Como a apresentao clnica da DPOC?

? O esteretipo do portador de DPOC aquele indivduo com idade superior a 40 anos e tabagista de longa data (fumou, em mdia, mais de um mao/dia por 20 anos ou equivalente), que apresenta sintomas respiratrios crnicos. Esses sintomas so: Tosse e produo de escarro Inicialmente o paciente apresenta tosse pela manh, que pode ser produtiva ou no. Nesta fase inicial da doena, o paciente a rotula como um "pigarro" e tende a no lhe dar muita importncia. Com a passagem dos anos, a tosse tende a tornar-se produtiva e constante, sendo que na maior parte do tempo o aspecto da secreo mucoide. A mudana do aspecto de mucoide para purulento reflete o aumento da inflamao e deve levar considerao de exacerbao de etiologia bacteriana. Dispneia Apresenta-se inicialmente aos grandes esforos, como subir escada ou ladeira ou andar depressa. Nesta fase, em funo do sedentarismo, comum o paciente atribuir a sua falta de ar idade. A dispneia costuma ser progressiva e, com o passar dos anos, ela pode estar presente aos esforos das atividades da vida diria, como trocar de roupa, nas relaes sexuais ou carregar uma sacola. comum o paciente valorizar a dispneia somente nesta fase mais avanada, fato que contribui para o atraso do diagnstico da enfermidade. Sibilncia relatada em intensidade varivel, podendo estar ausente em alguns pacientes. Outros

Sensao de aperto no peito: mal localizado, geralmente desencadeado por atividade fsica, tem carter muscular. Acredita-se decorrer de contrao isomtrica dos msculos intercostais;

Fadiga; Anorexia e emagrecimento: presentes nas doenas avanadas; Sintomas de depresso e ansiedade: devem ser buscados ativamente.

18 - Como a evoluo dos sintomas da DPOC? A DPOC uma doena progressiva, no entanto a velocidade desta progresso varia de paciente para paciente e de acordo com as intervenes teraputicas adotadas. A cessao do tabagismo a medida mais importante para reduzir a progresso da DPOC. No incio da doena, todos os sintomas so leves e no constantes, podendo haver intensificao dos mesmos (exacerbaes) em intervalos variveis. Com o progredir da doena, os sintomas ficam mais intensos e frequentes e as exacerbaes ocorrem

mais amide. Nos estdios mais avanados a dispneia torna-se incapacitante, limitando significativamente a vida do paciente. Nesta fase pode surgir hipoxemia e, consequentemente, cor pulmonale(insuficincia ventricular direita secundria hipertenso arterial pulmonar). Posteriormente os indivduos podem evoluir com hipercapnia crnica. 19 - Quais so os achados do exame fsico do paciente com DPOC? O exame fsico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a acentuadamente alterado, dependendo da fase em que se encontra a doena. No paciente com DPOC em estdio inicial, so poucas as alteraes observadas no seu exame. A inspeo, a palpao e a percusso so normais na grande maioria dos casos. Podem ser observados sibilos, principalmente expirao forada ( importante no se esquecer deste recurso propedutico no exame de pacientes com doenas obstrutivas). A ausculta sem expirao forada pode ser completamente normal. Roncos tambm podem estar presentes. Aquele exame classicamente descrito de trax em tonel, com reduo do espao da frcula esternal cartilagem cricoide, com hipersonoridade percusso e murmrio vesicular diminudo ausculta, s vai estar presente nos pacientes em fase avanada da doena. Importante destacar que o sinal mais especfico para a deteco desta hiperinsuflao pulmonar a medida da altura larngea. Esta medida (espao entre a frcula e a cartilagem cricide) deve ser feita ao final da expirao, e valores menores que 4 cm indicam hiperinsuflao pulmonar. Nas fases avanadas da DPOC podemos observar ainda sinais de cor pulmonale, ou seja, sinais de insuficincia cardaca direita: turgncia jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores. 20 - Quais as co-morbidades mais frequentes em pacientes com DPOC e que devem ser buscadas ativamente? Pacientes com DPOC apresentam com frequncia co-morbidades, em funo da faixa etria em que a doena ocorre, do tabagismo como principal agente etiolgico, do seu carter crnico, do sedentarismo e das alteraes nutricionais decorrentes das limitaes da doena. As principais co-morbidades so:

doenas cardiovasculares; doenas msculo-esquelticas; sndrome metablica; depresso; osteoporose; cncer de pulmo.

