LA ENTREVISTA CLNICA I

Blanca Navarro Main R1 Psicologa Clnica

GENERALIDADES
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OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA

Llegar a un diagnstico Conocer a la persona Crear y mantener la relacin interpersonal Comprometer al paciente en el tratamiento Respetar el tiempo Responder a las expectativas del paciente
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ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS VS. LIBRES

Estructuradas

Libres

Ms ajustadas al tiempo Rgidas --> no para la prctica clnica diaria Ms libertad para hablar Amplia gama de de sus sntomas sntomas Permite observar Menos atencin a factores Puedes no atender a psicosociales y aspectos relevantes emocionales El paciente se siente ms Partes centradas en la obtencin de datos especficos y otras dirigidas a conseguir incmodo

informacin personal significativa

CMO APRENDER
Comienzo en hospitales Observacin de clnicos experimentados Entrevistas conjuntas con supervisor y compaeros Grabaciones Autocrtica

DURACIN
45 minutos aprox. Duracin superior a 1 hora raramente resulta beneficiosa (Ansiedad y vergenza) Si se necesita ms de 1 hora es mejor programar otras entrevistas (Descanso y reflexin) Entrevistas breves:

Poco colaboradores Depresivos profundos Psicticos agudos, dementes, estuporosos, agitados e incluso quienes slo quieren el alivio del sntoma

CIRCUNSTANCIAS QUE TAMBIN INFLUYEN EN LA DURACIN DE LA ENTREVISTA

Estilo Personal Inters cientfico Curiosidad Personal

N oh a yu n as e g u n d ao p o rt u n id a dp a ra t e n e r la p rim e ra im p re s i n
Recepcin del enfermo y conocer los motivos de la consulta, sobre todo conseguir que el entrevistado est a gusto para que pueda aportar su cooperacin desde el primer momento

FASE INICIAL
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3 minutos ya hay diagnstico Eficacia de la efectividad terapetica Errores en otros momentos son ms fcilmente subsanables

EL SALUDO

Natural y adaptado a las manifestaciones clnicas del paciente No recibiremos sonrientes al depresivo ni serios al eufrico Exceso de cortesa no no es un encuentro social

Me alegro de conocerle, Mucho gusto en saludarle

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NO

EL ASIENTO
Mostrar con palabras y gestos donde debe sentarse Otros prefieren observar desde el inicio la espontaneidad del paciente

Dependientes: sillas cercanas al entrevistador Paranoides: sitios distanciados

Dnde me siento? Donde t quieras papel activo Sordos y ancianos cerca del entrevistador

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INSTANTES DE ADAPTACIN

Dejar unos instantes antes de comenzar ayuda a que el paciente se adapte y normalice la situacin

EXPLICAR LA ENTREVISTA
Objetivos de la entrevista y en qu consiste la misma. Variaciones en funcin del nivel cultural Se les dice que al final se les dar un juicio clnico, posible evolucin y plan de tratamiento. Espacio para las dudas que tenga En la mayora esto se conoce y no es necesario hacerlo

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IDENTIFICACIN
Edad Direccin Ocupacin Estado Civil

QUEJA PRINCIPAL

Dgame

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POR DNDE EMPIEZO?

Pacientes dependientes y ansiosos: Por dnde empiezo? No s que decir?

Esperar a que arranquen Frases que disminuyan la pasividad del paciente

Pasado Presente (la otra es muy larga) A veces la queja primera no es la verdadera, el paciente necesita tiempo para confiar Muchos traen sntomas somticos sobre si van a un mdico no psiquiatra

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PREGUNTA INICIAL
Pregunta con respuesta fcil, no amenazante y abierta No debe ser mecnica sino adecuada a cada paciente Qu le trae por aqu? Por dnde empezamos? No tan recomendables:

Qu problema tiene?

Qu le lleva a consultar en salud mental?

