Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 9-12

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Cuestiones crticas en el diagnstico periodontal

ANDREA MOMBELLI
El diagnstico periodontal ya ha sido analizado en otras publicaciones de esta revista. Al presentar de nuevo este tema no se pretende repetir los criterios de clasificacin, diagnstico y valoracin de riesgo periodontal ya publicados (2, 9, 23). Se ha solicitado a los autores de este volumen que se centren de forma crtica y analtica en la validez y la utilidad biolgicas de los procedimientos diagnsticos utilizados actualmente y que exploren las futuras direcciones del diagnstico periodontal. Basndose en los protocolos de tratamiento convencionales, puede estimarse que el coste relativo de los procedimientos diagnsticos y de la planificacin del tratamiento representa 1/4-1/3 de los costes totales de la atencin periodontal. La mayora de estos costes provienen de los estudios clnicos y radiolgicos, que se efectan reiteradamente. La situacin actual con respecto a la evaluacin de la utilidad, la eficacia y la rentabilidad de estas actividades es insatisfactoria. No debe creerse que todas las variables que pueden medirse son siempre tiles. Muchos de los mtodos tradicionalmente enseados no han sido nunca examinados minuciosamente en cuanto a sus beneficios exactos, y las nuevas pruebas se comercializan sin documentar adecuadamente su utilidad. Para evaluar la utilidad diagnstica de una prueba o algoritmo diagnstico (es decir, para determinar que su uso es conveniente y prctico), es necesario obtener una informacin detallada acerca de su aplicacin en un mbito especfico y acerca de las posibles consecuencias de una prueba positiva o negativa. Se ha afirmado que la realizacin innecesaria de pruebas mdicas representa una gran proporcin de la carga de la asistencia sanitaria general (30). Tambin se ha demostrado que es posible ahorrar en gastos y tiempo si se dispone de adecuadas directrices para los procedimientos diagnsticos habituales (26, 29). Como ejemplo, un estudio aleatorizado indic que el nmero de pruebas prescritas por los mdicos descendi sustancialmente despus de que se les proporcionaran directrices especficas para solicitar anlisis de sangre en la atencin primaria (31). Las directrices que proporcionan una informacin crtica y bien equilibrada, basada en la evidencia, sobre las ventajas y las limitaciones de diversas intervenciones diagnsticas y teraputicas, pueden, tambin en periodoncia, cambiar la prctica clnica e influir en la evolucin del paciente. El diagnstico implica que un fenmeno biolgico puede comprenderse basndose en algunas de sus caractersticas clave y que esta informacin tiene un impacto sobre la decisin acerca del modo de mejorar la situacin. El diagnstico mdico ha sido definido como el proceso (o la conclusin alcanzada mediante dicho proceso) de identificar una enfermedad por sus signos, sus sntomas y los resultados de diversas evaluaciones biolgicas. La deteccin de una determinada enfermedad, no obstante, no es la nica finalidad del diagnstico mdico. Los procedimientos diagnsticos pueden utilizarse con el fin de: Identificar a las personas vulnerables a desarrollar la enfermedad (de riesgo). Detectar los estadios iniciales de la enfermedad en los individuos clnicamente asintomticos (identificacin sistemtica). Clasificar las categoras de la enfermedad (clasificacin). Predecir los pacientes con posibilidad de adecuada respuesta a tratamientos especficos (planificacin teraputica). Evaluar la eficacia del tratamiento y detectar la recurrencia de la enfermedad (vigilancia). La contribucin ms importante de los recientes avances tecnolgicos es que permiten no slo la realizacin del diagnstico, sino tambin una evaluacin pronstica y la toma de decisiones teraputicas. Los resultados de las pruebas se utilizan, cada vez ms frecuentemente, para estimar el pronstico, seleccionar o cambiar tratamientos y evaluar su xito. La intervencin profilctica y teraputica basada en la probabilidad de la enfermedad, ms que en un diagnstico explcito, implica desafos especficos con respecto a la determinacin de la utilidad diagnstica de las pruebas. Un ejemplo de ello es el empleo de las con-

