Biomecanica Medicina Laboral

Biomecnica en Medicina Laboral
Editores
Santiago Delgado Bueno Domingo Montes de Oca Hernndez Nstor Prez Mallada
BIOMECNICA EN MEDICINA LABORAL

2011
Edita ADEMAS Comunicacin, s.l. 639 160 802 Diseo y Maquetacin Francisco J. Carvajal Depsito Legal M-36872-2011 ISBN 978-84-937689-8-0 Imprime Grupo M&C Impresin
ndice de autores
Coordinacin:
Santiago Delgado Bueno Doctor en Medicina. Director I+D+i Baasys. Domingo Montes de Oca Hernndez Doctor en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Gerente Grupo Sanitario ICOT. Nstor Prez Mallada Jefe de Estudios de Fisioterapia. UP Comillas.
Autores:
M Teola Vicente Herrero Doctora en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma). M Jess Terradillos Garca Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma). Luisa Mercedes Capdevila Garca Doctora en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo y Medicina de Familia. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma, Higiene y Seguridad). M Victoria Ramrez Iiguez de la Torre Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Seguridad). ngel Arturo Lpez Gonzlez Doctor en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma). Profesor Asociado- de la Universidad Illes Balears.
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NDICE DE AUTORES
Jess Garca Daz Medicina Fsica y Rehabilitacin. Laboratorio de Biomecnica. Servicio de Rehabilitacin. Hospital FREMAP de Sevilla. Eva de Lomas Larrumbide Mdico Especialista en Rehabilitacin. Servicio de Rehabilitacin de Mutualia Vizcaya. Joaquim Chaler Vilaseca Laboratorio de Biomecnica. Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Egarsat-Suma Intermutual. Terrassa. Facultad de Psicologa, Ciencias de la Educacin y del Deporte. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. Pilar Bel Rafecas Responsable de la Unidad de Valoracin Funcional del Hospital ASEPEYO de Sant Cugat. Nstor Prez Mallada Director del Mster Universitario en Biomecnica Aplicada a la Valoracin del Dao. Tcnicas Avanzadas en Fisioterapia. Jefe de Estudios de Fisioterapia de la Escuela de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios. Universidad Ponticia Comillas. Carlos Martn Saborido Coordinador de Internacional de la Escuela de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios. Universidad Ponticia Comillas. Ricardo Blanco Mndez Adela Garca Gonzlez Profesores del rea de Fisioterapia de la Escuela de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios. Universidad Ponticia Comillas. Miguel ngel Lorenzo Agudo Mdico Especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica. Departamento de Biomecnica IBERMUTUAMUR. Catalina Piqueras Snchez Mdico Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Directora Tcnica de BAASYS. Centro de Diagnstico Mdico BAASYS de Barcelona. Mnica Bonilla Eizaguirre Mdico Especialista en Medicina del Deporte y de la Educacin Fsica. Mster en Valoracin del Dao Corporal. Centro mdico BAASYS Madrid
PRLOGO
La Medicina del Trabajo en Espaa se cre en la dcada de los cincuenta del siglo pasado, pero ha sido en los ltimos aos cuando ha llegado a su mayora de edad con la aprobacin del actual programa formativo en 2005 que tiene como objetivo prioritario que los Mdicos del Trabajo seamos los responsables de la gestin integral de la salud de los trabajadores. Para ello, se dise un programa con cinco grandes reas de capacitacin: asistencial, pericial, preventiva, investigadora y docente, las cuales tienen diferente nivel de desarrollo en la actualidad, siendo muy necesario el impulso a la investigacin y a la formacin en Medicina del Trabajo. Desde la AEEMT, creemos que en la prxima dcada se debe realizar un gran esfuerzo por introducir la docencia de la Medicina del Trabajo en las Facultades de Medicina espaolas, ya que entre los alumnos de Medicina y entre el resto de los profesionales sanitarios existe un gran desconocimiento de lo que puede aportar la Medicina del Trabajo a la sociedad espaola y especialmente al mundo sanitario. En los tiempos de crisis que estamos viviendo, deberan servir para optimizar los recursos destinados a la salud de los trabajadores, tanto desde las empresas privadas como desde el Sistema Pblico de Salud. Por todo lo descrito, desde la AEEMT aplaudimos y colaboramos en la edicin de este libro desde el mismo momento en que el Dr. Santiago Delgado nos hizo partcipes de su proyecto. Tanto por los temas tratados como por la experiencia profesional de los autores, estamos convencidos de que va a ser una herramienta muy til no slo para los Mdicos del Trabajo, sino tambin para todos aquellos Especialistas que tienen relacin con la salud de los trabajadores directa o indirectamente.
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PRLOGO
Adems el esmerado cuidado en la presentacin de los temas tiene como objetivo interesar a cualquier persona que se acerque a una especialidad muy rica en su campo de aplicacin, y que si un defecto tiene, es el exceso de regulacin por parte de estamentos que en muchas ocasiones viven ajenos a los trabajadores y a las empresas espaolas y por lo tanto, no tienen inters en conocer y mejorar la salud de las mismas. Como Presidente de la AEEMT solo me queda felicitar a todos los autores y especialmente al Dr. Delgado y pedir a todos los Mdicos del Trabajo que aporten sugerencias, experiencias y opiniones para sucesivas publicaciones
Antonio Iniesta lvarez Presidente de la Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo
NDICE
1.
Lumbalgias y biomecnica en Medicina del Trabajo

M Teola Vicente Herrero, M Jess Terradillos Garca, Luisa Mercedes Capdevila Garca, M Victoria Ramrez Iiguez de la Torre y ngel Arturo Lpez Gonzlez ..............................
2.
Valoracin biomecnica de la columna lumbar: Protocolo de estudio

Jess Garca Daz .......................................................................
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3.
Datos normativos del rango articular y fuerza en la columna cervical. Estudio preliminar
Eva de Lomas Larrumbide ..........................................................
67
4.
Pruebas biomecnicas en la patologa musculoesqueltica en el entorno laboral

Joaquim Chaler Vilaseca ............................................................
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5. Valoracin biomecnica en las lesiones de tobillo y pie

Pilar Bel Rafecas .........................................................................
6.
Datos biomecnicos objetivos de la evolucin de los pacientes con lesiones laborales

Nstor Prez Mallada, Carlos Martn Saborido, Ricardo Blanco Mndez y Adela Garca Gonzlez ..............................................
113
7.
Utilidad de la valoracin funcional mediante dinamometra electrnica en la patologa laboral del miembro superior
Miguel ngel Lorenzo Agudo ....................................................
129
8.
La biomecnica como herramienta de evaluacin objetiva

Catalina Piqueras Snchez .........................................................
143
159
9.
Valoracin biomecnica en el mbito laboral

Mnica Bonilla Eizaguirre ..........................................................
M T. Vicente-Herrero M J. Terradillos-Garca Coordinacin M Teola Vicente Herrero Doctora en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma). M Jess Terradillos Garca Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma). Luisa Mercedes Capdevila Garca Doctora en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo y Medicina de Familia. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma, Higiene y Seguridad). M Victoria Ramrez Iiguez de la Torre Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Seguridad). ngel Arturo Lpez Gonzlez Doctor en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales (Ergonoma). Profesor Asociado- de la Universidad Illes Balears.
1 Lumbalgias y Biomecnica en Medicina del Trabajo

1. Introduccin y conceptos bsicos 2. Qu es la unidad espinal funcional de la espalda (FSU)? 3. Qu nos hace pensar que una lumbalgia es sntoma de una patologa ms severa? 4. Cul es la base siopatolgica que explica el sntoma de dolor en esta patologa? 5. Qu repercusin tiene el trabajo en la aparicin de lumbalgias? 6. Cules son los factores de riesgo laboral ms relevantes en lumbalgias? 7. Cmo podemos establecer un pronstico evolutivo en lumbalgias? 8. Qu repercusin socio-laboral tiene la lumbalgia? 9. Cmo interviene el Mdico del Trabajo en la patologa? 10. Qu ocurre en el caso especco de la trabajadora embarazada? 11. Cmo colabora el Mdico del Trabajo en la asistencia sanitaria en lumbalgias de los trabajadores? 12. Qu es la vigilancia de la Salud y como afecta a la prevencin de las lumbalgias en los trabajadores? 13. Cules son los protocolos de vigilancia especca de la Salud ms directamente relacionados con la prevencin de patologa lumbar? 14. Cmo identicar si la lumbalgia es de origen laboral o motivada por causas comunes? 15. Qu es la incapacidad laboral? 16. Quin determina la incapacidad laboral de un trabajador? 17. Qu criterios se utilizan para valorar la incapacidad laboral en la columna lumbar? 18. Cmo puede ayudar la biomecnica a la objetivacin de limitaciones en lumbalgias y otras patologas osteoarticulares del trabajador? 19. Cmo llevar a cabo la actividad de educacin preventiva en lumbalgias desde la empresa? 20. Bibliografa 21. Legislacin
ndice
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Lumbalgias y Biomecnica en Medicina del Trabajo
1.
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS BSICOS
La denicin de lumbalgia en medicina, hace referencia a un sntoma, el dolor localizado en la zona lumbar, de ah que se utilice como Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) el trmino low back pain para la bsqueda bibliogrca en Pub-Med como base mdica de referencia. Habitualmente suele tratarse de lumbalgias inespeccas, lo que implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos, ni enfermedades sistmicas, o bien, se trata de lumbalgias secundarias a una compresin radicular (hernia discal o estenosis espinal). Es un sntoma genrico, frecuente en la poblacin general y con cifras de prevalencia que varan en los diferentes pases (J. Muoz Lpez, 2003) desde el 15-20% de la poblacin en EEUU, al 10-15% en los pases Europeos. En Espaa el dolor lumbar crnico, entendiendo como tal aquel cuya duracin supera un ao, afecta a un 19,9% de la poblacin trabajadora (Fernndez de las Peas, 2011) y es ms frecuente en mujeres que en hombres y de forma ms prevalente afecta al grupo de edad comprendido entre los 31-50 aos. En el mundo del trabajo destaca su impacto econmico por la repercusin en costes laborales, tanto por absentismo, como por prdida de horas de trabajo, descenso en la productividad, conictividad laboral, o sustituciones por otros compaeros. Los diferentes estudios consultados muestran que el 70-80% de los trabajadores ha tenido dolor lumbar en algn momento de su vida laboral. Revisando detalladamente las cifras de diferentes publicaciones, se aprecia como en EEUU constituye la mayor causa de limitacin de la actividad en trabajadores mayores de 45 aos, en el Reino Unido supone el 12% del absentismo laboral y en Suecia el 13,5% del mismo parmetro. En estos casos no slo se tienen en consideracin sus costes directos, que habitualmente engrosan los costes de la sanidad pblica: atencin mdica, ingresos hospitalarios, asistencias en urgencias, interconsulta con diferentes especialistas, consumo de frmacos, rehabilitacin, etc. sino, de forma mucho ms especca, los costes indirectos entre los que sobresalen los laborales. De ah que en algunos pases, se hayan introducido modelos tendentes a facilitar la reincorporacin ms precoz de los afectados para reducir de esta forma los costes socio-sanitarios (Vermeulen SJ, 2010). El prototipo de persona afectada por lumbalgia crnica sera distinto segn lo sea la procedencia del paciente as, en zonas rurales, el prototipo de afectado sera el de una mujer de ms de 45 aos, con nivel socio-cultural bajo y pluripatologa, y cuyo dolor responde como causa genrica a procesos artrsicos; pero si el estudio se centra en zonas urbanas y ms concretamente en zonas industrializadas, predominara en trabajadores varones en activo, con una alta exigencia fsica en su trabajo y una evolucin del cuadro doloroso de ms de 2 aos. (J. J. Noceda et al, 2006). La dicultad de calibrar esta patologa se incrementa si se considera que, en el concepto de dolor, intervienen no slo el propio estmulo nociceptivo, sino tambin el componente psicgeno asociado y la particular percepcin que cada individuo tiene del estmulo doloroso. De ah que surja la necesidad de tratar de objetivar en la medida de lo posible algo tan subjetivo y
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M Teola Vicente Herrero, M Jess Terradillos Garca, Luisa Mercedes Capdevila Garca, M Victoria Ramrez Iiguez de la Torre, ngel Arturo Lpez Gonzlez
de que en los ltimos aos se recurra cada vez ms a la biomecnica en este sentido. Pero la biomecnica permite adems explicar la propia gnesis de la lesin a travs del equilibrio de fuerzas que acta en la columna lumbar. Se parte para ello del concepto de unidad espinal funcional de la espalda FSU (JL. Pea et al. 2002).
2.
QU ES LA UNIDAD ESPINAL FUNCIONAL DE LA ESPALDA (FSU)?
Se dene como el conjunto formado por dos vrtebras adyacentes unidas por el disco intervertebral, sobre las que se ejercen fuerzas derivadas tanto de la adopcin de posturas forzadas como de movimientos repetitivos, sedestacin o postura esttica prolongada y que son en conjunto tanto ms dainos cuando se acompaan de manipulacin de cargas. En la FSU, se distinguiran dos partes: 1. Una parte anterior cuya funcin es la de absorber los impactos. La forman: el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los segmentos de unin. En esta parte anterior el cuerpo vertebral es la parte rgida, seis veces ms que el disco y tres veces ms gruesa y, por ello, se deforma la mitad. El disco intervertebral absorbe los impactos sin alterarse y siguiendo distintos ejes. Una parte posterior en la que se incluyen el resto de las estructuras de la unidad y cuya funcin es proporcionar movilidad.
2.
Las articulaciones interaposarias seran en este conjunto las que distribuiran las cargas entre estas dos porciones. Son por tanto pivotes, pero tambin soportan cargas que varan dependiendo de la movilidad de la columna: absorben el 25% de las cargas axiales absorben el 30% de las cargas en hiperextensin absorben una cantidad no bien determinada en exo-rotacin anterior. En la prctica clnica diaria y, para el mejor manejo inicial del dolor lumbar, se propone su clasicacin en funcin de la existencia o no de seales de alerta (Waddell G. 2006): 1. Dolor comn o lumbalgia aguda inespecca. Tiene como caractersticas principales: a) afectar a personas con edad comprendida de entre 20-55 aos. b) localizar el dolor en la regin lumbosacra. c) Dar lugar a un dolor de caractersticas mecnicas variando su intensidad con la actividad y en el tiempo. d) Afectar a personas con buen estado general y de salud.
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Figura 1 Ligamento supraespinoso
Placa basal
Vrtebra superior
Ncleo Anillo del disco Placa basal Vrtebra inferior
Ligamento infraespinoso Faceta articular
2. Dolor lumbar con afectacin radicular. El dolor cursa con compresin radicular y en ocasiones va a requerir valoracin quirrgica. Se consideran signos de sospecha: a) b) c) d) e) el hecho de que el dolor en una pierna sea ms intenso que el dolor en la espalda el que el dolor se irradie, generalmente al pie o a los dedos que aparezca insensibilidad o parestesias con la misma distribucin que sigue el dolor. que aparezcan signos de irritacin radicular (Lasgue) la existencia de cambios motores, sensoriales o en los reejos, limitados al territorio de un nervio/raz nerviosa en concreto.
3. Dolor sospechoso de una patologa espinal grave. Cuando se sospeche la existencia de enfermedad sistmica de base (ejemplo: tumor, infeccin vertebral, enfermedades inamatorias como la espondilitis, osteoporosis, etc.)
3.
QU NOS HACE PENSAR QUE UNA LUMBALGIA ES SNTOMA DE UNA PATOLOGA MS SEVERA?
Interesa detectar las seales que pudieran considerarse como de alerta por especial gravedad ante un dolor lumbar de evolucin crnica y con ello las situaciones a descartar:
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Posible enfermedad sistmica causal: cuando el dolor aparece por primera vez en personas menores de 20 aos o mayores de 55 aos, de forma especial cuando el dolor no est inuido por las posturas, movimientos y esfuerzos; el dolor exclusivamente dorsal; el dcit neurolgico difuso; la imposibilidad persistente de exionar la columna vertebral; la deformacin estructural (de aparicin reciente); el mal estado general, la prdida de peso, la ebre; los antecedentes de traumatismo reciente; el cncer, el uso de corticoides (osteoporosis) o de drogas por va parenteral; los procesos con inmunosupresin o el SIDA. Casos con indicacin quirrgica: a) Son de derivacin inmediata y urgente: los que cursan con parestesia relevante, progresiva o bilateral, cuando se aade prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, la anestesia en silla de montar (posible sndrome de cola de caballo). b) Son tambin casos de derivacin, aunque no urgente: el dolor radicular (no lumbar): Cuando la intensidad del dolor es elevada a pesar de haber aplicado durante un plazo de 6 o ms semanas los tratamientos no quirrgicos recomendados. Cuando el dolor aparece slo a la deambulacin y supone limitacin y, de forma especial, si requiere exin o sedestacin para desaparecer. Tambin cuando persiste a pesar de haber aplicado durante un plazo de 6 meses o superior un tratamiento conservador. Se buscar en estos casos la existencia de imgenes en las pruebas complementarias sugerentes de estenosis espinal.
4.
CUL ES LA BASE FISIOPATOLGICA QUE EXPLICA EL SNTOMA DE DOLOR EN ESTA PATOLOGA?
En lumbalgia, el dolor es un sntoma que no guarda una relacin directa con la gravedad del proceso. Esto ocurre por una parte porque las estructuras que rodean a la columna lumbar, tanto seas, como nerviosas o musculares son complejas, pero tambin porque el dolor es una experiencia subjetiva y por ello la respuesta ante un mismo estmulo, vara mucho entre los diferentes individuos afectados. La sensacin de dolor la moderada el SNC, que recibe los impulsos aferentes desde el SNP y vehiculiza por esta misma va perifrica la respuesta eferente hacia los msculos, vasos y rganos correspondientes. El dolor se genera en los sensores neuronales o nociceptores que provocan los impulsos y que, en la columna lumbar, pueden localizarse en: 1. El hueso y el periostio, en el cuerpo vertebral inervado por nervios sensitivos de los msculos y ligamentos situados a su alrededor que responden con sensacin dolorosa ante torsiones o estiramientos y tambin por congestin de los vasos. 2. Los discos intervertebrales. Una de las causas por las que producen dolor es por la inervacin por nervios sensitivos en la periferia del anillo broso procedente del nervio senovertebral. En la parte anterior y lateral del disco intervertebral est inervado por la rama comunicante gris.
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Pero en el disco no slo provoca dolor la inervacin sensitiva, sino tambin la mayor o menor presin asociada a su grosor y tamao segn el nivel de agua contenido en su interior, lo que explicara el por qu de que este dolor sea mayor por la maana (por el aumento de grosor y tamao al incrementar el contenido de agua con el reposo nocturno) y se reduzca en las primeras horas del da, al perder parte de este contenido hdrico. 3. El msculo. Por la contractura muscular de los msculos para-espinales, inervados por el nervio espinal. 4. Las articulaciones interaposarias cuya cpsula articular est inervada por el nervio espinal y que responden emitiendo impulsos ante el movimiento articular excesivo, como mecanismo de proteccin. 5. Las races nerviosas. Responden con dolor ante la compresin o el estiramiento excesivo por afectacin axonal y de las clulas de Schwann de los nervios afectados. La compresin, el estiramiento o la torsin lumbar inducen liberacin de sustancias inamatorias que actan sobre los receptores del dolor (nociceptores) y disminuyen el umbral del dolor haciendo que la movilidad de la columna resulte displacentera. Este el tambin el mecanismo de mediadores qumicos de la inamacin como las bradicininas, prostaglandina E2 y la serotonina. Los mediadores neurognicos (neuropptidos) como la sustancia P tienen igualmente un papel determinante en la transmisin dolorosa.
5.
QU REPERCUSIN TIENE EL TRABAJO EN LA APARICIN DE LUMBALGIAS?
En el mundo laboral los principales factores de riesgo de lumbalgia son de preferencia los fsicos, que estn relacionados con el esfuerzo muscular que conlleva la realizacin de las tareas del puesto y a su vez condicionado por la aplicacin de fuerza, el manejo de cargas, el levantamiento de las mismas, el transporte, la traccin y el empuje de las cargas, as como con el uso de herramientas; Son tambin factores de riesgo las posturas forzadas y estticas mantenidas (bipedestacin o sedestacin prolongada o mantenida); los movimientos repetitivos y el acortamiento en el intervalo de recuperacin; la presin mecnica directa ejercida sobre herramientas o supercies que puede lesionar los tejidos corporales, etc. No son desdeables los aspectos medioambientales, como la presencia de vibraciones, los niveles de ruido elevados y la iluminacin insuciente, que deben ser tenidos en especial consideracin porque pueden incrementar el riesgo de accidentes de trabajo; Deben valorarse de igual modo las temperaturas ambientales, tanto en entornos fros, como excesivamente calurosos y todos aquellos aspectos relativos a la forma en que se lleva a cabo la tarea tales como: el rea de movimiento, las caractersticas de las herramientas, la ergonoma del mobiliario y los objetos que utiliza el trabajador, etc. Entre la carga fsica y las condiciones psicosociales que rodean al trabajo se produce una interrelacin que afecta tanto de forma directa (ejemplo de ello es la presin de tiempo para
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realizar las tareas que obliga a adoptar posturas incorrectas), como indirecta (el estrs provoca un aumento de tono muscular favoreciendo la accin lesiva de los factores biomecnicos). Generalmente no hay un nico factor que provoque la aparicin de los trastornos osteomusculares y as, raramente la manipulacin manual de cargas, como factor de mayor peso, constituye la nica causa del dolor de espalda, existen otros muchos factores que podrn contribuir simultneamente a su aparicin y, por consiguiente, ser fundamental evaluar todos los riesgos que pueden ocasionar estas patologas y darles un tratamiento integral. Algunos de los factores que favorecen la aparicin de lumbalgias no son modicables, este es el caso de la edad, el sexo o la gentica; pero s que se puede actuar de forma preventiva sobre otros factores de riesgo laboral. Cuando se hace una revisin epidemiolgica sobre el tema, se encuentra de forma constante que el dolor lumbar, la citica o la hernia de disco intervertebral y los cambios degenerativos de la columna lumbar se asocian al trabajo fsico realizado, pero resulta difcil establecer unos lmites aceptables de carga fsica que puedan ser soportados por la columna sin producir lesin. Pero se puede actuar sobre varias de las actividades fsicas que se realizan como requerimientos exigidos en de algunos puestos de trabajo (vibracin corporal, elevacin de pesos y exin o torsin del tronco, etc.) y pueden ser consideradas como desencadenantes de dolor lumbar. Trabajar en sedestacin mantenida y en general, las ocupaciones sedentarias, slo seran factores de riesgo de desarrollar dolor lumbar cuando conllevan la adopcin de posturas de trabajo incorrectas. Independientemente de lo anteriormente expuesto el sedentarismo y la falta de ejercicio fsico se considera de forma genrica un hbito no saludable y predisponerte a dolor lumbar entre otras dolencias.
6.
CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO LABORAL MS RELEVANTES EN LUMBALGIAS?
Si revisamos de forma individual los factores de riesgo laboral ms destacables en lumbalgias, podramos clasicarlos como se muestra a continuacin: El primero de ellos es, sin duda el Manejo Manual de Cargas MMC. El dolor lumbar se relaciona con el levantamiento, el transporte, el empuje o la traccin de cargas frecuentes o pesadas que son capaces de producir fuerzas de traccin dirigidas contra los msculos y ligamentos, junto con una elevada compresin sobre las supercies seas y articulares. Estas fuerzas seran las responsables de producir lesiones mecnicas de los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, los ligamentos y/o las partes posteriores de las vrtebras y pueden estar causadas por sobrecargas bruscas o bien por fatiga debida a la carga repetitiva. No ha de descartarse por su frecuencia el micro traumatismo vertebral repetido que puede ocurrir incluso sin que la persona sea consciente de ello y que ha sido propuesto como una causa de degeneracin paulatina de la columna lumbar.
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En Prevencin de Riesgos Laborales, hacer referencia a la MMC implica hacer referencia, para la prevencin de lesiones msculoesquelticas, al RD 487/97 de MMC. Segn la citada normativa, se entender por manipulacin manual de cargas cualquier operacin de transporte o sujecin de una carga por parte de uno o varios trabajadores, como el levantamiento, la colocacin, el empuje, la traccin o el desplazamiento, que por sus caractersticas o condiciones ergonmicas inadecuadas entrae riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores. Deforma general la manipulacin manual de toda carga que pese ms de 3 Kg. puede entraar un potencial riesgo dorsolumbar no tolerable ya que, aunque se trata de una carga bastante ligera, cuando se manipula en unas condiciones ergonmicas desfavorables (alejada del cuerpo, con posturas inadecuadas, muy frecuentemente, en condiciones ambientales desfavorables, con suelos inestables, etc.), puede generar un riesgo causante de lesin o dao. Para facilitar la evaluacin del riesgo y la actuacin preventiva, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), elabor la Gua Tcnica (versin 2003) que contempla evaluar de los riesgos debidos a las cargas que pesen ms de 3 Kg. en condiciones desfavorables. La Gua contempla que las cargas que pesen ms de 25 Kg., muy probablemente, constituyan un riesgo en s mismas, aunque no existan otras condiciones ergonmicas desfavorables y especica que la MMC es responsable, en muchos casos, de la aparicin de fatiga fsica, o bien de lesiones, que se pueden producir tanto de una forma inmediata, como por la acumulacin de pequeos traumatismos aparentemente sin importancia. Estaran potencialmente en riesgo los trabajadores que manipulan cargas regularmente y los que realizan estos esfuerzos de forma ocasional y, aunque las lesiones derivadas se pueden producir en cualquier zona del cuerpo, son ms sensibles los miembros superiores y la espalda, en especial en la zona dorsolumbar pudiendo abarcar las lesiones resultantes, desde una lumbalgia leve, a severas alteraciones de los discos intervertebrales (hernias discales) o incluso a fracturas vertebrales producidas por sobreesfuerzo. El segundo factor de riesgo laboral a valorar son las Posturas forzadas, puesto que el dolor de espalda tambin se asocia a las torsiones, curvaturas u otras posturas no neutras del tronco adoptadas de forma frecuente o prolongada. Si bien el movimiento es necesario como mecanismo para la nutricin del disco intervertebral, el mantenimiento prolongado de posturas estticas pueden alterar dicha nutricin y la posicin sedente prolongada en una postura concreta como ocurre por ejemplo en las costureras o en los conductores de vehculos a motor, aumenta el riesgo de padecer dolor lumbar. En los conductores profesionales aumenta el riesgo de padecer dolor lumbar y citica o hernia discal por distintos factores: por una parte por exposicin a una vibracin cuerpo entero con potencialidad de generar un efecto adverso sobre la nutricin del disco, pero tambin por impulsos sbitos de carreteras con baches, por la tensin postural y por la manipulacin de cargas asociada al trabajo habitual de una buena parte de los conductores profesionales.
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El RD 486/97 sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo, desarrollado por la Gua Tcnica del INSHT (versin 2006), determina que las dimensiones de los locales de trabajo debern permitir que los trabajadores realicen su trabajo sin riesgos para su seguridad y salud y en condiciones ergonmicas aceptables. Las dimensiones mnimas a considerar sern las siguientes: 3 metros de altura desde el piso hasta el techo. No obstante, en locales comerciales, de servicios, ocinas y despachos, la altura podr reducirse a 2,5 metros. 2 metros cuadrados de supercie libre por trabajador. 10 metros cbicos, no ocupados, por trabajador. La separacin entre los elementos materiales existentes en el puesto de trabajo ser el suciente para que los trabajadores puedan ejecutar su labor en condiciones de seguridad, salud y bienestar. En relacin con esto, hay que tener en cuenta que una causa evidente de lesiones en la espalda es el traumatismo directo causado por accidentes como cadas o resbalones. Adems de los traumatismos agudos, tambin las lesiones traumticas de la espalda contribuyen de forma sustancial al desarrollo de sndromes lumbares crnicos. El tercer factor de riesgo laboral a considerar con las Vibraciones mecnicas, consideradas como las oscilaciones de partculas alrededor de un punto en un medio fsico equilibrado cualquiera y que se pueden producir por causa del propio funcionamiento de una mquina o un equipo. A efectos de las condiciones de trabajo existen dos tipos de vibraciones nocivas, las vibraciones mano-brazo y las vibraciones de cuerpo entero. Ambas implican riesgos para la salud de los trabajadores: problemas vasculares, de huesos, de articulaciones, nerviosos y musculares. Cuando se transmiten a todo el cuerpo, conllevan estrs mecnico en las estructuras de la espalda que se relacionan directamente con la aparicin de lumbalgias y otras lesiones de la columna vertebral (prolapso discal, la hernia discal, las suras, etc.) Las vibraciones de cuerpo entero se asocian como se ha comentado anteriormente al transporte en vehculos, especialmente de servicio pblico, como autobuses, autocares, trenes, y en menor medida coches y furgonetas as como en trabajos en plataformas vibratorias o con maquinaria pesada agrcola (tractores, cosechadoras, etc.) o de obras pblicas (excavadoras, apisonadoras, etc.) Inducen microfracturas en el platillo y el disco intervertebral con formacin de osteotos como signo de artrosis vertebral. Las articulaciones intervertebrales se inaman degenerando el cartlago articular, que es quien permite el movimiento normal e indoloro, con lo que provoca que la articulacin se haga ms rgida y se dicultan los movimientos articulares. La compresin y estiramiento mantenido de las estructuras blandas produce microroturas, que causan fatiga en los tejidos al ser incapaces de afrontar la carga. El movimiento continuo causa estrs en la musculatura que tiende a contraerse en un intento por estabili-
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zar las articulaciones intervertebrales. Esta contractura muscular origina una mayor presin en el disco intervertebral originando la deshidratacin del mismo y agravando una situacin ya comprometida de partida. En la exposicin a vibraciones mecnicas es de aplicacin el Real Decreto 1311/2005, que tiene como objeto la proteccin de la seguridad y salud de los trabajadores frente a los riesgos derivados o que puedan derivarse de la exposicin a vibraciones mecnicas, en particular lumbalgias y lesiones de la columna vertebral. Este RD establece que el empresario, al evaluar los riesgos, conceder particular atencin a varios aspectos y, entre otros, a todos los efectos que guarden relacin con la salud y la seguridad de los trabajadores especialmente sensibles expuestos al riesgo (artculo 4.c) y a todos los efectos indirectos para la seguridad y salud de los trabajadores derivados de la interaccin entre las vibraciones mecnicas y el lugar de trabajo u otro equipo de trabajo (artculo 4.d). Establece unos valores lmite de exposicin diaria (VLE) y los valores de exposicin diaria (VE) que darn lugar a la accin, es decir a partir de los cuales el empresario ha de adoptar medidas: Para la vibracin transmitida al sistema mano-brazo: el VLE normalizado para un periodo de referencia de ocho horas se ja en 5 m/s2 y el VE se ja en 2,5 m/s2. Para la vibracin de cuerpo entero: el VLE diario normalizado para un periodo de referencia de ocho horas se ja en 1,15 m/s2 y el VE se ja en 0,5 m/s2. El cuarto de los factores de riesgo laboral a considerar son los Factores psicosociales que actan ms como un factor pronstico, retardando la recuperacin del dolor lumbar, aunque rodeados de una amplia controversia acerca de su papel etiolgico. Los ms conocidos de estos factores son los relacionados con la organizacin del trabajo: estrs, trabajo repetitivo y/o montono, realizado con alto ritmo de trabajo, demandas elevadas en el puesto, contenido laboral pobre, poco control sobre la actividad, escaso poder de decisin, escaso apoyo social por parte de los compaeros y superiores y la inuencia de ellos en la comunicacin, los horarios de trabajo (exceso de horas extra, turnicidad y nocturnidad laboral), junto con los sistemas de retribucin. Finalmente han de valorarse los Factores de riesgo individual o caractersticas idiosincrsicas de la persona y a sus hbitos de vida, que condicionan el que un individuo tenga una mayor probabilidad de ser afectado o de enfermar por la accin de un determinado factor de riesgo presente en el trabajo. Se considerarn: la edad y el sexo del trabajador, constitucin anatmica, hbitos higinico-alimentarios y antecedentes patolgicos, en especial aquellas enfermedades o accidentes padecidos con anterioridad y que puedan suponer una especial sensibilidad a los factores de riesgo laboral anteriormente referenciados. La obesidad, el sedentarismo y una inapropiada condicin fsica, adquieren una especial importancia en esta patologa, puesto que conllevan una debilidad de musculatura abdominal y dorsal. Unos msculos dbiles son ms susceptibles de lesionarse con el trabajo pesado y una musculatura dbil constituye un precario soporte para la
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columna vertebral, que sin el apoyo de unos msculos fuertes, es ms propensa a lesionarse. Con respecto al tabaquismo, se piensa que reduce el transporte de nutrientes, como son el oxgeno, la glucosa o el sulfato al interior del disco, siendo esto signicativo despus de tan slo 20 a 30 minutos tras el consumo de tabaco, lo que podra explicar la mayor incidencia de dolor lumbar en los fumadores en comparacin con los no fumadores. Sin embargo en este punto no existe evidencia cientca que permita avalar esta relacin.
7.
CMO PODEMOS ESTABLECER UN PRONSTICO EVOLUTIVO EN LUMBALGIAS?
A la hora de considerar cuales son los factores pronstico de la evolucin de una lumbalgia, se tendr en cuenta que el curso natural de esta patologa, cuando es aguda e inespecca puede ir, desde la resolucin completa del episodio hasta patrones de recurrencia y cronicidad. Sera pues de inters conocer aquellos factores que predicen el paso de lumbalgia desde aguda a crnica, con dos objetivos: el primero para poder hacer una valoracin precoz de los pacientes que tienen un mayor riesgo de cronicidad y el segundo, poder adoptar medidas que disminuyan la cronicacin. Dentro de los predictores de cronicidad y/o recurrencia se distinguen: 1. Factores demogrcos: a) Edad: la edad mayor de 50 aos se relaciona con cronicidad y retraso de incorporacin al trabajo. b) Sexo: los varones tienden a cronicar con ms frecuencia. c) Nivel educativo y socioeconmico: la cronicacin se relaciona con niveles socioculturales bajos. 2. Factores Clnicos: a) Episodios previos de lumbalgia: algunos estudios (Fayad F, 2004) asocian haber tenido un episodio previo de dolor lumbar como factor predisponente de cronicidad y recurrencia de un nuevo episodio. b) Irradiacin del dolor: la presencia de test de Lassgue positivo, es el nico dato exploratorio que se relaciona con cronicidad y recurrencia de la lumbalgia. c) Incapacidad: La prdida de funcin producida por el dolor al inicio del episodio se relaciona con la evolucin a cronicidad, con recurrencia y con una IT ms prolongada. d) Tambin se relacionan con cronicacin la presencia de enfermedades concomitantes, padecer sndromes crnicos, abuso de sustancias, sedentarismo, y otras alteraciones asociadas como fatiga, cansancio habitual, alteracin del sueo, alteraciones digestivas.
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3.
Factores psicosociales: a) Existen estudios que han encontrado relacin entre el distrss-nimo depresivo y cronicidad, y la recurrencia e incapacidad a los dos aos. b) Las creencias acerca de la enfermedad y las conductas evitativas frente al dolor, aparecen como probables predictores a cronicidad, aunque con datos no concluyentes.
4.
Factores ocupacionales: Diversos elementos del mbito laboral se han sealado como predictores de cronicidad en la lumbalgia. a) Hay una fuerte evidencia (Steenstra IA, 2005; Shaw WS, 2001) de que el aislamiento social se asocia con una prolongacin de los das de IT. b) En cambio, la evidencia sobre la relacin entre insatisfaccin en el trabajo y cronicidad es contradictoria. c) Las demandas fsicas en el trabajo (vibraciones, exiones repetidas, torsiones; tipo de trabajo, montono, repetitivo, insatisfactorio) han demostrado estar asociadas a cronicidad y recurrencia (Van den Heuvel SG, 2004) y tambin ser predictoras de retraso en la reincorporacin laboral.
8.
QU REPERCUSIN SOCIO-LABORAL TIENE LA LUMBALGIA?
En el mundo del trabajo la lumbalgia es un sntoma que aparece con frecuencia. Ya hemos comentado anteriormente como el dolor en la zona baja de la espalda, acompaado o no de irradiacin al miembro inferior (ciatalgia) es un problema prevalente en poblacin general, donde puede afectar al 84% de las personas en algn momento de su vida (Airaksinen et al. 2006). Esto implica que 9 de cada 10 sujetos tendr dolor lumbar en algn momento de su vida y, si bien ese evento suele tender a solucionarse y no recidivar, en una pequea proporcin de casos suele cronicarse. Pero el hecho de que ms del 15% de la poblacin adulta lo padezca, hace que esta patologa se site a la cabeza de las principales causas de baja laboral, representando ms casos de absentismo laboral, prdida de jornadas, horas de trabajo y de discapacidad que cualquier otra enfermedad. Las estadsticas internacionales sealan que el dolor lumbar asociado al manejo manual de carga, sigue siendo uno de los problemas ms importantes de salud ocupacional (Bernard et al.1997; Barondess et al. 2001; Punnett et al. 2005). A nivel mundial, cerca del 37% de los casos de dolor lumbar son atribuibles a causas de origen ocupacional (Punnett et al. 2005). Independientemente de lo anteriormente comentado se deben tener en cuenta aspectos como la repercusin en calidad de vida y las implicaciones sociales de esta patologa tan extendida en poblacin laboral; ocupa el segundo puesto en la lista de enfermedades reumticas que provocan una peor calidad de vida en cuanto a limitacin fsica, detrs de la artrosis de rodilla (Estudio EPISER) y esto se agudiza por el hecho de que los tratamientos administrados o prescritos no
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resultan resolutivos o totalmente satisfactorios en cuanto a los resultados obtenidos. Con ello, no solo se genera sufrimiento personal y disminucin en los ingresos del trabajador afectado, sino que adems la patologa supone un elevado coste para las empresas y para las economas nacionales (costes socio-laborales). En su etiologa estn implicados mltiples factores ligados a la actividad profesional (factores de riesgo laboral) y gran cantidad de actividades y profesiones, pero tambin concurren otros muchos factores no laborales tales como: factores idiosincrsicos, actividades deportivas, factores psicolgicos agravantes o favorecedores, entre otros muchos y que dicultarn la determinacin del origen de la lumbalgia (determinacin de contingencia). El dolor lumbar es dentro de los problemas msculoesquelticos, uno de los ms prevalentes en medicina del trabajo, al concurrir en individuos en edad laboral activa, con lo que la prevencin debe ser la herramienta inicial y ms ecaz en muchos casos que el propio tratamiento. La literatura mdica muestra una relacin signicativa entre la realizacin de actividades deportivas y ejercicios realizados en el tiempo libre, la ausencia de sobrepeso y la existencia de mejores condiciones frente a la aparicin de lumbalgias, asociadas en el aspecto puramente laboral a valorar y prevenir la concurrencia de los factores de riesgo anteriormente referidos como ms destacables, esto es, las vibraciones de cuerpo entero, la manipulacin de cargas, las posturas inadecuadas y los aspectos psico sociolgicos asociados al trabajo. Cuando la etiologa de la lumbalgia responda a un proceso con mayor envergadura que la lumbalgia mecnica inespecca, como sera el caso de lumbalgia secundaria a una hernia discal y, especialmente, si sta se acompaara de compromiso radicular, la valoracin mdico laboral debe incluir el planteamiento no slo preventivo, sino de intervencin con terapias conservadoras (farmacolgica-rehabilitadora) y/o de remisin quirrgica, entrando en un debate no completamente resuelto sobre la conveniencia de actuar en uno u otro sentido. Se valoran para ello, por una parte los costes directos relacionados con: la asistencia mdica, farmacolgica o quirrgica y, por otra parte la respuesta obtenida con la repercusin en: costes indirectos por absentismo, baja productividad, sustituciones de personal en las empresas, coste de los cuidados requeridos etc. Como ltima reexin en este tema, importa valorar los criterios asociados a la incapacidad temporal y permanente (IT IP) que generan en las empresas y en la sociedad, con especial relevancia a las funciones de los EVI (equipos de valoracin de incapacidades) y que, de forma secundaria y una vez agotadas todas las vas previas, tienen trascendencia en el mbito jurdico con reclamaciones mayoritarias en los juzgados de lo social. La problemtica de las lesiones musculoesquelticas en general y de las lumbalgias en particular en el mundo del trabajo hace que en el momento actual se consideren como el problema de salud relacionado con el trabajo ms comn en Europa. Casi el 24 % de los trabajadores de la Unin Europea (UE 25) arma sufrir dolor de espalda y el 22 % se queja de dolores musculares. En los nuevos Estados miembros estos porcentajes son an mayores, con un 39 % y un 36 %, respectivamente. En Espaa, el 22,5% de los trabajadores, casi una cuarta parte del total, cree que el trabajo est afectando a su salud, segn los datos de la VI Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo (VI ENCT). El anlisis se basa en la percepcin de los trabajadores y es por tanto una consi-
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deracin subjetiva por parte de los mismos, pero que ha puesto en evidencia que el 74,2% de los trabajadores seala sentir molestias en distintas zonas de su cuerpo y que achaca a posturas y esfuerzos derivados del trabajo que realizan. Entre las molestias ms frecuentes guran las localizadas en la zona baja de la espalda (40%), la nuca/cuello (27%) y la zona alta de la espalda (26%). Por profesiones, los que ms sealan molestias en el bajo de la espalda son los agricultores, ganaderos, pescadores y marineros y los camioneros, repartidores, taxistas y otros conductores (53,4% y 52,3%); y molestias en nuca/cuello, los empleados administrativos (42%). La edad tambin es un factor a considerar ya que mientras que en los trabajadores entre 16 y 24 aos la frecuencia es de un 65,8%, entre los de 65 aos y ms llega al 80%. Si hay un indicador utilizado como referente en el mundo del trabajo es el referido a los accidentes de trabajo. Cuando se analizan las causas reales de los accidentes de trabajo en Espaa, los sobreesfuerzos destacan con mucho, como causa principal. Segn las cifras recogidas en el informe realizado por el INSHT, Accidentes de Trabajo por Sobreesfuerzos 2009, en los ltimos 10 aos el peso porcentual de los sobreesfuerzos en relacin con el total de accidentes de trabajo, en jornada de trabajo, con baja (ATJT) ha ido incrementndose ininterrumpidamente. En el ao 2000, estos accidentes representaron el 28,4% sobre el total, alcanzando el 37,5% en 2009.
Tabla 1
2000 Sobreesfuerzos: peso sobre el total de AT N AT por sobreesfuerzos II sobreesfuerzos* 28,4 2001 29,6 2002 30,7 2003 31,0 2004 31,5 2005 32,4 2006 33,2 2007 35,3 2008 36,4 2009 37,6
265.323 280.552 288.364 271.056 274.627 288.915 302.834 326.835 293.158 232.287 2152,46 2178,02 2169,11 1979,08 1933,20 1949,67 1953,46 2035,35 1846,12 1554,01
*Indice de incidencia por sobreesfuerzos/100.000 aliados. Fuente: Accidentes de trabajo por sobreesfuerzos 2009. Departamento de Investigacin e Informacin INSHT. Julio 2010.
No obstante, la incidencia ha ido disminuyendo aunque en una magnitud muy inferior a la observada para el total de accidentes. As, la incidencia de ATJT totales ha disminuido en 2009 un 45,4% en relacin con el ao 2000, mientras que la incidencia de ATJT por sobreesfuerzos solo lo ha hecho en un 28%. Como fuente de informacin en salud laboral, encontramos tambin la II encuesta de Condiciones de Trabajo de la Comunidad Valenciana Fundacin para la Prevencin de Riesgos Laborales (JM Sempere et al. 2009), que realiza un estudio integral de las condiciones de trabajo utilizando como punto de partida las respuestas de los trabajadores a un cuestionario de 50 preguntas, con 436 variables y 10 grupos temticos. En este caso nos centraremos en las respuestas correspondientes a la vigilancia de la salud y de forma ms concreta, a las referencias a lumbalgias y a la hernia discal como etiologa laboral ms destacable.
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El 39,3% de los trabajadores que padecen de lumbalgia, relacionan su dolor de espalda con factores laborales y el 1,8% de los trabajadores que sufre de hernia discal la relaciona con factores ocupacionales. Segn la presencia en esta patologa de cada grupo de factores ambientales ocupacionales, la distribucin porcentual segn percepcin del trabajador sera la que se muestra en la tabla siguiente:
Tabla 2
Problemas de salud Dolor de espalda II sobreesfuerzos* Agentes fsicos 46,6 2,8 Agentes qumicos 38,9 1,7 Agentes biolgicos 3,9 1,6
Fuente: JM Sempere et al. 2009. II encuesta de Condiciones de Trabajo de la Comunidad Valenciana Fundacin para la Prevencin de Riesgos Laborales.
9.
CMO INTERVIENE EL MDICO DEL TRABAJO EN LA PATOLOGA?
Visto lo anterior, destaca el papel que puede desempear el medico del trabajo con el apoyo del resto de personal del servicio de prevencin de las empresas, tanto enfermeros como tcnicos, en esta patologa. Sin embargo la especialidad de medicina del trabajo no llega a ser totalmente conocida dentro del mundo sanitario y por todos los profesionales implicados en el cuidado y la salud de la poblacin, por lo que conviene hacer un breve recorrido por las funciones que nos son adjudicadas. La Medicina del Trabajo es la especialidad mdica que tiene como n principal el estudio del riesgo y de la patologa que, en relacin con las circunstancias del trabajo, pueden incidir sobre la salud humana; as mismo interviene en la adopcin de todas las medidas necesarias para su preservacin. Su misin es fundamentalmente preventiva y, subsidiariamente pericial y asistencial. Desde que en el ao 1995 se aprob la LPRL, los anteriormente denominados mdicos de empresa pasaron a integrarse en los Servicios de Prevencin de Riesgos Laborales, incorporndose a partir de entonces los profesionales especializados en Medicina del Trabajo. Estos Servicios de Prevencin de Riesgos Laborales, engloban las especialidades sanitarias de Medicina y Enfermera del Trabajo junto con el resto de especialidades preventivas no sanitarias: Seguridad, Higiene y Ergonoma- Psicosociologa. El campo de accin primordial de esta especialidad ser la adopcin de las medidas preventivas necesarias para lograr el mayor grado de bienestar posible en el trabajo, lo que indispensablemente pasa por un abordaje multidisciplinar de la prevencin de los riesgos laborales y la realizacin de una labor en estrecha colaboracin con el conjunto de los integrantes del Servicio de Prevencin.
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Interesa destacar en el tema que aqu nos ocupa que, en el colectivo de trabajadores de una empresa, puede haber trabajadores considerados como especialmente sensibles a determinados riesgos por sus singulares condiciones de salud y es imprescindible conocer la normativa legal que se debe de aplicar para protegerles, adaptando las tareas del puesto de trabajo a las caractersticas del trabajador, haciendo un estudio individual en estos casos ms en profundidad, evaluando su puesto de trabajo y, si fuese necesario, realizando una propuesta de cambio en las condiciones laborales o en tareas concretas de su puesto para as y, en la medida de lo posible, adaptarlas a las capacidades del trabajador. Si tal adaptacin no fuese posible, se podra hacer una propuesta de cambio de puesto de trabajo. Para prevenir los trastornos msculoesquelticos en general y de forma especca la lumbalgia, la empresa debe actuar como con cualquier factor de riesgo presente en los puestos de trabajo, aplicando los principios de la accin preventiva que marca la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, en su artculo 15.1, como transposicin de la directiva europea 89/391 del Consejo. La primera obligacin de las empresas desde la implantacin de la ley de LPRL es la identicacin y anlisis de los peligros que puedan existir y la evitacin de dichos riesgos, y slo en el caso de que no se puedan evitar, proceder a su evaluacin y correccin. Ser por tanto funcin del Servicio de Prevencin de las empresas, impedir las lesiones entre los trabajadores evaluando los riesgos, detectando aquellos procesos que puedan ser peligrosos y proponiendo las modicaciones y adaptaciones necesarias para eliminarlos o para establecer las medidas preventivas necesarias para minimizar el posible impacto sobre la salud de los trabajadores. En el dolor lumbar de origen laboral estn implicados factores de muy distinta etiologa, pudiendo relacionarse con factores de riesgos relativos a la seguridad de la empresa, a la ergonoma o con los aspectos psicosociales, lo cual requerir una evaluacin integral de los riesgos laborales, si bien son la Medicina del Trabajo y la Ergonoma-Psicosociologa, las dos especialidades preventivas de mayor importancia en la prevencin de los trastornos osteomusculares y por ende de la lumbalgia. Pero si hay alguna funcin de las que conciernen al mdico del trabajo que se pueda considerar de mayor peso en este tema, esa es sin duda la vigilancia de la salud de los trabajadores, tanto individual como colectiva, que permite recopilar mediante estudios epidemiolgicos, datos sobre el estado de salud de los trabajadores y en consecuencia conocer, entre otras variables, la prevalencia de los trastornos osteomusculares en la poblacin estudiada, y a partir de ah, establecer las medidas preventivas adecuadas a implantar. La vigilancia individual de la salud ayuda a la deteccin precoz de las lesiones, lo que evitar su progresin hacia la recidiva y la cronicidad, tan frecuentes en los trastornos de la columna lumbar. Por otra parte, permitir tambin valorar la capacidad o aptitud de cada trabajador para las funciones que se le asignan, vigilando siempre que stas no incidan de forma negativa en su situacin previa de salud. La LPRL obliga (art.22) a que los reconocimientos mdicos se lleven a cabo mediante la aplicacin de unos protocolos de vigilancia especca de la salud, en relacin a los riesgos concretos a los que est expuesto el trabajador. En el caso de la lumbalgia, se debern aplicar los protocolos de vigilancia especca relativos a riesgos ergonmicos como: el protocolo de mane-
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jo manual de cargas, el de movimientos repetitivos, posturas forzadas, usuarios de PVD, de vibraciones, etc. Ser preciso valorar adems, en aplicacin de la ley, si el reconocimiento mdico es de carcter obligatorio en cuanto, ...sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para vericar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo o para terceros implicados....
10.
QU OCURRE EN EL CASO ESPECFICO DE LA TRABAJADORA EMBARAZADA?
Ya se ha mencionado anteriormente la especial atencin al trabajador sensible por sus condiciones psicofsicas a riesgos laborales presentes en su trabajo y potencialmente generadores de patologa o agravantes de la preexistente, pero un caso particular de especial proteccin y especial sensibilidad es el de la trabajadora embarazada. En la mujer gestante, debern tomarse medidas preventivas concretas, que sern determinadas en cada caso individual por el mdico del trabajo del servicio de prevencin de la empresa, tomando como referencia la NTP 413. Hay factores de carga de trabajo que pueden inuir en la salud de la mujer embarazada y del feto, en especial los referidos a carga fsica, ya que han sido los ms estudiados y por ello de los que se dispone de una informacin ms precisa y able. Los factores relacionados con el trabajo son: el esfuerzo fsico, la carga esttica de trabajo (postura de pie o sentado de forma prolongada), la carga dinmica (levantamiento, manejo de pesos, rotacin del tronco, etc.). Todo ello est a su vez relacionado con el tipo de tarea, el mtodo de trabajo y el diseo del puesto de trabajo. En el caso de la mujer embarazada la fatiga aumenta por el propio estado de gravidez y las consecuencias debidas a la carga de trabajo que afectan tanto a la mujer embarazada como al feto. Durante la gestacin existe una sobrecarga funcional para el corazn. Tambin existen modicaciones en el metabolismo basal (incremento del 20%) y en el consumo de oxgeno (incremento de entre el 20 30%). El esfuerzo fsico importante supone un compromiso de todo el organismo, vindose afectado el tero y el feto. Durante el esfuerzo aumenta el ujo de la sangre que va a los rganos implicados en el ejercicio: msculos y corazn; disminuyendo en otras zonas del cuerpo: piel y vsceras, lo que implica un descenso de aporte sanguneo al tero. En condiciones normales, no hay afectacin fetal, pero s cuando el esfuerzo es muy grande o cuando existe compromiso fetal. La tasa cardiaca aumenta y tambin el ujo sanguneo que se distribuye a aquellos rganos con mayor trabajo: los msculos y el corazn, mientras que disminuye en la piel y en el rea esplcnica. A esto se une la actividad simptica causante de dilatacin de los vasos sanguneos en los msculos y constriccin en las vsceras y en la piel. El ejercicio intenso reduce el ujo sanguneo hacia el tero y este proceso se ver agravado cuando adems de existir una carga fsica alta, sta sea prolongada o la tarea se desarrolle en un ambiente trmico elevado. En el grco que se muestra a continuacin tomado de la NTP 413, puede verse el gasto cardiaco en la gestante, en situaciones de reposo y tras el ejercicio muscular.
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Figura 2
5 l/minuto
1,0
0,25
0,75
1,0
1,25
DESCANSO
Msculos y pies
Corazn Cerebro
Vsceras abdominales TRABAJO PESADO
Rin
25 l/minuto
21,25
1,25
0,85
0,60
0,89
Fuente NTP 413: Carga de trabajo y embarazo (dibujo modicado por Enfero Carulo).
A medida que avanza el embarazo, la mujer est menos capacitada para realizar ejercicios fsicos, para levantar pesos, subir escaleras, etc., puesto que el gasto cardaco, las pulsaciones y el consumo de O2 son mayores. Las diferentes posturas que se adopten tienen consecuencias sobre el feto. De los numerosos estudios realizados sobre este tema, las principales conclusiones a las que se ha llegado sobre la carga de trabajo y la mujer embarazada son las siguientes: Trabajo de pie: la mujer embarazada que trabaja de pie suele tener nios con menor peso (unos 200 gramos menos), ms riesgo de parto de feto muerto y mayor frecuencia de prdidas de sangre, especialmente en el primer y segundo trimestre del embarazo. El manejo de cargas pesadas retarda el crecimiento del feto. Las mujeres que realizan un trabajo pesado ganan menos peso y tienen nios ms pequeos que las que tienen un trabajo ligero.
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Las mujeres que descansan unos ocho das antes del parto tienen nios ms grandes (200 gramos ms que los de mujeres que no descansan). El manejo de cargas y las posturas forzadas aumentan el porcentaje o la probabilidad de sufrir abortos espontneos y partos prematuros. Al realizar trabajos pesados se pueden dar casos de hipertensin en la mujer, asociada al embarazo. En trabajos pesados, la placenta pesa menos que en casos de trabajo moderado. Una carga excesiva puede provocar en el feto problemas cardiovasculares y defectos en el sistema nervioso central. De entre todas las consecuencias de una sobrecarga de trabajo en la mujer embarazada, interesan aqu de forma especca los efectos osteomusculares, ya que los puestos de trabajo no estn diseados, en principio, para las mujeres embarazadas, lo que puede acarrear malas posturas y/o posturas forzadas y sobreesfuerzos. Las malas posturas o las mantenidas demasiado tiempo y el manejo de cargas suelen originar patologas. En la mujer embarazada se ha de sumar el hecho de que ha de soportar un sobrepeso debido a su propio embarazo. A medida que avanza la gestacin, aumenta el dolor lumbar debido, por un lado, a factores individuales (mala postura, la distensin muscular y el exceso de peso) y, por otro, a factores relacionados con el trabajo, puesto que la mayor distancia que existe entre la embarazada y el plano de trabajo hace que se vea obligada a separarse del mismo y a echar las caderas hacia atrs, lo que produce una exin del tronco, que sobrecarga biomecnicamente la columna vertebral y, sobre todo, en la parte baja de la espalda. En el siguiente grco tomado de la NTP 413 se puede apreciar el efecto del aumento abdominal en la inclinacin del tronco:
Figura 3 6o 5 Hombro 6 MES DE EMBARAZO 7 8 9 10 16o
Cadera Rodilla Tobillo 250 300 320 345 360 375
PROFUNDIDAD ABDOMINAL (mm)