Qu dificultades tiene? En qu puedo ayudarle? Qu le pasa? Por qu viene a visitarme? Eso querra saber yo
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ENTONACIN
Importa casi ms que la formulacin de la pregunta Muy buena estrategia para mostrar inters

PREGUNTAS ESPECFICAS
Evitarlas Slo se pregunta as lo que est en la mente del entrevistador

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INFORMACIN PREVIA
No lo miramos salvo datos importantes como la agresividad patolgica. Informar al sujeto de datos que nos han llegado de manera general Que sea el paciente el que nos cuente Si trae algn documento es conveniente prestarle atencin si no puede parecer falta de inters Podemos explicar que los veremos ms tarde para que no contaminen nuestra opinin

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ANSIEDAD INICIAL

Es normal que el paciente sienta ansiedad por el mero hecho de acudir a consulta
Vergenza y autoevaluacin negativa Sntomas psiquitricos humillacin Temor a la locura y a ser ingresado Tratar temas ntimos con una persona extraa

Recursos: conversacin social y preguntas dirigidas La ansiedad puede no ser exclusiva del paciente

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DURACIN

Es breve 2-5 minutos

PASO A LA SIGUIENTE FASE

Cmo las dificultades propias de la queja principal afectan a la vida familiar, laboral o social.
Impersonal Personal Neutro Ms cargado emocionalmente Reciente Alejado Amplio Especfico

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POSIBLES ERRORES
Tratar temas sexuales, dificultades maritales o ideas delirantes Consejos prematuros Falsas expectativas Este temprano intento de traer tranquilidad puede tener el efecto contrario

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Relacin interpersonal junto a tcnica elegida Pilares de la entrevista La relacin supone un contexto que facilita la tcnica La alianza influye en la toma de los frmacos La satisfaccin del paciente con la tarea del clnico se basa ms en la relacin interpersonal que en los conocimientos de la especialidad

EL CLNICO: RELACIN INTERPERSONAL Y ALIANZA TERAPUTICA

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PRESTAR ATENCIN
Saber escuchar es un arte Supone dar a entender que se est dispuesto a comprender y a ayudar al paciente.

Intervenciones relacionadas con cosas que el paciente haya dicho Atencin centrada en detalles pero sin perder el panorama

Lenguaje no verbal Contacto visual en su justa medida Silencios, indican reflexin No dejar de lado los documentos que trae el paciente

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EVITAR SEALES DE APRESURAMIENTO ACEPTACIN

No juicios de valor ni tono moralizador Consideracin positiva incondicional de Rogers

Apariencia estrafalaria o desagradable Caractersticas clnicas (irritable, pasivo o dependiente)

Cuando el enfermo se siente aceptado ser ms fcil expresarle el comportamiento o pensamientos que se deben modificar para aliviar el sufrimiento o las inadaptaciones que sufre
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AUTENTICIDAD
Controlando nuestras reacciones negativas Evitar frases convencionales

FAVORECER LA CAPACIDAD DE AUTODECISIN

Hay situaciones en las que el entrevistador no puede apoyar la autodeterminacin del enfermo (trastornos delirantes, ideas suicidas, prescripcin de hipnticos y tranquilizantes cuando hay riesgo de adiccin, toma de medicamentos en situaciones crticas) Esto resulta muy til en adolescentes

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PERSONALIDAD NICA

Conocer la individualidad, no es un caso ms.

APOYO
Destacar aspectos positivos, pero siendo cautos en el inicio Sealar fortalezas para elevar el nimo pero ensalzar la capacidad de reaccin del sujeto o crear expectativas sin fundamento puede crear ms ansiedad (todo se arreglar pronto) Poner de manifiesto los esfuerzos que est haciendo y trasmitirle que no est solo Se pueden generalizar circunstancias adversas, pero hasta cierto punto (este problema es comn)

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NO IMPLICARSE EMOCIONALMENTE
Disminuye la objetividad, necesaria para comprender y planificar la ayuda teraputica No supone frialdad afectiva No atender a familiares

APARIENCIA CONTACTO FSICO

Depende de la demanda del entrevistado Puede ser signo patognomnico (beso en maniacos)

