbonato Hipoperfusin tisular = acidosis

Suero Fisiolgico (NaCl 0,9%) en grandes volmenes produce acidosis hiperclormica. Coloides tipo gelatinas o almidones aportan volmen no correcciones metablicas. Mujer con embarazo avanzado colocar DLI Utero comprime vena cava = obstaculiza retorno venoso y perpeta hipotensin.

Relleno capilar = 2 seg. Aumenta hipoperfusin Frialdad perifrica = hipoperfusin por vasoconstriccin. Palidez cutnea puede ser por vasoconstric. por descarga simptica. Palidez mucosa = anemia

TAPONAMIENTO CARDIACO Acumulacin de sangre entre pared miocrdica y pericardio por lesiones sangrantes del corazn consecuencia de contusiones cerradas graves del trax o por heridas penetrantes. Puede llegar a comprimir el corazn, impidiendo su contraccin = PCR.

Diagnstico clnico y resolucin urgente inmediata. La valoracin detectar: - hipotensin severa con signos de bajo gasto - ingurgitacin yugular - ruidos cardacos disminudos Tratamiento inmediato: - pericardiocentesis - una vez drenado dejar colocado y fijado el catter con llave de doble va por nuevo sangrado. D EVALUACION NEUROLOGICA MINI EXAMEN NEUROLOGICO Escala de Coma de Glasgow: - apertura ocular - respuesta verbal - respuesta motora Tamao y reactividad pupilar: - miosis sugiere compromiso cerebral difuso - midriasis: compromiso del mesencfalo - anisocoria: complicacin neurolgica hasta demostracin de lo contrario - reflejo foto motor: ausencia = grave dao asociado a compromiso vital

E DESNUDAR AL PACIENTE El objetivo de esta etapa de la valoracin primaria es detectar lesiones, sangrados, objetos punzantes incrustados que impliquen riesgo vital. Quitar ropa completamente Detectar y solucionar problemas No movilizar segmentos inestables Inmovilizar antes de movilizar Una vez terminado, cubrir al ptaciente (hipotermia)

INDICACIONES DE LA INTUBACION TRAQUEAL Pacientes en situacin de hipoxia prolongada o con riesgo de ella. Pacientes en situacin de hipercapnia (combinada o no con la anterior) o con riesgo de ella. Pacientes con lesiones postraumticas en el rea. Pacientes con aumento de la presin intracraneal. Y/o con alteracin intensa de la conciencia. VENTAJAS DE LA INTUBACION TRAQUEAL Asegura la permeabilidad de la va area superior. Permite el control estricto de la ventilacin. Reduce el riesgo de broncoaspiracin. Posibilita la aspiracin de bronquios alejados. Permite estimar las presiones intrapulmonares. En manos entrenadas tiene pocas complicaciones (menos que la cricotiroidotoma).

COMPLICACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL 1. 2. 3. 4. 5. Hipoxia prolongada por intentos infructuosos. Intubacin del esfago, en lugar de la trquea. Intubacin del bronquio principal derecho. Trauma de los dientes o de los tejidos blandos. Epixtasis en los casos de intubacin nasotraqueal.

TRASLADO comunicacin con rea asistencial. a donde se traslade. ruta ms corta. conduccin ms segura que rpida. paciente fijado al mvil. elementos invasivos fijados al paciente. aporte de O2 con fuente duradera. monitorizacin ECG y Saturometra de O2. CUIDADOS DE ENFERMERIA: (siguiendo el CABde la RCP) control de conciencia permeabilidad de la va area ventilacin circulacin pase de guardia

A MODO DE RESUMEN SE PUEDE DECIR QUE LA ATENCION DEBE SER: Inmediata Realizada donde ocurre Abordada por un equipo especializado Acorde a cada paciente Evitando injurias mayores Previniendo complicaciones Coordinada Continua Con un traslado rpido y seguro Con derivacin a un centro especializado Registrada Evaluada y retroalimentada

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO El traumatismo encfalo craneano grave puede, adems de poner en peligro la vida del usuario politraumatizado, producir graves secuelas definitivas tanto fsicas como intelectuales, todo ello unido a una larga hospitalizacin y posterior rehabilitacin. La lesin cerebral traumtica es, en mayor o menor medida, dinmica y evolutiva durante al menos las primeras 48hs. Tanto las lesiones focales, como los hematomas extracerebrales, el edema y un hiper aflujo sanguneo cerebral aumenta el volmen y con ello la presin dentro de la cavidad craneana. Hipertensin Endocraneal El crneo es un compartimento cerrado en el que en circunstancias normales existen 3 componentes: parnquima cerebral (85%), sangre (7%), y lquido cefalorraqudeo (LCR, 8%). La presin intracraneal (PIC), cuyo valor de 15 mmHg, depende del equilibrio entre esos 3 componentes. Un TEC puede alterar dicho equilibrio, produciendo un aumento de la PIC (normal hasta 15mmHg); una elevacin mantenida superior a los 20 mmHg, se considera hipertensin endocraneana. Monitorizacin de la PIC Mtodos - catteres intraventriculares o extradurales - tornillos subdurales o extradurales Se basan en un mecanismo sensible a variaciones de presin, un trasducer y un monitor. Permite: - conocer cuando los valores de la PIC son anormalmente altos. - conocer cundo los mecanismos de compensacin estn agotados o a punto de agotarse. - tratar al usuario con hipertensin endocraneal - prevenir aparicin de presiones anormales - no usar mtodos agresivos de tratamiento de la hipertensin endocraneal cuando no es necesario. El aumento de la PIC altera el normal flujo de sangre al cerebro, privndole del aporte de O2 y nutrientes necesarios para sus clulas. Ante el aumento de la PIC, el organismo repsonde con una elevacin de la presin arterial, esforzndose por mantener un flujo cerebral adecuado. Una umento de la PIC ejerce una presin sobre el III par craneal, lo que hace que la pupila se dilate y no reaccione a la luz (midriasis). Para compensar una elevacin de la presin intracraneal producida por edema, contusin o hematomas intra o extra cerebrales, inicialmente existe un aumento en la reabsorcin de LCR y una derivacin del mismo al espacio subaracnoideo raqudeo. Posteriormente si sigue aumentando la PIC, se produce una vasocontriccin (capilares y venas): la presin sobre los vasos cerebrales enlentece el flujo sanguneo cerebral. Esta disminucin de la circulacin produce isquemia y una acumulacin de CO2 y bajos valores de O2. Valoracin y Tratamiento Hipertensin endocraneana. Clnicamente el usuario se presenta: - con alteraciones del nivel de conciencia - cefaleas - vmitos - hipertensin arterial - deterioro respiratorio (hipoxia) (hipercapnia) Intervencin de Enfermera - Va area permeable. - Ventilacin adecuada / Oxigenacin: prevenir la hipercapnia y la hipoxia. - Valoracin cardiorespiratoria. - Nivel de conciencia a travs de la Escala de Coma de Glasgow. Pupilas.