21 - Quais so os diagnsticos diferenciais mais importantes na DPOC? A asma um dos principais diagnsticos diferenciais da DPOC, sendo que, em alguns pacientes, ambas as doenas podem coexistir, no sendo possvel diferenci-las. Veja na tabela 3 os principais diagnsticos diferenciais e as caractersticas que auxiliam na sua distino da DPOC.

22 - Como diferenciar DPOC de asma?

s vezes difcil fazer o diagnstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente naquele paciente na fase inicial da DPOC, ou seja, aquele paciente que ainda no tem uma histria muito prolongada de sintomas respiratrios e que apresenta agudizaes mais espaadas, principalmente no perodo do inverno. Veja na tabela 4 as principais diferenas entre DPOC e asma. A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem caractersticas asmticas. Nessa situao o tratamento da DPOC ser praticamente igual ao tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou seja, mantm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, principalmente quando se desenvolvem em indivduos fumantes, no tm como ser diferenciados da DPOC. A despeito desta obstruo brnquica fixa, a asma no deve ser considerada como DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, a histria de asma na infncia. A importncia em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do tratamento adequado da asma o uso de corticoide inalado, enquanto que o tratamento da DPOC se fundamenta, at o momento, no uso de broncodilatadores, com os esteroides inalatrios reservados apenas para alguns pacientes. Captulo 5 - Exames Complementares 23 - Qual o principal exame complementar para o diagnstico da DPOC? A espirometria o exame complementar que, em conjunto com um quadro clnico compatvel, define o diagnstico de DPOC ao mostrar um distrbio ventilatrio obstrutivo que no se normaliza aps a administrao de broncodilatador. A espirometria ainda auxilia na definio da gravidade da DPOC, que ajuda na escolha do tratamento a ser institudo. 24 - Qual a orientao do GOLD para a suspeita de DPOC e a realizao de espirometria? A DPOC deve ser lembrada e a espirometria solicitada em indivduos com mais de 40 anos e que apresentam uma das seguintes caractersticas:

Dispneia progressiva, que caracteristicamente piora com o esforo, persistente; Tosse crnica, que pode ser persistente ou intermitente, seca ou produtiva; Produo crnica de escarro; Histria de exposio a fatores de risco: tabagismo, exposio queima de lenha, exposies ocupacionais (poeiras ou qumicas); Histria familiar de DPOC.

25 - A espirometria pode ser dispensvel no diagnstico de DPOC? No se justifica a ausncia da espirometria em locais onde ela possa ser feita. No

