Artigo Original

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL DOS SEIOS PARANASAIS NA CRIANA: AVALIAO DAS SINUSOPATIAS INFLAMATRIAS*
Luiz Dias Dutra1, Edson Marchiori2 Resumo
Neste estudo foi feita avaliao retrospectiva de 71 casos selecionados de pacientes peditricos, maiores de um ano e menores de sete anos, que realizaram exame de tomografia computadorizada helicoidal dos seios paranasais no perodo de maro de 1997 a abril de 1998, apresentando quadro clnico de sinusopatia inflamatria aguda recorrente e sinusopatia inflamatria crnica. Foram correlacionados os quadros clnicos com os achados da tomografia computadorizada helicoidal, avaliando a pneumatizao dos seios paranasais, os complexos stio-meatais, as variaes anatmicas, o estado da superfcie mucosa e a extenso lesional. Os achados tomogrficos de maior prevalncia foram o velamento total ou parcial de uma ou mais cavidades paranasais (92,9%), seguido da hipertrofia da mucosa de revestimento (67,6%). Houve, na maioria dos casos, associao entre a sinusopatia inflamatria e a obstruo dos complexos stio-meatais (53,5%). As variaes anatmicas foram identificadas j a partir de um ano, com predomnio dos desvios do septo nasal (14,1%), estando correlacionadas s sinusopatias inflamatrias em cerca de 71% dos pacientes. Unitermos: Tomografia computadorizada helicoidal. Seios paranasais. Radiologia.

Abstract

Helical computed tomography of the paranasal sinuses in children: evaluation of sinus inflammatory diseases. We conducted a retrospective analysis of 71 selected pediatric patients, aged 1 to 7 years, which were submitted to helical computed tomography examination of the paranasal sinuses in the period between March, 1997 and April, 1998 due to recurrent acute sinusitis and chronic sinusitis. Clinical and helical computed tomography findings were compared by evaluating the pneumatization of the paranasal sinuses, ostiomeatal complexes, anatomic variants, the status of mucosal surface and lesion extension. The most common CT findings were total or partial opacification of one or more paranasal cavities (92.9%), followed by mucosal thickening (67.6%). In the majority of cases there was association between sinusitis and ostiomeatal obstruction. Anatomic variants were identified from the age of one year. The most common anatomic variant was septonasal deviation (14.1%) that was associated to sinusitis in about 71% of the patients. Key words: Helical computed tomography. Paranasal sinuses. Radiology.

INTRODUO A tomografia computadorizada (TC) , atualmente, a modalidade de escolha entre os mtodos de imagem para a avaliao dos seios paranasais e das estruturas adjacentes(1). Sua capacidade em demonstrar e diferenciar as estruturas sseas, os tecidos moles e o ar permite uma avaliao minu* Trabalho realizado no Hospital Infantil Lus Frana e no Servio de Radiodiagnstico do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. 1. Mestrando em Radiologia da UFRJ, Ex-Estagirio do Service de Radiologie Hpital dEnfant Armand Trusseau, Paris, France. 2. Professor Titular de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Coordenador Adjunto do Curso de Psgraduao em Radiologia da UFRJ. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Edson Marchiori. Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaso. Petrpolis, RJ, 25685-120. E-mail: edmarchiori@zipmail.com.br Recebido para publicao em 26/11/2001. Aceito, aps reviso, em 3/12/2001.

ciosa da anatomia, das variaes anatmicas e da presena e extenso de leses intra e extra-sinusais(2). A TC helicoidal (ou espiral ou de aquisio volumtrica) a ltima inovao tecnolgica neste segmento de aparelhos de imagem, tendo sido introduzida na prtica clnica em 1989(3). Esta tcnica baseia-se na aquisio de volume de uma determinada regio e permite a realizao de reconstrues multiplanares e tridimensionais de tima qualidade. A rapidez dessas aquisies volumtricas faz com que os exames sejam realizados em tempos curtos (geralmente abaixo de 30 segundos), o que, por si s, demonstra a sua utilidade no campo peditrico. A sinusopatia inflamatria , atualmente, considerada a doena crnica de maior prevalncia em todas as faixas etrias e a quinta maior causa de uso de antibiticos(4).

