Adolescencia ISSN 1414-7130 versin impresa

Latinoamericana

Como Adolesc. Latinoam. v.1 n.4 Porto Alegre dic. 1999

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este artculo

Diagnstico de anemia: un alerta para los profesionales de la salud Diagnstico de anemia: um alerta para os profissionais da sade A. Feliu Torres* Sumrio Las seales clnicas de la anemia, muchas veces, no son percibidos por el mdico. De hecho, en algunos pases en desarrollo, la mayora de las personas aparentemente normales estn anmicas. El mdico debera siempre considerar que la anemia es un indicador de una enfermedad subyacente.

La anemia se define generalmente como la reduccin de la concentracin de hemoglobina. El lmite para diferenciar al paciente anmico del normal es dos desvos estndar por debajo de la media para la poblacin normal. El diagnstico inicial del paciente con anemia incluye una historia clnica detallada, seguida de un examen fsico completo y un nmero limitado de estudios. Cuando se justifique, pueden realizarse otros procedimientos de laboratorio. De esta manera y luego de caracterizar la etiologa de la anemia se podr instaurar el tratamiento correspondiente. Unitermos: Adolesc Latinoam 1999; 1 (4): Adolescencia, anemia, alerta para el diagnstico, diagnstico precoz. Resumo Os sinais e sintomas da anemia, no raramente, passam despercebidos pelo clnico e, na verdade, em alguns pases, a maioria das pessoas aparentemente normais esto anmicas O mdico deveria considerar que a anemia sempre

um

indicador

de

doena

prvia

ou

concomitante.

A anemia definida habitualmente como uma reduo da concentrao de hemoglobina. O limite que diferencia um paciente anmico do normal de dois desvios padro abaixo da mdia para a populao. O diagnstico inicial do paciente com anemia inclui uma histria clnica detalhada, seguida de um exame fsico completo e um determinado nmero de exames laboratoriais. Quando necessrio pode-se realizar outros procedimentos laboratoriais para o

diagnstico definitivo. Feito o diagnstico etiolgico, pode-se iniciar o tratamento apropriado. Introduccin Los seales clnicos de la anemia, muchas veces, no son percebidos por el mdico. De hecho, en algunos paises en desarrollo, la mayoria de las personas aparentemnte normales estn anmicas. El mdico debera siempre considerar que la anemia es un indicador de una enfermedad subyacente. Un nivel de hemoglobina o hematocrito bajo a menudo es ignorado o dejado de lado para tratarlo con posterioridad, mientras que otros signos o sntomas son manejados con mayor urgencia. Esto es un error pues la anemia es una pista que no debera ser ignorada. La anemia se define generalmente como la reduccin de la concentracin de hemoglobina. Aunque este descenso se acompaa casi siempre de una disminucin proporcional del nmero de eritrocitos, esto no es obligatorio en todos los casos, ya que existen situaciones en las que la anemia se acompaa de una cifra de hemates normal o aumentada. El lmite para diferenciar al paciente anmico del normal es dos desvos estndar por debajo de la media para la poblacin normal. Esta definicin determinar que 2,5 % de la poblacin normal sea clasificada como anmica. Por el contrario, los valores de hemoglobina para personas deficientes se distribuirn de tal manera que algunos caern en el rango normal. Estos individuos, que tienen el potencial para una

hemoglobina mayor, sern slo reconocidos luego de una prueba teraputica

(1)(2)

Antes de iniciar el estudio de un paciente con anemia es necesario recordar los efectos de la edad y el sexo sobre los valores de hemoglobina, hematocrito y VCM (Tabla 1).(1)

Mecanismos de adaptacin La funcin primaria del glbulo rojo es llevar y liberar cantidades adecuadas de O2 a los tejidos para satisfacer sus demandas metablicas. Por lo tanto, la consecuencia ms importante de la anemia es la hipoxia tisular. Cuando la hemoglobina desciende por debajo de un valor crtico, la hipoxia tisular desencadena la puesta en marcha de mecanismos que aumentan su utilizacin por parte de los tejidos. El organismo trata as de adaptarse a la hipoxia y mejorar la oxigenacin de los tejidos hasta conseguir, si la anemia no es muy

intensa, un estado de compensacin a veces efectivo. Esta adaptacin del organismo se realiza a travs de mecanismos intraeritrocitarios y

extraeritrocitarios que actan en forma coordinada. El mecanismo intraeritrocitario ms importante consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (O2) (aumento de la P50) y el consiguiente aumento de la liberacin del mismo hacia los tejidos. Esto se logra mediante el aumento del nivel de 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG) que desplaza hacia la derecha la curva de disociacin de la hemoglobina
(2) (3)

Los mecanismos extraeritrocitarios son de diversa ndole y en ellos intervienen varios rganos y sistemas, siendo los ms importantes el estmulo de la eritropoyesis y la redistribucin sangunea. El estmulo de la eritropoyesis constituye junto con el aumento del 2-3DPG, el mecanismo de adaptacin a la anemia ms fisiolgico. Aparece como respuesta inmediata del organismo a la hipoxia y se debe al aumento de la produccin de eritropoyetina. La eritropoyetina, adems de aumentar el nmero de eritroblastos, acorta el tiempo de maduracin y favorece la salida precoz de los eritrocitos a la circulacin. Cuando la anemia es poco intensa, en especial en nios y jvenes, la combinacin del estmulo eritropoytico y el aumento del 2-3-DPG puede determinar una compensacin tal que la anemia puede pasar inadvertida clnicamente (4) La redistribucin de la sangre tiene como finalidad aumentar el flujo de la misma hacia los rganos vitales y se realiza mediante vasoconstriccin generalizada, que afecta la piel y los riones, y un aumento del dbito cardaco. La vasoconstriccin contribuye, junto con la anemia, a la palidez cutnea y el dbito cardaco aumentado es responsable de la taquicardia, acompaada con frecuencia de soplos sistlicos funcionales. Las caractersticas de la redistribucin sangunea varan con la rapidez con que

se instala la anemia. Una anemia aguda puede conducir al shock hipovolmico en el que la taquicardia, la disminucin de la presin venosa y el aumento de la resistencia vascular perifrica contribuyen a mantener la oxigenacin de los tejidos. El descenso de la volemia estimula la actividad de los sistemas simptico y suprarrenal y aumenta el dbito cardiaco a travs del efecto sobre la contraccin del msculo cardiaco y el ritmo. La vasoconstriccin arterial perifrica, al disminuir la tensin intracapilar, produce un aumento de la presin onctica de la sangre, con lo que se favorece la difusin de lquido intersticial hacia el intravascular y la restitucin de la volemia (2) (3) En las anemias crnicas, los mecanismos compensadores tienden a aumentar la circulacin sangunea. Los cambios son ms lentos pero en definitiva se produce un aumento del volumen plasmtico y del dbito cardiaco. Sintomas y signos La anemia es la manifestacin de un proceso patolgico subyacente. En todo paciente anmico deben diferenciarse, primero, las manifestaciones clnicas debidas a la anemia propiamente dicha, de aquellas que dependen de la enfermedad de base. Las manifestaciones causadas por la anemia se relacionan con la severidad de la hipoxia tisular y constituyen el sndrome anmico. La Tabla 2 resume las manifestaciones clnicas de este sndrome
(3)

Clasificacin de las anemias Las anemias pueden clasificarse teniendo en cuenta su base fisiopatolgica o morfolgica
(1) (2) (3) (4)

La combinacin de ambas es a menudo utilizada en el

diagnstico diferencial inicial del paciente. Ms an, en el curso de la enfermedad, la clasificacin de la anemia de un paciente puede cambiar de una categora a otra como resultado de variables clnicas o patolgicas. La manera ms fcil de comprender los mltiples trastornos capaces de producir anemia es separar las causas en dos categoras: 1. Desrdenes en la produccin efectiva de glbulos rojos, en los cuales la produccin est disminuida. Esto puede deberse a: Trastornos en la maduracin (eritropoyesis ineficaz)

Falla absoluta de la produccin. En la primera, la mdula contiene numerosos eritroblastos que mueren in situ antes de alcanzar la etapa de reticulocito, mientras que en la ltima, hay una eritroblastopenia absoluta.