Fuente NTP 413: Carga de trabajo y embarazo (dibujo modicado por Enfero Carulo).
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La fatiga es, adems, un agravante del dolor de espalda en caso de que se d una lumbalgia. La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales recoge la obligacin del empresario de adoptar las medidas necesarias para garantizar la salud reproductiva de la poblacin trabajadora y contempla como infraccin muy grave el no observar las normas especficas en materia de proteccin de la seguridad y la salud de las trabajadoras durante los perodos de embarazo y lactancia. Debe evitarse cualquier exposicin a riesgos que puedan afectar la salud reproductiva, la salud de la mujer embarazada, mujer en periodo de lactancia, o la salud de la descendencia. (Ley 31/1995 de 8 noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales. Cap. lll. Art 26. Proteccin a la maternidad). En trminos generales, cuando se conozca o sospeche una situacin de especial sensibilidad de un trabajador, bien por gestacin o bien por otras causas, se deber comunicar tanto al Servicio Mdico de Prevencin como a la empresa, para que puedan adoptarse las medidas pertinentes. La comunicacin puede producirse a travs de los siguientes medios: A travs del propio interesado. Por el Servicio Mdico del Trabajo-Servicio de Prevencin, bien a travs de consultas hechas por el propio trabajador o derivado de los resultados de la vigilancia de la salud. Porque en la empresa o en el Servicio de Prevencin se tenga conocimiento de una situacin de este tipo. A travs de comunicacin de la Inspeccin de Trabajo. En cualquiera de estos casos la comunicacin se deber llevar a cabo por escrito, pudiendo aportar las pruebas que se consideren oportunas. En el siguiente esquema se detalla la secuencia de actuaciones a seguir y los distintos departamentos implicados ante situaciones de especial sensibilidad de un trabajador a riesgos laborales potencialmente generadores de dao laboral. Una vez comunicada la situacin, el mdico del trabajo revisar la historia clnico-laboral del trabajador as como toda la informacin que ste le aporte y la evaluacin de riesgos del puesto, con el fin de determinar si las caractersticas del trabajador lo hacen especialmente sensible a los riesgos de ese puesto de trabajo. Cuando existan pruebas de que existe sensibilidad especial, el Servicio de Prevencin deber proceder a realizar una nueva evaluacin especca del puesto de trabajo para valorar si es necesario adaptar las condiciones de trabajo existentes a las caractersticas psicofsicas o situacin de discapacidad del trabajador.
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Figura 4
Deteccin de especial sensibilidad en un trabajador/a
INFORME FAVORABLE
SERV. PREV. Reevaluacin del puesto Remisin: Servicio de prevencin (SP) Servicio Mdico del trabajo Elaboracin de informe
Medidas correctoras POSIBLES
Medidas correctoras NO POSIBLES
Control y seguimiento Serv. Prev. Serv. Mdico
Comunicacin a la empresa
Referencia: Ma T. Vicente-Herrero et al. Grupo Investigacin en Medicina del Trabajo (GIMT).
11.
CMO COLABORA EL MDICO DEL TRABAJO EN LA ASISTENCIA SANITARIA EN LUMBALGIAS DE LOS TRABAJADORES?
Dentro de la labor asistencial del mdico de trabajo, en las lumbalgias consiste fundamentalmente en el tratamiento, control y seguimiento de las lesiones constitutivas de accidente de trabajo, enfermedad profesional o de enfermedades relacionadas con el trabajo. Adems de la atencin de urgencia y primeros auxilios, el mdico del trabajo est capacitado para el diagnstico y seguimiento de Enfermedades Profesionales y relacionadas con el trabajo, as como de las enfermedades comunes, en este ltimo caso para reconducir el proceso al nivel asistencial adecuado. Por tanto, es importante que el mdico del trabajo y el servicio de prevencin puedan intervenir en la actuacin sanitaria de la contingencia comn, posibilitando el acceso a informacin mdica y a la gestin de pruebas complementarias e interconsultas con especialistas, evitando multiplicar las consultas y colaborando en el seguimiento y tratamiento de enfermos, en especial en los casos de larga duracin o crnicos.
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Al evaluar la ecacia de las intervenciones dirigidas a facilitar la reincorporacin de los trabajadores que sufren dolor de espalda, la bibliografa cientca revela las siguientes conclusiones: 1. 2. Existen datos inequvocos de que los pacientes deben mantenerse activos y reanudar sus actividades ordinarias tan pronto como sea posible. Una combinacin de una gestin clnica ptima, un programa de rehabilitacin e intervenciones en el lugar de trabajo resulta ms ecaz que la aplicacin de cada uno de estos elementos por separado. La adopcin de un enfoque multidisciplinario ofrece los resultados ms prometedores, pero ha de considerarse la ecacia en funcin del coste de estos tratamientos. La modicacin temporal del trabajo constituye una intervencin ecaz para la reintegracin a la actividad laboral, si se utiliza conjuntamente con una adecuada gestin del trabajo. Ciertos datos avalan la ecacia de la ergoterapia (terapia basada en el ejercicio), las escuelas de espalda (mtodos para el cuidado de la espalda) y el tratamiento conductual. Los soportes lumbares (cinturones para la espalda) parecen ser inecaces en la prevencin secundaria.
3. 4.
5. 6.
Las lesiones que cursan con lumbalgia son frecuentemente multifactoriales y, en general, es difcil detectar relaciones causa-efecto asociadas a un nico factor. Existen tres mtodos principales para la prevencin de los trastornos lumbares relacionados con el trabajo: diseo ergonmico del trabajo, educacin y formacin y vigilancia de la salud del trabajador.
12.
QU ES LA VIGILANCIA DE LA SALUD Y COMO AFECTA A LA PREVENCIN DE LAS LUMBALGIAS EN LOS TRABAJADORES?
El mdico del trabajo interviene en la prevencin de los riesgos laborales implicados en las lumbalgias de forma especca con la vigilancia de la salud como herramienta bsica preventiva desde la vertiente de la medicina del trabajo (LPRL. Artculo 22. Vigilancia de la salud: El empresario garantizar el derecho de los trabajadores a una vigilancia adecuada de su salud en funcin de los riesgos inherentes a su trabajo). Las funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores sern desempeadas por personal sanitario con competencia tcnica, formacin y capacidad acreditativa segn determinen las autoridades sanitarias en las pautas y protocolos que se elaboren. Los Servicios de Prevencin que desarrollen estas funciones debern contar con un mdico especialista en Medicina del Trabajo o diplomado en Medicina de Empresa y un ATS/DUE de empresa, sin perjuicio de la participacin de otros profesionales sanitarios con formacin, competencia tcnica y capacidad acreditativa (.artculo 22 de la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales y con el apartado 3 del Artculo 37 del RD 39/1997).
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Para la vigilancia sanitaria especca de los trabajadores, realizada por los mdicos y enfermeros del trabajo, se toman generalmente como referencia los Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especca (PVSE) editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo (actualmente 19 protocolos), que pueden descargarse en: http://www.msc.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/saludLaboral/vigiTrabajadores/protocolos.htm Para aquellos riesgos no protocolizados, es el Mdico del Trabajo el que, tras estudiar el mecanismo de accin lesivo y los posibles daos que se pueden producir, decidir qu exploraciones y pruebas complementarias especcas deben realizarse. A continuacin se estudian los PVSE que ms importancia tienen en la produccin de dao lumbar y, aunque en la actualidad no existe protocolo publicado, la vigilancia de la salud en trabajadores expuestos a vibraciones de cuerpo entero, ya que est demostrada la relacin de este riesgo con aparicin de patologa dorsolumbar.
13.
CULES SON LOS PROTOCOLOS DE VIGILANCIA ESPECFICA DE LA SALUD MS DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON LA PREVENCIN DE PATOLOGA LUMBAR?
Si bien el riesgo ms importante en lumbalgias es el asociado al manejo de cargas y los movimientos que comporta, no hay que olvidar que muchos trabajos, con las tareas que conllevan, requieren de manipulacin de cargas conjuntamente con otros riesgos de los anteriormente detallados, por lo que conviene hacer un breve repaso de cada uno de ellos por separado, aunque en las empresas se asocian de forma cotidiana para facilitar la prctica del mdico del trabajo, siempre previa revisin de la evaluacin de riesgos aportada por los tcnicos del Servicio de Prevencin. Entre ellos y relacionados con los riesgos anteriormente comentados, se destacan los siguientes: manipulacin manual de cargas. posturas forzadas. trabajos con PVD. vibraciones de cuerpo entero. neuropatas por presin.
Una vez realizado el reconocimiento pertinente de vigilancia especca de la salud y, en funcin de los resultados obtenidos, se pasar a la Valoracin de la APTITUD LABORAL del trabajador y posterior conducta preventiva a seguir en funcin de las alteraciones que se detecten. Esta Aptitud podr ser: 1. Apto sin restricciones: Calicacin que recibe el trabajador que podr desempear su tarea habitual sin ningn tipo de restriccin fsica ni laboral, siempre y cuando el trabajo se ajuste a la normativa legal en cuanto a Seguridad y Salud en el trabajo y haya recibido la informacin adecuada sobre los riesgos y los daos derivados de su trabajo.
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2.
En observacin: Calicacin que recibe el trabajador que est siendo sometido a estudio y/o vigilancia mdica a n de determinar su grado de capacidad. 3. Apto con restricciones: Calicacin que recibe el trabajador cuando tiene por objeto lograr la rehabilitacin y recuperacin laboral del trabajador que lo precise y muy especialmente la integracin profesional del minusvlido. Las restricciones podrn ser personales y/o laborales:
a) Personales: conlleva la obligatoriedad del trabajador de realizar las medidas higinicosanitarias prescritas por el mdico para salvaguardar su salud y prevenir agravamientos de una afeccin anterior. b) Laborales: que pueden ser a su vez:
Adaptativas: implican la adaptacin del entorno laboral al trabajador para la realizacin ntegra de las tareas propias de su puesto de trabajo. Restrictivas: existe prohibicin de realizar total o parcialmente tareas muy concretas y especcas de su puesto de trabajo. 4. No apto: Calicacin que recibe el trabajador cuando el desempeo de las tareas implique problemas serios de salud, o sta le imposibilite la realizacin de las mismas y tanto en uno como en otro caso no sea posible la aplicacin de calicacin de apto con restricciones. El objetivo fundamental de la vigilancia de la salud es la prevencin de lesiones o dao en el trabajador y, por ello, en funcin de las alteraciones detectadas por el Mdico del Trabajo, se siguen una serie de conductas preventivas: En primer lugar deber tenerse en cuenta la actuacin sobre el medio para eliminar o bien reducir el riesgo. Se debern corregir posturas y movimientos anmalos o forzados, los apoyos prolongados, los movimientos y esfuerzos repetidos. En denitiva, se mejorarn las condiciones de trabajo. Se adoptarn medidas organizativas: rotaciones o pausas ms frecuentes en el puesto de trabajo, de forma provisional o denitivamente, para evitar lesiones. Formacin de los trabajadores e informacin sobre los riesgos laborales y las medidas de prevencin. Control de la ecacia de la informacin y formacin a los trabajadores. Control peridico de las condiciones, la organizacin y los mtodos de trabajo y el estado de salud de los trabajadores. Siempre que se detecte el menor indicio de desviacin de los valores considerados normales o la presencia de sntomas achacables a una enfermedad, el trabajador deber ser remitido al especialista mdico quien dictaminar y cuanticar el alcance de las lesiones realizando las pruebas complementarias oportunas.
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14.
CMO IDENTIFICAR SI LA LUMBALGIA ES DE ORIGEN LABORAL O MOTIVADA POR CAUSAS COMUNES?
Uno de los aspectos ms complejos en relacin a estas patologas es la determinacin de contingencia y con ello, valorar de forma clara y objetiva la relacin existente entre el dao o la lesin y el trabajo desarrollado. As, y siguiendo el modelo establecido por la DGSP (Direccin General de Salud Pblica de la Consellera de Sanitat de la Comunidad Valenciana) en la Gua para la VST hostelera1, adaptndolo a las patologas concretas que aqu ocupan podemos resumir que: Ante un diagnstico de lumbalgia tipicable como posible, probable o conrmado dao laboral, tanto en casos aislados como cuando se repite en varios trabajadores sometidos a idnticos riesgos, junto con la revisin de los resultados de las valoraciones clnicas, se deber contrapesar la relacin de los mismos con la actividad laboral desempeada. Para su clasicacin, se tendrn en cuenta criterios de: exposicin, temporalidad, la existencia de relacin entre la sintomatologa y la actividad laboral y la existencia de factores extralaborales que hayan podido contribuir a la aparicin de la enfermedad, su mantenimiento, o que estn actuando de forma sinrgica con los laborales.
Figura 5 ALGORITMO PARA VALORACIN DE LA RELACIN LABORAL Caso posible/caso probable/caso conrmado SI Se cumple el criterio de exposicin? NO DAO NO-LABORAL
Se cumple el criterio de temporalidad? SI NO
La exposicin agrava la sintomatologa? SI DAO AGRAVADO POR EL TRABAJO NO
Existen factores de riesgo extralaborales que hayan podido contribuir a la aparicin de la enfermedad? NO DAO DERIVADO DEL TRABAJO SI NO SI
Alguno de ellos ha actuado claramente como desencadenante?
Fuente: Gua para la vigilancia de la salud de los trabajadores de hostelera. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2010.
1
Ref: Esteban V et al. (2010) Gua para la VST de hosteleria. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
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15.
QU ES LA INCAPACIDAD LABORAL?
El concepto de incapacidad laboral ha ido evolucionando con el transcurso del tiempo. Los primeros modelos tericos de estructura conceptual sobre el desarrollo de la incapacidad tienen su origen en la dcada de los aos 70 a travs de los estudios de Nagi, quien argument que el camino ms razonable para conceptualizar la incapacidad es a travs de un proceso en cuatro estados:
Figura 6.
Proceso secuencial de incapacidad ideado por Nagi (1965)
Enfermedad
Deterioro siolgico
Limitacin funcional
Incapacidad
Fuente: Proceso secuencial de incapacidad ideado por Nagi (1965). Ref: Nagi S. Z. An epidemiology of disability among adults in the United States. Milbank 1976; 54:439-68.
El modelo de Nagi ha sido aceptado como una conceptualizacin del proceso de incapacidad hasta que, en 1980, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci la Clasicacin Internacional de Deciencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) a travs de un modelo muy semejante al de Nagi, aunque con algunas diferencias conceptuales:
Figura 7. Modelos de desarrollo de incapacidad propuestos por la OMS (1980) y Nagi (1976) Modelo del proceso de incapacidad OMS (1980) Enfermedad Deciencia Incapacidad Invalidez
Modelo del proceso de incapacidad NAGI (1976) Patologa activa Deciencia Limitacin funcional Incapacidad
Fuente: Clasicacin Internacional de Deciencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM). Ref: World Health Organization. International Classication of impairments. Disabilities and handicaps. Geneva, 1980.
El concepto de Incapacidad/Discapacidad ha ido evolucionando. Relacionado con el modelo recogido en la CIDDM2, Verbrugge y Jete elaboraron en la dcada de los 90 un modelo explicativo del desarrollo de la incapacidad basado en los factores de riesgo que pueden producir modicaciones en el curso de la evolucin de las deciencias del individuo y que potencialmente pueden provocar discapacidad. Verbrugge y Jete entienden la incapacidad como la dicultad para realizar las actividades en cualquier mbito de la vida.
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Atendiendo al diccionario de la Real Academia de la Lengua, incapacidad se recoge como Estado transitorio o permanente de una persona que, por accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral.. Incluso se recoge la denicin especca de Incapacidad laboral como un trmino de Derecho, siendo sta: Situacin de enfermedad o de padecimiento fsico o psquico que impide a una persona, de manera transitoria o denitiva, realizar una actividad profesional y que normalmente da derecho a una prestacin de la Seguridad Social. Entrando en matices, conviene distinguir el propio signicado de aptitud cuando slo se quiere dar a entender un mera disposicin para hacer algo, del de capacidad cuando este ltimo se remite a aptitud, talento o cualidad que dispone a alguien a consumar la accin y, nalmente, de idoneidad o estado idneo, en la medida en que, fruto de las facultades adquiridas y de la experiencia, permite ejecutar la tarea con comodidad. Entre ambos extremos (capacidad-idoneidad) se puede situar la competencia o pericia (sabidura, prctica, experiencia y habilidad en una ciencia o arte). Tales connotaciones han de ser consideradas en sus aspectos negativos cuando se tenga que valorar un estado de incapacidad. Se comprende, pues, que no hay que hacer equiparables los trminos de enfermedad e incapacidad laboral. De la misma manera, un dao a la salud, potencialmente, puede involucrarse en tres de las siguientes situaciones: a) incapacidad fsica. b) incapacidad profesional. c) incapacidad ganancial. La incapacidad fsica puede dar lugar o no a una incapacidad profesional, con lo que, a partir de una incapacidad orgnica o de un mero trastorno funcional, sern las caractersticas de esa alteracin en ntima relacin con el trabajo realizado lo que permita pronunciarse sobre la existencia o no de una determinada incapacidad en sentido tcnico. Tratndose del resultado que en cada caso particular arroja la conjugacin de los factores dao orgnico-funcional y trabajo (y ms si se singulariza para la tarea y la actividad), se pueden hacer las siguientes formulaciones: 1a. no existe paralelismo entre la intensidad de una lesin responsable de una merma rgano-funcional y su posible repercusin laboral. 2a. no toda incapacidad rgano-funcional se remite necesariamente a una incapacidad profesional. 3a. una pequea merma funcional, an genricamente no incapacitante y hasta de muy escasa signicacin puede, sin embargo, incidir como incapacidad profesional especca.
El trmino incapacidad laboral hace referencia y deriva de la relacin entre las condiciones de salud de la persona y el trabajo. La incapacidad laboral es un desequilibrio entre las capacidades funcionales y los requerimientos de un puesto de trabajo, pudiendo ser ese desequilibrio transitorio (incapacidad laboral temporal) o permanente (incapacidad laboral permanente). Para
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poder calicar a un paciente como Incapacitado Laboralmente no basta con que exista lesin o alteracin de sus estructuras y/o funciones corporales (fsicas o mentales), sino que adems dicha alteracin debe impedir el desarrollo de su puesto de trabajo. El Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, es la norma que recoge todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento jurdico, incluyendo todas las modicaciones y nuevas normas que van surgiendo con posterioridad, por lo que a fecha actual dicho Texto Refundido se compone de 234 artculos, 45 disposiciones adicionales, 17 disposiciones transitorias, 1 disposicin derogatoria y 7 disposiciones nales. Pues bien, los artculos 128 a 133 recogen la normativa bsica acerca de la prestacin por incapacidad temporal de nuestro sistema de Seguridad Social y los artculos 136 a 149, sobre la prestacin de incapacidad permanente en sus 2 modalidades, contributiva y no contributiva.
16.
QUIN DETERMINA LA INCAPACIDAD LABORAL DE UN TRABAJADOR?
Esta funcin, entre otras, corresponde a los Equipos de Valoracin de Incapacidades (EVI). El Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, desarrolla la Ley 42/1994 en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social. Dicha Ley atribuye al INSS, entre otras, la competencia de evaluar, calicar y revisar la incapacidad, as como determinar las contingencias causantes de las mismas. Dicho Real Decreto estableca tambin la constitucin en cada Direccin Provincial del INSS de uno o ms Equipos de Valoracin de Incapacidades (EVI) para llevar a acabo las competencias del INSS. COMPOSICIN DEL EVI
PRESIDENTE: Subdirector provincial de invalidez del INSS. CUATRO VOCALES: Un mdico inspector del Servicio Pblico de Salud. Un facultativo (mdico inspector) del INSS. Un inspector de Trabajo y Seguridad Social. Un funcionario del INSS de la seccin de trmites de incapacidad, que ejercer las funciones de SECRETARIO. CUATRO SUPLENTES: Un suplente por cada miembro. OTROS VOCALES DEL EVI: Un experto en recuperacin y rehabilitacin (en general, perteneciente al Equipo de Valoracin y Orientacin de cada Comunidad Autnoma) que participar en aquellos expedientes en los que se deduzcan indicios razonables de recuperacin del trabajador. Un experto en seguridad e higiene en el trabajo cuando existan indicios de incumplimiento de las medidas de seguridad e higiene.
Fuente: Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas scales, administrativas y de orden social (BOE n 198, de 19 de agosto). Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas scales, administrativas y de orden social (BOE n 313, de 31 de diciembre).
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FUNCIONES DE LOS EVI

