URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA

V. Gonzlez: S. Urgencias V. Soriano: S. Alergologa HGUA-2012

CONCEPTOS La urticaria y el angioedema constituyen una de las patologas mdicas ms frecuentes. Hasta un 20% de la poblacin general ha padecido al menos un episodio a lo largo de su vida. La urticaria y el angioedema tienen un importante impacto sobre la calidad de vida del paciente. 1.URTICARIA se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma variable, eritematosas y pruriginosas, de consistencia elstica, que palidecen a la presin, de carcter fugaz y cambiante, de menos de 24 horas de evolucin y no deja lesiones residuales. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado del edema y vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial. El prurito es el sntoma principal. En el caso que los habones perduren por encima de 24 horas hay que sospechar una urticaria-vasculitis. Clasificaremos la urticaria en - urticaria aguda, (2/3 de total), con o sin angioedema. menor a 6 semanas. - urticaria crnica, con o sin angioedema; diarias o al menos de 2 veces por semana durante mas de 6 semanas. En algunos estudios se ha correlacionado la urticaria crnica con la infeccin de Helicobacter pylori. 2. ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE, se presenta como placas edematosas, rosadas en ocasiones, sin aumento de temperatura, elsticas, indoloras y no dejan fvea tras la presin. Pueden localizarse en cualquier rea pero aparecen predominantemente en prpados, labios y genitales.

Este cuadro es el resultado de los fenmenos de vasodilatacin y edema que tienen lugar en la dermis profunda. Debido a la ausencia de terminaciones nerviosas a este nivel no suele acompaarse de prurito aunque si de sensacin de tirantez y quemazn. - Ambos cuadros se asocian con mucha frecuencia; aproximadamente hasta en un 50% de los pacientes. - Las reacciones urticariales o angioedema por alimentos o frmacos tienen generalmente una duracin total inferior a 24 o 48 h y se deben estudiar en un servicio de alergia. - La existencia de episodios de angioedema sin urticaria en pacientes con antecedentes familiares deben hacernos pensar en una forma particular de este cuadro denominada Angioedema por dficit de C1 inhibidor, las ms frecuentes de carcter hereditario. - Esta patologa se caracteriza por brotes recidivantes de angioedema, de predominio en cara y extremidades, pudindose afectar tambin el aparato respiratorio y digestivo. - En ocasiones se acompaa de lesin macular similar al eritema marginado. - La duracin del brote es autolimitada, entre 48 y 72 horas y generalmente vienen desencadenados por estmulos como traumatismos, ciruga menor, infecciones, estrs, fro o cambios bruscos de temperatura. En algunos casos no se evidencia la causa desencadenante. - Su complicacin ms severa es el edema larngeo, siendo la causa de mayor mortalidad en esta enfermedad. - Estn registrados en Abucasis los pacientes diagnosticados en nuestra rea - El servicio de Alergia tiene, a su vez, listado de dichos pacientes pero no la tenemos a nuestra disposicin

3. ANAFILAXIA, constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y sistema nervioso central). - Tradicionalmente fue considerada una forma de shock distributivo - El comienzo es brusco, en pocos segundos, y suele completarse en 30 minutos - 1hora

- Se produce como resultado de la accin de los mediadores qumicos (histamina, serotonina, heparina, triptasa) liberados de forma sbita por mastocitos o basfilos, como consecuencia de un mecanismo inmunolgico (reaccin de tipo I o mediado por Ig E) o no inmunolgico (reaccin anafilactoide). - Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o aparatos afectados, siendo la obstruccin de las vas areas superiores (edema larngeo) y/o inferiores (broncoconstriccin severa) o bien el colapso vascular (shock anafilctico) las formas ms severas de presentacin - Mayor indice de mortalidad en pacientes con asma, EPOC, enfermedades cardiovasculares e infecciones agudas - Pacientes con niveles inferiores de ECA (tratados con IECAS) tiene cuadros de edema larngeo hasta 10 veces mas acusado y severos que aquellos que no lo tienen. Aunque parece no relacionarse con el broncoespasmo, sincope o urticaria. Esta demostrado que presentan mas resistencia y por tanto menos respuesta al tratamiento habitual. - Pacientes tratados con betabloqueantes no presentan mayor incidencia pero si reacciones de mayor gravedad y refractarias al tratamiento - A menor perodo de latencia entre el contacto con el alergeno y el desencadenamiento de la reaccin, mayor la gravedad de sta. - Clasificacion segn gravedad: - leves: sintomatologa cutnea y mucosa (oral, ocular, digestiva); - moderados: incluyen adems afectacin de vas respiratorias altas y/o bajas - graves: suman afectacin cardiovascular y de otros rganos, conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y shock. ETIOLOGA - Medicamentos (causa ms frecuente): betalactamicos (Penicilinas y cefalosporinas) , AINEs y sitagliptina *. - Alimentos, 2 causa ms frecuente: pescado, mariscos y frutos secos en adultos, y leche, soja, legumbres y huevos en nios. Alimentos con alto contenido en histamina o que se comportan como histaminoliberadores (fresas, chocolate, mariscos, tomate, conservas): psudoalergenos.

