Para pacientes de transplante renal, administrar medicamentos imunossupressores (corticosterides, associados com azatioprina [imuran] ou agente semelhante), conforme

prescrito, e monitorar os sinais precoces de rejeio a temperatura superior a 38,5C, debito urinrio diminudo, aumento de peso de 1kg ou mais durante a noite, dor ou hipersensibilidade sobre o local do enxerto. Hipertenso, creatinina srica aumentada. Traqueostomia Classificao. Dependendo da necessidade de ventilao do paciente, poderemos ter as traqueostomias de emergncia (cricotireotomia), de urgncia e eletivas. A cricotireotomia (coniotomia) uma cirurgia que fornece um acesso rpido e direto traquia. Pode ser realizada com qualquer instrumento perfurante disponvel. A membrana cricotireidea conecta a borda inferior da cartilagem t ireidea cartilagem cricidea. Esta membrana relativamente exsange e est separada da pele por uma fina c amada de gordura. Faz-se uma inciso transversa imediatamente a baixo da iminncia da cartilagem tireidea, onde um oco palpvel delimita a fenda entre esta e a cartilagem cricidea. A membrana cricotireidea ento exposta e seccionada. Um cabo de bisturi ou um outro objeto perfurante introduzido pela inciso e girado 90 fornecer uma via area permevel de emergncia. A cricotireotomia uma via erea temporria e deve ser removida dentro de 48 horas, para evitar fibrose larngea, devendo ser substituda por um a traqueostomia eletiva no terceiro anel traqueal. As traqueostomias tambm podem ser classificadas em altas (primeiro e segundo anis traqueais), mdias (terceiro e quarto anis traqueais) e baixas (abaixo do quarto anel traqueal). O local ideal o terceiro anel traqueal. Quanto sua permanncia, elas podem ser temporrias ou definitivas. 1. Posio do paciente. Decbito dorsal horizontal, com hiperextenso do pescoo e coxim sob os ombros. Os pacientes que no tolerarem esta posio devero ser colocados o mais prximo possvel a ela. Em ps-operatrio de cirurgias neurolgicas, deve se r lembrado que a hiperextenso do pescoo pode comprimir a rea operada, ocasionando, assim, leses cerebrais. 2. Anestesia. Geralmente utilizada a anestesia por bloqueio de campo. Quando a traqueostomia realizada como procedimento complementar de outras cirurgias, ou em crianas, necessria anestesia geral. 3. Inciso. A inciso poder ser horizontal o u vertical, d e aproximadamente 4- 6 cm de extenso. Quando horizontal, dever estar localizada no meio d a distncia entre a cartilagem cricidea e a frcula esternal. Acredita-se que esta inciso proporcione melhores resultados estticos. 4. Abertura da traquia. Poder ser horizontal, vertical, em cruz ou com retirada de um fragmento circular. Este ltimo tipo de abertura deixa menor estenose traqueal ps-operatria. Em crianas, no se resseca o tecido traqueal. 5. Colocao da cnula. Introduo da cnula inicialmente em ngulo de 90 ao maior eixo traqueal e, a seguir, feita a sua rotao em sentido anti-horrio, at que a completa introduo da cnula coincida com o maior eixo traqueal. 6. Fixao da cnula. A cnula amarrada ao pescoo pelo cadaro (Fig. 3-1). Retirada da cnula. Geralmente a cnula retirada quando o paciente no necessita mais de assistncia ventilatria e capaz de eliminar suas secrees respiratrias. Aconselha-se, inicialmente, obstruir a cnula por um perodo de 24 horas; verificada a boa tolerncia do paciente, retira-se a cnula.