entanto, se tivermos um paciente com histria tpica de DPOC, com exame fsico e radiografia de trax compatveis e que afastam a possibilidade de outras doenas, e se est em um local onde a espirometria no possvel de ser realizada, o tratamento para DPOC dever ser iniciado. 26 - A medida do pico do fluxo expiratrio um bom mtodo para seguir ou diagnosticar pacientes com DPOC? O pico do fluxo expiratrio (PFE ou peak flow) usado algumas vezes como medida da limitao do fluxo areo, mas na DPOC ele pode subestimar o grau de obstruo das vias areas. Dados da US National Health and Nutrition Examination Survey sugerem que o pico do fluxo expiratrio tem boa sensibilidade, identificando mais de 90% dos casos de DPOC diagnosticados pela espirometria. No entanto, porque sua especificidade mais fraca, no deve ser utilizado como o nico teste diagnstico. 27 - Como interpretar a espirometria na DPOC? O primeiro passo na interpretao da espirometria observar a relao do volume expiratrio forado no primeiro segundo e a capacidade vital forada, ou seja, a relao VEF1/CVF. Ela expressa a porcentagem de ar que o paciente consegue expirar no primeiro segundo, em relao ao total de volume de ar expirado. Uma pessoa normal expira no primeiro segundo, aproximadamente, 80% do volume total expirado. No entanto, o valor exato varia de acordo com a idade, altura e sexo do paciente, sendo que tais valores previstos podem ser encontrados em tabelas. Para simplificar a interpretao da relao VEF1/CVF na DPOC, os epidemiologistas concordaram em fixar este valor em 0,70, aps o uso do broncodilatador. Assim, quando a relao for menor que 0,70, a pessoa est expirando menos do que deveria, caracterizando uma situao de limitao ao fluxo areo, tambm conhecida como obstruo das vias areas. Nesses casos, o passo seguinte consiste em avaliar o VEF 1 isoladamente, para caracterizar o grau ou intensidade da limitao ou obstruo. Em duas situaes a relao VEF1/CVF pode estar abaixo de 0,70 e ser considerada normal: em pessoas muito altas, quando a CVF muito elevada, ou em pessoas idosas, pois o VEF1 pode estar normalmente diminudo pela perda fisiolgica da presso de retrao elstica pulmonar. Se o diagnstico for de distrbio ventilatrio do tipo obstrutivo, o terceiro passo avaliar a CVF. Nas fases iniciais da DPOC ela normal. No entanto, medida que a DPOC progride e o paciente torna-se hiperinsuflado, o volume residual aumenta e comprime a CVF, diminuindo-a. Assim, quanto menor a CVF nos pacientes com DPOC, mais hiperinsuflado e mais grave ele deve estar. De maneira resumida, as alteraes espiromtricas na DPOC podem ser apresentadas

conforme ilustrado na tabela 5. 28 - O que a prova broncodilatadora na espirometria? a determinao dos valores espiromtricos aps uso de broncodilatador inalado, geralmente um beta-dois adrenrgico, embora o teste possa tambm ser feito com um anticolinrgico. Um aumento do VEF 1 e ou da CVF ps-broncodilatador em relao ao pr-broncodilatador igual ou superior a 12% e com valor absoluto desta variao igual ou superior a 200 ml caracteriza um teste positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distrbio funcional, sendo esta variao mais tpica da asma, mas podendo ser tambm observada em pacientes com DPOC que apresentem broncoespasmo reversvel associado. Caso o valor percentual ps-broncodilatador chegue a nveis de normalidade, a espirometria fortemente sugestiva do diagnstico de asma. A ausncia de resposta broncodilatadora tpica da DPOC, mas no significa que o broncodilatador no ser benfico para o paciente. 29 - Qual a importncia da radiografia de trax no diagnstico da DPOC e quando solicit-la? A radiografia torcica importante no sentido de excluir outras condies que possam levar confuso diagnstica com a DPOC ou estarem associadas mesma, principalmente cncer, tuberculose e bolhas pulmonares. Outra condio em que a radiografia til no sentido de fazer o diagnstico diferencial com insuficincia cardaca e doena intersticial pulmonar, principalmente naqueles pacientes com crepitaes basais. Nas agudizaes graves a radiografia de trax importante para verificar a presena de pneumotrax ou consolidao pulmonar. O diagnstico da DPOC no se baseia normalmente em dados radiogrficos, pois os achados tpicos de hiperinsuflao s ocorrem em doena avanada. A frequente descrio de sinais de hiperinsulflao em laudos radiolgicos, na maioria das vezes, reflete apenas uma radiografia feita em inspirao profunda em paciente com trax mais alongado. A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doena, apresenta radiografia de trax normal, ou quase normal. Lembre-se que uma radiografia com sinais importantes e definidos de hiperinsulflao deve sempre se associar observao de importantes alteraes ao exame fsico. De maneira prtica, a radiografia de trax deve ser solicitada quando da primeira avaliao do paciente com suspeita de DPOC. Nos indivduos que j tm o diagnostico da doena, a radiografia torcica dever ser solicitada nas exacerbaes em que no est havendo resposta ao tratamento habitual e nas com indicao de internao. No existe um intervalo de tempo definido para se repetir a radiografia de trax de

