ACTUALIZACIN

Artritis reumatoide (II)

C. Mndez Perles, J.L. Andreu Snchez, B. Garca-Magalln y C. Sangesa Gmez
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Artritis reumatoide - Frmacos modificadores de la enfermedad - Terapias biolgicas - Ciruga

Resumen
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad grave que causa destruccin articular, una prdida de funcin y muerte prematura. El objetivo del tratamiento es la induccin de la remisin o, en el caso de pacientes con una enfermedad de larga evolucin, al menos un estado de baja actividad. Entre los ndices compuestos que se emplean para valorar la actividad, DAS28 y SDAI son los ms utilizados. En este artculo se resume la posologa e indicaciones de los frmacos empleados en el tratamiento de la AR, as como su manejo en diferentes situaciones clnicas. Asimismo se resumen las indicaciones quirrgicas en la AR.

Keywords:
- Rheumatoid arthritis - Disease-modifying anti-rheumatic drugs - Biologic therapies - Surgery

Abstract
Rheumatoid arthritis (II)
Rheumatoid arthritis (RA) is a severe disease that causes joint destruction and leads to a loss of function and premature death. The goal of treatment is to achieve a state of remission or, in patients with long-standing disease, at least a low disease activity state. Among the composite indexes that are used to evaluate the activity, DAS28 and SDAI are the most frequently used. This article summarizes the dosage and indications of drugs used in the treatment of RA, as well as their use in several clinical situations. The indications for surgery in RA are also summarized.

Introduccin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistmica, inflamatoria y crnica que afecta fundamentalmente a las articulaciones diartrodiales, aunque no infrecuentemente presenta manifestaciones extraarticulares como serositis, sndrome de Sjgren secundario, vasculitis, escleritis, ndulos subcutneos, afectacin del sistema nervioso perifrico o neumopata intersticial. Antao considerada una enfermedad de curso favorable, hoy da se sabe que, sin tratamiento modificador de enfermedad, la mayora de los pacientes presentarn un deterioro estructural, funcional y social muy relevante durante el curso de la AR, asocindose a una reduccin de la supervivencia global. El paradigma actual en el manejo de la AR contempla un diagnstico precoz, un tratamiento modificador de enfermedad precoz, la completa y rpida supresin de la actividad inflamatoria y el con1850Medicine. 2013;11(30):1850-5

trol estrecho de la respuesta teraputica, con cambios dinmicos de la terapia dirigidos a inducir una remisin completa de la enfermedad. Se considera que existe una ventana temporal de oportunidad teraputica1 en los primeros meses de evolucin de la enfermedad. Durante este periodo sera posible inducir una modificacin trascendente de la evolucin de la AR mediante un control lo ms completo y rpido posible de las manifestaciones inflamatorias de la enfermedad. Recientemente se ha elaborado la estrategia treat to target2, encaminada a alcanzar resultados ptimos en el tratamiento de la AR mediante el planteamiento de unos objetivos teraputicos prefijados. El objetivo principal en el tratamiento de la AR es maximizar a largo plazo la calidad de vida del paciente a travs del control de los sntomas, la prevencin del dao estructural y la normalizacin de la funcin y participacin social.

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La primera meta del tratamiento es alcanzar la remisin clnica, definida por la ausencia de signos y sntomas de enfermedad inflamatoria activa, esto es, el paciente no presenta ninguna articulacin tumefacta ni dolorosa tanto en reposo, como con la movilizacin pasiva o con la presin. En pacientes con una enfermedad de larga evolucin, podra aceptarse como un objetivo teraputico alternativo el estado de baja actividad de la enfermedad.

se obtiene una respuesta satisfactoria o aparece toxicidad con el frmaco empleado, se debe modificar el tratamiento mediante el uso de otros FAME convencionales o de agentes biolgicos. Diversos ensayos clnicos han intentado esclarecer el papel de la terapia combinada con FAME convencionales en la AR5,6. Las terapias combinadas ms utilizadas en la prctica clnica se reflejan en las tablas 17-9 y 210-14.