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centraciones sricas del colesterol de lipoprotenas de baja densidad para prevenir adecuadamente las enfermedades cardiovasculares (7). Ninguna de estas actividades se encuentra incluida en los procedimientos convencionales desarrollados para evaluar la eficacia diagnstica (4). En ocasiones, existen diferentes pruebas para formular el mismo diagnstico. En el contexto de la salud y la enfermedad periodontal los parmetros con potencial diagnstico estn, a menudo, muy relacionados entre s. Las zonas con mayor profundidad de sondaje, por ejemplo, tienen mayor tendencia a sangrar, estn asociadas con las bacterias gramnegativas anaerobias (15, 16, 18, 24) y presentan, en grado elevado, diversos marcadores bioqumicos de inflamacin (6, 10, 27). Si se detecta una zona enferma, existirn otras zonas similares en alguna otra parte de la misma dentadura (17). Por consiguiente, es necesario evaluar apropiadamente la utilidad de valorar el mismo parmetro en mltiples zonas o verificar mltiples parmetros en el mismo paciente. Cmo tomar una decisin fundamentada con respecto a la eleccin de parmetros y el modo de combinarlos? Las opiniones subjetivas de los odontlogos con respecto al riesgo de los pacientes periodontales y a la necesidad de intervencin especializada presentan una gran variabilidad. Se ha observado una heterogeneidad muy elevada, incluso entre clnicos expertos, con respecto a la evaluacin del riesgo en los pacientes periodontales (21). El empleo de procedimientos diagnsticos estructurados puede conducir a una mayor coherencia en el diagnstico periodontal y en la toma de decisiones y, en definitiva, a una mejor salud bucodental y a unos costes menores. Basndose en las tcnicas de genmica y protemica, en la actualidad se estn desarrollando nuevos tipos de herramientas diagnsticas. Estos nuevos mtodos proporcionarn atractivas nuevas respuestas para antiguas preguntas, pero tambin enfrentarn a los profesionales con nuevos problemas. Su desarrollo abre nuevas oportunidades diagnsticas para identificar los riesgos, detectar la enfermedad en sus estadios iniciales y clasificar la enfermedad sobre una base molecular. Las futuras pruebas farmacodiagnsticas irn dirigidas a estructuras moleculares que respondan a un frmaco determinado, lo que posibilitar una eficaz identificacin de subpoblaciones de pacientes. Los polimorfismos genticos de las enzimas que metabolizan los frmacos (p. ej., las enzimas del citocromo P450 [CYP] 2A6, 2C9, 2C19 y 2D6) y la tiopurina S-metiltransferasa, los vehculos de frmacos (p. ej., la P-glucoprotena, producto del gen MDR1), y objetivos farmacolgicos especficos (p. ej., receptores, canales inicos, lipoprotenas y genes implicados en el control y el desarrollo del ciclo celular) afectan la respuesta farmacolgica y la toxicidad (13). La aplicacin de estos conocimientos farmaco-

genticos para la seleccin y la posologa de los medicamentos en el mbito clnico requerir una extensa investigacin cientfica en estudios prospectivos adecuadamente diseados.

Verificacin de las pruebas

La evaluacin de una prueba diagnstica consta de varios aspectos. En general, la evaluacin primordial de las pruebas diagnsticas se realiza con respecto a su exactitud, por ejemplo, el grado en el que la prueba identifica correctamente la presencia o la ausencia de enfermedad. Yerushalmy (33) propuso en 1947 los indicadores de sensibilidad y especificidad para las pruebas dicotmicas. Las pruebas se juzgan con frecuencia principalmente con respecto a estos dos indicadores (se desea una alta sensibilidad para no pasar por alto ningn caso positivo, mientras que se busca una alta especificidad para evitar falsos positivos), subestimando la importancia del valor pronstico, que vara en funcin de la prevalencia de la enfermedad dentro de una poblacin. El valor pronstico de una prueba periodontal puede ser diferente en la consulta periodontal y en la prctica odontolgica general, porque la prevalencia de enfermedad es mayor en la poblacin que ha sido remitida. Lo mismo es cierto si una prueba se utiliza en un contexto de prevencin primaria o para el mantenimiento de individuos previamente tratados por enfermedad periodontal. Segn se ha mencionado antes, la deteccin de la enfermedad periodontal es rara vez el problema principal en periodoncia. Frecuentemente, la preocupacin mayor del clnico es establecer si los tratamientos convencionales, mecnicos y de mantenimiento, podrn detener la prdida progresiva de insercin y de hueso. Otra posible forma de evaluar el resultado es, por lo tanto, plantearse si la prueba afecta al tratamiento del paciente: algunos resultados de pruebas, tanto positivos como negativos, conducirn a un cambio en el tratamiento, mientras que en otras circunstancias un resultado positivo o negativo llevar al clnico a continuar con el mismo plan de tratamiento. Una misma prueba puede tener una utilidad variable, en funcin de la informacin de que se disponga antes de realizarla. As pues, su valor clnico depende en gran parte de preguntas como las siguientes: Proporciona la prueba verdadera informacin nueva? Existe un tratamiento alternativo? Resulta menos caro el tratamiento que la prueba? Cules son los efectos indeseables de una intervencin? Cules son las consecuencias de no aplicar ningn tratamiento?