paciente com DPOC aps a primeira avaliao, sendo discutvel a repetio anual deste exame. 30 - Existe indicao de solicitao de tomografia computadorizado de trax na rotina? No. A tomografia computadorizada de trax s deve ser solicitada quando h dvida quanto ao diagnstico (ex. suspeita de doena intersticial), na suspeita de outras doenas associadas (ex. bronquiectasias, tumor) ou quando se planeja a realizao de cirurgia redutora de volume pulmonar (para avaliar a distribuio das reas de enfisema, fator determinante na indicao da cirurgia).

31 - Quando deve ser realizada oximetria de pulso e quando deve ser solicitada a gasometria arterial no paciente com DPOC? A oximetria deve ser realizada em pacientes estveis e com VEF 1 <35% do previsto (ou mesmo em pacientes com melhor funo pulmonar, visto que os oxmetros so hoje largamente disponveis) e nas exacerbaes, sobretudo naquelas com sinais clnicos de gravidade. Nos casos em que a oximetria mostre SpO 2 <92%, a gasometria arterial est indicada. Nas exacerbaes, se a oximetria for realizada com o paciente j recebendo oxignio e este no puder ser removido, a gasometria dever ser realizada. 32 - Que outras avaliaes podem ser feitas na DPOC? Outras avaliaes funcionais no realizadas rotineiramente podem ser indicadas em condies especficas:

Medidas dos volumes pulmonares por pletismografia ou diluio com Hlio: avalia a hiperinsuflao; Difuso de monxido de carbono (DLCO): avalia o impacto funcional do enfisema, estando indicada em pacientes com dispneia desproporcional ao nvel de obstruo ao fluxo areo;

Testes de exerccio: tm valor prognstico e alguns podem auxiliar na prescrio da atividade fsica nos programas de reabilitao, alm de poderem documentar melhoras obtidas com os mesmos:
o o o o

Teste de caminhada de 6 minutos; Shuttle; Teste cardio-pulmonar;

33 - Quando investigar a deficincia de alfa-1 antitripsina nos pacientes com

DPOC? As principais indicaes de pesquisa de deficincia de alfa-1 antitripsina, segundo a American Thoracic Society e aEuropean Respiratory Society (2002), so:

Enfisema de incio precoce (menos de 45 anos); Enfisema na ausncia de exposio a fatores de risco conhecidos (tabagismo, fatores ocupacionais); Enfisema predominantemente basal; Caso de deficincia de alfa-1 antitripsina confirmado na famlia; Histria familiar de enfisema, bronquiectasias, doena heptica ou paniculite; Todos os indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica; Pacientes com asma cuja espirometria no normaliza apesar de tratamento adequado; Adultos com bronquiectasias sem causa definida; Doena heptica sem causa definida; Paniculite necrosante; Vasculite relacionada ao anticorpo anticitoplasma de neutrfilo; Confirmao de ausncia de banda alfa-1 em eletroforese de protenas sricas.

Captulo 6 - Classificao 34 - Que parmetros devem ser utilizados no estadiamento da DPOC? Os parmetros utilizados para caracterizar a gravidade da DPOC devem ser aqueles que avaliam a intensidade dos sintomas atuais e os riscos de agravamento da doena, sobretudo o risco de ocorrncia de exacerbaes, que sabidamente impactam negativamente a evoluo da DPOC. Os parmetros atualmente recomendados so:

Escala de dispneia do Medical Research Council Modificada; Questionrio para avaliao da DPOC (CAT COPD assessment test); Espirometria: apesar de no haver uma boa correlao com sintomas e qualidade de vida, a espirometria correlaciona-se com o risco de exacerbaes; Nmero de exacerbaes por ano: o principal preditor de ocorrncia de exacerbao no futuro a histria de exacerbaes prvias.

