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ESPLENECTOMA
JUAN PEKOLJ
Cirujano de staff, sector de Ciruga Hepato Bilio Pancretica y Trasplante Heptico, Servicio de Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos Aires

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EMILIO QUIONEZ

Fellow del Sector de Ciruga Hepato Bilio Pancretica y Trasplante Heptico, Servicio de Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos Aires

Con el avance de las diversas alternativas teraputicas para el tratamiento de las esplenopatas (Gammaglobulinas, inmunosupresores, corticoides, embolizaciones endovasculares), la remocin quirrgica del bazo en la era actual posee indicaciones precisas, las que fueron motivo de redaccin de otro captulo de esta obra. Desde un punto de vista tcnico puro, hoy las opciones son la esplenectoma laparoscpica, la esplenectoma mano asistida y la esplenectoma abierta. Describiremos los aspectos tcnicos principales de cada una de ellas, con mayor nfasis en la dos primeras por representar procedimientos en plena expansin. 1. ESPLENECTOMA LAPAROSCOPICA En la actualidad la utilidad del abordaje laparoscpico para la resolucin de determinadas patologas abdominales, es universalmente aceptado. Se trata por lo general de enfermedades no neoplsicas prevalentes, lo que permite el desarrollo de experiencias con importante nmero de pacientes. Tal es el caso de la litiasis vesicular y el reflujo gastroesofgico. Otras como las esplenopatas son menos frecuentes, haciendo ms difcil el desarrollo de series numerosas y la extrapolacin de resultados entre ellas. Las primeras publicaciones sobre esplenectoma por va laparoscpica en humanos fueron realizadas en 1992. Esta tcnica representa un procedimiento donde se obvia el trauma de la pared abdominal causado por una incisin de extensin variable. Nuevamente aqu el cociente trauma del acceso abdominal versus trauma intra abdominal, se vuelca a favor del primero, similar a lo que ocurre en la colecistectoma y en operaciones por reflujo gastroesofgico3-4. Este tipo de abordaje permite el manejo de bazos de tamao normal o con esplenomegalia mnima. Para algunos autores representa la mejor opcin (Gold standard) el tratamiento de enfermedades que requieren la remocin del bazo11-17.
PEKOLJ J y QUIONEZ E; Esplenectoma. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-497, pg. 1-12.

Estmago

Vasos cortos gstricos Ligamento gastroesplnico Vena esplnica

Bolsa omental Pncreas

Arteria gastroepiploica izquierda Ligamento esplenoclico Ligamento frenoclico

Bazo

Ligamento gastroclico

Epipln mayor

1.1 INTRODUCCIN

Fig. 1. Relaciones anatmicas del bazo.

El manejo de bazos de gran tamao ha sido tema de controversia. El advenimiento de la ciruga mano asistida, donde a travs de un dispositivo que mantiene el neumoperitoneo, puede introducirse una mano que facilita y asiste la ciruga bajo control laparoscpico ha contribuido a disminuir la polmica1-21-23-24-25-27. La tcnica consiste en la exposicin adecuada del bazo, la ligadura y seccin de sus estructuras vasculares, la liberacin de sus elementos de sostn, y su extraccin en una bolsa para su posterior morcelacin, o eventualmente la extraccin del rgano completo por una laparotoma accesoria. El bazo se ubica en el hipocondrio izquierdo, estando a la izquierda del estmago, por arriba del ngulo esplnico del colon y por delante del pncreas. Sus elementos de sostn son el ligamento frenoclico izquierdo(inferior), el ligamento frenoesplnico (superior), el ligamento esplenorenal (posterior) y el epipln espleno gstrico (anterior). Finalmente el ingreso del pediculo vascular esplnico en continuidad con el pncreas y su coalescencia retroperitoneal es un punto donde convergen algunos de los elementos de fi1.2 ANATOMIA DEL AREA ESPLENICA

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Arteria heptica izquierda Arteria heptica Arteria esplnica Arterias gstricas cortas Arteria polar superior

Arteria pancretica magna

Arteria polar inferior

Fig. 2. Variedad "clsica" de distribucin arterial esplnica. Arteria heptica izquierda Arteria heptica Aorta Arteria esplnica Arterias gstricas cortas