Tratamiento dirigido a objetivos en la artritis reumatoide

Agentes empleados en el tratamiento farmacolgico de la artritis reumatoide

Antiinflamatorios no esteroideos

Tanto en la evaluacin inicial como en el seguimiento de la AR se debe realizar una valoracin sistemtica para determiLos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan nar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad funcomo agentes modificadores de sntomas. Se recomienda su uso cional y el dao estructural residual. La utilizacin de ndices al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo compuestos es un procedimiento til y vlido en la evaluaFAME y, puntualmente, cuando persisten sntomas aislados cin de la actividad de la enfermedad. Entre los ms utilizano controlados15. El AINE debe utilizarse en dosis plenas dos destacan el Disease Activity Score basado en el recuento de durante al menos una semana antes de considerar que existe 28 articulaciones (DAS28) y el Simplified Disease Activity Inun fracaso teraputico. Una vez controlados los sntomas, los dex (SDAI)3. El DAS28 se calcula a travs de una compleja AINE deben utilizarse en la dosis mnima eficaz e idealmenfrmula que incluye el nmero de articulaciones tumefactas te suspenderse. (NAT), nmero de articulaciones dolorosas (NAD), velocidad de sedimentacin globular (VSG) y evaluacin global de la enfermedad efectuada por el paciente sobre una escala Frmacos convencionales modificadores analgica visual con valores correspondientes de 0 (muy de enfermedad bien) a 100 (muy mal). El SDAI es otro ndice compuesto similar que se calcula mediante la suma aritmtica del NAD y NAT (sobre 28 articulaciones), valoracin global del paGlucocorticoides ciente y del mdico (medidos de 0 a 10) y la concentracin Se ha demostrado slida y consistentemente el papel de los en mg/dl de la protena C reactiva (PCR). Los autores recoGC como agentes modificadores de enfermedad14. En la AR miendan utilizar el SDAI, ya que el punto de corte de remide menos de dos aos de evolucin enlentecen la progresin sin en el DAS28 es demasiado laxo y TABLA 1 no refleja adecuadamente el concepto Terapia combinada ms empleada en la artritis reumatoide de reciente comienzo de remisin que se pretende obtener en la AR de corta evolucin. Se han esCombinaciones Ensayos clnicos Grupos teraputicos Resultados tablecido diferentes puntos de corte en 7 GC+MTX+SSZ Menor deterioro radiolgico en el grupo GC+MTX+SSZ Boers et al. (pauta cobra) de terapia combinada a la semana 80 ambos ndices para considerar remi SSZ  Mayor eficacia clnica en el grupo de la terapia sin clnica4. La tendencia actual es combinada a la semana 40 considerar que existe remisin clnica GC+MTX+SSZ+HCQ Mottonen et al.8 GC+MTX+SSZ+HCQ Mayor eficacia clnica y radiolgica SSZ  de la terapia combinada frente a monoterapia con un DAS28 menor de 2,6 o un secuencial SDAI inferior a 3,3. Los puntos de corMTX+SSZ+HCQ Goekoop-Ruiterman MTX Mejora clnica y radiolgica en el grupo et al.9 MTX+SSZ+HCQ de pauta cobra como de IFX +MTX, respecto te para el estado de baja actividad son (adicin escalonada) a las otras dos estrategias PAUTA COBRA de 3,2 para el DAS28 y de 11 para el MTX+IFX SDAI. GC: glucocorticoide; HCQ: hidrocloroquina; IFX: infliximab; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina. El objetivo teraputico en la AR de inicio es la remisin. Para alcanzar rpidaTABLA 2 mente un estado de remisin, debe Terapia combinada ms empleada en la artritis reumatoide evolucionada instaurarse de forma inmediata un frmaco modificador de la enfermedad Combinaciones Ensayos clnicos Grupos teraputicos Resultados (FAME), de eleccin el metotrexato MTX+SSZ+HCQ ODell et al.10 MTX+SSZ+HCQ Triple terapia es clnicamente superior SSZ+HCQ a doble terapia y monoterapia (MTX), asociado a glucocorticoides (GC) MTX en dosis de 7,5-10 mg al da de predniMTX+ LF Kremmer et al.11 LF+MTX Doble terapia es superior a monoterapia MTX sona. Hasta alcanzar la remisin, el traMTX+ CQ Ferraz et al.12 MTX + CQ Doble terapia es superior a monoterapia tamiento debe ajustarse cada mes, in MTX crementando la dosis de MTX hasta MTX+ Sales de oro Lehman et al.13 Sales de oro+ MTX Mayor eficacia de terapia combinada alcanzar un mximo de 30 mg/semana MTX por va subcutnea. Si en ese plazo no CQ: cloroquina; HCQ: hidrocloroquina; LF: leflunomida; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.
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del dao radiolgico. En ningn caso deben sustituir el tratamiento con FAME convencionales, sino aadirse al mismo. No existe evidencia de superioridad de ningn preparado corticoideo sobre otro. Se recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/da de prednisona o equivalente durante los dos primeros aos de la enfermedad. Dada la asociacin del uso de GC con la prdida de masa sea, se recomienda la utilizacin conjunta de vitamina D con calcio y la evaluacin de otros tratamientos preventivos de la osteoporosis. La utilizacin de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de articulaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena respuesta al FAME empleado. Asimismo, los GC podran utilizarse como meros agentes antiinflamatorios, como terapia puente mientras se espera a que otros FAME ejerzan su accin teraputica. Metotrexato Es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato reductasa15 que impide la formacin de tetrahidrofolato, necesario para la sntesis de purinas. Su accin en las enfermedades reumticas es dual, como inmunosupresor y antiinflamatorio. MTX representa la piedra angular en el tratamiento farmacolgico de la AR y es el tratamiento inicial de eleccin. Est contraindicado en la insuficiencia heptica o renal graves, hepatopata alcohlica, discrasias sanguneas, sndromes de inmunodeficiencia y pacientes vacunados con microorganismos vivos o atenuados. Es altamente teratognico. Tanto el varn como la mujer deben usar mtodos anticonceptivos eficaces hasta 3 meses despus de haber suspendido el tratamiento con MTX. Se excreta en la leche y est contraindicado en la lactancia. Se administran de 10 a 30 mg en dosis nica semanal por va oral o subcutnea. Se deben administrar 5 mg por semana de cido flico para reducir la frecuencia de efectos secundarios. La va subcutnea asegura la biodisponibilidad del producto cuando se administra en dosis superiores a los 15 mg/semana. Entre los efectos secundarios ms frecuentes se encuentran las nuseas y vmitos (dependiendo de la dosis, en caso de aparecer estos sntomas se recomienda fraccionar la dosis semanal), lceras orales, elevacin de enzimas hepticas, citopenias y neumopata intersticial. La monitorizacin de la toxicidad se realiza mediante un hemograma, creatinina, transaminasas y albuminemia a los 15 das y a las 6 semanas de iniciar el tratamiento. Posteriormente se har cada 8 semanas. Leflunomida Es un derivado isoxazlico que inhibe la sntesis de pirimidinas a travs de la inhibicin de la enzima dihidroorotato deshidrogenasa, impidiendo el ciclo celular de los linfocitos. Se administra por va oral. La posologa inicial recomendada en ficha tcnica de 100 mg/da durante 3 das es muy mal tolerada, por lo que los autores recomiendan una dosis de carga inicial de 40 mg diarios durante 5 das. Posteriormente, la dosis de mantenimiento es de 10 a 20 mg al da en dosis nica. Las contraindicaciones son superponibles a las que presenta MTX (ver ms arriba). La hepatotoxicidad es uno de los efectos secundarios ms frecuentes, especialmente si se administra con otros agentes hepatotxicos. La toxicidad hematolgica es frecuente en pacientes con discrasias san1852Medicine. 2013;11(30):1850-5