- Ltex (cada vez ms frecuente, especialmente en personal sanitario); presenta reactividad cruzada con ciertos alimentos como kiwi, pltano, castaa, aguacate y papaya - Parasitosis, oxiuros, ascaris, hidatidosis, anisakis simplex (en algunas zonas de Espaa hasta un 20% de pacientes estan sensiilizados a este A. Simplex, valorar pruebas epicutaneas y determinacion de Ig E e Ig G4 especificas frente a este parasito, no urgente) - Infecciones virica o bacterianas: fases tempranas de hepatitis A o B, manifestacion inicial de VIH. - Picadura de himenpteros: abejas, avispas y hormigas. - Agentes fsicos: fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria facticia, por presin, solar, angioedema vibratorio. - Por contactantes: alimentos, telas, productos animales, medicamentos... - Por inhalantes: plenes, hongos, epitelios animales... - Secundarias a otras enfermedades , LES, amiloidosis, neoplasias, leucemias, transtornos tiroideos, transtornos gastrointestinales, urticaria vascutlitis... - Anafilaxia por ejercicio fsico (en ocasiones asociadas a alimentos ingeridos). - Angioedema por dficit de C1 inhibidor (hereditario, adquirido). - Idioptica *En los ltimos meses se han detectado reacciones graves de hipersensibilidad en pacientes tratados con sitagliptina . Estas reacciones incluyen anafilaxia, angioedema y enfermedades exfoliativas de la piel, incluido el sndrome de Stevens-Johnson. La aparicin de estas reacciones ocurri en los tres primeros meses desde el inicio del tratamiento, algunos casos sucedieron despus de la primera dosis. Si hay sospecha de una reaccin de hipersensibilidad, debe interrumpirse el tratamiento, evaluar otras causas potenciales del acontecimiento y establecer un tratamiento para la diabetes alternativo. FACTORES DE RIESGO - Los adultos tiene mayor predisposicin que los nios - Las mujeres ms susceptibles a reacciones por ltex, AAS y relajantes musculares - La sensibilizacin es ms frecuente si el contacto con el antigeno es a travs de las mucosas que a travs de la piel - Sujetos atpicos

DIAGNSTICO La herramienta ms importante, y en algunos casos el nico mtodo diagnstico del que podremos disponer es la HISTORIA CLNICA, por la cual sta ha de ser detallada y dirigida a la bsqueda de posibles factores relacionados con la aparicin del cuadro. Exploracion fisica: confirma el juicio diagnstico inicial si el paciente presenta las lesiones durante la visita mdica. En la exploracin general se busca descartar un proceso infeccioso, neoplsico o una enfermedad del tejido conectivo. La urticaria crnica que responde bien a tratamiento convencional no requiere en su inicio un estudio complementario si la historia clnica no hace sospechar una causa o enfermedad subyacente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (solo en situaciones severas): hemograma bioqumica gasometra arterial basal electrocardiograma radiografa de trax.

Determinacin de niveles de triptasa srica: - Endoproteasa muy abundante en el mastocito y relativamente especifica de ste. - Marcador selectivo para identificar la activacin de estas clulas. - Su elevacion se correlaciona con la gravedad del cuadro anafilactico - Comienza a elevarse a los 45 min - 1hora aproximadamente del inicio de la anafilaxia y desciende a partir de las 4-6 horas (indetectables a las 24 horas) - No se eleva o minimamente, en cuadros secundarios a alimentos, ya que parece que los mastocitos de la mucosa de intestino delgado e higado contienen menos proporcion de esta que el tejido conectivo - Extraeremos en nuestro servicio de urgencias una muestra a las 2-3 horas del inicio de los sintomas, siendo esta MUY IMPORTANTE para un diagnostico posterior exacto (que realizar alergologa)

- Codigo de laboratorio en analitica ordinaria: 7305 (resultados en 3 dias) - Se recoge en tubo seco con separador (bioquimica), y se envia al laboratorio de urgencias (all guardan la muestra para alergia) - Dejar registrada en la historia clinica su extraccin

Determinacion de niveles de histamina: Dada la baja rentabilidad que nos aporta se ha decidido NO SOLICITARLA en el servicio de urgencias.