9. Cuidados no ps-operatrio a. O curativo de gaze em volta da traqueostomia dever ser trocado e lubrificado com glicerina ou outra soluo oleosa, quando necessrio. b. Cuidado com a fixao da cnula de ext rema importncia, para evitar a sua mobilizao e expulso no ps-operatrio. c. A aspirao de secrees dever ser realizada sempre que se julgue necessrio. O cateter utilizado na aspirao deve ser mantido em soluo anti-sptica, tendo-se o cuidado de lav-lo com soluo fisiolgica estril antes de inseri-lo na traquia, para evitar leses da parede traqueal causadas por produtos qumicos. O cateter dever ser trocado diariamente. d. A cnula interna dever ser retirada para limpeza ou substituda por outra esterilizada quantas vezes se julgar necessrio, dependendo do volume de secreo traqueobrnquica eliminado. e. A cnula externa no poder ser trocada at o quarto ou quinto dia de ps-operatrio, at que se forme uma fstula entre a traquia e a pele. f. Todo o conjunto dever ser trocado a cada trs dias. g. A umidificao das secrees dever ser feita artificialmente, por meio de pequenas bonecas de gaze embebidas em soluo fisiolgica, colocadas na entrada da cnula, e pelo uso de vaporizadores. 10. Complicaes da traqueostomia a. As complicaes peroperatrias geralmente so decorrentes de hemorragia por leses de vasos peritraqueais ou estruturas vizinhas, como o istmo tireoidiano, cpulas pleurais ou parede torcica. Outras leses so o pneumotrax, as leses iatrognicas do esfago e/ou do nervo larngeo recorrente. b. Na colocao da cnula poder ocorrer, acidentalmente, leso da artria inominada, quando se coloca a cnula anteriormente traquia, devido a erro ou, ainda, leso tardia de artria subclvia e mesmo da aorta. c. As traqueostomias altas ou com infeco local persistente levam estenose traqueal. d. As fstulas traqueoesofgicas so originadas da mesma maneira que as leses arteriovenosas, j citadas. e. A obstruo da cnula por secreo poder levar o paciente asfixia e morte. f. A infeco da ferida operatria pode ocasionar a contaminao das v ias areas, originando quadros de traqueobronquite ou pneumonia. II. Puno e Cateterizao Venosa. A. Puno de veias superficiais No caso de queimaduras graves, fraturas dos membros superiores, fraturas de clavcula ou leses torcicas, podero ser utilizadas outras veias, como a jugular externa, as veias dorsais do p e as veias safenas. No devem ser injetadas d rogas ou solues em veias superficiais dos membros inferiores, devido ao risco de tromboflebite. A passagem do Intracath realizada aps assepsia e garroteamento do membro. Anestesiado o local, realiza-se uma inciso puntiforme na pele, punciona-se a veia mediante a introduo da agulha, e o cateter passado por dentro da agulha. O cateter dever ser fixado pele com fio de nilon. Dispositivos de fixao do cateter facilitam a sua imobilizao (Fig. 3-6). A puno da veia jugular externa de simples realizao. Deve-se colocar o paciente com a cabea estendida e virada para o lado oposto a ser puncionado. No se utiliza o garrote. O paciente pode tambm ser colocado em posio de Trendelenburg. Uma compresso da veia com o indicador, e m sua parte proximal junto clavcula, pode ser executada, facilitando a visualizao da veia. B. Puno de veias profundas. Na impossibilidade de puncionar as veias superficiais, outros vasos podero tambm ser utilizados para punes venosas, tais como a veia subclvia, a femoral e a jugular interna. 1. Puno da veia subclvia. A sua utilizao tem diminudo, devido ao risco de pneumotrax por perfurao da cpula pleural e leso da artria subclvia, que podem resultar em sangramento para o