guneas previas. Otras reacciones adversas son las cutneas fundamentalmente la estomatitis ulcerativa, infecciones y neumonitis. La monitorizacin de toxicidad se realiza determinando hemograma, creatinina, transaminasas y albu minemia mensualmente durante los primeros 6 meses de tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. La LF es altamente teratognica. En caso de deseo de embarazo, aparicin de efectos secundarios graves o sustitucin de la LF por otro frmaco modificador de la enfermedad no slo debe suspenderse la LF sino que debe realizarse un lavado del frmaco con resin-colestiramina o carbn activado. Sulfasalazina Es un aminosalicilato derivado de mesalazina que acta como antiinflamatorio intestinal, inmunosupresor y antibacteriano. Se administra por va oral en dosis de 500 mg diarios. La dosis se incrementa en 500 mg cada semana hasta alcanzar 1 g/12 horas. En caso de ineficacia puede intentarse un incremento de la dosis hasta los 4 g diarios, aunque la tolerancia suele ser mala. Sulfasalazina (SSZ) est contraindicada en caso de hipersensibilidad a sulfonamidas y salicilatos, as como en obstruccin urinaria o intestinal, porfiria aguda intermitente y dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas, anorexia, dolor abdominal y disgeusia. Tambin puede asociarse con menor frecuencia fiebre, mareo, cefalea, tinnitus, tos, prurito, artralgia, proteinuria y leucopenia. Son frecuentes sus interacciones medicamentosas, produciendo una reduccin en el efecto de digoxina, ciclosporina, ampicilina, neomicina, rifampicina y etambutol. Modifica tambin el metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que se recomienda una estrecha monitorizacin de los mismos. La monitorizacin del tratamiento se realiza con un hemograma y funcin heptica basales. Durante los tres primeros meses se harn controles mensuales y posteriormente cada 3 meses. Puede utilizarse en el embarazo. En la lactancia, debern tomarse precauciones, particularmente en el caso de nios prematuros. Antipaldicos Tanto cloroquina (CQ) como hidroxicloroquina (HCQ) tienen accin lisosomotropa, inhibiendo el procesamiento de antgenos. Ejercen su funcin inmunomoduladora sin producir inmunosupresin. Se administran por va oral, en el caso de la CQ 150 mg diarios y en el caso de la HCQ se inicia con 200 mg/12 horas hasta conseguir el efecto teraputico deseado. Despus se puede mantener una dosis de 200 mg al da. Sus principales efectos secundarios son la aparicin de depsitos corneales y la maculopata pigmentaria. Se recomienda una valoracin oftalmolgica previa al tratamiento en pacientes mayores de 65 aos, y una revisin oftalmolgica cada 6-12 meses durante el tratamiento crnico con antipaldicos. La aparicin de la maculopata est en relacin con la dosis administrada y se detiene con la suspensin del frmaco si se diagnostica en sus etapas iniciales. Los efectos adversos visuales son menores con HCQ que con CQ. Otros efectos secundarios son erupciones cutneas, sntomas gastrointestinales y neurolgicos menores, en raras ocasiones citopenias, miopata, exacerbacin o precipitacin de la por-