Na faixa etria avaliada neste trabalho (crianas maiores de um ano e menores de sete anos) freqente a ocorrncia das sinusopatias inflamatrias agudas recorrentes (SIAR) e sinusopatias inflamatrias crnicas (SIC), e o tratamento habitual o uso de antibioticoterapia, muitas vezes prolongada, com os riscos inerentes sua utilizao (nefrotoxicidade, ototoxicidade, etc.)(5). Estas crianas apresentam, muitas vezes, dificuldades no convvio social e no seu desenvolvimento, pelo quadro clnico apresentado. A cirurgia endoscpica endonasal representa a mais avanada forma de tratamento das SIAR e SIC, mesmo no grupo peditrico, e o papel da TC fundamental no planejamento cirrgico, servindo como guia anatmico para a interveno(6). Neste trabalho, a tcnica de exame apresentada de grande valor, no somente por

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demonstrar a existncia de leses mucosas nos seios paranasais e a sua extenso, mas tambm por demonstrar com clareza toda a anatomia dos seios paranasais e das cavidades nasais, por meio das reconstrues multiplanares, e, assim, permitir o planejamento cirrgico seguro para as crianas selecionadas para este tipo de tratamento. CASUSTICA E MTODOS No perodo compreendido entre maro de l997 e abril de l998, foram avaliadas 80 crianas com idade variando de um a seis anos, que realizaram TC helicoidal para a avaliao dos seios paranasais e outras regies anatmicas correlacionadas, em um hospital infantil (Hospital Infantil Lus Frana), na cidade de Fortaleza, CE. Foram excludas as crianas que apresentavam anomalia crnio-facial ou quadro de imunossupresso de qualquer natureza, restando uma populao de 71 crianas. Os exames foram realizados em equipamento Toshiba, modelo X-Vision, aparelho do tipo espiral, capaz de realizar aquisies volumtricas com posteriores reconstrues multiplanares. As aquisies foram realizadas sempre no plano axial, com os pequenos pacientes em decbito dorsal, utilizando-se como parmetros tcnicos: 50 mAs/120 kV (valores mnimos aceitos pelo referido aparelho), filtro de reconstruo para osso, espessura de corte de 2 mm, pitch de 1; o campo de viso (FOV) era o menor possvel e o gantry era sempre mantido sem qualquer inclinao. Aps as aquisies das imagens, inicialmente eram feitas reconstrues destas imagens primitivas axiais com intervalo entre os cortes de 1 mm e com ampliao suficiente para a avaliao no somente dos seios paranasais bem como de outras estruturas correlatas (orelhas, vegetaes adenides, amgdalas palatinas, etc.). Posteriormente, realizavam-se as reconstrues multiplanares nos planos coronal (avaliando sempre os complexos stio-meatais), sagital (com ateno rinofaringe e orofaringe), e eventualmente em planos oblquos. Tratando-se de crianas de baixa idade, a sedao era eventualmente necessria, embora o tempo de exame fosse exguo (mdia de 20 segundos de aquisio e cer-

ca de trs minutos para toda a preparao e execuo do exame). A sedao ocorreu sobretudo no grupo etrio compreendido entre um e quatro anos. As crianas acima de quatro anos raramente foram sedadas, sendo em geral suficientes a presena de um dos pais na sala de exame e o preparo psicolgico da criana. A sedao foi realizada com utilizao de hidrato de cloral a 10%, na dosagem de 50 mg/kg/dose, por via retal, sendo a dose mxima (mesmo nos casos de doses repetidas) de 2.000 mg. Os pacientes eram monitorizados com oxmetro de pulso, com controle permanente da freqncia cardaca e das saturaes gasosas sanguneas. Durante este trabalho no ocorreu qualquer reao indesejada ou qualquer efeito colateral nestas crianas, independentemente da idade. Episdios de evacuao ps-introduo da sonda retal foram espordicos, sem maiores conseqncias. Os pais eram sempre alertados sobre o medicamento administrado e tambm como proceder aps o exame, sobretudo em relao alimentao. Em nenhum dos exames realizados foi feita administrao venosa de meio de contraste iodado. Os exames foram solicitados por mdicos assistentes (na sua grande maioria pediatras), em crianas com sintomatologia compatvel com SIAR ou SIC. Na maioria das vezes estas crianas j se encontravam em tratamento clnico quando da realizao do exame tomogrfico, com mdia de 14 dias de antibioticoterapia e uso de antiinflamatrios. O protocolo seguido inclua dados dos pacientes sobre idade, sexo, quadro clnico e durao da sintomatologia, totalizando 71 casos que constituem a casustica deste trabalho. A diviso dos pacientes foi feita essencialmente com base na faixa etria (maiores de um ano e menores de sete anos), agrupando-se as crianas segundo os sintomas apresentados, ou seja, com sinusite aguda recorrente ou crnica. Foram considerados como seios desenvolvidos aqueles que apresentavam qualquer grau de aerao. Os termos velamento ou opacificao sinusal foram empregados para se referir ao preenchimento da luz sinusal por material hipoatenuante, com densidade mdia se-

