ESTUDOS DE CASO EM PACIENTES COM CUIDADOS INTENSIVOS

Exemplo 1: Caso Clinico A.B.F, sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em So Paulo, aposentado. Internado no setor de emergncia do hospital XY. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensao de morte iminente e nusea. Possui H.A.S., nega ser alrgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocrdio ( irmo). No pratica atividade fsica; tabagista por 30 anos com interrupo h 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcolicas apenas aos finais de semana. Ao exame fsico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 C. Paciente orientado, ansioso, com expresso facial triste, postura cabisbaixa, com memria preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonticas em foco mitral, tricspide, artico e pulmonar. Trax sem alteraes, respirao com uso da musculatura acessria e dispnia. Abdome arredondado com rudos hidroareos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpnicos e submacios percusso; palpao semi-rgido. Paciente apresenta oligria e eliminao intestinal sem alteraes.

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM CASO CLINICO - H.A.S, - precordialgia, - algia em MMSS, - antecedentes de infarto do miocrdio, - dispnia, - taquicrdico, - fadiga, - pele fria, - sudorese, - edema de MMII, - estase jugular direita, - bulhas hipofonticas em focos: mitral, tricspide, artico e pulmonar, - oligria, - sedentrio, - ex. fumante, 2-Diagnstico de enfermagem: a realizao detalhada de uma avaliao das necessidades do paciente e de seu grau de dependncia. Exemplos 1-Dbito cardiaco diminuido 2-Perfuso tissular ineficaz 3-Ansiedade

4-Dor aguda 5-Risco de infeco

3-Plano assistencial: a deciso de forma global da assistncia em enfermagem que o paciente deve receber para atender as necessidades humanas bsicas. 4-Prescrio de enfermagem: a realizao da prescrio do plano assistencial, para controle da equipe de enfermagem. Exemplo PRESCRIO DE ENFERMAGEM HORRIOS

1-Realizar ausculta cardaca e comunicar o mdico a qualquer sinal de anormalidade. M----T---N - Observar, comunicar e anotar providncia e evoluo: - diminuio ou asncia de perfuso perifrica, - queixa de dormncia, - extremidade fria 2-Proporcionar ambiente calmo e seguro. M----T----N 3- Manter monitorizao com P.A.M no invasivo, monitor cardaco e oxmetro de pulso. M----T----N 4-Observar, comunicar relato/ expresso de dor e anotar providncia e evoluo. M----T----N 5-Verificar sinais vitais de 4/4 h. 08-12-16-20-24-04-08 --T----N M--

6-Observar e comunicar enfermeiro , em caso de (x) sangramento,(x) hematoma, (x) edema, (x) hipotenso e hipertenso arterial. M----T----N 7-Comunicar enfermeiro , em caso de queixa de desconforto respiratrio, dilatao nasal e alterao do padro e freqncia respiratria e saturao com O2 < 90%. M----T----N 8-Realizar balano hdrico. 08-12-16-20-24-0408 M----T----N

9-Observar e manter gua destilada do copo midificador. M----T----N 10-Manter decbito com cabeceira do leito elevada. 11-Adiministrar oxignio C.P.M M----T----N 12-Manter repouso no leito. M----T----N 13Avaliar as caractersticas da dor precordial: intensidade, localizao, irradiao e durao. M----T----N 14 Oferecer dieta adequada ( hipossdica e hipocalrica ). M----T----N

M----T----N

Exemplo 2: Estudo de caso Identificao:

Nome: D.J.R. Idade: 17 anos Naturalidade: Guimarnia - MG Estado Civil: Solteiro Diagnstico: Politraumatismo

Histrico pessoal e Mdica O paciente relatou ter sofrido acidente de bicicleta, no qual um carro o atropelou na sua cidade. Foi transferido para a cidade de Monte Carmelo MG, onde ficou um dia internado. Foi encaminhado para Uberlndia MG para internao e possvel procedimento cirrgico. Histrico familiar De acordo com paciente no h histrico familiar de doenas pregressas. Exame fsico

Sinais vitais: Presso Arterial: 100/50 mmhg; Pulso: 68 bpm; Temperatura: 36,5 C; Freqncia respiratria: 20 rpm; Avaliao dos sistemas do corpo

Cabea e pescoo:

-Consciente, orientado no tempo e espao, abertura ocular espontnea, pupilas isocricas, conjuntivas coradas, acuidade auditiva normal D e E sem anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca sem leses em lbios e em gengiva, dentio completa. Pescoo sem gnglios palpveis.

