Barella Balboa, JL. Lineas generales para el manejo del paciente VIH positivo en Atencin Primaria.

Salud Rural 1993, 9-2:40-45

Lineas generales para el manejo del paciente VIH positivo en Atencin Primaria
Introduccin La pandemia producida por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) est representando un nuevo desafo a nuestra sociedad y a la poltica sanitaria, en particular, exigiendo respuesta urgente tanto en materia preventiva como asistencial. La falta de una decidida poltica sanitaria en materia preventiva y una legislacin inapropiada sobre drogas ha contribuido a que el nmero de portadores del VIH y consecuentemente de los casos de SIDA estn sufriendo desde hace unos aos un crecimiento exponencial, de modo que se prev que el nmero de casos censados en la actualidad, unos 12 millones de personas contagiadas en todo el mundo, segn la OMS, se multiplique por 8 o 10 antes de fin de siglo. Este aumento creciente del nmero de afectados y la no implicacin de la atencin primaria, el aumento de patologas asociadas al SIDA, difciles de diagnosticar y tratar, la gran dependencia asistencial de estos enfermos, la masificacin que pueden producir en las consultas de infecciosos de los hospitales, la peor accesibilidad de las mismas..., determinan la necesidad de atencin y seguimiento de los pacientes seropositivos asintomticos como un reto ineludible para la atencin primaria. Durante aos el enfermo no tiene ningn sntoma o slo enfermedades banales. Es durante ese tiempo donde debe asumir su control el mdico de atencin primaria, evalundolo peridicamente, dndole apoyo psicolgico, consejo y asesoramiento sobre medidas de proteccin. nicamente al final necesitar procedimientos diagnsticos y tratamientos agresivos propios del segundo nivel. Cuando su muerte est prxima, es deseable que sea de nuevo asumido por el mdico de cabecera, no siendo el trato muy diferente de lo que a diario se hace con otros enfermos crnicos. La colaboracin con el segundo nivel, imprescindible, debe ser consensuada, sobre todo con el laboratorio, pilar esencial para el seguimiento de estos enfermos, y con la unidad de infecciosos del hospital, elaborando protocolos de seguimiento y control, que al igual que en otras parcelas deberan ser fruto de acuerdos bilaterales. Estas lneas generales no intentan ser ms que un documento de referencia pendiente de futuras decisiones sobre todo en lo que a analtica, controles peridicos y derivaciones se refiere. Historia inicial, exploracin fsica, pruebas de laboratorio

Ante la sospecha clnica de encontrarnos ante un paciente seropositivo, por tener prcticas de riesgo o convivir con un infectado etc., proceden plantearse las siguientes cuestiones: 1 *Est el paciente infectado por el VIH? 2 *En qu estado clnico se encuentra? 1 *El diagnstico de infeccin por VIH se establece por los resultados del laboratorio, con un test ELISA positivo, que debe repetirse al mes, siendo preferible en esta segunda determinacin utilizar un Western Blot. Si el test es negativo, pero ha tenido recientemente prcticas de riesgo debe repetirse la determinacin de anticuerpos entre 3 y 6 meses, pues pudiera estar en el perodo ventana en que est infectado pero es imposible demostrarlo. 2 *El estado evolutivo en que se encuen­tra el enfermo nos lo dar la clnica y las determinaciones complementarias. En la fase de infeccin aguda el paciente puede presentar un sndrome mononuclesico, con viremia elevada y estado inmunitario ms o menos afectado. Tras la fase aguda la viremia desciende encontrndose el paciente asintomtico, con infecciones intercurrentes en mayor o menor grado dependiendo del estado inmune, que se deteriora progresivamente. Se tarda un promedio de unos 10 aos en tener SIDA. Anamnesis Comenzaremos por efectuar una historia clnica completa en la que haremos incapi en: - conocer antecedentes de transfusin, viajes, residencias previas, prcticas de riesgo, etc., con objeto de identificar la fecha aproximada de la infeccin. - antecedentes patolgicos (hepatitis, les u otras enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, catarros, hepatopatas, toxoplasmosis, herpes simple y zoster, candidiasis oral...), - antecedentes de alergias o medicaciones ( algunas utilizadas en profilaxis primaria y otras para tratamiento de las frecuentes infecciones bacterianas), - hbitos higinicos, - factores y prcticas de riesgo (conviene que en la primera entrevista el enfermo se enfrente al mdico sin acompaante, lo que posibilita que sea ms sincero), sin olvidar preguntar por las prcticas sexuales, - enfermedades concomitantes, como presencia de fiebre, sudoracin, artralgias, mialgias, que aparecen en el 92 % de los casos de infeccin aguda; mal estado general, 83 %; anorexia, nauseas, vmitos, 67 %; cefaleas, 58 %; diarrea 33 %, etc