2. Desrdenes en los cuales la destruccin est acelerada (hemolisis) o la prdida de los glbulos rojos es responsable de la anemia. Estas dos categoras no se excluyen entre s y en algunas situaciones, ms de un mecanismo puede estar presente, pero generalmente uno ser la causa principal de la anemia del paciente. La Tabla 3 muestra la clasificacin fisiopatolgica de las anemias (1)

Las anemias tambin pueden clasificarse basndose en el tamao del glbulo

rojo y subdividirse de acuerdo a la morfologa celular. En este tipo de clasificacin, las anemias se dividen en normocticas, microcticas y macrocticas (Tabla 4). Esta clasificacin es arbitraria y las categoras no se excluyen entre s. Por ejemplo, los reticulocitos macrocticos abundan en las anemias hemolticas. Por lo tanto, a pesar de que los glbulos rojos maduros en varias anemias hemolticas pueden ser normocticos, el VCM de todas las clulas puede ser mayor que lo normal debido a la contribucin de los reticulocitos en la medicin del volumen.

Historia clnica

El diagnstico inicial del paciente con anemia incluye una historia clnica detallada, que provee informacin crucial para el diagnstico de la causa subyacente de la anemia. La historia clnica debe tener en cuenta ciertos factores que son de suma importancia. Ellos son la edad al momento de aparicin de la anemia, sexo; origen tnico; hechos ocurridos durante el perodo neonatal; dieta; drogas; antecedentes familiares y antecedente de episodios de diarrea, infecciones, ataxia, parestesias, prdidas de sangre, donacin de sangre (autotransfusin) e ingesta de alcohol. (Tabla 5)
(1)

. A menudo el aspecto ms

importante de la historia clnica es buscar enfermedades ocultas tales como enfermedad renal, heptica, alteraciones endocrinas, infecciones (SIDA, TBC) y/o enfermedades inflamatorias crnicas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso o enfermedades malignas).(2)

Examen fsico Ciertas caractersticas del examen fsico ayudan al diagnstico del paciente con

anemia pues sealan mecanismos etiolgicos tales como la atrofia de la lengua (dficit de hierro, folatos o cobalamina), ictericia, esplenomegalia (anemias hemolticas), petequias (leucemias, prpura trombocitopnica). (1) ((2) (3) (4) La Tabla 6 resume los hallazgos a tener en cuenta en la evaluacin del paciente con anemia.

Laboratorio inicial El laboratorio inicial del paciente incluye un nmero limitado de determinaciones: (Fig.1)

 Examen Recuento de plaquetas, leucocitos, de del frotis de sangre frmula

Hemoglobina Hematocrito leucocitaria reticulocitos perifrica

Recuento cuidadoso

ndices hematimtricos

Cuando se justifique, pueden realizarse otros procedimientos de laboratorio tales como: Ferritina srica, ferremia, TIBC (capacidad total de transporte de hierro) Prueba de Coomb's supravitales cualitativo de directa de para hemoglobinas e indirecta eritrocitos G6PD inestables

Coloraciones Examen Pesquisa

Determinacin

de

protoporfirina

eritrocitaria

Examen de mdula sea La interpretacin del frotis de sangre perifrica puede ser errnea si tcnicamente ste es deficiente. Las anomalas del eritrocito tiles en el diagnstico de varias anemias se detallan en la Tabla 7.(1) El contexto en el cual un hallazgo morfolgico se encuentra debe ser enfatizado. Por ejemplo: la presencia importante de fragmentacin (esquistocitos) en un paciente con reticulocitos elevados, hemoglobinuria y vlvula protsica cardiaca avalan el diagnstico de anemia hemoltica por trauma mecnico. Por el contrario, aislados esquistocitos en presencia de hipocroma, microcitosis y antecedente de sangrado por tubo digestivo es ms probable que se deba a deficiencia de hierro. Por ello, el mdico clnico necesita conocer especficamente que alteracin predomina y relacionarla con la situacin clnica del paciente. Adems, la presencia de alteraciones en el nmero y morfologa de los leucocitos y plaquetas son fundamentales para el diagnstico.
(2)

El recuento de reticulocitos es de suma importancia pues ayuda al razonamiento diagnstico.

(5)

El valor del recuento de reticulocitos puede expresarse en

porcentaje con respecto a la cifra global de hemates o en valor absoluto. En el primer caso es necesario realizar una correccin, dado que el porcentaje obtenido est referido a una cifra normal de hemates, la cual en caso de anemias se halla generalmente disminuida. Cuando la anemia se acompaa de una cifra disminuida de reticulocitos debe prestarse especial atencin a los aspectos cuantitativos y morfolgicos de las restantes clulas sanguneas, ya que en muchos casos su alteracin constituye la clave del diagnstico. Por el contrario, si la anemia se acompaa de una cifra elevada de reticulocitos y no existe evidencia de hemorragia o de ingesta de medicamentos, es probable la existencia de una anemia hemoltica para cuyo diagnstico se deber recurrir a una pauta diagnstica adecuada a cada paciente. Tratamiento de la anemia Para el tratamiento de una anemia es fundamental conocer, en primer lugar, su causa o mecanismo etiopatognico etiolgico, y b) sintomtico. Tratamiento etiolgico: consiste en la eliminacin de la causa que produce la anemia. Por ejemplo, la anemia ferropnica secundaria a prdidas, desaparece con el cese de la hemorragia y la administracin de sulfato ferroso. Ciertas anemias hemolticas medicamentosas (dficit de glucosa 6 fosfato
(3)

Por ello el tratamiento se divide en: a)

deshidrogenasa, hemoglobinas inestables o de mecanismo inmune) cesan con la supresin del frmaco. Tratamiento sintomtico: Vara segn la intensidad y caractersticas de la anemia. As en el caso de anemia crnica compensada, el mejor tratamiento es el etiolgico acompaado de reposo. En caso de anemia aguda o crnica suficientemente intensa como para comprometer la oxigenacin cerebral se requerir de una transfusin sangunea. La indicacin deber ser siempre

precedida de una evaluacin exhaustiva del paciente ya que la administracin de componentes de la sangre conlleva siempre el riesgo de infecciones graves. DIAGNOSTICO DE LAS ANEMIAS

Prof. Dr. Vctor Jos Villanueva

La anemia es un sndrome producido por mltiples causas de significado pronstico y tratamiento diferentes. No es una enfermedad por si misma aunque con frecuencia es considerada como tal y medicada en forma automtica, sin ningn estudio diagnstico previo, con hierro y/o vitamina B12 y/o cido flico con lo cual lo nico que se consigue es retrasar el hallazgo de su causa y su tratamiento adecuado. No es privativa de las personas con bajo nivel socioeconmico (desnutricin, parasitosis, etc.), tambin puede afectar personas con buen status. No afecta solamente a personas que se dedican a las tareas agropecuarias como en las parasitosis sino tambin puede hacerlo a gente que vive en la ciudad y con tareas puramente intelectuales. Ataca tanto a los nios, como los adolescentes, adultos y ancianos.