Trax e Pulmes:

-Trax simtrico expansibilidade torcica bilateral, ausculta pulmonar com murmrios vesiculares fonticos. Presena de escoriaes por conta dos traumas sofridos.

Aparelho Cardiovascular:

-Ausculta cardaca com bulhas rtmicas hipofonticas em dois tempos. Tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos, pulsos perifricos rtmicos cheios e normocrdicos.

Abdmen:

- Abdmen plano, sem dor palpao, rudos hidroareos presentes.

Aparelho geniturinrio:

- Caracterstico do sexo masculino, pele ntegra, mico espontnea presente.

Aparelho locomotor:

- Acamado, acesso venoso em membro superior direito. Medicaes em uso

Metamizol sdico ou dipirona sdica um medicamento antiinflamatrio noestereoidal (AINE) que utilizada principalmente como analgsico e antitrmico. Sua utilizao, no entanto, se encontra restrita a alguns paises, sendo extremamente popular no Brasil onde efetivamente um dos

analgsicos mais populares, ao lado do cido acetil saliclico. Quimicamente o [(2,3-diidro-1,5-dimetil-3-oxo-2-fenil-1H-pirazol-4-il)metilamino] metanossulfonato sdico (ou 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4metilaminometano sulfonato de sdio). Tambm dito simplesmente metamizol ou dipirona ou ainda metilmelubrina, sem aluso ao ction ligante, que, embora mais comumente seja o sdio, pode, tambm, ser o magnsio, originando a dipirona magnsica. Comercialmente, conhece-se pelos nomes Dipidor, Novalgina, Neosaldina, Lisador, Nolotil entre outros, at tambm pelo prprio nome Dipirona.

TRAMAL que quimicamente corresponde ao Cloridrato de (+)- trans-2(dimetilaminometil)-1-(m-metoxifenil)-ciclohexanol (Cloridrato de tramadol), um analgsico potente de ao central. Atua da mesma forma que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com suas molculas, receptores ao nvel das clulas nervosas, o que leva diminuio da dor.

Diagnsticos 1. POLITRAUMATISMO 2. Fratura composta de fmur 3. IRA por RABDOMILISE Insuficincia Renal Aguda (IRA) a perda rpida de funo renal devido a dano aos rins, resultando em reteno de produtos de degradao nitrogenados (uria e creatinina) e no-nitrogenados, que so normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da durao da disfuno renal, este acmulo acompanhado por distrbios metablicos, tais como acidose metablica (acidificao do sangue) e hipercalemia (nveis elevados de potssio), mudanas no balano hdrico corpreo e efeitos em outros rgos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligria ou por anria (diminuio ou parada de produo de urina), embora a IRA no-oligrica possa ocorrer. Rabdomilise a quebra (lise) rpida de msculo esqueltico (rabdomio) devido leso no tecido muscular. A leso muscular pode ser causada por fatores fsicos, qumicos ou biolgicos. A destruio do msculo leva liberao de produtos das clulas musculares na corrente sangunea; alguns dos quais, como a mioglobina (uma protena), so lesivos para os rins, podendo causar insuficincia renal aguda. O tratamento se d com fluidos intravenosos e dilise ou hemofiltrao se necessrios. A rabdomilise e suas complicaes so problemas encontrados em pessoas que sofrem leses em desastres como terremotos e bombardeios. Ou em usurios da droga crack. A doena e seus mecanismos foram elucidados pela primeira vez no the Blitz of London em 1941.

Diagnstico

Uma rabdomilise branda pode ser comprovada somente atravs de valores aumentados no plasma sanguneo de enzimas, que normalmente existem nos

msculos. Elas so a creatina quinase, mioglobina e a lactato desidrogenase (LDH). A urina se torna vermelho-marrom na presena de valores altos de mioglobina atravs da liberao de mioglobina atravs dos rins (mioglobinria). Rabdomilises mais graves podem ser tambm clinicamente reconhecidas. a rabdomiolise e conhecida tambem por creatina musculatorial

Tratamento

No existe um tratamento para a causa. No entanto a rabdomilise se desenvolve geralmente em um longo perodo de tempo, podendo ser revertida com a interrupo dos fatores causadores. Para impedir uma leso dos rins, necessria uma diurese forada. Nela os pacientes so infusionados mais litros de lquidos e a urina estimulada atravs de diurticos de ala. Isso tem como inteno acelerar a excreo da mioglobina e ao mesmo tempo diluir a mioglobina na urina. Diagnsticos enfermagem

Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do paciente; Padro respiratrio ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por dispnia; Risco para alterao da temperatura corporal relacionado aos dispositivos invasivos; Risco para dficit no volume de lquidos relacionado ao sangramento dos ferimentos; Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos evidenciado por rompimento da pele; Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por relato do paciente; Dficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado aos ferimentos, evidenciado por repouso no leito.