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HUMOR
Cuidado con las personas paranoides Puede aliviar o aparentar falta de sensibilidad por parte del clnico

PROBLEMAS PERSONALES DEL CLNICO CURIOSIDAD PERSONAL

Busca datos innecesarios

EVITAR CAMBIOS DE ACTITUD ENCUENTRO SATISFACTORIO

Primera vez que alguien les escucha y les comprende

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AUTOCRTICA MODOS DE DIRIGIRNOS AL PACIENTE

T vs. Usted Mejor observar en vez de preguntar Podemos cambiar a medida que pasa el tiempo Tener en cuenta la psicopatologa (paranoides ms distancia) Utilidad del nosotros / nos

CONVERSACIN SOCIAL
Inicio / Durante / Final Evitar que sea excesiva (prdida de objetivo, mecanismo de defensa)

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PREGUNTAS PERSONALES

Intuir la motivacin subyacente:

Simple curiosidad y cortesa Establecer amistad Conocer la experiencia en la vida Determinar la competencia Secundario a un trastorno Comentarios acerca del clnico Temas conflictivos Datos propios

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CONFIDENCIALIDAD

Excepciones
Peligro de la vida del enfermo o de otros En beneficio del paciente

Qu postura debo adoptar si un juez me solicita la historia clnica de un paciente para que sea aportada en un procedimiento de separacin o divorcio? y si me solicita para un asunto penal? (Pgina33)

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ANOTACIONES I

Inconvenientes
Resta atencin La redaccin de la historia como fin en s misma Efectos en el paciente

Ventajas

Necesaria, memoria limitada Alivio en el paciente Datos concretos si no se anotan falta de inters Con el tiempo se adquiere prctica y la interferencia es mnima Ampliar anotaciones justo despus de la entrevista
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ANOTACIONES II

Contenidos
Hechos y observaciones ms significativas Separar los datos proporcionados por el paciente y los observados por nosotros Anotar todo lo que pueda ayudarnos a conocer la vida y la personalidad del paciente

Resistencia a las anotaciones

Violacin de la intimidad Posible filtracin Darle una explicacin al paciente tanto de las notas como de la confidencialidad

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ANOTACIONES III

Suspensin temporal Establecer una relacin interpersonal adecuada(adolescentes) Temas escabrosos Datos significativos a nivel dinmico o psicopatolgico (Distraccin) Pacientes con inhibicin psicomotriz (deprimidos), requieren toda nuestra atencin Pacientes con curso del pensamiento acelerado y dificultad de concentracin (Maniaco, Agitados), requieren toda nuestra atencin Cuando la entrevista est centrada en emociones actuales
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CDIGO VERBAL

Claridad Riqueza lxica

Adaptarse al nivel intelectual, social, cultural y estado psicopatolgico del enfermo.

El profesional ha de disponer de un vocabulario rico, referente a la descripcin de estados afectivos, experiencias internas y caractersticas de la personalidad. Interrupcin del embarazo (aborto)

Evitar terminologa traumatizante

Jerga: facilita, pero en exceso dificulta (artificialidad) Expresiones del enfermo: usarlas (crisis de ansiedad) Reducir empleo de tecnicismos: ocultan y deforman las vivencias propias Importancia semiolgica: tipo y cronicidad del trastorno.
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COMUNICACIN NO VERBAL

La lengua engaa ms que el resto del cuerpo

Tener en cuenta el lenguaje no verbal del paciente y el nuestro En las personas deprimidas la mejora de la psicomotricidad(movimiento de brazos y expresividad facial) se observa antes de que el paciente la experimente subjetivamente Expresin facial Postura Respiracin
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LLANTO