Arteria polar superior

Arteria terminal

Los pacientes que sern sometidos a una EL electiva, debern completar un programa de vacunacin preoperatoria, antineumococcica, anti Haemophilus influenza y anti meningococos. En los casos de complicaciones hemorrgicas o con bajos recuentos plaquetarios el empleo de gammaglobulina hiperinmune representa una medida efectiva para elevar transitoriamente el nmero de plaquetas. La evaluacin por imgenes preoperatorias estar condicionada por la patologa de base, siendo una ecografa abdominal estudio suficiente en los casos de prpura trombocitopnica idioptica o anemia hemoltica autoinmune. Por el contrario en los casos de enfermedades linfoproliferativas o esplenomegalias masivas, la realizacin de una tomografa computada de abdomen, resulta de utilidad para evaluar las caractersticas del pediculo esplnico, la presencia de adenomegalias, etc. Los estudios de medicina nuclear han resultado contradictorios en su capacidad para diagnosticar bazos supernumerarios, siendo de mayor utilidad en los casos de recidiva de la enfermedad. 1.4 TECNICA QUIRURGICA Los pasos tcnicos principales son: 1. Exposicin del bazo. 2. Abordaje del polo inferior. 3. Ligadura y seccin de las estructuras vasculares principales. 4. Liberacin de los restantes ligamentos de sostn. 5. Extraccin y morcelacin. 6. Evaluacin de la existencia de bazos supernumera rios.

1.3 PREPARACION DEL PACIENTE

Arteria pancretica magna

Arteria gastroepiploica izquierda

Anastomosis transversal Arterias polares inferiores

Fig. 3. Variedad "distributiva" de distribucin arterial esplnica.

jacin descritos (Fig. 1). En la EL el desafio es la liberacin de los distintos elementos de sostn, el control del pedculo vascular y la extraccin de la pieza operatoria. El conocimiento de la distribucin de la vascularizacin arterial esplnica resulta de suma importancia la momento de realizar la EL. Se reconocen dos modalidades principales: la clsica y la variedad distributiva. En la variedad clsica la arteria esplnica llega hasta el hilio esplnico como un nico tronco principal (Fig. 2) y donde tcnicamente el control del pediculo vascular resulta sencillo con una sola ligadura o clipado de un solo tronco arterial ya sea con clips o suturas mecnicas. En la variedad distributiva la arteria se divide en varias ramas antes de ingresar al hilio esplnico (Fig.3), y aqu el control vascular resultar tcnicamente ms demandante por el tratamiento de varios pedculos arteriales.
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1. Exposicin del bazo En este aspecto es donde se progreso desde el inicio de las tcnicas laparoscpicas. En las primeras esplenectoma se colocaba al paciente en decbito dorsal, lo que impeda una visualizacin adecuada del rgano. El posicionamiento del paciente en decbito lateral derecho intermedio o extremo, mediante el uso de rodillos, almohadones o la fijacin definida a la mesa operatoria han sido los principales mtodos para lograra este objetivo (Figs. 4, 5, 6, 7). Para la realizacin del neumoperitoneo, con tcnica cerrada giramos la mesa operatoria hasta posicionar al paciente en decbito dorsal. Una vez realizado el mismo y colocado el primer trcar en la zona umbilical, volvemos a girar la mesa operatoria hacia la derecha hasta que el paciente quede en decbito lateral derecho como lo muestran las figuras 6 y 7. Como ejemplo de la importancia de la posicin del paciente al inicio de la El sirva la observacin en las figuras 8 y 9 de la imagen del hipocondrio izquierdo del mismo pa-

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Fig. 4. Rotacin hacia la izquierda (decbito dorsal), previo a la realizacin del neumoperitoneo.

Fig. 7. Variaciones de la posicin de la mesa operatoria en los distintos momentos de la EL.

Fig. 5. Posicin final del paciente y localizacin de los trcares.

Fig. 8. Vista del hipocondrio izquierdo con el paciente en decbito dorsal.