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firia y psoriasis. Debe administrarse con precaucin en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y en pacientes con trastornos neurolgicos. Aunque atraviesan la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, son seguros tanto en el embarazo como durante la lactancia. Aurotiomalato sdico Es una sal de oro que se fija a los macrfagos impidiendo la fagocitosis y la actividad enzimtica lisosomal, con lo que evita la liberacin de los mediadores de la inflamacin. Actualmente casi ha cado en desuso, pero puede ser de utilidad en casos refractarios a otros tratamientos modificadores de enfermedad. Se administra por va intramuscular semanalmente. La dosis inicial es de 10 mg para comprobar su tolerancia. La segunda dosis ser de 25 mg y la tercera y siguientes de 50 mg semanales hasta alcanzar una dosis acumulada de 1 g. Posteriormente se intenta disminuir la dosis o aumentar el intervalo de administracin para mantenerlo en 25-50 mg durante 2-4 semanas segn la evolucin clnica. Entre las contraindicaciones a dicho tratamiento se encuentra la insuficiencia renal o heptica grave, las discrasias sanguneas, la fibrosis pulmonar, la enterocolitis necrotizante o la dermatitis exfoliativa. Los efectos secundarios cutneos son los ms frecuentes. En segundo lugar los gastrointestinales, hepatobiliares y la proteinuria que incluso puede situarse en rango nefrtico. No se recomienda su administracin en el embarazo y la lactancia. El control de seguridad consta de hemograma y urinoanlisis basal, quincenal durante tres meses y posteriormente antes de cada inyeccin.

