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Nombre Hora de Ingreso Coordinador Asistente 1 Asistente 2 Acompaante Informacin General Edad Peso (P) Nombre Cargo 1 Diagnosticos Fase del Codigo Hora evaluacin Sensorio Perfusin Pulso (latidos/min) P/A(mm de Hg) Orina (ml/hora) Choque leve (20%) Choque moderado(30%) Choque severo (40%) Solucin salina 0.9% Hartman Glbulos rojos 0 (neg) Glbulos rojos 0 (pos) Plaquetas Plasma Crioprecipitado Otros: Plaquetas Resultados de la TP/TPT Coagulacin Fibringeno 2 Tiempo cero Edad Gestacional Banco de sangre Hematlogo Neonatlogo 3 Tiempo 1- 20 minutos Contacto al grupo de apoyo UCE/UCI Cirujano Hora de Activacin Numero de Historia Procedencia Hospitalizada Remitida Medios Propios Sala Lugar EPS/ARS
Nivel 2 Nivel 3