Fig. 6. Colocacin del rodillo para asistir la posicin del decbito lateral derecho.

ciente en decbito dorsal en el momento de realizar el neumoperitoneo y luego de colocarlo en decbito lateral derecho para inicial la EL. De esta manera se obtuvo una excelente visualizacin del bazo por desplazamiento de las estructuras anatmicas vecinas (hgado, estmago, colon, epipln mayor). Una vez realizado el neumoperitoneo, colocamos un trcar de 5 mm en epigastrio para introduccin de pinzas tractoras, y otro trcar de 12 mm en flanco izquierdo dos traveses de dedos por debajo del reborde costal (Fig. 5). Por all ingresar el bistur armnico, las clipadoras, la tijera y la bolsa de extraccin de la pieza operatoria. Excepcionalmente empleamos un cuarto trcar en aquellos casos donde la exposicin resulta inadecuada por obesidad del paciente, o frente a complicaciones hemorrgicas que requieran de otro acceso para asistir el control de la complicacin. En los casos que fue necesario un trocar accesorio, este ingres por la lnea media entre el trcar epigstrico y el umbilical; o entre este y el trocar del flanco izquierdo.

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Fig. 9. Vista del hipocondrio izquierdo con el paciente en decbito lateral derecho.

Fig. 10. Vista del ligamento frenoclico y vasos polares inferiores.

2. Abordaje del polo inferior Esta es otra de las diferencias respecto a la esplenectoma abierta, ya que se usa como puerta de entrada a la retrocavidad y al pedculo esplnico el polo inferior del bazo y su vascularizacin. Para ello se procede a la seccin del ligamento espleno clico, de la porcin inferior del ligamento espleno renal, y de los vasos polares inferiores.

5. Extraccin y morcelacin Aqu las opciones son diversas, que van desde la colocacin del bazo en una bolsa, su extraccin parcial por la incisin umbilical minimamente ampliada y la morcelacin di-

4. Liberacin de los restantes ligamentos de sostn Completa la desvascularizacin esplnica, solo resta seccionar la parte ceflica del ligamento espleno renal, y el freno esplnico, quedando de esa manera el bazo completamente libre para su extraccin. Todas las maniobras de movilizacin se simplificaron son el uso del bistur armnico (Ultracision), bistur bipolar y el bistur con gas de argn.

3. Ligadura y seccin de las estructuras vasculares principales El control del pediculo principal se puede realizar de diversas maneras. Nosotros preferimos por razones econmicas principalmente, la liberacin de las ramas arteriales y su control con clips y posterior seccin, procediendo de similar manera con las ramas venosas. Otras posibilidades tcnicas son el empleo de nudos intra o extracorpreos, o el uso de suturas mecnicas para el control en masa de la arteria y vena esplnica. Esta ltima variante posee el potencial riesgo de fstulas arterio venosas por procederse al control en masa. Algunos autores propician esta modalidad cuando los vasos esplnicos tienen una firme relacin con la cola del pncreas, procediendo en esos caso a una pequea pancreatectoma distal con el uso de suturas mecnicas para lograr el control y seccin de los vasos esplnicos.

Fig. 11. Seccin de vasos del epipln gastroesplnico para ingresar a la retrocavidad.

gital en el interior de la bolsa y extraccin de los fragmentos con una pinza de Foerster. En casos seleccionados hemos dejado un drenaje abdominal en el lecho esplnico, exteriorizndolo por el orificio del trcar izquierdo. La otra posibilidad es realizar una laparotoma accesoria (Pfanestiell) para su extraccin. Nosotros adscribimos a la primera descripcin. Para una introduccin ms sencilla del bazo en la bolsa se recomienda que la superficie convexa del bazo quede apoyada en la fosa esplnica mientras es visible por la cara anterior el hilio con los clips vasculares, semejando al caparazn de una tortuga invertida. La bolsa se coloca en el fondo de la fosa esplnica y con su abertura en posicin anterior. De esta manera se toma el bazo por su pediculo y se introduce en el interior de la bolsa (Fig. 16). 6. Evaluacin de la existencia de bazos supernumerarios Esta situacin es posible en uno de cada cinco o seis pacientes, por lo que debe explorarse los principales sitios de

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Fig. 12. Movilizacin de la arteria esplnica. Fig. 14. Movilizacin de la vena esplnica.