Promover el drenaje venoso a travs de mantener la cabecera de la cama elevada 30 en todo momento. Cateterizacin de va venosa perifrica, con control estricto de ingresos. Manitol (indicacin mdica): diurtico osmtico, que permite la reduccin del agua del tejido cerebral sano y vasoconstriccin cerebral (disminuye el flujo sanguneo cerebral).

Clasificacin de las lesiones Lesiones de cuero cabelludo La inspeccin, palpacin y exploracin crneo facial, nos permite detectar la existencia de heridas, hematomas, fracturas y/o hundimiento. Las lesiones de cuero cabelludo son generalmente sangrantes, debido a la gran vascularizacin del cuero cabelludo. El escalpe debe ser lavado con suero salino y posterior vendaje compresivo para cohibir la posible hemorragia, que en ocasiones puede ser cuantiosa. La inspeccin de odo y nariz, permite detectar otorraquia, otorragia; rinorraquia y rinorragia. Colocar apsito estril en odo (sin ocluir): la presencia en el apsito de lquido sanguinolento, indica hemorragia; o si se encuentra aureola de olor citrino, indica prdida de LCR. Fracturas Craneales Abiertas Cerradas Simple con Hundimiento. La mayor parte de las fracturas craneales se deben a lesiones por impacto; la importancia del diagnstico de la fractura, radica en el riesgo a la aparicin de complicaciones, tales como infecciones (meningitis) y lesiones intracraneales. Las fracturas con hundimiento, son producidas por la depresin de un fragmento seo que puede llegar a comprimir la duramadre y el cerebro. Precisan tratamiento quirrgico reparador. La valoracin clnica contnua permitir detectar rpidamente a un usuario con fractura de base de crneo ante los signos clnicos de: Hematoma de rbita, rinorragia, otorragia, equmosis en mastoides y movimientos de miembros en extenso pronacin. Lesiones Cerebrales Conmocin: es la lesin cerebral en la que existe prdida de conciencia de duracin variable, generalmente de pocos minutos, con amnesia posterior del episodio. No ocasiona dficit neurolgico, ni dao anatmico. Enfermera valorar el nivel de conciencia a travs de la Escala de Glasgow y control de pupilas (tamao, simetra y reaccin). Contusin: existe una lesin anatmica por un golpe que incide directamente sobre el cerebro, desplazndolo hacia el lado opuesto del crneo (lesin por contragolpe), o bien hacia delante y hacia atrs (lesin por aceleracin y desaceleracin). La clnica est dada por la focalidad, que es dependiente de su localizacin (paresias, afasias, etc.) y en parte por el sindrome de Hipertensin endocraneana. Clnicamente se observa: - Prdida de la conciencia de larga duracin. - Taquipnea, taquicardia, hipertermia - Paresias, afasias Valoracin y Tratamiento - Permeabilidad de la va area - Ventilacin / Oxigenacin - Nivel de conciencia (Escala de Glasgow) y reaccin pupilar. - Control de signos vitales - Va venosa perifrica - Valoracin neurolgica continua. Hematoma Extradural (Epidural) Coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre por la lesin traumtica de la arteria meningea media. La sangre va despegando la duramadre formando un hematoma que adems de aumentar la PIC, desplaza el lbulo temporal hacia abajo y hacia adentro produciendo la Herniacin Temporal. Signos Clnicos: prdida inicial de la conciencia, recuperacin (intervalo lcido), coma.

La intervencin de Enfermera estar enfocada a: - Evaluacin de nivel de conciencia (Glasgow) y reaccin pupilar. - Va area permeable con control de columna cervical. - Ventilacin adecuada / Oxigenacin. - Control de signos vitales. - Vas venosas perifricas: estabilidad hemodinmica. - Cateterismo vesical. - Sonda nasogstrica. - Detectar crisis convulsivas y registrar caractersticas de las mismas. - Preparar para intervencin quirrgica. El diagnstico se realizar a travs de la Tomografa Axial Computarizada (TAC), porque permite diferenciar la sangre en el cerebro y diagnosticar hematomas intra y extracerebrales; y delimitar los efectos del traumatismo sobre el cerebro en trminos de comprensin de los ventrculos y desplazamientos de las estructuras de la lnea media. Hematoma Subdural Coleccin de sangre por debajo de la duramadre, de origen venoso, y como tal suele ser ms lento su sangrado; la causa ms frecuente es la contusin hemorrgica en la corteza. Signos clnicos se presentan signos clnicos de hipertensin endocraneana por la presencia de un cogulo grande, acompaado de edema cerebral. Las actividades de Enfermera sern similares a la situacin clnica anterior. Traumatismos Penetrantes Son los producidos por objetos que penetran en la cavidad craneal, pudiendo atravesarla o quedar alojados en ella. El grado de lesin depender de la naturaleza del objeto; si se trata de un proyectil, ser el tamao y sobre todo, la velocidad del mismo, los determinantes de la gravedad del trauma. Signos clnicos: alteracin de la conciencia: prdida, agitacin, coma. Hemorragia. Valoracin y Tratamiento: - Nivel de conciencia (escala de Glasgow). - Control pupilar: tamao, simetra, reaccin (RFT). - Permeabilidad de la va area. - Ventilacin / Oxigenacin. - Monitoreo de signos vitales. - Detectar signos precoces de Shock Hipovolmico. - Vas venosas perifricas para: reposicin, clasificacin de grupo sanguneo y paraclnica. - Cateterismo vesical - Curacin de heridas - Registros en historia clnica. Sumario Una vez efectuada la valoracin inicial del usuario, con la identificacin y resolucin de las lesiones que implican un riesgo vital inmediato, es imprescindible diagnosticar una Hipertensin Endocraneana, con la adopcin de medidas urgentes encaminadas a su control. Una correcta oxigenacin y ventilacin, una hemodinamia adecuada, una reevaluacin constante aplicando la escala de Coma de Glasgow, constituyen las claves del xito inicial en la mayor parte de los traumatismos encfalocraneanos. La administracin de grandes volmenes de ingresos (endovenosos) se ha relacionado con la etiologa de la Insuficiencia Pulmonar post traumtica en Traumatismos de crneo graves.