Exploracin Exploracin fsica completa, importante en cada visita, orientada siempre a encontrar nuevos hallazgos exploratorios, poniendo especial atencin a - boca (muguet, candidiasis, lceras aftosas, leucoplasia vellosa, etc. que indicaran etapa evolutiva avanzada), - adenopatas, sobre todo tienen valor las que miden ms de un centmetro y son extrainguinales (tuberculosis, linfomas) - visceromegalias, heptica, esplnica... etc., - soplos cardiacos, frecuentes en ADVP, testigos de endocarditis y valvulopatas, - vrtices pulmonares (TBC), - fondo de ojo (en muy inmunodeprimidos retinitis por CMV o T. gondii; en drogadictos activos endoftalmitis por Candida sp.) - piel, en busca de dermatofitosis, dermatitis seborreica, manchas oscuras (sarcoma de Kaposi) o herpes zoster, que indicaran estados avanzados de enfermedad. - estado neurolgico: hipo o hipereflexia, alteraciones del comportamiento, desorientacin, etc., que pondran sobre aviso de enfermedades tales como toxoplasmosis cerebral, linfoma, encefalopata por VIH, leucoencefalopata multifocal progresiva... Exploraciones complementarias - Hematimetra bsica, con una frecuencia de cada 6-12 meses en pacientes asintomticos, y ms frecuentemente (cada 1-3 meses) en pacientes en terapia con AZT, para evaluar posible toxicidad del tratamiento, V.S.G. (mayor de 30 mm/h: progresin a SIDA), - Bioqumica bsica [y estudio de coagulacin] 1 La LDH suele ser normal en infectados por VIH, su elevacin se relaciona con neumona por P. carinii y con otros procesos infecciosos pulmonares o con linfoma. - Pruebas hepticas y marcadores de hepatitis B [ C y agente delta], sobre todo en adictos a drogas parenterales, que nos permitirn iniciar protocolos de vacunacin. - Serologa de les, (importante por la alta incidencia de sfilis en pacientes con prcticas de riesgo, confirmar con FTA-ABS, periodicidad anual), toxoplasma, (test tambin anual), [citomegalovirus, leishmania]. - Rx. de trax, para descubrir signos de TBC latente.

- Mantoux, si negativo realizar multitest (para detectar posible anergia cutnea). - [Investigacin de parsitos en heces, sobre todo en pacientes homosexuales]. - recuento de linfocitos CD-4, la prueba ms importante para seguir la evolucin de la enfermedad, que nos dar pautas de actuacin teraputica adems de orientarnos sobre la evolucin y estados de la enfermedad. - [Antgeno P-24, positivo en primoinfeccin y en estados avanzados de enfermedad]. - [determinacin de 2-microglobulina srica, que junto a la presencia del antgeno P-24 y niveles bajos de inmunoglobulinas, especialmente la IgA, son marcadores de progresin de la enfermedad].