35 - Como a escala de dispneia do Medical Research Council (MRC) foi modificada para emprego na DPOC?

O MRC modificado para avaliao da dispneia a DPOC varia de 0 a 4:

Grau 0: apresenta-se com dispneia somente com exerccios extenuantes; Grau 1: apresenta-se com dispneia quando anda mais rapidamente no plano ou quando anda em pequeno aclive; Grau 2: anda mais devagar em comparao com pessoa da mesma idade em funo de dispneia, ou tem que parar para respirar quando ando no prprio passo e no plano; Grau 3: para para respirar aps andar 100 metros ou poucos minutos, no plano; Grau 4: muito dispneia para sair de casa, sente dispneia ao vestir-se ou despirse.

36 - O que questionrio CAT e como ele aplicado? Trata-se de um teste auto-aplicvel com 8 itens para avaliao da DPOC, sendo validado para diferentes lnguas, incluindo o portugus. Cada item pode ser pontuado entre 0 a 5, gerando um escore que varia de 0 a 40, sendo que quanto maior o escore, pior o estado de sade relacionado DPOC (tabela 6).

37 - Qual a classificao da gravidade da obstruo na DPOC pela espirometria?

Com base na espirometria, a DPOC classificada em:

Leve (GOLD 1): VEF1 > 80%; Moderada (GOLD 2): 50% < VEF1 < 80%; Grave (GOLD 3): 30% < VEF1 < 50%; Muito grave (GOLD 4): VEF1 < 30%.

38 - Como se classificao a gravidade da DPOC com base nos parmetros apresentados, segundo o GOLD (2011)? O documento GOLD sugere classificar a DPOC com base nos sintomas atuais, estimados pela escala de dispneia MRC e pelo CAT, e nos riscos futuros, estimados pela DPOC ou pelo nmero de exacerbaes no ano anterior. Figura 1. A tabela 7 resume as caractersticas dos quatro graus de gravidade da DPOC.

39 - O que o escore BODE? O escore BODE foi criado para englobar quatro aspectos importantes na DPOC: massa corprea (B de body mass index), obstruo das vias areas (O de obstruction), dispneia (D de dyspnea) e capacidade de exerccio (E de exercise). Ele inclui, portanto, dois descritores de envolvimento sistmico da DPOC, o ndice de massa corprea e a distncia caminhada em seis minutos; um que envolve o sintoma mais importante de que se queixa o paciente com DPOC, a dispnia (avaliada pelo MRC); e um fator que avalia o pulmo, o rgo diretamente afetado pela doena, o VEF 1. Embora os estudos clnicos envolvendo esse novo escore tenham mostrado que ele superior ao VEF1 isoladamente como preditor de mortalidade na DPOC, talvez por sua relativa complexidade, o BODE no tem sido aplicado no dia a dia. A tabela 8 mostra o escore BODE em seu detalhamento de pontuao. Quanto maior a pontuao, pior o prognstico.

Causas de exacerbaes

Definio e fisiopatogenia 1 - O que exacerbao da DPOC? Exacerbao da DPOC definida pelo Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD, 2013) como um evento no curso natural da doena, de carter agudo, caracterizado por mudana nos sintomas habituais do paciente (dispneia, tosse e/ou expectorao), alm das variaes normais do dia-a-dia e que leva a necessidade de alterao na medicao vigente. 2 - Qual o impacto das exacerbaes sobre a evoluo da DPOC? As exacerbaes tm impacto negativo importante na DPOC, com destaque para:

Aumento da mortalidade, sobretudo com as exacerbaes que requerem internao; Piora nos sintomas e na funo pulmonar, com longo perodo (meses) para

retorno s condies basais;

Acelerao da taxa de perda de funo pulmonar; Piora da qualidade de vida; Aumento nos custos scio-econmicos.