Muchas veces el silencio ante el llanto le transmite nuestra aceptacin de su descontrol emotivo y ello sirve a menudo de gran apoyo Aliviar la vergenza: siga, siga, llorar es un desahogo habitual de las emociones / si hace esfuerzos por no llorar se sentir peor No cambiar de tema a no ser que lo solicite el paciente Normalizarlo para que no se asocie con una personalidad dbil Ante pacientes histrinicos combinar inters y serenidad Poner de manifiesto del motivo principal del llanto Es la primera vez que lloro por esto que hace tanto tiempo me dola por dentro Anotar caractersticas semiolgicas del llanto (fase, duracin, intentos de contenerse, intento de impresionar)

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INTERRUPCIONES

Evitarlas

El telfono

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La buena relacin interpersonal sera como el calor que funde al hierro y facilita las modificaciones convenientes; pero el incandescente metal sin una tcnica definida tampoco se transformara en la pieza deseada

TCNICAS
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PARAFRASEAR

A diferencia del reflejo se centra en acontecimientos y no en las emociones

Repeticin de la idea que acaba de expresar el paciente No necesariamente de lo ltimo que ha dicho Mismas palabras u otras Permite hacer ms clara una idea y transmitir que una idea se ha entendido Ayuda al paciente a centrarse en un tema o un aspecto del mismo - Era lo ltimo que me esperaba, pero en ese momento no s por qu, result que me daba pena - Le sorprendi sentir pena por ella Ayuda a reconocer la naturaleza de los acontecimientos - Se lanz sobre mi, me sujet y me oblig a mantener relaciones sexuales - La viol Abuso el terapeuta parece
no aportar nada

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REFLEJO EMPTICO I
Aptitud emptica / Actitud emptica / Intervenciones empticas (Escucha y Respuesta) Su uso se relaciona con buenos resultados teraputicos No es frecuente en situaciones cotidianas (intromisin) entrenamiento

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REFLEJO EMPTICO II
Sentimiento o emocin que no ha sido explcitamente referido por el paciente pero que el terapeuta puede intuir en base a expresiones previas, la conducta no verbal o conocimiento previo del paciente. Emocin------cuando, porque-----Hechos Te sentiste triste cuando te diste cuenta de que ya no estaba all A veces evitar introducir ideas lineales de causalidad Debi darte mucha rabia volver a verte engaado

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REFLEJO EMPTICO III

Se pretende centrarse en los sentimientos y que la narracin de los hechos no se haga de manera impersonal Conseguir actualizar experiencias en la consulta y poder trabajar con los sentimientos del aqu y ahora Dar nombre a sentimiento que inspiran determinados comportamientos

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RECAPITULAR
Resumen o sntesis Dos o ms parfrasis o reflejos empticos Interrumpir un discurso que se pierde en detalles irrelevantes Seleccionar y enlazar entre s fragmentos de una sesin que el terapeuta ve como un todo significativo No tiene por qu enlazar con lo ltimo que ha dicho el paciente Apertura y cierre de sesiones

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PREGUNTAS ABIERTAS

Causalidad Difcil precisar motivaciones de sus actos Ms fcilmente acusatorio

Invitacin a desarrollar un tema qu? cmo? por qu? En vez de quin? dnde? cundo? Debe ser pertinente y relevante, si no un interrogatorio Se recomienda hacer las preguntas de modo que vayan precedidas de una parfrasis o reflejo emptico

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PREGUNTAS CERRADAS

Requieren la aportacin de un dato concreto

Me tom unas copas cuntas copas?

Frecuentes en las entrevistas iniciales Limitan las posibilidades de la conversacin teraputica y reducen la capacidad de decisin del paciente sobre la misma. El abuso puede traducirse en la exclusin de temas de importancia

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CLARIFICAR

El terapeuta no puede dar nada por sobreentendido detectarlos

Este trmino tiene diferentes acepciones Solicitar al paciente que aclare el significado concreto de una palabra o algn aspecto de la narracin que es ambiguo o convencionales
- Siempre he sufrido depresiones - Cmo son esas depresiones?