Exmenes complementarios Frecuencia 1 Visita VSG Hematimetra Bioqumica Sedim. Orina HBs Ag Rx. trax PPD/multitest Ac. VIH Serologas CD-4 si si si si si si si si si si Asintomticos En tto. AZT 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses no sc Anual no Anual 6 meses 3-6 m. Mensual 1-2 m. 2-3 m. no sc Opcional no sc 1-2 m

No obstante lo anterior, la frecuencia en la determinacin de CD-4 vara en relacin con el nivel de los mismos. Cifras de ms de 500 cel/l. inducen determina­ciones cada 6 meses. Cifras menores se confirmarn con una determinacin a la semana, y de ratificarse, dado que ello implica, como ahora veremos, el inicio del tratamiento con AZT, llegado este punto debemos enviar al paciente a la unidad de infecciosos del hospital, no siendo precisas ms determinaciones si la cifra de CD4 est por debajo de 200/l. Pautas de actuacin

* En funcin de los recuentos de CD4 podemos dividir a los pacientes en tres grupos: ms de 500 CD4/l. revisin semestral clnico analtica, repitiendo los linfocitos CD4, y de forma anual IgG de T. Gondii si previamente era negativo y Mantoux si era negativo y no se ha realizado profilaxis con isoniacida. entre 200 y 500 CD4/l. inicio de tratamiento antirretroviral con controles clnicoanalticos cada 1-2 meses. A partir de este momento, y dado que la terapia con AZT es de prescripcin hospitalaria, ser el segundo nivel quin lo indique y quin valore posible toxicidad. Tratamiento con AZT: Dosis y pautas: * 500-700 hemoglobina y leucocitos cada 30 das, mg/da. menos de 200 CD4/l. igual actitud que en el caso anterior aadiendo adems profilaxis primaria de neumona por P. carinii. * AZT. Indicaciones: - SIDA - Infeccin por VIH con recuento de CD4 por debajo de 500 cl./l., en dos determinaciones separadas por un mes. - Ag. P24 persistente ms de 4 meses. - VIH + con leucoplasia vellosa y/o muguet o trombope­nia por debajo de 10.000 - Profilaxis tras exposicin accidental?, en este caso a dosis de 500 mg/6 horas durante 3 meses. * Alternativa al tratamiento con AZT (por toxicidad o resistencia): DDI - Dosis an no bien determinada, aproximadamente 100 mg/12 horas junto a anticidos (el pH cido lo inactiva). - Toxicidad pancretica y neuropata perifrica. mg/da segn peso. Controles de

* Si afectacin neurolgica: aumentar dosis a 800-1000

* Profilaxis de la tuberculosis: Pauta recomendada Isoniacida, 300 mg/da durante 12 meses. A cualquier edad Indicada en todo paciente VIH +, independientemente de la cifra de linfocitos T4, con: PPD positivo (> 5mm) PPD y multitest negativos, sin tratamiento previo, con algn factor de riesgo: Antecedente de PPD positivo Lesin residual apical Contacto con enfermo bacilfero Discutido en: PPD y multitest negativos, sin factor de riesgo, en una poblacin con > 10 % de infeccin tuberculosa. Hay autores que indican la profilaxis primaria de la tuberculosis en todo paciente VIH +, independientemente del Mantoux. * Quimioprofilaxis de la neumona por Pneumocystis carinii: - Si recuento de CD4 por debajo de 200/l.: dos pautas TMT/SMZ 160/800 cada 12 horas, tres das en semana. Dapsona 100 mg/da. * Profilaxis de infeccin por Toxoplasma goondii: - En paciente con IgG negativa frente a T. gondii, consejos higinico dietticos: evitar contacto fsico con gatos contaminados (sobre todo con sus deposiciones y no acariciarlos) comer la carne muy pasada (debe alcanzar un mnimo de 60oC en todo su espesor) ponerse guantes para trabajar en jardn, huertas... y para manipular vegetales u otros alimentos crudos, o bien lavarse las manos tras haberlos manipulado