La mayora de las veces, (alrededor del 75% de los casos), con una buena historia clnica y algunos estudios bsicos de laboratorio es posible encontrar el mecanismo principal y la causa del sndrome sin necesidad de recurrir al auxilio del hematlogo.

El diagnstico positivo de anemia se define por medio del hemograma al encontrar disminucin del valor de la hemoglobina, hematocrito o de los hemates. Normalmente estos valores son menores en la mujer que en el hombre y se obtienen con el promedio de ms o de menos dos desviaciones standard de mediciones efectuadas en poblaciones sanas. Hematocrito: Mujeres: Hombres: 40-52%. 36-48%.

Hemoglobinemia: Mujeres: Hombres: 13, 5-17, 7 g%. Hemates: Mujeres: 4-5 millones por mm3. 12-16 g%.

Hombres: 4, 5-6 millones por mm3. Estos valores deben ser considerados en el contexto clnico del paciente ya que a veces los valores tomados aisladamente, aunque normales, pueden indicar una anemia (por ejemplo un paciente que acostumbra a tener un hematocrito de 49 a 50%, que baja bruscamente a 40%, puede padecer anemia aunque esta cifra sea normal). De la misma forma, un individuo que vive en zonas de grandes alturas es normalmente policitmico o el fumador crnico igualmente as que en ellos un hematocrito "normal" puede significar anemia. Debe considerarse que el hematocrito y la hemoglobinemia relacionan los hemates con el plasma de modo que si por cualquier motivo aumenta el volumen plasmtico (hemodilucin) puede encontrarse un hematocrito bajo simulando anemia como sucede en un hipoproteinmico, insuficiente cardaco, etc. Lo opuesto tambin puede suceder en un caso de deshidratacin en que la contraccin del volumen plasmtico aumenta artificialmente el que ocupan los hemates de modo que una anemia con deshidratacin tiene posibilidades de tener valores hematimtricos normales. Respuesta del organismo a la anemia y sintomatologa general:

La funcin primordial del eritrocito es la de transportar oxgeno a los tejidos por lo que la consecuencia de la anemia es la hipoxia tisular. Si esta alteracin se desarrolla en forma paulatina permite el desarrollo de mecanismos que tratan de mantener la oxigenacin de los tejidos. Uno de ellos es el aumento del volumen plasmtico por pasaje de agua al compartimiento intravascular para que aumente la perfusin en la unidad de tiempo. Otro mecanismo es el aumento del difosfoglicerato eritrocitario que aumenta la capacidad de disociacin de la oxihemoglobina liberando mayor cantidad de oxgeno en los tejidos que en

condiciones normales. El mecanismo compensador ms importante es la estimulacin cardaca que aumenta la fuerza de contraccin ventricular y la frecuencia de la misma al tiempo que se produce una vasodilatacin arteriolar a nivel visceral con vasoconstriccin cutnea y muscular esqueltica. Todo ello produce una hiperkinesia circulatoria que se manifiesta en la clnica (palpitaciones, taquicardia con pulso saltn, soplos cardacos funcionales, aumento de la presin arterial diferencial, cefaleas pulstiles) y que sumada a la disnea, mareos y palidez cutaneomucosa permiten el diagnstico del sndrome que nos ocupa. Tambin los pacientes suele aquejar astenia, cansancio fcil con tareas habituales, torpeza mental y si hay desnutricin, nefropatas o hepatopatas acompaantes, edema subcutneo. En los ancianos, la suma de la hipoxemia por la anemia ms la estenosis de las arterias por arteroesclerosis, puede desarrollar manifestaciones de isquemia como sucede en la cardiopata coronaria (angor o infarto de miocardio). Lo mismo puede suceder en la demencia vascular o en la arteriopata de los miembros inferiores en que el deterioro cognitivo o el dolor isqumico pueden ser desencadenados por la anemia. En las anemias de instalacin aguda como las hemorrgicas, la hipovolemia brusca origina un cuadro de shock, diferente del sndrome hiperkintico de la anemia crnica. Etiopatogenia de la anemia:

Las anemias pueden producirse por tres mecanismos: 1) 2) Prdidas Destruccin de de sangre: anemias posthemorrgicas hemolticas

eritrocticos:

anemias

3) Falla de la mdula sea en la produccin de hemates: anemias arregenerativas. Posthemorrgicas Anemias: Arregenerativas Hemolticas

Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la mdula sea incrementa su actividad eritropoytica en un intento compensador de la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definicin no cursan con esta respuesta medular. Los conceptos de anemias regenerativas y arregenerativas son importantes porque se pueden mensurar y nos sirven para orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles, no son absolutos por cuanto dos o ms mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar cuadros mixtos. Anemias post hemorrgicas:

Las enfermedades locales sangrantes o las ditesis hemorrgicas ocasionan este tipo de anemia. Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas. Anemias post Crnicas Anemias hemolticas: Agudas hemorrgicas

La destruccin anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos: 1) Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias hemolticas intracorpusculares.

2) Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos: Anemias hemolticas extracorpusculares. Intracorpusculares Anemias Extracorpusculares 1) Anemias intracorpusculares: hemolticas:

Los hemates se vuelven frgiles por : a) Falla en la funcin de la membrana celular: Anemia microesferoctica hereditaria de Chauffard Minkovski

b) Defectos enzimticos del citoplasma eritrocitario que alteran el metabolismo: favismo (anemia por la ingestin de habas), porfiria. c) Hemoglobinas anormales, inestables que no se mantienen en suspensin en el citoplasma celular, precipitan y llevan a la hemlisis: talasemia, anemia drepanoctica, hemoglobinuria paroxstica. 2) Anemias extracorpusculares:

Los hemates son normales pero existe un medio ambiente a su alrededor que los destruye por: a) Agentes txicos: plomo, venenos de serpientes, toxinas bacterianas (clostridium perfringens), parsitos (plasmodios del paludismo).

b) Factores mecnicos: irregularidades y anfractuosidades en el aparto circulatorio que traumatizan los eritrocitos y los rompen: anemia hemoltica microangioptica de algunas vasculitis y anemia hemoltica por prtesis cardacas o vasculares.

c) Anticuerpos que se unen a antgenos eritrocticos y los destruyen: Autoanticuerpos como en la anemia hemoltica autoinmune primaria y anemia hemoltica secundaria a Lupus eritematoso sistmico.