Dar a conocer lo que hemos interpretado y preguntar si es correcto

- Le dije que me dejara en paz, pero l sigui a lo suyo - Quiere decir que la forz de nuevo a mantener relaciones sexuales?
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INTERPRETAR I
Discrepancia sobre qu implica Psicoanalistas un sntoma supone un defensa ante un impulso o deseo icc. Dar un significado de un elemento narrativo que en ese momento no es accesible para el paciente Intervencin antes de una modificacin de conducta Explicacin de un problema en trminos de relaciones (pg 49) Aade respecto al reflejo emptico un posible significado alternativo

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INTERPRETAR II
Como consecuencia del trabajo previo el paciente est en condiciones de recibir el nuevo significado Si se usa de manera autoritaria reduce la alianza teraputica Usar trminos aceptados por el paciente Favorece el curso productivo de la conversacin terapetica

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CONFRONTAR
Poner de manifiesto contradicciones existentes en las narrativas del paciente (51) Puede sealar discrepancias entre un contenido del discurso verbal y la descripcin verbal de un comportamiento (52) Diferencias entre contenido verbal y comportamiento no verbal Diferencia entre dos contenidos no verbales Precaucin no sea tomado como un juicio Desafo a la alianza teraputica mayor que la interpretacin

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INFORMAR

Puede ser necesario pero no es un objetivo.

DAR INSTRUCCIONES

Buscar feedback sobre la comprensin del paciente de lo enunciado

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Alteraciones alimentarias Ciertas actitudes (institucionalizar a un familiar) Consumo de txicos Sexualidad Ideas y accione auto o heteroagresivas Secretos domsticos

TEMAS SENSIBLES
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Considerados por la sociedad inconvenientes o repudiables

TCNICAS ESPECIALES
No presionar: No precisa hablar de este asunto si se siente incmodo al hacerloMe imagino que no resulta fcil hablar de estos temas--- El hecho de que estemos hablando de esto indica su fortaleza psicolgica Normalizar (no aprobacin) Preguntas sugestivas: Cuntas veces se masturba? Exageracin: cuntos atracones se da al da 3,6? (Tampoco valores absurdos) Impulsar la jactancia cuntos litros de vino puede tomar y seguir trabajando?( ojo que estamos aprobando)

51

HISTORIA CLNICA
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AL INICIO
Datos de identidad del paciente Cmo ha acudido a nosotros

MOTIVO DE CONSULTA
Literalidad Uso de lenguaje comn

FACTOR TIEMPO

Eventos del sujeto / Eventos destacados para la comunidad

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TRASTORNOS ANTERIORES

Crisis similares o distintas

FAMILIA

Segn psicopatologa y circunstancias del sujeto Grupo familiar Padres Hermanos Enfermedades mentales Cnyuge Otros (93-94)

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EVOLUCIN

Infancia
Embarazo y parto Manifestaciones psicopatolgicas Rasgos de personalidad Clima emocional de la familia

Adolescencia

HISTORIA EDUCATIVA TRABAJO

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A u n q u ee lo p t im is m os in fu n d a m e n t os u e les e rp e rju d ic ia l, s ie m p req u e s e ap o s ib le , la s lt im a sp a la b ra sd e lc ln ic oh a nd et e n e ra lg op o s it iv o

FASE FINAL
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CONSIDERACIONES GENERALES
Avisar Preguntas especficas (cerradas) El paciente se siente comprendido El enfermo introduce temas significativos Resumen

EXPLICACIONES DE JUICIO CLNICO

Diagnstico No negar el problema Pronstico Evitar el engao Tratamiento No Cambiar de tema Quisiera hacerme alguna pregunta?

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DURACIN
10 minutos Ser flexible pero la rigidez da profesionalidad

RESISTENCIA A FINALIZAR
Se encuentra a gusto Piensa que no se le ha explorado en profundidad Otras interpretaciones raras: rivalidad fraternal con el siguiente paciente, negativismo psictico

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OTROS ASPECTOS

Conversacin social Prestar atencin a las palabras espontneas Mandar deberes Elaborar una autocrtica Dejar transcurrir unos minutos hasta hacer entrar al siguiente paciente
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN