INSTRUMENTO DE VALORACIN I .

IDENTIFICACION DE LA PERSONA NOMBRE (slo iniciales)________________ EDAD:______ SEXO: ________ SERVICIO____________________ SALA:_____________CAMA:_________________ FECHAINGRESO:__________________PROCEDENCIA:________________________ ESTADO CIVIL: soltero casado viudo divorciado convivencia DOMICILIOVIGENTE:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ESCOLARIDAD : Bsica Media Superior Completa Incompleta PROFESION U OFICIO :_______________________________________________ PREVISION SALUD: ______________SEGURO SOCIAL: _______________________ RELIGION:_________________________ ETNIA: _____________________________ ROL DENTRO DEL GRUPO FAMILIAR :______________________________________ NOMBREDEPERSONARESPONSABLE______________________________________(RELACIN):________ _________________ FONO CONTACTO:_____________________ INFORMADOR PRINCIPAL : Usuario Otro II . MOTIVO DE CONSULTA Enfermedad actual y/o preocupacin sobre la salud. Aparicin de sntomas principales que le hacen consultar o buscar ayuda. (escribir palabras exactas entre comillas )

ENFERMEDAD ACTUAL Dg.actual (totalidad de ellos) : Aguda Crnica descompensada Observaciones:

Indicaciones Mdicas

Indicaciones Enfermera

Resultados Examenes de Laboratorio (sangre, Liquido cfalo raqudeo, orina, deposicin, etc)

Resultados de exmenes Complementarios ( radiografas, escanner, resonancia, ecografas, electrocardiograma, etc)

III. HISTORIA DE SALUD PERSONAL Intervenciones quirrgicas (ao) Enfermedades crnicas (ao): Hospitalizaciones anteriores (ao): Accidentes-lesiones: Trastornos psiquitricos: Causa: N Cadas En el ltimo ao:

Medicamentos prescritos (consumo habitual): Adhesividad al tto: Automedicacin (dosis-frecuencia): Polifarmacia. N: Rh + / -

Alergias: frmacos alimentos otros Grupo Vacunas Observaciones (ampliar informacin)

IV . HISTORIA DE SALUD FAMILIAR ANTECEDENTES DE MORBILIDAS: En 1 grado: padres y hermanos. Genugrama En 2 grado: abuelos, primos, otros. |

Determinar patologa: Otros_______________

HTA

DM

CP

EPILEPSIA

ANTECEDENTES DE MORTALIDAD: En 1 grado: padres y hermanos, determinar causa y edad

V. MEDIDAS DE AUTOCUIDADO Control de salud Adulto-A.Mayor Preventivo del Fecha realizacin: Diagnostico Dependiente leve Moderado Severo Riesgo de Dependiente Autovalente con riesgo. Autovalente sin riesgo.

Salud de la Mujer Autoexamen testicular Control dental

Autoexamen de mamas Antgeno prosttico Oftalmolgico

PAP

Mamografa Observaciones:

Fecha:

Otro

Control de tratamiento crnico: Patologa/s. Adherencia a tratamiento medicamentoso Adherencia a plan de alkimenmtacin.. Adherencia a actividad fsica recomendada. VI. Si Si Si No No No

Lugar: Frecuencia: ltimo control: Observaciones: Observaciones:

Observaciones:

HABITOS O PATRONES ANTES DE LA HOSPITALIZACIN

Alimentarios Eliminacin urinaria/intestinal Higiene personal Ingesta de Tiempo: alcohol Magnitud: Consumo: Cigarros/droga Motivacin para dejar consumo: SI NO Ejercicios Sueo y descanso Recreacin Otros ANTECEDENTES DEL GRADO DE DEPENDENCIA EN SATISFACCION DE NECESIDADES, ANTES DE LA HOSPITALIZACIN Necesidad de: Respiracin Comer y beber. Eliminar Moverse y matener buena postura Reposo y sueo Vestirse/ desvestirse Higiene Evitar Peligros Comunicar Autonoma Amistades Participa org.sociales Actividades tiempo libre Fin de semana Grado de dependencia Explicitar Espontanea: Con apoyo: Naricera: VM: FiO2: Solo: Con ayuda: Sustitucin: Continente: Incontinente: Realiza ABVD: Sube y baja escaleras si no slo con ayuda Habitos: Calidad: Cantidad: Solo: Con ayuda: Sustitucin:______ Solo: Con ayuda: Sustitucin:______