Fig. 13. Seccin de la arteria esplnica previo control con clips.

implantes supernumerarios como son el epipln gastro esplnico, gastro clico y pediculo esplnico. En los casos de EL por razones hematolgicas, estos bazos supernumerarios deben ser removidos a fin de evitar la recidiva de la enfermedad, mientras que si es en el tratamiento de un traumatismo esplnico, deben ser dejados en posicin como alternativa a suplir funciones hematolgicas. 1.5 RESECCION LAPAROSCOPICA DE BAZOS ACCESORIOS EN LAS RECIDIVAS DE ENFERMEDADES HEMATOLGICAS

Fig. 15. Seccin de la vena esplnica previo control con clips.

La recidiva de la enfermedad hematolgica luego de una esplenectoma conlleva a la obligacin de descartar la existencia de bazos supernumerarios, y de encontrarse ellos, la remocin de los mismos. La evaluacin con imgenes incluye un centellograma radioisotpico que confirma la existencia de un foco hipercaptante abdominal, y la ubicacin anatmica precisa mediante una tomografa computada que muestra la presencia de una lesin hipervascularizada (Figuras). Confirmada la presencia de un bazo supernumerario cau-

Fig. 16. Colocacin del bazo en bolsa para su posterior morcelacin y extraccin.

sante de la situacin clnica descrita, se debe proceder a su remocin quirrgica, lo cual hoy es posible por va laparoscpica.

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Fig. 19. Bazo supernumerario localizado en el ligamento frenoclico.

Fig. 17. Esquema: A) Fragmentacin digital del bazo por la incisin umbilical. B) Extraccin del bazo.

Desde el punto de vista tcnico la liberacin de adherencias de la ciruga previa, y la localizacin del coristoma son las principales dificultades tcnicas. El aislamiento vascular resulta sencillo dado que la irrigacin es mediante pequeos vasos sanguneos. En dos oportunidades procedimos a la reseccin laparoscpica de bazos supernumerarios. En uno este era nico, mientras que en el otro caso, se tratataba de mltiples pequeos implantes esplnicos (esplenosis). En ambos casos el cuadro clnico revirti completamente luego del tratamiento laparoscpico. 2. ESPLENECTOMIA MANO ASISTIDA

Una vez realizado el neumoperitoneo, colocado el trocar umbilical y terminada la exploracin de la cavidad peritoneal, se practica una incisin transversal en el hipocondrio derecho de extensin equivalente en cm al tamao del guante del cirujano. Se coloca un sistema diseado para este tipo de procedimiento (Hand port Smith & Nephew), que consiste en un aro doble con uno de sus extremos inflable (externo) y otro flexible que se coloca en la cavidad abdominal (interno) (Fig. 21). Posicionado correctamente, se infla el anillo externo para fijar el sistema a la pared abdominal. Sobre el antebrazo de la mano no dominante del cirujano se ubica una manga plstica que se fija hermticamente vecina a la articulacin de la mueca, y por el otro extremo al anillo inflable (Fig. 22). Se restituye el neumoperitoneo, y se procede a realizar la ciruga. Finalizada la movilizacin del bazo se extrae mediante una bolsa plstica diseada para tal fin. Extrada la pieza se cierra la incisin abdominal por planos.
Fig. 18. Extraccin completa del bazo luego de su fragmentacin. 6

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Fig. 20. Bazo supernumerario localizado en el epipln gastro clico.

Fig. 22. Posicin de trabajo para una esplenectoma mano asistida

Fig. 23. Control del pediculo vascular esplnico con los dedos, durante una esplenectoma mano asistida.

Fig. 21. Dispositivo para realizar esplenectoma mano asistida.

Poblacin: Entre junio de 1995 y diciembre de 2003 fueron realizadas 41 esplenectomas laparoscpicas a 40 pacientes, 62,5% de sexo femenino con una edad promedio de 48,6 aos (r 19-81). La patologa subyacente fue: prpura

3. RESUMEN DE LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

Fig. 24. Pieza correspondiente a una esplenectoma mano asistida (peso 1200 gr).