TRAUMATISMO DE TORAX El traumatismo de trax puede presentar una implicacin directa en situacin vital del usuario traumatizado, comprometiendo tanto la va area como las funciones respiratoria y hemodinmica. LEISONES Fracturas Costales Simples y Mltiples Las fracturas costales simples, pueden alterar la dinmica ventilatoria, por dolor y contraccin muscular secundaria. Esto implica que se produce una alteracin de la normal expansin torcica., provocando hipoventilacin alveolar, que unida a la ausencia de tos y expectoracin, origina atelectasia con retensin de secreciones y sobre infeccin posterior que conduce a una neumonia con insuficiencia respiratoria. El dolor es intenso, y se produce en el roce del borde anfractuoso de la costilla con el nervio intercostal de la costilla superior o inferior. Con el propsito de mantener la permeabilidad de la va area en todos sus sectores, promoviendo la tos til y una efectiva movilizacin del trax en todos sus dimetros, se deben fijar con las manos la zona de fracturas y enseando la respiracin abdominal. El usuario juega un rol fundamental para que puedan cumplirse los objetivos de las maniobras detalladas anteriormente. Fracturas Costales Mltiples. Volet costal Se originan cuando hay numerosas fracturas costales consecutivas en dos puntos diferentes de la caja torcica, produciendo una prdida de rigidez de la misma, provocando la aparicin de una zona suelta, que no sigue los movimientos respiratorios, deprimindose en la inspiracin, y protuyendo en la espiracin. Y esto crea la respiracin paradojal, que desplaza el flujo areo, hacia otros sectores, con la consiguiente alteracin de la distribucin intrapulmonar de los gases. El tratamiento est orientado a la supresin completa del dolor, evitando con ellos todas las complicaciones ya descritas. Un usuario con fracturas costales y sin analgesia es seguro que est hipoventilando aunque no refiera dolor. El tratamiento se completa consiguiendo una tos y expectoracin efectiva. Es muy importante fluidificar las secreciones manteniendo bien hidratado al usuario y adems pudiendo emplear la ventiloterapia peridica con ventiladores de presin y la inspirometra. Evitar los vendajes compresivos que nicamente consiguen, lo que debemos tratar de evitar: la hipoventilacin. En los casos en los que el usuario presenta grave compromiso respiratorio tanto por el traumatismo torcico como por factores agregados, se efecta intubacin y ventilacin mecnica inmediata. La ventilacin mecnica adems de tratar la insuficiencia respiratoria, estabiliza el trax neumticamente manteniendo una correcta posicin anatmica del mismo, hasta la consolidacin de las fracturas. La ARM mejora la oxigenacin y perfusin tisular, restablece los valores de pH a lmites normales y reduce el esfuerzo respiratorio. El ventilador debe ser controlado en lo que se refiere a: - vigilancia del volmen espirado. - posible fuga del circuito. - vigilancia presin inspiratoria. Aspiracin endotraqueal. Objetivos: eliminar secreciones y mantener la va area permeable. Procedimiento: - Valorar la necesidad de la aspiracin - ruidos respiratorios disminuidos - disnea - Tcnica manteniendo la asepsia, para evitar infecciones sobreagregadas que agravan el pronstico: - lavado de manos - uso de guantes - descartar sonda luego de cada aspiracin - Aspirar con movimientos rotatorios suaves. - Control de signos vitales antes y despus de la aspiracin. - Apoyo sicoemocional al usuario.

NEUMOTORAX A TENSION El espacio pleural est ocupado por aire el cual escapa a travs de una herida ms o menos extensa del parnquima pulmonar. La salida de aire de los alvolos, produce colapso total del pulmn afectado, con desviacin del mediastino. Esto condiciona, una grave insuficiencia respiratoria por colapso total de un pulmn; y compresin intensa y colapso parcial del otro pulmn; y adems un importante compromiso hemodinmico por una dificultad en el relleno de cavidades cardacas, lo que provoca un bajo gasto cardaco. La ingurgitacin yugular se produce por ls dificultad del retorno venoso. Signos clnicos: disnea, taquipnea, desviacin de trquea hacia el lado contralateral, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo. Valoracin y Tratamiento Drenaje de trax, permitir una rpida descompresin y evacuacin del aire. Los tubos torcicos, se pinzarn solamente, para el cambio del sistema de drenaje, con ello evitaremos la produccin de un neumotrax hipertensivo y colapso pulmonar. Control de los tubos torcicos permeables y fijados - posibles fugas de aire - drenado horario - nivel de aspiracin Ventilacin / Oxigenacin Control de signos vitales Monitorizacin cardaca Va venosa perifrica: reposicin, analgesia y paraclnica. Gasometra arterial Circulacin: - color: detectar cianosis - relleno capilar - frialdad, sudoracin Registros en Historia Clnica. HEMOTORAX MASIVO Sangrado profuso que compromete la hemodinamia y an la vida del usuario. Suele producirse a consecuencia de rotura de un gran vaso intratorcico, o por rotura cardaca o grandes heridas pulmonares. Los cambios iniciales que aparecen tras la prdida de sangre, comienza con una progresiva vasoconstriccin cutnea, visceral y muscular, para mantener el flujo sanguneo cardaco, cerebral y renal. El signo que aparece en primer lugar es la taquicardia, acompaada de una reduccin de la amplitud del pulso. La palidez y frialdad de la piel y mucosas aparecen como consecuencia de la vasoconstriccin selectiva del lecho vascular cutneo. Una diuresis inferior a 30 ml/hora es un ndice relevante del estado hemodinmico. La insuficiencia repsiratoria se produce por la ocupacin casi total del espacio pleural. La respiracin es rpida y superficial, para intentar compensar la hipoxia. La estabilidad hemodinmica exige un correcto balance hdrico aportando estrictamente los lquidos perdidos, de modo de evitar la desigualdad extrema, entre lo aportado y los egresos. Valoracin y Tratamiento Permeabilidad de la va area. Mantenimiento de una correcta ventilacin y oxigenacin. Detectar signos precoces de Shock hipovolmico. Evaluacin de nivel de conciencia. Monitoreo de signos vitales. Monitorizacin cardaca. Vas venosas perifrica central (monitoreo de PVC). Control de drenaje de trax.

Registros en historia clnica. LESIONES PENETRANTES. Heridas de arma blanca y de bala. En la herida torcica abierta se establece una comunicacin directa contnua entre el espacio pleural y el exterior. Se condiciona un importante colapso del pulmn, junto con una desviacin mediastnica y una compresin sobre el otro pulmn. Signos clnicos: insuficiencia respiratoria, shock hipovolmico, dolor. Valoracin y Tratamiento Permeabilidad de la va area. Estabilidad respratoria - oxigenacin humidificada - intubacin endotraqueal - ventilacin asistida o controlada Gasometra Saturmetro Estabilidad Hemodinmica: vas venosas perifricas - reposicin - analgesia - paraclnica - grupo sanguneo va venosa central: monitoreo de PVC Monitoreo de signos vitales y cardaca. Drenaje de trax. Cateterismo vesical: controlando cantidad y calidad. Registros en Historia clnica. Si el usuario presenta un cuerpo extrao clavado en el trax; nunca proceder a retirarlo; esto hay que efectuarlo en Sala de operaciones. Antes del traslado del usuario al Block, el cuerpo extrao deber ser fijado a la pared torcica en la posicin en que se encuentra, a fin de evitar el aumento de las lesiones internas: cualquier desplazamiento de escasos milmetros en el exterior, puede ser de varios centmetros en el interior. En suma: El tratamiento del traumatismo torcico se basa en: - Adecuada oxigenacin y ventilacin. - Analgesia completa - Expansin pulmonar total, prevencin de atelectesias: - fluidificacin de secreciones - estimulacin de tos y expectoracin - Correccin del shock hipovolmico. - Asepsia, prevencin de la infeccin vinculada a: - manipulacin del tubo endotraqueal y aspiracin de secreciones - limpieza y cambios de circuitos areos del ventilador - manipulacin de drenajes torcicos - curacin de heridas - Valoracin continua y sistemtica. - Registros en historia clnica.