Por essas implicaes na evoluo da DPOC, as exacerbaes frequentes so marcadores de gravidade da doena e a preveno de suas ocorrncias, um dos objetivos do tratamento. 3 - Quais so as principais etiologias das exacerbaes da DPOC? As causas mais comuns das exacerbaes da DPOC so as

infeces

traqueobrnquicas virais ou bacterianas e a poluio ambiental. O paciente com DPOC pode ainda apresentar piora clnica em funo de outras doenas, pulmonares ou no, tais como:

Pneumonia; Pneumotrax; Tromboembolia pulmonar; Depresso respiratria por frmacos; Insuficincia cardaca; Sndromes coronarianas agudas; Arritmias; Colapso vertebral (osteoporose); Miopatia; Ansiedade e pnico.

Por outro lado, em at um tero das exacerbaes graves no se identifica a etiologia do evento. 4 Quais so os principais agentes infecciosos responsveis pelas

exacerbaes da DPOC? As infeces respiratrias so responsveis por 50% a 70% das exacerbaes da DPOC. Os agentes comumente citados como os mais frequentes esto listados na tabela 1. Entretanto, a caracterizao da etiologia ainda alvo de controvrsias, visto que muitos desses pacientes so persistentemente colonizados. Importante destacar que co-infeco de vrus e bactrias pode ser encontrada em at 25% das exacerbaes. Este tipo de infeco associa-se com maior comprometimento funcional pulmonar e maior tempo de hospitalizao. Em relao aos vrus, uma das caractersticas das exacerbaes provocadas por eles a presena de eosinofilia no escarro (embora este exame no faa parte da avaliao

habitual nessas situaes). 5 - Que hipteses so consideradas para se explicar as exacerbaes da DPOC de etiologia bacteriana? Acreditava-se que as exacerbaes da DPOC de etiologia bacteriana ocorriam devido ao aumento da carga destes agentes que colonizam a via area, que a partir de um certo montante passava a associar-se a resposta inflamatria responsvel pela intensificao dos sintomas. Mais recentemente, Sethi e colaboradores, em um trabalho muito interessante, mostraram que a aquisio de uma nova cepa bacteriana, com virulncia superior s defesas do hospedeiro, intensifica o quadro inflamatrio local e determina a intensificao dos sintomas. 6 - Como avaliar a possibilidade de embolia pulmonar como causa de exacerbao da DPOC? O diagnstico de embolia pulmonar no paciente com DPOC costuma ser mais difcil, visto que seus sintomas podem ser confundidos com os da exacerbao da doena de base. Em meta-anlise, Rizkallah e colaboradores avaliaram de forma sistemtica a literatura em busca de evidncias a respeito da prevalncia de embolia nas exacerbaes da DPOC. Foram identificados cinco estudos que preencheram os critrios de incluso, totalizando um nmero de 550 pacientes avaliados. Os resultados revelaram uma prevalncia geral de TEP de 19,9% (IC-95% de 6,7% a 33%), enquanto, quando se considerou somente os indivduos que necessitaram de hospitalizao, a prevalncia foi de 24,7% (IC-95% de 17,9% a 31,4%). Apesar das limitaes de uma meta-anlise, esses resultados so importantes, pois ressaltam que a embolia pulmonar deve ser mais considerada como possvel causa de exacerbao da DPOC. A embolia deve ser lembrada nas exacerbaes mais graves, nos pacientes que no respondem bem ao tratamento da exacerbao da DPOC e quando h outros fatores de risco para o evento emblico. Na necessidade de investigao complementar, deve-se optar pela angiotomografia, pois na DPOC a cintilografia frequentemente inconclusiva. 7 - Como a apresentao clnica tpica de uma exacerbao da DPOC? Caracteristicamente, o paciente com exacerbao da DPOC apresenta piora aguda dos seus sintomas habituais. Ocorre aumento da dispneia ou sua instalao naqueles que habitualmente no tm falta de ar, aumento da tosse e da expectorao. A purulncia do escarro, na prtica, usada como marcador de infeco bacteriana e de necessidade de antibitico. Os sintomas sistmicos so discretos ou ausentes.

