Fases de la terapia breve estratgica

Por Mara Pilar Merino (Recopilacin)

En muchos casos de ansiedad y miedos irracionales este tipo de terapia del Dr.Giorgio Nardone te puede orientar como psiclogo para trabajar con tus deportistas. 1 Fase Hay que crear en la consulta una atmsfera sugestiva y saber que la relacin va dirigida siempre al cambio. En esta primera fase el terapeuta toma una parte muy activa y usa un lenguaje casi hipntico formulando preguntas estratgicas que permitan al paciente descubrir aspectos que no conoca. Esta fase de indagacin e investigacin provoca ya el primer cambio. El terapeuta usa en ella diversas tcnicas de comunicacin como redefiniciones, parafrasear, metforas, aforismos, etc., a fin de concretar y redefinir el contenido de lo que va saliendo. El paciente suele sentirse a gusto, comprendido, convencido de que es l quien lleva las riendas. Todo el proceso es suave e indirecto, sin dirigismo. El paciente se siente el protagonista de la relacin. 2 Fase Una vez entendido el problema se aplica la estrategia adecuada (vea el recuadro adjunto) para desbloquear la situacin aunque a veces es necesario encadenar varias estrategias. Es esta fase el paciente comprueba sesin a sesin cmo se producen cambios notables en sus hbitos y en su comportamiento. La terapia posee aqu un estilo diferente ya que en las primeras era ms sugestivo e hipntico. Y si bien normalmente las sesiones tienen lugar cada quince das en ese tiempo se mantiene el efecto sugestivo y es un buen plazo de tiempo para que la prescripcin manifieste claramente sus efectos. De ese modo tambin se potencia la independencia del paciente que nota cmo va mejorando sin la presencia constante del terapeuta. Eso le da confianza y aumenta su autoestima. 3 Fase

Una vez que se ha producido el cambio y con objeto de que el paciente se responsabilice el tono se vuelve menos sugestivo, ms confrontado. Se discute para que emerja la confianza en sus recursos activos. Se le reta y se le provoca para que surja la consciencia hasta que, finalmente, l mismo declare que ha superado los problemas que tena. Le pedimos entonces que evale su progreso de sanacin en una escala de 0 a 10. Cuando declara 10 se considera que ha sido totalmente superado. 4 Fase El paciente nos dice lo que nosotros deberamos decirle. Se ha convertido en su propio terapeuta, capaz de encontrar sus mecanismos para resolver las situaciones que antes le atenazaban. A partir de ah se fijan citas a 3 meses, 6 meses y 1 ao como sesiones de mantenimiento. Se mantiene as un fino vnculo entre paciente y terapeuta aunque la independencia es total. Permanece de esa forma entre ambos un vnculo afectivo. Y es que es importante que el paciente reciba reconocimiento por sus cambios, algo que cuando viene del terapeuta lo potencia.

Estrategias utilizadas en la terapia 1. La conjura del silencio. o Consiste en pedir al paciente que no hable de su problema con nadie porque si lo hace "riega" la planta de su problema y ste crece. Es decir, le genero un miedo. Un nuevo miedo que enfrento a su miedo. Es lo que hacen las artes marciales: usar la energa del contrario para aumentar la propia. Ahora bien, la terapia intenta aumentar el miedo en sentido positivo. La conjura del silencio va dirigida a cortar el crculo vicioso que produce el hablar una y otra vez del problema. El miedo a hablar es, pues, la base de la conjura del silencio. o En el caso de un hipocondraco se le recomend que mantuviera la conjura del silencio todo el da pero despus de cenar, todas las noches, deba reunirse en el saln son su mujer, coger un despertador, marcar media hora y durante ese tiempo quejarse hasta que se acabara el tiempo. Ella deba estar callada sin intervenir. Normalmente a los pocos das se agota y cada vez le resulta ms difcil encontrar cosas de que quejarse. 2. La evitacin.

