BAB I PENDAHULUAN

Di negara-negara sedang berkembang, kematian perinatal, yaitu jumlah kematian intrauterin ditambah kematian bayi lahir mati dan bayi mati dalam 7 hari setelah lahir pada kehamilan 20 minggu atau lebih, masih sangat tinggi. Di negara majupun, bila dibandingkan dengan keberhasilan negara-negara tersebut menekan kematian maternal, kematian perinatal relatif lebih lambat penurunannya. Dalam upaya menurunkan angka mortalitas perinatal ini, masalah pelayanan perinatal yang dihadapi oleh negara maju sangat berbeda dengan masalah yang dihadapi oleh negara yang sedang berkembang Di satu sisi, angka kematian perinatal ini merupakan parameter dini keadaan pelayanan kesehatan dan merupakan kemajuan sosial ekonomi suatu negara, sedangkan disatu sisi kematian janin di dalam rahim (Intra Uterine Fetal Death) berkaitan erat dengan angka kematian perinatal tersebut. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih.1,2,3 Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-27 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.1 Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Angka kematian perinatal di RSUP Fatmawati pada tahun 2007 ialah 63,98 per 1000 kelahiran hidup.1 Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya.1,2,3. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi.

Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.1-5 Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin, yaitu dengan induksi persalinan per vaginam dan persalinan per abdominam ( Sectio Caesaria ).2,3 Pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin. 1-5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi : Early Fetal Death 20 minggu. Intermediate Fetal Death: kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 2027 minggu. Late Fetal Death minggu. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih1,2,3 : kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 : kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari

II.

EPIDEMIOLOGI

Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. ETIOLOGI1

III.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa penyebab kematian janin dalam rahim (IUFD) bersifat multifaktorial dengan berbagai faktor yang turut berperan sebagai faktor predisposisi terutama dalam kehamilan resiko tinggi. Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial, yaitu : Faktor Fetal ( 25 40 % ) Kelainan kromosom Defek kelahiran non-kromosom Hidrops non imun Infeksi ( virus, bakteri, protozoa )

a. -

b. -

Faktor Plasenta ( 25- 35%) Solusio plasenta Perdarahan Feto-maternal Cedera tali pusat Insufisiensi plasenta Asfiksia Intrapartum Plasenta previa Twin-to-twin transfusion Chorioamnionitis

c. -

Faktor Maternal ( 5-10%) Antibodi Fosfolipid Diabetes Mellitus Hipertensi Trauma Persalinan abnormal Sepsis Asidosis Hipoksia Ruptur uteri Kehamilan Post Term Obat-obatan Idiopatik ( 25 35 % )

d.

IV.

PATOFISIOLOGI

A.

FAKTOR FETAL 25 40% dari bayi dengan lahir mati ( stillbirths ) diakibatkan oleh faktor fetal. Salah

satu faktor yang biasanya mengakibatkan kematian janin ialah malformasi kongenital mayor. Insidensi infeksi janin intra uterin juga sering menyebabkan kematian pada janin, infeksi Rubella, CMV (CytoMegaloVirus, Parvovirus B-19, varicella dan listeriosis.)

B.

FAKTOR PLASENTAL Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta, tali pusat

dan membran plasenta 1. Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 400 ml/menit . 2. Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 60 cm dengan diameter 12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama. Transfusi antar kembar sering merupakan kausa kematian kematian janin pada kehamilan multijanin monokorionik.

C.

FAKTOR MATERNAL Hipertensi dan Diabetes Mellitus adalah dua penyakit ibu yang sering menyebabkan

kematian janin intra uterin. 1,2 Kematian janin yang tiba tiba pada sekitar 34 -38 minggu kehamilan (unexplained Fetal Demise) lebih sering terjadi pada DM Pragestasional tidak pada DMG tanpa penyulit (preeklamsia). Unexplained Fetal Demise/Death ini diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema villi yang diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia. (osmotically induced villous edema).6 MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD 1,3

V.

Anamnesis : Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus. Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-gerakan janin. Auskultasi: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat.

Pemeriksaan Penunjang : USG (Ultrasonografi) a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat adanya kematian janin. b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang tengkorak akan tampak.