Dolor/EVA: Localizacin: Si No Sexualidad Pareja: Pasiva Activa nica Mltiple Otra orientacin sexual: Si No Individual Familiar FR que alteran estos hbitos: Individual Familiar Individual Familiar

Vacaciones Frecuencia Otras manifestaciones dependencia

Otros Hbitos de diversin y distraccin: Dia __ Semana __ Mes __ Ao __ otro __________________

VII. HISTORIA DE SALUD MEDIO AMBIENTAL domicilio - laboral Contaminantes: __________________________________________________ Seguridad fsica: _________________________________________________

ANTECEDENTES DE LA HOSPITALIZACIN. IX. SATISFACCIN DE NECESIDADES Independencia/Dependencia (precisar factores determinantes de dependencia durante la hospitalizacin) Fuerza Voluntad Conocimiento (F-V-C) 1. NECESIDADES DE RESPIRAR. Saturacin Oxgeno: Frec. Cardaca: Oxigenoterapia: Dispositivo: FiO2:

Frec. Respiratoria: Caracteristicas Respiracin: Signos y Sintomas Respiratorios

Otras Manifestaciones:

Uso Musculatura Accesoria Retraccin Costal Retraccin retroesternal: Aleteo Nasal: Cianosis: Tos Expectoracin Ruidos respiratorios

Otras:

2 . NECESIDAD DE COMER Y BEBER Peso: Talla: IMC: EN: Tipo de Dieta:

Alimentacin e Oral Enteral Parenteral hidratacin: Prtesis dental: Ingesta liquida/da vasos de agua: Hora ltima ingesta: Superior: Plan de sueros: Inferior: Requiere ayuda para alimentarse: SI NO Tipo de ayuda: Alcohol: Cantidad: AUDIT: Vmitos: Inapetencia: SI NO Frecuencia: Cantidad (24hrs) Dificultad Deglucin: Tiempo: Tipo 3 . NECESIDAD DE ELIMINAR

OBSERVACI N OBSERV Incontinencia Urinaria Incontinencia Intestinal Ostomas

Si

No Elim. Urinaria Elim. Intestinal

Frecuencia Da Noche

Volumen cc

Caractersticas

___ ___ Uso laxantes Fecha ltima deposicin: Otras manifstaciones de dependencia:

Das sin deposicin:

Tipo de ayuda que requiere: 4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA. Deambulacin Independiente Si No Asistida Tipo de ayuda

Dependient rtesis Postrado e Traslados cama/silla slo con ayuda sustitucin Transferencias en slo con ayuda sustitucin cama Otras Manifestaciones: Presencia Si Tipo de No Barandas Inmovilizacin brazos Inmovilizacin piernas contencin Permanencia de Tiempo. contencin. A ratos Permanente Determinar tiempo. < 2 hrs. 2-6 hrs. >6 hrs. Uso Colchn antiescara. Si No Utilizacin de protecciones en prominencias seas. Si No

5 . NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO. Dificultad Si No Parasomnias Si No Calidad del Reparador sueo Horas de sueo: Necesita medicamento: Si Le influye ambiente hospitalario Insuficiente Relacionado con: Si No

Otras manifestaciones de dependencia: No Cual/es: Dosis: Horario: Frecuencia: D S M Horario:

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Dependiente Independiente Tipo de ayuda: Requiere ayuda Si No Por si solo escoge Si No Otras manifestaciones dependencia :

7.- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LMITES NORMALES.

T axilar : Manifestaciones dependencia: 8.- NECESIDAD DE HIGIENE.