Se trata de no pedir ayuda a quien est cerca porque cuando es ayudado en el fondo recibe el mensaje de que no es capaz de hacerlo por s mismo. Eso le patentiza que no puede resolver su problema. As que se le induce a una reflexin sobre la peticin de ayuda. Es conveniente romper la dependencia. "Cada vez que pides ayuda -le decimos- alimentas tu problema. Piensa en ello". Y a veces se le somete a una provocacin paradjica como la de: "No te esfuerces en no pedir ayuda pero piensa que cada vez que lo haces crece tu problema". Enfrento as el miedo a empeorar al miedo a pedir ayuda. No se le dice que deje de pedir ayuda pero s que piense en lo que ocurre cuando lo hace. Y al colocarle en esa situacin el cambio es inevitable. 3. La concrecin de la fantasa. o Esta prescripcin juega con la creencia en la magia y la sugestin hipntica. Por ejemplo, se le dice al paciente: "Imagnese cada maana, al despertar, que su problema ha desaparecido. Qu ocurrira entonces? Pregntese: qu cambiara en su vida si ya no tuviese este problema?, cmo sera su vida si resolviera esto?, cmo le veran los dems?, cmo lo notaran?, qu hara?, qu otros problemas apareceran? Pinselo". Es decir, inventamos una realidad y la convertimos en algo concreto. El paciente cree as ya desde esa primera sesin que la magia es posible, encontrndose en un cierto trance mgico/hipntico. 4. Llevar un "Diario de a bordo. o La prescripcin en este caso es: "Tiene que llevar siempre consigo un cuadernillo y cada vez que tenga un ataque de pnico o cualquier sintomatologa relacionada con el miedo apuntar en l el da, la hora, el hecho que se produjo, su estado, cmo se sinti y en qu medida le afect. Es importante hacerlo en el mismo instante en que se produce el trastorno. Como si tomara una foto de todas las situaciones crticas que ocurren durante las dos semanas. Cuanto mejor ejecute esta tarea ms le ayudar porque nos ayudar a entender su problema y podremos ayudarle mejor". Esta estrategia es especial para los ataques de pnico aunque tambin se usa en los hipocondracos porque desplazan su atencin al cuaderno, dejan de buscar el apoyo de los dems. La hipocondra se asocia con un trastorno de pnico e interacciones patgenas a su alrededor. Con esta estrategia desaparece el miedo porque al preocuparse por llevar un registro completo de lo que sienten y cundo lo sienten su atencin se desplaza de la lucha contra el sntoma a intentar simplemente describirlo.
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5. La pregunta diaria. o Esta estrategia permite al paciente romper sus propios lmites. Le planteamos: "Si Ud. quisiera no mejorar voluntariamente su situacin sino empeorarla, qu tendra que hacer o dejar de hacer, pensar o dejar de pensar? Slo imagneselo, reflexione. No lo haga, slo planteselo. Deber escribirlo en su cuaderno si son muchas las cosas que le surgen pero si no con expresarlo verbalmente en la siguiente sesin de terapia es suficiente". Esta estrategia se basa en el axioma"Si quieres enderezar algo aprende primero todas las formas de torcerlo an ms". 6. La peor fantasa. o La prescripcin es: "Tiene que fijar media hora cada da, siempre a la misma hora, para aislarse en una habitacin a oscuras y recrear sus peores miedos, los pensamientos ms negativos. Evoque sus ms terribles fantasas, todo aquello que le produce pnico, situaciones, personas, etc. Pondr un reloj despertador que sonar a los 30 minutos. Si le da por gritar, grite; si por llorar, llore. Hasta que suene el despertador. Cuando eso suceda saldr de esa habitacin y continuar su vida normal". Normalmente nos pasamos la vida intentando evitar lo que sta nos depara. Sin embargo, al forzarle a imaginar las peores situaciones normalmente la persona se relaja; eso s, le cuesta hacerlo de forma voluntaria y algunos, incluso, se duermen. Ese es el objetivo. Experimentar que la mejor forma de superar un miedo es provocarlo conscientemente. Llamar al fantasma, provocarle, tocarle e ir tras l hasta hacerlo desaparecer. Despus, si los resultados han sido satisfactorios, en la siguiente sesin le pediremos: "Ahora deber hacer eso mismo cada 3 horas. Es decir, 5 veces al da durante 5 minutos en lugar de hacerlo media hora diaria. Sin aislarse, donde quiera que est, piense en las peores fantasas mientras sigue con su actividad normal. Si surge algn problema fuera de los momentos preestablecidas lo afronta igualmente. Mirar el reloj y durante 5 minutos intensificar esa sensacin de miedo". Con ello se pretende entrenar a la mente para que voluntariamente aumente la sensacin de miedo durante esos cinco minutos a fin de controlarlo y vencerlo tambin voluntariamente. El efecto es que desaparece. Se basa en la idea de "echar ms lea para que el fuego se apague". Los antiguos decan que el miedo enfrentado se convierte en valor y desaparece; y que si intentas evitarlo se hace ms fuerte. Esta tcnica ensea a erradicar el pnico definitivamente.