melhante quela dos tecidos moles. A hipertrofia da mucosa foi classificada em leve, mdia ou acentuada, segundo o grau de espessamento desta mucosa em relao ao volume sinusal(7). Assim, consideramos como leve se a hipertrofia envolvia at 33% do volume do seio analisado, moderada at 67% e acentuada quando acima de 67%. Os complexos stio-meatais foram analisados, bem como as principais variaes anatmicas, sendo que estes dois ltimos dados so atualmente considerados de grande importncia na gnese das sinusopatias inflamatrias recorrentes e crnicas, sendo passveis de intervenes cirrgicas. RESULTADOS Achados clnicos e epidemiolgicos A populao do estudo, com faixa etria compreendendo crianas maiores de um ano e menores que sete anos, foi distribuda em intervalos de um ano de idade. Na populao examinada houve predomnio de casos entre as crianas maiores de trs anos e menores de quatro anos (22 pacientes; 31%), seguidas do grupo composto por pacientes maiores de dois anos e menores de trs anos (19 pacientes; 26%). Em relao ao sexo, houve predomnio do masculino (46 pacientes; 64,7%) em relao ao feminino (25 pacientes; 35,3%). Os pacientes analisados neste estudo apresentaram como sintomas mais comuns secreo e obstruo nasais (76%), tosse crnica (25,3%) e febre (25,3%), podendo ser concomitantes ou no. A secreo nasal era quase sempre purulenta e freqentemente associada com edema da mucosa nasal e congesto. Estes achados foram mais prevalentes nas crianas menores de quatro anos. Outros achados clnicos foram observados, porm o nmero de ocorrncias era insignificante. Algumas vezes estes achados ou sintomas estavam correlacionados com a sinusopatia, outras vezes representavam doenas de base e a sinusopatia no era o quadro principal. Dentre eles, podem ser citados vmitos, discinesia ciliar e polipose nasossinusal. Muitas crianas com sinusite crnica tm histria importante de associao com otite mdia recorrente ou otite mdia com efuso.
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Neste estudo observamos um ndice de 18,3% no total de crianas acometidas por SIAR e SIC que apresentavam efuso nas orelhas mdias (otite mdia secretora) ou outras alteraes relacionadas s otites agudas ou agudas recorrentes, com distribuio porcentual semelhante nas diversas faixas de idade. A hipertrofia das vegetaes adenides foi outro achado relevante neste trabalho, freqente em todas as faixas etrias analisadas (48 casos; 67,8%). As dimenses do tecido adenoidiano foram medidas no plano sagital, fazendo-se correspondncia entre a altura do corpo esfenoidal e a maior espessura do tecido adenoidiano observada neste plano. Considerou-se como dentro dos limites da normalidade quando a maior medida da espessura do tecido adenoidiano foi no mximo igual maior altura do corpo do esfenide, sem determinar obstruo da regio coanal posterior. Achados radiolgicos Dos exames das 71 crianas selecionadas, 16 (22,5%) foram considerados normais, ou seja, no apresentavam qualquer alterao da mucosa de revestimento dos seios paranasais ou na regio dos complexos stio-meatais. Embora em algumas crianas no houvesse leso mucosa nos seios paranasais, elas apresentavam outras alteraes como hipertrofia das vegetaes adenides (oito casos;11,2%) ou hipertrofia das amgdalas palatinas (trs casos;

4,2%), que algumas vezes poderiam simular quadro de sinusopatia inflamatria. A aerao dos seios paranasais apresentou-se em diferentes fases de desenvolvimento, segundo a idade. Os seios maxilares e etmoidais estavam pneumatizados nas 71 crianas avaliadas (100% dos casos). Os seios do esfenide, cuja pneumatizao inicia-se em torno dos seis meses, apresentaram aerao com porcentuais crescentes em relao s faixas etrias, tendo sido observada em apenas um dos sete pacientes com idade entre um e dois anos (14,3%) e em todas as crianas (100%) com idade entre seis e sete anos. Embora a aerao dos seios do frontal comece em geral em torno dos dois a trs anos, ela s foi observada a partir dos quatro anos. No que se refere s variaes anatmicas, muitas vezes relacionadas aos quadros crnicos ou recorrentes de sinusite, por determinarem disfunes na ventilao e drenagem de secrees dos complexos stio-meatais, os desvios do septo nasal apresentaram a maior prevalncia (dez casos; 14,1%), seguidos de concha mdia bullosa (trs casos; 4,2%), aerao da crista galli (dois casos; 2,8%), clulas de Haller (um caso; 1,4%) e variaes da apfise unciforme (um caso; 1,4%) (Figuras 1, 2, 3 e 4). Os achados tomogrficos mais prevalentes relacionados s sinusopatias inflamatrias foram o velamento total ou parcial de um ou mais seios paranasais (66