Anticuerpos inducidos por drogas que funcionan como haptenos de constituyentes del hemate e inducen la produccin de anticuerpos: antibiticos betalactmicos o macrlidos, alfa metil dopa, fenotiazinas, ranitidina, sulfas, isoniazida, etc.

d) Secuestracin de hemates en el bazo: hiperesplenismo. Cualquier enfermedad que produzca esplenomegalia puede producir este tipo de anemia como por ejemplo las cirrosis hepticas. Anemias La mdula sea es incapaz de producir hemates por: 1) Desaparicin de las clulas progenitoras de hemates nicamente o de todas las lneas medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia aplstica por: txicos industriales (benceno), drogas (cloranfenicol, dipirona, AINES, citostticos desconocida antineoplsicos) radiaciones ionizantes) aplstica y de causa arregenerativas:

(anemia

primaria).

2) Invasin de la mdula sea por clulas extraas que reemplazan las clulas progenitoras por: leucemias, metstasis de carcinomas, granulomas inflamatorios como TBC Esta o sarcoidosis, son las tejido conectivo fibroso

(mieloesclerosis).

anemias

mieloptsicas.

3) Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a hemates y son destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis ineficaz). Estas son anemias mielodisplsicas. Este tipo de anemia se puede producir por drogas antineoplsicas o radiaciones. En circunstancias se instalan sin causa aparente, en forma primaria o idioptica. 4) Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material suficiente para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las carencias pueden ser de:

a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero incapacidad de utilizar el hierro como sucede en algunas enfermedades crnicas inflamatorias no infecciosas e infecciosas (artritis reumatoide, enfermedad b) c) Vitamina Hormonas: inflamatoria B12 y/o intestinal, cido flico: TBC, Anemias osteomielitis )

megaloblsticas.

hipotiroidismo,

hipopituitarismo,

hiposuprarrenalismo,

hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal. Aplsticas Anemias arregenerativas Carenciales Sintomatologa Anamnesis: Fecha de comienzo y antecedentes familiares: particular de las anemias: Mieloptsicas Mielodisplsicas

Un cuadro iniciado en la infancia o adolescencia, incluso en la adultez, y que haya afectado a antecesores y hermanos del paciente orienta a anemias hemolticas hereditarias (microesferoctica, drepanoctica, talasemia).

Antecedentes

personales:

Episodios de clico heptico, ictericia u operaciones en las vas biliares llevan a sospechar anemia hemolticas hereditarias.

Ingestin de drogas o exposicin a txicos son sospechosos para anemias arregenerativas medulares. En el caso de alcoholismo puede pensarse en anemia posthemorrgica por vrices esofagogstricas, megaloblstica, hemoltica o crnica simple por hepatopata aunque no exista vrices sangrantes.

Anemias recidivantes de varios aos de existencia, se ve en los casos de carencia de hierro, cianocobalamina o cido flico.

Antecedentes de parestesias, ataxia o paresias espsticas existe en las anemia perniciosa (carencia de cianocobalamina).

Ardor o dolor en la lengua, en el caso de anemias megaloblsticas y ferropnica. Pica (deseo de alimentos condimentados o picantes) y malasia (deseo caprichoso y excesivo por determinados alimentos) existen en las anemias ferroprivas. Antecedentes de diarrea grasosa con deposiciones voluminosas (sprue) orientan a anemias megaloblsticas o ferropnicas.

El interrogatorio se debe completar buscando sntomas de hepatopatas, nefropatas y endocrinopatas. Examen fsico:

Lengua roja y despapilada (brillante) indica carencia de hierro, cido flico o vitamina B12.

Marcha taloneante (por ataxia), hiporreflexia osteotendinosa y apalestesia (falta de sensibilidad vibratoria) a u la otra sensibilidad del profunda cuerpo, abolidas y

(batiestesia=sensibilidad

posiciones

barognosia

barestesia=sensibilidad a la presin, y al dolor profundo) deponen a favor de anemia perniciosa (falta de B12). La polineuropata distal y simtrica tambin se suele ver en este caso.

Ictericia flavnica (amarillo limn por combinacin de anemia con ictericia) se ve en las anemias hemolticas. A sta se pueden agregar lceras crnicas maleolares y esplenomegalia en el caso de las hemlisis hereditarias. Las orinas suele ser de color marrn claro (urobilinuria) y las heces marrn negruzco (hipercolia por

exceso

de

estercobilina).

Petequias y equimosis con fiebre e infecciones por bacilos gram negativo u hongos oportunistas hablan de aplasia medular. Laboratorio: Los anlisis bsicos ms tiles para el diagnstico etiolgico o patognico de la anemia Hemograma Recuento Recuento de de reticulocitos plaquetas son:

Estudio morfolgico de las clulas sanguneas en un extendido coloreado ndices hematimtricos (el ms importante es el volumen corpuscular medio: VCM) Ferremia Transferrina: concentracin y porcentaje de la misma saturado con hierro (este anlisis se suele llamar capacidad total de unin al hierro que se abrevia por la sigla inglesa TIBC). Respuesta hormonal a la anemia:

La hipoxia inducida por la anemia estimula la produccin por el rin de eritropoyetina que acta sobre la clula madre primitiva (hemocitoblasto) induciendo su diferenciacin a proeritroblasto y su proliferacin. Tambin estimula la proliferacin y maduracin de clulas ms evolucionadas de la serie roja (eritroblastos, normoblastos).

Otras hormonas (testosterona, cortisol, tiroxina) producen el mismo efecto aunque con menor intensidad y se cree que lo hacen a travs de la induccin de descarga de la eritropoyetina renal.

Para que este mecanismo funcione debe haber riones funcionantes y mdula sea con efectores (clulas progenitoras rojas) que respondan. Su falla explica la anemia de la insuficiencia renal y la aplstica.

El indicador ms fiel de la actividad eritropoytica es el reticulocito, estado previo al eritrocito maduro. Conocer su cantidad en sangre aporta un dato importante sobre la suficiencia medular. Su valor se suele expresar en porcentaje de ellos del

total de los hemates y sus valores normales son de 0, 5 al 1% de eritrocitos pero se debe dar tambin en valores absolutos y lo normal es de 50. 000 a 100. 000 por ml. Es importante este valor porque si bien el 1% de reticulocitos sobre los cinco millones de glbulos rojos es normal, el 1% de reticulocitos en una anemia de dos millones de hemates arroja un resultado de veinte mil por ml. que es un valor bajo e indica insuficiencia medular (anemia arregenerativa). En cambio un 10% de reticulocitos equivale a doscientos mil por ml. y ello significa que hay una buena respuesta medular (anemia regenerativa). Orientacin diagnstica:

Ante un paciente anmico solicitamos un contaje de reticulocitos expresados en valores absolutos y de acuerdo con el resultado podemos encasillar nuestro paciente en uno de los siguientes grupos: a) Anemias arregenerativas: con reticulocitos por debajo de 50. 000 o entre este valor y 100. 000 (se supone que por la hipoxia de las anemias debe aumentar la eritropoyesis). Existe una insuficiencia medular como sucede en la anemia aplstica o mieloptsica.

b) Anemias regenerativas: con reticulocitos por encima de 100. 000. Existe una buena respuesta medular como sucede en las anemias hemorrgicas y hemolticas. a) Anemias arregenerativas:

El primer paso es la determinacin del volumen corpuscular medio (VCM) que nos dir como es el tamao del glbulo rojo del paciente. El VCM normal oscila entre 80 y 100 micrones cbicos o fentolitros (fl).