SINTOMATOLOGA - Manifestaciones cutneas (90%): prurito, eritema, urticaria, angioedema. - Manifestaciones orales (90%): prurito de labios, lengua o paladar, edema de estos, vula o gusto metlico - Manifestaciones oculares (90%): prurito ocular, edema y eritema palpebral, o conjuntival - Manifestaciones respiratorias (70%): congestin nasal, rinorrea, estornudo, edema larngeo, broncoespasmo. - Manifestaciones cardiovasculares (45%): hipotensin, arritmias, parada cardiaca Manifestaciones gastrointestinales : nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal. - Manifestaciones neurolgicas: cefaleas, acufenos, vrtigos, relajacin de esfnteres, convulsiones, prdida de conciencia - Otros: espasmo uterino o incluso sangrado en mujeres y nias - No olvidar que la anafilaxia puede debutar como un sncope o una muerte sbita.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL SEVERA

- REACCIN VASOVAGAL. SINCOPE - ANSIEDAD - ARRITMIAS, IAM - ANGIOEDEMA HEREDITARIO - SHOCK HIPOVOLMICO - MASTOCITOSIS SISTMICAS - SD CARCINOIDE: hipo o hipertensin brusca, broncoespasmo severo y enrojecimiento generalizado. Est demostrada la efectividad de los bolos i.v. de octretido (20-100 gammas), sobre todo para el control de la hipotensin grave - FEOCROMOCITOMA: La triada sintomtica de ataques de sudoracin, taquicardia y dolor de cabeza es sospechosa. En un 50% de los casos, la
hipertensin suele presentarse en forma de crisis paroxstica que puede desencadenar una insuficiencia cardiaca aguda mortal. Los ataques hipertensivos paroxsticos pueden ser desencadenados por numerosas circunstancias, entre las que se han descrito las siguientes: consumo de determinados frmacos, anestsicos locales, parto, ciruga menor, etc. Tambien se asocia a hipotensiones ortostticas severas. Dx: TAC. TTO:cirugia

- DISFUNCIN DE CUERDAS VOCALES

TRATAMIENTO Mas de 2/3 de los episodios de urticaria aguda se autolimitan, gracias a la produccion endgena de mediadores compensadores (adrenalina, angiotensina II, endotelinas y otras) URTICARIA 1.Antagonistas de los receptores H1: - Utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones, en el caso de la urticaria aguda - De inicio: Polaramine, 5 mg sc o im en bolo - Al alta: - AntiH1 de 2 generacin (no sedativos, menor potencia) : Cetirizina : 10mg/dia (precisa ajuste renal) Ebastina (Ebastel): 10-20 mg/dia Bilastina (Obalix): 1comp/dia - AntiH1 de 1 generacin (ms sedativos, mayor efecto anticolinergico, menos potencia): asociar a previos si precisa: Hidroxizina (Atarax): 25-100mg/ 6-8h Dexclorfeniramina (Polaramine): 2mg/ 4-6h (mximo 12mg/da) o Repetabs 6mg (mx. cada 8 horas)

Es importante tener presente: - Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo. - Si se usan dos antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico. - Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administracin persiste el 50% de su efecto teraputico. - Evitar antihistamnicos de uso tpico por su poder sensibilizante 2- Cundo estn indicados los corticoides? . urticaria con angioedema; . urticaria aguda con afectacin extensa o que asocia eritema generalizado; . urticarias crnicas corticodependientes Nunca se debe administrar en dosis nica ya que favorece el efecto rebote.

ANGIOEDEMA 1: Corticoides: - hidrocortisona (Actocortina): 5 mg/kg, bolo iv o - metilprednisolona (Urbason): 1 mg/kg, bolo iv. 2: Antihistamnicos H2: ranitidina, tanto por su efecto antialrgico como por su accin protectora de la mucosa gstrica. (1 ampolla, 50 mg, iv directa o diluida en 100ml SSF o SG 5%)6

ANGIOEDEMA HEREDITARIO POR DFICIT DE C1 INHIBIDOR Brote Agudo, con afectacin laringea o dolor abdominal intenso deberamos utilizar como 1 eleccin: -Ecallantide: inhibidor de kalicreina; solo disponible en EEUU - Icatibant: (Firazyr): solo en Unin Europea - Decapptido sinttico similar a la bradicinina - Antagonista competitivo selectivo del receptor B2 de la bradicinina - Jeringa precargada 30mg/3ml: 1820 euros aprox.