casos; 92,9%) e a hipertrofia da mucosa de revestimento sinusal (48 casos; 67,6%). Em muitos destes pacientes os achados tomogrficos foram concomitantes (dez casos; 18,8%) e envolviam mais de um seio paranasal. Em relao ao velamento total ou parcial de seio(s) paranasal(is), que foi o achado tomogrfico mais freqente, observamos que os seios maxilares (n = 18; 25,3%) e etmoidais (n = 46; 64,8%) foram os mais envolvidos, este ltimo com maior prevalncia. Os seios esfenoidais foram menos acometidos (n = 2; 2,8%). No constatamos acometimento dos seios do frontal (Figuras 5, 6, 7 e 8). Os velamentos sinusais foram mais comuns nas crianas na faixa etria de trs a quatro anos (Tabela 1). O outro achado radiolgico relevante, a hipertrofia da mucosa de revestimento dos seios paranasais, foi observado em 48 pacientes (67,6%). Na maioria das vezes esta hipertrofia mucosa apresentava relevo irregular e era de grau moderado, ou seja, envolvia no mximo 67% do volume do respectivo seio paranasal. Houve maior prevalncia de acometimento dos seios maxilares (Tabela 2) (Figuras 9 e 10). As obstrues dos complexos stiomeatais, associadas ou no s variaes anatmicas adjacentes, deveram-se a leses da mucosa de revestimento, sendo estas locais (p. ex.: hipertrofia mucosa focal envol-

Figura 1. Reconstruo no plano coronal evidenciando clulas de Haller esquerda, reduzindo as dimenses dos desfiladeiros stio-infundibulares.

Figura 2. Imagem no plano axial demonstrando clulas de Haller direita. Observa-se tambm aerao dos cornetos mdios (variantes anatmicas).

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Figura 3. Reconstruo no plano coronal evidenciando clulas de Haller bilaterais, reduzindo as dimenses dos desfiladeiros stio-infundibulares, e cornetos mdios de morfologia paradoxal. So variantes anatmicas que podem dificultar a drenagem mucociliar normal nos complexos stio-meatais.

Figura 4. Reconstruo no plano coronal. Corneto mdio totalmente aerado esquerda (concha mdia bullosa), reduzindo a luz do meato mdio ipsilateral.

Figura 5. Em A, plano axial, existe velamento total do seio maxilar direito e hipertrofia circunscrita da mucosa de revestimento do seio maxilar esquerdo. Em B, plano coronal, observa-se velamento das clulas etmoidais bilaterais. Sinusopatia inflamatria maxilo-etmoidal.

Figura 6. Plano axial. Seios esfenoidais parcialmente aerados e com velamento quase total da sua luz, determinado por importante hipertrofia da mucosa de revestimento. Sinusopatia inflamatria.

Figura 7. Plano axial. Velamento das clulas do labirinto etmoidal e dos seios do esfenide. Sinusopatia inflamatria esfeno-etmoidal.

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Figura 8. Reconstruo no plano sagital. Opacificao difusa das clulas etmoidais e do seio esfenoidal. Recesso esfeno-etmoidal individualizado, que a via de drenagem das clulas etmoidais posteriores e do seio esfenoidal. Figura 9. Plano coronal. Hipertrofia de grau moderado da mucosa dos seios maxilares e velamento do labirinto etmoidal, asssociados a obstruo dos complexos stio-meatais, por espessamento mucoso loco-regional (sinusite de padro obstrutivo dos complexos stio-meatais). Importante desvio do septo nasal para a esquerda (variante anatmica). Figura 10. Plano coronal. Hipertrofia de leve intensidade e com superfcie irregular da mucosa de revestimento do seio maxilar direito (sinusopatia inflamatria maxilar). Observa-se tambm sinuosidade do septo nasal (variante anatmica).

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Tabela 1 Prevalncia de velamento total ou parcial do(s) seio(s) paranasal(is) por faixa etria. Faixa etria 1<2 2<3 3<4 4<5 5<6 6<7 Total Maxilares N 4 3 5 2 3 1 18 % 57,1 15,8 22,7 18,2 27,2 50,0 25,3 Etmoidais N 5 12 15 6 7 1 46 % 71,4 63,1 68,2 60,0 63,6 50,0 64,8 Esfenoidais N 1 1 2 % 5,2 10,0 2,8 Frontais N % N 7 19 22 10 11 2 71 Total % 9,8 26,7 30,9 14,0 15,5 2,5 100,0

Obs.: Em alguns casos havia acometimento concomitante de mais de um grupo de seios paranasais.

vendo o meato mdio, com velamento de seios paranasais ipsilaterais), ou extenso de leso intra-sinusal (p. ex.: acentuada hipertrofia mucosa no seio maxilar, que se estendia ao desfiladeiro stio-infundibular). Observamos ndice mdio de 53,5% de obstrues do complexo stio-meatal (total ou parcial), correlacionado com as sinusopatias inflamatrias (Figura 11). As alteraes mucosas das cavidades nasais foram observadas em 46,4% dos casos, com maior prevalncia nas crianas entre trs e quatro anos de idade (Figura 12). DISCUSSO