Agentes biolgicos
Anakinra Es un antagonista recombinante del receptor humano para la interleucina 1(IL-1). Prcticamente ha cado en desuso en el tratamiento de la AR por la necesidad de administrarse diariamente, y por la existencia de alternativas ms eficientes. Debe administrarse en combinacin con MTX, en una dosis de 100 mg diarios en inyeccin subcutnea. Est contraindicado en la insuficiencia renal avanzada y con posterioridad si existe hipersensibilidad a alguno de sus excipientes y protenas derivadas de E. coli. El efecto adverso ms frecuente es la reaccin en el lugar de la inyeccin, que en ocasiones obliga a suspender el tratamiento. Tambin se asocia a un aumento del riesgo de infeccin y neutropenia. Debe monitorizarse mensualmente mediante hemograma durante los primeros 6 meses y trimestralmente. Hay que calcular el aclaramiento de creatinina cada 6 meses. No se recomienda su uso con vacunas con agentes vivos. Tambin se desaconseja tanto en el embarazo como en la lactancia. Agentes anti-TNFa Actualmente se dispone de 5 agentes antifactor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFa). Tres de ellos son anticuerpos monoclonales (AcM) (adalimumab, golimumab e infliximab). Etanercept es una protena de fusin del receptor soluble del TNFa y el fragmento Fc de la IgG1 humana. Certolizumab pegol es un fragmento Fab anti-TNFa pegilado. Todos ellos

se unen al TNFa soluble bloqueando su accin biolgica. Se utilizan en la AR activa3,16, cuando la respuesta a FAME, tpicamente MTX en monoterapia o en combinacin con otros FAME, ha sido inadecuada. Es conveniente usarlos de forma conjunta con MTX. Las principales contraindicaciones son las infecciones graves activas, la tuberculosis activa y la insuficiencia cardaca moderada o grave. Se desaconseja su uso en pacientes con antecedentes de linfoma y otros tipos de cncer, salvo cncer de piel queratinoctico adecuadamente tratado. Tampoco se aconseja su uso si existen antecedentes de proceso desmielinizante o neumopata intersticial. Los efectos secundarios ms frecuentes son las reacciones locales a la administracin. Infliximab se ha asociado a reacciones agudas relacionadas con la perfusin que incluyen shock anafilctico y reacciones de hipersensibilidad tarda. Estas reacciones se asocian con el desarrollo de anticuerpos frente a infliximab. Tambin se ha observado una asociacin entre el desarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reduccin de la duracin de la respuesta. Antes de iniciar el tratamiento con un agente anti-TNFa debe evaluarse la existencia de infeccin tuberculosa activa y latente. Esta evaluacin deber incluir una detallada historia clnica, la realizacin de la prueba de Mantoux con efecto booster y radiografa de trax. Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse el tratamiento hasta pasadas 4 semanas del tratamiento y baciloscopias negativas. Si se diagnostica una tuberculosis latente, se iniciar isoniacida 5 mg/kg/da (dosis mxima de 300 mg/da) durante 9 meses. Asimismo, se debe realizar una determinacin de la serologa del virus de la hepatitis B. Los portadores del VHB que precisen tratamiento con agentes anti-TNFa deben estar estrechamente controlados. Los pacientes deben ser vacunados contra la gripe y el neumococo. No se recomienda la administracin simultnea de vacunas con microorganismos vivos. Se han descrito citopenias significativas como trombocitopenia o leucopenia. En el caso de la aparicin de anomalas hematolgicas significativas confirmadas, debe considerarse la interrupcin del tratamiento. No existen datos suficientes sobre su seguridad durante el embarazo. Abatacept Es una protena de fusin moduladora de la activacin de los linfocitos T. Debe administrarse en combinacin con MTX, segn la ficha tcnica. Se administra mediante infusin intravenosa en una dosis ajustada al peso (de 500 hasta 1.000 mg mensuales), aunque en breve estar disponible su formulacin para la administracin subcutnea. Tras la dosis inicial, se debe administrar entre 2 y 4 semanas despus de la primera infusin y posteriormente cada 4 semanas. Est contraindicado en pacientes con infecciones graves y no controladas. Las reacciones adversas ms frecuentes son las alrgicas a la infusin, cefaleas y nuseas. La monitorizacin de toxicidad es la requerida por el uso concomitante con MTX. Al igual que con los agentes anti-TNFa, debe realizarse un cribado inicial de infeccin tuberculosa latente, as como una determinacin del estado serolgico del virus de la hepatitis B. No deben administrarse vacunas vivas simultneamente o antes de 3 meses desde su interrupcin. No existen datos suficientes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas.
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Tocilizumab Es un AcM humanizado dirigido contra el receptor soluble de la IL-6. Est indicado en combinacin con MTX o en monoterapia en el tratamiento de la AR con respuesta inadecuada a MTX. Se administra mensualmente como perfusin intravenosa en una dosis de 8 mg/kg de peso corporal, con un mnimo de 480 mg. Est contraindicado en infecciones graves y activas. Los acontecimientos adversos ms frecuentes son las infecciones en el tracto respiratorio superior, la cefalea y la hipertensin. Tambin puede aparecer neutropenia, trombocitopenia, elevaciones de las transaminasas y alteraciones del perfil lipdico. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de ulceracin intestinal o diverticulitis, ya que se han comunicado casos asociados al tratamiento. Se recomienda monitorizar series hemticas, lpidos, creatinina y transaminasas cada 4-8 semanas los 6 primeros meses de tratamiento, y a partir de entonces cada 12 semanas. Debe realizarse un cribado inicial de infeccin tuberculosa latente, y una determinacin del estado serolgico del virus de la hepatitis B. No deben administrarse vacunas vivas o vivas atenuadas simultneamente. No existen datos suficientes sobre el uso de tocilizumab en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su uso. Rituximab Es un AcM quimrico murino/humano anti-CD20 que produce una profunda deplecin de los linfocitos B. Debe administrarse de forma conjunta con MTX. Se administra los das 1 y 15 en una dosis de 1.000 mg en perfusin intravenosa asociado a premedicacin con metilprednisolona, paracetamol y dexclorfeniramina para reducir las reacciones a la infusin. Sus principales contraindicaciones son las infecciones graves y activas y la insuficiencia cardiaca grave. Entre los efectos secundarios, se han notificado casos fatales de leucoencefalopata multifocal progresiva. La monitorizacin de rituximab se realiza con un control con hemograma mensual durante los 3 primeros meses y posteriormente trimestral. Las vacunaciones que se consideren necesarias deben haberse completado por lo menos cuatro semanas antes de la primera administracin. No se recomienda la administracin de vacunas vivas. Tampoco debe pautarse en el embarazo ni durante la lactancia.