- Debe administrarse subcutnea muy lentamente, en dosis nica y preferentemente en zona abdominal - Puede repetirse cada 6 horas hasta un mximo de 3 dosis en 24 horas - Parece que disminuye la duracin, severidad y frecuencia de los episodios - Siempre suele/debe haber 1dosis en farmacia, pero no disponible para nosotros en urgencias (decidido en ultimo comit), slo es para entrega en mano a pacientes selectivos de forma acordada previamente (viajes,). - Precaucin extrema en pacientes con cardiopata isqumica aguda o ictus en las ultimas semanas. - Tambien se administra en angioedema secundario a IECAs - Concentrado de C1 inhibidor (Berinert) : - Es la que tenemos disponible en urgencias actualmente - Ha sido de 1 eleccin durante muchos aos - 1000-2000U (segn gravedad y peso) iv en unos 10 minutos. Aproximadamente 20U/kg. (menos de 50kg: 1000U; hasta 100kg: 1500U y ms de 100kg: 2000U) - Lo ideal sera administrarla a una temperatura similar a la corporal, pero en una urgencia no es necesario - NO debe agitarse (se desnaturaliza la proteina) - El efecto comienza en 30min-2horas y tiene una duracin de 3 das. - Puede repetirse dosis adicional si no presenta mejora en 2 horas o en 30 minutos si empeoran los sintomas - vial 500U/10ml: 640 euros aprox. - No tiene contraindicaciones absolutas - Hay que solicitarlo a farmacia, con consentimiento informado y formulario especfico (intranet) -2 eleccin: plasma fresco congelado (previo consentimiento informado): 1-2 unidades y podra repetirse dosis segn evolucin - Si el brote es leve: cido Tranexmico (Amchafibrin ) a dosis de 5001000 mg) /8h vo o iv. Actualmente en desuso. - Se puede dar el caso que en determinadas situaciones, como pueden ser politraumatismos o cuadros quirrgicos, en los cuales este tipo de pacientes

requieran una intervencin a corto plazo, se nos solicite tratamiento profilctico para evitar la aparicin de episodios de angioedema posteriores. En este caso deberiamos administrar el concentrado de C1 inhibidor Medidas generales - Valoracin continua de via area - Hidratacin con SSF 0.9% - Tratamiento sintomtico: oxigenoterapia, analgesia, antiemticos, - Recordar que no responden a tratamiento convencional para anafilaxia (adrenalina, antiH1, corticoides,) ANGIOEDEMA SECUNDARIO A IECAs - Se presenta en 0,1-0,7% de pacientes tratados con este frmaco - Suele afectar a cabeza, cuello, cara, labios, lengua y laringe. - 29% presentan edema de va area superior - Inicio entre 1 da y 8 aos despus de la primera dosis - Parece que est mediado por bradicininas y por tanto muy similar al angioedema hereditario (AEH) - No existe tratamiento especfico, seguiremos la pauta del AEH - No aprobado an el uso de icatibant en estos pacientes, aunque parece que responden bien, con disminucin de los sntomas ms rpido que con tratamiento convencional - Es importante que los pacientes que han padecido este tipo de angioedema eviten la toma de IECAs

ANAFILAXIA A. MEDIDAS GENERALES Las medidas de soporte son las comunes para cualquier tipo de situaciones de emergencia - Monitorizacin ECG, TA , SatO2, FR - Oxigenoterapia a alto flujo, 6-8 litros mnimo - Canalizacin de 2 vas venosas perifricas. (14-16 si posible) - Sondaje vesical y control de diuresis. - Si se presenta parada cardaca, iniciar maniobras de resucitacin.