Tabela 2 Prevalncia de hipertrofia mucosa dos seios paranasais por faixa etria. Faixa etria 1<2 2<3 3<4 4<5 5<6 6<7 Total Maxilares N 3 9 12 4 3 31 % 42,8 47,3 54,5 40,0 27,3 43,6 Etmoidais N 1 1 % 14,2 1,4 Esfenoidais N 1 7 3 5 16 % 5,3 31,8 30,0 45,4 22,5 Frontais N 1 1 % 10,0 1,4 N 7 19 22 10 11 2 71 Total % 9,8 26,7 30,9 14,0 15,5 2,5 100,0

Obs.: Em alguns casos havia acometimento concomitante de mais de um grupo de seios paranasais.

Ao iniciar-se a discusso deste trabalho, vale destacar que a casustica de 71 crianas constitui nmero significativo de casos, ao se comparar com a literatura consultada e a faixa etria avaliada. Em praticamente nenhum trabalho, exceto os de reviso, o nmero de casos foi superior ao deste trabalho, e a faixa etria analisada sempre foi maior que a nossa.

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Figura 11. Plano coronal. Obstruo dos complexos stio-meatais por hipertrofia mucosa. Existem clulas de Haller bilaterais, que reduzem a amplitude dos infundbulos. Velamento total do seio maxilar direito e das clulas do complexo etmoidal. As alteraes obstrutivas nos complexos stio-meatais predispem sinusopatia inflamatria maxilo-etmoidal.

Figura 12. Plano coronal. Velamento dos antros maxilares e de clulas etmoidais bilateralmente e opacificao da cavidade nasal direita. Complexo rinite-sinusite. Observa-se tambm obstruo dos complexos stio-meatais, determinada por hipertrofia mucosa loco-regional.

A sinusopatia inflamatria uma doena de grande prevalncia, afetando uma entre oito pessoas nos Estados Unidos, sendo atualmente a doena crnica mais comum nesse pas(8). As infeces das vias areas superiores e as alergias esto entre os principais fatores predisponentes da doena sinusal, pois iniciam alteraes na superfcie mucosa e na atividade ciliar dos seios paranasais, as quais predispem sinusite(5). Em nosso trabalho observamos que a grande maioria das crianas era classificada como alrgica pelos pais, embora no existissem dados laboratoriais que comprovassem tal afirmao. A cidade onde foi realizado este trabalho Fortaleza, CE localizada na regio semi-rida do Brasil, que apresenta temperatura mdia anual em torno de 24C e no tem estaes climticas bem definidas, praticamente no existindo a estao de inverno. Desse modo, o clima pode no influenciar diretamente no desenvolvimento das sinusopatias inflamatrias, levandose em conta a amostra que foi analisada neste trabalho, ou seja, crianas com SIAR e SIC em Fortaleza, embora haja maior prevalncia das infeces das vias areas superiores e dos processos alrgicos durante a estao de inverno e em locais de clima temperado(5). A maioria das crianas tem de seis a oito episdios de infeces das vias areas su-

periores por ano(9) e a sinusite aguda complicao em 5% a 10% dessas infeces(10). Por conseguinte, a sinusite mais comum em crianas do que nos adultos(5). Neste trabalho, a faixa etria mais prevalente foi entre trs e quatro anos e houve predomnio do sexo masculino, estando de acordo com trabalhos da literatura pesquisada, como o de Lusk et al.(11), que analisaram cerca de 115 pacientes com idade entre um e 16 anos, encontrando tambm predomnio do sexo masculino, e o de Casiano(7), que avaliou 209 pacientes com sinusopatia inflamatria crnica, com porcentuais de 53,8% para o sexo masculino e 46,2% para o sexo feminino. A classificao em SIAR e SIC baseiase no tempo de durao dos sinais e sintomas e na recorrncia deles(9). Nas SIAR ou nas SIC o quadro clnico predominante de descarga nasal purulenta, tosse e obstruo nasal(5,12,13). Houve concordncia entre os nossos pacientes e a literatura consultada, como o estudo de Gungor e Corey(5), com porcentuais de 64% para rinorria e obstruo nasal e 22% para tosse. No trabalho de Weckx et al.(13), que analisaram crianas com idade entre trs e 12 anos, os sinais e sintomas predominantes tambm foram a descarga e obstruo nasais (58%) e a tosse (22,6%), com porcentuais semelhantes aos deste trabalho, ou seja, obstruo e a descarga nasais (54 pacientes; 76%) e a tosse (18 pacientes; 25,3%). Em rela-