Una anemia cuyos hemates tengan un tamao menor que 80 fl. se denomina microctica. Si el VCM oscila entre 80 y 100 fl. es normoctica y si el parmetro es mayor que 100 fl. se trata de una anemia macroctica. Resumiendo: normoctica

Anemia macroctica Anemias

arregenerativa:

microctica

arregenerativas

normocticas:

Anemias de las enfermedades crnicas: infecciones prolongadas como TBC, osteomielitis, bronquiectasias. Inflamaciones crnicas no infecciosas como la artritis reumatoide, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Neoplasias malignas aunque no haya metstasis medulares. Hepatopatas crnicas. Insuficiencia renal crnica. Endocrinopatas.

Se postula que estas anemias se producen por incapacidad del organismo de utilizar el hierro que es aportado y absorvido en forma normal. En lugar de ser utilizado por los eritroblastos para sintetizar hemoglobina, es captado y almacenado en los macrfagos medulares y no son liberados. Se postula tambin una disminucin de la vida media eritrocitaria y una mala respuesta a la eritropoyetina, aparte de su falta en el caso de la insuficiencia renal. Tambin la aplasia medular, la mieloptisis o la mielodisplasia por las causas que enumeramos anteriormente, pueden producir sta anemia.

Por ltimo, la carencia de hierro para la eritropoyesis, sobre todo cuando comienza en cuyo momento el hematocrito y la hemoglobinemia bajan antes que el tamao de los hemates, se manifiestan por anemia normoctica. Lo habitual en las ferropenias en perodo de estado o avanzado es que haya microcitosis e hipocroma cuando los hemates producidos por la mdula sea son pequeos. En estas anemias, adems del VCM normal hay normocroma (Hemoglobina corpuscular media normal: 28 a 32 pg. %).

La carencia de hierro se investiga con la ferremia (normal: 60 a 120 mg%), la transferrinemia (normal: 250 a 300 mg%) y el porcentaje de saturacin de la transferrina (del 20 al 30% de la misma). En esta circunstancia habr hipoferremia, la sntesis heptica de transferrina aumenta para tratar de compensar la carencia de modo que encontraremos hipertransferrinemia y como el hierro srico est bajo, hallaremos menos del 20% de saturacin de la protena con hierro. En caso de tratarse de un aporte normal de hierro pero incapacidad medular para utilizarlo para la eritropoyesis, encontraremos valores de hierro normales o altos,

transferrina normal o baja y aumento del porcentaje de saturacin por encima del 30%. La ferritina es una protena unida al hierro en los depsitos (sistema retculoendotelial), y una pequea cantidad de ella pasa a la sangre expresando como estn los depsitos. Su valor normal es de 12 a 325 ng. por ml. Un valor por debajo de 10 ng. indica carencia de hierro y un valor normal o alto expresan incapacidad para utilizarlo en la eritropoyesis. Otra forma de estudiar el papel del hierro en la anemia es efectuar una puncin aspiracin de mdula sea y colorear el material obtenido con azul de Prusia que pone en evidencia el hierro intracelular vindosele como grnulos de color azul oscuro. Si vemos que el hierro es escaso en los eritroblastos pero abundante en los macrfagos debemos pensar en un mecanismo de falta de utilizacin de un aporte de hierro normal a la mdula sea. Si observamos falta de hierro o escasez tanto en los eritroblastos como en los macrfagos debemos diagnosticar falta de aporte de hierro a la mdula sea. El estudio morfolgico de la sangre nos puede aportar datos de valor, por ejemplo clulas blsticas anaplsicas en las leucemias, hemates en forma de lgrima y nucleados en la mielofibrosis. En la puncin de la mdula sea se observar las alteraciones tisulares que producen anemia normoctica en caso de aplasia, mielodisplasia o mieloptisis.

El cuadro clnico y los estudios complementarios correspondientes permitirn el diagnstico de anemia de las enfermedades crnicas. Anemias arregenerativas microcticas:

Cursan con VCM menor que 80 fl. En general son hipocrmicas (HbCM menor que 25 pg. ). La causa ms frecuente es la no disponibilidad de la mdula sea de hierro para la eritropoyesis y esta alteracin es mucho ms frecuente que la anemia normoctica. Todas las consideraciones diagnsticas diferenciales hechas en el tema de anemias normocticas son vlidas para este tipo de anemia pero en la cual nos encontramos con hemates pequeos y poco teidos. Debido a su forma de disco bicncavo, los hemates normales, vistos de frente, aparecen circulares con un color rojo en forma de anillo grueso en su periferia y un color rosado, ms plido en el centro y de menor tamao que el anillo rojo. En los hemates microcticos hipocrmicos se los ve ms pequeos pero adems, con el

anillo

rojo

muy

fino

sin

el

ncleo

rosado

central.

La falta de aporte de hierro a la mdula puede ser producida por falta del mismo en los alimentos (rara), falta de absorcin del hierro por sndrome de mala absorcin o aquilia gstrica y prdida de hierro en las hemorragias crnicas (enfermedades sangrantes del tubo digestivo, metrorragias, etc.).

Otra causa de este tipo de anemia es la no utilizacin del hierro en las enfermedades crnicas.

Un tercer mecanismo de microcitosis es el de algunas anemias hemolticas (talasemia, microesferocitosis hereditaria) en las cuales la mdula es incapaz de reponer los hemates destruidos por incapacidad de los eritroblastos para sintetizar hemoglobina. Las anemias hemolticas, en general, cursan con una buena respuesta medular con reticulocitosis pero si la mdula sea se agota por no disponer de cantidades suficientes de factores de maduracin eritroblstica (cido flico y vitamina B12) produce una anemia arregenerativa microctica. En este tipo de anemia el manejo del hierro y por lo tanto las determinaciones que lo expresan son normales. Los hemates, si bien microcticos, suelen ser normocrmicos (entre 25 y 32 pg. de HbCM). Anemias arregenerativas macrocticas:

Se caracterizan por un VCM mayor que 100 fl. Suelen ser normocrmicas. Los hemates son gigantes, ovales y frecuentemente nucleados (megaloblastos). La carencia de vitamina B12 (cobalamina) o de cido flico interfiere con la sntesis del DNA de los eritroblastos de modo que falla la maduracin y multiplicacin celular que origina anemia con hemates deformes. La falta de vitamina B12 puede ser ocasionado por aquilia gstrica debida a una gastritis autoinmune en la anemia perniciosa, por gastrectoma total y por mala absorcin intestinal. La carencia de cido flico puede ser ocasionada por mala absorcin y alcoholismo crnico. Algunas drogas antineoplsicas del grupo de los antimetabolitos como para el metotrexate, o antibacterianas (trimetoprima), compiten con estas vitaminas para la sntesis de DNA llevando a la produccin de un cido nucleico anormal y no utilizable. Todas estas anemias macrocticas arregenerativas se denominan anemias megaloblsticas por que la clula anormal producida es el megaloblasto

Como la cobalamina es tambin necesaria para la sntesis de mielina, su carencia ocasiona manifestaciones de desmielinizacin. Si la prdida de mielina ocurre en la mdula espinal (cordones posteriores y parte prxima de los laterales) de la mdula se producir paraparesia espstica, ataxia (marcha taloneante, signo de Romberg), arreflexia osteotendinosa y alteraciones de la sensibilidad profunda con dolores intensos superficiales. Adems, se comprueba diversas alteraciones psiquitricas como depresin, confusin mental, demencia, paranoia, etc. Si la desmielinizacin predomina en los nervios perifricos se producir una polineuropata distal y simtrica de los miembros

Ambas vitaminas son necesarias para el trofismo de la mucosa lingual de modo que su carencia originar ardor y dolor lingual y el aspecto del rgano ser de color rojo, liso, brillante, sin papilas.