trombocitopnica idioptica (P.T.I) en 21, sndromes linfoproliferativos en 8, esferocitosis en 2, anemia hemoltica auto inmune en 2, esplenomegalia de causa no aclarada en 2, otras 5. Mtodos: Se utiliz la posicin en decbito lateral derecho, usando entre 3 y 4 trocares; el pedculo esplnico se ocluy con clips y nudos intra o extra corpreos. No se practicaron suturas mecnicas. El bazo se coloc en una bolsa abdominal, extrayndolo fragmentado por el ombligo. En la tcnica mano asistida se utiliz el sistema Hand Port (Smith & Nephew), por el hipocondrio derecho para la introduccin de la mano no dominante del cirujano. Resultados: se debi convertir en 7 casos (17%) de esplenectomas laparoscpicas puras por complicaciones hemorrgicas (3), adherencias firmes al hgado (2), periesplenitis (1) y esplenomegalia (1). En el abordaje laparoscpico, el tiempo promedio de ciruga fue de 148 minutos (r 30 310), la internacin promedio de 2,7 das (r1-5), y el peso promedio del bazo de 333 gramos (r 59-976). En cinco casos se resecaron bazos accesorios ( %). Se realizaron adems como cirugas simultneas 6 colecistectomas y 2 biopsias hepticas. En el abordaje mano asistido, el tiempo promedio de ciruga fue de 80 minutos, la internacin promedio de 2,5 das (r 2-3), y el peso promedio del bazo de 1200 gramos (r 1150-1250). Siete pacientes (17,5%) presentaron complicaciones (1 neumotrax, 1 hematoma subfrnico, 1 absceso subfrnico con fstula pancretica, 2 celulitis de herida operatoria, 1 ileo, 1 ITU). Un paciente con celulitis de la herida umbilical debi ser reoperado. En el seguimiento alejado 2 pacientes presentaron recurrencia de su enfermedad asociada a patologa sistmica de base. Uno de ellos tena un bazo accesorio que fue resecado por va laparoscpica, y otro tenia esplenosis que fue resuelta por relaparoscopa. Conclusiones: El abordaje laparoscpico puro ha sido altamente efectivo para realizar la esplenectoma en bazos de tamao normal o leve esplenomegalia. El manejo del pedculo esplnico pudo completarse sin la necesidad de suturas mecnicas, haciendo ms costo eficiente el procedimiento. Se identificaron y removieron bazos supernumerarios durante el procedimiento en el 20% de los casos (5 pacientes). Tambin se resec por va laparoscpica un bazo supernumerario asociado a una recidiva de enfermedad. La tcnica mano asistida nos ha permitido resolver casos de esplenomegalias que consideramos muy riesgosas para el abordaje laparoscpico puro. No hubo mortalidad intra hospitalaria, la morbilidad fue escasa, y no hubo necesidad de reoperaciones por complicaciones. Las conversiones y complicaciones, se presentaron principalmente en pacientes portadores de esplenomegalias, asociadas a sndromes linfoproliferativos.

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Las indicaciones actuales de la esplenectoma se han visto limitadas, por el uso de anticuerpos monoclonales, corticoides e inmunosupresores. En el caso de ser necesaria la reseccin de bazo, hoy se considera al abordaje laparoscpico como de eleccin para algunas de las patologas subyacentes9-15. Sin embargo se plantean varias dudas: Cul es la factibilidad de ser realizado el procedimiento? Cul es la mejor tcnica? Cmo resolver casos con esplenomegalias importantes? Pueden identificarse bazos supernumerarios y con que frecuencia? Qu sucede en los casos de sndromes linfoproliferativos? Cul es la factibilidad de ser realizado el procedimiento por va laparoscpica?

4. DISCUSIN

En la mayora de las series la indicacin ha sido la PTI y luego las anemias hemolticas; por lo que se trata de bazos de tamao normal o esplenomegalias leves. En estas poblaciones la efectividad del abordaje laparoscpico oscil entre el 89 y 92,3% La nuestra fue de 88%5-6-12-13-19-26-33-34-35-36. En la tabla I se resumen las series ms importantes y sus resultados. Tabla I Series Internacionales de Esplenectoma laparoscpica
Pacientes Duracin operacin laparoscpica 203 10 20 7 % Esplenect. Transfusin Morbilidad Mortalidad Das % P. O. 5