o tosse, esta era quase sempre crnica, piorando noite e com acessos pela manh, logo aps o despertar da criana. A secreo nasal era purulenta em cerca de 65% dos casos e a obstruo nasal era queixa muito importante entre os pacientes. Em nosso trabalho tambm chamou a ateno a grande prevalncia da febre (25,3%), a qual foi um dos principais achados clnicos relatados pelos pais, embora em outros trabalhos no fosse classificada entre os mais importantes(5,12). A febre no mais existia no momento do exame, uma vez que estas crianas j estavam sob antibioticoterapia e utilizando medicamentos anti-alrgicos e antitrmicos. A temperatura apresesentada pelas crianas durante os episdios de sinusite foi, de modo geral, em torno dos 38C. Segundo outros trabalhos publicados(5, 8,12) , a sinusite raramente um processo isolado, e a associao de sinusopatia inflamatria e otite mdia foi tambm observada neste estudo, bem como a coexistncia de hipertrofia e infeco das vegetaes adenides e das amgdalas palatinas. A fisiopatologia da doena inflamatria sinusal muito similar quela das otites mdias(12). Neste trabalho, o comprometimento das orelhas mdias, seja como otite secretora ou como otite mdia crnica, foi encontrado em 13 crianas (18,3%), porcentual abaixo do relatado por Gungor e Corey(5), que descreveram entre 29% e 50%
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a correlao entre sinusopatias crnicas e otites mdias de repetio. As hipertrofias adenotonsilares causam obstrues parciais do fluxo das secrees nasossinusais, levando a um refluxo destas secrees para o interior dos seios paranasais, alterando o microambiente e favorecendo o crescimento bacteriano(5,14,15). A hipertrofia das vegetaes adenides foi muito prevalente neste trabalho, observada em 67,6% das crianas com sinusite (48 casos), com distribuio em todas as faixas etrias analisadas. A hipertrofia das amgdalas palatinas foi observada em trs pacientes (4,2%) e em todos os casos era associada hipertrofia das adenides. A avaliao por mtodos de imagem dos seios paranasais sempre foi baseada na radiologia convencional em suas incidncias bsicas (Waters, Caldwell, Hirtz e perfil). Porm, o seu valor questionado na faixa etria infantil por causa da sua pequena correlao com as doenas do etmide e a sub ou supervalorizao dos processos inflamatrios envolvendo os seios paranasais(5). Nas crianas com menos de dois anos de idade existem outras particularidades, como as dimenses reduzidas dos seios maxilares em relao superfcie mucosa (mucosa redundante), que tornam os achados da radiologia convencional mais duvidosos(16). A TC , atualmente, o mtodo de escolha na avaliao das doenas inflamatrias dos seios paranasais(5,17), dada sua grande capacidade de distino das diferentes densidades existentes nos seios paranasais (ar, tecidos moles e osso). Com o advento da TC helicoidal, em virtude da sua velocidade, rapidez de execuo e capacidade de reconstrues multiplanares de tima qualidade, este mtodo tornou-se ainda mais eficaz na avaliao dos seios paranasais(18). Em nosso trabalho, ateno especial foi dada em relao aos parmetros tcnicos utilizados, considerando-se a exposio radiao ionizante de um grupo de crianas de baixa idade, bem como a regio do corpo avaliada. Utilizamos como parmetros espessura de corte de 2 mm, pitch 1 (velocidade de deslocamento da mesa = 2 mm/s), 50 mAs e 120 kV. Estes valores so muito menores do que aqueles apresentados na literatura mundial, como no trabalho de Suojanen e Regan(18), que utilizaram
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2 mm como espessura de corte, pitch 1,5 (velocidade de deslocamento da mesa = 3 mm/s), 165 mAs e 120 kV. Outros artigos analisados tambm utilizavam tcnicas de exame com maiores mAs e kV, embora o modo de aquisio dos aparelhos no fosse espiral(1921). O clculo de dose absorvida pode ser feito de maneira semelhante nos aparelhos convencionais de TC e nos de modo de aquisio espiral(20), pois as variveis que determinaro a dose de radiao qual o paciente foi exposto sero o nmero de cortes utilizados e o tempo de exposio aos raios X. A dose de irradiao desprendida durante os exames deste trabalho pode ser considerada pequena, muito aqum daquela capaz de provocar qualquer fenmeno biolgico(22,23). A necessidade de sedao de algumas crianas foi eventualmente questionada pelo mdico assistente ou pelos pais, embora os exames fossem realizados em hospital infantil (fcil acesso unidade de terapia intensiva, se necessrio) e com equipamentos de suporte na prpria sala de exame. Alm disso, o medicamento utilizado (hidrato de cloral) era de fcil manuseio. No houve qualquer incidente durante as sedaes para a realizao dos exames. A aerao dos seios paranasais parece ser influenciada pelos processos inflamatrios locais, os quais atrasariam o aparecimento ou mesmo prejudicariam o desenvolvimento total destes seios. Em nosso trabalho, por exemplo, os seios do frontal s se apresentaram pneumatizados a partir dos cinco anos de idade, embora, de modo geral, a aerao destes seios se inicie em torno dos trs anos de idade(24). Nesta casustica foi demonstrado, tambm, que todos os seios maxilares e etmoidais encontravam-se aerados, pois estes seios iniciam o desenvolvimento j na vida fetal e talvez no sofram to precocemente os efeitos das alteraes inflamatrias. As variaes anatmicas tambm predispem ou perpetuam as sinusopatias inflamatrias, sobretudo aquelas que se localizam prximas s regies dos complexos stio-meatais ou do recesso frontal, pois podem comprometer a ventilao e a drenagem normais dos seios, levando doena inflamatria crnica(25,26). So muitas e tambm freqentes as variaes anatmicas das cavidades nasossinusais 52