rante los primeros meses debe evaluarse mensualmente al paciente y realizar cambios dinmicos, aumentando la administracin de MTX hasta una dosis mxima de 25-30 mg/ semana. En caso de no inducir remisin con dosis mximas subcutneas de MTX, puede utilizarse una terapia combinada con MTX+LF o con triple terapia de ODell (MTX + SSZ + HCQ) (fig. 1). Otra alternativa, de mayor coste econmico pero de ms sencillo manejo clnico y de monitorizacin de seguridad, es el uso de agentes biolgicos. Tanto los agentes anti-TNFa como tocilizumab o abatacept tienen aprobado en ficha tcnica su uso en AR con respuesta inadecuada a MTX. La mayor experiencia clnica acumulada se ha obtenido con los agentes anti-TNFa que se llevan utilizando en la AR desde finales de los aos 90 del siglo XX. Se considera una AR evolucionada cuando han transcurrido ms de dos aos desde su diagnstico. El objetivo del tratamiento es idealmente la remisin, pero es aceptable un estado de baja actividad de la enfermedad. Durante esta fase se deben realizar visitas cada 1-8 meses, atendiendo a si la enfermedad se encuentra controlada y estable, si se est administrando la dosis de MTX de forma escalonada o si se est valorando la respuesta a un nuevo agente. Dado que no existe suficiente evidencia sobre el efecto ahorrador de estructura de los GC en esta fase de la enfermedad, estos deben ser usados como frmacos antiinflamatorios de rescate, intentando pautas de descenso progresivo hasta su suspensin. MTX contina siendo el frmaco de eleccin. En caso de no controlar la enfermedad, se puede optar por el uso de otros FAME en monoterapia o en combinacin (tabla 2), o elegir un agente biolgico. La AR del anciano es una entidad clnica que aparece en mayores de 60 aos, cumple criterios de clasificacin de AR y presenta una sintomatologa similar a la polimialgia reumtica. El objetivo del tratamiento es controlar el dolor, la tumefaccin y la rigidez articulares mediante el uso de la dosis ms baja posible de prednisona. Este tratamiento debe mantenerse durante 1-2 aos y posteriormente se intentar su suspensin. En casos corticodependientes, MTX es el frmaco de eleccin. Es de gran importancia prevenir la osteoporosis inducida por GC.