Prescries de enfermagem

Mensurar a dor do paciente; Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1 hora; Ofertar oxigenioterapia conforme prescrio; Elevar a cabeceira da cama 30 para facilitar a respirao; Realizar balano hdrico rigoroso; Realizar curativo, utilizando soro fisiolgico 0,9 morno e ocluir com gaze; Realizar higiene corporal e oral no leito; Realizar mudana de decbito; Oferecer dieta quando liberada; Manter repouso no leito; Manter vias areas permeveis; Realizar ausculta pulmonar e cardaca; Relatar a aceitao de alimentos;

Referncias BIBLIOGRFICAS

ESTUDO DE CASO 1
Paciente feminina, de 32 anos de idade, com 60 quilos de peso corpreo, no 3 ps-operatrio, de laparotomia exploradora, por peritonite generalizada, decorrente de atendimento tardio de caso de lcera duodenal perfurada, que demorou a procurar recursos mdicos. Paciente se encontra em UTI, com SNG, dreno tubular no espao sub-frnico direito, dreno no flanco esquerdo, dreno no fundo de saco de Douglas. Nas ltimas 24 horas, pela SNG drenou 800 ml de lquido escuro e ftido; pelo dreno da loja sub-frnica D saiu 400 ml de lquido purulento, pelo dreno do flanco E drenou 300 ml de material sanguinolento; e pelo dreno do espao de Douglas saiu 700 ml de material purulento. Pela sonda vesical urinou 1.300 ml. Como prescrio anterior recebeu 2.000 ml de soro glico-fisiolgico, 1 litro de Ringer lactato e 1 bolsa de 400 ml de hemcias. Os exames laboratoriais revelaram: pH 7,21, DB = -13,33 mEq; Na+ = 80 mEq/L e K+ = 5 mEq/L. ESTUDO DE CASO 2 Um homem com 38 anos de idade deu entrada no pronto-socorro de um hospital com queixas de febre elevada e mal-estar abruptos, associados a cefaleia holocraniana e calafrios. Relatou viagem a rea endmica para febre amarela sem ter sido vacinado. Algumas horas mais tarde, iniciou quadro de dores musculares, mais intensas na regio lombar. Evoluiu com episdios de vmitos, anorexia, prostrao e tontura. Aps trs dias de internao, apresentou melhora repentina dos sintomas, acreditando estar curado. Porm, 48 horas aps a melhora dos sintomas o paciente evoluiu com quadro de falncias heptica e renal, ictercia franca e dor em hipocndrio direito intensa. Foi considerado um caso suspeito de febre amarela.

ESTUDO DE CASO 3 Paciente MMS, sexo feminino, 63 anos, nascida na Paraba, proveniente de Jaboato, PE. Iniciou queixa de dispnia progressiva h cerca de um ms, tendo sido internada h duas semanas com diagnstico de insuficincia cardaca congestiva (ICC) descompensada, iniciado uso de: digoxina 0,25 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, espirolactona 25mg/dia/dia e captopril 75 mg/dia. Transferida para UTI h 24h por piora importante da dispnia. No h relato de febre ou dor torcica. Relata piora do edema em membros inferiores (MMII) e diminuio do volume urinrio nos ltimos dias. Apresenta antecedente de hipertenso arterial sistmica e diabetes leve h vrios anos sem tratamento. ESTUDO DE CASO 4 Paciente de 62 anos, sexo feminino, obesa, hipertensa de dificil controle, internada na UTI h 58 dias por quadro de Encefalopatia Hipertensiva. Aps 8 dias de internao, evolui com insuficincia respiratoria aguda, sendo ento entubada e 12 dias depois traqueostomizada, dependendo de ventilao mecnica at o momento.