evitar comer vegetales crudos o, de hacerlo, lavarlos previamente muy bien no tomar huevos crudos o leche no pasteurizada. - en paciente con IgG positiva frente a T. Gondii, inicio de pauta triple: - Sulfadiazina 2 gr./da en 4 dosis - Pirimetamina 25 mg./da - cido folnico 10 mg./da En todos los contactos con el enfermo se debe procurar actuar con respeto, de forma sencilla, dialogada, con empata, dando informacin y consejo mdico de modo reiterado (informacin reiterada: repetir mensajes en todos los contactos). Se debe hacer educacin respecto a conductas sexuales y procurar no compartir jeringuillas para evitar la transmisin. En drogadictos proceder con ellos independientemente de que dejen o no la droga, dndoles informacin sobre los peligros de la misma, alentndolos a cambiar la va de administracin venosa a otras exentas de riesgo de contagio (inhalada, fumada -chino-). Educacin sanitaria a los convivientes acerca de la transmisin de la infeccin (cepillos de dientes, hojas de afeitar, eficacia de la leja diluida al 1/10...). Explicarles que no es conveniente que se ocupen del cuidado de animales domsticos, por el riesgo de adquisicin de algunas infecciones (Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium, Toxoplasma). Vacunacin antigripal anual. En pacientes con HBs Ag positivo, screening y vacunacin si procede de los convivientes. En pacientes HBs Ag negativo en riesgo (sobre todo homosexuales y drogadictos), vacunacin de hepatitis B. Tratamiento de las ETS si las hubiese. Contraindicacin de embarazo en mujeres con infeccin por VIH (riesgo de transmisin al feto). Apoyo psicolgico. Demandar consentimiento para la realizacin del test serolgico?, simplemente comunicarle que se le va a pedir? 2 Respeto en toda nuestra relacin con el paciente. Confidencialidad 3

Medidas generales de precaucin universal 1.- Desinfeccin y limpieza diaria de consultas con leja. 2.- Usar contenedores especficos diferenciados para material contaminante. 3.- No encapuchar las agujas!. 4.- Usar bata. Ponerse guantes si se manipulan superficies con secreciones o sangre. 5.- Lavado de manos con jabn y desinfectante antes y despus de manipular al enfermo. Cuestiones controvertidas Suministrar jeringas y preservativos en Centros de Salud? Confidencialidad hasta qu punto? Anteponer la confidencialidad a la salud pblica y al inters general? Anexo Clasificacin de la infeccin por VIH y definicin de SIDA Los Centers for Disease Control de Atlanta han propuesto una clasificacin cuya ltima revisin data de abril de 1992, vigente en la actualidad. En ella considera parmetros linfocitarios y clnicos, estableciendo en cada caso tres grupos: * en cuanto a linfocitos: -(1) 500 CD4/l. -(2) de 200-500 CD4/l. -(3) 200 CD4/l. * en cuanto a clnica -(A) asintomtico, infeccin primaria o adenopatas. -(B) infecciones relacionadas a VIH (p. ej. candidia­sis oral) que no definen SIDA, o procesos infectivos cuyo manejo se complica por la presencia del VIH 4 -(C) son los procesos oportunistas infectivos o neoplsicos que admitidamente significan SIDA en el VIH positivo 5