Autor

Gigot

Friedman Poulin Delaitre

50 275 51 63

153

165

3,5 --9

16

22

Targarona 122

157

180

7,4

10

13,8 18 11

14

0 0 0 2

3,5 6,4 4 3

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La exposicin del bazo fue una dificultad muy notable en la revisin de los videos de todos nuestros pacientes abordados por va laparoscpica, debido a la ubicacin de los pacientes en decbito dorsal. Con la posicin lateral se super el inconveniente permitiendo eliminar el trocar destinado a la traccin del estmago. La mayora de los autores prefieren el abordaje lateral, colocando al paciente en decbito lateral derecho con una angulacin que vara entre 30 y 90 con la rotacin de la mesa operatoria. De esta manera por accin de la gravedad, el estmago, epipln y colon descienden permitiendo un mejor acceso al hilio esplnico2-3-718-28-30-40-41 . La disponibilidad de bistur ultrasnico, permite una liberacin ms rpida de las adherencias y la seccin de los vasos cortos; y la diseccin a nivel del pediculo vascular posibilita el uso de clips y ligaduras intra corpreas; evitando las suturas mecnicas; haciendo ms costo eficiente el procedimiento.

Cul es la mejor tcnica?

Las variantes anatmicas de las estructuras vasculares del bazo pueden condicionar un mayor grado de dificultad. En general la diseccin de las mismas se inicia cerca del hilio esplnico y por ello pueden encontrarse mltiples ramas (variedad distributiva) o ramos nicos (variedad clsica)2-3. Se define como esplenomegalia masiva a aquella que supera los 1000 gramos de peso, o los 20 cm de dimetro mayor. El tamao del bazo fue una limitacin inicial para el abordaje laparoscpico; por lo que se restringi su uso en sndromes linfoproliferativos. El uso de embolizacin arterial preoperatoria no resolvi la dificultad y present adems complicaciones propias de la tcnica y encarecimiento del mtodo31-37-39. El desarrollo de los dispositivos para realizar ciruga mano asistida, representa una posicin intermedia entre el abordaje laparoscpico puro y la laparotoma. La incisin necesaria es equivalente en centmetros al tamao de guantes que utiliza el cirujano; y se practica en el hipocondrio derecho o en la pelvis (Pfannestiell). La mano que se introduce es la no dominante del cirujano. Ello tambin resulta efectivo como alternativa a la conversin por dificultades o accidentes. Diversas publicaciones sealan la utilidad del mtodo y un adecuado control del pedculo vascular bajo control laparoscpico. La movilizacin del bazo no se realiza a ciegas y solamente la introduccin del bazo en una bolsa para su extraccin resulta ms compleja debido al tamao del bazo. Esta tcnica ha permitido la exresis de bazos de 3500 y 5800 gramos1-21-23-24-25-27. Pueden identificarse bazos accesorios por va laparoscpica? Con qu frecuencia? Cmo resolver casos con esplenomegalia?

La incidencia de bazos accesorios en una serie consecutiva de 3000 autopsias fue del 10%, llegando a 30% en los casos de hiperesplenismo. El 80% de los bazos accesorios se localizan en el hilio esplnico o adyacentes a los ligamentos esplnicos14-15-16-38. Muchos autores llamaron la atencin sobre la posibilidad de un diagnstico insuficiente en la ciruga laparoscpica comparada con la ciruga abierta, y se seal la posibilidad que el abordaje lateral tendra un mayor ndice de error. En las diversas series de esplenectoma laparoscpica el hallazgo de bazos supernumerarios oscil entre 11,5 y 24%14-15-16-38. En una serie de Gigot de 18 esplenectomas laparoscpicas observ en el 50% de los casos persistencia de tejido esplnico en el postoperatorio, mediante la evaluacin con gamma cmara. Solamente en un tercio de ellos haba signos de recurrencia de la enfermedad, por ello resulta difcil precisar la certeza del mtodo diagnstico utilizado y su connotacin clnica; sin dejar de reconocer que la primer causa de recurrencia de la hemopata es la existencia de bazos supernumerarios14-15. En nuestra serie inicial observamos dicha anomala en 5