interior do trax, levando a um hemotrax. Coloca-se o paciente em posio de Trendelenburg a 15, com os braos estirados ao longo do corpo. Evita-se, quando possvel, a puno do lado esquerdo, devido possibilidade de leso do duto torcico. A experincia inicial, em Unidade de Terapia Intensiva, na realizao de puno da veia subclvia guiada por ultra-sonografia tem sido bem-sucedida no que se refere a um nmero menor de complicaes e a u m maior sucesso n a obteno do cateterismo d esta veia. A aplicao prtica d este procedimento guiado por ultrassonografia, entretanto, duvidosa, devido grande demora gerada. O cateter de Swan-Ganz passado tambm atravs de puno venosa. A agulha revestida em teflon. Aps a puno, retira-se a agulha e, atravs da luz do cateter, introduzido o fio-guia. Retira-se o cateter, mantendo-se o fio. O cateter de Swan-Ganz introduzido at o trio direito, retirando-se o fio-guia. Insufla-se o balo do cateter e inicia-se seu movimento at a posio final em cunha, sendo a introduo orientada pela curva de presso obtida ao monitor. Complicaes da puno subclvia. Podem o correr complicaes, tais como: pneumotrax, hemo ou hidrotrax, hemomediastino, hidromediastino, enfisema subcutneo, leso da artria subclvia, leso da artria cartida, leso do nervo frnico, leso do nervo vago, leso do nervo larngeo recorrente, leso do plexo braquial, leso do duto torcico, leso da traquia, embolia gasosa, embolia por corpo estranho (fragmento de cateter), arritmia cardaca, perfurao miocrdica, tamponamento do seio coronariano, trombose da veia cava superior e trombose da veia jugular (por m colocao do cateter). 2. Puno da veia femoral: A veia femoral est localizada medialmente artria femoral. Palpa-se a artria na regio inguinal e introduz-se a agulha em ngulo de 45 com a pele, cerca de 1 cm medial ao pulso arterial, atingindo-se assim a luz venosa. 3. Puno da veia jugular interna. O paciente colocado em posio de Trendelenburg a 15 com o pescoo estendido e virado para o lado contrrio ao da puno; faz-se a assepsia da regio e puncionase na borda anterior do msculo esternocleidomastideo, tomando-se como referncia o cruzamento da veia jugular externa (a aproximadamente 3 c m da insero do msculo no esterno); neste local, introduz-se a agulha num ngulo de 30 o,palpando-se o pulso carotdeo e tendo-se o cuidado de colocar a agulha lateralmente artria cartida. A fixao e a colocao do cateter so iguais s da puno da subclvia.Sempre p referida a puno d o lado direito, pelo risco de leso d o duto torcico, pela menor incidncia de pneumotrax (uma vez que a cpula pleural direita mais baixa do que a esquerda), assim como pela maior facilidade de introduo do cateter na veia cava superior, pois as veias jugular interna e subclvia direi tas levam diretamente veia cava superior. III. Disseco Venosa. A disseco venosa um bom procedimento em casos de impossibilidade de puno venosa (pacientes com choque hipovolmico, politraumatismo grave, pacientes obesos, ou pacientes portadores de fragilidade capilar). IV. Puno Abdominal. A puno abdominal realizada com finalidades diagnstica e teraputica. Ela de grande relevncia no diagnstico das leses intra-abdominais, em casos de traumatismo ou de patologias no-relacionadas a trauma. O lquido retirado submetido a anlise, e os resultados orientam o diagnstico da patologia em questo. A presena de sangue na cavidade abdominal, aps o trauma, indica leso de rgos intra-abdominais. A sua indicao teraputica reside no alvio sintomtico de volumosas ascites, que causam desconforto e dificuldade respiratria ao paciente. O paciente colocado em decbito dorsal, realizando-se rigorosa assepsia da regio abdominal. O local indicado para a puno est situado no tero mdio entre a crista ilaca ntero-superior e a cicatriz umbilical esquerda e f ora da rea d o msculo reto do abdmen. Infiltram-se a pele e os planos profundos com soluo anestsica de xilocana a 1% e introduz-se uma agulha de grosso calibre (Intracath 14), perpendicularmente pele, at que seja a tingida a cavidade abdominal (ao ultrapassar o peritnio, verifica-se se h uma