Apresentou durante sua internao bacteremias diversas, sendo tratada com diferentes esquemas antibiticos, mal distribuio hdrica, aparecimento de variadas ulceras de presso (apesar das trocas de decbito) e picos hipertensivos e hiperglicmicos dirios. Bem adaptada sedao e ventilao mecnica, obtendo drives respiratrios constantemente. H aproximadamente 10 dias vem evoluindo com queda dos nveis pressricos, levando a suspenso dos anti-hipertensivos na prescrio. Sem resposta a tal conduta e a reposio volmica, foi iniciado noradrenalina, obtendo-se ento melhora da hipotenso. Paciente hemodinamicamente estvel somente sob uso de aminas vasoativas, mantendo drive respiratorio e os picos hiperglicmicos dirios (sendo cada vez mais altos). Foi iniciado ento ontem o dripping de insulina, com controle rigoroso da glicemia capilar. ESTUDO DE CASO 5 Uma menina de 2 anos foi admitida em um hospital da Bahia por apresentar febre baixa, mal estar, colria e hipocolia fecal com 5 dias de evoluo. A paciente estava ictrica (+++/4) e com abdome distendido, difusamente doloroso e com hepatoesplenomegalia. A PA era 120x70 mm Hg, FC 160 bpm, FR = 45 irpm. Havia intensa diminuio da atividade de protrombina e altos nveis de bilirrubina srica. O tratamento iniciado incluiu oxigenoterapia, manitol, dobutamina, controle hidroeletroltico e cido-bsico. A paciente respondeu bem e melhorou progressivamente, com alta em 13 dias. ESTUDO DE CASO 6 Paciente AB, de 68 anos, iniciou quadro depressivo em 1972. Depois de surto psictico, teve diagnstico alterado para TAB, sempre com resposta parcial s medicaes, restaurando eutimia apenas com ECT. Em 2002, teve diagnstico de miastenia gravis, iniciou tratamento com corticides, mas no parou o ECT de manuteno. Apresentou quadro psictico em 2006, foi internado no IPq, passou a realizar ECT trs vezes por semana, aps aval da neurologia; depois de 15 dias, apresentou piora importante da miastenia. Foi transferido para a UTI, onde permaneceu por dois meses, foi traqueostomizado e teve diversas infeces. Recebeu alta da neurologia aps seis meses, apresentava-se ento depressivo. A equipe da neurologia liberou o paciente para nova realizao de ECT. ESTUDO DE CASO 7 Paciente de 30 anos, vtima de acidente automobilstico h 30 minutos. Inicialmente apresenta PA 90 x 60 mmHg e FC 120 bpm. H sinais de pneumotrax esquerda, sendo o trax drenado e conectado a sistema de selo d'gua, seguido de borbulhamento contnuo. A administrao rpida de 2 litros de cristalide no melhora as condies hemodinmicas. Ao exame do trax persistem sinais de pneumotrax esquerda. Aps reviso da drenagem torcica, que estava adequada, realizou-se radiografia simples de trax que mostrou colabamento total de pulmo esquerdo com pneumotrax persistente. ESTUDO DE CASO 8 Paciente do sexo masculino com 40 anos de idade transferido de um pequeno hospital de periferia, aps receber atendimento inicial por ter sido vtima de acidente por motocicleta. Ao chegar, est comatoso, com 8 na escala de Glasgow, intubado por via nasotraqueal e instvel hemodinamicamente. Apresenta murmrios vesiculares presentes e simtricos em ambos os hemitraces. No local do acidente foi aplicada uma cala pneumtica mantida aps a avaliao primria, devido a uma fratura instvel de pelve e episdios de hipotenso. Iniciou-se reposio volmica com cristalides e sangue e, aps a administrao de quatro bolsas, sua

presso sistlica permanece em torno de 84mmHg. Apresenta hematoma periorbitrio esquerda, alargamento de mediastino e subluxao entre a terceira e quarta vrtebra cervical. ESTUDO DE CASO 9 Sr. A., 57 anos, trabalha como professor universitrio, divorciado h 10 anos, tem quatro filhos adultos. tabagista, hipertenso, com sobrepeso e diabetes e est em uso de enalapril 20 mg 1x/dia, furosemida 40 mg 1x/dia e glibenclamida 5mg 1x/dia. Em 15/11/12 Sr. A foi encontrado pelo filho cado na sala, confuso e sem conseguir se comunicar. Foi levado pelo SAMU a um Hospital pblico, onde foi diagnosticado um Acidente Vascular Cerebral Isqumico, e encaminhado para UTI, apresentando quadro de paralisia do lado esquerdo do corpo, confuso mental, dificuldade para se expressar (falar) e para deglutir, sem controle para urinar. Permaneceu na UTI por uma semana e, durante este perodo, manteve-se dependente para todas as atividades bsicas de vida diria.