Diversos autores ponen en duda el abordaje laparoscpico en el manejo de los sndromes linfoproliferativos. Estas se plantean relacionadas con la estadificacin de la patologa abdominal, pero no en cuanto a la laparoscopa en s; reconociendo que son los casos con importantes adenopatas a nivel del hilio esplnico, infartos esplnicos y peri esplenitis donde existe un mayor ndice de conversin. En esta patologa se insiste adems en la necesidad de no fragmentar el bazo para su adecuado estudio anatomopatolgico. A pesar de todas estas dificultades, la posibilidad de estadificacin y biopsias por va laparoscpica en las enfermedades linfoproliferativas es habitual en algunas series extranjeras8-20-22-32. Resumiendo podemos decir que la esplenectoma por va laparoscpica es un procedimiento que tiene una elevada factibilidad y efectividad en los casos de bazos normales o esplenomegalias leves. Para los casos de esplenomegalias voluminosas el advenimiento de la ciruga mano asistida representa una alternativa a la laparotoma. El valor clnico e incidencia de recurrencias por bazos supernumerarios es an un problema no resuelto debido a las series poco numerosas; pero no parece ser un gran problema de como para no recomendar el abordaje laparoscpico cuando una esplenopata requiera una resolucin quirrgica. Luego de la descripcin de las tcnicas laparoscpicas y mano asistida para realizar la esplenectoma, uno se pregunta que vigencia tiene an hoy la esplenectoma abierta en un centro que cuenta con todas las opciones tcnicas. En forma resumida, podemos decir que aquellos pacientes con traumatismo esplnico e inestabilidad hemodinmica, las esplenomegalias masivas, y las resecciones esplnicas asociadas a patologa oncolgica del tubo digestivo, requieren del abordaje laparotmico. ESPLENECTOMA POR TRAUMATISMO En el caso de los traumatismos esplnicos en el contexto de un paciente politraumatizado, la va de acceso ser una laparotoma mediana. Una vez evaluada la lesin esplnica y descartada la posibilidad de una ciruga para preservar parcialmente el bazo, la remocin se puede realizar bsicamente de dos maneras: a) Diseccin y ligadura inicial del pedculo esplnico, movilizacin esplnica con seccin de sus liga5. ESPLENECTOMIA ABIERTA

Qu sucede en los casos de enfermedades linfoproliferativas?

pacientes (20%). En un caso debimos reoperar por va laparoscpica un bazo supernumerario no diagnosticado, en un paciente con linfoma a quien realizamos esplenectoma laparoscpica y reseccin de un bazo supernumerario, no habiendo diagnosticado tener un segundo ubicado en la gotera parieto clica izquierda.

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Vasos cortos gstricos Ligamento gastroesplnico Arteria esplnica

Ligamento gastroclico
Fig. 25. Biopsia heptica en un caso de linfoma. Fig. 27. Seccin del ligamento gastroesplenico con los vasos cortos y parte izquierda del ligamento gastrocolico.

Ligamento gastroesplnico Estmago Pncreas Seccin ligamento esplenorenal

Fig. 26. Biopsia de ganglios mesentricos en un caso de linfoma. Fig. 28. Movilizacin del bazo. Seccin del ligamento esplenorenal.

En las esplenomegalias masivas la combinacin de una incisin mediana supraumbilical y una incisin transversal a nivel umbilical nos ha resultado de suma utilidad (Fig. 30). En estos casos debido a la gran masa que representa el bazo es conveniente tener el control inicial de sus afluentes arteriales por ello preferimos como primer paso la identificacin, diseccin y ligadura inicial de la arteria esplnica a nivel del hilio esplnico a travs de la apertura del epipln gastroesplnico. Una vez logrado el control de la arteria se procede a la ligadura de la vena esplnica , y de los vasos polares superiores para luego proceder a la movilizacin esplnica con seccin de sus ligamentos posteriores y finalmente la extraccin del bazo.

ESPLENECTOMA POR ESPLENOMEGALIAS MASIVAS

mentos y posterior extraccin del bazo, y b)Movilizacin inicial del bazo mediante la seccin de sus ligamentos y adherencias posteriores, ligadura (habitualmente en masa) del pediculo esplnico y extraccin del bazo (Figs. 27, 28 y 29).

Ligamento esplenofrnico Ligamento esplenorenal Ligamento esplenoclico

Fig. 29. Movilizacin del bazo y superficializacion.