Examinar la situacin de incapacidad del trabajador y formular al director Provincial del INSS dictmenes-propuesta, preceptivos pero no vinculantes, en materia de: Existencia de incapacidad permanente y calicacin en sus distintos grados, revisin de las mismas y contingencia causante. Determinacin del plazo a partir del cual se podr instar la revisin de la incapacidad. Existencia de lesiones permanentes no invalidantes. Efectuar el seguimiento de los programas de control de las prestaciones econmicas de IT. Prestar asistencia tcnica y asesoramiento en los procedimientos contenciosos en materia de incapacidades laborales en los que tome parte el INSS. Otras Funciones.
Fuente: Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas scales, administrativas y de orden social (BOE n 198, de 19 de agosto). Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas scales, administrativas y de orden social (BOE n 313, de 31 de diciembre).
17.
QU CRITERIOS SE UTILIZAN PARA VALORAR LA INCAPACIDAD LABORAL EN LA COLUMNA LUMBAR?
Las patologas del aparato locomotor son una de las principales causas de Incapacidad Temporal (IT) y la principal de Invalidez Permanente (IP). La mayor parte de la IT por este tipo de patologas es debida a procesos dolorosos de la columna vertebral, a artrosis perifrica y a lesiones mecnicas de rodilla, y ms de la mitad de la IP por enfermedad reumtica es debida a la artrosis. Para la valoracin de la incapacidad en este tipo de patologas tienen especial relevancia, por un lado, la historia clnica y la exploracin fsica, ya que en muchas ocasiones los resultados de las pruebas complementarias tienen escasa correlacin con la afectacin funcional de estos pacientes, y por otro, confrontar las limitaciones del paciente con los requerimientos de su trabajo. En el caso concreto de la valoracin del paciente con patologa lumbar debe tenerse en cuenta que, en la mayora de ocasiones, tal valoracin habr de hacerse antes de conocer el diagnstico de certeza, fundamentalmente en el caso de pacientes en Incapacidad Temporal, ya que la consulta ser en general por dolor con o sin repercusin neurolgica. El reto es diferenciar los procesos dolorosos inespeccos de los especcos que precisen un tratamiento determinado. El segmento vertebral ms afectado en los pacientes con algn tipo de incapacidad es el lumbar, siendo importante sealar que en el 80% de los casos no se puede atribuir una lesin especca como causa de la lumbalgia. A la hora de valorar a un paciente con lumbalgia, como ya se ha sealado en apartados anteriores, es importante la realizacin de una adecuada ANAMNESIS, que permita determinar si la clnica presentada por el paciente puede estar relacionada con algn evento agudo, como un accidente sea o no de trabajo, hbitos posturales inadecuados, posturas forzadas, etc. Se podr clasicar el dolor (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia) en funcin del tiempo de duracin en agudo (< 6 semanas), subagudo (6 12 semanas) o crnico (> 12 semanas). Se debe pre-
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guntar por las caractersticas del dolor (tiempo de evolucin, forma de instauracin, intensidad, ritmo, factores agravantes y factores que lo alivian), existencia o no de sntomas de compromiso radicular (parestesias, disminucin de fuerza, alteracin de reejos osteotendinosos, alteraciones de la marcha, alteraciones visuales, mareo inestabilidad,...) y otros sntomas que el paciente relacione con su cuadro doloroso, as como por los tratamientos que ha seguido y la respuesta a los mismos. Es importante tambin valorar la actitud del paciente mediante la inspeccin: posturas antilgicas, asimetras, desviaciones, deformaciones, tumefacciones, atroas o hipertroas. En cuanto a la exploracin fsica, aunque debe ser completa ir orientada principalmente a establecer el balance articular y a descartar afectacin neurolgica: Palpacin: permite encontrar puntos dolorosos, contracturas, zonas de inamacin, etc. Movilidad articular: al realizar esta exploracin debemos tener en cuenta los rangos de movilidad normales del segmento dorso-lumbar.
Tabla 3.
Arcos de movilidad raqudea

Dorsal Lumbar 40 60 20 35 15 20 5 18
FLEXIN EXTENSIN ROTACIONES LATERALIZACIONES
20 45 25 45 35 40 20 40
Fuente: Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria. Captulo 18. Referencia: Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Marzo-2010. NIPO: 477-09-012-0
Al valorar la movilidad hay que tener presentes ciertas consideraciones: La movilidad va a ir disminuyendo con la edad de forma siolgica, de modo que balances articulares de menor amplitud estarn dentro de la normalidad. Hay que valorar la movilidad activa y la pasiva. Ayudar a distinguir procesos articulares de periarticulares. No debe explorarse la movilidad pasiva si existe sospecha de inestabilidad, por el peligro de lesin neurolgica. Valorar la funcionalidad de los arcos de movilidad, ya que no todos tienen la misma importancia. En cada articulacin hay unos recorridos articulares o arcos de movilidad que podemos considerar como normales y dentro de stos unos arcos ms funcionales (Coeciente funcional de movilidad de Ch. Rocher). En general, los ltimos grados del ba-
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lance articular son menos funcionales y, por tanto, menos relevantes en la valoracin de la incapacidad. La existencia de una contractura muscular relevante suele asociar una disminucin de la movilidad, mientras que un balance articular conservado no suele asociar una contractura muscular relevante. Podemos calcular los arcos de movilidad con mtodos directos (gonimetro, inclinmetro,..) o indirectos. Dentro de los mtodos indirectos ms empleados estn el Schber (nos da una estimacin de la movilidad de la columna lumbar) y la distancia dedo suelo (adems de la movilidad lumbar interviene tambin la de la cadera). Balance Muscular: Se considera til para graduar la debilidad muscular la Escala de Daniels.
Tabla 4.
Grado 0 1 2 3 4 5
Escala de potencia muscular de Daniels

Balance muscular Ausencia de contraccin Se ve o palpa contraccin, pero no hay movimiento Movimiento completo en ausencia de oposicin o gravedad Movimiento que vence la gravedad Hay fuerza contra la resistencia del examinador Fuerza normal
Fuente: Valoracin del dao corporal. Csar Borobia Fernndez. Referencia: Elsevier, 2006. ISBN13: 978-84-458-1679-0. Depsito Legal: B.41-419-2006
Exploracin Neurolgica: Los signos y sntomas exploratorios de las races nerviosas que ms se suelen afectar se recogen en la siguiente tabla. Tabla 5.
Raz D12-L3 L4 L5 S1 S2-S4
Exploracin neurolgica
Sensibilidad Anterior muslo Medial pierna Lateral pierna Lateral tobillo y pie Perianal Msculo Psoas ilaco Tibial anterior Extensor dedos Peroneos laterales Gemelos, Sleo Intrnsecos pie Rotuliano Tibial posterior Aquleo Reejo
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Maniobras especiales: Para orientar el diagnstico, se pueden emplear una serie de maniobras especiales, recogidas en la tabla siguiente. Tabla 6. Maniobras especiales
Efecto Maniobras para aumentar la presin intratecal Maniobras para comprobar radiculopata Lesin Lesiones ocupantes de espacio que puedan crear compromiso neurolgico (osteotos, hernias, tumores) Compresin de la raz por hernia discal o por osteotos Irritacin de races nerviosas Estiramiento del plexo braquial Compresin del tronco citico Maniobra Maniobra de Valsalva Prueba de Milgran Pruebas de compresin del agujero de compresin (Spurling) Prueba de depresin del hombro Prueba de abduccin del hombro Maniobra de Lasegue Prueba de Bragard Maniobras para comprobar mielopata cervical Irritacin dural o menngea en el raquis o mielopata cervical Signo de LHermite Mano mieloptica cintica Mano mieloptica postural Reejo estilo-radial invertido Sospecha de mielopata (disfuncin crtico-talmica) Maniobras para comprobar compresin a nivel del desladero torcico Prueba de Hoffman Prueba de Adson Test de estrs con el brazo elevado
Fuente: Incapacidad Temporal: Manual para el manejo en Atencin Primaria. Captulo 20. Referencia: Grupo Lex Artis. Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria. ISBN: 978-84-612-7648-6. Depsito Legal: M-52384-2008
Exploraciones complementarias: Podemos clasicar todo el arsenal de pruebas complementarias en funcin del inters que tienen en la valoracin de incapacidad: Pruebas bsicas o indispensables para poder realizar una valoracin adecuada. Pruebas convenientes: son aqullas necesarias pero que pueden ser de difcil acceso desde atencin primaria, habra que solicitarlas a atencin especializada.
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Pruebas opcionales: no son necesarias, aunque si se dispone de ellas ayudarn a la valoracin porque aportan informacin importante. En funcin del tipo de patologa raqudea que se sospeche precisaremos unas pruebas u otras, tal como se recoge en la siguiente tabla.
Tabla 7.
Indicacin de Pruebas Complementarias

Patologa Degenerativa Patologa Inamatoria Hernia Discal Canal estrecho Secuelas postraumticas Mielopata
RADIOLOGA SIMPLE
Bsica
Bsica
Opcional
Opcional
Conveniente Opcional (Bsica si no hay otras pruebas de imagen) Bsica en Opcional algunos traumatismos (estallido vertebral, etc.)
T.A.C.
Conveniente Opcional
Conveniente Bsica si se (si no hay sospecha RM) causa fundamentalmente sea Bsica
R.M.
Opcional
Opcional
Conveniente Conveniente Bsica en causa no en lesiones sea de partes blandas Bsica si hay Bsica radiculopata. No indicada en el resto Conveniente Opcional (Bsica si no hay otras pruebas de imagen)
NEUROFISIOLOGA
Bsica si hay Opcional radiculopata
Bsica si hay Bsica si hay radiculopata radiculopata. No indicada en el resto Opcional Opcional
RADIOLOGA SIMPLE
Bsica
Bsica
La Radiologa Simple permite evidenciar patologas degenerativas, pero hay que tener presente siempre la escasa correlacin clnico/ radiolgica en estos pacientes. Se puede considerar que la correlacin clnico radiolgica a nivel de la cadera es buena, a nivel de la rodilla es regular y a nivel del raquis es mala; sirva de ejemplo el hecho de que existen cambios radiogrcos degenerativos en el raquis en un 80% de las personas mayores de 55 aos, aunque no presenten clnica. Los osteotos, a los que se les ha dado tradicio-
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nalmente importancia, en general son asintomticos y no suponen afectacin de la funcin articular salvo que condicionen topes mecnicos en la amplitud articular. TAC: Indicado principalmente para valorar lesiones seas (afectacin de arcos vertebrales posteriores, etc.). El TAC es similar a la resonancia magntica (RMN) para evaluar las hernias lumbares, pero a nivel cervical la RMN es claramente superior. Resonancia Magntica: Indicada principalmente para la valoracin de partes blandas (hernias discales, lesin medular, tumores, etc.). La RMN con gadolinio permite el diagnstico diferencial entre recidiva herniaria y brosis post-quirrgica (la brosis se refuerza con gadolinio). A la hora de valorar los informes de las RMN del raquis se debe prestar especial atencin a la afectacin radicular (y a la medular en las RMN cervicales), que puede producirse por una estenosis del agujero de conjuncin, una estenosis central de canal, una estenosis de recesos laterales y por una hernia o una protrusin discal Al igual que la radiografa y el TAC, la RMN tambin presenta discordancia clnico-radiolgica. Hay estudios orientados hacia la afeccin lumbar que han encontrado hernias discales en un 33% de voluntarios asintomticos. Estudio Electrosiolgico (ENMG): El estudio electrosiolgico incluye la electromiografa (registro en reposo y tras una contraccin voluntaria de la actividad elctrica del msculo), la electroneurografa (estudio la conduccin nerviosa mediante 2 parmetros, velocidad de conduccin y amplitud de potencial) y otras tcnicas (Jitter, estimulacin repetitiva, etc.). En las lesiones compresivas observamos primero una afectacin de la velocidad de conduccin (por afectacin de la vaina de mielina) y, si la compresin progresa, un patrn de denervacin (por afectacin del axn). El ENMG nos sirve para establecer una correlacin topogrca pero NO para cuanticar el dcit funcional (no existe una correlacin clnicoelctrica). Tampoco nos sirve para comprobar la ecacia de la ciruga del nervio: el nervio intervenido nunca se recupera totalmente desde el punto de vista electromiogrco. El nervio generalmente recupera bien su actividad una vez que se soluciona la compresin. No se puede considerar la lesin cronicada mientras existan signos de reinervacin. La valoracin de la patologa de la columna vertebral no resulta sencilla, debido fundamentalmente a los siguientes aspectos: 1. 2. La falta de signos objetivables que se correlacionen y justiquen la sintomatologa referida por el paciente. Mala respuesta de la sintomatologa dolorosa al tratamiento, concurriendo una serie de factores que tienden a cronicar el dolor: edad, traumatismos previos, trabajos de esfuerzo fsico, patologas asociadas, sedentarismo, insatisfaccin laboral, etc. Se solicitan pruebas complementarias muchas veces innecesarias, o se derivan al especialista en lugar de apoyar la valoracin en una buena exploracin clnica, prolongndose as el periodo de Incapacidad Temporal. No se debe recomendar el reposo como parte del tratamiento de la lumbalgia. Es ms, debe insistirse en la vuelta a las actividades habituales, incluidas las laborales, como una medida bsica para evitar la cronicacin del dolor lumbar.
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Los factores psicosociales son factores de riesgo de evolucin hacia lumbalgia y cervicalgia crnicas: los conictos laborales (empleo a tiempo parcial, problemas econmicos, etc.), jurdicos (indemnizaciones pendientes, etc.) o mentales (estrs psicolgico, sntomas depresivos, percepcin de un mal estado de salud, etc.). Una situacin de incapacidad laboral viene siempre determinada por la existencia objetiva de una limitacin funcional, temporal o permanente, incompatible con la actividad laboral habitual que desarrolla el paciente. No son por tanto situaciones de incapacidad laboral el mero hecho de estar pendiente de estudios o pruebas complementarias, de consulta con especialista, a la espera de realizar tratamiento rehabilitador o en lista de espera quirrgica, si no se objetiva una limitacin funcional. El hecho de encontrarse hallazgos patolgicos en las pruebas complementarias (artrosis, protrusiones, hernias discales) no implica en s mismo la incapacidad laboral del paciente, sino que, al igual que en cualquier otra patologa, habr que valorar las limitaciones funcionales, pudiendo ser precisa una baja laboral de manera temporal en periodos de agudizacin de la sintomatologa.
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CMO PUEDE AYUDAR LA BIOMECNICA A LA OBJETIVACIN DE LIMITACIONES EN LUMBALGIAS Y OTRAS PATOLOGAS OSTEOARTICULARES DEL TRABAJADOR?
En el mundo del trabajo interesa de forma especca determinar la funcin, esto es, la capacidad que un trabajador tiene para ejecutar autnomamente las acciones y tareas que comportan su actividad laboral diaria. Poder objetivar esta capacidad funcional es lo que se busca con la ayuda de las pruebas biomecnicas, partiendo de la base de que sta disciplina cuyo peso est aumentando de forma notable en los ltimos aos y que se apoya en otras como las matemticas o la ingeniera, al objeto de emitir unos registros que objetiven y cuantiquen las lesiones y cuya complejidad vara en funcin de las necesidades individuales en cada trabajador evaluado. Los datos obtenidos los hace idneos a la hora de tomar decisiones de trascendencia medico-legal en el mbito laboral. Se pueden as conocer aspectos tan tiles como: la movilidad del trabajador, su equilibrio, el tono muscular y la fuerza y relacionar cada uno de estos parmetros entre s, integrando los resultados en su conjunto para aportar el mximo rigor a las conclusiones nales que se buscan con el informe solicitado. La eleccin de una u otra herramienta biomecnica depende de lo que se desea valorar: el movimiento, la fuerza, la amplitud, la ejecucin del movimiento, la potencia pico, el trabajo realizado, la velocidad en la ejecucin del mismo, etc. Se utilizan as diferentes sistemas de evaluacin biomecnica: Electromiografa de supercie (EMGS). Permite registrar mediante seales elctricas la diferencia de potencial que se origina por la despolarizacin de las membranas musculares. Los registros se obtienen mediante electrodos de supercie, no invasivos, que posi-
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bilitan conocer en micro V el tono muscular, la fatigabilidad y reclutamiento del msculo en diferentes movimientos. Los valores obtenidos no pueden compararse en distintos sujetos al ser datos independientes y diferentes para cada persona en funcin de sus caractersticas morfolgicas (piel, tejido subcutneo, grasa, etc.) y no existiendo en el momento actual datos normalizados ni por grupos musculares, ni por talla o peso. Los datos obtenidos son cualitativos de la actividad muscular y de la fatiga de un msculo y no del grupo muscular. Estos datos tienen especial aplicacin en el establecimiento de secuelas tras dao laboral en el contexto de la medicina legal del trabajo. Los datos obtenidos con la EMG de supercie se pueden sincronizar con otros equipos de biomecnica para poder aportar un mayor rigor a la valoracin del trabajador. Captura de movimiento 3D. Fotogrametra. Permiten captar el movimiento de una o mltiples articulaciones en 3D, as como sus caractersticas de velocidad, aceleracin y repeticin de la ejecucin del movimiento que se produce en un trabajador. Se dispone para ello de cmaras para posteriormente cuanticar sus registros. Si bien existen mltiples mtodos de captura de movimiento, los ms utilizados son: la fotogrametra y los sistemas optoelctricos. Las cmaras estn conectadas por cable o mediante telemetra mediante un software para poder desarrollar sistemas de anlisis de movimiento segn el criterio clnico. Existen dos sistemas de captura de movimiento: activos (se emite una luz que es captada por las cmaras) y pasivos de recogida de informacin (con materiales reectantes que al reexionar con la luz ambiente son captadas por las cmaras infrarrojas). Se usan unos u otros en funcin de los datos que se pretenda recoger y el uso que se les pretende dar posteriormente. Los datos obtenidos con la captura de movimiento se pueden sincronizar con otros equipos de biomecnica para poder aportar un mayor rigor a la valoracin del trabajador. Las plataformas dinamomtricas. Son baldosas que se colocan en el suelo y bajo las cuales se colocan receptores de presin en los tres planos del espacio. Permiten analizar las fuerzas de accin del organismo contra las de reaccin del suelo sobre las que se encuentran los receptores. Estos receptores de presin (barorreceptores) recogen la informacin cintica que se desea valorar, siendo de especial utilidad para estudios de la marcha, sus alteraciones y lesiones producidas. La fuerza es transformada en seal electrnica mediante la utilizacin de transductores (extensiomtricos o piezoelctricos), pudiendo ser bimensionales (registran fuerzas en dos dimensiones) o tridimensionales (registran fuerzas en tres dimensiones). Las plataformas se colocan en una u otra posicin segn el objeto y necesidades de la evaluacin y miden longitud y velocidad de la marcha, inercia de los distintos puntos, cintica de la marcha y posibles modicaciones de la huella plantar. Cuando se quiere valorar conjuntamente el equilibrio, la plataforma ha de estar sobreelevada y marcada para distinguirla del suelo y poder medir las oscilaciones de su centro de gravedad.
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Integracin de varias de estas pruebas: captura de movimiento+plataformas+EMGS. Complementan la informacin que se aporta, lo que permite adecuar los resultados a la patologa y situacin del trabajador objeto del estudio. El protocolo aplicado integra los resultados individuales de cada mtodo y los transere a un informe sobre las lesiones del paciente. Equipos isocinticos, isotnicos e isomtricos. Son equipos complejos que usan dinammetros para registran fuerzas de grupos musculares (velocidad, potencia, trabajo y recorrido osteo-muscular). En los movimientos isocinticos, se mantiene constante la velocidad, prejada con antelacin. En los movimientos isotnicos/anisomtricos, se mantiene constante la carga y se vara la velocidad en funcin del momento de fuerza de la articulacin. En el isomtrico no hay movimiento. Estos mtodos aportan datos cuanticables y reproducibles de la situacin muscular del trabajador. La mxima ecacia se obtiene con la elaboracin del Informe Biomecnico, que permite conocer: El momento de fuerza mxima (momento de fuerza ms elevado durante el movimiento). El Trabajo mximo (fuerza ejercida que permite el desplazamiento de un objeto). La potencia ejercida por un grupo muscular. La velocidad a la que se realiza el trabajo muscular. La capacidad de recuperacin y control neurosiolgico.
Los datos obtenidos deben ser valorados segn las caractersticas de cada paciente y segn los datos mdicos o de lesin de los que se disponga, evaluando si los resultados permiten la compatibilidad o no con el desempeo de sus tareas normales, previas a la lesin, cuanticar la perdida de capacidad si la ha habido, valorar la cronicacin de lesin y secuelas, favorecer su reinsercin laboral sin recada, conocer si la actividad laboral que realiza le produce sobrecarga. Tambin es de apoyo la utilizacin de la biomecnica en los procedimientos de valoracin de incapacidades por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Dentro su mbito de competencias se encuentra junto con la gestin de las prestaciones de incapacidad permanente e incapacidad temporal, el riesgo durante el embarazo, el riesgo durante la lactancia y el sndrome txico, as como la colaboracin con la Direccin General de Costes de Personal y Pensiones Pblicas, Ministerio del Interior y MUFACE. Para el adecuado ejercicio de dichas competencias, el INSS precisa disponer de informes y pruebas clnicas que le permitan evaluar el grado de menoscabo funcional de los beneciarios a cuyo nombre se tramitan los expedientes de las distintas prestaciones, ayudas o indemnizaciones, y las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS) disponen de los medios e instrumentos necesarios para efectuar dichos informes y pruebas clnicas.
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Por ello, y en virtud de la autorizacin establecida en la disposicin adicional sptima del Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo, el INSS y las MATEPSS, en el marco de colaboracin en la gestin, rmaron en diciembre de 2009 un Convenio para la emisin de informes y la prctica de pruebas mdicas y exploraciones complementarias para la valoracin, revisin y calicacin de las incapacidades laborales. El convenio surti efectos a partir del da 1 de enero de 2010; su duracin inicial era de un ao, pudiendo ser prorrogado por sucesivos periodos de un ao natural por mutuo acuerdo de las partes a travs de voluntad expresamente manifestada al efecto antes de nalizar el mes de noviembre de cada ao. Actualmente continua vigente. En las clusulas de tal convenio se establece que las MATEPSS rmantes del mismo se comprometen a realizar las exploraciones complementarias, pruebas mdicas e informes necesarios que le sean solicitados por el INSS, siempre y cuando dispongan de los medios propios necesarios para ello. Las Direcciones Provinciales del INSS solicitarn directamente los informes, pruebas mdicas y exploraciones complementarias a las MATEPSS rmantes del Convenio. La realizacin de los informes y pruebas mdicas se efectuarn atendiendo a criterios de racionalidad y eciencia en el funcionamiento de ambas partes. Las Mutuas, de acuerdo con sus disponibilidades tcnicas y materiales, podrn limitar la ejecucin del Convenio a determinadas provincias o a determinadas pruebas, pudiendo no realizar otras. Conforme al contenido de los artculos 67 y 68 de la Ley General de la Seguridad Social, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social son Entidades Colaboradoras de la Seguridad Social sin nimo de lucro y, en este sentido, las actuaciones realizadas al amparo de este Convenio no podrn generar enriquecimiento por parte de las Mutuas. Entre las diferentes pruebas complementarias e informes mdicos que las MATEPSS realizan en el marco del Convenio se encuentran diferenciados siete tipos de pruebas de valoracin biomecnica, que son: a) b) c) d) e) f) g) Balance articular y muscular de: hombro, codo o mueca por tcnica de Biomecnica. Balance articular y muscular de: cadera, rodilla o tobillo por tcnica de Biomecnica. Valoracin funcional de la capacidad de marcha por tcnica de Biomecnica. Balance articular de columna: cervical, dorsal o lumbar por tcnicas de Biomecnica. Valoracin funcional de la lumbalgia por tcnica de Biomecnica. Valoracin funcional de la cervicalgia por tcnicas de Biomecnica. Valoracin funcional del equilibrio postural por tcnicas de Biomecnica.
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CMO LLEVAR A CABO LA ACTIVIDAD DE EDUCACIN PREVENTIVA EN LUMBALGIAS DESDE LA EMPRESA?
La lumbalgia en un proceso benigno que cursa con dolor en la regin lumbar y que en la mayora de los casos, tiene una buena evolucin.
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Como ya se ha visto anteriormente, existe una evidente asociacin entre el desarrollo de dolor lumbar y la realizacin de determinadas actividades fsicas laborales: vibraciones, manipulacin de cargas, posturas forzadas y exin/torsin de tronco, principalmente. Por ello, es importante que la empresa participe de forma activa en la prevencin primaria y secundaria del dolor lumbar, asumiendo la obligacin de informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural (forma correcta de sentarse, manipulacin adecuada de pesos, posturas adecuadas e inadecuadas, etc.), as como sobre ejercicios bsicos de fortalecimiento y estiramiento de la espalda, con la nalidad de evitar o controlar los sntomas dolorosos. De igual forma, se debe fomentar un programa educativo que incluya la adopcin de estilos de vida saludables, buenos hbitos alimenticios y ejercicio fsico suave. Consejos para el trabajador con lumbalgia durante el episodio agudo de dolor: 1. 2. 3. Evitar el reposo en cama. Mantener el mayor grado de actividad fsica diaria posible que permita el dolor. Utilizar analgsicos para disminuir el dolor y permanecer activo.
Consejos de utilidad para la vida diaria en prevencin de lumbalgias. Puesto que los episodios de dolor se pueden repetir, estas medidas pueden ser beneciosas: 1. Mantener hbitos saludables en la realizacin de las tareas habituales (planchar, escribir en el ordenador...). 2. Hacer ejercicio de manera regular. 3. Evitar los movimientos repetitivos y posturas prolongadas. 4. La actividad fsica regular es muy saludable para la prevencin del dolor lumbar. As incluso con cierto dolor usted puede comenzar a realizar actividad fsica, como caminar a paso rme, natacin, yoga, taichi, pilates, etc. y, como mnimo, tres das a la semana.
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LEGISLACIN
(1) Directiva 89/391/CEE del Consejo, de 12 de junio de 1989, relativa a la aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud de los trabajadores en el trabajo. Diario Ocial n L 183 de 29/06/1989 p.0001 - 0008. (2) Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. BOE n154 de 29 del junio de 1994. Actualizado el 3 de enero de 2008. (3) Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del Sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas scales, administrativas y de orden social. (4) Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales. BOE n 269 de 10 de noviembre. (5) Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. BOE n 27 de 31 de enero.
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(6) Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. BOE n 97, de 23 de abril de 19997. (7) Real Decreto 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la manipulacin manual de cargas que entrae riesgos, en particular dorso-lumbares, para los trabajadores. BOE n 97, de 23 de abril de 19997. (8) Real Decreto 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualizacin. BOE n 97 de 23 de abril de 1997. (9) Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestin y control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. (10) Orden de 19 de junio de 1997 del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales por la que se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modica determinados aspectos de la gestin y del control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por Incapacidad temporal. (11) Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud para la utilizacin por los trabajadores de los equipos de trabajo. BOE N. 188 de 7 de agosto. (12) Orden de 18 de septiembre de 1998 que modica la Orden de 19 de junio de 1997 del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. (13) Directiva del Parlamento Europeo y del Consejo 2002/44/CE, sobre las disposiciones mnimas de seguridad y de salud relativas a la exposicin de los trabajadores a los riesgos derivados de los agentes fsicos (vibraciones), de 25 de junio de 2002 (decimosexta Directiva especca con arreglo al apartado 1 del artculo 16 de la Directiva 89/391/CEE). Declaracin conjunta del Parlamento Europeo y del Consejo. DO L 177 de 6.7.2002, p. 13/20. (14) Real Decreto 1273/2003, de 10 de octubre, por el que se regula la cobertura de las contingencias profesionales de los trabajadores incluidos en el Rgimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autnomos, y la ampliacin de la prestacin por incapacidad temporal para los trabajadores por cuenta propia. BOE n253, de 22 octubre 2003. (15) Real Decreto 1311/2005 de 4 de noviembre, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores frente a los riesgos derivados o que puedan derivarse de la exposicin a vibraciones mecnicas. BOE n 265 de 5 noviembre de 2005. (16) Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su noticacin y registro. (17) Real Decreto 298/2009, de 6 de marzo, por el que se modica el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, en relacin con la aplicacin de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en perodo de lactancia. BOE n 57, de 7 de marzo de 2009. pgs 23288-23292. (18) Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social. BOE n 291 de 5 de diciembre de 2007. (19) Ley 26/2009, de 23 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para el ao 2010. BOE n 309, de 24 de diciembre de 2009.
Jess Garca Daz Medicina Fsica y Rehabilitacin. Laboratorio de Biomecnica. Servicio de Rehabilitacin. Hospital FREMAP de Sevilla
2 Valoracin biomecnica de la columna lumbar: Protocolo de estudio