TRAUMATISMO DE TORAX

VALORACION LESIONAL DE LA INJURIA TRAUMATICA

LESIONES PARIETALES: dolor SIMPLE crepitacin volet costal MULTIPLES hipoventilacin por dolor - Esternn. - Diafragma. en foco fracturario

LESIONES PLEURALES: Neumotrax fracturas costales heridas penetrantes Neumotrax a tensin: - Insuficiencia respiratoria aguda - Disnea - Taquipnea - Desviacin traqueal Hemotrax

LESIONES PARENQUIMATOSAS: Contusin pulmonar: rotura alveolar y capilar Lesiones de va area: - rotura de traquea - rotura de bronquio. Lesiones Mediastinales: - Contusin cardaca - Hempericardio - Aorta y grandes vasos. - Grandes vasos.

FRACTURAS COSTALES

DOLOR

Inmovilizacin antilgica

Inhibicin de la tos

Hipoventilacin

Retensin de secresiones

ATELECTASIA

Infeccin respiratoria

Sepsis

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

TRAUMATISMO GRAVE DE TORAX VALORACION Y ACTUACION Permeabilizacin de la va area. Mantenimiento de una correcta ventilacin y oxigenacin. O2 humidificado Intubacin endotraqueal Ventilacin mecnica Niveles de gases en sangre (gasometra)

Reposicin de Volemia: Administracin de lquidos necesarios: - Sangre - Solucin Lactato Ringer - Expansores plasmticos Va de infusin: - perifricas - central Velocidad de infusin Paraclnica Valoracin contnua: - Presin venosa central - Presin arterial - Frecuencia y amplitud del pulso - Temperatura y color cutneo - Diuresis horaria

- Balance hdrico INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (valoracion acorde a GSA)

HIPOXEMIA

HIPERCAPNIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

PO2 < 70 mmHg

PCO2 > 50 mmHg

pH < 7.35

PO2 (80 a 100 mmHg): indica la saturacin de O2 de la sangre arterial. PCO2 (34 a 44 mmHg): indica la presin de dixido de carbono, y es un ndice de la ventilacin alveolar. PH (7.35 a 7.45): determina el equilibrio cido bsico de la sangre. VALORACION CLINICA DEL PACIENTE Alteracin de la conciencia: - confusin - ansiedad - agresividad - estupor - letargia Respiracin: Hemodinamia - taquipnea - taquicardia - hipertensin

Anoxia cerebral

Hipercapnia

Hipercapnia Respuesta cardiovascular a la hipoxemia

Auscultacin pulmonar: estertores. Trabajo respiratorio con msculos accesorios. Cianosis: - hipoxemia - desaturacin grave de la sangre arterial. TRAUMATISMO DE TORAX VALORACION Y ACTUACION CONTINUA

NIVEL DE CONCIENCIA VIA AEREA VENTILACION: - simtrica - asimtrica por secreciones - aspiracin de secreciones - asimetra por hipoventilacin - posible neumotrax - tiraje (trabajo respiratorio) CORAZON: Monitorizacin: complejos anormales, arritmias. CONTROL DE SIGNOS VITALES ESTABILIDAD HEMODINAMICA: - vas venosas perifricas: - clasificacin de grupo sanguneo - paraclnica - reposicin hdrica

- va venosa central -

- analgesia monitoreo de PVC

ESTABILIDAD RESPIRATORIA: oxigenacin humidificada intubacin endotraqueal: fijacin, posicin y permeabilidad. Ventilacin asistida o controlada - vigilancia del volmen espirado - posibles fugas por el circuito - control de presin inspiratoria Gasometra DRENAJE DE TORAX: - tubos permeables y fijados - posibles fugas de aire - drenado horario - nivel de aspiracin CIRCULACION: - color: detectar cianosis. - relleno capilar - frialdad, sudoracin. CATETERISMO VESICAL: control de diuresis horaria. SONDA NASOGASTRICA: control de cantidad y calidad. ASEPSIA.

TRAUMATISMO DE ABDOMEN Las lesiones abdominales post traumticas no diagnosticadas, siguen constituyendo una de las causas ms factibles de muerte potencial evitable. La razn de ello se debe a la ausencia en muchos casos de signos peritoneales, o en caso de estar presentes, estn disimulados por la existencia de dolor de causa extra abdominal (traumatismos de trax, TEC, etc.). Clasificacin Pueden dividirse en: cerrados y penetrantes. Fundamentalmente los traumas cerrados en vehculos con debidos a deceleracin que producen estallidos o desgarros viscerales, impacto directo, o aumento de presin bruscos con estallidos de rganos huecos. Los rganos que con mayor facilidad se lesionan en los traumatismos cerrados, son el hgado, el bazo y los riones, aunque que cada vez se detectan mayor nmero de perforaciones de vscera hueca y lesiones de la espina lumbar, por uso incorrecto de los cinturones de seguridad. Las lesiones por traumas penetrantes pueden ser debidos a perforaciones o lesiones que ha recorrido el proyectil u objeto productor de la lesin y tembin lesiones indirectas por estallido. El tipo de lesin est determinado por el tamao de la vscera y la distancia que se encuentra de la puerta de entrada del traumatismo. El hgado, intestino delgado, colon y estmago, estn involucrados habitualmente. Mientras que las heridas por armas de fuego, pueden afectar a mltiples rganos en la trayectorias del proyectil, las heridas por arma blanca afectan en general a las estructuras adyacentes. Historia clnica Traumatismo cerrado Los detalles del accidente son particularmente tiles en la valoracin inicial del trauma cerrado. Es importante saber la hora del accidente, el mecanismo y velocidad estimada, el dao de los vehculos involucrados, si utilizaban cinturones de seguridad y las condiciones de las otras vctimas afectadas por el accidente.

Traumatismo Penetrante La evaluacin de las heridas penetrantes, incluye la hora de la lesin, del arma (longitud en arma blanca, calibre en arma de fuego y distancia del disparo), nmero de pualadas o impactos recibidos, y estimacin de la cantidad de sangre perdida en el lugar del suceso.