Se consideran afectos de SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA todos los pertenecientes al grupo C y la categora 3 de linfocitos, en sujetos VIH +, A3 y B3 por tanto. BIBLIOGRAFA Dorado M.L., Buzn Rueda, L.: Lneas generales para el manejo del paciente VIH positivo asintomtico en atencin primaria. Atencin Primaria, vol. 8, nm. 10, 1991 El SIDA en la dcada de los noventa. Jano, vol. XLIV, nm. 1028, 1993 Jornadas sobre el SIDA en los Servicios de Atencin Primaria, Jan, Febrero-1993 Situacin del SIDA. Espaa y Andaluca. Servicio Andaluz de Salud. Direccin General de Atencin Sanitaria. Oficina de programas y promocin de la salud. 1992 Pea, J. M., Vazquez J. J.: SIDA 1992. Nueva definicin, nueva clasificacin. Soluciones o ms problemas?. Med. Clin. nm 99, 1992 CDC. 1992 revised classification system for human inmunode­ficiency virus infection and expanded AISD surveillance case definition for adolescents and adults. MMVR nm. 40, 1992 Urraca, J. Agud, J. M., Prez O., de Barrn J. R., et al.: SIDA y AP. Estudio Delphi sobre las necesidades percibidas y soluciones aportadas por los mdicos generales. Congreso Internacional de Medicina Familiar y Comunitaria. Sevilla. Diciembre-1992

1.-Las determinaciones entre corchetes no las consideramos imprescindibles para el seguimiento de estos enfermos, aunque s necesarias en determinados casos. 2.- No existe consenso en la opinin de los mdicos sobre la necesidad de pedir permiso al paciente para la realizacin de la prueba del VIH, se piensa que basta con comunicarle que se le va a pedir e informarle sobre la necesidad de su determinacin. La negativa por parte del enfermo a que se le realice la prueba debe ser respetada; no obstante muchos profesionales piensan lo contrario, pues de la realizacin de la prueba depender la salud de los allegados del enfermo (p. ej. la pareja sexual), sobre los que se podran adoptar medidas preventivas. 3.- Elemento para la polmica. Conflicto de conciencia que se plantea en el mdico que sabe de la contagiosidad de un individuo que no quiere decrselo a sus ntimos ( "me dejara la novia", "sera la ruptura de mi matrimonio"...) y el peligro de contagio para estos, que pueden terminar infectados, con las consecuencias de salud pblica que ello conlleva, y la posible responsabilidad criminal del portador. No olvidemos la responsabilidad que tenemos como garantes que tambin somos de la salud pblica.

4.- Categora B: Procesos que la condicionan: (a)Endocarditis bacteriana, meningitis, neumona o sepsis. (b)Candidiasis vulvovaginal persistente (ms de 1 mes) o de mala respuesta teraputica. (c)Candidiasis orofarngea. (d)Carcinoma cervical o displasia cervical grave. (e)Alteracin constitucional, con fiebre (+ 38,4oC) o diarrea de duracin superior a un mes. (f)Herpes zster (dos o ms episodios o multidrmico). (g)Prpura trombocitopnica idioptica. (h)Listeriosis. (i)Tuberculosis pulmonar. (j)Norcadiosis. (k)Enfermedad inflamatoria plvica.(l)Neuropata perifrica. 5.- Categora C: Enfermedades cuya presencia define SIDA en VIH+: (a)Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar. (b)Candidiasis esofgica. (c)Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar. (d)Criptococosis extrapulmonar. (e)Criptosporidiosis intestinal de ms de un mes de duracin. (f)Enfermedad por CMV (afectacin de rganos distintos a hgado, bazo o ganglios). (g)Retinitis por citomegalovirus (con prdida de visin). (h)Encefalopata por VIH. (i)Herpes simple con lceras crnicas (ms de un mes de duracin). (j)Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. (k)Isosporidiasis intestinal de ms de un mes de duracin. (l)Sarcoma de Kaposi. (m)Linfoma de Burkitt o equivalente. (n)Linfoma inmunoblstico o equivalente. (o)Linfoma cerebral primario. (p)Infeccin por MAI o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar. (q)Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. (r)Infecciones por otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares. (s)Neumona por P. carinii. (t)Leucoencefalopata multifocal progresiva. (u)Sepsis recurrente por Salmonella Sp. (v)Toxoplasmosis cerebral. (x)Enfermedad debilitante ("wasting syndrome") debida al VIH.