En el extendido de sangre se observar ovalocitos o megalocitos (hemates grandes y ovales o hemates redondos u ovales grandes, a veces con ncleos = megaloblastos). Adems habr granulocitos hipersegmentados. Normalmente los granulocitos tiene ncleos con dos tres lbulos mientras que en esta anemia tiene cuatro, cinco o seis lobulaciones. En el hemograma, adems de anemia, se comprueba granulocitopenia porque estas vitaminas tambin son necesarias para la granulopoyesis. Los granulocitos son gigantes. Incluso puede haber trombocitopenia con macroplaquetas. Si ninguno de estos datos de sangre perifrica aparece, se puede recurrir a la puncin aspiracin de la mdula sea en cuyo caso encontraremos una hiperplasia para las tres series de clulas pero adems en la progenie roja se ver clulas gigantes (megaloblastos) en lugar de las normales (normoblastos). Otros elementos de ayuda diagnstica en este tipo de anemia es la determinacin de la concentracin de cobalamina y folato en sangre. Los valores normales de la vitamina B12 oscilan entre 200 y 900 pg. /ml. y los de folato, 2, 5 a 20 ng. /ml. En este tipo de anemias si bien la eritropoyesis est normal o aumentada en cuanto a intensidad y rapidez, es inefectiva por que las clulas son anormales, frgiles y se destruyen antes de salir de la mdula sea hacia la sangre. Este hecho tiene su expresin en forma de hemlisis intramedular con sus correspondientes manifestaciones en sangre perifrica (aumento de la

bilirrubina

indirecta

LDH,

disminucin

de

la

haptoglobina).

Cabe mencionar que el cido flico no es requerido para la sntesis de mielina de modo que su carencia no produce sintomatologa neuro psiquitrica. b) Anemias regenerativas: Cursan con valores de reticulocitos altos (ms de 100. 000 por ml. ). El VCM es normal en algunos casos, pero si la reticulocitosis es muy marcada (los reticulocitos son clulas grandes, mayores que los eritrocitos) puede haber leve macrocitosis. Igualmente si la hiperactividad medular consume y agota los dos factores de maduracin eritroblstica, se producir macrocitosis. En otras circunstancias (talasemia y anemia microesferoctica) puede haber microcitosis porque sus hemates son pequeos.

Pueden deberse a hemlisis o hemorragias. Anemias regenerativas hemolticas:

Ante un paciente anmico, presuntamente hemoltico, debemos contestar dos preguntas: a. Existe hemlisis? b. Cul es la causa de la hemlisis? a. Diagnstico de hemlisis: Los hemates se pueden destruir dentro de los vasos sanguneos o fuera de ellos en las clulas del sistema retculoendotelial.

1) La hemlisis intravascular libera la hemoglobina eritrocitaria que se une con una globulina alfa del plasma, la haptoglobina, sintetizada por los hepatocitos. Esta transporta la Hb. hasta el hgado donde es captada por las clulas de Kupfer (macrfagos) que se encarga de hidrolizar el pigmento para reutilizar su hierro y globina. Si la liberacin de Hb. es muy intensa por una hemlisis severa, la unin con haptoglobina excede la capacidad de sntesis heptica del transportador con lo que los valores de haptoglobina libre (no unida a Hb) en plasma disminuye. Sus

valor normal es de 100 mg. %. El remanente de Hb. liberado, no unido a haptoglobina (porque ya no hay ms) queda libre en el plasma y filtra en el glomrulo renal y circula por los tubos contorneados. Una parte de sta se excreta con la orina dando positiva las pruebas de sangre en orina con la particularidad de que hay hemoglobina en orina pero no se ve hemates en el sedimento. Si la hemoglobinuria es intensa, la orina aparecer coloreada de rojo, marrn o negruzco. Otra parte de la hemoglobina filtrada es captada por las clulas tubulares y metabolizada a hemosiderina y ferritina. Estas clulas se descaman y se eliminan con la orina y son evidenciables en el sedimento colorendolo con el azul de Prusia que tie el pigmento frrico. Los hemates poseen gran cantidad de lacticodeshidrogenasa (LDH) en el citoplasma y cuando son destruidos masivamente, liberan la enzima que eleva sus valores en el plasma (N: 60-160 U. I. /ml. ). 2) En la hemlisis extravascular los hemates anormales son secuestrados en los capilares sinusoides del bazo e hgado y fagocitados por los macrfagos donde se los destruye. Una pequea cantidad de hemoglobina puede pasar a la sangre circulante y unirse a la haptoglobina (si la hemlisis es prolongada durante semanas o meses) pudiendo disminuir los valores de sta aunque no mucho como en el caso anterior. La LDH puede pasar a la sangre y elevar levemente sus valores en ella si la enfermedad fue prolongada. Otras veces, la haptoglobina y la LDH son normales (hemlisis de poca intensidad o intermitente). El hem liberado de la Hb. en el macrfago es catabolizado a bilirrubina (indirecta) que se une a la albmina y circula hasta llegar al hgado donde es conjugada y excretada a la bilis. Todo este proceso induce una hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con la correspondiente ictericia que por estar combinada con anemia es amarillo claro, amarillo limn (ictericia flavnica). Si el parnquima heptico es suficiente puede captar un exceso de bilirrubina no conjugada para conjugarla y permitir un pasaje mayor que lo normal de bilirrubina directa, conjugada, a la sangre contribuyendo a la ictericia, pero siempre esta fraccin bilirrubnica ser mucho menor que la indirecta o no conjugada en la sangre.

El exceso de bilirrubina que pasa al intestino con la bilis origina una sobreproduccin de estercobilina que tie de marrn oscuro, negruzco las materias fecales (hipercolia).

En las hemlisis extravasculares prolongadas existe una hiperplasia de las clulas retculoendoteliales con estasis de la sangre que circula por los capilares todo lo cual determina un agrandamiento de los rganos hemocaterticos (destructores de glbulos rojos). Su traduccin es la esplenomegalia.

Cualquiera sea el sitio de hemlisis, la hipoxemia inducida por la anemia estimula la secrecin de eritropoyetina que a su vez acta sobre la eritropoyesis produciendo su intensificacin con la consiguiente hiperplasia eritroide. Esta hiperfuncin eritropoytica, se traduce en un aumento de la liberacin de reticulocitos a la sangre circulante con la consiguiente reticulocitosis (ms del 1, 5 % o de 100. 000 de los hemates). A veces la respuesta medular es tan intensa que no se produce anemia pero siempre habr reticulocitosis. Si la mdula sea dispone de los materiales para su hiperactividad se producir los trastornos mencionados pero si hay carencia de los factores de maduracin o de hierro o hay inhibicin por infeccin, no habr reticulocitosis y el laboratorio mostrar mayor cada de los valores del hematocrito, Hb. y hemates.