1. 2. 3. Introduccin Metodologa de la evaluacin biomecnica Criterios para la evaluacin y contextualizacin de los dcits 3.1. Cinemtica 3.2. Dinamometra 3.3. El fenmeno FR (exin-relajacin) Criterios para establecer la abilidad y repetitividad de las pruebas Conclusiones Bibliografa
4. 5. 6.
ndice
55
1.
INTRODUCCIN
El pronstico clnico del dolor lumbar inespecco suele ser benigno, ya que la sintomatologa se autolimita en la mayora de los casos, a una duracin de das o de semanas (1, 2). No obstante hay un grupo de pacientes, entre un 5 - 10%, que tiende a la cronicacin. Este pequeo porcentaje de paciente es el que condiciona los altos costes asistenciales (mdicos), laboral (absentismo) y sociales (incapacidad) que representa esta patologa tanto en nuestro Pais como el resto de los paises industrializados. Para aportar una estimacin de los costes sociales y laborales a los que aludimos, podemos hacer referencia al trabajo del ao 1999 de Saun Castillo et al en el mbito de dos mutuas laborales (3). Para una muestra de 186 pacientes. Calcula que los casos de contingencia comn 54,8% de la muestra, la cantidad por expediente se elev a los 1.840 euros y la media de la incapacidad temporal se situ en los 92,5 das. Para la contingencia laboral 45,2% restante, el gasto por expediente alcanz los 3.633 euros y la media de das de baja se situ en los 133,5 das. Aunque este trabajo nicamente reeja el gasto ocasionado por los das de baja, la simple actualizacin del coste por da de IT desde ao de estudio a nuestros das y la extrapolacin de la muestra al total de la poblacin rendira unas cifras de vrtigo. Martnez Prez y Vzquez Salvado (4), sealan que la incapacidad temporal por lumbalgia se comporta, siguiendo la Ley de Pareto. Segn esta Ley, el 20% de los sucesos consume el 80% de los recursos disponibles en este caso, del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Siguiendo este principio, hay que identicar y concentrar las acciones sobre ese 20% de pacientes para que su efecto se amplique sobre el 80% de los costes. Es evidente la necesidad de tomar de decisiones para limitar el alcance del problema del Dolor Lumbar, pero del mismo modo es necesario que estas medidas se realicen sobre criterios cientcos y en lo posible sobre Evidencia Clnicas. Desde el punto de vista mdico, el dolor lumbar plantea otros problemas adems de su frecuencia y tendencia a la cronicacin, como ya se ha comentado. La prctica clnica nos revela tanto una falta de correlacin entre los signos de la exploracin y los hallazgos radiolgicos, como incongruencias entre las pruebas clnicas y el estado sintomtico de los pacientes. Waddell y Burton (5) publican una ampla revisin sobre el dolor lumbar, enfocada al anlisis de la incoherencia entre la clnica, la radiologa y la incapacidad del sujeto afectado por dolor lumbar. Sitan el estudio en el mbito laboral y aplican en su trabajo criterios de evidencia cientca. Las conclusiones se formulan en grados de evidencia de acuerdo con la Royal College of General Practitioners Clinical Guideline: 1. Moderada evidencia (que expresan con dos asteriscos **) de que los hallazgos de la exploracin fsica que incluyen talla, peso, exibilidad lumbar y signo de Lasegue o de extensin y elevacin de la pierna (SLR), presentan sus limitaciones en el manejo o planicacin de la salud laboral o en la prediccin del pronstico del dolor lumbar inespecco. 2. Evidencia alta (expresada como ***) de que en pacientes con dolor lumbar inespecco los estudios radiolgicos simples y los hallazgos de los estudios por resonancia magntica (RMN) no se correlacionan con los sntomas clnicos o con la capacidad laboral.
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3.
Evidencia muy alta (****) de que la creencia o certeza del trabajador sobre el origen laboral de su dolor lumbar y sus propias expectativas acerca del retorno o no al trabajo actan como factores primordiales.
Quedan claros varios problemas de la prctica clnica, el primero de ello es la dicultad para objetivar mediante la simple exploracin fsica, los dcits provocados por el dolor lumbar cnicado. El segundo de ellos es la poca aportacin que tienen la realizacin de pruebas de imgen para valorar la funcionalidad real del sujeto y nalmente, la gran carga en forma de incapacidad y menoscabo coporal subjetivo que tiene el paciente con dolor lumbar crnico en relacin a su estado funcional real. Qu puede aportarnos el laboratorio de biomecnica en la denicin de seculas por dolor lumbar? Bsicamente, objetivar los dcits con independencia de la tcnica empleada (dinamometra, fotogrametra, electrosiologa...). Una segunda aportacin de la pruebas es que nos permite establer la abilidad o repetividad con que se ejecutan la pruebas de valoracin, y a partir de ellas inferir la colaboracin del paciente. El documento legal que sirve de base para efectuar esta evaluacin por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en los Equipo de Valoracin de Incapacidades (EVI) es el denominado Informe Propuesta Clnico Laboral (IPCL). En este documento se distinguen dos partes bien diferenciadas en la primera del ellas, se recogen los datos mdicos y en la otra la descripcin de su puesto de trabajo. El informe mdico, contiene un resumen del proceso clnico y una seccin en la se recogen las deciencias en las que ha resultado el proceso. Por ejemplo estos dcits pueden ser del Balance articular, del muscular, pueden condicionar necesidad de ortesis o interferir en las actividades de la vida diaria (AVD). Como hemos comentado anteriormente, las pruebas efectuadas en el laboratorio de biomecnica permitiran objetivar la prdida de movilidad o los dcits de fuerza con la ventaja de poder matizarlos al establecer la consistencia (abilidad y repetitvidad) de las pruebas efectuadas por el paciente. En este sentido exponemos en las siguientes lineas las sistemticas empleadas en nuestro laboratorio para denir los dcits en la patologa de columna lumbar.
2.
METODOLOGA DE LA EVALUACIN BIOMECNICA
La evaluacin biomecnica como cualquier acto mdico requiere de una sistematizacin en las exploraciones que garantiza la repetitividad y consistencia de las valoraciones. En la gura 1, recogemos de modo esquemtico el modo de proceder en nuestro laboratorio. El proceso se inicia a partir de la solicitud que realiza un mdico asistencial o especialista. La peticin va acompaada de la historia clnica y de las pruebas complementarias. Estos datos conjuntamente con los datos obtenidos de la exploracin fsica y en especial, del balance articular activo y pasivo, son determinantes para decidir si procede efectuar la valoracin del paciente o no. En el caso de rechazar la peticin es importante contactar con el solicitante para especicar las razones e incluso valorar la posibilidad de desarrollar un protocolo especco de valoracin.
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Figura 1
Sistemtica seguida en el laboratorio de biomecnica para la evaluacin de paciente
Procede
Movilizacin pasiva continua Motivo Monitorizacin evolucin Establecer secuelas Peritacin mdica. Etc
Exploracin ROM activo y pasivo No procede

Cinemtica 1o prueba
Isocinticos 1o prueba
Isomtricos 1o prueba
Reevaluacin clnica Protocolo especco? Solicitud evaluacin Resumen historia clnica Pruebas complementarias
Cinemtica 1o prueba
Isocinticos 1o prueba
Isomtricos 1o prueba
Valoracin dcit Dcit del BA y del BM Determinar abilidad
Si el balance articular (BA) permite la ejecucin de los protocolos existentes y si no existe contraindicacin clnica para la ejecucin de las pruebas debe establecerse qu tipo de pruebas biomecnicas van a ejecutarse. Los motivos que se indica en la peticin nos sirven de base para establecer la prueba dinamomtrica que usemos. Estos, suelen ser el de monitorizar la evolucin, establecer secuelas o realizar una peritacin mdica. La dinamometra con isomtricos es nuestra eleccin cuando existen limitaciones signicativas del balance articular, estamos en estadios muy tempranos de la evolucin o se intuye que va a existir una baja colaboracin en las pruebas. Las ventajas que aporta las pruebas isomtricas son: 1 su seguridad a no existir movimiento; 2 su fcil comprensin por el paciente; 3 su validacin y aceptacin para denir la fuera; y 4 estn bien denidas las condiciones abilidad y repetitividad de las pruebas. El movimiento isocintico, es un movimiento no natural, que requiere necesariamente que mantenga las condiciones de isocinecia, es decir, que la velocidad se mantenga constante a lo largo de todo el recorrido articular. Esto plantea unas condiciones ideales para establecer la abilidad y repetitivad de movimiento ejecutado, pero la informacin que aportan las pruebas es mucho ms compleja. La ventaja de estas pruebas dinmicas frente al valor de fuerza esttica de los isomtricos es que la prueba puede ser ms cerca y real a las de las condiciones de trabajo.
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La dicultad para interpretar las pruebas isocintica, es fcil de comprender, si entendemos que en una valoracin suelen realizarse de dos a tres pruebas a distintas velocidades. Si de cada una ellas tomamos solo como referencia la fuerza, el trabajo y la potencia, tenemos que en una simple evaluacin se obtienen un total de de 6 a 9 variable. Es necesario que de algn modo esta informacin sea reducida para hacerla compresible. En la literatura se han descrito varios ndices para este fn pero su denicin es puramente operativa. En nuestro laboratorio desarrollamos en ndice IVI-c en el que las variables comentadas son ponderadas en funcin de su distribucin en una muestra de sujetos sanos. En la tabla 1 describimos su frmula. Las pruebas cinemticas de fotogrametra que actualmente efectuamos al estar basadas en el registro de la movilidad activa libre para gestos simples en cualquiera de los tres planos de movimiento de la columna no presentan contraindicaciones por si mismas para la evaluacin de un paciente. Para establecer hasta que punto los valores que se describen son abiables, la sistemtica consiste bsicamente en la repeticin de las pruebas tras un periodo de recuperacin, que establecemos normalmente entre 20 y 30 minutos despus de la primera ejecucin.
Tabla 1.
Clculo del ndice de valoracin isocintica de columna (IVI-C).

Frmulas de clculo del IVI-C Clculo del dcit en %
IVI-C exor = (0,378 CP1 + 0,314 CP2 + 0,309 CP3) / 9 = = { 0,378 ( W90 + P90 + W120 + P120) + + 0,314 (W60 + P90) + 0,309 (T60 + T90 + T120) } / 9.
Dcit IVI-C exor% = = 100 - {(IVI-C exor / 33,01)* 100}
IVI-C extensor = (0,375 CP1 + 0,314 CP2 + 0,311 CP3) / 9 = Dcit IVI-C extensor% = = { 0,375 (T60 + W60 + P60 + T90) + 0,314 (W90 + = 100 - {(IVI-C ext r / 39,36) * 100} + P90) + 0,311 (T120 + W120 + P120) } / 9.
El IVI-C es un ndice compuesto que calcula el dcit global de un sujeto que realiza una prueba isocintica a 3 velocidades distintas 60, 90 y 120/s El ndice se obtiene calculando el peso que corresponde a los parmetros de fuerza (T), trabajo (W) y potencia (P) de cada una de la pruebas, a travs de un anlisis de componentes principales (CP). El anlisis estadstico rinde 3 componentes (CP1, CP2 y CP3) cada uno de ellos est formado por la asociacin de los parmetros T; W a diferentes velocidades; y a cada uno de los tres les corresponde un peso diferente. El dcit en porcentaje (%) se describe sobre el morfotipo tanto para exores como para extensores.
3.
CRITERIOS PARA LA EVALUACIN Y CONTEXTUALIZACIN DE LOS DFICITS
En este apartado vamos en primer lugar a describir los criterios para describir la existencia de dcits en las pruebas de cinemtica y de dinamometra. Tras ello, efectuamos la descripcin de la pruebas de electromigrafa de supercie (EMGs) para valorar la presencia del fenmeno de exin-relajacin (fenmeno FR) en la musculatura extensora de la columna.
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3.1.
Cinemtica
Los dcits de la movilidad activa van a denirse sobre tres criterios: 1 balance articular en exoextensin; 2 velocidad de exo-extensin y 3 homogeneidad o armona del movimiento. La movilidad en exoextensin lumbo-sacra es considerada normal a partir de un rango entre 60 y 70, en este rango existe un aceptable conceso. Por contra para la velocidad de movimiento los datos recogidos en la literatura son ms variables, aunque se reconoce que la velocidad de movimiento est reducida en los pacientes con dolor lumbar crnico (DLC). La mxima velocidad que se describe est entre 200 y 300/s. Actividades como caminar o correr oscila entre 15 a 75/s. La mayora de las actividades de la vida diaria se realizan a unos 60/s. Nosotros damos por vlido valores entre 100 y 130/s. Un reciente trabajo aportado por G Alsina et al (6). Realizado con el mismo sistema de fotogrametra que usamos, aporta similares valores de normalidad a los que hemos expuesto en la Tabla 2 recogemos los valores que proponen estos autores, segn se prime una mayor sensibilidad o especicidad a la hora de establecer un punto de corte para denir la normalidad o no de un prueba cinemtica. La homogeneidad del movimiento es valorado en las curvas de posicin/velocidad angular, en la que es fcil observar tanto la superposicin de los trazados como el grado de repetitividad de los mximos y mnimos de la posicin angular. (gura 2).
Tabla 2.
Puntos de cortes para denir la normalidad en las pruebas cinemticas

FREMAP Sevilla Instituto valoracin corporal (INVALCOR)
Parmetros
Punto de corte sobre Sensibilidad (S) de la prueba (detectar pacientes patolgicos) Flexin Velocidad de exin Normal a partir de 60o 66o (S: 86%; E: 81%)
Punto de corte sobre especicidad (E) de la prueba (conrmar la existencia de patologa) 70o (S: 73%; E: 86%) 136o (S: 90%; 91%)
Normal a partir de 100 - 130o 127o (S: 95%; E: 87%)
3.2.
Dinamometra
Como se ha comentado, el establecer la existencia de un dcit de fuerza en la columna lumbar tiene necesariamente que referenciarse sobre el morfotipo del paciente. La posibilidad de comparar los datos con una prueba previa del propio paciente en situacin no patolgica es excepcional, aunque existen empresas especializadas en este captulo (7), que usan la evaluacin isocintica tanto para seleccin laboral, como para la evaluacin previa a la reincorporacin tras una baja laboral.
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Figura 2
Sistemtica seguida en el laboratorio de biomecnica para la evaluacin del paciente
Valor de exin mxima
Mxima velocidad de extensin
Mxima velocidad de exin Valor de extensin mxima

Curvas de posicin velocidad/velocidad angular. Son tiles para valorar la homogeneidad del movimiento. En el eje de abscisa (X) se reeja la movilidad en exin alcanzada. En el eje de ordenada (Y) la velocidad, normalmente en negativo la exin y en positivo la extensin. La superposicin y armona de los trazados son propias de una prueba con buena abilidad. Obsrvese la diferencia entre la imagen superior de la parte derecha (buena abilidad) y la inferior (mala).
Para de nir la existencia de un d cit de fuerza, bsicamente nos centramos en dos criterios. El primero de ellos, consiste en determinar si el valor absoluto de fuerza se encuentra por debajo o por encima de 50% del valor terico para su morfotipo. El segundo de los criterios consiste en determinar si existe una prdida en la relacin exo-extensora de la columna. Tomar como punto de corte el 50%, valor que de modo intuitivo impresiona por s mismo como lmite de la normalidad, se decide a raz de un estudio retrospectivo realizado sobre datos propios, donde despus de un periodo de seguimiento de 5 aos a paciente que se les efectu una valoracin dinamomtrica previa a su alta. En este trabajo, se observaba la situacin de incapacidad que mantena el sujeto 5 aos despus, en relacin a los valores de fuerza que haba reejado en el momento del alta o de valoracin por la EVI. Los sujetos que se mantenan la situacin de alta laboral con indiferencia del tipo de patologa (sujetos con artrodesis, ciruga del disco y con dolor lumbar inespecco) eran aquellos que mantenan valores de fuerza por encima del comentado 50% (8). La asociacin de prdida de fuerza extensora y dolor lumbar crnico descrita por inicialmente Nachemson (9), es un concepto ampliamente aceptado y es la base para tomar la prdida de la relacin exoextensora (FE) como un signo de cronicidad y mal pronstico. La relacin FEse toma como criterio de normalidad cuando el ratio entre exores y extensores es menor que uno tanto en hombres como en mujeres (10).
61
Con vista a la evaluacin, es tambin importante observar la coherencia de los distintos datos que se van obteniendo entre las pruebas cinemticas y dinamomtricas. As por ejemplo se puede apreciar: La relacin existente entre los rangos de movilidad libre en la cinemtica y la movilidad pasiva continua obtenida en las pruebas de dinamometra. La relacin entre los valores de fuerza isomtrica, isotnica e isocintica. En las pruebas dinmicas, la relacin entre los valores mximo de fuerza isocintica segn la velocidad de la prueba y el tipo de contracin (excntrica y concntrica). En las pruebas isomtricaS, la relacin entre la fuerza mxima ejercida en una posicin y su relacin con los valores obtenidos en otras posiciones del recorrido articular explorado.
3.3.
El fenmeno FR (exin-relajacin)
Un tercer criterio que utilizamos en la evaluacin de la columna es la identicacin de la presencia de una respuesta de exin relajacin en la musculatura extensora mediante electromiografa de supercie. El fenmeno FR fue inicialmente descrito por Floyd en 1955, consiste en la aparicin de un silencio elctrico en la actividad de la musculatura extensora cuando el paciente se exiona de modo completo y mantiene esta posicin donde el tronco se mantiene de modo pasivo por los elementos oseoligamentosos. La actividad se recupera cuando el paciente se yergue para recuperar su posicin normal. En un paciente con dolor lumbar agudo, al exionarse la activad elctrica aumenta con relacin a registrada en la posicin previa, y se mantiene aumentada cuando vuelve a la posicin erguida. El fenmeno FR puede valorarse de modo cualitativo o cuantitativo. En el primer modo, se valora si existe una reduccin signicativa de la actividad elctrica (ver gura 3). En el segundo, se realiza una cuanticacin de la amplitud de la seal durante un periodo de tiempo, normalmente 1 segundo, en tres posiciones: reposo en bipedestacin, exin completa y retorno a la posicin inicial. Se aplica habitualmente el ltro RMS (root mean square) sobre la seal, y se calcula un ratio FR en la amplitud de la seal. En este sentido aconsejamos revisar los trabajos de Neblet y Mayer (11, 12), realizados sobre paciente con dolor lumbar crnico. Los autores establecen un punto de corte en 3.4 V tomado sobre los msculos extensores en el nivel L2-L3 (msculos iliocostales), en lugar de un ratio FR, para determinar la existencia de una respuesta FR. De estos trabajos puede establecerse dos observaciones bsicas: La presencia de un fenmeno FR en una prueba con balance articular normal es una prueba muy especca para detectar a los sujetos normales. La ausencia de un fenmeno FR en una prueba con balance articular normal es una prueba muy sensible para detectar a sujetos con dolor lumbar crnico.
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Figura 3 1
Sistemtica seguida en el laboratorio de biomecnica para la evaluacin del paciente 3
1 3 2
Ausencia fenmeno FR
Ausencia fenmeno FR
Fenmeno exin-relajacin (FR). Se muestran las tres fases: 1 extensin; 2 exin mxima; y 3 extensin, que se detectan en el registro de electromiografa de supercie (EMGs) en relacin a la posicin del tronco. En la parte superior estn los grcos de cinemtica con la posicin en grados de exin del tronco durante las 3 fases de la FR y en la inferior estn los trazados de la respuesta EMGs en V. En la parte izquierda se recoge la respuesta de un sujeto sano, a la derecha un registro patolgico.
4.
CRITERIOS PARA ESTABLECER LA FIABILIDAD Y REPETITIVIDAD DE LAS PRUEBAS
La abilidad y repetitividad se establece tanto a partir de las repeticiones de los movimientos en una misma prueba como desde la consistencia de los datos obtenidos entre varias pruebas entre s. Para Hinderer (13), la abilidad (reliability) alude al grado con el que un instrumento proporciona una medida consistente, en similar magnitud y sentido de positividad o negatividad de los valores. El criterio de reproductibilidad, repetividad o concordancia (agreement) cuantica el grado en el que se reproducen mediciones de idntica magnitud. Son conceptos relacionados, pero diferentes que son valorados por estadsticos diferentes. Otros autores como Dvir (14), no distinguen entre los conceptos de abilidad, consistencia o reproductibilidad, sino que se plantea como nico trmino el de reproductibilidad (reproducibility). Este autor, distingue dos formas aspectos distintos para la reproductibilidad, la relativa y la absoluta.
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La reproductibilidad relativa valora el grado en que los individuos de una muestra mantienen su posicin cuando se repiten mediciones. Para su evaluacin se utilizan habitualmente los coecientes de correlacin de Pearson (rs) o el coeciente de correlacin intraclase (ICC). En la reproductibilidad absoluta se busca conocer en qu grado varan las diferentes repeticiones que ejecuta un individuo. Los ndices que se utilizan para su cuanticacin son el error estndar de la medicin (SEM) o el coeciente de variacin (CV). Para el caso en que se realicen pruebas isocinticas en modalidades concntricas y excntricas este autor propone tambin un ndice desarrollado por l mismo, como es el DEC (differences Eccentries Concentries ratios). El coeciente de variacin (CV) era tomado practicamente como un axioma para denir la abilidad de una prueba en la dcada de los noventa. Se admita que un rango inferior a 10 era sinnimo de validez de los datos, y del mismo modo, una prueba en un rango superior a 10 era etiquetada como no able. Mas adelante se estableci que para un rango entre 10 y 15 se estim que es difcil distinguir entre la ejecucin de una prueba en condiciones de mximo esfuerzo o n, y algunos autores sealan un rango incluso entre 10-20 (14, 15). En este sentido aconsejamos el anlisis realizado por Dvir para determinar el nivel de especicidad y sensibilidad del CV segn valor de punto de corte que se tome (14). Y la revisin crtica sobre los distintos parmetros usados para determinar la abilidad, incluidos el CV, que realiza Robinson y Dannecker (16). Desde un punto de vista prctico el CV, sigue siendo un parmetro muy usado por su facilidad de clculo, frente a otros parmetros como el CCI o el SEM, pero ha de usarse con un sentido crtico dada la evidencia aportada. Bsicamente, este ndice no es ms que la medida de dispersin de un parmetro concreto como puede ser el valor mximo de torque o el valor de velocidad mxima. Pero como hemos comentado no puede tomarse con nico parmetro para denir la abilidad de una prueba. Por tanto, para evaluar la abilidad hay autores que optan por otros ndices como pueden ser el DEC en el caso de usar isocinticos o utilizar la EMGs en pruebas de esfuerzo (16). Otro enfoque, es denir la abilidad no solo por la dispersin encontrada, sino tambin a travs de otros parmetros obtenidos en la propia prueba como puedan ser: 1. el anlisis de la superposicin de los trazados; 2 a magnitud de los datos obtenidos en relacin al contexto clnico del paciente y 3 la coherencia entre los distintos parmetros obtenidos de una prueba o entre las pruebas realizadas. Todos ellos son importantes para establecer la Validez de una prueba para denir la existencia de dcits, es decir, para denir si los dcits que registramos se corresponden o son representativos de los dcits que pueda presentar el paciente. El concepto de abilidad no tiene por tanto que manejarse como un todo o nada, en este sentido la validez de los datos obtenidos puede matizarse en la conclusin nal de un informe de valoracin. En la Tabla 3 exponemos la sistemtica que usamos para las pruebas de columna. Distinguimos cuatro posibles situaciones. En dos ellas concluimos que la prueba es vlida. En la que describimos como aceptable, la prueba muestra una abilidad en los lmites de aceptabilidad, pero el evaluador encuentra una coherencia entre el contexto clnico del paciente y los resultados de las pruebas efectuadas. En estas circunstancias, el evaluador no puede denirse de modo preciso el dcit, pero s puede orientar al clnico sobre la entidad del mismo.
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Tabla 3.
Clasicacin cualitativa de la abilidad y repetividad de la pruebas
Fiabilidad en categoriass
Muy buena Buena Aceptable Mala
Vlida para describir dcit reales Vlida para describir dcit reales Orientativa sobre dcits reales No pueden denirse dcits reales de un modo vlido
La validez de los dcits que se observan en las pruebas de valoracin est condicionada por el grado de abilidad y repetitividad que observa tanto en los valores de una misma prueba como en los observados al repetirla. Distinguimos cuatro posibles situaciones. En la que describimos como aceptable, la prueba muestra una abilidad en los lmites de aceptabilidad, en la que el evaluador encuentra una coherencia entre el contexto clnico del paciente y los resultados de las pruebas. No puede denirse de modo preciso el dcit, pero s puede orientar al clnico sobre la entidad del mismo.
5.
CONCLUSIONES
Una valoracin de los dcits de la columna puede establecerse mediante tres pruebas bsicas en el laboratorio de biomecnica: 1. 2. 3. Las pruebas de cinemtica: nos permiten denir la movilidad activa y la velocidad de movimiento. La dinamometra: nos permite denir la existencia de un dcit extensor y la relacin exoextensora de la musculatura con relacin al morfotipo. La electromografa de supercie (EMGs) mediante la realizacin de una prueba de exinrelajacin (FR) nos revela la existencia o ausencia de una actividad muscular aumentada o no que se asocia al dolor lumbar.
En nuestra sistemtica de valoracin establecemos una jerarqua en la valoracin de las pruebas, entendemos que al situarnos en un contexto laboral, el criterio que ms informacin nos aporta es el de la dinamometra, tras ello usamos la informacin que nos aportan las pruebas de cinemtica. Y nalmente, incorporamos la existencia o ausencia de un fenmeno FR para contextualizar los dcits de las otras dos pruebas, en funcin de la existencia o no de una actividad aumentada de la musculatura extensora lumbar.
6.
BIBLIOGRAFA
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Eva de Lomas Larrumbide Mdico Especialista en Rehabilitacin. Servicio de Rehabilitacin de Mutualia Vizcaya
3 Datos normativos del rango articular y fuerza en la columna cervical. Estudio preliminar
1. Introduccin 1.1. Protocolo Melbourne 1.2. Estudio preliminar de datos normativos de columna cervical Material y mtodos 2.1. Anlisis estadstico Resultados y discusin 3.1. Ratio exores /extensores 3.2. Inuencia del sexo en el rom 3.3. Inuencia del sexo en la fuerza 3.4. Inuencia de la edad en el rom 3.5. Inuencia de la edad en la fuerza 3.6. Inuencia de las medidas fsicas (altura, peso, imc, permetro cervical) y actividad fsica en el trabajo /deportiva 3.7. Inuencia de la dominancia Conclusiones Bibliografa
2. 3.
4. 5.
ndice
69
1.
INTRODUCCIN
En nuestro medio el dolor cervical y sus consecuencias suponen un elevado porcentaje de las consultas de rehabilitacin. La cervicalgia predomina en el sexo masculino. En pacientes ms jvenes son los accidentes de trco (50%) y las cadas desde una altura (25%) los factores etiolgicos principales. Con frecuencia se cronica, y por lo comn el grado de discapacidad que genera es bajo, pero los costes que genera (directos e indirectos) son considerables. De ah la importancia de conocer los valores de normalidad para poder valorar pacientes con cervicalgia y establecer programas de rehabilitacin, siendo para ello bsico estudio del recorrido articular (ROM) y el estado de la musculatura que conforma el rea cervical. Dado que el anlisis fsico y la evaluacin visual son procedimientos que dependen en gran medida de la subjetividad, numerosos investigadores (1, 2) han estudiado el ROM en sujetos sanos utilizando varias tcnicas diferentes a la valoracin visual, como el uso de inclinmetros, electrogononimetros, radiografas, hidrogonimetros, compases magnticos, tomografa computerizada o anlisis en tres dimensiones con el n de cuanticar de una manera objetiva el recorrido articular y as poder utilizarlo para valorar el resultado tras un tratamiento (3), objetivar la funcin de una columna cervical en uno u otro momento o valorar una discapacidad. El ROM forma un importante componente de las tablas de la American Medical Association (AMA) (4) como normativos para los tres movimientos articulares, puesto que ya se ha demostrado que estos valores normativos del ROM no estn inuidos por las variables edad o sexo. En la prctica clnica diaria la fuerza isomtrica es testada mediante procedimientos de test estndar manuales. Aunque esto sea prctico, estas tcnicas son subjetivas y tienen una cuestionable reproducibilidad (5). Recientemente algunos autores han intentado validar sistemas biomecnicos para medir de forma objetiva la fuerza isomtrica cervical en sujetos sanos. Existen pocos trabajos en la literatura mdica en los que se analicen conjuntamente datos sobre el recorrido articular y sobre la fuerza de la columna cervical. Thomas Chiu (6) en el ao 2001 estudi la reproducibilidad de las medidas de ROM y fuerza isomtrica en 25 sujetos sanos, obteniendo muy buenos Coecientes de Correlacin Intraclase (ICC) para ambos parmetros. Greenwood y De Nardis (7) publicaron en 2002 un estudio de reproducibilidad del procedimiento de medida con un error estndar de la media entre el 10 el 12%. El coeciente de correlacin para la reproducibilidad test-retest fue del 0.901 0.930 Jordan en 1999 (8) estudi la fuerza muscular en 100 voluntarios sanos, registrando medidas de fuerza isomtrica a 60 grados de exin y 75 de extensin y obteniendo valores de fuerza un 25% mayores entre los hombres que entre las mujeres. Tambin registr los ratios de fuerza exo-extensora, obteniendo valores siempre a favor de la extensin. Mayer (9) sugiri la importancia de registrar datos normativos de fuerza en sujetos sanos para poder compararlos con patolgicos. Por todo lo expuesto previamente, nuestro objetivo es medir. Para ello en el Servicio de Rehabilitacion de Mutualia disponemos de un equipo de medida Multi Cervical Unit (MCU)
70
Eva de Lomas Larrumbide
que es un sistema biomecnico diseado para medir el ROM y la fuerza isomtrica de la columna cervical. Incluye una abrazadera multiaxial, que permite una movilidad cervical libre, un dinammetro que mide la fuerza isomtrica cervical, y una silla en la que se ajusta al paciente mediante correas que sujetan el tronco y los hombros para aislar as el movimiento cervical, evitando movimientos compensatorios. Este sistema de medida est conectado a un sistema informtico que dispone, para procesar los datos, de un software que incluye unos valores de referencia con el n de comparar los resultados obtenidos. Para ROM emplea los valores normativos de las tablas AMA (4) y para la fuerza isomtrica aporta los valores obtenidos tras la aplicacin del protocolo de Rehabilitacin Cervical de Melbourne a una muestra de 500 pacientes. En la realizacin del registro de las medidas cada uno de los participantes del estudio es instruido para adoptar una posicin confortable, poniendo especial inters en su correcta colocacin, ajustando la posicin en la silla con el propsito de aislar la columna cervical. Una vez se le explica en qu consiste la prueba, el paciente realiza el movimiento articular en los tres ejes, a una velocidad confortable y llegando al mximo de su recorrido articular. Para cada uno de los recorridos se parti de una posicin neutra y se requirieron los movimientos de exin, extensin, rotacin derecha e izquierda y latero exin derecha e izquierda. Se pidi al paciente que realizara cada movimiento en tres ocasiones. De esta manera se obtuvieron tres recorridos de exin, tres de extensin, tres de rotacin derecha e izquierda y tres de inclinacin derecha e izquierda. Tras nalizar la medicin del recorrido articular se explica al paciente cmo realizar ejercicios de estiramiento de la musculatura cervical, como preparacin para la siguiente fase del registro. A continuacin se recoge la mxima fuerza isomtrica en exo-extensin y latero-exin a 0, 25 y 45 grados de rotacin derecha e izquierda. Al igual que en la recogida de los valores de ROM, se requiere que el paciente realice tres test isomtricos en el mismo sentido, con lo que se recogieron tres valores de fuerza para cada uno de los tramos. Adems de los datos mencionados, en el protocolo de medida se recogieron para cada valor de ROM y fuerza el Coeciente de Variacin (10) (obtenido de las tres repeticiones que el sujeto realiza en cada registro), rechazndose aquellas medidas cuyos coecientes de variacin (CV) fueron superiores al 15% (11). Llegados a ste punto es importante recordar, tal y como se expresa en el trabajo de Chaler et al. (12) los factores que pueden afectar a la abilidad de la valoracin: Calibracin del equipo de medida, procedimiento y protocolo de valoracin y factores ligados al examinador y/o al paciente(motivacin, colaboracin). EL coeciente de variacin es una ecaz herramienta para identicar el esfuerzo submaximo en el desarrollo de la movilidad cervical en sujetos sanos. Su frmula expresa el numero de veces que la desviacin estndar contiene a la media aritmtica. Se admite que valores por encima del 10% 15% del coeciente de variacin indican poca colaboracin pero no indica esto necesariamente una simulacin ya que la valoracin de la funcionalidad es multifactorial e intervienen varios factores.
71
1.1.
Protocolo Melbourne
Fue diseado por Robert de Nardis en Australia (7) (Centro por latigazo cervical de Melbourne). Este protocolo incluye una valoracin de la columna cervical, un tratamiento de rehabilitacin estandarizado y nalmente una revaloracin tras el tratamiento. En la valoracin inicial se realiza primero una historia clnica del paciente incidiendo de una manera especca en la exploracin de la insuciencia vertebro basilar. A continuacin el paciente contesta los cuestionarios de la escala de valoracin funcional de la columna cervical (Neck Disability Index, NDI) y la escala SIR para valoracin del dolor. Una vez rellenado los cuestionarios, se procede a la medicin del recorrido articular (Range of movement, ROM) y fuerza isomtrica ngulo especco a 0o, 25o y 45o de rotacin. Las contraindicaciones del tratamiento estn el tortcolis neurolgico, patologa cervical previa noticada y mujeres en su 3o trimestre de embarazo. Se debe tener especial precaucin cuando se sospechan patologas reumtica, con los nios , ancianos, mujeres embarazadas en periodo de lactancia, en pacientes que reeran intolerancia al ejercicio que notiquen ciruga previa cervical. Por otra vez existen unos signos de alarma (red ags) que pueden indicar lesiones preexistentes que requieran la suspensin del tratamiento. Entre ellas se encuentra el dolor severo en cuello y/o brazo con referencia de disestesias , una dicultad para respirar para sostener la cabeza de forma mantenida referida como tal por parte de paciente la aparicin de nistagmus con alteracin del equilibrio. Los objetivos del protocolo son: 1. Corregir el desequilibrio entre el lado derecho/izquierdo y el ratio extensores/exores. 2. Mejorar el ROM donde se ha identicado una restriccin del movimiento. Se propone un programa de tratamiento rehabilitador estandarizado que consta de 9 sesiones (en cada sesin se realizan 3 sesiones de ejercicios de 10 repeticiones cada una). Cada ejercicio se realiza en un rango articular libre de dolor con un trabajo isotnico contra diferentes resistencias (inicialmente realiza entre el 20% y 40% de la fuerza isomtrica mxima registrada). Tras ello se re-valora de nuevo el ROM y la fuerza isomtrica del paciente. Para lograr el objetivo de ste tratamiento se comparan los resultados objetivos del ROM con los datos normativos establecidos en las tablas AMA. En cuanto a la fuerza isomtrica los valores de fuerza especca se calculan en base a datos de 500 pacientes que han respondido con xito al tratamiento (esto es, han disminuido 5 puntos en la escala NDI).
1.2.
Estudio preliminar de datos normativos de columna cervical
En el Servicio de Rehabilitacin de Mutualia hemos realizado un trabajo sobre datos normativos de ROM y fuerza isomtrica de la columna cervical. Se trata de un estudio preliminar realizado en 50 sujetos.
72
El propsito de este estudio ha sido determinar VALORES DE REFERENCIA de recorrido articular (ROM) y de fuerza isomtrica de la columna cervical en un grupo control y valorar la influencia que sobre estos parmetros pudieran tener variables como el sexo, edad, IMC, permetro cervical, actividad fsica en el trabajo, prctica habitual de deporte y dominancia.
2.
MATERIAL Y MTODOS
Se obtuvo una muestra de 50 voluntarios sanos (25 mujeres, 25 hombres) reclutados de nuestro entorno laboral, con un rango de edad entre 25 y 59 aos. Ninguno de estos sujetos refera historia previa de patologa cervical en el momento de la valoracin. Tambin se registraron datos sobre variables como peso y altura para obtener el ndice de Masa Corporal (IMC), actividad fsica en el trabajo, actividad deportiva (realizar deporte ms de 3 das por semana) y dominancia. Cada uno de los participantes del estudio fue instruido para adoptar una posicin confortable, poniendo especial inters en su correcta colocacin, ajustando la posicin en la silla con el propsito de aislar la columna cervical. Despus de esta recogida de datos se procede al registro de los parmetros de la prueba tras explicar al paciente en qu consiste la prueba y ajustar su posicin en la silla. Se registra primero el movimiento articular en los tres ejes, (movimientos de exin, extensin, rotacin derecha e izquierda y latero-exin derecha e izquierda) a una velocidad confortable y llegando al mximo de su recorrido articular. Tras nalizar la medicin del recorrido articular se explica al paciente cmo realizar ejercicios de estiramiento de la musculatura cervical, como preparacin para la siguiente fase del registro. A continuacin se recoge la mxima fuerza isomtrica en exo-extensin y latero-exin a 0, 25 y 45 grados de rotacin derecha e izquierda. As mismo se recoge tambin para cada valor de ROM y fuerza el Coeciente de Variacin (obtenido de las tres repeticiones que el sujeto realiza en cada registro), rechazndose aquellas medidas cuyos coecientes de variacin (CV) fueron superiores al 15%.
2.1.
Anlisis estadstico
Se comprob la normalidad de la distribucin de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, dndose por bueno el ajuste a la distribucin normal de las variables de estudio. Se calcularon los intervalos de conanza al 95% de probabilidad (IC 95%). Se compararon las medias mediante la prueba de la t de Student. La asociacin entre variables continuas se analiz mediante la prueba de la correlacin de Pearson. El nivel de signicacin utilizado fue del 0,05. Se analizaron los datos mediante el paquete estadstico SPSS (Versin 17.0).
73
3.
RESULTADOS Y DISCUSIN
Se trata de una muestra de 25 hombres y 25 mujeres. Se observa que la edad era similar en hombres y mujeres, cercana a los 40 aos de media, con un rango de edad entre 25 y 59 aos. La mayora de las mujeres no mostr exceso ponderal, frente a los hombres con sobrepeso u obesidad (p= 0,001). El permetro cervical fue signicativamente mayor en hombres que en mujeres. Los hombres realizaban deporte con mayor frecuencia (p< 0,001). La carga en el trabajo y la dominancia diestro-zurdo no mostraron diferencias signicativas entre hombres y mujeres (p> 0,05).
3.1.
Ratio exores /extensores
Los resultados del ratio de fuerza entre extensores y exores a 0o, 25o y 45o mostraron un ratio entre 1,52 y 1,80. El estudio realizado por Jordan(8) analiza la asociacin entre exores y extensores (1/1,7) no encontrando diferencias entre los ratios de hombres y mujeres. Este ratio exores/extensores es muy similar al encontrado en otros estudios (13) y se aproxima al valor encontrado en la musculatura del tronco. Esta asociacin parece que se mantiene entre los 30 70 aos y reeja el papel postural de la musculatura extensora y la clara diferencia de masa muscular que existe entre las cadenas musculares posterior y anterior.
3.2.
Inuencia del sexo en el rom
No hemos encontrado una correlacin estadsticamente signicativa (p>0,05) entre el recorrido articular de hombres y mujeres. Al igual que otros autores, los resultados de Cagnie (14) no detectaron diferencias signicativas, de lo que se deriva que el anlisis de este parmetro se haga conjuntamente para ambos sexos. Lansade (15) y Castro (16) tampoco encuentran diferencias signicativas entre ambos sexos hasta la sptima dcada de la vida. A pesar de todo, el efecto del sexo en el recorrido de la columna cervical an est discutido. Algunos estudios (17) no registraron variaciones respecto al sexo, mientras que otros (18) indicaron que las mujeres tenan una mayor movilidad respecto a los hombres en relacin a cambios hormonales, si bien estas diferencias eran pequeas y generalmente no signicativas.
3.3.
Inuencia del sexo en la fuerza
En nuestro trabajo existe una fuerte asociacin estadstica con una p< 0,001 entre la fuerza y el sexo. Jordan (7) en su estudio registra la fuerza isomtrica mxima de 100 sujetos sanos mediante un dinammetro a diferentes ngulos (entre 60 grados de exin y 70 de extensin,
74
en el eje sagital con incrementos de 15 grados) registrando en los hombres aproximadamente un 20 25% ms de fuerza en todos los ngulos que las mujeres en las primeras seis dcadas de la vida. Algunos investigadores han encontrado que los niveles de fuerza cervical eran doble en los hombres que en las mujeres. As Staudte (19) arma que el grupo de mujeres de su estudio consigue el 51,4% de la fuerza del grupo de hombres y Chiu (6) deende que la fuerza isomtrica del grupo de hombres era entre 1,2 y 1,7 veces el de mujeres.
3.4.
Inuencia de la edad en el rom
En nuestra muestra en hombres el ROM disminuye con la edad de manera estadsticamente signicativa (p<0,05), en las mujeres no existe asociacin. En la revisin bibliogrca realizada para este trabajo hemos objetivado que, a pesar de que series como las de Castro (16) que arma que la mayor disminucin del rango articular se produce en el grupo de edad entre 7080 aos, o las de Lansade (15), Youdas (5) y Dvorak (17), que obtuvieron una disminucin signicativa del rango articular entre 6 y 8 grados por dcada, existen divergencias. De hecho, en la serie publicada por Mayer (8) no se objetiva asociacin entre la edad y el ROM. Esto puede deberse a que, al igual que en nuestro trabajo, la poblacin estudiada no superaba los 60 aos de edad y es en ese momento cuando posiblemente los cambios degenerativos articulares de las interaposarias posteriores afecten a la movilidad cervical reducindola de forma que resulte signicativa.
3.5.
Inuencia de la edad en la fuerza
En nuestra muestra no hemos encontrado diferencias signicativas entre la edad y la fuerza. Autores como Jordan (7) revelan que los niveles de fuerza en la musculatura exo-extensora pueden mantenerse elevados hasta los 70 aos de edad y que a partir de esta edad se objetiva una disminucin signicativa de la fuerza, fundamentalmente entre hombres. Estos hallazgos son coincidentes con los obtenidos en otros estudios (20, 21). Al igual que se mantiene la fuerza en la musculatura lumbar tambin se mantienen los niveles de fuerza cervicales hasta los 70 aos, a diferencia de otros grupos musculares (22). Estos grupos musculares cervical y lumbar siguen un patrn general siolgico, es decir, la fuerza va aumentando hasta la edad de 30 aos, seguido de un periodo de mantenimiento o meseta hasta los 50 60 aos de edad y a partir de entonces empieza a disminuir. As Chiu arma que tanto los hombres como las mujeres pueden mantener altos niveles de fuerza a nivel cervical hasta la edad de 70 aos (6). En nuestro trabajo no hemos encontrado prcticamente diferencias signicativas al relacionar la edad con la fuerza, aunque en este sentido es importante, una vez ms, destacar que la edad de la muestra a estudio no superaba los 60 aos.
75
3.6.
Inuencia de las medidas fsicas (altura, peso, imc, permetro cervical) y actividad fsica en el trabajo /deportiva
En nuestra muestra no hemos encontrado una asociacin estadsticamente signicativa para ninguna de las dos variables. La mayora de autores tampoco las hayan excepto Castro (16) que encuentra que ha medida que el peso aumenta el ROM disminuye y que en casos de escasa actividad fsica tambin disminuye el ROM.
3.7.
Inuencia de la dominancia
Se ha realizado un anlisis intraindividuo obtenindose valores mayores hacia el lado dominante con una p signicativa en los movimientos de rotaciones del ROM y en la fuerza de lateroexion a 0 y 25 y fuerza en exion a 45.
4.
CONCLUSIONES
Se trata de un estudio preliminar. En nuestra experiencia el equipo MCU permite valorar de manera adecuada tanto los recorridos articulares como la fuerza isomtrica cervical compensaciones que artefacten dicha valoracin. En el registro de los valores ROM no hemos hallado diferencias signicativas entre ambos sexos ( por lo que entendemos que no se precisa diferenciar los valores del recorrido cervical por gnero). Hemos registrado un ratio entre la fuerza extensora y exora muy similar a los datos descritos en la bibliografa contrastada. Esto reeja la participacin de la musculatura extensora en el rol postural. Al igual que otros autores, encontramos que la asociacin entre los valores de fuerza isomtrica cervical y el sexo es fuertemente signicativa. Por ltimo consideramos que, dado que en la interpretacin de los datos intervienen diversas fuentes de variabilidad (distintos equipos de medida, recogida de datos, inuencia de variables como la edad sexo, medidas fsicas...), dicha interpretacin debe siempre hacerse con cautela.
5.
BIBLIOGRAFA
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76
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Joaquim Chaler Vilaseca Laboratorio de Biomecnica. Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Egarsat-Suma Intermutual. Terrassa Facultad de Psicologa, Ciencias de la Educacin y del Deporte. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona
4 Pruebas biomecnicas en la patologa musculoesqueltica en el entorno laboral