Apesar da maioria das exacerbaes apresentarem etiologia infecciosa, a presena de febre no comum. 8 - Como classificar as exacerbaes da DPOC? Utilizando-se dos sintomas mais frequentes dos

pacientes

com

DPOC,

as

exacerbaes so classificadas em trs tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbao do tipo 1 a que apresenta trs manifestaes, a saber: aumento do volume de expectorao, expectorao de aspecto purulento - colorao amarelada ou esverdeada - , e aumento da dispneia. Na exacerbao do tipo 2 esto presentes duas das trs manifestaes mencionadas e na do tipo 3, apenas uma (tabela 2). 9 - Qual a importncia da avaliao da purulncia do escarro no paciente com exacerbao da DPOC? Existe um grande nmero de evidncias que sugerem uma relao positiva entre escarro purulento e infeco bacteriana. Um exemplo recente foi o estudo realizado por Soler e colaboradores. Neste trabalho, os autores coletaram amostras de escovado brnquico protegido para identificar agentes infecciosos em pacientes hospitalizados por exacerbao da DPOC. Os resultados mostraram que os fatores que se associaram significativamente com a presena de bactrias patognicas no escovado foram: relato de escarro purulento, VEF 1<50%, mais de quatro exacerbaes no ltimo ano e internao prvia por DPOC. 10 - Como se avalia a gravidade da exacerbao? Na avaliao da gravidade da exacerbao devemos nos preocupar com dois pontos principais: 1. a intensidade do quadro atual; 2. a gravidade da doena de base. Essas informaes podem ser obtidas a partir da anamnese e do exame fsico (tabela 3). 11 - Que exames complementares devem ser realizados na exacerbao de DPOC? Oximetria de pulso: deve ser realizada em todos os pacientes, sendo hoje praticamente considerada um sinal vital;

Gasometria arterial: indicada para pacientes com critrios clnicos de gravidade (pergunta anterior) ou quando a oximetria mostra dessaturao. Nos pacientes sabidamente hipoxmicos crnicos, a gasometria ser realizada se a dessaturao oximetria for maior do que a habitualmente presente;

Radiografia de trax: indicada nas exacerbaes graves ou quando h dvidas diagnsticas, para diagnstico diferencial com outras doenas pulmonares ou cardacas;

Eletrocardiograma: para diagnstico diferencial de doenas cardacas ou

quando estas se apresentam como co-morbidades;

Hemograma e bioqumica: nas formas graves. diferenciais pertinentes em cada caso (ex. enzimas cardacas,

Outros exames complementares especficos podem ser necessrios em funo de diagnsticos ecocardiograma, angiotomografia de trax) . 12 - necessria a espirometria ou medida do pico do fluxo expiratrio para a classificao da gravidade do paciente? Mesmo testes espiromtricos simples podem ser difceis para um paciente realizar corretamente durante a exacerbao, fazendo com que estas medidas no sejam precisas nestes momentos e, portanto, no sejam rotineiramente recomendadas. 13 - Qual o papel do exame microbiolgico do escarro para identificar o agente etiolgico da exacerbao da DPOC? A pesquisa microbiolgica do escarro no deve ser feita rotineiramente na exacerbao da DPOC, pelos seguintes motivos:

bacterioscopia e cultura do escarro apresentam resultados semelhantes durante a exacerbao e a fase estvel; no possvel a distino entre patgenos verdadeiros e flora que "coloniza" a via area; as bactrias mais comuns (H. influenzae. S. pneumoniae e M catarrhalis) so difceis de serem isoladas no escarro.

A presena de escarro purulento j sinal suficiente para pensar em etiologia bacteriana. Por outro lado, o GOLD afirma que uma situao de exceo seria um paciente com forte suspeita de infeco bacteriana, porm que no responde ao esquema antimicrobiano inicial. Neste caso o estudo microbiolgico do escarro poderia ser solicitado.