tipos descritos , chegando a ser encontrada alguma variao anatmica em at 93% de pacientes submetidos a TC(5,24,26). A grande maioria das variaes anatmicas assintomtica e constitui curiosidades anatmicas, porm, o fator crtico das variaes anatmicas no a sua presena, mas o seu tamanho e suas repercusses nas regies dos complexos stio-meatais, reduzindo a amplitude dos stios e canais de drenagem sinusais que compem estas regies(26). Nesta casustica, as variaes anatmicas foram demonstradas em crianas a partir de um ano de idade, embora os porcentuais totais estivessem abaixo dos encontrados por outros autores(5,26,27). Esta menor prevalncia talvez se explique pela faixa etria mais baixa avaliada neste trabalho. Houve tambm tima correlao entre sinusopatia inflamatria e variaes anatmicas, observando-se que em 71% dos casos que apresentavam variaes anatmicas tambm existiam alteraes sinusais compatveis com processo inflamatrio, embora Lusk et al.(11) e Laine e Smoker(25) afirmem que estudos mais detalhados sejam necessrios para se estabelecer claramente esta correlao. As alteraes encontradas na TC devem ser correlacionadas com o quadro clnico apresentado pelo paciente, como foi descrito anteriormente, pois algumas alteraes da mucosa dos seios paranasais podem permanecer at alguns meses aps um episdio agudo de sinusite(5). Os achados tomogrficos observados neste trabalho mostram que o velamento total de um ou mais seios paranasais (66 casos; 92,9%) foi muito freqente e que os seios maxilares e etmoidais foram os mais acometidos. Outro achado freqente foi a hipertrofia da mucosa de revestimento dos seios paranasais (48 casos; 67,6%), que na maioria das vezes apresentava relevo irregular e era de moderada intensidade. Estes porcentuais esto em sintonia com os trabalhos analisados(5,24). Gungor e Corey(5) relatam que 58% dos pacientes entre trs e quatro anos de idade, com quadro de SIAR ou de SIC, apresentavam opacificao de seios paranasais e/ou hipertrofia da mucosa de revestimento. Os achados tomogrficos mais prevalentes (velamento sinusal e/ou hipertrofia

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TC helicoidal dos seios paranasais na criana: avaliao das sinusopatias inflamatrias

mucosa) mostraram tima correlao com o quadro clnico apresentado pelas crianas doentes, ou seja, a presena de um seio velado ou a hipertrofia da mucosa de revestimento representava realmente doena e no um achado fortuito, sem significado clnico. Alguns autores(2,5,2830) ainda questionam se os achados de alteraes mucosas dos seios paranasais seriam indicativos de doena destes seios ou um simples achado casual. Nossa casustica refora a idia de que nos casos de SIAR ou de SIC as alteraes mucosas so representativas de doena. Os porcentuais de obstruo dos complexos stio-meatais observados neste trabalho demonstram a ntima participao das disfunes desses complexos, seja do revestimento mucoso (p. ex.: reaes alrgicas) ou das estruturas sseas (p. ex.: aerao do corneto mdio), na gnese das SIAR ou das SIC, como descrito por outros autores(5,6,8). A correlao entre sinusopatia inflamatria e obstruo das regies dos complexos stio-meatais foi observada em 38 (53,5%) dos nossos pacientes. Este porcentual talvez no tenha sido maior porque os pacientes j vinham em tratamento com antibiticos e antiinflamatrios, sendo descrito que as regies dos complexos stiomeatais respondem mais rapidamente que os seios paranasais ao tratamento clnico(30) e, portanto, j estariam curadas das alteraes infecciosas e inflamatrias quando da realizao do exame. O envolvimento das cavidades nasais (complexo rinite-sinusite) foi muito freqente, com porcentual de concomitncia das alteraes tomogrficas de 46,6% (33 pacientes). Este porcentual, assim como nos casos de obstrues dos complexos stio-meatais associadas s sinusites, talvez fosse maior se o tratamento clnico j no estivesse instalado. A similaridade entre os revestimentos mucosos e a grande proximidade anatmica fazem com que o quadro clnico e as alteraes tomogrficas muito freqentemente se sobreponham ou, s vezes, dificultem a diferenciao entre estas duas doenas, ou seja, rinite e sinusite(12). O envolvimento das cavidades nasais nem sempre se acompanhou de obstrues dos complexos stio-meatais no momento da realizao dos exames tomogrficos, talvez pela maior rapidez de cura dos pro-