1. Introduccin 2. Validez de las pruebas biomecnicas 3. Seleccin de dispositivos y equipo humano 4. Fiabilidad y aspectos mdico-legales 5. Aplicaciones biomecnicas prcticas en pacientes musculoesquelticos y aspectos mdico-legales 5.1. Pruebas cuantitativas: la utilidad del DEC 5.2. Pruebas cualitativas en medicina msculo-esqueltica en el entorno laboral: anlisis del movimiento en 3D Conclusin Bibliografa Anexos
6. El informe de biomecnica en medicina musculoesqueltica: una propuesta 7. 8. 9.
ndice
79
1.
INTRODUCCIN
En la prctica clnica, habitualmente, se entiende por prueba biomecnica a aquella que evala aspectos mecnicos o siolgicos de la motricidad humana como son la fuerza muscular, el movimiento y/o coordinacin, el equilibrio y patrones de activacin muscular dinmica. As, en la actualidad existen en el mercado diferentes tipos de dinammetros (isocinticos, isomtricos o isoinerciales), sistemas de anlisis del movimiento en 3D, posturgrafos, sistemas de baropodometra y electromigrafos multicanal de supercie para realizar estudios dinmicos. El denominador comn de estas pruebas es que permiten evaluar la funcin, es decir, el rendimiento del sistema neuromuscular y musculoesqueltico en contraposicin con la mayora de exploraciones complementarias clsicas, en las que el paciente o sujeto es eminentemente pasivo. Esta caracterstica las ha convertido en herramientas habituales en la investigacin bsica de patologa musculoesqueltica y neurolgica as como en la medicina deportiva o rendimiento deportivo. Pero tambin las hace de un inmenso inters en la prctica clnica de la rehabilitacin, tanto musculoesqueltica como neurolgica, para registrar dcits, monitorizar procesos y, si se da el caso, determinar secuelas. Esta aplicacin la hace de un altsimo inters en la prctica de la rehabilitacin musculoesqueltica en el entorno laboral. La capacidad de determinar la presencia o no de secuelas funcionales es crucial en pacientes laborales dada su implicacin mdica, econmica y legal. Una prueba de ello es la gran cantidad de centros de biomecnica que se han constituido al largo de los ltimos aos en nuestro pas.
2.
VALIDEZ DE LAS PRUEBAS BIOMECNICAS
La validez de las pruebas biomecnicas reside en su utilidad para tomar decisiones clnicas. Un ejemplo bien conocido es la validez de los dinammetros isocinticos en la monitorizacin de la fuerza muscular dinmica en diferentes condiciones (1, 2, 3) que permite tomar decisiones en cuanto al proceso de rehabilitacin o determinacin de secuelas (ver gura 1). Asimismo, las pruebas biomecnicas se han utilizado clnicamente en la planicacin quirrgica. Concretamente, y a modo de ejemplo, es de destacar que para disear un plan quirrgico multinivel en pacientes afectos de parlisis cerebral, en estos momentos, la realizacin de una prueba de anlisis de movimiento en 3D es determinante en la toma de decisiones (4, 5, 6). En el campo de la medicina deportiva tienen un papel crucial. Precisamente en este campo, Davies y cols. (7) denieron un algoritmo de valoracin funcional muy til para encuadrar conceptualmente la valoracin funcional. En l se describen tres niveles. Un primer nivel engloba pruebas funcionales bsicas (p.e. el balance articular, la medida de los acortamientos musculares y el equilibrio); en un segundo nivel pruebas de fuerza y/o potencia (p.e tests isoinerciales e isocinticos)
* Articulo ampliacin de la editorial publicada en revista rehabilitacin. J. Chaler Vilaseca, R. Garreta Figuera. Aplicaciones clnicas de las pruebas biomecnicas: mitos y realidades. Rehabilitacin (Madr). 2010; 44: 195-8.
80
Joaquim Chaler Vilaseca
Figura 1. Dinamometra isocintica. Denicin de dcits
Inicio 48%
1 mes 25%
8 mes 5%
Grcas recorrido articular-momento de fuerza de rotadores internos (izquierda) y rotadores externos (derecha) al inicio de la fase de potenciacin, a un mes y a seguimiento a los 8 meses, en paciente afecto de ruptura de manguito de los rotadores intervenida. Ntese la progresiva disminucin del dcit de rotadores externos. Los rotadores internos nunca registraron dcits.
y nalmente pruebas de campo o de rendimiento (p.e hop-test, Yo-yo test o incluso pruebas de anlisis del movimiento). Este algoritmo presupone no slo la obtencin de datos cuantitativos (el ejemplo ms claro es la dinamometra isocintica, en que se obtienen datos de fuerza dinmica y potencia de una articulacin aislada), sino tambin cualitativos que dan informacin objetiva de la funcin de mltiples estructuras (como por ejemplo un hop test (8,
81
9), en que se analiza el rendimiento de un salto mediante un protocolo predenido y comparando un lado afecto con uno sano) (10). Esta aproximacin en la que se propone una evaluacin ms cualitativa tiene mucho sentido en la medicina musculoesqueltica. No en vano, en cuanto al rendimiento o la forma del sistema neuro-msculo-esqueltico se han denido unos componentes (exibilidad, fuerza muscular, equilibrio y coordinacin) cuya medida es fundamental en la prctica clnica. Si bien los dos primeras son medidas cuantitativas las dos segundas son medidas ms cualitativas. Obviamente, estas medidas no son solo interesantes en el campo de la medicina deportiva si no que tambin son de alto inters en otras disciplinas como pueden ser la rehabilitacin neurolgica y la ortopdica o ocupacional. Tomando este modelo podemos agrupar en distintos niveles los sistemas de evaluacin biomecnicos descritos ms arriba. As tendramos, entre otros, los diversos sistemas dinamomtricos (isocinticos, isoinerciales e isomtricos) o electrogonimetricos, eminentemente cuantitativos integrados en el segundo nivel que se corresponde con las fases intermedias de la rehabilitacin. En estas fases nos interesa objetivar de una manera precisa, able y vlida qu (p.e fuerza y exibilidad) vamos ganando con las diferentes terapias prescritas. Finalmente, podramos agrupar en el ltimo nivel los sistemas, eminentemente cualitativos, de anlisis del movimiento en 3D, electromiografa de supercie, posturgrafos o baropodometra que nos pueden dar datos del cmo utiliza el paciente lo que tiene y a veces nos dan respuestas al por qu, evidentemente con alta validez clnica. Un buen ejemplo de la importancia de una evaluacin cualitativa es el estudio de la marcha humana. Para este cometido disponemos de sistemas de evaluacin cuantitativos, que miden los parmetros bsicos de la marcha (simetra, velocidad, cadencia, longitud del paso), y cualitativos (los sistemas de anlisis del movimiento en 3D con electromiografa dinmica. Estos nos pueden dar informacin objetiva y muy valiosa en relacin a la naturaleza u origen de las disfunciones del sistema musculoesqueltico y nervioso. Esto ayuda a tomar decisiones teraputicas dirigidas, es decir, mucho ms validas (11). En denitiva, tanto los sistemas cuantitativos como los cualitativos son de un inters muy alto en los procesos de rehabilitacin, los primeros ms en fases intermedias y los segundos ms al nal del proceso. En todo caso, permiten modular y decidir nuevos tratamientos, planicar el retorno a la participacin o reincorporacin laboral u objetivar secuelas. En este ltimo sentido, en los ltimos aos est creciendo muchsimo su aplicacin evaluadora y mdico-legal, sobretodo en pacientes afectos de lesiones ocupacionales.
3.
SELECCIN DE DISPOSITIVOS Y EQUIPO HUMANO
La organizacin de un laboratorio de biomecnica efectivo implica seleccionar los dispositivos ms adecuados. Obviamente, los recursos econmicos son el principal escollo a superar. En todo caso, un laboratorio bien equilibrado debera comprender pruebas cuantitativas y cualitativas. En este sentido, la utilizacin de pruebas cuantitativas, como algn tipo de dinammetro o electrogonimetro, ya est ms o menos establecida, aunque su difusin no es ni mucho menos general, en muchos entornos clnicos. Por el contrario, las cualitativas y especialmente los sistemas de anlisis del movimiento, no generan tanto consenso. Probablemen-
82
te dada su ms compleja implementacin que requiere formacin especca y la implicacin activa de ingenieros. No obstante, la incorporacin de clnicos en la realizacin e interpretacin de estas pruebas refuerza de una manera denitiva su validez. De hecho, su validez radica en el establecimiento de unos objetivos de valoracin y/o teraputicos que, necesariamente, deben basarse en un juicio clnico ponderado. Este juicio clnico solo lo puede aportar un facultativo con experiencia clnica en manejo y valoracin de pacientes. En este sentido, la bibliografa reere, en el campo del anlisis del movimiento en 3D, que se requiere una mayor implicacin de clnicos e interaccin con los bioingenieros para enriquecer la validez de estos sistemas (5, 12). En denitiva, por un lado es imprescindible una mnima tecnologa para realizar pruebas cuantitativas y cualitativas y, por otro lado, y en el mismo nivel de importancia sera imprescindible una mayor implicacin de los clnicos para dotar de validez las pruebas y por tanto conectarlas con la clnica.
4.
FIABILIDAD Y ASPECTOS MDICO-LEGALES
Un punto fundamental en las pruebas biomecnicas es su abilidad. En este punto es muy importante remarcar que la precisin (derivada de su calidad intrnseca) de los dispositivos biomecnicos no asegura su abilidad. Es decir, con un dispositivo muy preciso se pueden hacer pruebas poco ables. De hecho, la abilidad, que est en la base de la validez, es un tema mayor y complejo en las pruebas biomecnicas. Un test biomecnico es una experiencia singular en que uno o varios examinadores evalan mediante un dispositivo ms o menos complejo un sujeto o paciente que realiza una accin. Por tanto, se pueden identicar mltiples factores que pueden afectar la reproducibilidad (13). En primer lugar los derivados del dispositivo como la calibracin o el proceso de los datos. En segundo lugar los relacionados con el procedimiento (instrumentacin del paciente, posicionamiento, jacin, aplicacin de electrodos, etc.) y protocolo de valoracin (nmero de tests, periodos de descanso, estmulos verbales, etc.). Finalmente los factores ms ligados a los observadores (explicacin al paciente, interpretacin de datos,) y, muy especialmente al paciente o sujeto en s (motivacin, colaboracin, comprensin, etc). Como muy bien resume Dvir (14) en su ltima monografa sobre isocinticos, las medidas derivadas de estos, y probablemente de todos los dispositivos biomecnicos, incorporan mltiples fuentes de variacin, desde aspectos puramente (y aparentemente sencillos) tcnicos hasta aspectos neuro-conductuales tan complejos como la motivacin. No obstante, y a pesar de las dicultades, la abilidad de las diferentes pruebas biomecnicas ha sido establecida en diversas publicaciones. Como por ejemplo para dinammetros isocinticos (1, 14), la dinamometra isomtrica de mano (15), la baropodometra (16), la posturografa (17), la electromiografa dinmica (18, 19), el anlisis del movimiento en 3D de la marcha (20), de la columna cervical (21), y el hombro (22) entre otros sistemas. Por tanto, dado que en estos momentos la disciplina en su aplicacin clnica est, al menos en nuestro entorno, en sus inicios y la divulgacin es fundamental, al disear pruebas e informes biomecnicos seria deseable facilitar las citas pertinentes y reproducir con el mximo rigor las metodologas descritas. Igualmente es de gran impor-
83
tancia aadir o reejar los datos de calibracin de los sistemas utilizados pues est en la base de la abilidad. El tema de la motivacin de los pacientes merece una atencin aparte porque el establecimiento de laboratorios de biomecnica, que est experimentado un gran auge en los ltimos aos en Espaa sobre todo en centros de rehabilitacin laboral y en centros independientes dedicados a la valoracin de secuelas, tiene mucho que ver con la evaluacin de este particular aspecto. Es decir, con el uso medico-legal de los sistemas biomecnicos. Como se ha comentado ms arriba, la motivacin o colaboracin del paciente es fundamental para asegurar la abilidad y, al mismo tiempo, la validez de la prueba. Por ello siempre es deseable tener algn dato que nos indique el nivel de colaboracin en la realizacin de la prueba, sobretodo si el resultado se ha de emplear en la determinacin de secuelas y/o incapacidades. En la literatura encontramos parmetros diversos para analizar el nivel de colaboracin en algunas pruebas biomecnicas. As, disponemos de la diferencia excntrico concntrico (DEC) para evaluar la maximalidad del esfuerzo en las pruebas isocinticas (23, 14); el coeciente de variacin y el test de intercambio rpido para las pruebas isomtricas de fuerza de garra (24); la relacin del coeciente de variacin con el recorrido articular para el anlisis de movimiento de la columna cervical (25) y la deteccin de patrones asiolgicos para la posturografa (26), por ejemplo. El hecho de detectar, mediante alguno de los parmetros descritos, signos de falta de colaboracin implica una consecuencia crucial: La prueba no es able y por tanto, la valoracin del paciente no es vlida. Por el contrario, no necesariamente nos diagnostica el paciente de simulador. He ah una de las grandes fuentes de confusin que ha hecho crear el mito de que los sistemas biomecnicos son detectores de simuladores. En este punto es necesario puntualizar dos aspectos fundamentales. En primer lugar, hay que remarcar que se han identicado mltiples causas de falta de colaboracin en la realizacin de una prueba o exploracin. A saber, dolor, miedo al dolor, miedo a la recada de la lesin, ansiedad, depresin, falta de comprensin y, nalmente, ganancias secundarias o simulacin (27). Por tanto, el diagnstico diferencial es amplio. En segundo lugar, a pesar de que los resultados de tests biomecnicos pueden constituir pruebas muy valiosas para apoyar el diagnstico de simulacin, ste se encuadra dentro del universo de entidades psiquitricas caracterizadas por la produccin ms o menos consciente de sntomas y signos falsos, por tanto su diagnstico compete a los especialistas en psiquiatra o psicologa puesto que est bien denido en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) (28). As, es altamente recomendable evitar, en los informes de pruebas biomecnicas, trminos como simulador-a, magnicador-a, exagerador-a entre otros, y en su lugar utilizar trminos como se registran datos asiolgicos, hay signos de falta de colaboracin o signos de esfuerzo submximo. Por otro lado, es de gran utilidad, sobre todo en usos medico-legales pero tambin en la prctica clnica habitual, confrontar los resultados obtenidos en la prueba biomecnica con los de la historia clnica, la exploracin fsica y los de exploraciones complementarias ms convencionales. Esto refuerza denitivamente la validez de las pruebas y evidentemente requiere una alta implicacin de un clnico en su realizacin e interpretacin. Las pruebas biomecnicas no son ni ms ni menos que una fuente de datos ms que se aade a los que ya tenamos.
84
5.
APLICACIONES BIOMECNICAS PRCTICAS EN PACIENTES MUSCULOESQUELTICOS Y ASPECTOS MDICO-LEGALES

Pruebas cuantitativas: la utilidad del DEC
5.1.
Ya se ha comentado ms arriba la validez de los tests isocinticos en la clnica. No obstante la validez presupone un esfuerzo mximo. En este sentido, la diferencia de ratios excntrico/ concntrico(REC) a velocidad alta y baja (DEC=RECvel alta-RECvel baja) se ha revelado como un muy buen parmetro para la valoracin de la colaboracin en la realizacin del esfuerzo en diferentes pruebas isocinticas. Diferentes publicaciones demuestran que el DEC es altamente efectivo en identicar un esfuerzo submximo en sujetos normales (29 35) y pacientes (36). Este parmetro reeja la discrepancia entre las contracciones concntricas y excntricas que se da en situaciones de esfuerzo submximo. En esta situacin se observa que, sobre todo en las velocidades altas los valores concntricos de alejan en gran medida de los excntricos (ver gura 2). Este alejamiento de los extremos hace que el valor del DEC aumente en situaciones submximas. En el caso concreto del hombro (35) se demostr que signicativamente. Esto es, se puede establecer un nivel de corte a partir del cual se puede considerar que una prueba es submxima con un nivel de conanza predeterminado (ver tabla 1). As, en el caso de los rotadores del hombro se pudo establecer un nivel de corte del DEC a 0.81 (con un nivel de conanza del 95%) a partir del cual la prueba se deba considerar submxima. Este instrumento es fundamental para la comprobacin de que una prueba isocintica es vlida. Ms an, en un entorno medico legal o laboral es crucial. Por tanto debera obtenerse antes de hacer cualquier interpretacin, de manera que si el DEC obtenido supera el nivel de corte la prueba debe ser considerada invlida (ver gura 3 para ejemplo). No obstante la aplicacin clnica cotidiana del DEC no resulta en algunos casos tan sencilla. El anlisis de 74 tests de rotadores externos realizados a pacientes reales en nuestro centro (datos propios an no publicados) muestra que hay una incidncia inesperadamente alta de casos de registros de DEC negativos o muy negativos. Este hallazgo inesperado diculta la interpretacin. La primera recomendacin en estos casos es repetir el test para intentar mejorar el valor del DEC. En casos de resultados al lmite la interpretacin clnica es crucial y la utilidad de la prueba depender directamente de la pericia en clnica musculoesqueltica del facultativo que la interprete (ver gura 4 para gua de interpretacin del DEC).
5.2.
Pruebas cualitativas en medicina msculo-esqueltica en el entorno laboral: anlisis del movimiento en 3D
El anlisis de la marcha o movimiento en 3D consiste en el registro de datos cinemticos (movimiento) y cinticos (fuerza) de las diferentes articulaciones de extremidades inferiores mediante sistemas de cmaras de anlisis del movimiento y plataformas de fuerza. Es el paradigma de exploracin biomecnica cualitativa. La aplicacin del anlisis del movimiento en 3D en la
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Figura 2. Grcos Momento de fuerza mximo-velocidad de 17 sujetos sanos

Peak Torque (Nm) 60
50
40
30
20
10 0 120/s ecc 30/s ecc Velocity Realizando un esfuerzo de rotadores externos de hombro mximo (lnea continua) y submximo (lnea discontinua). Los promedios se representan con negrita. El esfuerzo excntrico ocupa la mitad izquierda del grco y el concntrico la mitad derecha. Obsrvese cmo en esfuerzo submximo los extremos de los grcos (es decir los valores excntricos y concntricos a velocidad alta) se alejan. 30/s conc 120/s conc
Tabla 1. DEC medio y DE obtenidos en situacin de esfuerzo mximo y submaximo: Se calculan los diferentes niveles de corte relativos a diferentes opciones de nivel de conanza
Esfuerzo mximo DEC medio DE Nivel de conanza Nivel de corte Esfuerzo submximo DEC medio DE
0,311
0,175 90% 95% 99% >0.658 >0.810 >1.079
2,925
1,945
prctica clnica est bastante establecida en la prctica de la neurologa. Especialmente en el manejo de pacientes afectos de parlisis cerebral infantil (4). Por el contrario, en la prctica de la medicina musculoesqueltica no es una aproximacin establecida de una manera rutinaria. A parte de la disponibilidad de los sistemas necesarios para llevar a cabo estas exploraciones,
86
Figura 3. DEC, dcits, conclusiones y grcos fuerza velocidad CASOS PRCTICOS

DEC 30/s conc deficit (%) 30/s exc deficit (%) 120/s conc deficit (%) 120/s exc deficit (%) Diagnosis Curva fuerza - velocidad: Deficit leve de rotadores externos
Relacin Rotacin externa/interna, afecta Momento angular [Nm] excntrico 30 25 20 15 10 5 0 120 30 concntrico
Paciente A (esfuerzo max) 0.22 34 35 29 26
Paciente B (esfuerzo submax) 3.14 57 20 72 9 Imposible por signos de falta de colaboracin

Relacin Rotacin externa/interna, afecta Momento angular [Nm] excntrico 18 16 14 4 12 10 0 8 6 4 2 0 120 30 concntrico
30
120
30
120
Velocidad angular [/s ]
Velocidad angular [/s ]
De un paciente cuyo esfuerzo se consider mximo (A) y un paciente que no cumpli criterios de esfuerzo mximo (B). Ntese el elevado DEC y el alejamiento de los extremos de los grcos fuerza-velocidad en el paciente B. Igualmente llama la atencin la discrepancia de dcits concntricos y excntricos en el paciente B. Dato que refuerza la incongruencia global de la prueba.
una dicultad que se aade es que con la marcha normal es muchas veces difcil elucidar problemas biomecnicos relevantes en patologas musculoesquelticas. Es decir, que a menudo se hace necesario evaluar acciones ms intensas como la carrera, la bajada de escaleras o la realizacin de saltos. En este sentido empieza ha haber bibliografa (37) y en nuestra prctica clnica hemos obtenido resultados satisfactorios en su utilizacin cotidiana en pacientes musculoesquelticos. Por ejemplo en la prescripcin de cuas en el tratamiento de dolores o patologas monocompartimentales de rodilla (ver gura 5) y en la evaluacin del impacto biomecnico de una lesin de rodilla y su seguimiento en la bajada de escaleras (ver gura 6). En denitiva, las aplicaciones clnicas del anlisis del movimiento en 3D en pacientes musculoesquelticos son virtualmente innitas. Dan informacin altamente valiosa de fenmenos dinmicos que nos pueden monitorizar tratamientos registrando datos evolutivos o bien determinar secuelas de una manera objetiva. En el mbito medico-legal, como ya se ha sealado ms arriba, es esencial estimar la colaboracin durante la realizacin de la prueba. En las pruebas cualitativas este aspecto es muy difcil de evaluar. No obstante una aproximacin basada en una confrontacin sistemtica de los
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Figura 4. Gua de interpretacin-toma de decisiones
Prueba no aceptable: REPETIR Zona de frontera: Mirar REC, mirar incongruencias de dficit, muy importante historia y exploraciones complementarias. MUY RECOMENDABLE REPETIR
1.079 = nivel de corte 99%
0.81 = nivel de corte 95%
Signos de buena colaboracin: Los resultados son valorables. No obstante: POR QU NO REPETIR?
Zona de frontera: Mirar REC, mirar incongruencias de dficits, muy importante historia y exploraciones complementaras. MUY RECOMENDABLE REPETIR Prueba no aceptable: REPETIR
0.039 = DECmax 2DE 0.19 = nivel de corte inferior 95%
Al evaluar nivel de colaboracin durante test isocintico de rotadores externos de hombro mediante la aplicacin del parmetro DEC. Aplicando los resultados de trabajo de investigacin en sujetos sanos (Chaler J, Dvir Z, Daz U, et al. Identication of feigned maximal shoulder external rotation effort. Clin Rehabil. 2007 Mar;21(3):241-7.) se puede establecer un nivel de corte superior con un nivel de conanza del 95% (0.81) o del 99% (1.079). Un valor por encima de este ltimo se considera claramente indicativo de falta de colaboracin. Un valor entre los 2 anteriores indica dudas y los resultados se deben interpretar en relacin a la historia y patologa de base del paciente. Un resultado por debajo de 0.81 se considera indicativo de buena colaboracin durante la realizacin de la prueba. No obstante, la constatacin de un nmero considerable de pacientes reales que han registrado valores negativos de DEC (datos propios no publicados), hace necesaria la determinacin de niveles de corte inferiores. Se proponen 2, uno restrictivo consistente en el valor del DEC obtenido en contraccin mxima por los voluntarios sanos menos 2 DE (-0.039); y otro tope menos restrictivo que correspondera al lmite inferior calculado a un 95% de conanza (-0.19). Por debajo de este ltimo lmite se recomienda desechar la prueba y repetir. Si est entre los dos ltimos, la interpretacin teniendo en cuenta la clnica y exploraciones complementarias es crucial. En todo caso, siempre es recomendable repetir tests para dar ms fortaleza a los resultados.
datos clnicos con los datos cinemticos, cinticos y de EMG puede resultar muy efectiva en la deteccin de alteraciones de la marcha con sospecha de simulacin (38), ver gura 7. En estos casos la interpretacin requiere unos conocimientos slidos de la medicina musculoesqueltica. En todo caso una interaccin estrecha entre el responsable de interpretar las pruebas y el clnico responsable del paciente es imprescindible en la emisin de un juicio clnico vlido.
88
Figura 5.
Figura virtual (A) y grcos de varo dinmico y momentos de varo de las rodillas (B)
Paciente de 30 aos, fractura osteocondral compartimento interno y genu varo
Sasaki T. 1987 Yasuda K. 1987 Keating EM. 1993
Kerrigan 2002
Efec f to de cua externa