Metotrexato 10 mg/semana + prednisona 7,5-10 mg/da

Tratamiento farmacolgico de la artritis reumatoide

Desde un punto de vista prctico, se considera que una AR es de reciente comienzo cuando han transcurrido menos de dos aos desde su diagnstico17. En estos pacientes, el objetivo teraputico es la remisin. La figura 1 muestra el diagrama de flujo recomendado para el manejo de la AR de reciente comienzo. El tratamiento de eleccin es MTX semanal y los GC orales en dosis bajas. Du1854Medicine. 2013;11(30):1850-5
S

Primer trimestre: visitas mensuales Remisin?

Anamnesis, exploracin, RFA, ndices de actividad Escalar MTX hasta 25-30 mg/semana

No

Mantener MTX + GC

Terapia combinada MTX+LF o MTX+HCQ+SSZ

Agentes biolgicos Anti-TNF o TCZ o ABA

Fig. 1. Diagrama de flujo del manejo de la artritis reumatoide de reciente comienzo. ABA: abatacept; GC: glucocorticoide; HCQ: hidroxicloroquina; LF: leflunomida; MTX: metotrexato; RFA: reactantes de fase aguda; SSZ: sulfasalazina; TCZ: tocilizumab; TNF: factor de necrosis tumoral.

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Recomendaciones teraputicas generales

Los pacientes con AR deben mantener una serie de medidas higinico-dietticas. Entre otras, deben evitar el estrs fsico y psquico, as como guardar un buen reposo nocturno. Es aconsejable evitar esfuerzos fsicos adems de movimientos repetitivos y esfuerzos de prensin con las manos. Los pacientes deben realizar ejercicio fsico regular, as como alcanzar y mantener el peso ideal. En el caso de una afectacin predominante en los miembros inferiores, debe utilizarse calzado elstico pero firme, de puntera ancha y empeine lo suficientemente alto. Se recomienda la vacuna de la gripe y la antineumoccica cada 5 aos.