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En estos casos incluimos aquellas resecciones que forman parte de una ciruga oncolgica tales como una gastrectoma, pancreatectoma o colectoma. Estos procedimientos se describen en los apartados especficos de esta obra.
Seccin ligamento esplenorenal Bazo Arteria esplnica

ESPLENECTOMA EN NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO

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Vena esplnica

Fig. 31. Incisin combinada en hipocondrio izquierdo para una esplenectoma por esplenomegalia masiva

Pncreas

Fig. 30. Ligadura de la arteria y vena esplnica. El bazo queda totalmente liberado para su extraccin.

BIBLIOGRAFA BEMELMAN W, WIT L, BUSCH O, GOUMA D: Hand-assisted laparoscopic splenectomy. Surg. Endosc. 2000, 14: 997-998 2. CADIERE G, VERROKEN R, HIMPENS J y colab.: Operative strategy in laparoscopic splenectomy. J.Am.Coll.Surg. 1994,179:668-672. 3. CARROLL B, PHILLIPS E, SEMEL C y colab.: Laparoscopic splenectomy. Surg.Endosc. 1992;6,183. 4. CUSCHIERI A: Technical aspects of laparoscopic splenectomy: hilar segmental devascularization and instrumentation. J.R.Coll. Surg. Edinb. 1992;37:414. 5. DELAITRE B, CHAMPAULT G, BARRAT C y colab.: Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases. Study of 275 cases. French Society of Laparoscopic Surgery. Ann Chir 2000 Jul;125 (6):522-9. 6. DELAITRE B, PITRE J: Laparoscopic splenectomy versus open splenectomy: a comparative study. Hepatogastroenterology 1997, Jan-Feb;44 (13):45-49. 7. DEXTER S, MARTN I, ALAO D y colab.: Laparoscopic splenectomy. The suspended pedicle technique. Surg. Endosc. 1996, 10:393-396 8. EUBANKS W., SWANSTROM L., SOPER N., Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2000. 9. EUBANKS S, MOSCA P: Laparoscopic splenectomy. En Atlas of Laparoscopic Surgery. Pappas T., Chekan E., Eubanks S., Second Edition. Current Medicine, Inc. 1999. 10. FLOWERS J, LEFOR A, STEERS J y colab.: Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann.Surg. 1996, 1.

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224,1:19-28. 11. FRIEDMAN R., FALLAS M., CARROLL B: Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg. Endosc. 1996, Oct 10(10):991-5. 12. FRIEDMAN R, HIATT J, KORMAN J y colab.: Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease: wich approach is superior? J.Am.Coll.Surg 1997 Jul;185 (1): 49-54. 13. GIGOT J, ETIENNE J, LENGELE B, KESTENS P: Esplenectoma laparoscpica electiva: experiencia personal y revisin de la bibliografa. Seminarios de Ciruga Laparoscpica 1996, 34- 43. 14. GIGOT J, GIANELLO P, JAMAR F, FERRANT A: The author replies. Surg. Endosc. 1999,13:198-199. 15. GIGOT J, JAMAR F, FERRANT A y colab.: Inadequate detection of accessory spleens and splenosis with laparoscopic splenectomy. A shortcoming of the laparoscopic approach in hematologic diseases. Surg. Endosc. 1998, 12: 101-106. 16. GIGOT J, LEGRAND M, CADIERE G y colab.: Is laparoscopic splenectomy a justified approach in hematologic disorders? Preliminary results of prospective multicenter study. Belgian Group for Endoscopic Surgery. Int.Surg. 1995;80(4):299-303. 17. GLASGOW R, YEE L, MULVIHILL S: Laparoscopic splenectomy. The emerging standard. Surg. Endosc. 1997 Feb; 11 (2):10812. 18. GOSSOT D, FRITSCH S, CLRIER M: Laparoscopic splenectomy. Optimal vascular control using the lateral approach and ultrasonic dissection. Surg. Endosc. 1999 13: 21-25. 19. GOSSOT D, MEIJER D, BANNENBERG J y colab.: Laparoscopic splenectomy revisited. Ann.Chir. 1995; 49 (6):487-489. 20. GROSSBARD M: Is laparoscopic splenectomy appropriate for the management of hematologic and oncologic diseases? Surg.