BASA BA SAL L Con cua externa
(lnea azul: izquierda; roja: derecha) de paciente afecto de lesin osteocondral en compartimento interno de rodilla izquierda. Observese que en la gura de la A derecha el vector de fuerza de reaccin del suelo (lnea magenta) de la extremidad afecta (izquierda-azul) se desplaza ms medialmente que la de la no afecta (derecha-roja) (gura A izquierda). Este hallazgo se reeja en un mayor varo dinmico de la rodilla izquierda (grco B superior izquierdo) con un mayor momento de fuerza en varo (grco B inferior izquierdo). El uso de cua externa mejora los registros cinemticos y cinticos (grcos B superior e inferior derechos respectivamente).
89
Figura 6. Anlisis del movimiento de la bajada de escaleras en paciente afecto de lesin osteocondral en compartimiento interno
Bajada da de escaleras
30 a lesin osteocondral compartimento interno de rodilla derecha
Flexin ms lenta de la extremidad contralateral. Generacin de momento de extensin menor afecta. Prctica ausencia de generacin de potencia negativa (contraccin excntrica extensores)
Estrategia motora alterada
B
pre
Bajada de escaleras. Seguimiento

post pre post
Cinem Ci mtica
Cintica
Despus de la intervencin teraputica (B post) se objectivan mejoras en la cinemtica y en la cintica concretamente una exin ms controlada y una generacin de momentos y potencias ms aumentada de la rodilla afecta.
90
Figura 7.
A
Hombre de e 40 a Hallazgos principales a EF:
Presentacin del caso

Queja fundamental: Debilidad EID en relacin a dolor lumbar
BM extensores rodilla D0 ?? No otros hallazgos en exploracin neurolgica Exploraciones complementarias normales (imagen, analtica y estudios neurofisiolgicos)
B
Lohmann Siegel K, 1993 BM de extensores de 0 !!??
Sostecha de simulacin
Compensacin de parlisis del cudriceps: momentos negativos en plano sagital de la rodilla
A: presentacin del caso. Destacamos el registro repetido de una debilidad severa de cuadriceps derecho. Ntese en imagen derecha la marcha alterada en abducto de cadera y en el plano sagital la exin de rodilla derecha, sin colapsarse, mientras la direccin del vector de fuerza de reaccin del suelo superpuesto al video est posterior a la rodilla. Efectivamente, en B se analizan los datos cinemticos y cinticos que muestran la generacin de momento extensor (onda positiva) por parte del cuadriceps (b) y potencia negativa (o contraccin excntrica) representada por onda negativa(c) ms un Burst de recto anterior en el registro EMG (d). Hallazgos que indican actividad dinmica de los extensores de la rodilla y, por tanto, incompatibles con una verdadera parlisis de cuadriceps.
91
6.
EL INFORME DE BIOMECNICA EN MEDICINA MUSCULOESQUELTICA: UNA PROPUESTA
Las pruebas biomecnicas aplicadas a pacientes musculoesquelticos son una disciplina emergente. Como tal, el relato o informe en que se plasman los resultados obtenidos es probablemente el instrumento fundamental para hacerla avanzar. Un relato bien estructurado, con referencias cientcas y, por tanto, basado en criterios slidos supondr, ms all de su calidad intrnseca, un medio de divulgacin de la disciplina de primer orden. Por otro lado, la inclusin de la mxima cantidad de detalles puede facilitar la comprensin del mismo por los clnicos que lo deben utilizar. Por tanto, uno de los esfuerzos en nuestro centro en los ltimos aos es establecer una estructura de informe de biomecnica que incluya la mxima informacin con la mayor claridad posible. La estructura propuesta constaria de 3 partes: 1. Primera parte: Datos de liacin bsicos, motivo de consulta, exploracin clnica convencional, resultados de las mediciones y interpretacin global. En aras de facilitar la lectura a los usuarios se concentra en esta parte el mensaje central del informe: la conclusin teniendo en cuenta los resultados de la prueba biomecnica confrontados con la clnica y pruebas complementarias convencionales. 2. Segunda parte: Metodologa. En ella se detallan todos los pasos que se han seguido para realizar la prueba. A saber: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Descripcin del dispositivo, calibracin: explicar como se calibra el dispositivo, obtencin del consentimiento informado al paciente, datos sobre la abilidad de la prueba con referencias pertinentes, descripcin del protocolo del test con referencias pertinentes, proceso de los datos, explicacin sobre los datos que se evalan y por qu criterios de valoracin clnica y de nivel de colaboracin, tambin con citas pertinentes, y bibliografa.
En esta parte del informe hay, desde nuestro punto de vista, los datos centrales para la calidad de la prueba (ver anexo para ejemplo). 3. Tercera parte: Anexos donde de adjuntan: a) b) c) Los datos originales impresos recogidos del dispositivo. La hoja de consentimiento informado rmada por el paciente. Los datos de calibracin del dispositivo.
92
7.
CONCLUSIN
La biomecnica es una disciplina que puede aportar datos cruciales en pacientes msculo-esquelticos en el entorno laboral. Su futuro es altamente dependiente de la implicacin de mdicos especializados. Pues stos, actuando con rigor y exigencia, son los ms capacitados para llenar de validez clnica la disciplina. En este sentido, en una situacin ideal seria deseable la posibilidad de llevar a cabo pruebas cuantitativas y cualitativas y que sean valoradas en un entorno clnico o desde un punto de vista clnico. Es decir, ponderadas con un buen conocimiento de la situacin clnica y la historia de cada paciente en particular. Este objetivo requerira un esfuerzo de formacin, incluyendo la materia de biomecnica en los currculos de licenciaturas de medicina y programas de formacin de especialistas, e inversin de los sistemas de rehabilitacin o tratamiento de pacientes laborales. Igualmente, en el mbito de la exploracin musculoesqueltica mediante mtodos biomecnicos hay mucho camino que recorrer en el ambito de la investigacin aplicada, tanto desde el punto de vista clnico como en la determinacin de parmetros de colaboracin.
8.
BIBLIOGRAFA
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93
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94
ANEXO. METODOLOGIA CON SISTEMA HUMAC

Descripcin del equipamiento
La exploracin se realiza con dinammetro isocintico HUMAC.
Calibracin
El dinammetro est precalibrado y se adjuntan datos de la calibracin el anexo 3.
Obtencin de consentimiento informado del paciente

Se explica al paciente el objetivo de la prueba y en que consiste asegurando que lo endiende. Igualmente se le explican los efectos secundarios. Al mismo tiempo se interroga el paciente y se revisa la historia para detectar posibles contraindicaciones a la realizacin de la prueba. Finalmente se le hace rmar una hoja de consentimiento informado que se adjunta en anexo 2.
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Fiabilidad
La abilidad de la dinamometra isocintica para la evaluacin de la fuerza muscular de los rotadores de hombro ha sido plenamente establecida. (Plotnikoff et al, 2002; Meeteren et al, 2002).
Descripcin del protocolo

Previo a la realitzacin de la prueba se explora el hombro de manera convencional (BA y maniobras de estrs de rotadores bsicamente). A continuacin se realiza pauta de calentamiento con dinammetro de EESS y nalmente, se realiza la evaluacin dinamomtrica de la rotacin externa en el plano escapular a 30/s y 120/s en modalidad concntrica y excntrica (4 repeticiones de cada modalidad y velocidad de contraccin). La exploracin se realiza primero en el lado afecto y despus en el sano segn protocolo previamente denido (Chaler et al, 2007).
Proceso de datos
A partir de las medias de les 4 mediciones de peak torque (los registros sadjuntan en el anexo 1) de las dos extremidades se calculan los ratios excntrico/concntrico y el DEC (diferencia entre el ratio excntrico/concntrico a velocidad alta y el obtenido a velocidad baja) con el objeto de estimar la colaboracin. A continuacin, se calculan los dcits de fuerza de la extremidad afectada respecto a la sana aplicando la siguiente frmula: Dcit =1 PT afecta x 100 PT sana
PT: momento de fuerza pico promedio
As los decits obtenidos se expresan en %. Finalmente se calculan los ratios agonista (RE) / antagonista (RI) para cada velocidad y modalidad de contraccin.
Parmetros evaluados y porqu

El PT (peak torque o momento de fuerza pico) es el parmetro fundamental de evaluacin de la fuerza muscular isocintica y es el valor a partir del cual se realiza todo el resto de clculos (Dvir, 2004). De hecho el objetivo central de la prueba es registrar los PT de la extremidad afecta y establecer un dcit al compararlos con los de la extremidad preservada (o con datos normativos en su defecto).
96
En las pruebas dinmicas, estimar o establecer de una manera able el nivel de colaboracin durante la realizacin de las mismas es fundamental para garantizar la veracidad de toda la prueba. El DEC es un parmetro propuesto por Dvir (Dvir, 2004) con el objeto de estimar el nivel de colaboracin en las valoraciones con dinamometra isocintica. Su validez ha sido establecida en la evaluacin de la fuerza muscular de diferentes articulaciones y acciones. Entre ellas la valoracin de la fuerza muscular de los rotadores externos de hombro en sedestacin (Chaler et al, 2007). Cabe remarcar que la determinacin de la validez del DEC en esta accin fue realizada mediante un dinammetro Cybex Norm, el antecesor del actual Humac. Por tanto, si se aplica el protocolo en otro dinammetro de diferente marca comercial, el test tiene menor abilidad. En algunos casos se valoran los ratios agonista/antagonista convencionales y dinmicos que nos permiten acabar de denir los resultados desde un punto de vista clnico. No obstante, no disponemos de referencias ables en lo que respecta a este punto y como referencia orientativa se pueden utilizar las propuestas en la literatura. (Shklar et al, 1995). Finalmente, en casos de afectacin bilateral comparamos con precaucin los registros con datos normativos publicados previamente (Shklar et al, 1995). En este punto, es importante tener en cuenta que normalmente estos datos normativos no se pueden asumir como perfectamente vlidos en nuestra poblacin y metodologa. Por tanto la eventual comparacin es meramente orientativa.
Criterios
Un DEC > 0.81 es indicativo de falta de colaboracin con un nivel de conanza del 95% (Chaler et al, 2007). Els dcits > 20% se consideran relevantes: hasta el 40% leves, >40% moderados y >60% severos (Dvir, 2004). Los ratios RE/RI es se consideran normales si estn dentro de los rangos propuestos por Shklar (Shklar et al, 1995).
Bibliografa
Chaler, J. Dvir, Z. Daz, U. Quintana, S. Abril, A. Uny, C. Garreta R. Identication of feigned maximal shoulder external rotation effort. Clin Rehabil. 2007 Mar; 21 (3): 241 ABSTRACT. Dvir, Z. Medicolegal applications. En: Z. Dvir, Isokinetics: Muscle Testing, Interpretation and Clinical Application, Churchill Livingstone, London, 2004. Meeteren, J. Roebroeck, ME. Stam, HJ. Test-retest reliability in isokinetic muscle strength measurements of the shoulder. J Rehabil Med. 2002 Mar; 34 (2): 91-5. ABSTRACT. Plotnikoff, NA. MacIntyre, DL. Test-retest reliability of glenohumeral internal and external rotator strength. Clin J Sport Med. 2002 Nov; 12 (6): 367-72. ABSTRACT. Shklar A, Dvir Z. Isokinetic strength relationships in shoulder muscles. Clinical Biomechanics 10: 369373. ABSTRACT.
Pilar Bel Rafecas Responsable de la Unidad de Valoracin Funcional del Hospital ASEPEYO de Sant Cugat
5 Valoracin biomecnica en las lesiones de tobillo y pie

1. 3. Introduccin Como realizamos la valoracion biomecnica del tobillo y pie? 3.1. Goniometra electrnica 3.2. Dinamometra electrnica 3.3. Biofoot IBV, plantillas instrumentadas 3.4. Valoracin funcional de la marcha Cmo medimos la marcha? Que parmetros podemos evaluar en los registros de marcha? Componentes de un informe de valoracin funcional de la marcha Caso prctico Conclusiones Bibliografa 2. Funciones del tobillo y pie
4. 5. 6. 7. 8. 9.
ndice
99
Valoracin biomecnica en las lesiones de tobillo y pie
1.
INTRODUCCIN
En los aos 60 Codman, introdujo la idea de que los profesionales de la salud deban analizar los resultados de sus intervenciones de forma sistemtica y contando con la ptica del paciente; desde entonces hasta hoy se ha ido haciendo cada vez ms necesario el objetivar los resultados de los tratamientos realizados. En el mbito de una mutua de Accidentes de Trabajo, donde la mayor parte de pacientes presentan patologas del aparato locomotor, el objetivar los resultados y las capacidades de un segmento corporal permite, no solo cuanticar las secuelas de forma rigurosa, sino tambin dar opcin a mantener o iniciar tratamientos. Al tener unos datos objetivos y reproducibles se generan menos dudas, disminuyendo la inuencia de la subjetividad del paciente o del mdico en la necesidad de realizar o no una terapia. La calidad de vida es un aspecto caracterstico que proporcionan las intervenciones ortopdicas y la cuanticacin de las alteraciones que restan nos permite valorar la prdida y ponerlo en manos de los tcnicos para relacionarla con la capacidad para realizar la actividad laboral. En el caso de las lesiones del tobillo y el pie es importante medir el rango de movilidad que se alcanza, pero es igual de importante el poner en evidencia si con ese rango de movimiento y las compensaciones que se adquieren, se llega a alcanzar un nivel de funcionalismo normal o no, y si se pueden realizar acciones como la deambulacin o el apoyo sobre las puntas. Estamos de acuerdo con el profesor Rodrigo Miralles cuando arma es imprescindible medir para poder comparar y no slo debemos medir en trminos absolutos de prdida del rango de movilidad, sino que hay que intentar valorar la alteracin que estas prdidas provocan en una funcin determinada y posteriormente poner en manos de los tcnicos la valoracin de la incapacidad que produce esta merma de funcin en relacin a la actividad laboral (3). El medio que utilizamos en la Unidad de Valoracin Funcional para llevar a cabo estas medidas son las aplicaciones biomecnicas. En su libro Margareta Nordinn nos ofrece una clara denicin de la biomecnica: Biomecnica es una rama de la bioingeniera que utiliza las aplicaciones de la mecnica clsica para el anlisis de los sistemas biolgicos y siolgicos (1). Es decir, utilizamos tcnicas que nos permiten realizar medidas en grados, en segundos, en Kg de fuerza, en m/s, etc. Y a su vez al tratarse de instrumentos objetivos y con registros repetibles, admite medir la situacin actual de un paciente y compararlo con la que hemos encontrado en sujetos sanos o en registros anteriores del propio paciente. Sin embargo, el concepto de aplicacin biomecnica (2) va mas all de lo que es un instrumento de medida; una aplicacin es el resultado de agrupar por un lado, los protocolos de medidas, las variables biomecnicas que caracterizan a la poblacin normal y patolgica, los sistemas expertos de anlisis de la informacin y por otra parte, generar ndices que recogen los criterios clnicos de valoracin. Por todo ello a la hora de valorar un lesionado de extremidad inferior utilizamos desde los registros ms simples como es la medida en grados de los rangos de movimiento articular hasta los ndices de capacidad funcional global para la marcha que obtenemos de las aplicaciones biomecnicas ideadas para el registro cintico de la marcha.
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Pilar Bel Rafecas
2.
FUNCIONES DEL TOBILLO Y PIE
Sabiendo ya que lo que nos ocupa es poder hacer una aproximacin lo ms amplia y objetiva posible a la funcin que, en un momento determinado, despus de una lesin, presenta un tobillo o un pie, es importante recordar supercialmente cuales son sus principales funciones. El tobillo y el pie son dos estructuras situadas una a continuacin de la otra pero que funcionan al unsono. Tienen como funcin principal soportar cargas grandes en diferentes momentos y localizaciones, durante diferentes velocidades con cambios de direccin y por diferentes terrenos. Son una organizacin dinmica y compleja que proporciona absorcin en el choque, estabilidad y propulsin al cuerpo durante la postura erecta y la deambulacin. Permite no solo la adaptacin a las supercies de apoyo sino que tambin ayuda al mantenimiento del equilibrio en las irregularidades del terreno y con ello al control de la estabilidad (4). A modo de ejemplo de la complejidad y de la estructura dinmica del pie podemos comentar los dos tipos de articulaciones que encontramos. Las que tienen una mayor implicacin en el movimiento que son la articulacin tibioperoneo astragalina, la metatarsofalangica y la interfalangica y las articulaciones que tienen mayor importancia en la acomodacin, que son la articulaciones subastragalina, las de Chopart y de Lisfranch (5). Las articulaciones de movimiento como su nombre indica son fundamentales para el traslado del centro de gravedad del cuerpo durante la deambulacin. Las articulaciones de acomodacin estn ms dedicadas a amortiguar el pe en el impacto contra el suelo y adaptarlo a las irregularidades del terreno.
Figura 1. Diferencia funcional de las articulaciones del tobillo y pie
Articulacin de movimiento
Articulacin de amortiguacin
101
3.
COMO REALIZAMOS LA VALORACION BIOMECNICA DEL TOBILLO Y PIE?
Para evaluar las posibles alteraciones del movimiento y funcin que presenta un paciente lesionado de extremidad inferior, en el laboratorio de Valoracin Funcional llevamos a trmino diferentes pruebas. En el caso concreto de las lesiones del tobillo y del pie en nuestra Unidad los registros que realizamos son: Goniometra electrnica (SGE/IBVNedDis/IBV vs. 3.0): Nos permite medir los grados de movimiento que puede realizar una articulacin. Dinamometra electrnica (SDE/IBVNedDis/IBV vs. 3.0): Permite registrar los kilos de fuerza con los que se realizan diferentes movimientos. Plantillas instrumentadas (Biofoot IBV vs.6.0). Registra la distribucin y medida con la que se ejerce la presin sobre la planta del pie, en condiciones estticas y durante la deambulacin. Anlisis de la marcha: Utilizamos un sistema de plataformas dinamomtricas que realizan un registro de las fuerza de reaccin del suelo (GRF) durante la marcha, y un software que integra los registros (NedAMH/IBV) y un sistema de clulas fotoelctricas integradas que posibilitan el clculo de velocidades y tiempos de paso. Todas estas medidas nos permiten establecer comparaciones entre la extremidad sana y la lesionada, tambin podemos comparar con valores de exploraciones previas. Adems de establecer comparaciones de los registros del paciente con los valores de referencia de personas sanas.
3.1.
Goniometra electrnica
Su forma de uso es igual al gonimetro manual pero los registros van directamente al ordenador y no precisan lectura directa. Con ello se disminuyen errores y permite una comparacin mas objetiva con los sistemas de referencia de movimiento. La goniometra es la forma clsica en la que medimos la capacidad de la articulacin del tobillo para adaptarse a funciones como subir y bajar escaleras o andar. Los cuatro movimientos bsicos que medimos en el tobillo son: Flexin plantar: consiste en alejar la punta del pie al mximo de la cara anterior de la tibia, Este movimiento se realiza fundamentalmente en la articulacin tibioperoneo astragalina. Tiene una amplitud de 0 a 50o y es fundamental en la marcha, as como en la subida y bajada de escaleras. Flexin dorsal: Es el movimiento contrario y lleva la punta del pie lo ms cerca posible de la cara anterior de la tibia. Su amplitud es de 0 a 20o. Es importante para poder andar
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Pilar Bel Rafecas
con el menor esfuerzo y fundamental para bajar escaleras ya que al deslizar el pie que baja al escaln inferior, el pie que queda retrasado debe realizar una exin dorsal mxima y permitir el aterrizaje suave del pie que desciende. Inversin: es un movimiento combinado que comporta una supinacin, aduccin y exin plantar del pie. Tiene unos registros de entre 0 y 35o. Eversin: al igual que la inversin es un gesto que combina los movimientos de pronacin del pie con abduccin y exin dorsal. Tiene una amplitud de 0 a 25o. Estos dos ltimos movimientos nos dan la medida de la capacidad de adaptacin que va a tener este tobillo/pie a los terrenos desiguales y con desniveles. Su alteracin nos justica cuando el paciente se queja despus de una lesin de tener una sensacin de inestabilidad o de poco equilibrio en terrenos irregulares.
Figura 2. Movimientos que se registran en la goniometra de tobillo
Flexin plantar
Flexin dorsal
Inversin
Eversin
103
Como ejemplo de las necesidades de grados de movimiento que son necesarios para algunas acciones tenemos: Marcha normal (6,7): Flexin dorsal 10o Flexin plantar 20o Conducir (7): Flexin dorsal 20o Flexin plantar 25o Abduccin y aduccin (15o) se realiza en la articulacin de la rodilla Subir/ bajar escaleras (7,8): Flexin plantar 20o Flexin dorsal completa 20o
3.2.
Dinamometra electrnica
Con este sistema de registro medimos la fuerza isomtrica en Kg. que se produce en los movimientos aislados y con ello del conjunto muscular que interviene en una accin determinada. El dinammetro se opone al movimiento que queremos medir con la resistencia necesaria par evitarlo. Con ello el paciente realiza una contraccin isomtrica del grupo muscular que se esta evaluando. Al igual que la goniometra electrnica la medida se aplica de forma manual, pero el registro se hace directamente en el ordenador sin necesitar visualizacin y lectura directa de los resultados. Realizamos varios registros mximos y repetidos, este sistema nos permite calibrar la regularidad de las medidas y con ello dar consistencia a los resultados. Se descartan las repeticiones con ms del 20% de variabilidad entre ellas. La falta de repetibilidad nos orienta hacia una alteracin voluntaria del paciente en la realizacin del esfuerzo mximo. Los valores obtenidos podemos compararlos con los que presenta el paciente en la extremidad contralateral, con los obtenidos de tablas de referencia bibliogrcas o con los que el mismo paciente presentaba en controles anteriores. Con ello se pueden establecer criterios de evolucin de una lesin a mejor, peor o ayudar a documentar su estabilizacin.
3.3.
Biofoot IBV, plantillas instrumentadas
Las plantillas instrumentadas permiten una valoracin sectorial de la distribucin de la presin, de la presin mxima y de la presin promedio en diferentes sectores del pie. Es un registro del funcionamiento de los apoyos durante la marcha o la carrera. Nos orienta hacia la existencia de una zona con apoyo incorrecto o nos ayuda a valorar las mejoras de la forma de apoyo en los pies lesionados (9). Tambin estn diseadas para poder pautar unas plantillas correctoras que permitan una distribucin ms homognea de las presiones, tanto en bipedestacin como durante la deambulacin, disminuyendo las zonas de hiperpresin y el dolor.
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Pilar Bel Rafecas
Figura 3. Plantillas instrumentadas para el registro de presiones plantares
Plantillas sistemas Biofoot. IBV
Registros grcos de presin plantar
Tiene la ventaja sobre otras formas de registro que pueden realizarse registros dinmicos y con ello poder comparar entre diversas pisadas y a diversas velocidades.
3.4.
Valoracin funcional de la marcha
La marcha bpeda es una de las principales particularidades del ser humano y la extremidad inferior esta adaptada a ella. Denimos la marcha como el proceso de locomocin en el cual el cuerpo, en posicin erguida, se mueve hacia delante, siendo su peso soportado alternativamente por ambos pies (1). Como caractersticas de la marcha humana tenemos: Es un movimiento armnico que implica no solo a las extremidades inferiores sino tambin al resto del cuerpo. Exige el movimiento de todos los segmentos de la columna vertebral y tambin el balanceo de los miembros superiores (8). Tiene como funcin desplazar el centro de gravedad de cuerpo, con la mnima oscilacin posible, la mayor economa energtica y mantener los ojos con la mnima uctuacin para que sea cmoda la visin mientras se camina. Como ya hemos comentado la marcha es propia de la raza humana y tiene caractersticas propias y particulares para cada individuo. Precisa de un aprendizaje y por ello tambin puede reeducarse. Este dato es importante porque despus de una lesin y de su tratamiento la reeducacin de la marcha no restituye la normalidad anterior, sino que la sustituye por una nueva forma de andar adaptada a las nuevas condiciones biomecnicas que comporta el miembro lesionado (4). El tobillo y el pie son determinantes para la estabilidad y el avance del cuerpo durante la marcha.
105
4.
CMO MEDIMOS LA MARCHA?
En nuestra Unidad para establecer si tras una lesin, un paciente presenta una marcha normal, con las sucientes compensaciones como para mantenerse dentro de la normalidad o por el contrario no puede llegar a cumplir los requisitos mnimos y se mantiene en una marcha patolgica, realizamos un registro sobre una plataforma dinamomtrica usando el programa Ned AMH del IBV. Las plataformas dinamomtricas registran y miden las fuerzas de reaccin del suelo (GRF). Las fuerzas de reaccin del suelo son la respuesta a las acciones musculares y al peso corporal transmitido a travs del pie. La direccin y la intensidad de estas fuerzas varia segn la fase de apoyo del pie, tambin varan segn la velocidad o el estado del terreno (6). La fase de apoyo es la ms importante y compleja de la marcha. El miembro inferior proporciona un apoyo semirgido al peso corporal, facilita el equilibrio, y lleva a cabo la propulsin en direccin anterior. En la deambulacin la extremidad que apoya realiza la compensacin de la irregularidad del suelo y al colocarse correctamente permite que la otra extremidad inicie el apoyo correcto, manteniendo la seguridad y la cadencia de la marcha (4). Los registros de la marcha se obtienen haciendo al paciente que camine a la velocidad en que se sienta cmodo por la zona de registro. Incluimos las pisadas que entran por completo en la plataforma, sin imponer criterios ni de velocidad ni forzar la pisada en un punto concreto.
Figura 4. Plataforma dinamomtrica y fases de apoyo
Frenado
Oscilacin
Despegue
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5.
QUE PARMETROS PODEMOS EVALUAR EN LOS REGISTROS DE MARCHA?
Una prueba de marcha nos permite valorar los siguientes parmetros: Velocidad de marcha: Es la distancia recorrida por el cuerpo en la unidad de tiempo, en la direccin considerada. Se expresa en m/s y en porcentaje de normalidad. Tiempo de apoyo: Es el tiempo durante el que cada uno de los pies esta en contacto con el suelo. Fuerza de reaccin del suelo durante el apoyo (normalizadas por el peso). Dentro de estas fuerzas encontramos segn la fase de apoyo: Fuerza de frenado: Es la fuerza horizontal en direccin antero posterior que ejerce una persona durante los instantes iniciales del apoyo del taln en el suelo. Fuerza de propulsin: Es la fuerza horizontal en direccin antero posterior que ejerce el sujeto al nal del apoyo para lanzar el cuerpo hacia delante e iniciar el siguiente apoyo. Fuerza de despegue: Es la fuerza vertical que ejerce el sujeto al nal del apoyo para poder elevar el pie e iniciar el siguiente paso. Esta accin combina la fuerza de despegue con la de propulsin. Fuerza de oscilacin: Esta es la fuerza vertical que el sujeto ejerce contra el suelo en la fase media de apoyo del pie. Morfologia de las fuerzas: Este parmetro se calcula para cada uno de los componentes de las fuerzas, antero posterior, medio lateral o vertical y compara la similitud de cada componente de la fuerza con el patrn de normalidad durante el apoyo. Regularidad: Representa la reproducibilidad de cada una de las variables en distintas repeticiones. Simplicando la valoracin de la marcha podemos decir que las principales caractersticas que denen a una marcha alterada o dolorosa son: Disminucin de la velocidad: Una persona que camina con dolor en la extremidad inferior y de forma ms selectiva en el tobillo o el pie realiza una deambulacin ms lenta (10,11). Diferencia del tiempo de apoyo: De la misma manera el componente doloroso implica un menor apoyo de la extremidad para evitar el dolor. Tambin puede comportar cambios en la forma de realizar el paso, por ejemplo con el pie en rotacin externa, que tendrn como consecuencia una diferencia en el tiempo de apoyo con respecto a la extremidad sana. Asimetra de las fuerzas: A pesar de que la marcha sea una funcin simtrica en condiciones normales no puede ser siempre exacta la fuerza que se realiza entre ambas extremidades. Hay autores que explican una leve diferencia en razn a la lateralidad, as la pierna no dominante hara ms funcin de soporte y la dominante tendra un mayor papel en la propulsin. Tambin es explicable una mayor asimetra con velocidades rpi-
107
das, este es el motivo de realizar la prueba de marcha a velocidad libre, que es la que podemos considerar ms simtrica. Evidentemente siempre que existan prdidas de movilidad articular se producir una asimetra de las fuerzas de apoyo, que ser tanto mayor cuanto menos compensada se encuentre la marcha (12,13). Por ltimo debemos considerar el concepto de regularidad. La marcha sea normal o patolgica, es regular para cada individuo, es decir reproducible, si existe una integridad del SNC. Las disfunciones en la marcha tienen formas de compensacin, pueden por ejemplo sacricar eciencia energtica y aumentar las fuerzas articulares, pero permiten mantener la marcha con unas caractersticas particulares para ese individuo y que se repiten en cada ciclo de marcha (4). Esta regularidad se pierde en las enfermedades del SNC, en este caso pueden no permitirse reacciones compensatorias y existir debilidad o espasticidad que provoquen patrones de marcha irregulares para un mismo paciente. La otra causa de prdida de regularidad es la voluntariedad de caminar de forma alterada. Por lo tanto, la prdida de regularidad, en ausencia de una lesin neurolgica nos orienta a una falta.
Figura 5. Parmetros del informe de valoracin funcional de la marcha

Fuerzas normalizadas por peso
Valoracin
Parmetros
Izquierda
Derecha
Global 100 99 100 78 100 100 75 43 87
Regularidad 100 100 100 100 100 93 99 99 100
1.1 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.1 0 10 20 30 40 50 60 70 Izquierdo % apoyo del pie 80 90 100 Derecho
Veloc. media Difer. T. Apoyo 100 F. Frenado AP 61 F. Propulsin AP F. Despegue Vert. 99 100 F. Oscilacin 80 Morfologa F. AP 46 Morfologa F. ML Morfologa F. Vert. 86 Valoracin nal
100 96 100 101 69 40 88
85
88
89
99
Parmetros comparativos con los valores de referencia de normalidad y representacin grca de la pisada promedio
Resultados
Parmetros signicativos
Promedios izquierda derecha 0,90 0,76 0,10 0,08 1,00 0,86 0,80 0,09 0,11 1,02 0,84
(2) (2) (2) (2)
Velocidad de marcha (m/s) Tiempo de apoyo (s) Fuerza de Frenado Anterior-Posterior Fuerza de Propulsin Anterior-Posterior Fuerza de Despegue Vertical Fuerza de Oscilacin
(2) Valores normalizados por el peso.
Fuerzas normalizadas por peso corporal
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6.
COMPONENTES DE UN INFORME DE VALORACIN FUNCIONAL DE LA MARCHA
En la gura 5 se pueden observar todos los parmetros que hemos comentado. Las diferentes fuerzas en valores normalizados por peso, con ello podemos valorar la asimetra de los diferentes componentes. En la misma tabla vemos los tiempos de apoyo y la velocidad de marcha. Tambin se aprecian los componentes en porcentaje de normalidad tanto para cada extremidad como el global y los porcentajes de regularidad de la marcha. Al lado la representacin grca de la pisada promedio, que nos da una visin general de la simetra y normalidad de las pisadas.
7.
CASO PRCTICO
Varn de 47 aos, trabajador en una cementera, que sufri un atrapamiento del pie izquierdo con un toro el 7/6/2010. Diagnstico: Fractura conminuta de calcneo, luxacin subastragalina, fractura de maleolo interno, trazo de fractura en cuboides y 2 cua de la extremidad inferior izquierda. Tratamiento: Reduccin de las luxaciones, osteosntesis quirrgica y Rehabilitacin Funcional. Se realizaron dos sesiones de valoracin. 1 sesin: el 5/11/2010 a los 5 meses de la lesin. 2 sesin: el 1/2/2011 a los 8 meses de la lesin. En esta cita se realiz una prueba inicial, en situacin de descanso y una segunda prueba despus de que el paciente caminara durante 60 minutos. Los resultados obtenidos en las dos goniometras realizadas se muestran en la tabla 6. En ellos podemos ver una mejora de la movilidad en todos los rangos de movimiento, menos en la exin plantar que se mantiene aceptable desde la valoracin inicial. Globalmente la prdida de movilidad activa del tobillo izquierdo con respecto al derecho es del 37% en la ltima sesin. Los grados de movimiento que mantiene le permitirn realizar una marcha normal y se encuentran levemente limitados para subir y bajar escaleras, sobretodo en la accin de bajar probablemente el paciente tenga que realizar una readaptacin del gesto.
Tabla 1.
Valores de los registros goniomtricos

Derecho 5/11/2010 Izquierdo 59/11/2010 Izquierdo 1/2/2011
Flexin plantar Flexin dorsal Inversin Eversin
58o 7o 21
o
38o 3o 8
o
38o 12o 9o 11o
24o
9o
109
En la gura 6 se observan los parmetros de la marcha. En ellos vemos como entre la sesin realizada a los 5 meses de la lesin y la realizada a los 8 meses existe un aumento de la velocidad de marcha, y disminuye la diferencia entre los tiempos de apoyo de las dos extremidades, Tambin mejora la asimetra de las fuerzas, sobretodo la de propulsin, el paciente realiza una mejor carga del peso sobre la extremidad lesionada cuando traslada el cuerpo hacia delante.
Figura 6. Parmetros de marcha en las diferentes sesiones
5/11/2010
Resultados
Parmetros signicativos Velocidad de marcha (m/s) Tiempo de apoyo (s) (2) Fuerza de Frenado Anterior-Posterior
Promedios izquierda derecha

0,56 0,94 0,06 0,04 0,98 0,93 1,06 0,06 0,05 1,01 0,92
(2) Fuerza de Propulsin Anterior-Posterior (2) Fuerza de Despegue Vertical (2) Fuerza de Oscilacin
(2) Valores normalizados por el peso.