Valoracin inicial Tratamiento El usuario con traumatismo abdominal suele con frecuencia estar afectado por mltiples traumas. Tras la valoracin de la va area y respiracin, en el cdigo de valoracin tenemos la circulacin con control de hemorragia. Es en este momento cuando se inician las maniobras de reanimacin necesarias para salvar la vida del usuario, no omitiendo las fases previas que son fundamentales para poder enviar oxgeno y mejorar por tanto la perfusin de los tejidos. - Va area: permeabilidad (retirar cuarpos extraos, vmitos, sangre, etc.) - Control de la columna cervical - Respiracin; asegurar ventilacin y oxigenacin humidificada. - Circulacin: control de la hemorragia (parmetros hemodinmicos) - Vas venosas perifricas - reposicin - paraclnica - grupo sanguneo - Va venosa central, reposicin de la volemia por monitoreo de PVC. Monitorizacin cardaca. Control de nivel de conciencia y reccin pupilar. Detectar signos precoces de Shock hipovolmico. Intubacin gstrica, control de cantidad y calidad. Cateterismo vesical, control de calidad y cantidad de orina; NO efectuarlo, si se observa hematoma en el escroto, o sangre en el meato urinario. - Apoyo sicoemocional al usuario. - Registros en Historia clnica. La intubacin gstrica, es tanto teraputica como diagnstica. El primer objetivo, es la extraccin del contenido gstrico, reduciendo el volmen y la presin, y por tanto el riesgo de aspiracin. Asimismo la presencia de sangre en el estmago sugiere hemorragia por lesin gastrointestinal. Es importante recordar de no introducir la sonda nasogstrica por la nariz en caso de lesin del macizo facial, ya que existe el peligro de crear una falsa va e introducir la sonda en el crneo al haber lesin de la lmina cribiforme. En estos casos por tanto, la sonda se debe introducir a travs de la boca. Exploracin Fsica La exploracin abdominal debe ser realizada de una forma meticulosa y sistemtica y se har a travs de: Inspeccin, Auscultacin, percusin y Palpacin. Inspeccin: el usuario debe estar desnudo. Debe inspeccionarse la cara anterior y posterior del trax y abdmen para poder identificar heridas, contusiones, laceraciones, as como heridas penetrantes. Se le debe dar la vuelta al usuario para facilitar un exmen completo del mismo, ya que tanto la espalda como el perin suelen ser olvidados con frecuencia. Auscultacin: el abdmen debe ser auscultado para determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. Tanto la sangre como el contenido intestinal, al caer dentro del peritoneo, producen diversos grados de ileo, resultando como consecuencia la disminucin o prdida de los ruidos abdominales. Percusin: esta maniobra se realiza para identificar zonas de matidez. Palpacin: la palpacin del abdmen es una maniobra que proporciona tanto informacin subjetiva como objetiva. Los hallazgos subjetivos, corresponden a la valoracin que el usuario hace de la intensidad y localizacin del dolor. La contractura abdominal voluntaria se produce por miedo al dolor y no es siempre expresin de lesin intraabdominal. Sin embargo la contractura involuntaria s es un signo de irritacin peritoneal. Asi mismo el signo de Blumber positivo indica que existe peritonitis. Exploracin rectal. El tacto rectal es un complemento fundamental en la exploracin abdominal.

Uno de los hallazgos importantes es la existencia de sangre como expresin de heridas penetrantes o perforacin intestinal. Tras un trauma cerrado debe ser valorada la integridad de la pared rectal y la situacin de la prstata en el varn, ya que se puede relacionar con lesiones ureterales producidas por fragmentos seos. Exploracin vaginal. La laceracin de la vagina puede ocurrir tanto por heridas penetrantes, como por fragmentos seos en las fracturas de pelvis. VALORACION LESIONAL DE LA INJURIA TRAUMATICA. Traumatismo de Bazo. El Bazo es el rgano abdominal que con mayor frecuencia se lesiona en los traumatismos abdominales cerrados. Las lesiones oscilan desde contusiones a desgarros, estallido o rotura de los vasos del hilio. En stos traumatismos pueden tener un curso asintomtico o con sntomas inespecficos, por lo que es imprescindible el monitoreo clnico continuo del usuario. Clnica: dolor en el hipocondrio izquierdo, contractura muscular en el cuadrante superior izquierdo, signos de shock hipovolmico, Traumatismo de hgado. La valoracin del hgado indica: Rotura-estallido: provoca un intenso shock. Fisuras: presentan sangrado variable. Hematoma intraparenquimatoso: asociado a fracturas de las ltimas costillas del hemitrax derecho. Los mismos sntomas y signos que identificamos para el diagnstico del shock nos sirven para evaluar la respuesta al tratamiento. La elevacin de la presin arterial, el incremento de la presin del pulso y la normalizacin de la frecuencia cardaca, son signos positivos que indican una buena evolucin clnica. La diuresis es un excelente parmetro que informa sobre la perfusin renal. Clnica: dolor en el cuadrante superior derecho, shock hipovolmico. Traumatismo gastrointestinal: Duodeno-Intestino delgado y Mesenterio- colon. Las lesiones tanto del estmago, como del resto del tubo digestivo, suelen ser ms frecuentes en los traumatismos penetrantes ( heridas de arma blanca o de fuego). La ruptura duodenal se puede encontrar en un impacto frontal de una persona sin cinturn de seguridad. Se originan hematomas de su pared, desgarros de serosa y perforacin del mismo. El aspirado nasogstrico a travs de la sonda puede ser hemorrgico. Las lesiones de intestino y el mesenterio corresponden a desgarros y perforaciones. El colon con su alto contenido sptico se perfora, en relacin con aumentos de presin. Las lesiones viscerales, provocan un derrame del contenido intestinal en la cavidad peritoneal, lo que implica peritonitis y sepsis, como complicaciones postraumticas. Clnica: dolor intenso, contractura abdominal ( vientre en tabla), ausencia de ruidos intestinales, vmitos, shock vinculado a hemorragia y dolor. Traumatismos renales. Las lesiones traumticas se producen, por desaceleracin rpida en colisin de vehculos a alta velocidad, cadas que pueden originar lesin vascular renal mayor y por heridas penetrantes abdominales, que afectan al retroperitoneo o a la pelvis. La presencia de hematuria micro o macroscpica, despus de un traumatismo abdominal, indica lesin urolgica. La hematuria puede variar desde orina ligeramente hemtica , hasta sangre pura. Con el usuario en decbito lateral, se comprobor una masa palpable que puede indicar un hematoma retroperitoneal . Si se ha desgarrado el retroperitoneo el hemoperitoneo causar hipersensibilidad abdominal difusa e ileo. La existencia de fracturas costales inferiores, o de las apfisis transversas, aumentan el riesgo de una lesin renal. Clnica: dolor localizado en regin lumbar, nuseas y vmitos, hematuria. SHOCK HIPOVOLEMICO Signos y sntomas

# Piel fra, viscosa o plida # Hipotensin # Hipotermia # Taquicardia # Taquipnea # Las prdidas de sangre y lquidos corporales exceden del 20% del volmen circulante total. # Inquietud Cambios fisiolgicos # Vasoconstriccin, reducindose el flujo de sangre a rganos vitales. # Inadecuada oxigenacin de clulas individuales ( perfusin de los tejidos) # Aumento de cido lctico # Funcin renal y heptica deterioradas # Acidosis metablica.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES CERRADOS

USUARIO INESTABLE

USUARIO ESTABLE

VALORACION INICIAL Vas Sangre REANIMACION Sonda NG Sonda vesical VALORACION SECUNDARIA