Ahora bien, se trata de una estrategia que no puede utilizarse con paranoicos, borderline o psicticos. 7. El ritual matinal. o Viene muy bien para los depresivos. Lo llamamos Discurso desde el plpito y est especialmente indicado para aquellas personas que se quejan siempre. La idea es dejar que el paciente hable durante media hora seguida pero prohibiendo el dilogo. Es decir, su interlocutor debe guardar un religioso silencio. De esa forma le damos espacio para que se exprese pero le quitamos el soporte para romper su modelo de comunicacin que est muy viciado. A los hipocondracos tambin se les aplica esta tcnica en conjuncin con la de la conjura del silencio. Es decir, por un lado se les dice que no pueden hablar de su problema durante todo el da... pero se les concede hacerlo en los 30 minutos prefijados. 8. El sabio que finge ser estpido. o Normalmente esta estrategia se aplica en las ltimas fases de la terapia. A veces, cuando el paciente ve una cierta mejora intenta desplazar la atencin hacia otro problema, otra preocupacin. Dejan de hablar del problema que les atenaza e intentan sacar otros conflictos psicolgicos. El terapeuta debe estar atento para no caer en la trampa y mantener las prescripciones a pesar de todo. Se le pregunta al paciente: cul es su valoracin del cambio?, ha observado una gran mejora entonces?, qu puntuacin le dara en una escala de 0 a 10? 9. El mapa con los lmites (especial para agorafbicos). o La prescripcin es "Coja el coche todos los das y desde su casa aljese en direccin a uno de los cuatro puntos cardinales hasta donde llegue, hasta donde se sienta seguro, sin superar su lmite de miedo; mrquelo entonces en el mapa, de la vuelta al coche 180 y vaya marcha atrs despacio durante 50 metros. Al da siguiente haga lo mismo en otra direccin, llegue al punto en que siente miedo, mrquelo, de la vuelta al coche y circule marcha atrs 50 metros". Con ello se le somete a una tremenda contradiccin: se le dice, por un lado, que no supere su lmite; y despus que debe superarlo... pero marcha atrs. Es un truco muy sugestivo. Cuando haya ido a los 4 puntos cardinales debe volver a empezar por el primer trayecto y repetir los mismos recorridos mirando hasta donde puede llegar (normalmente rebasan el lmite anterior). Las distancias se van ampliando considerablemente hasta que el miedo desaparece por completo.

10. El secreto perturbador. o Esta estrategia se aplica en las obsesiones que sufren las personas que tienen miedo a hablar en pblico (trastorno de evitacin). En este caso el "diario de a bordo" no sirve porque no le permite afrontar la situacin. As que se le propone afrontarlo como un experimento: "Al entrar en una sala donde se celebra la reunin o la conferencia se disculpa y dice lo que le podra ocurrir, es decir, lo que le da miedo que ocurra. Si no tiene bastante miedo no lo diga. Se trata de reconocer pblicamente esa dificultad. Si lo hace se convierte en un acto de coraje que es valorado por los dems. Por ejemplo, si dice: 'Disclpenme pero en estos das estoy muy estresado y dentro de un rato podra sonrojarme, bloquearme o incluso olvidar algo importante'. Declarando un secreto perturbador usted demuestra ms valor". El obsesivo lo admite si se le convence de que puede escoger entre dos opciones: afrontar la situacin temida y resolverla -es decir, callar, pasar sin declararlo- o atreverse a decirlo y los dems le vern como un valiente y le entendern. Con esta estrategia la persona deja de evitar. Su atencin se desplaza a lo que debe hacer, tiene que decidir hacer una cosa u otra pero va a afrontar la situacin. Es crear de la nada una estrategia. Con ello pierde el miedo y la vergenza a quedar mal ante los dems y al poder elegir se siente ms libre. Si siente ms miedo que vergenza confesar su lmite, ver la disposicin de la gente, descargar su tensin y ser teraputico de igual manera. Si tiene ms vergenza que miedo nunca confesar su secreto pero no por ello su nivel de miedo subir. En este caso enfrenta la vergenza al miedo y tambin es teraputico.