cessos inflamatrios das regies stio-infundibulares, como j referido. As alteraes das mucosas de revestimento observadas nos exames de controle realizados em cinco pacientes, consideradas como residuais, envolviam os seios maxilares e, sobretudo, as clulas etmoidais anteriores. Estas alteraes residuais podem subseqentemente infectar a rea de drenagem do meato mdio ou mesmo toda a regio do complexo stio-meatal e levar aos quadros de sinusite recorrente ou crnica, o que est de acordo com o trabalho de McAlister et al.(20). Neste estudo, alm da preocupao com o desenvolvimento de um exame rpido, calmo, com baixa dose de radiao e timas reconstrues multiplanares, tentou-se demonstrar que esta tcnica seria til no planejamento de cirurgia funcional endoscpica sinusal nas faixas etrias analisadas. Trinta anos atrs, os procedimentos cirrgicos mais freqentes para o tratamento das SIAR e SIC eram as antrostomias e a tcnica cirrgica de Caldwell-Luc, as quais no atingiam a doena presente no complexo stio-meatal(13,31), o que explica os baixos ndices de sucesso desses procedimentos(29). No final dos anos 70, Messerkling, citado por Lazar et al.(8), desenvolveu o conceito de complexo stio-meatal e alterou radicalmente o entendimento e a conduta da sinusite crnica. A partir de sua introduo nos Estados Unidos, em 1985, por Kennedy e colaboradores, a cirurgia endoscpica sinusal funcional foi amplamente aceita e utilizada para o tratamento das sinusopatias inflamatrias(30,32). A sua utilizao inicial foi dirigida populao adulta, porm em 1989 j existiam relatos e discusses sobre a sua utilizao na pediatria(8,15,33,34). Como enfatizado na literatura(10,15,24,27,29,30), esta cirurgia tem como objetivo a restaurao das funes fisiolgicas normais (drenagem mucociliar e aerao) dos seios paranasais e cavidades nasais, e a abordagem cirrgica deve ser funcional, no com o sentido de ablao de estruturas locais, mas minimizando a resseco de paredes sseas e superfcies mucosas dos seios paranasais. As indicaes da cirurgia endoscpica sinusal funcional seriam as sinusopatias crnicas ou recorrentes, nas quais o tratamento clnico de longa durao no foi

eficaz para erradicar a doena, polipose nasossinusal, sndrome sinobrnquica, sinusite fngica, mucocele e piocele(15,17,29,35). A TC de importncia fundamental no planejamento da cirurgia endoscpica nasossinusal(11,15,27,36). O plano coronal reproduz a viso do endoscopista e as imagens servem como guia para esta interveno cirrgica. Alm disso, a TC demonstra as possveis variaes anatmicas nasossinusais, como os desvios do septo nasal, cornetos aerados ou paradoxais, clulas de Haller, declives da fvea etmoidal, alteraes das lminas papirceas e dimenses dos seios maxilares e esfenoidais, que podem comprometer o ato cirrgico(37). A tcnica de exame demonstrada neste trabalho capaz de avaliar a existncia e extenso das alteraes da mucosa de revestimento, o preenchimento dos seios paranasais por secrees e dbris inflamatrios, as variaes anatmicas, o estado das regies dos complexos stio-meatais e as estruturas circunvizinhas, o que fundamental para o planejamento das cirurgias endoscpicas endonasais. A utilizao da cirurgia endoscpica sinusal funcional na criana ainda no aceita por toda a comunidade mdica(38). Questiona-se se as sinusopatias teriam curso limitado, com melhora do quadro clnico ao redor dos sete anos de idade, e se os agentes infecciosos envolvidos no estariam sendo tratados inadequadamente, o que tornaria a doena recorrente ou crnica(38). Nos casos recidivantes e crnicos, em que tratamentos clnicos exaustivos foram tentados, e que a TC revelou alteraes inflamatrias residuais (sobretudo etmoidais) ou extensas leses mucosas, o tratamento cirrgico deve ser considerado e a discusso da viabilidade do procedimento cirrgico deve envolver o mdico assistente, os pais dos pacientes e o cirurgio. Alm disso, deve-se avaliar o custo social e econmico destas crianas cronicamente doentes e o uso contnuo de antibiticos com suas possveis conseqncias (nefrotoxicidade, ototoxicidade, etc.).
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