- Posicin de Trendelemburg o en cualquier caso en decubito supino; mejora el retorno venoso y por tanto ayuda a contrarrestar la vasodilatacion y perdida de volumen intravascular. - En caso de anafilaxia por inyeccin del antgeno (p.e. picadura de abeja o avispa) hacer torniquete proximal al lugar de inyeccin y aflojar cada 10 minutos. - Observacin 12-24 h dada la posibilidad de recurrencia del cuadro . - Anafilaxia bifasica: en 1/5 de los casos aparece recurrencia de los sintomas por causas desconocidas, sin exposicion al desencadenante anterior, ms frecuentes en las primeras 8-10 horas aunque podria ocurrir incluso tras dias o semanas - Recordad que el angioedema hereditario no responde al tratamiento habitual. - Como tratamiento posterior, ser necesaria la evitacin del agente causal, cuando ste se haya identificado; y la educacin del paciente para el tratamiento de una posible repeticin del cuadro clnico (adrenalina autoinyectable, corticoides, antihistamnicos). Todo paciente con episodio de anafilaxia secundario a agente desencadenante claro, deberan irse al alta con adrenalina : - Altellus- en jeringa precargada 0.3mg/2ml para autoadministracin im en caso necesario (se deben explicar las indicaciones y forma de uso: ver anexo)

B. TTO. FARMACOLGICO ADRENALINA Ante la mnima sospecha de un cuadro de anafilaxia siempre ha de administrarse de forma precoz adrenalina y a continuacin, determinar las medidas posteriores a adoptar. La adrenalina inhibe la liberacin de mediadores mastocitarios, dilata las vas respiratorias y estimula el sistema cardiovascular. La dosis de adrenalina que se debe administrar en adultos es de 0,3 a 0,5 ml en una solucin 1/1000,sc,im (la va endovenosa se reserva para

situaciones lmites y en proporcin 1/10000, es decir se diluye 1amp de 1mg en 9ml de SSF y se administra 3-5 ml), pudindose repetir cada 15-20 minutos hasta 3 dosis En picaduras de insectos se puede administrar una dosis sc adicional en el lugar de la inoculacin Parece que la administracin ms adecuada es la im; y mejor en cara anterior del muslo (vasto lateral del cudriceps) que en regin deltoidea, por mayor absorcin en menor tiempo. o CI absolutas: no tiene, dado que estamos ante una urgencia vital o CI relativas: HTA importante, hipertiroidismo mal controlado y cardiopata isqumica ANTIHISTAMNICOS: Es preferible no administrar este tipo de frmacos de modo aislado en el inicio de los sntomas por su efecto enmascarador del cuadro (con remisin de las manifestaciones cutneas). o H1: Polaramine 5-10 mg (1-2 amp) iv lento o H2: Ranitidina 50mg iv CORTICOIDES: A pesar de su inicio de accin lenta (3-4h) estn indicados ya que previenen la fase tarda. De eleccin: o Hidrocortisona (Actocortina), actualmente empieza a dudarse si es ms rpido: a dosis de 7-10 mg/kg (4-6 amp de 100 mg en 100 ml de SG a pasar en 10 minutos) o Metilprednisolona (Urbasn) 80-125 mg iv BRONCODILATADORES: o B2 AGONISTAS: de eleccin si no hay respuesta a la adrenalina; Salbutamol: nebulizado 0.5-1cc en 5cc SSF (puede repetirse cada 4 horas); o bien 0.25-0.5cc sc cada 30 minutos. o Puede asociarse a ipatropio o TEOFILINA: de 2 eleccin, en broncoespasmos refractarios o toma de B-bloqueantes: 5mg/kg en 250ml SG a pasar en 30

minutos y perfusin posterior de 0.3-0.9 mg/kg/h (administrar la mitad de la dosis si tomaba teofilina previamente) EXPANSORES DE VOLUMEN o Cristaloides (SSF o Ringer): pasar 1-2 litros de manera rpida (100ml/min, mximo 3L). Si normotenso seria suficiente 125ml/h o Coloides ( poligenina o hidroxietilalmidn): pasar 500ml de manera rpida y continuar con perfusin lenta VASOPRESORES (dopamina, dobutamina, noradrenalina) Si cuadro de hipotensin severa y falta de respuesta a medidas anteriores PACIENTES en tratamiento con B-BLOQUEANTES (tambien alfa bloqueantes aunque parece que menos): Presentan una respuesta menor a la adrenalina, por lo que podra precisarse dosis hasta 2-5 veces superiores a las habituales. Como alternativa usaremos tambien a dosis muy altas: - Glucagn (inotrpico y cronotrpico positivo) : 1-2 mg en bolo lento en 5 minutos iv y continuar con perfusin - Isoproterenol

CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA. PLAN A SEGUIR. - Episodio nico de urticaria aguda aparentemente idioptica, no requiere ningn estudio: ALTA y control por MAP - Episodio de anafilaxia en el que sospeche agente desencadenante (alimento, medicamento, picadura de abeja o avispa) derivar al S. de ALERGOLOGA de forma preferente (remitir con hoja de interconsulta y una copia de nuestro informe a consultas externas para ser citados) En el caso de anafilaxia por betalactmicos-penicilinas o AINES deber enviarse de la misma manera pero con carcter urgente, es decir, el primer da laborable tras la asistencia en urgencias - Episodios agudos de urticaria de presentacin intermitente y causa inespecfica, derivar al Servicio de DERMATOLOGA

- Urticaria crnica no estudiada, derivar al S. de DERMATOLOGA. - Angioedema orofarngeo y larngeo, y en la urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso: valoracin por ORL e ingreso a su cargo o valorar OBSERVACIN UCE 12-24h - Shock anafilctico, cuidado con fase tarda : OBSERVACIN UCE 1224h - Cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular gra ve debe de ser hospitalizado y valorado previamente por UCI. Para ms informacin se puede consultar la guia de actuacin en anafilaxia (GALAXIA) en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_467_Anafilaxia.pdf

ANEXO
Mtodo de administracin Altellus ALTELLUS 0,3 adultos est diseado para poderse utilizar fcilmente por personas sin formacin mdica. ALTELLUS 0,3 adultos simplemente se debe clavar enrgicamente en la parte externa del muslo, desde una distancia de unos 10 cm. No hay necesidad de una colocacin exacta en el mismo. Al clavar ALTELLUS 0,3 adultos enrgicamente en el muslo se acciona un muelle que activa el mbolo, la aguja se libera en direccin al msculo del muslo y libera una dosis de adrenalina. ALTELLUS 0,3 adultos puede utilizarse, en caso necesario, a travs de la ropa. Las instrucciones de uso de ALTELLUS 0,3 adultos deben seguirse cuidadosamente. ALTELLUS 0,3 adultos SOLO debe inyectarse en la parte externa del muslo. No se debe inyectar en la nalga. Instrucciones de uso Familiarcese bien con ALTELLUS 0,3 adultos, cundo y cmo se debe utilizar (ver Figura 1). Siga estas instrucciones nicamente cuando vaya a utilizar el medicamento. Sujete el autoinyector por el centro, nunca por los extremos. Para la correcta administracin, observe los dibujos y siga estos pasos: - No ponga nunca el pulgar, los dedos o la mano sobre el extremo negro. - NO quite nunca la tapa gris de seguridad hasta que el producto vaya a utilizarse.

1. Agarre la unidad ALTELLUS 0,3 adultos con la mano dominante (la mano con la que escribe), con el pulgar al lado de la tapa gris y el puo cerrado alrededor de la unidad (con el extremo negro apuntando hacia abajo). 2. Con la otra mano quite la tapa gris de seguridad. 3. Sujete la unidad ALTELLUS 0,3 adultos a una distancia aproximada de 10 cm de la

parte externa del muslo, como se muestra en la Figura 2a. El extremo negro debe apuntar hacia la parte externa del muslo. 4. Clave la unidad ALTELLUS 0,3 adultos enrgicamente en la parte externa del muslo, en ngulo recto (ngulo de 90 grados) con el mismo, como se muestra en la Figura 2b (escuche el clic). 5. Mantngalo firmemente en esa posicin durante 10 segundos. El autoinyector ALTELLUS 0,3 adultos debe retirarse y desecharse de forma segura.

6. Masajee el rea de inyeccin durante 10 segundos. Puede aparecer una pequea burbuja de aire en el autoinyector ALTELLUS 0,3 adultos. Esto no afecta a la eficacia del producto. Aunque la mayor parte del lquido (cerca del 90%) permanece en el autoinyector tras su uso, no puede reutilizarse. Tras su uso, deseche ALTELLUS 0,3 adultos de manera segura en el tubo que se suministra y llvelo consigo cuando acuda a su mdico, hospital o farmacia. Dado que ALTELLUS 0,3 adultos se ha diseado nicamente como tratamiento en situaciones de emergencia, siempre debe buscar ayuda mdica inmediatamente despus de haber usado ALTELLUS 0,3 adultos, acudiendo a su mdico o al hospital ms prximo. Asegrese de informar al personal sanitario que ha recibido una inyeccin intramuscular de adrenalina o mustrele el envase y/o el prospecto.