sensao de papel rasgado). Se a quantidade de lquido intraperitoneal for grande, este sair pela agulha sem dificuldade, fornecendo, assim, o diagnstico de certeza; porm, em alguns casos, a simples puno no oferece o diagnstico de certeza, sendo necessrio realizar o lavado peritoneal. Para isto, introduzem-se duas agulhas grossas ti po Intracath 14, nos dois quadrantes inferiores, no ponto ideal descrito anteriormente, ligando um equipo de soro fisiolgico em uma delas e deixando que ele corra livre at que saia pela outra agulha, o que geralmente ocorre aps 1.000 ml no adulto e 500 m l nas crianas. Se colocarmos o paciente em decbito lateral do lado da agulha que est livre, o lquido sair mais rapidamente. Se a soluo fisiolgica apresentar-se lmpida, sem colorao diferente, a puno ser considerada negativa; se apresentar colorao rsea ou vermelha, ser positiva para sangue. Se estiver de outra cor, como amarelo ou verde, por exemplo, pensar em urina, bile ou fezes. Sada de lquido rseo discutvel, porque, se a soluo fisiolgica no estiver nitidamente sanguinolenta, poderemos estar diante de uma pequena lacerao de vsceras, sem indicao de laparotomia; porm, deve ser sempre lembrado que um lquido rseo pode indicar pequeno sangramento peritoneal, com um grande sangramento retroperitoneal. A indicao cirrgica aps uma puno rsea dever estar associada a outros sinais clinicorradiolgicos, tais como presena de equimoses, hematomas e escoriao da parede abdominal; sinais e sintomas de hipovolemia; achados laboratoriais sugestivos de perda sangnea e sinais radiolgicos sugestivos. As complicaes das punes abdominais esto relacionadas com hemorragias e leses de rgos abdominais, perfurao de alas intestinais e infeco. Um cuidado a ser observado o de se esvaziar a bexiga antes da puno, para evitar que ela seja lesada. O lavado p eritoneal p ode ser tam bm realizado a travs de uma pequena inciso de aproximadamente 2 c m abai xo do umbigo ( sob a nestesia l ocal). A ps penetrao na cavidade pe ritoneal, i nfunde-se a proximadamente 1 litro de Ringer lactato. O paciente virado para ambos os lados, e a bolsa de infuso abaixada at o nvel do cho. O volume final do lquido de lavado peritoneal retornado enviado ao laboratrio para quantificao de clulas vermelhas. Os resultados se ro considerados negativos quando a contagem for inferior a 1 00.000 clulas/mm3 (trauma fechado) e menor do que 50. 000 clulas/mm3 (trauma penetrante). V. Puno Torcica. Na presena de uma coleo lquida ou gasosa na pleura, a puno torcica est indicada. O lado e o local a serem puncionados dependero da realizao prvia de uma radiografia de trax em duas incidncias. No devemos realizar a aspirao rpida de grandes volumes de lquido intrapleural, j que, alm do desconforto que proporciona ao paciente, ela pode ocasionar tosse espasmdica e at edema pulmonar agudo. Assim, realizaremos a puno mais lentamente e em vrios dias seguidos. Na presena de hemotrax clnica e radiologicamente estabilizado, a puno evacuadora dever ser obtida aps 72 horas, porque neste perodo o sangue apresenta-se liquefeito, podendo, assim, se r facilmente retirado, o que no acontece no hemotrax recente, no qual os cogulos obstruem a agulha, no permitindo a evacuao do derrame. As principais complicaes da puno torcica consistem em leso dos vasos intercostais, leso pulmonar e leso diafragmtica. VI. Drenagem Torcica. Os ferimentos torcicos que levam presena d e colees lquidas na cavidade pleural podem requerer a colocao de um ou m ais drenos torcicos para o s eu tratamento. Utilizam-se tubos de silicone calibrosos (no s 32-40). De vem-se utilizar drenos torcicos retos, pois os angulados so tecnicamente de difcil introduo. VII. Puno Pericrdica. VIII. Puno Suprapbica. As distenses agudas da bexiga por patologias obstrutivas, com impossibilidade de cateterizao por via uretral, indicam a necessidade d e um a puno suprapbica de emergncia. O local indicado para a puno est situado entre 1 e 3 cm acima da snfise pbica, com agulha introduzida e direcionada p ara dentro e p ara baixo. Recomenda-se colocar o paciente na posio de Trendelenburg, a fim d e evitar a perfurao d e rgos intra-abdominais, especialmente das alas intestinais (Fig. 3-18).