VALORACION INICIAL

REANIMACION

VALORACION SECUNDARIA

Usuario inestable, sospecha de lesin abdominal

BLOCK

Ecografa TAC

Block Quirrgico Observacin

TRAUMATISMO DE COLUMNA La gravedad de las lesiones vertebrales est dada, desde el punto de vista vital, por la posible asociacin de lesin medular. Todo usuario politraumatizado presenta una lesin de columna cervical, clnica y las radiologas, nos indicarn la confirmacin diagnstica. Trauma de Columna Cervical

La columna cervical es la ms susceptible al trauma, tanto por su movilidad como por su menor proteccin; es fundamental resguardar su integridad. El mecanismo de lesin en las fracturas cervicales, se debe a: hiperflexin y por compresin, que provocan una lesin medular; y por hiperextensin: generalmente no provocan lesin medular. La exploracin clnica, se realiza retirado el collarete cervical, pero manteniendo la traccin contnua de la columna cervical. Los usuarios con traumatismo de cuello, pueden tener hematomas cervicales de expansin rpida, por hemorragia arterial o venosa, y se manifiestan a travs de edema local y equmosis. Las lesiones de la columna cervical conducen a una situacin de hipoventilacin por parlisis diafragmtica y afectacin de los msculos accesorios. Las estructuras medulares afectadas indican la lesin motora, el grado y el tipo de lesin sensitiva (plejias, parestesias, paresias). Clnica: dolor, edema local, equmosis, detectar signos de Neumotrax a tensin. Maniobras iniciales bsicas: - Permeabilidad de la va area - Estabilidad de la columna cervical - Ventilacin / Oxigenoterapia - Control de signos vitales - Vas venosas perifricas: reposicin, analgesia, paraclnica. - Eventual va venosa central (monitoreo de la PVC) - Gasometra Saturmetro Exploracin sensitivo motora: fuerza, reflejos, tono, sensibilidad y alteraciones autnomas. - registros en historia clnica. Clasificacin segn el grado de lesin - Sindrome medular completo - Sindrome medular incompleto Sindrome Medular Completo En el S. Medular completo, existe una prdida total de las funciones motoras, sensitivas y autonmicas (incontinencia de esfnteres), por debajo de la lesin. Se producen dos sindromes en conjunto: el radicular, propio del segmento afectado; y el sublesional, debido a la interrupcin de todas las vas nerviosas, y a la puesta en actividad automtica de los centros colocados por debajo de la lesin. Clnica: las manifestaciones clnicas expresan la interrupcin anatmica y funcional, entre las reas de control enceflico, y los receptores y efectores perifricos, junto con la eventual liberacin de los centros automticos. Hipoventilacin, hipotensin, parlisis flcida desde el mentn hasta los pies, incontinencia de esfnteres. La caja torcica se mueve escasamente, y en contraste, la pared abdominal se eleva y y hunde ostensiblemente, por los movimientos del diafragmal. Las lesiones cervicales bajas o las primeras del trax, comprometen los msculos intercostales, por lo que ambos casos, se presenta una respiracin abdominal, y uso de los msculos intercostales. Luego de una seccin medular completa, se produce una prdida inicial del control del sistema nervioso simptico, que origina una prdida del tono vascular en los vasos perifricos, con vasodilatacin e hipotensin. Valoracin y Tratamiento Va area, inmovilizacin de columna cervical, ventilacin, oxigenacin, IOT, ARM. Monitorizacin contnua de la frecuencia respiratoria, pues puede suceder que el diafragma sea incapaz de mantener una adecuada ventilacin, presentando el usuario una insuficiencia respiratoria. Gasometra arterial / Saturmetro. Control de signos vitales. Monitorizacin cardaca. Vas venosas perifricas: reposicin, frmacos, paraclnica, grupo sanguneo. Eventual va venosa central. Cateterismo vesical. Sonda vesical.

Control de ingresos y egresos. Registros en historia clnica. El diagnstico se realiza a travs de la Exploracin sensitivo motora y la Exploracin Anal: si en sta exploracin no hay contraccin del esfnter, indica una lesin completa. Es importante si el usuario no se encuentra en shock medular (hipotensin, no acompaada de taquicardia y con secuestro de sangre en reas viscerales). La comprobacin se realiza a travs de exmen del reflejo bulbo cavernoso, que consiste en la contraccin del esfnter anal alrededor del dedo del explorador. Simultneamente a sta maniobra, se comprime el glande o la zona suprapbica en la mujer; y/o se tracciona la sonda vesical. Traumatismo de Columna Dorsal La regin dorsal alta y media no suele fracturarse por la proteccin que le da la caja torcica; es el segmento inferior el de mayor riesgo. El mecanismo frecuente suele ser una flexin forzada que produce fracturas en cua anterior, por compresin. Son por lo general lesiones estables, dada la integridad de las estructuras posteriores y ligamentos longitudinales. Traumatismo de Columna Lumbar En su porcin alta son frecuentes las que obedecen a una flexin forzada combinada con una rotacin. Esto produce una lesin de los ligamentos posteriores o una fractura de los articulares, con lo cual la existencia de una luxacin y una posible lesin radicular son frecuentes. Tambin son frecuentes las fracturas por accin de una fuerza de compresin (carga vertical) con lo que se produce un estallido del cuerpo vertebral, que puede ocasionar una invasin del canal vertebral por parte de fragmentos seos. Clnica del Trauma Dorso Lumbar. Parlisis flccida de los MMII, Anestesia superficial, Abolicin de reflejos rotulianos y aquleos, retensin aguda de orina (globo vesical indoloro), incontinencia de materia fecal por alteraciones a nivel de los esfnteres. Valoracin y Tratamiento Permeabilizacin de la va area, con control cervical. Comprobacin de la ventilacin y oxigenacin adecuada. Control circulatorio. Exmen neurolgico. Registros en Historia Clnica. Apoyo sicoemocional al usuario. Heridas de la Columna. Instrumentos punzo cortantes, armas de fuego. El cuerpo extrao introducido en la columna NO debe ser movilizado, sino que se debe fijarlo en su posicin inicial; es til saber su longitud, forma y direccin en la que penetr. Los traumatismos producidos por proyectibles de alta velocidad, implican que las balas no se desplazan en lnea recta sino que puedan ser desviadas o fragmentadas por el hueso. Las balas con energa cintica alta producen estallidos con lesiones tisulares alejadas de la trayectoria del proyectil. La energa transferida a la mdula, por una bala, hace que las posibilidades de recuperacin son mnimas. Clnica Enfisema subcutneo, estridor, ronquera, fonacin dolorosa: debido a lesiones de faringe, laringe y trquea. Hemoptisis, por lesin pulmonar. LCR, en la herida: si est presente, le da un aspecto aceitoso, y generalmente en la gasa apsito, se deposita en forma de halo. Hematomas, cervical, dorsal, lumbar, hematuria. Valoracin y Tratamiento Va area permeable - Alineacin de columna cervical Collarete. Ventilacin / Oxigenacin. Gasometra arterial. Hemodinamia: control de signos vitales. Perfusin tisular: - Cerebral nivel de conciencia reaccin pupilar