Otro mtodo para demostrar hemlisis es la determinacin de la vida media de los hemates incubando sangre venosa del paciente anticoagulada con cromo radiactivo (Cr51) el cual se introduce en el hemate y combina con la hemoglobina. Se reinyecta la sangre marcada con el istopo en su circulacin. Se mide la radiactividad diariamente de la sangre y se observa que en 29 ms-menos tres das desaparece el 50% de la misma. En las anemias hemolticas el 50% de la actividad desaparece en menos de 25 das. Efectuando un centellograma del bazo e hgado se observar que en ellos se concentra la radiactividad indicando que son los rganos hemolizadores predominantes.

Resumiendo, los datos de hemlisis son los siguientes:

Reticulocitosis Disminucin de la haptoglobina libre en sangre Aumento de la LDH en la sangre

Hemoglobinuria sin hemates en el sedimento Clulas con hemosiderina en el sedimento urinario Ictericia flavnica (con bilirrubina indirecta predominante). Hipercolia Diagnstico de las causas de hemlisis:

b)

Las anemias hemolticas intracorpusculares se deben a anomalas de los hemates que los vuelven frgiles y autodestruibles en su pasaje a travs del bazo u otro rgano. La mayora de ellas son hereditarias o congnitas de modo que el paciente registra antecedentes familiares de la misma enfermedad y, l, a su vez, tiene antecedentes de episodios previos de anemia a lo largo de su vida. Son ictricos con anemia de varios aos, en forma intermitente o continua. De la misma forma se recogen antecedentes de litiasis biliar, esplenomegalia o esplenectoma. Algunas de ellas registran antecedentes raciales o geogrficos como la anemia drepanoctica o de hemates falciformes (en media luna) que ataca la raza negra africana. La talasemia (anemia con hemates en tarjeta de tiro al blanco o de diana) son frecuentes en individuos que provienen o tienen antecesores que nacieron en pases que rodean al mar Mediterrneo (espaoles, franceses, italianos del sur, turcos, griegos, rabes del norte de Africa). Los paciente que padecen defectos enzimticos de los eritrocitos sufren procesos de oxidacin de la hemoglobina que precipita y daa la membrana celular con la consiguiente hemlisis. Aqu el interrogatorio revela la ingestin de medicamentos oxidantes como los antipaldicos de sntesis (primaquina o crinaquina, trimetoprima), sulfamidas, cloranfenicol, nitrofuranos. Algunos alimentos como los habas de fava (unos porotos grandes que existen en Italia=lupines) pueden producir el mismo efecto.

Los pacientes con hemoglobinopatas como la anemia de clulas falciformes, tienen aumento de la viscosidad de la sangre por la alteracin de sus hemates que ocasiona trombosis vasculares e infartos en diversos rganos con frecuencia en los huesos de los miembros y tronco produciendo cuadros dolorosos dorsales, torcicos o de los miembros. En la piel ocasionan lceras maleolares crnicas. A veces son vasos grandes los ocluidos originando cuadros enceflicos, renales o

pulmonares. Otra hemoglobinopata, la talasemia, cursa con gran hiperplasia del parnquima eritropoytico que crece a expensas del hueso ocasionando osteoporosis y tendencia a las fracturas. Radiolgicamente se comprueba un aumento de la capa esponjosa de los huesos, y en el crneo, una orientacin radiada de sus trabculas seas. Si el proceso apareci en la infancia y es de la variedad grave, se comprueba deformaciones de los huesos del crneo (oxicefala=crneo alargado, en torre).

El examen morfolgico de los hemates revela que en la anemia de clulas falciformes estos tienen una forma de medialuna u hoz. En la anemia microesferoctica los eritrocitos son pequeos e hipercrmicos, se tien uniformemente de rojo en toda su extensin, no tienen un halo perifrico rojo y una zona central rosada ms clara como en el normal. En la talasemia, los glbulos adquieren el aspecto de una tarjeta de tiro al blanco con anillos concntricos de color rojo alternando con anillos de color rosado y son tambin de pequeo tamao. Los hemates microesferocticos tienen fragilidad aumentada por debilidad de su membrana celular porque esta es exageradamente permeable al agua de modo que si son sometidos a soluciones salinas de diferente osmolaridad se destruyen ms rpidamente que los hemates normales. La prueba de la resistencia osmtica consiste en someter hemates centrifugados a soluciones de cloruro de sodio de diferente concentracin y presin osmtica, comenzando con la isotnica (9%o) y llegando al agua sin cloruro de sodio. Se busca que entre agua en las clulas y se "hinchen" hasta explotar para medir la resistencia a este fenmeno. En los glbulos normales la hemlisis comienza en la soluciones al 3 o 4 %o. En la anemia microesferoctica la hemlisis comienza preczmente, a las

concentraciones del 6 o 7%o debido a la fragilidad de la membrana. En las hemoglobinopatas la hemoglobina de los hemates enfermos son diferentes a la hemoglobina normal (Hb. A) debido a cambios en su estructura primaria (secuencia de aminocidos de las cadenas de polipptidos), secundaria o terciaria (disposicin en el espacio de las cadenas: hlices o tirabuzones,

plegamientos). Todo ello hace que sometidas a un campo elctrico (electroforesis) migren a diferente velocidad permitiendo su identificacin. As, en la anemia de clulas falciformes o drepanoctica (hemates en medialuna o de hoz) es posible identificar la hemoglobina S. "S" es la abreviatura de la palabra inglesa "sickle" que significa hoz o medialuna. En la talasemia se identifica hemoglobina "F" (solo existente en el feto y en el recin nacido hasta el ao de vida) y hemoglobina A2, una variante anormal de la Hemoglobina. A que es la del adulto normal. Todos estos pacientes suelen cursar con un estado hemoltico crnico, leve a moderado, bien tolerado clnicamente. Pero, en oportunidades, pueden sufrir crisis agudas de agravacin de la anemia que comprometen la vida. Estas crisis pueden ser de tres tipos:

Crisis hemolticas desencadenadas por infecciones, algunos alimentos o frmacos. Crisis aplsticas: por infecciones virales que atacan las clulas madres medulares progenitoras de las clulas rojas.

Crisis megaloblsticas: por agotamiento de las reservas de cobalamina o folato. Cada una de ellas tiene su traduccin clnica, humoral y morfolgica que permiten su individualizacin.

Todos ellos, en virtud de la hiperproduccin de bilirrubina por la hemlisis y la consiguiente excrecin del pigmento por la bilis que la vuelve saturada y ms viscosa, son susceptibles de padecer litiasis biliar con todas sus complicaciones. En las anemias hemolticas extracorpusculares los hemates normales son destruidos por la creacin de un medio ambiente hostil que los suprime. Sus manifestaciones generales son las mismas que en el caso anterior. En las anemias hemolticas por secuestracin, la causa es el hiperesplenismo. Enfermedades por estancamiento de sangre en el bazo (cirrosis trombosis portal) o por hiperplasia de sus macrfagos (enfermedad de Banti) y que ocasionan esplenomegalia atrapan los eritrocitos y los destruyen. En estas circunstancias no solo hay anemia sino tambin neutropenia y trombocitopenia. Los hemates que