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La prueba para Helicobacter pylori y los tratamientos efectivos para erradicar las lceras gstricas constituyen un ejemplo mdico de la relacin entre una prueba dirigida a un agente etiolgico y un tratamiento especfico. Diversos autores de este nmero abordan la identificacin de subgrupos de pacientes periodontales que podran beneficiarse de una terapia especfica para un proceso especfico (12, 28, 32). Una revisin sistemtica (11) se ha centrado en determinar si las pruebas microbiolgicas influyen sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedades periodontales, en comparacin con el tratamiento prescrito sin esta informacin. El material publicado sugiri que los controles microbiolgicos pueden ser tiles en el tratamiento de determinados pacientes que no responden a la terapia convencional (11). La clasificacin dicotmica de un estado patolgico como s o no, y del resultado de una prueba como positiva o negativa, en muchas ocasiones no representa la realidad clnica. Dado que deben ser excluidos tanto los casos cuyo estado diagnstico es incierto o equvoco como las pruebas no concluyentes, las tablas establecidas para calcular la sensibilidad y la especificidad reflejan inevitablemente una realidad distorsionada. La mayora de los parmetros diagnsticos son inicialmente continuos, y son posteriormente dicotomizados de acuerdo con un valor de corte establecido arbitrariamente. Se han propuesto algoritmos para valorar la eficacia de los parmetros no dicotmicos para producir un grado de certeza con respecto a la presencia o ausencia de enfermedad sin imponer un umbral arbitrario (22). En la perspectiva del cliente, habitualmente el paciente o una compaa de seguros, existen criterios adicionales para valorar los mtodos diagnsticos nuevos o tradicionales, principalmente interrogantes relacionados con el impacto de una prueba sobre la calidad de la atencin ofrecida. Puede una nueva prueba, por ejemplo, sustituir un procedimiento ms doloroso, prolongado o caro? Cules son los efectos adversos de la prueba en comparacin con los procedimientos ya disponibles, o en comparacin con las consecuencias de no tener la informacin brindada por la prueba? Cul es el coste por caso diagnosticado cuando se incluyen aquellos pacientes sometidos a tratamiento debido a un resultado falso positivo? Cul es el efecto de introducir la prueba en el coste total de la atencin? En otras palabras, el beneficio de tener determinada informacin no debe slo pesar ms que el esfuerzo para obtenerlo en el contexto individual. El impacto de un procedimiento diagnstico nuevo tambin debera evaluarse ms globalmente, para maximizar el beneficio general de la inversin total en la asistencia sanitaria. Es de esperar que la siguiente serie de artculos ofrezca fundamentos para una discusin y un anlisis exhaustivos de los mtodos con potencial diag-

nstico en periodoncia, incluso aunque no pueda proporcionar las soluciones para todos los problemas diagnsticos antes mencionados. Los dos primeros artculos tratan el problema de la clasificacin de las enfermedades periodontales y su impacto sobre los procedimientos diagnsticos, la terapia y el mantenimiento (5, 28). Los siguientes seis trabajos valoran de forma crtica la validez biolgica y la posible utilidad diagnstica de los parmetros clnicos periodontales utilizados actualmente (14), las pruebas microbiolgicas (32), la expresin de la respuesta anfitriona en el lquido crevicular gingival (12), las radiografas dentales (3), los parmetros genticos (8) y los factores psicolgicos y sociales (25). Posteriormente, se considera la cuestin de la relacin entre la significacin estadstica y alcance clnico (1) y se trata el problema del diagnstico especfico por sitio frente al diagnstico especfico por paciente (20). El ltimo artculo proporciona una gua para la toma de decisiones en los diagnsticos cientfico-estadsticos (19).
Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 9-12

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