- Renal ritmo diurtico - Piel: relleno capilar, coloracin, temperatura. Vas venosas perifricas: reposicin, grupo sanguneo y Rh, paraclnica. Monitorizacin cardaca. Sonda gstrica y vesical, con control de cantidad y caractersticas. Control de ingresos y egresos. Curacin de heridas Control de hemorragia externa. Registros en historia clnica. Fracturas Plvicas Las lesiones de la pelvis, son potencialmente letales, debido a que la fuerza necesaria para que se produzcan, es muy importante. Se pueden encontrar lesiones asociadas en el trax, abdomen o columna vertebral. Los huesos de la pelvis tienen una amplia vascularizacin y los vasos expuestors sangran abundantemente; la musculatura que rodea a sta cintura sea, tienen gran peso y vascularizacin importante. Los grandes vasos que se encuentran en la pelvis y que con un trauma importante pueden sufrir una rotura, en caso de ser una arteria lesionada con llevan a un shock hipovolmico grave. En caso de fractura del anillo pelviano y sacro, la prdida de sangre puede llegar a cuatro litros. En general, las lesiones por compresin vertical se acompaan de lesin vascular y las lesiones por compresin lateral, de lesiones urolgicas. El dolor, crepitacin, movilidad anormal, acortamiento de un MMII, constituyen signos probables de fractura plvica, que se confirmarn radiolgicamente. El dolor, la hipersensibilidad y la movilidad de los huesos ilacos, pueden valorarse, sosteniendo sus porciones anteriores y comprimindolas en forma simultnea. El desplazamiento proximal de una hemipelvis, produce un acortamiento evidente de uno de los MMII. Las fracturas pbicas, se acompaan de rotura de vejiga o uretra (hematuria), ms frecuente en el hombre por arrancamiento de la misma, de su lugar anatmico. Ante una uretrorragia descartar el sondaje vesical, ante la posibilidad de provocar una falsa ruta; ser necesario realizar una cistografa. En todas las fracturas de pelvis, sospechar lesiones rectales y genito urinarias, lo que amerita una exploracin cuidadosa del perin. Las heridas penetrantes en columna, flanco y pelvis, pueden producir una lesin urolgica oculta. Traumatismo de Cadera. Luxaciones Fracturas. Las luxaciones de la articulacin de la cadera, se presentan en los individuos jvenes. Suponen un gravsimo traumatismo y quienes lo sufren pueden ser usuarios multilesionados. La intensidad del Dolor, puede llevar al usuario al shock. Rotacin interna o externa. Fracturas F. de fmur F. intertrocantricas. En las fracturas de cuello de fmur, la cabeza femoral puede necrosarse al quedar interrumpida la irrigacin. Los traumatismos graves y directos sobre la cadera, producen sindromes fracturarios en la cavidad cotiloidea por el impacto de la cabeza femoral sobre la misma, con mantenimiento de la integridad sea en la extremidad superior del fmur. Son frecuentes en la tercera parte de las mujeres y en la sexta parte de los hombres, mayores de 65 aos. Traumatismos no demasiados intensos (torsin brusca sobre el miembro y cada desde su altura) vencen la resistencia sea, francamente disminuda por la osteoporosis senil. Clnica. Dolor intenso en cara lateral de cadera y muslo con contractura severa del cudriceps Impotencia funcional total Acortamiento del miembro inferior Rotacin externa del pie Gran tumefaccin a nivel del muslo. Valoracin Tratamiento. Va area Ventilacin Circulacin. Va venosa perifrica: reposicin, grupo sanguneo, analgesia, paraclnica. Monitorizacin cardaca. Pulso, temperatura, coloracin y sensibilidad del miembro. Cateterismo vesical. Inmovilizacin inicial del miembro: supone tan solo usar el miembro sano, como tutor, vendndose un miembro junto al otro. Registros en Historia Clnica.

Intervencin Quirrgica, en las Fracturas de cabeza de fmur, la ciruga intenta sustitur la cabeza femoral; de acuerdo al tipo de fractura y la edad del usuario, la sustitucin ser total o parcial. En las Fracturas intertrocantricas, la ciruga intenta reducir y restablecer la funcin articular, mediante la osteosntesis o los enclavijados intramedulares, que enhebran los segmentos seos comprometidos.

TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES Las lesiones traumticas de origen mecnico, ms frecuentes son: fractura, luxaciones, contusiones, esguinces. Para conocer la topografa de las lesiones debemos saber: sector corporal que recibi el traumatismo; tipo de traumatismo que sufri el usuario; cada desde su altura u otra. El mecanismo de la lesin est referido a: accidente de circulacin; vehculo moto o coche; el lugar que ocupaba en el vehculo; con o sin cinturn de seguridad; si sali despedido del vehculo. La forma de ocurrir el accidente interesa, para reproducir mentalmente al mismo y de esa forma poder intur las lesiones lgicas para ste traumatismo concreto. El entorno, es importante tenerlo en cuenta: si el usuario estuvo con una exposicin prolongada al calor o fro; inmerso en lquidos o si hubo presencia de otros elementos. Los antecedentes clnicos del usuario: consumo de drogas y/o alcohol, problemas siquitricos, enfermedades previas, funcionalidad comprometida preexistente en las extremidades. Hallazgos clnicos Fractura: se trata de un chasquido audible, una movilidad anormal o prdida del movimiento en el sector distal del hueso, advertidas por el usuario. Dolor: el dolor siempre est presente aunque vara su intensidad, siendo ste localizado en el foco de fractura (dolor exquisito); calmar con la inmovilizacin y reduccin del desplazamiento. Cuando el dolor persiste en una fractura reducida o ya inmovilizada, puede significar presencia de lesin vascular, la que se detectar con el exmen del sector distal, observando sus caractersticas y controlando los pulsos perifricos. Impotencia funcional: prdida de ejes, angulaciones, acortamientos, deformidades. Movilidad anormal: reflejo de defensa: bloquea el movimiento por la fractura sin existir lesin muscular. En la exploracin del movimiento, hay que tener en cuenta el movimiento activo y pasivo. El propio usaurio realizar los movimientos con sus limitaciones. La movilizacin pasiva la realizar el traumatlogo para evitar agregar un dao ms al rea lesionada. No se debe forzar un movimiento que el usuario no pueda realizar por s mismo. Sindrome Inflamatorio en el lugar del impacto: tumefaccin - calor, rubor, hematomas. El proceso inflamatorio responde a la agresin que han sufrido los tejidos blandos, por la fuerza del trauma. Compromiso vsculo nervioso: pulsos perifricos coloracin y temperatura del miembro sensibilidad: conservada, disminuda o abolida. La lesin traumtica puede comprometer la indemnidad de vasos y nervios perifricos. Las lesiones en los casos comprometen la circulacin del miembro; por lo tanto conducirn a la isquemis, sino se tratan oportunamente. Las alteraciones de la sensibilidad indican la existencia de lesiones de nervios perifricos. Lesiones en la piel: heridas, sangrado, prdida de tejidos. Es necesario tipificar la lesin, observando extensin, profundidad y la visualizacin de tejido seo superficial profundo. Lesiones Traumticas de Extremidades Fracturas Vitales Funcionales.

