HISTORIA CLNICA Es un documento escrito que contiene todos los datos investigados por el mdico acerca de la enfermedad de una

persona. La historia clnica comprende de las siguientes partes: 1. FICHA DE IDENTIFICACIN Los datos generales del individuo. Nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacin, domicilio, fecha de ingreso o de elaboracin de la historia clnica y en caso de ser hospitalizado, el nmero de cama. 2. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES Los antecedentes y estado de salud actual de padres, abuelos, hermanos, tos, primos y otros familiares. 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS A las ocupaciones anteriores. Al lugar de nacimiento, los lugares donde ha residido el individuo, hbitos y costumbres. 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades prenatales, de la infancia, juventud y adultez. 5. ESTADO ACTUAL Se anota el padecimiento actual (nociones, mecanismo, agente traumtico), investigacin y semiologa (estudio) de los sntomas y de los signos. 6. Teraputica empleada si el paciente ha recibido algn tratamiento previo, especificando en qu consisti. 7. En el examen fsico se anota: a) La inspeccin general b) La inspeccin local c) La inspeccin de las dems regiones corporales d) La palpacin e) Los resultados de la percusin f) La auscultacin realizada g) Los dems procedimientos y sus resultados 8. LOS EXAMENES ESPECIALES DE GABINETE Y LABORATORIO:

a) Radiolgico b) Elctricos c) Endoscpicos d) De laboratorio e) Operaciones quirrgicas exploradoras f) Mtodos funcionales y experimentales g) Mtodos anatomopatolgicos 9. CONCLUSIONES DIAGNSTICAS El diagnostico lleva a la identificacin de la enfermedad o a descartarla. Se pueden hacer diferentes diagnsticos: a) Diagnstico anatomotopogrfico en donde se especifica cul o cules son las regiones del cuerpo afectado. b) Diagnstico patolgico se refiere a los transtornos que produce la enfermedad en el organismo. c) Diagnstico sindromtico en donde se agrupan signos y sntomas que existen en un momento determinado para definir un estado caracterstico. d) Diagnstico fisiopatolgico; encontraron alteradas. se especifican las funciones que se

e) Diagnstico etiolgico en donde se especifica la causa de la enfermedad. f) Diagnstico nosolgico en donde se especifica y se da nombre a la enfermedad. g) Diagnstico diferencial en donde se determina de qu enfermedades se debe diferenciar. h) Diagnstico integral en donde se incluyen todos los diagnsticos elaborados. 10. LAS CONCLUSIONES PRONSTICAS SE REFIEREN A: a) La vida b) La integridad anatmica o funcional c) La intervencin quirrgica en caso de que sea necesaria.

11. CONCLUSIONES TRATAMIENTO. a) Farmacolgicas b) Quirrgicas c) Dietticas d) Higinicas e) Fisioteraputicas f) otras

TERAPUTICAS,

SEA

LA

ESPECIFICACION

DEL

EXAMENES PERIDICOS DE SALUD Tiene dentro de sus objetivos fundamentales la verificacin de su salud y, en caso de que sea necesario, dar educacin higinica.

VALORACION

HISTORIA CLINICA
Nombre: ARR Edad: 72 aos. Peso: -48KG ANTECEDENTES CLINICOS DEL PACIENTE
1. La Px. ARR cursa con DM2 de larga evolucin 2. Nefropata Diabtica evolucionada a IRCT causando con un ao de evolucin 3. Presenta HAS de larga evolucin

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: a los 13 aos G: 9 P:9 Ritmo: 28*3-4 das C:0 A: 0 FUM: A los 45 unidos

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos finados desconoce la causa, abuelos maternos finados desconoce la causa, padre finado desconoce la causa, madre finada por complicaciones de DM2.

ESTADO ACTUAL
Px. Femenino de 72 aos de edad, con Dx. Actual de DM2 + HAS+ IRCT Postoperada de: colocacin de catter de Tenkoff, desarticulacin del 1 ortejo del pie izquierdo y colocacin de Catter Subclavio. Al momento semiconsciente, algo desorientada, buena implantacin de cabello, presencia de ojeras, mucosa oral con leve deshidratacin, leve deshidratacin de labios, encas rosadas, prtesis dental desajustada, sin ganglios bucales inflamados, palidez de tegumentos, dolor en el rea de la herida qx del pie izquierdo,torax con presencia de catter subclavio, abdomen blando, catter epidural permeable, leve fetidez del pie izquierdo, edema de extremidades superiores e inferiores, sonda Foley permeable, malestar general, somnolencia, debilidad musculo-articular, catter de dilisis permeable. SV: FC: 83x FR: 12x capilar: 236 mg/dl SaPO2: 98

T: 36 C

T/A: 143/86 mmH PVC: 10

Glicemia

Balance total de lquidos: +191

ESCUELA PREPARATORIA PARTICULAR

FRAY TORIBIO DE BENAVENTE 20PBH0036U KEYLA RODRIGUEZ SUMANO CLARIBEL GARCIA REYES CIENCIAS DE LA SALUD II VI SEMESTRE A HISTORIA CLNICA

I PERIODO

CALIFICACIN: _____________