Foto Rontgen Abdomen a) Spaldings Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup. b) Hiperrefleksi dari tulang belakang c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat lagi ditemukan bentuk simetris torak. d) Roberts sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan pembuluh darah. Hematologi : Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum, kratinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin antibody. Pemeriksaan Urine : Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus. Pemeriksaan Autopsi : Langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk pasti sebab kematian janin. PROTOKOL INVESTIGASI PADA IUFD2 Bertujuan untuk : 1. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiologi 2. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara periodik, terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan > 2 minggu. 3. Mencari penyebab kematian janin.
6

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997) 1:

1. Deskripsi bayi malformasi bercak/ noda warna kulit pucat, pletorik derajat maserasi

2. Tali pusat prolaps pembengkakan - leher, lengan, kaki hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat warna mekoneum, darah konsistensi volume

3. Cairan Amnion

4. Plasenta berat plasenta bekuan darah dan perlengketan malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius edema perubahan hidropik

5. Membran amnion bercak/noda ketebalan

Grade Maserasi pada IUFD7 : Grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan setengah matang. Grade I (durasi > 8 jam) : kulit terdapat bulla dan mulai mengelupas. Grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen

Grade III (durasi >8 hari) :hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. PENATALAKSANAAN IUFD 2,3,5

VI.

Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis, tetapi mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. Pada kebanyakan IUFD (80%) pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2 minggu setelah janin mati. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi atau ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. Bila pilihan penanganan adalah elspektatif: - Tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu. - Yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks ( skor bishop): - Jika serviks matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin dengan prostaglandin atau foley kateter. - Jangan lakukan amniotomi karena beresiko infeksi. - Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun, dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: - Tempatkan misoprostol 25 mcg di puncak vagina, dapat diulangi sesudah 6 jam. - Jika tidak ada respon sesudah 2 x 25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam. - Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspadai koagulopati.

TINDAKAN : Indikasi dilakukan tindakan : Gangguan psikologis dari pasien Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan

melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan. Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu.

METODE-METODE TERMINASI Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu : Infus Oksitosin Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Ringer Laktat dengan kecepatan 30 tetes per menit. Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama. Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.

Prostaglandin Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat

efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.

Operasi Sectio Caesaria (SC) Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD Non-Interferensi 2 minggu

Kasus refrakter atau kasus dimana terminasi kehamilan diindikasikan Psikologis Infeksi Penurunan kadar fibrinogen Retensi janin lebih dari 2 minggu

Partus Spontan dalam 2 minggu (80%)

Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang

Servik belum matang

Infus Oksitosin

Prostaglandin gel Diulang setelah 6-8 jam

Gagal

gagal

Oksitosin diulang dengan Ditambah Prostaglandin/vaginam

Ditambah dengan infus Oksitosin

10

VII.

KOMPLIKASI

1. Gangguan psikologis 2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl.welchii. 3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu, dapat terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC). Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan. Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal. 4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post partum.

VIII. PENCEGAHAN Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan. Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.

PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN Tujuannya untuk deteksi dini ada tidaknya faktor-faktor penyebab kematian janin. Misalnya hipoksia, asfiksia, gangguan pertumbuhan, cacat bawaan dan infeksi.

CARA-CARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN : 1. Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan Diukur dengan keadaan pasien terlentang, pada keadaan uterus tidak berkontraksi, dari tepi atas simfisis sampai fundus, dengan idealnya vesica urinaria dan rectum yang kosong. Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan, pikirkan kemungkinan kehamilan multiple, tumor, hidrosefalus, bayi besar, hidramnion. Sebaliknya jika tinggi fundus kurang dari kalibrasi usia kehamilan, pikirkan oligohidramnion, pertumbuhan janin

11

terhambat, ketuban pecah, dsb. Dapat pula digunakan taksiran berat janin dengan rumus Johnson Tossec.

2. Auskultasi denyut jantung janin Dengan alat Laennec, Dopller atau CTG. Ideal perhitungan I menit penuh. Jika dengan CTG direkan untuk 10 menit. Normal frekuensi denyut 120-160 kali per menit, meningkat pada saat kontraksi.

3. Pemantauan aktifitas atau gerakan janin. Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu) atau objektif (dengan cara palpasi atau USG). Terdapat dua metode penghitungan gerakan janin : Cardif count 10 formula2 Pasien mulai menghitung gerakan janin sejak jam 9 pagi. Penghitungan dihentikan setelah gerakan janin mencapai 10 kali. Ibu disarankan untuk segera pergi ke dokter bila terdapat kurang dari 10 gerakan dalam kurun waktu 12 jam selama 2 hari berturut-turut, atau tidak dirasakan gerakan janin sama sekali selama kurun waktu 12 jam dalam 1 hari. Daily Fetal Movement Count ( DFMC ) Normalnya terdapat 3 gerakan janin dalam 1 jam, masing-masing pada pagi, siang dan malam hari. Total penghitungan tersebut dikalikan 4, sehingga terdapat penghitungan gerakan janin selama 12 jam. Bila terdapat penurunan kurang dari 10 gerakan dalam 12 jam, hal ini menandakan adanya penurunan fungsi plasenta. Dalam kehidupan janin intrauterin, sebagian besar oksigen hanya dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks redistribusi). Jika janin tidak bergerak pikirkan kemungkinan diagnosis banding tidur atau hipoksia.

4. Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi. Pada keadaan normal otot sfingter ani janin berkontraksi, sehingga mekoneum tidak keluar dan bercampur air ketuban, sehingga air ketuban tetap jernih. Pada hipoksia akut terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin, dan relaksasi sfingter ani sehingga mekoneum keluar dan menyebabkan air ketuban berwarna kehijauan. Pada infeksi, terjadi koloni kuman pada selaput dan cairan ketuban (korioamnionitis) sehingga ketuban juga akan berwarna kehijauan dan keruh.
12

Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan ketuban digunakan untuk menilai prediksi pematangan paru janin (pembentukan surfaktan).

5. Pengamatan hormone yang diproduksi oleh plasenta Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon plasenta spesifik yang diperiksa pada darah ibu untuk menilai fungsi plasenta. Jika abnormal berarti terjadi gangguan fungsi plasenta dan berakibat resiko pertumbuhan janin terhambat sampai kematian janin.

6. Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin Pengambilan sample darah bias dari tali pusat (umbilical cord blood sampling) atau dari kulit kepala janin (fetal scalp blood sampling). Pada janin dengan hipoksia terjadi asidosis.

7. Ultrasonografi (USG) Dapat digunakan untuk menilai : Kantong gestasi : jumlah, ukuran, lokasi, bentuk, keadaan. Janin : hidup/mati, presentasi, pertumbuhan, kelainan bawaan, perkiraan usia gestasi melaui biometri janin (CRL-Crown Rump length, BPD-Biparietal Diameter, AC-Abdominal Circumference, FL-Femur Length). Tali pusat : jumlah pembuluh darah, sirkulasi (dengan dopller dapat menilai FDJP (Fungsi Dinamik Janin Plasenta), SDAU (sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis) Membran dan cairan amnion : keadaan dan jumlah. Plasenta : lokasi, jumlah, ukuran, maturasi dan insersi. Keadaan patologis : kehamilan ektopik, mola hidatidosa, tumor, inkompetensia serviks, dsb. Dapat juga digunakan untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis, fetoskopi, tranfusi intrauterin, biopsi vili korialis

13

TES FUNGSI DINAMIK JANIN PLASENTA (FDJP)

Skor Reaktivitas DJJ Akselerasi-Stimulasi Rasio SDAU Gerak nafas-Stimulasi Indeks Cairan Amnion

2 2 2 <3 2 episode 10 cm

0 <2 <2 3 <2 episode <10 cm

Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselerasi Fungsi Dinamik Janin Plasenta <5 5 Seksio Sesarea Usia Gestasi <35 minggu 35 minggu 8. Cardiotokografi (CTG) Menggunakan dua elektroda yang dipasang pada fundus ( untuk menilai aktivitas uterus) dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu. Dapat pula digunakan untuk menilai hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin. CTG bisa digunakan untuk menilai fungsi kompensasi jantung janin terhadap stress fisologik, dengan cara Non Stress Test (NST) dan Oxytocyn Challenge Test (OCT). ulang FDJP dalam 2 minggu induksi persalinan

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Winknjosastro

H.

Ilmu

Kebidanan

Edisi

III,cetakan

lima.

Kematian

Perinatologi.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1999. 357-8, 785-790. 2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21 1078, 1390-94, 1475-77 3. De Cherney, Alan. Nathan,Lauren. Current. Obstetry & Gynecology.LANGE. Diagnosis and Treatment. Page 315-25. 4. MoonDragon Birthing Services.Fetal Death Syndrome.Salem
st

Edition. McGraw Hill.USA. 1073-

Massachusetts.USA.1997. 5. Mochtar Rustam. Sinopsis Obstetri.Kehamilan Kembar.Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.1992.288-95. 6. Hariadi R. Ilmu kedokteran Fetomaternal Edisi Perdana, Diabetes Mellitus Gestasional. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. Surabaya.2004.564-71. 7. http://www.obfocus.com/evaluation of stillbirth.html

15