Las fracturas son soluciones de continuidad en el hueso, producidas por un agente traumtico, y con lesiones que afectan no solo al hueso, sino tambin a las partes blandas que lo rodean. Las F. Vitales, colocan o aumentan el riesgo de vida del usuario, por lesion sea asociada a lesin vascular cuyo sangrado cuantitativamente puede significar un riesgo de vida. Las F. Funcionales generalmente se asientan a nivel articular y se acompaa de una importante lesin de los msculos o nervios. Fracturas Expuestas Las fracturas expuestas, se consideran potencialmente contaminadas, porque el foco de fractura se ha comunicado con el exterior, a travs de una prdida de continuidad en los planos de cubierta. Es siempre una fractura grave por: la lesin misma del hueso y la lesin de partes blandas ocasionada, que es en definitiva la de mayor importancia. La presencia de cuerpos extraos y el tejido desvitalizado es un medio favorable para la proliferacin de sporas y formas vegetativa de los clostrdicos; tanto tetnico como los de la gangrena gaseosa. Valoracin y Tratamiento Va area Ventilacin / Oxigenacin Circulacin y control de hemorragia Vas venosas perifricas: reposicin, grupo sanguneo y RH, analgesia, antibiticos y paraclnica. Lavado primario de heridas con agua oxigenada y con abundante suero; cubrir heridas con campos o compresas estriles, y se coloca frula. La limpieza de los escalpes con agua oxigenada, se realiza para combatir la flora anaerobia y ayudar al desprendimiento de cuerpos extraos y tejidos ya desvitalizados. No se aconseja el uso de yodsforos, pues alteran la coloracin de los tejidos, que dificultan luego la observacin. Inmunizacin antitetnica. Registros en Historia Clnica. Ciruga: los fijadores externos estn indicados para fracturas con grandes escalpes. Luxaciones Es una enfermedad traumtica que se asienta en la articulacin donde se produce una prdida de la relacin en forma definitiva de las superficies articulares. Siempre es de origen traumtico. Se produce una rotura de las cpsulas, de la sinovial y de los ligamentos. El tratamiento bsico consiste en la reduccin inmediata con anestesia mediante maniobras manuales, que se complementa con inmovilizacin, para su mantenimiento. Las complicaciones que pueden aparecer como consecuencia de las luxaciones o por las maniobras de reduccin que se realicen son: atrofias musculares, lesiones nerviosas de los plexos comprometidos con lesiones vasculares; y desgarros ligamentosos. Esguinces La lesin afecta las estructuras ligamentosas que rodean una articulacin. Son lesiones que asientan en articulaciones, donde se detecta una prdida de la relacin de las superficies articulares, transitoria. Clnica: dolor, edema, limitacin del movimiento. Tratamiento bsico Reposo Inmovilizacin con aparato enyesado o vendaje elastizado. Antiinflamatorios va oral. Aplicacin de hielo local en las primeras 24 horas, nunca directo sobre la piel durante 20 por vez, durante el da. Amputacin de Extremidades La amputacin es la prdida traumtica de un miembro. Las tcnicas actuales consiguen la reimplantacin con buenos resultados, pero an as es sta una indicacin que debe decidir el cirujano, basada en la vitalidad del miembro amputado en funcin del tipo de lesin. La reimplantacin est contraindicada en miembros arrancados. Cuidados con el miembro amputado Limpieza de cuerpos extraos

Cubrir el segmento amputado con compresa o campo estril Introducir en bolsa de plstico. No congelarlo, sino ubicar en un recipiente con una mezcla de hielo y agua . Sus ventajas consisten en: lograr la reduccin y fijacin del foco fracturario; dejar la superficie del escalpe libre como para curar e injertar con facilidad y permite la movilizacin rpida del usuario. Fracturas Cerradas con y sin desplazamientos seos. La lesin es una solucin de continuidad del hueso provocada por un traumatismo, con lesiones que involucran no solo al hueso, sino a las partes blandas que lo rodean: piel, celular subcutneo, msculos, vasos sanguneos y nervios. El agente traumtico acta por mecanismos de: Flexin Rotacin Aplastamiento Elongacin Compresin. En la Flexin, la presin del agente traumtico se ejerce de afuera hacia adentro; tiende a incurvar el hueso. En la Rotacin, determina que un extremo del hueso gire y el otro se mantenga fijo. En el Aplastamiento, los fragmentos seos penetran uno dentro del otro, por el gran impacto (ej: un proyectil). Elongacin, el agente tracciona violentamente un sector del miembro, determinando su arrancamiento a nivel articular. Compresin, igual mecanismo al anterior, pero la fuerza ajercida por el agente se produce en sentido inverso. Maniobras iniciales bsicas: Va area. Ventilacin / Oxigenacin. Circulacin con control de la hemorragia. Vas venosas perifricas. Control del sistema vsculo- nervioso del sector: pulsos distales, coloracin y sensibilidad. Registros en Historia Clnica. La reduccin de la fractura, a travs de ella se colocan los extremos del hueso fracturado para su consolidacin; pero tambin una fractura debe reducirse para poder esperar una restitucin de la funcin. Otros objetivos son: para impedir que los segmentos separados lesiones tejidos u rganos vecinos; para calmar el dolor; para evitar deformaciones, que pueden comprometer la funcin. En una proporcin aproximada de 2/3, con objeto de alcanzar temperatura de 4 C. Tcnicas de manejo e inmovilizacin Toda fractura independientemente de sus caractersticas, se beneficia siempre de una traccin en eje. Su objetivo es conseguir una alineacin en el sentido del eje mayor del miembro. De manera secundaria, esa fuerza de traccin contribuye a corregir posibles compresiones y acomodamientos vsculo nerviosos. Las luxaciones, no pueden someterse a un mecanismo de traccin en eje, pues se agravara su situacin anatmica. En estos casos se procede a la inmovilizacin del miembro afectado, dejando la articulacin luxada en la misma posicin que se la encontr. Para la inmovilizacin de miembros, se debe seleccionar: a) Las frulas del tamao adecuado, recordando que para inmovilizar un segmento es preciso incluir la articulacin vecina b) Exploracin adecuada de las fracturas y tratamiento de las heridas c) El mdico tomar la mano (o el pie) del usuario, hacer traccin en eje y simultneamente, un ayudante efecta una contratraccin en sentido opuesto, desde hueco auxiliar en MMSS, o de zona inguinal en los MMII. d) Comprobacin de los pulsos perifricos; en caso de prdida de los mismos se suspender sobre lo actuado, y se iniciar de nuevo el proceso. e) Colocar la frula, cuidando de que quede bien visible una pequea porcin de los dedos en el caso del miembro superior, con objeto de controlar los posibles trastornos vasculares f) Controlar de nuevo los pulsos distales, y en caso de alteracin, retirar todo otra vez y comenzar por la traccin en eje.