El resto de los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smolen JS. Benefit of very early referral and very early therapy with diseasemodifying anti-rhematic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2004; 43:906-14. 2. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, Boumpas D, Burmester G. Treating rhematoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2010;69:631-7. 3. SER. Gua de prctica clnica de la artritis reumatoide. Disponible en: www.ser.es/practicaClinica/GUIPCAR_2007/Menu0_Principal.php> [Consultado 8/12/2012]. 4. Van Tuyl L, Vlad SC, Felson DT, Wells G, Boers M. Defining remission in rheumatoid arthritis: results of an initial American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Consensus Conference. Arthritis Rheum. 2009;61(5):704-10. 5. Andru-Snchez JL, Sanz Sanz J, Muoz Carreo P, Silva Fernndez L. Tratamientos combinados en la artritis reumatoide. Semin Fund Esp Reumatol. 2005;6:151-61. 6. Andreu JL, Silva L, Sanz J, Muoz P. Optimizacin del tratamiento clsico de la artritis reumatoide. Reumatologa Clnica. 2006;2Supl2:S1-8. 7. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, van de Laar MA, Westhovens R, van Denderen JC, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazinealone in early rheumatoid arthritis. Lancet. 1997;350:309-18. 8. Mttnen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, Nissila M, Kautiainen H, Korpela M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet. 1999;353(9164):1568-73. 9. Goekoop-Ruiterman YPM, De Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, Van Ze-ben D, Kerstens PJSM, Hazes JMW, et al. Clinical and radiographic out-comes of four different treatment strategies in patients with early rheuma-toid arthritis (the BeSt study). Arthritis Rheum. 2005;52:3381-90. 10. ODell JR, Haire CE, Erikson N, Drymalski W, Palmer W, Eckhoff PJ, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasa-lazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med. 1996;334:1287-91. 11. Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW, Caldwell JR, Cush JJ, Furst DE, et al. Concomitant leflunomide therapy in patients with active rheumatoid arthritis despite stable doses of methotrexate. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2002;137:726-33. 12. Ferraz MB, Pinheiro GR, Helfenstein M, Albuquerque E, Rezende C, Roimicher L, et al. Combination therapy with methotrexate and chloroquine in rheumatoid arthritis. A multicenter randomized placebo-controlled trial. Scand J Rheumatol. 1994;23:231-6. 13. Lehman AJ, Esdaile JM, Klinkhoff AV, Grant E, Fitzgerald A, Canvin J; METGO Study Group. A 48-week, randomized, double-blind, doubleobserver, placebo-controlled multicenter trial of combination methotrexate and intramuscular gold therapy in rheumatoid arthritis: results of the METGO study. Arthritis Rheum. 2005;52:1360-70. 14. Silva L, Fernndez-Castro M, Andreu JL. Uso de glucocorticoides en la artritis reumatoide cundo y cmo deben usarse los esteroides en la artritis reumatoide? Reumatologa Clnica. 2007;3:262-9. 15. Silva L, Andreu JL. Seccin I: los agentes teraputicos. En: rdenes de tratamiento en reumatologa. Madrid: Ed Farmalia Comunicacin; 2012. p. 54-138. 16. Tornero J, Sanmart R, Rodrguez Valverde V, Martn Mola E, Marenco J, Gonzlez lvaro I, et al. Actualizacin del Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre el uso de terapias biolgicas en la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2010; 6:23-36. 17. Silva L, Andreu JL. Seccin II: Las situaciones clnicas. En: rdenes de tratamiento en reumatologa. Madrid: Ed Farmalia Comunicacin; 2012. p. 265-81.

Terapia fsica
Desde el diagnstico, se recomienda un programa de ejercicio fsico aerbico, inicialmente supervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado de preparacin fsica y a la afectacin especfica de la enfermedad. Los ejercicios aerbicos pueden combinarse con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexibilidad y mejora de la coordinacin y destreza manual. Las modalidades pasivas (lser de baja potencia y TENS), de forma aislada, son eficaces para reducir el dolor a corto plazo. La combinacin de parafina (termoterapia) y ejercicios activos tambin parece eficaz frente al dolor. En fases de inflamacin activa se pueden emplear ortesis estticas a tiempo parcial o, en el caso de graves problemas funcionales, durante todo el da. En fases avanzadas de la enfermedad, se debe valorar el uso de ayudas tcnicas para las tareas ms relevantes.

Tratamiento quirrgico
Existe indicacin de ciruga3 en pacientes en los que hay un deterioro articular, ante la persistencia de dolor incapacitante y complicaciones neurolgicas potencialmente graves. La valoracin clnico-funcional prevalecer sobre la valoracin radiolgica. Antes de realizar un tratamiento quirrgico, debe considerarse la calidad del hueso, el grado de motivacin y las preferencias del paciente y la estimacin de la modificacin de la funcin e independencia del paciente. La prtesis articular es el mtodo quirrgico ms eficaz para detener la progresiva prdida de la capacidad funcional. Debe realizarse de manera previa a la aparicin de deformidades irreductibles. La sinovectoma produce una mejora a corto plazo en las articulaciones. La artrodesis es un buen medio de control, pero ms limitante desde el punto de vista funcional. Se emplea fundamentalmente en articulaciones interfalngicas, el carpo y el tobillo.

Conflicto de intereses
El Dr. Jos Luis Andreu ha recibido honorarios de BMS, MSD, Pfizer, Roche y UCB por la participacin en programas de formacin mdica continuada y asesoras cientficas.

Medicine. 2013;11(30):1850-51855