Valoracin
Parmetros Veloc. media Difer. T. Apoyo F. Frenado AP F. Propulsin AP F. Despegue Vert. F. Oscilacin Morfologa F. AP Morfologa F. ML Morfologa F. Vert. Valoracin nal
Izquierda
Derecha
Global 61 49
Regularidad 100 83 100 100 100 100 88 63 99
100 1 99 100 68 12 59
100 15 100 104 60 5 70
100 8 100 100 64 9 64
66
69
65
94
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Continuacin Figura 6. Parmetros de marcha en las diferentes sesiones 1/2/2011
Resultados

0,80 0,09 0,11 1,02 0,84
(2) (2) (2) (2)
0,90 Velocidad de marcha (m/s) 0,76 Tiempo de apoyo (s) 0,10 Fuerza de Frenado Anterior-Posterior Fuerza de Propulsin Anterior-Posterior 0,08 1,00 Fuerza de Despegue Vertical 0,86 Fuerza de Oscilacin (2) Valores normalizados por
Valoracin
el peso.
Izquierda
Derecha
Global 100 99
Regularidad 100 100 100 100 100 93 99 99 100
100 61 99 100 80 46 86
100 96 100 101 69 40 88
100 78 100 100 75 43 87
85
88
89
99
Si recordamos los prrafos anteriores podemos concluir que es una marcha menos dolorosa, por lo tanto la evolucin de la lesin ha sido favorable y la reeducacin de la marcha correcta. Ahora nos detenemos en las dos sesiones que hemos realizado a los 8 meses de la lesin y entre las que solo median sesenta minutos de deambulacin podemos observan que todos los parmetros que hemos comentado en el prrafo anterior empeoran. Es decir, el esfuerzo empeora la capacidad funcional para la marcha y se descompensa, se incrementa la cojera y la asimetra
111
Continuacin Figura 6.
Parmetros de marcha en las diferentes sesiones 1/2/2011 Post esfuerzo
Resultados

0,62 0,09 0,11 1,02 0,86
(2) (2) (2) (2)
0,89 Velocidad de marcha (m/s) 0,73 Tiempo de apoyo (s) 0,11 Fuerza de Frenado Anterior-Posterior Fuerza de Propulsin Anterior-Posterior 0,07 0,97 Fuerza de Despegue Vertical 0,87 Fuerza de Oscilacin (2) Valores normalizados por
Valoracin
el peso.
Izquierda
Derecha
Global 100 10
Regularidad 100 87 100 100 100 100 100 100 100
102 33 91 100 72 24 80
100 98 100 100 74 32 91
100 66 96 100 73 28 85
75
89
76
99
en las fuerzas, de forma evidente en la fuerza de propulsin. Todo ello es compatible con una marcha dolorosa. En todas las pruebas la regularidad de la marcha es elevada, ello da validez a los resultados y elimina la voluntariedad de las alteraciones que observamos. As pues nuestro paciente mantiene un rango de movilidad aceptable en su tobillo izquierdo y presenta una capacidad funcional de marcha levemente alterada en condiciones de reposo y que empeora claramente con el esfuerzo.
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8.
CONCLUSIONES
La evaluacin del tobillo y pie implica la realizacin de pruebas objetivas y repetibles, que contemplen esta unidad funcional en sus dos trabajos principales, el de carga y el de adaptacin a la supercie de apoyo. Podemos realizar pruebas simples que midan por separado el movimiento y la fuerza, o pruebas combinadas como el registro cintico de la marcha. La utilidad de las pruebas de valoracin funcional en el mbito de una Mutua de Accidentes de Trabajo implica la evaluacin del estado actual de un paciente para poder establecer la comparacin con datos de referencia de normalidad, objetivar el grado de prdida y con ello establecer las secuelas que presenta. Tambin permite dar un dato inicial objetivo, previo al tratamiento ortopdico, quirrgico o rehabilitador, que con la repeticin posterior de las pruebas, nos de informacin sobre la evolucin del paciente y su estabilizacin.
9.
BIBLIOGRAFA
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Nstor Prez Mallada Director del Mster Universitario en Biomecnica Aplicada a la Valoracin del Dao. Tcnicas Avanzadas en Fisioterapia. Jefe de Estudios de Fisioterapia de la Escuela de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios Universidad Ponticia Comillas Carlos Martn Saborido Coordinador de Internacional de la Escuela de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios Universidad Ponticia Comillas Ricardo Blanco Mndez Adela Garca Gonzlez Profesores del rea de Fisioterapia de la Escuela de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios Universidad Ponticia Comillas
6 Datos biomecnicos objetivos de la evolucin de los pacientes con lesiones laborales

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introduccin Conocer con datos cuantitativos cual era su situacin previa a la lesin Ser capaces de evaluar la evolucin, implicacin del paciente y resultado nal a la hora de dar el alta Conocer las capacidades funcionales en su puesto laboral o bien tomar decisiones ligadas a la actividad laboral La valoracin funcional para la decisin de un puesto laboral La valoracin ergonmica de los distintos puestos laborales y /o apoyar informes de evolucin de capacidades funcionales Conclusiones Bibliografa
ndice
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1.
INTRODUCCIN
Cuando iniciamos un tratamiento de sioterapia en cualquiera de sus mbitos biomecnicos (1) neurologa, traumatologa, deportiva, medicina legal y forense (2)) nos enfrentamos en un paciente que ha sido derivado desde un mbito de medicina laboral a varios problemas a la hora de valorar de un modo objetivo (3) su situacin funcional: 1. Conocer con datos cuantitativos cual era su situacin previa a la lesin. 2. Ser capaces de evaluar a travs de pruebas repetibles la evolucin, implicacin del paciente, y resultado nal a la hora de dar el alta desde los distintos servicios que implican al paciente. 3. Conocer las capacidades funcionales que el sujeto presenta a la hora de afrontar nuevamente el puesto laboral o bien contar con datos que permitan tomar decisiones ligadas a la actividad labora resultante de su nueva situacin funcional. Adems de los objetivos anteriores en sioterapia laboral se presentan otras situaciones que requieren datos cuanticables para respaldar la tomas de decisiones, por ejemplo: 4. La valoracin funcional sobre si un paciente presenta o no la capacidad para la realizacin de una actividad fsica en un puesto laboral. 5. La valoracin ergonmica de los distintos puestos laborales en la optimizacin de sus capacidades y rendimientos y minimizacin de riesgos para la salud. 6. Realizar informes de evolucin de capacidades funcionales para la adaptacin de los mismos conformes a las nuevas situaciones ligadas a los avances de la edad o afecciones degenerativas que vayan teniendo. La necesidad de conocer en los distintos aspectos previos las capacidades funcionales con datos objetivos nos permiten abordar la toma de decisiones particulares para cada paciente con herramientas que aportan una repetitividad al terapeuta a la hora de la realizacin de la prueba. Casos de situaciones anteriores sern abordados con diferentes ejemplos que nos permitirn introducir las herramientas biomecnicas que aportarn los sistemas de medicin de estos datos de la situacin funcional. Antes de nada, hay que tener en cuenta que los sistemas biomecnicos nos informarn sobre situaciones concretas de cada paciente. Estas particularidades deben conocerse antes de la protocolizacin de las pruebas biomecnicas, para poder usar los sistemas de medicin que mejor se adaptan a la estructura funcional a valorar. Sin una buena evaluacin previa no se puede interpretar los datos de los informes biomecnicos, ni tampoco seleccionar la herramienta de biomecnica adecuada para la valoracin las capacidades funcionales. La pregunta Cul es el sistema ptimo para su valoracin? Se responde fcilmente con otra pregunta Qu es lo que quieres saber de tu paciente? Aqu es donde un tera-
116
Nstor Prez Mallada, Carlos Martn Saborido, Ricardo Blanco Mndez, Adela Garca Gonzlez
peuta adecuadamente formado en tcnicas y herramientas biomecnicas debe responder especcamente al prescriptor de las pruebas biomecnicas y donde los protocolos estandarizados independientemente de las lesiones y situaciones analticas de los pacientes, no deben se recomendable aplicar, al perder la especicidad de su valoracin.
2.
CONOCER CON DATOS CUANTITATIVOS CUAL ERA SU SITUACIN PREVIA A LA LESIN
CASO1: Un paciente trabaja conduciendo y presenta en las evaluaciones rutinarias anuales molestias cervicales. Este paciente sufre un accidente de trco con diagnstico de esguince cervical. Cuando se el paciente se le va a dar el alta nos remite molestias cervicales que no le permiten trabajar. Hasta dnde se contina con el tratamiento de sioterapia? Cmo sabremos que el paciente vuelve a estar en su situacin previa a la lesin aguda, o bien que las secuelas que remita el paciente son o han sido producidas por el evento traumtico, o ya las tena previamente? En el momento en el que aparecen dolores repetidos en una puesto laboral, se podra haber prescrito un anlisis biomecnico de su zona de riesgo corporal (en este caso cervical). Conociendo su actividad y la incidencia o prevalencia de patologas ligadas a su actividad laboral, se podra tener una base objetiva y sobre la cual poder tener datos de su situacin funcional, e incluso abordar el problema previamente desde el inicio de las molestias y no esperar a la exacerbacin de la sintomatologa, en este caso por un esguince cervical, pero podra haberse debido por cualquier problema directamente laboral. Qu sistemas existen para la valoracin de la estructura cervical? Uno de los sistemas ms adecuados de valoracin biomecnica que se podra adaptar a la situacin de este paciente es un sistema de valoracin multicervical MCU. (FOTO 1. Unidad Multicervical) que nos permite con todas las garantas de seguridad para el paciente, combinar la valoracin de la amplitud articular (ROM, range of movement Rango del movimiento, del recorrido osteomuscular) , junto con la evaluacin de la fuerza (Isomtrica) cervical en los tres planos de amplitud de movimiento (4, 5). Este equipo nos aporta datos de fuerza (6) y amplitud articular siendo la referencia en la evaluacin de las lesiones cervicales con una bajo margen de error (7). El protocolo de evaluacin se encuentra estudiado y validado (8, 9) para la obtencin de gracas entre parmetros de normalidad de la situacin del paciente del ROM que tiene el paciente en los 3 planos cervicales, as como un informe de cuando aparece dolor. Sobre estos planos tambin se obtiene los resultados de fuerza isomtrica en todos los grados de movilidad frontal y sagital. Con estos datos previos de partida, y con un esquemas visuales que aportan los sistemas de valoracin, se puede abordar las toma de decisin con datos objetivos y poder recomendar el especialista de medicina laboral, el mejor camino teraputico a su paciente, as como poder tomar la decisin teraputica adecuada de su paciente en su puesto laboral, y evitar bajas por cervicalgias, radiculopatas, contracturas o bien lesiones con una gravedad mayor (protusiones, hernias).
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Figura 1. Unidad Multicervical (tomado de www.baasys.es)
En este paciente una valoracin con un sistema de MCU nos aporta datos biomecnicos en Fuerza isomtrica, as como del ROM, y se puede trasladar que se encuentran dentro de los patrones de normalidad, aunque siga teniendo molestias. Estos datos permiten al mdico laboral, junto con las pruebas radiolgicas y si fuese necesarias de otros profesionales mdicos (sicolgicas, laboratorio clnico) poder tener una objetivacin de los parmetros funcionales de su paciente y poder dar de alta u otra decisin teraputica apoyada en datos funcionales.
118
3.
SER CAPACES DE EVALUAR LA EVOLUCIN, IMPLICACIN DEL PACIENTE Y RESULTADO FINAL A LA HORA DE DAR EL ALTA
CASO 2: Paciente que trabaja en una cadena de despiece crnico, en donde su accin principal y habitual consiste en realizar en un plano sagital, un movimiento crneo caudal. El paciente presenta una tendinopata de los epitrocelares que remite con tratamiento de sioterapia y reposo laboral y que nuevamente recidiva con la vuelta a la actividad laboral, lo que nos indica la existencia de una relacin directa al puesto laboral. Este paciente podra ser evaluado a travs de un dinammetro (FOTO 2 y 3. Sistema de dinamometra, del laboratorio de biomecnica del rea de Fisioterapia UP Comillas, as como en www.baasys.es) registrando aspectos de la fuerza (velocidad lineal o angular, potencia, trabajo y ROM) que realizada por un grupo muscular (10) y la posicin que adopta su antebrazo (pronosupinacin, exoextensin as como prensin digital) durante el desarrollo de un movimiento. Los movimientos a evaluar podrn ser isocintico (mantiene constante la velocidad, la cual se predeterminar previamente independientemente de la fuerza) isotnicos/anisomtricos (mantiene constante la carga externa y la velocidad es variable en relacin al momento de fuerza de la articulacin) e isomtrico (11) (no hay movimiento). El trabajo de valoracin (12) puede ser concntrico o excntrico, y los datos obtenidos en velocidades de grados por segundo (para movimientos isocinticos los equipos actuales miden de modo aceptable (13) velocidades angulares de hasta 300 por segundo (14)). Para movimientos isotnicos (15), se puede alcanzar los 3000 por segundo), tambin pueden ser reejados en grcos de fuerza, trabajo o de potencia. Estos ltimos datos estn ms relacionados con el movimiento isotnico, en donde aportan datos mixtos de velocidad, tiempo y fuerza. Estos equipos aportan datos (16, 17) cuanticable (18, 19, 20), reproducibles de la situacin muscular de un sujeto, en contraposicin a datos subjetivos que escalas de valoracin funcional (21, 22). El momento de fuerza mxima (23), momento mximo (24), trabajo mximo (25), potencia (26), relacin agonista antagonistas (27), son datos que nos permiten correlacionar pacientes y situaciones clnicas distintas. Los datos que se obtienen de los equipos dinamomtricos deben ser valorados segn las caractersticas fsicas de un paciente, en donde entran aspectos de una valoracin mdica a la hora de realizar un informe sobre una lesin. Aporta la valoracin muscular (28) (isocintica, anisomtrica o isomtrica), conocer cul es el estado del grupo muscular (29) para la realizacin de una actividad determinada, y si esto puede ser compatible o no con la normalidad o con el estado previo del paciente as como saber si la relacin entre su extremidad dominante o no es correcto (coeciente de variacin CV (30)). En este paciente se deseaba conocer como afectaba al trabajo muscular por la posicin de la mano y las estructuras que estabilizan el movimiento repetitivo en su entorno laboral que es aquel que le est favoreciendo su lesin. Se seleccionaron varias empuaduras y se adaptaron a la herramienta de trabajo. Con este sistema se solicit al paciente la realizacin de su actividad laboral y se aportan datos de Fuerza, trabajo, potencia y velocidad de ejecucin. Se observ cual era la empuadura donde menos disminuan los registros de fatiga y se modic la herramienta para su actividad cotidiana, desapareciendo la lesin del paciente.
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Figura 2. Sistema de dinamometra, del laboratorio de biomecnica del rea de Fisioterapia UP Comillas
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Figura 3.
Sistema de dinamometra, del laboratorio de biomecnica del rea de Fisioterapia UP Comillas
Esta prueba, con un coste despreciable si se compara con 15 das de baja laboral, permiti al especialista sanitario adaptar la ergonoma de su puesto laboral a la situacin particular del paciente, mejorando su actividad diaria, as como los costes empresariales.
4.
CONOCER LAS CAPACIDADES FUNCIONALES EN SU PUESTO LABORAL O BIEN TOMAR DECISIONES LIGADAS A LA ACTIVIDAD LABORAL
CASO 3: Paciente reponedor en un supermercado o bien en una cita de montaje, que ha sufrido un episodio de lumbalgia aguda tras jugar un partido de futbol, el paciente desea incorporarse cuanto antes al puesto laboral y no estar de baja. Buscar recuperarse en el menor tiempo posible, lo que es posible que le lleve a intentar adelantar su reincorporacin a la menor brevedad posible. Una incorporacin precoz de una lumbalgia inespecca puede producir una recidiva en un breve espacio, lo que empeorara el pronstico del mismo.
121
Figura 4.
EMGS
En este caso se podran usar la EMGS (FOTO 4 tomado de www.baasys.es) para conocer la activacin (en momento temporal y de correlacin con otros grupos musculares en un movimiento concreto) de sus msculos estabilizadores de la columna lumbar, tal y como se han presentado en la II Jornada de Biomecnica. De este modo se puede conocer como se encuentran sobreactivados en situacin de reposo, as como si el momento de su activacin muscular a la hora de la realizacin de una actividad concreta. Para su reincorporacin laboral el musculo deber activarse como indican patrones de normalidad. Los sistemas de Electromiografa de supercie son sistemas que aportan registros, en micro V31, de las seales elctricas que facilitan la diferencia de potencial (32) que se origina a travs de la despolarizacin de las membranas musculares. Se tratan de electrodos de supercie no invasivos1 que aportan del paciente la fatigabilidad y reclutamiento (33) del msculo en diferentes movimientos. Los protocolos deben estar controlados (34, 35, 36) y conocer los errores (37) que la variacin de los mismos solicitaran sobre el vientre muscular. Los sistemas de EMGS aportan datos cualitativos (38) de la actividad muscular en activacin o no del grupo muscular, as como la fatiga que se producen en el mismo. En este caso los sistemas de EMGs nos permite conocer el reclutamiento mximo de bras musculares (39) y su fatiga y de este modo podemos solicitar la paciente distintos movimientos (40, 41, 42, 43) (sin resistencia, con una resistencia menor o con una resistencia submxima que se puede valorar (44) de dos modos bien con tablas de resistencia dinmica (Rd) o bien con equipos de anisomtricos o isocinticos). Como puede observarse la combinacin de sistemas de valoracin biomecnica, nos permiten obtener datos mas complejos de la situacin del paciente, conociendo siempre la situacin del paciente a valorar, siendo esto nuevamente un factor imprescindible a la hora de realizar un correcto protocolo de valoracin biomecnica y de la situacin del paciente.
1
Hay que hacer hincapi en la distincin entre EMG (tcnica invasiva) y la EMGS tcnicas no invasiva que recoge los potenciales de accin muscular a travs de elementos adhesivos a la suprecie de la piel, sin necesidad atravesar la piel.
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En este caso concreto, conocer cual es la situacin muscular del paciente en la zona lumbar permite poder aportar un aspecto objetivo a la funcionalidad de su columna y poder incluso retrasar el inicio de una actividad laboral hasta contar con datos cuanticables de la situacin de su estructura osteomuscular.
5.
LA VALORACIN FUNCIONAL PARA LA DECISIN DE UN PUESTO LABORAL
CASO 4: Se convoca una plaza de montador, los requisitos fsicos adems de los tcnicos son: Capacidad de mantener posiciones constantes durante un perodo prolongado, ser capaz de estar en exin de tronco durante posiciones estticas trabajando, ser capaz de elevar pesos puntuales de 20 a 30 Kg y realizar posiciones repetitivas de pronosupinacin constantes durante la jornada diaria. se deberan realizar pruebas funcionales a la hora de seleccionar el candidato/a a la actividad? Actualmente, salvo excepciones muy puntuales, la norma no es realizar una prueba biomecnica para decidir sobre candidatos con conocimientos tcnicos y aptitucionales similares. Si el trabajador seleccionado presenta una debilidad muscular, por ejemplo del cuadrado lumbar debido a una hipertonia del Soas, le puede provocar una baja laboral por lumbalgia. Hay que considerar que pueden ser asintomtica hasta que el paciente comienza a mantener una posicin constante en bipedestacin que le desencadene una afectacin muscular por inestabilidad lumboplvica. Actualmente existen mltiples pruebas que permitiran haber conocido si el paciente a la hora de su incorporacin en la empresa presenta alguna limitacin funcional para el puesto que opta, siendo por otro lado, candidato a otro puesto laboral que no requiera este requisito fsico. Un ejemplo de sistema de valoracin biomecnica para este caso podra ser la captura de movimiento a nivel lumbar, sin descartar otros modelos igualmente aptos que se estn realizando o se han visto previamente. Los equipos de captura de movimiento (FOTO 5 y 6) (Cinemtica) en 3 dimensiones, captan el movimiento (45) de una o mltiples sistemas osteoarticualres y sus caractersticas fsicas (velocidad, aceleracin, repeticin de la ejecucin del movimiento). Existen mltiples sistemas de captura de movimiento (46) los ms usados son la fotogrametra (47) as como los sistemas optoeltricos2, permitiendo a travs de los cmaras de alta precisin y avanzados procesadores recoger la posicin de los marcadores (48) con un mnimo de 2-3-4 cmaras (49) sincronizadas entre ellas (50) para conocer y calcular un punto que viene
2
Este sistema determina la posicin de marcadores reectantes adheridos al cuerpo del sujeto. Los Marcadores son de pequeas dimensiones (mximo: 2 cm de dimetro y 1 gramo de peso). Se compone de Cmaras de luz Infrarroja que registran en el espacio el movimiento. Este sistema multicmara es de ltima generacin permite capturar el movimiento de un sujeto a tiempo real sin apenas interferir en su ejecucin. Posteriormente a la captura Software permite la simulacin en 3D y la obtencin de un amplio conjunto de variables mecnicas.
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Figura 5 y 6.
Equipos de captura de movimiento
registrado por un marcador, en el espacio. Los marcadores sobre referencias anatmicas (51) permieten conocer a travs de los programas informticos que reconocen las coordenadas, las variaciones de amplitud, velocidad y recorrido que se producen en el espacio. Conocer en nuestro paciente, si los movimientos se pueden ejecutar de modo uido y repetible, conocer la capacidad de mantener determinadas posiciones y si aparecen fatigas musculares, son datos que nos aportan informacin cuantitativa sobre la capacidad del futuro trabajador sobre su actividad laboral. Estos datos nos permitirn seleccionar al sujeto que mejor capacidad fsica tenga para la realizacin de su puesto laboral, y esto, aportan un menor riesgo a la hora de desarrollar patologas ligadas a su actividad laboral, disminuir bajas y a la larga mejorar la productividad del puesto laboral en cuestin.
6.
LA VALORACIN ERGONMICA DE LOS DISTINTOS PUESTOS LABORALES Y /O APOYAR INFORMES DE EVOLUCIN DE CAPACIDADES FUNCIONALES
CASO 5: Paciente que debe de trasladar un equipo pesado durante largos espacios de tiempo o bien por situaciones tortuosas de terreno. Puede ser un bombero, trabajador de la construccin, forestal, minero . Nos interesa conocer como la posicin del equipo u objeto a trasladar y como afecta a las articulaciones de los MMII, as como varia el centro de gravedad durante la marcha y las implicaciones que esto puede tener para una repeticin constante. Complementariamente tambin nos aporta datos de las adaptaciones que surjan en la edad y en las articulaciones y como afectan a su biomecnica del movimiento. Hasta el momento se han presentado sistemas de bimoecnica que se pueden utilizar de modo independiente para la obtencin de datos especcos, pero es de vital importancia insistir y hacer hincapi en la posibilidad de complementar de modo conjunto distintos sistemas de
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Figura 7
valoracin que permiten que se integre la informacin que cada uno aporta, aadiendo datos individuales y permitiendo la obtencin de datos integrados de los distintos sistemas. Los datos que se obtiene con la suma de herramientas, combinando cintica y cinemtica, deben estar adecuadamente sincronizados. Siendo por lo tanto sistemas que pueden realizarse de modo conjunto y detallando todos los datos en una escala temporal. Uno de los sistemas que mejor se sincronizan y complementan a sistemas de captura de movimiento de los cuales hemos hablado en el caso 4, son las plataformas dinamomtricas. Estos elementos de valoracin biomecnica se trata de unas baldosas que se disponen en el suelo, bajo las cuales se encuentran receptores de presin en los tres planos del espacio que analizan las fuerzas de accin (del organismo) contra las de reaccin (del suelo 52) sobre las cuales se encuentran los receptores. Estos barorreceptores (foto 7) recogen la informacin cintica que permiten contratar informacin relevante de las diferencias biomecnicas de la macha respecto a patrones de datos normalizados y por lo tanto determinar que el paciente presenta una alteracin en la marcha (53) y as una lesin que la produce (54). En nuestro caso, la colocacin de marcadores que permiten analizar los cambios posturales durante el desarrollo del movimiento, y a su vez poder analizar las fuerzas de reaccin que nos aportan las plataformas, nos permiten conocer cual es la posicin ms adecuada de los elementos a desplazar para minimizar los riesgos de lesin del organismo. Del mismo modo tambin aporta datos del centro de gravedad segn los avances de la edad.
7.
CONCLUSIONES
Hemos analizado diferentes casos y sistemas de biomecnica a modo nicamente de sencillos ejemplos, para valorar y obtener datos objetivos en la toma de decisiones para su abordaje desde distintos mbitos teraputicos, preventivos y clnicos. Los sistemas de biomecnica en el rea de sioterapia aporta aspectos imprescindibles y relevantes a la hora de valorar de un modo objetiva a distintos pacientes, ser capaces de orientar el tratamiento segn la propia evolucin de sus lesiones, realizar un diagnstico sioterpico objeti-
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vo, aportarlo en la historia clnica de sioterapia como dato cuantitativo asi como ser un sistema de cuanticacin en la I+D+i junto con la ecografa dentro del mbito competencial de la sioterapia (55)3. La distintas herramientas de valoracin en biomecnica permiten conocer la efectividad de las tcnicas de sioterapia, cuanticar la evolucin, as como otros aspectos que hemos introducido en el presente captulo a modo de ejemplo pero que es mucho mas amplio. Se han visto diferentes sistemas de valoracin biomecnica que nos permiten obtener datos cuantitativos y completamente objetivos para la toma de decisiones, pero para ello es necesario conocer cul es la historia clnica de nuestro paciente, que es lo que se desea valorar, para que se est valorando y la utilidad nal de informe biomecnico. Con estos datos se pueden orientar los distintos protocolos existentes de biomecnica para rentabilizar, optimizar pruebas y extraer aquellos datos que de verdad son relevantes en la situacin que el paciente nos presenta. La rentabilidad de estos estudios son claras a medio plazo. Segn estudios y publicaciones56 si el 80% de los sujetos en vida laboral poseern en algn momento una lumbalgia, conocer con alguna prueba biomecnica la situacin funcional de una columna (solo de los pacientes de riesgo y con sintomatologa derivados del servicio de medicina laboral) nos puede orientar y prevenir la aparicin de una de las patologas mas comunes, en un nmero importante de pacientes. Si en solo un 10% de los pacientes, se pudiese evitar una baja laboral, los costes econmicos no seran rentables? No es materia del presenta capitulo profundizar en este aspecto pero son datos con un calculo sencillo. Las pruebas biomecnicas aportan datos adecuados siempre y cuando en los Laboratorios: Se cuente con la tecnologa y con equipos adecuados para las distintas pruebas a realizar (un laboratorio adecuadamente equipado con tecnologa moderna y correctamente calibrada). El personal tcnico es profesional del rea sanitaria adecuadamente formados conocedores de todas las herramientas a disposicin de los sistemas de valoracin. Siendo de este modo capaz de poder elaborar un informe biomecnico adaptado al paciente y que el profesional prescriptor valorar de modo integrador con otras pruebas (laboratorio metablico, radiolgicas). Las pruebas a realizar estn adaptadas al paciente de modo personalizado y concreto para la patologa que presenta el paciente y no a la inversa. Es decir, que se realicen pruebas especcas y no se estandaricen protocolos en donde el profesional sanitario que realiza la prueba desconoce la patologa que presenta el paciente. Por todo lo visto anteriormente es importante implementar estos protocolos en salud, en un laboratorio biomecnico con sistemas tcnicos y profesionales altamente cualicados que permitan aportar datos de decisin clnica (objetivable, repetibles y cuanticables) a distintas reas profesionales en los prximos aos, tales como; el Derecho (el anlisis de las secuelas), bioingeniera, Actividad fsica y deportiva, sioterapia, terapia ocupacional y mltiples especialidades mdicas (traumatologa, reumatologa, medicina laboral, deportiva, rehabilitacin).
3
Audiencia Nacional (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Seccin 5). Sentencia de 2 diciembre 2009 JUR\2009\487642.
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8.
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Miguel ngel Lorenzo Agudo Mdico Especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica Departamento de Biomecnica IBERMUTUAMUR
7 Utilidad de la valoracin funcional mediante dinamometra electrnica en la patologa laboral del miembro superior
ndice
131
La Biomecnica es la ciencia que se ocupa de la aplicacin de los principios mecnicos bsicos al estudio y anlisis del movimiento. Las pruebas biomecnicas permiten llevar a cabo una medicin del estado funcional del sistema msculo-esqueltico, facilitando el diagnstico y la valoracin de sus alteraciones, al mismo tiempo que proporcionan datos objetivos y precisos en cualquier momento de su evolucin. Con la intencin de adecuar esta denicin de la biomecnica al manejo de la patologa de origen laboral, nace en el ao 2005 el Departamento de Biomecnica de IBERMUTUAMUR (Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, 274), con unos objetivos claramente establecidos: 1. Mejorar el control evolutivo del paciente en diferentes procesos patolgicos, anticipndose a posibles empeoramientos o estancamientos en su situacin clnica; 2. Obtener una informacin objetiva y cuanticable del estado funcional de un paciente en un momento determinado de su cuadro clnico evolutivo que permita denir las limitaciones existentes, y en funcin de las mismas plantear la necesidad de un tratamiento especco o la nalizacin de su proceso; 3. Contribuir de forma activa en el proceso nal de denicin objetiva de sus secuelas o limitaciones funcionales. Por tanto, la introduccin de tcnicas biomecnicas de valoracin funcional dentro de los servicios sanitarios habitualmente proporcionados a nuestros pacientes nos permitira actuar en 2 momentos claves del manejo teraputico de los procesos patolgicos ms frecuentes de origen laboral, la fase de enfermedad y la fase de secuelas. Las tcnicas biomecnicas de valoracin funcional disponibles actualmente en las diferentes Unidades de Valoracin Funcional que componen el Departamento de Biomecnica de IBERMUTUAMUR permiten bsicamente analizar la capacidad de deambulacin del paciente, su capacidad de control del equilibrio postural, la repercusin que la sintomatologa dolorosa lumbar y cervical tiene en su capacidad funcional, y las limitaciones funcionales que un paciente puede presentar en los aspectos de movilidad articular y fuerza muscular como consecuencia de la patologa sufrida con anterioridad. Dentro de estas tcnicas biomecnicas, destacan las siguientes: Sistema de Valoracin Funcional y Rehabilitacin del Equilibrio Postural (NedSVE/IBV), de utilidad en el estudio y tratamiento de los trastornos del control postural en forma de mareos, vrtigos, inestabilidades, etc., frecuentemente relacionados con procesos de origen traumtico, localizados tanto a nivel crneo-enceflico como a nivel cervical. Sistema de Valoracin Funcional de la Marcha Humana (NedAMH/IBV), basado en el anlisis de la capacidad funcional de deambulacin de un paciente a travs del empleo de un sistema de plataformas dinamomtricas, siendo de especial inters en los procesos patolgicos que asientan en cualquier nivel de las extremidades inferiores.
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Miguel ngel Lorenzo Agudo
Sistema de Valoracin Funcional de la Lumbalgia (NedLumb/IBV), de gran importancia en el estudio de la repercusin funcional que una sintomatologa dolorosa vertebral lumbar de la etiologa que sea puede determinar en la capacidad del paciente que lo sufre, as como analizar la respuesta tras la aplicacin de un determinado tratamiento. Sistema de Valoracin Funcional de los Apoyos Plantares durante la Deambulacin (BioFoot), utilizando un sistema de plantillas instrumentadas con capacidad para estudiar los apoyos efectuados por el paciente durante la marcha, deniendo la existencia de asimetras en el apoyo, la presencia de zonas de hiperapoyo o sobrecarga que pudieran relacionarse con la sintomatologa dolorosa referida o zonas de ausencia o menor apoyo que tradujeran una actitud antilgica por parte del paciente para evitar el desarrollo o incremento de la dolencia. Asimismo, permite valorar la necesidad de prescribir algn tipo de tratamiento ortsico y determinar su ecacia transcurrido un cierto periodo de tiempo. Sistema de Valoracin Funcional de la Cervicalgia (NedCerv/IBV), herramienta con capacidad para denir de una manera able y objetiva la repercusin funcional que la sintomatologa dolorosa cervical derivada de un determinado mecanismo patolgico independientemente de su etiologa responsable puede determinar en la capacidad funcional de un paciente, as como analizar la respuesta experimentada tras la aplicacin de un determinado tratamiento. Sistema de Valoracin Funcional de la Discapacidad (NedIBV), compuesto a su vez por diferentes tcnicas biomecnicas de valoracin funcional, entre las que se encuentran: Sistema de Valoracin Funcional de la Fuerza de Empuadura y Pinza (NedVEP/IBV), indicado en el anlisis de la fuerza muscular de agarre del puo, pinza lateral y pinza distal, empleando para ello un sistema de dinamometra electrnica con capacidad para medir en Kilogramos la fuerza muscular isomtrica ejercida por el paciente en cada uno de los gestos estudiados. Sistema de Valoracin Funcional de la Movilidad Articular (NedSGE/IBV), donde a travs del empleo de gonimetros electrnicos de diferente tamao se puede determinar con gran exactitud el rango activo y pasivo de movilidad de cualquier articulacin, tanto de las diferentes extremidades superiores como de las inferiores. Sistema de Valoracin Funcional de la Fuerza Muscular (NedDFM/IBV), de gran utilidad en la medicin objetiva del grado de fuerza muscular ejercido por cualquier grupo muscular de las extremidades superiores e inferiores, empleando para ello un sistema de dinamometra electrnica con capacidad para medir en Kilogramos la fuerza muscular desarrollada por el paciente tras varias repeticiones separadas por breves periodos de tiempo. Sistema de Valoracin Funcional de la Movilidad Articular de la Columna Vertebral en sus diferentes regiones funcionales (cervical, dorsal y lumbar) (NedMCV/IBV), capaz de proporcionar informacin objetiva relacionada con los diferentes arcos de movi-
133
miento, activos y pasivos, de cada una de las regiones que constituyen la columna vertebral. La posibilidad de disponer de una Unidad de Valoracin Funcional de unas caractersticas tan especcas, con las diferentes tcnicas biomecnicas de valoracin funcional descritas, permitira mejorar el control y tratamiento de muchos de los trabajadores accidentados pertenecientes a nuestras empresas mutualistas mediante: La posibilidad de efectuar un mejor control asistencial y evolutivo de determinados procesos patolgicos; La capacidad de valorar de forma detallada la respuesta experimentada tras la aplicacin de un determinado tipo de tratamiento (ortopdico o quirrgico); La obtencin de informacin objetiva de utilidad para denir en un momento determinado el nivel funcional de un paciente, as como plantear la necesidad o no de un tratamiento ms especco; La participacin en el procedimiento de determinacin de secuelas una vez nalizado el proceso patolgico, proporcionando la objetividad necesaria que complemente la informacin derivada del anlisis clnico, la exploracin fsica y las diferentes pruebas complementarias efectuadas, y permita denir con precisin las limitaciones funcionales nales del paciente valorado. Considerando que dentro del mbito de la medicina laboral, la patologa especca de la extremidad superior y ms concretamente la que repercute funcionalmente a nivel de la mueca y mano, constituye cerca del 30% de los procesos patolgicos que son manejados en los gimnasios de Rehabilitacin Laboral, es preciso contar con las herramientas de evaluacin necesarias que complementariamente a la exploracin fsica, proporcionen informacin objetiva de utilidad sobre la situacin clnico-funcional de un paciente, con objeto de plantear s la evolucin clnica es adecuada o es preciso llevar a cabo modicaciones en el planteamiento teraputico inicialmente establecido. Para poder conseguir una adecuada valoracin funcional de la discapacidad de la extremidad superior de origen laboral, incorporamos un Sistema de Dinamometra Electrnica (NedVEP/IBV) con capacidad para medir la fuerza muscular isomtrica de empuadura, pinza lateral y pinza distal que permite denir la existencia de deciencias objetivas en los grupos musculares analizados (Figuras 1, 2 y 3). La aplicacin de este sistema de valoracin funcional en las diferentes patologas estudiadas permitira objetivar el nivel funcional del paciente, diferenciando entre un nivel patolgico, un nivel normal y un nivel alterado pero compatible con la funcionalidad (aceptando una limitacin objetiva pero con capacidad para llevar a cabo las actividades habituales de su ocupacin laboral). En determinadas patologas, dicho sistema de valoracin se complementara con la valoracin especca del Balance Articular activo y pasivo mediante un Sistema de Goniometra Electrnica (NedSGE/IBV), especialmente en la patologa osteo-articular del codo, mueca y mano, proporcionando informacin adicional sobre la verdadera repercusin funcional derivada de la patologa sufrida.
134
Figuras 1, 2, 3.
Sin embargo, uno de los principales inconvenientes planteados a la hora de manejar adecuadamente los resultados obtenidos con la utilizacin de las pruebas biomecnicas de valoracin funcional en el anlisis de las diferentes patologas valoradas, era contar con unos valores numricos de referencia que nos permitieran determinar s el resultado obtenido se encontraba dentro de la normalidad o alejado de ste, y en qu porcentaje se encontraba alejado del rango considerado de normalidad. Para ello, se llev a cabo un estudio encaminado a la obtencin de unos valores de referencia de normalidad en la fuerza muscular de puo y pinza, diferenciados por sexo, lado de afectacin, dominancia y rangos de edad, que posibilitaran denir el nivel funcional en cuanto a su fuerza muscular en los pacientes remitidos a la Unidad de Valoracin Funcional con una patologa de origen laboral que repercutiera directamente sobre su mueca y mano (Determinacin de los valores normales de fuerza muscular de puo y pinza en una poblacin laboral. M.A. Lorenzo Agudo, P. Santos Garca y D. Snchez Belizn. Rehabilitacin (Madr). 2007; 41 (5): 220-7). En una muestra de 208 pacientes, 154 varones (edad media 40,4 +/ 11 aos) y 54 mujeres (edad media 43 +/ 13,5 aos), se valor la fuerza muscular en kg de empuadura, pinza lateral y pinza distal media aritmtica y desviacin estndar, siempre y cuando se cumplieran los siguientes criterios de inclusin: Presencia de patologa slo en una de las extremidades superiores; Ausencia de patologa reciente en la extremidad superior sana; Haber transcurrido un periodo mnimo de 6 meses sin ningn tipo de patologa que determinara una afectacin del estado muscular del paciente valorado; Ausencia de cualquier tipo de limitacin funcional en la extremidad superior sana elegida para el registro de los valores de normalidad. Con objeto de facilitar la comparacin de los resultados obtenidos con los considerados de referencia de normalidad, se diferenciaron por sexo, gesto analizado, lado afectado, dominancia y rango de edad, obtenindose los valores promedios media aritmtica y desviacin estndar recogidos en las (Tablas 1 a 6).
135
Tabla 1.
Valores promedios de fuerza muscular en mujeres (kg), media aritmtica y desviacin estndar
Lado derecho dominante Nmero de casos 24 Lado izquierdo no dominante Nmero de casos 30
Fuerza de puo Fuerza de pinza lateral Fuerza de pinza distal
23,61 +/ 7,58 9,44 +/ 1,87 5,86 +/ 1,36
21,79 +/ 4,15 8,74 +/ 1,35 5,57 +/ 1,20
Tabla 2.
Valores promedios de fuerza muscular en varones (kg), media aritmtica y desviacin estndar
Lado derecho dominante Nmero Lado izquierdo Nmero Lado izquierdo Nmero de casos dominante de casos no dominante de casos 71 5 78
Fuerza de puo
44,65 +/ 7,78
44,08 +/ 5,57 12,6 +/ 1,54 8,5 +/ 1,97
41,34 +/ 8,88 13,1 +/ 1,89 8,3 +/ 1,89
Fuerza de pinza lateral 14,21 +/ 2,2 Fuerza de pinza distal 8,91 +/ 1,91
Tabla 3.
Fuerza muscular en mujeres (kg) correspondiente al lado derecho dominante. DE: Desviacin estndar
Nmero de casos Fuerza de puo Fuerza de pinza lateral Fuerza de pinza distal
24 18 30 31 40 41 50 51 60 > 61 7 6 3 7 1
Media 26,84 25,58 20,93 21,45 12,4
DE 11,16 6,21 2,85 3,89
Media 9,50 9,10 9,46 10,14 6,20
DE 2,20 1,71 2,17 1,45
Media 6,38 5,51 5,50 5,85 5,40
DE 1,77 1,31 1,60 1,08
136
Tabla 4.
Fuerza muscular en mujeres (kg) correspondiente al lado izquierdo no dominante. DE: Desviacin estndar
30 18 30 31 40 41 50 51 60 > 61 6 6 6 6 6
Media 22,51 25,68 21,60 19,56 19,6
DE 3,24 2,63 4,50 3,03 4,75
Media 9,15 8,83 9,05 7,86 8,78
DE 1,39 1,33 1,29 1,23 1,58
Media 5,46 5,88 4,85 5,65 6,01
DE 1,11 0,86 0,84 1,69 1,34
Tabla 5.
Fuerza muscular en varones (kg) correspondiente al lado derecho dominante. DE: Desviacin estndar
71 18 30 31 40 41 50 51 60 > 61 17 19 21 12 2
Media 46,20 48,40 43,99 38,38 37,20
DE 7,62 6,71 5,85 7,25 19,23
Media 13,40 14,94 13,88 15,03 13,25
DE 2,48 2,30 1,90 1,43 3,88
Media 8,54 9,30 8,53 9,61 8,40
DE 2,23 1,80 1,93 1,35 2,54
Tabla 6.
Fuerza muscular en varones (kg) correspondiente al lado izquierdo dominante. DE: Desviacin estndar
5 18 30 31 40 41 50 3 1 1
Media 47,13 43,60 35,40
DE 3,21
Media 12,30 12,90 13,20
DE 2,10
Media 7,90 7,90 10,80
DE 2,12 -
137
El procedimiento interno establecido dentro del Departamento de Biomecnica de IBERMUTUAMUR para la remisin de pacientes a la Unidad de Valoracin Funcional, implica la necesidad de denir por parte del mdico de control responsable del proceso patolgico objeto de la valoracin, la nalidad del estudio funcional solicitado, con objeto de plantear, en funcin del resultado obtenido, la actitud ms adecuada a seguir desde un punto de vista teraputico y laboral: control evolutivo, respuesta teraputica, situacin funcional y/o denicin de limitaciones. Asimismo, es preciso aportar datos de inters nombre, apellidos y edad del paciente, fecha de la baja laboral, diagnstico clnico de baja, tratamientos realizados y situacin clnica del paciente en el momento de la valoracin, que faciliten la realizacin de dicha valoracin funcional por parte del mdico encargado de su realizacin, a la hora de dirigir el estudio en un determinado aspecto. A la hora de establecer la utilidad de las tcnicas biomecnicas de valoracin funcional en el control y seguimiento evolutivo de los pacientes en situacin de baja laboral como consecuencia de una patologa de la extremidad superior, es preciso conocer las patologas laborales que ms se pueden beneciar de un estudio funcional dirigido a determinar la fuerza muscular de puo y pinza. En la experiencia acumulada hasta el momento desde la puesta en marcha de la Unidad de Valoracin Funcional, las patologas laborales ms frecuentemente valoradas con el Sistema de Dinamometra Electrnica (NedVEP/IBV) son las siguientes: Patologa osteo-articular y tendinosa de la extremidad superior, incluyendo: Fractura de la extremidad distal del antebrazo. Fractura de los huesos del carpo. Fractura diasaria de antebrazo. Fractura de metacarpianos / falanges. Epicondilitis y Epitrocleitis. Patologa de partes blandas de mueca y mano (tendinitis, roturas tendinosas, lesiones ligamentosas).
Patologa neurolgica perifrica (sndrome por atrapamiento nervioso) o central (ACVA). En la Unidad de Valoracin Funcional de Madrid, se han realizado hasta la fecha un total de 851 valoraciones funcionales mediante el empleo del Sistema de Dinamometra Electrnica (NedVEP/IBV), de las que el 69,91% de las mismas 595 valoraciones se han hecho a pacientes en situacin de Incapacidad Temporal por Contingencias Profesionales (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional), mientras que el 30,09% restante 256 valoraciones se han realizado a pacientes en situacin de Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes (Enfermedad Comn o Accidente no laboral). Dado que este estudio se centra en la utilidad de este tipo de valoracin en la patologa laboral de la extremidad superior, se analizan nicamente los resultados obtenidos en el grupo de pacientes valorados en situacin de Incapacidad Temporal por Contingencias Profesionales. Fue-
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ron valorados un total de 351 pacientes en situacin de Incapacidad Temporal derivada de un Accidente de Trabajo o una Enfermedad Profesionales, a los que se le realizaron 595 valoraciones funcionales mediante la aplicacin NedVEP/IBV (constituyendo un promedio de 1,69 valoraciones funcionales por paciente valorado). De los 351 pacientes valorados, 257 eran varones (73,21% del total, con una edad media de 41,35 10,28 aos) y 94 eran mujeres (26,79% del total de pacientes analizados, con una edad media de 45,35 12,16 aos). En el grupo de varones analizados, el lado afectado fue el derecho en 134 casos, mientras que el lado izquierdo estaba afectado en 101 casos. En los 22 casos restantes, exista una afectacin bilateral. En 248 casos de la muestra de estudio, la dominancia era derecha. Respecto a la patologa analizada dentro de este grupo, en 98 casos la afectacin estaba localizada a nivel de la mueca, tratndose preferentemente de fracturas de la extremidad distal del radio. En 73 casos la afectacin patolgica se localizaba a nivel de la mano fracturas de metacarpianos y lesiones tendinosas, en 42 casos la patologa analizada se localizaba a nivel del codo epicondilitis y fracturas de la cabeza radial, mientras que en 21 casos la patologa se localizaba bsicamente a nivel del antebrazo tratndose por lo general de patologa sea diasaria. En el resto de los casos valorados, se encontraban procesos patolgicos a nivel del brazo (9 casos), columna cervical (3 casos) y en 12 casos la afectacin fue considerada de origen neurolgico perifrico (11 casos) y central (1 caso). En el 86,7% de los varones analizados funcionalmente, su ocupacin laboral guardaba relacin directa con actividades manuales de esfuerzo y/o repetitivas, lo que lgicamente constitua un factor de riesgo para presentar un cuadro patolgico de origen laboral. A la hora de analizar la nalidad del estudio funcional solicitado, por considerar este aspecto un factor de gran importancia sobre la inuencia real de este tipo de estudio, tanto en el manejo teraputico de la patologa laboral especca de la extremidad superior como en la denicin nal de las posibles limitaciones existentes, en el 58,7% de los casos la nalidad del estudio fue inuir en el control evolutivo del proceso patolgico tratado hasta ese momento. En el 27,8% de los casos, la nalidad del estudio era obtener informacin objetiva que deniera las limitaciones y/o secuelas existentes, y nalmente, en el 13,5% restante de los casos, la nalidad era denir la situacin funcional del paciente con vistas a un posible alta laboral. En cuanto al tratamiento proporcionado previamente al envo del paciente a la Unidad de Valoracin Funcional, en el 75% de los casos (193 pacientes) el tratamiento haba sido quirrgico, mientras que en el 25% restante (64 casos), el manejo teraputico de su proceso patolgico haba sido ortopdico (conservador). Un aspecto de gran relevancia a la hora de valorar la utilidad del resultado obtenido en la valoracin funcional llevada a cabo, es conocer la situacin laboral nal del paciente valorado. En el 54,47% de los casos (140 casos), el paciente analizado fue dado de alta laboral sin ningn tipo de secuela, mientras que en el 45,53% restante de los casos, el paciente fue dado de alta laboral con algn tipo de secuela: en el 17,12% de los casos la secuela fue un baremo, en el 15,56% de los casos, la secuela fue una incapacidad permanente total, en el 11,28% de los casos, la secuela fue una incapacidad permanente parcial y en 1 caso, la secuela nal fue una incapacidad permanente absoluta (la patologa de la extremidad superior estaba incluida en el
139
contexto clnico de un paciente polifracturado). 3 casos estaban pendientes de nalizar su proceso patolgico en el momento de terminar este estudio. Finalmente, con objeto de analizar los tiempos medios en que acta la valoracin funcional especca de la fuerza muscular de puo y pinza en el grupo de varones estudiados, se han considerado 2 aspectos de especial relevancia en los procesos en situacin de baja laboral: por un lado, el tiempo medio en das que transcurre desde la fecha de la baja laboral hasta el momento en que se efecta la primera valoracin funcional 183,3 das en este grupo de pacientes, y por otro, el tiempo medio en das que transcurre desde la fecha de la ltima valoracin funcional efectuada y el momento del alta laboral (independientemente de que sta sea con o sin secuelas) 97,3 das en el grupo de varones. Lgicamente, estos tiempos medios varan en funcin de s el alta laboral ha sido sin o con secuelas, as como s el proceso patolgico valorado ha precisado un manejo teraputico ortopdico o quirrgico (Tabla 7). En el grupo de mujeres (94 casos), el lado afectado fue el derecho en 48 casos, mientras que el lado izquierdo estaba afectado en 38 casos. En los 8 casos restantes, exista una afectacin bilateral. En 92 casos de la muestra de estudio, la dominancia era derecha. Respecto a la patologa analizada dentro de este grupo, en 46 casos la afectacin estaba localizada a nivel de la mueca, tratndose en la gran mayora de los casos estudiados de fracturas de la extremidad distal del radio. En 10 casos la afectacin patolgica se localizaba a nivel de la mano generalmente lesiones tendinosas, en 14 casos la patologa analizada se localizaba a nivel del codo epicondilitis y epitrocleitis, mientras que en 3 casos la patologa se localizaba bsicamente a nivel del antebrazo. En el resto de los casos valorados, se encontraban procesos patolgicos a nivel del brazo (4 casos), columna cervical (1 caso) y en 15 casos la afectacin fue considerada de origen neurolgico perifrico.
Tabla 7.
Tiempos medios transcurridos en el grupo de varones, en funcin de su situacin laboral nal y el tratamiento efectuado
Das I.T. hasta 1 valoracin Das entre ltima valoracin funcional y alta laboral
Alta laboral sin secuelas Alta laboral con secuelas BAREMO IPP IPT Tratamiento Ortopdico Tratamiento Quirrgico
135,3
60,8
204,3 230,1 264,7 132,9 199,1
74,6 119,1 197,7 68,1 104,6
140
En el 82,9% de las mujeres analizadas funcionalmente, su ocupacin laboral guardaba relacin directa con actividades manuales de esfuerzo y/o repetitivas, constituyendo un factor de riesgo para presentar un cuadro patolgico de origen laboral a nivel de la extremidad superior. A la hora de analizar la nalidad del estudio funcional solicitado, en el 67% de los casos la nalidad del estudio fue inuir en el control evolutivo del proceso patolgico tratado hasta ese momento. En el 19,2% de los casos, la nalidad del estudio era obtener informacin objetiva que deniera las limitaciones y/o secuelas existentes, y nalmente, en el 13,8% restante de los casos, la nalidad era denir la situacin funcional de la paciente con vistas a un posible alta laboral. En cuanto al tratamiento proporcionado previamente al envo de la paciente a la Unidad de Valoracin Funcional, en el 60,7% de los casos (57 pacientes) el tratamiento haba sido quirrgico, mientras que en el 39,3% restante (37 casos), el manejo teraputico de su proceso patolgico haba sido ortopdico (conservador). Un aspecto relevante a la hora de valorar la utilidad del resultado obtenido en la valoracin funcional llevada a cabo, es conocer la situacin laboral nal de la paciente valorada. En el 57,4% de los casos (54 casos), la paciente analizada fue dada de alta laboral sin ningn tipo de secuela, mientras que en el 43,6% restante de los casos, la paciente fue dada de alta laboral con algn tipo de secuela: en el 19,1% de los casos la secuela fue un baremo, en el 12,7% de los casos, la secuela fue una incapacidad permanente parcial, y en el 9,5% de los casos, la secuela fue una incapacidad permanente total. 1 nico caso estaba pendiente de nalizar su proceso patolgico en el momento de terminar este estudio. Finalmente, con objeto de analizar los tiempos medios en que acta la valoracin funcional especca de la fuerza muscular de puo y pinza en el grupo de mujeres estudiadas, se han considerado 2 aspectos relevantes en los procesos en situacin de baja laboral: por un lado, el tiempo medio en das que transcurre desde la fecha de la baja laboral hasta el momento en que se efecta la primera valoracin funcional 181,1 das en este grupo de pacientes, y por otro, el tiempo medio en das que transcurre desde la fecha de la ltima valoracin funcional efectuada y el momento del alta laboral (independientemente de que sta sea con o sin secuelas) 71,6 das en el grupo de mujeres. Lgicamente, estos tiempos medios varan en funcin de s el alta laboral ha sido sin o con secuelas, as como s el proceso patolgico valorado ha precisado un manejo teraputico ortopdico o quirrgico (Tabla 8). A la vista de los resultados obtenidos con el empleo de estas tcnicas biomecnicas de valoracin funcional, es preciso valorar la importancia que pueden tener este tipo de estudios en los programas teraputicos de Rehabilitacin. Resulta evidente que la disponibilidad de estas herramientas y el procedimiento interno establecido a la hora de remitir los pacientes a las Unidades de Valoracin Funcional, posibilita la opcin de efectuar diferentes valoraciones a lo largo del periodo de tiempo que el paciente precisa de un tratamiento especco de Rehabilitacin, ofreciendo informacin de utilidad sobre la ecacia del tratamiento efectuado y planteando posibles modicaciones en el mismo s la respuesta clnica no fuera la adecuada.
141
Tabla 8.
Tiempos medios transcurridos en el grupo de mujeres, en funcin de su situacin laboral nal y el tratamiento efectuado
Das I.T. hasta 1 valoracin Das entre ltima valoracin funcional y alta laboral
Alta laboral sin secuelas Alta laboral con secuelas BAREMO IPP IPT Tratamiento Ortopdico Tratamiento Quirrgico
146,9
42,3
236,9 224,5 213,5 118,5 221,4
64,4 116,2 193,5 57,8 81,3
CASO CLNICO 1 Varn de 46 aos de edad (metalrgico), accidente laboral (25/08/04) con fractura abierta intraarticular conminuta de la extremidad distal del radio derecho con luxacin de la articulacin radiocubital distal (DIESTRO), tratado quirrgicamente mediante reduccin con F.E. e inmovilizacin con aguja percutnea radio-cubital distal, seguido de un programa de REHABILITACIN prolongado, con una evolucin clnica irregular en relacin con el desarrollo de una afectacin severa de la articulacin radio-carpiana, precisando nueva intervencin quirrgica artrodesis parcial radio-escafo-semilunar, con un periodo posterior de inmovilizacin de 2 meses y nuevo ciclo de REHABILITACIN hasta la nalizacin del proceso en que es dado de alta con secuelas. La valoracin funcional de la fuerza muscular de empuadura, permiti valorar la respuesta clnica al tratamiento proporcionado hasta que se objetiv un estancamiento en su situacin funcional (Grca 1).
Figura 1. Evolucin de la fuerza muscular de empuadura