T piel:

Diafonesis: (sudoracin excesiva) Si: No:

Estado higienico de la Observaciones: piel y mucosas Independiente Dependiente Tipo de ayuda Puntos de apoyo Color: Integridad: Lesiones por presin Si : No: Clasificacin UPP: Ubicacin:

Hidratacin : Lubricacin : Precisar ubicacin: Caracteristicas UPP

Heridas Caracteristicas Heridas:

9.- NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO. Autnoma Seguridad fsica Cadas Requiere supervisin: Barandas Contencin Ansiedad Tristeza Agresividad Maltrato: Fsico Psicolgico Otras manifestaciones dependencia Si No Dolor Si : No: Intensidad Frecuencia EVA. Localizacin

Nmero Ultimo ao:

Circunstancias

Manifestaciones: Manifestaciones: Manifestaciones: Manifestaciones:

10.- NECESIDAD DE COMUNICAR. Autonoma Vigilia Coma Somnoliento Omnibulado Visin Requiere anteojos Audicin Precisa presencia/ uso de audfonos Comprensin de instrucciones Uso de telfono Internet Otras manifestaciones de dependencia Si No Orientado tiempo Espacio fsico Personas Los trae consigo Los trae consigo Si No

11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGN CREENCIAS Y VALORES. Creencias autocuidado: Asiste a servicio religioso u otros: Manifestaciones de dependencia Nutricin: Habitualmente Salud/enfermedad Cuando lo necesita Nunca

12.- NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL. (De acuerdo a etapa de crecimiento y desarrollo) Etapa de Crecimiento y desarrollo segn Erickson: Tarea a lograr: Crisis normativa Crisis paranormativa Red de apoyo familiar Rol familiar Proveedor Instrumental Ambos Otro Otras manifestaciones de dependencia Observaciones del logro de la etapa de crecimiento y desarrollo Situacin Laboral: Activa Jubilado Cesante Red de apoyo comunitario: Proyecto de vida: Se declara conforme /satisfecho consigo mismo: Si No Porque

13.- NECESIDAD DE RECREARSE. Autonoma Si No Relacin con resto de enfermos: Relacin con equipo de salud:

Distraccin: Ve TV escucha msica ______ lee conversa _______ Manifestacin del enfermo: Aburrido Deprimido: Indiferente Molesto Cansado Preocupado Satisfecho Agradecido

Recibe visitas: Siempre algunas veces _______ nunca_________

14.- NECESIDAD DE APRENDER. Conocimiento de enfermedad crnicas, conocimiento de autocudado. Autonoma Conoce de su actual situacin de salud? Necesita mayor informacin? Hay obstculos que dificulten su aprendizaje? Motivacin para el cambio de conducta Voluntad Otras manifestaciones de dependencia VII . EXPLORACIN GENERAL. Si No Precisar cual/es:

Tipo corporal (segn sheldon) Postura-marcha actual Expresion verbal Actitud ante 8ituacin de salud Higiene-cuidados- vestimenta Valor signos vitales Frecuencia cardiaca: Presin Arterial: Temperatura axilar: Frecuencia respiratoria: Saturaciobn Oxgeno

Ectomorfo

Mesomorfo

Endomorfo

Juicio profesional

VIII . EXLORACIN FISICA SEGMENTARIA CEFALO/CAUDAL. 1. Cabeza,cara,cuello 2. Trax-corazn-pulmn-mamas 3. Abdomen segn topografa y orden de exploracin 4. Columna y extremidades superior-inferior 5. Genitales hombre -mujer 6. Ano/recto IX. DESCRIPCION SATISFACCION DE NECESIDADES BASICAS . Dependencia-independencia segn escala del 1-5 Necesidades 1. Respirar normalmente 2. Comer y beber 3. Evacuar desechos 4. Moverse 5. Dormir y descansar 6. Elegir ropa adecuada 7. Mantener temperatura 8. Evitar peligros 9. Comunicarse 10. Higiene 11. Actuar con fe 12. Satisfecho con si mismo 13. Entretenimiento 14. Aprender y descubrir 1-2 3-4-5 Fundamento

X. ANALISIS DE LA INFORMACIN. Segn factores biofisiolgicos, psicolgicos, socioculturales que inciden en la satisfaccin de las necesidades. INDICIOS Datos significativos. RACIMOS Factores relacionados. DEDUCCIONES Problemas reales /riesgo / bienestar.

Dx problemas

Etiologa

Signos y sntomas

SRS/ CRT, ENERO 2013.