escaparon a la hemlisis esplnica suelen ser microesferocticos por la deformacin que adquirieron al pasar por los capilares sinusoides del bazo. En las anemias hemolticas inmunolgicas la destruccin celular ocurre por la produccin de anticuerpos que se unen a la membrana del corpsculo con activacin del complemento y la daan llevando a su ruptura con liberacin del contenido celular. Dichos anticuerpos pueden ser investigados por la prueba de Coombs. En la reaccin directa se investiga anticuerpos adheridos a los hemates poniendo en contacto hemates lavados en suspensin en solucin de cloruro de sodio con suero de conejo antiinmunoglobulina humana. Si se observa aglutinacin de los hemates con formacin de precipitados o grumos, la reaccin es positiva. En la reaccin indirecta, se busca evidenciar anticuerpos en el plasma sanguneo del paciente, no adheridos a los eritrocitos. Para practicarla se pone en contacto plasma del paciente libre de clulas con hemates de un individuo sano del mismo grupo sanguneo. y se deja un tiempo. Luego se separa los hemates y se pone en contacto con el reactivo de Coombs (inmunoglobulina de conejo antiinmunoglobulina humana). Si hay aglutinacin de los mismos, la reaccin indirecta es positiva. La creacin de anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias, infecciones, uso de drogas (antibiticos betalctamicos, sulfamidas Metildopa, l-dopa). Esta es una anemia autoinmune secundaria. El paciente puede recibir hemates de grupos sanguneos diferentes, senbilizarse y en posteriores transfusiones destruirlos creando un sndrome hemoltico que agrava la anemia que padeca y para la cual fue transfundido. Esta anemia hemoltica es aloinmune. Por ltimo, un paciente sano, por causas hasta ahora desconocidas, puede crear inmunoglobulinas antihemates que desencadenan el proceso. Esta es una anemia hemoltica autoinmune primaria o idioptica. Algunos pacientes cursando infecciones (mycoplasma, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, paludismo, tripanosomiasis), leucemia linfoide crnica o linfomas pueden desarrollar anticuerpos que aglutinan hemates en "fro" (4C) y no en "caliente". En el organismo pueden hacerlo a los 30- 32C. La aglutinacin de los hemates crea por un lado, agregados que ocluyen la microcirculacin, y, por otro,

los mismos son captados ms fcilmente por el bazo y hemolizados. El cuadro clnico aparece con la exposicin al fro, en el invierno. Se ver acrocianosis (dedos de color azulado en las zonas distales) con leve anemia e ictericia. Esta crioaglutininas se investigan incubando suero del paciente con hemates de una persona sana a 4C durante 24 hs. y observando si se produce aglutinacin de los hemates. Normalmente no hay aglutinacin o si la hay es con escasa diluciones del suero (menos de 1/32) indicando que existe poca cantidad de aglutininas. En caso de enfermedad hemoltica por ellas la aglutinacin se consigue con grandes diluciones (ms de 1/64) indicando la existencia de gran cantidad de anticuerpo. En muchas anemias hemolticas inmunolgicas los anticuerpos que aglutinan hemates determinan que estos aparezcan en los preparados de laboratorio agrupados en pilas de moneda.

Existe dos cuadros clnicos muy raros por este mecanismo que son la hemoglobinuria paroxstica nocturna y la paroxstica a "frigore" (por fro). Se caracterizan por hemlisis aguda intravascular, que se manifiestan por la aparicin brusca de escalofros seguidos de hipertermia, dolor lumbar intenso, orinas color marrn y poco despus ictericia. Puede haber oliguria o anuria por obstruccin tubular con la hemoglobina liberada y filtrada en el rin. El cuadro aparece en las horas de sueo o en la exposicin al fro.

En las anemias hemolticas mecnicas existe alteracin de los vasos sanguneos pequeos o tienen una prtesis valvular cardaca o vascular. Todas ellas traumatizan los eritrocitos y los fragmentan produciendo un sndrome hemoltico, en general intravascular pero moderado. Su caracterstica es la aparicin en los extendidos de sangre de esquistocitos (fragmentos de hemates, hemates en forma de casco, hemates deformados). Las enfermedades microvasculares son la coagulacin intravascular diseminada o coagulopata por consumo y la prpura trombocitopnica trombtica. Ambas se caracterizan por mltiples microtrombosis que crean irregularidad y anfractuosidades en los vasos contra las que chocan los hemates. La anfotericina B, la toxina del clostridium perfringens (bacilo de la gangrena gaseosa), venenos de serpientes o de algunas araas pueden producir hemlisis

por accin directa sobre los glbulos rojos. El diagnstico se efectua cuando en un contexto de anemia hemoltica hay antecedentes de estas causas o seales en el cuerpo de ellas (lesiones en las extremidades por mordeduras o picaduras, un miembro con gangrena o antecedentes de micosis que exigi el uso de anfotericina). Anemias Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas. Anemias por hemorragia aguda: hemorrgicas:

En muchas circunstancias la hemorragia es evidente (hematemesis, melena, ginecorragia, hemptisis, epistaxis, hematuria). Pero a veces la misma no es evidente (hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, hemotrax, fractura de cadera o pelvis). La respuesta medular de aumento de la eritropoyesis puede tardar unas horas o das en manifestarse de manera que es posible no encontrar reticulocitosis en las primeras hs. de la hemorragia. Por otra parte, la hemoglobina liberada de los hemates extravasados en los lugares de acumulacin de la sangre en las hemorragias ocultas, sufre la transformacin que lleva a la produccin de bilirrubina no conjugada que pasa al sangre y produce ictericia. Esta, combinada con la anemia y la reticulocitosis puede simular una anemia hemoltica. Al respecto cualquier seal de hemorragia como la existencia de una equimosis pequea o grande, dolor, aumento de la temperatura o una tumoracin puede poner en la pista de una hemorragia interna oculta. Como no ha habido tiempo de haber carencia de factores eritropoyticos, los extendidos de la sangre muestran hemates normocticos normocrmicos. Como no hay hemlisis no se observar disminucin del nivel de haptoglobina, ni aumento de la LDH. por lo menos en las primeras hs. Tampoco habr hemoglobina libre en plasma ni orina ni tampoco hemosiderina en las clulas epiteliales del sedimento urinario. Todo ello las diferencia de las anemias hemolticas. En las anemias por hemorragia crnica, a la prdida de hemates se agrega la prdida de hierro que se encuentra en la hemoglobina lo cual produce un

agotamiento de sus reservas de manera que sta se comporta como una anemia arregenerativa sin reticulocitosis, microctica e hipocrmica. Estudio de las clulas de la mdula sea:

La puncin y aspiracin de la mdula sea o su biopsia a cielo abierto puede ser evitada en muchas circunstancias siguiendo la metodologa indicada en el transcurso de este escrito. Sin embargo, en alguna circunstancias puede estar indicada. Ellas son: a) En las anemias arregenerativas por carencia de hierro para diferenciar falta de aporte de hierro al organismo (ferropnicas) de la incapacidad de utilizacin del hierro (enfermedades crnicas) cuando los anlisis para estudiar el manejo del hierro son de resultado dudoso. Se efectua la tincin con el azul de Prusia. b) En el mismo tipo de anemia por aplasia medular o por mieloptisis para descubrir ausencia de clulas eritropoyticas o infiltracin medular y reemplazo del parnquima por clulas extraas.

c) En las anemias por deficit de factores de maduracin eritropoytica (anemias megaloblsticas) cuando los estudios son dudosos.

d) En anemias producidas por dos o ms mecanismos combinados.