30 25,1 25 20,4 20 15 10 5 6,4 Fuerza de agarre 0 14/09/2005 14/10/2005 14/11/2005 14/12/2005 14/01/2006 14/02/2006 14/03/2006 9,6 10,6 12,7 17 22,4 22,1 24,5
142
CASO CLNICO 2 Varn de 36 aos de edad (electricista) diagnosticado de epicondilitis izquierda de origen laboral (DIESTRO) el 14/04/10 y tratado inicialmente de forma conservadora con una mala evolucin, siendo intervenido quirrgicamente (07/07/10) mediante plastia de epicondileos y liberacin del Nervio Interseo Posterior, seguido de un breve periodo de inmovilizacin, ejercicios activos y programa especco de REHABILITACIN, con una evolucin clnica irregular en relacin con la persistencia de dolor de ritmo preferentemente mecnico. En la ltima exploracin fsica realizada (13/01/11) presentaba un aceptable aspecto externo, sin signos objetivos inamatorios ni distrcos y ausencia de amiotroa objetiva, con dolor a la palpacin en la regin epicondlea y dorso de antebrazo, con una movilidad activa conservada a todos los niveles articulares de la extremidad superior izquierda hombro, codo, mueca y mano, con un estudio EMG de control (04/02/11) compatible con la NORMALIDAD. En este caso, el anlisis evolutivo de la fuerza muscular de empuadura permiti detectar un curso clnico inadecuado en la evolucin del nivel funcional de este paciente (Grca 2). Como conclusiones a destacar en relacin con el empleo de estas tcnicas de valoracin funcional en el estudio y seguimiento de la patologa laboral de la extremidad superior, podemos mencionar las siguientes: Constituyen un adecuado complemento tanto a la exploracin fsica como al resto de pruebas complementarias habitualmente efectuadas a lo largo del curso clnico evolutivo de estos procesos patolgicos; Permiten un aceptable control objetivo del curso clnico evolutivo de determinados procesos patolgicos; Facilitan el anlisis detallado de la respuesta a un determinado tratamiento (ortopdico / quirrgico); Precisan la necesidad de contar con valores de referencia de normalidad para establecer el nivel funcional del paciente valorado normal o patolgico; Necesitan establecer una postura estndar de valoracin a la hora de analizar la fuerza muscular de puo y pinza, pudiendo presentar problemas de adaptacin al dinammetro electrnico en casos de limitacin articular en la funcionalidad de la mano.
Figura 2. Evolucin de la fuerza muscular de empuadura

25 20,7 20 15 10 5 0 22/09/2010 7,6 8,9 5,4 Fuerza de agarre 22/10/2010 22/11/2010 22/12/2010
Catalina Piqueras Snchez Mdico Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Directora Tcnica de BAASYS. Centro de Diagnstico Mdico BAASYS de Barcelona
8 La biomecnica como herramienta de evaluacin objetiva

1. Biomecnica aplicada a la ergonoma 1.1. 2. 3. Estudio ergonmico Jurisprudencia sobre pruebas biomecnicas Bibliografa
ndice
145
1.
BIOMECNICA APLICADA A LA ERGONOMA
La ergonoma es una herramienta til, precisa y de ayuda a la prevencin de posibles lesiones y/o enfermedades, detectando factores de riesgo como mantenimiento de posturas forzadas, aplicacin de fuerza excesiva, ciclos de trabajo repetitivos y tiempos de descanso insucientes. Esta disciplina tambin se ocupa de aportar soluciones para adecuar la carga fsica de los puestos de trabajo, establecer las condiciones ptimas para los procesos, mejorar el entorno ambiental y reducir la siniestralidad laboral. Segn la IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo publicada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), el 76,8% de los trabajadores reere alguna molestia fsica que atribuye a posturas y/o esfuerzos derivados de su trabajo. Las molestias ms frecuentes son en columna lumbar, cervical y hombro. Una de las causas que provoca estos sntomas podra deberse a la falta de adecuacin entre las demandas del puesto de trabajo y las capacidades de las personas que lo ocupan. En la encuesta se reeja que la relacin entre las molestias localizadas en las extremidades superiores y determinadas posiciones en el trabajo puedan atribuirlo ms a los movimientos, fuerzas o posturas que adopten los brazos, antebrazos o manos, que a la posicin de trabajo. Los estudios ergonmicos realizados en los ltimos aos han tratado en su mayora de: adopcin de posturas y movimientos penosos, repetitividad, ejercicios de fuerza y periodos de descanso para la recuperacin sobre todo muscular. Todo ello impulsado por la existencia de relacin causa efecto entre los factores ergonmicos considerados de riesgo, existentes en un puesto de trabajo y la aparicin de lesiones msculo esquelticas. Para un correcto diseo del puesto de trabajo se tienen en consideracin tanto las caractersticas fsicas como las capacidades de los trabajadores, realizndose un estudio antropomtrico para una mejor adaptacin del puesto. La existencia de una serie de normas que recojan los lmites de fuerza a ejercer, los movimientos repetitivos o las posturas, estandariza y regula el diseo y adaptacin de los mismos. Estas normas son: Normas UNE-EN 1005: Seguridad de las mquinas. Comportamiento fsico del ser humano. UNE EN 1005-1:2002+ A1:2009: Trminos y deniciones. UNE EN 1005-2:2004+ A1:2009: Manejo de mquinas y de sus partes componentes. UNE EN 1005-3:2002+ A1:2009: Lmites de fuerzas recomendados para la utilizacin de mquinas. UNE EN 1005-4:2005+ A1:2009: Evaluacin de las posturas y movimientos de trabajo en relacin con las mquinas. UNE EN 1005-5:2007: Evaluacin del riesgo por manipulacin repetitiva de alta frecuencia. Si tomamos como referencia la UNE EN 1005 parte 3, en su desarrollo los lmites que expresa son en newton, siendo muy til si valoras la fuerza ejercida mediante dinamometra.
146
Catalina Piqueras Snchez
Por el contrario, si al evaluar ergonmicamente el puesto, nuestro objetivo es cmo se est comportando el msculo, valorar su actividad, los registros deberan cuantican microvoltios (milivoltios, voltios) y podemos utilizar en este caso los criterios denidos por Jonsson: Muscular fatigue and endurance: basic research and ergonomic applications. Los valores de carga muscular recomendados tienen como referencia la contraccin voluntaria mxima (MVC) que puede ejercer el trabajador. Jonsson recomienda mantenerse por debajo del siguiente lmite de actividad muscular: La carga media no debe superar el 14% MVC. Existe un alto riesgo de sufrir desrdenes msculo-esquelticos cuando la carga muscular permanece continuadamente por encima del 30% de la MVC del trabajador (a un nivel continuado del 40% MVC se ve afectada la circulacin sangunea). La electromiografa de supercie (EMGs) es una tcnica instrumental que nos permite objetivar y cuanticar la actividad muscular que se est realizando en los diferentes gestos del puesto de trabajo. Adems podemos obtener el valor de referencia de la MVC previa al estudio de sus tareas a realizar en su jornada laboral y por tanto poder realizar la cuanticacin de la actividad desarrollada por su musculatura en funcin de la mxima capacidad que puede desarrollar el msculo.
1.1.
Estudio ergonmico
El presente estudio ergonmico surge de la necesidad de un Servicio de Prevencin Ajeno de realizar una valoracin de electromiografa dinmica de superficie a una trabajadora que ocupa el puesto de conductor de ferrocarril (metro) comnmente denominado motorista.
Figura 1.
Equipo de electromiografa
147
Se realiz en condiciones reales de conduccin de metro (modelo serie 5.000), con el ferrocarril con pasaje. Se han tomado registro de actividad muscular de la trabajadora en los dos modos de conduccin existentes: ATO (conduccin automtica) y ATP (conduccin manual). Se realiz la toma de datos el da 16 de diciembre de 2010 durante toda una vuelta, que corresponde a todo el recorrido (ida y vuelta) de la lnea de metro. Previa a la recogida de datos en el puesto de trabajo, se realiza un registro de actividad muscular para valorar la MVC. Se colocan los electrodos en la musculatura a estudiar, siguiendo las recomendaciones de la SENIAM (Surface Electro Myo Graphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles). El registro de la actividad muscular para realizar la valoracin de la MVC se realiza con ejercicios isomtricos. La duracin de los mismos y las pausas entre ellos se efectan segn los criterios publicados por De Luca. El clculo lo realiza directamente el software, emitiendo un valor que se utilizar como referencia, ya que ste nos indica cul es la actividad muscular mxima desarrollada por el msculo. Los valores obtenidos durante la MVC se recogen en tabla 1.
Tabla 1
GRUPO MUSCULAR MVC
Deltoides medio Deltoides anterior Bceps braquial Trceps braquial Flexores mueca Extensores mueca Ext-abd. Primer dedo
324 v 669 v 462 v 354 v 363 v 409 v 607 v
Nos trasladamos con la trabajadora a su puesto y comenzamos el registro de la seal de actividad muscular durante la conduccin de metro en condiciones reales. Figura 2.
148
Figura 2.
Equipo de electromiografa
R: Flexor of the wrist / uV 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 100 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 100 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 200 300 400 500 600 700 800 900 1.000 1.100 1.200 1.300 R: Abductor largo del pulgar /uV 200 300 400 500 600 700 800 900 R: Extensors of the wrist / uV 1.000 1.100 1.200 1.300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.000 1.100 1.200 1.300
Durante la conduccin automtica y manual, obtenemos los siguientes valores, que se recogen en la tabla 2 y 3.
149
Tabla 2. Examen electromiograco dinamico esd: conduccin automatico (ato)

GRUPO MUSCULAR PROMEDIO ENERGA
20 v 13 v 7 v 13 v 32 v 35 v 40 v
26009 v 17301 v 9160 v 16801 v 40955 v 45538 v 52121 v
Tabla 3. Examen electromiograco dinamico esd: conduccin manual (atp)

GRUPO MUSCULAR PROMEDIO ENERGA
26 v 17 v 9 v 19 v 41 v 36 v 40 v
33337 v 21525 v 11792 v 23444 v 51991 v 45369 v 49967 v
Los valores promedio hacen referencia a la actividad media mxima que realiza el msculo, es decir, si sumamos todos los picos mximos que suceden durante la conduccin y calculamos la media obtenemos el dato que en la tabla se nombra promedio. La energa hace referencia a la actividad muscular total desarrollada por la musculatura durante todo el registro. El valor promedio es el que se comprar con la CVM ya que los dos hacen referencia a actividades mximas del msculo Tablas 4 y 5.
150
Tabla 4. Examen electromiogrco dinmico esd: valores obtenidos durante la conduccin automtica (ato) respecto a la mvc
GRUPO MUSCULAR Promedio
6% 2% 2% 4% 8% 9% 7%
Tabla 5. Examen electromiogrco dinmico esd: valores obtenidos durante la conduccin manual (atp) respecto a la mvc
GRUPO MUSCULAR Promedio
8% 3% 2% 5%
11% 9% 7%
El resultado de nuestro estudio muestra que la actividad muscular desarrollada por la trabajadora durante la tarea de conduccin de metro en modo automtico y manual, siendo el registro realizado en su puesto de trabajo de motorista: Mayor actividad muscular en: extensores mueca derecha, exores mueca derecha, extensor abductor primer dedo, deltoides anterior.
151
Los valores medios en porcentaje en los grupos musculares estudiados no sobrepasan el valor del 30% segn el cual supondra la existencia de riesgo a sufrir desrdenes msculo-esquelticos. Los valores obtenidos se encuentran por debajo de los lmites de actividad recomendados (14% de MVC). No se observan diferencias signicativas de actividad muscular entre los modos de conduccin manual y automtico. Por ello, se considera que la actividad muscular registrada durante los esfuerzos ejercidos durante la conduccin manual y automtica se encuentran dentro de rangos aceptables y no son susceptibles de lesin.
2.
JURISPRUDENCIA SOBRE PRUEBAS BIOMECNICAS
BAASYS desarrolla su labor de realizacin de pruebas biomecnicas desde el ao 1993. Tiene laboratorios en Barcelona, Madrid, Valencia, Las Palmas de Gran Canaria y asesorando a otros existentes en Vigo y Pamplona. Es pionera en biomecnica clnica, habiendo realizado ms de 22000 pruebas y habiendo visitado a ms de 16500 pacientes. Existen otras empresas, mutuas de accidentes de trabajo e institutos que en los ltimos aos, junto con BAASYS, han impulsado la biomecnica clnica. El uso de la biomecnica aplicada para la valoracin funcional del paciente es relativamente reciente, no ms de 20 aos. Al tratarse de una prueba que nos objetiva el menoscabo funcional, y desafortunadamente, a veces, los procesos se judicializan, es de vital importancia para nosotros que sea reconocida no slo en el mbito sanitario sino tambin en el judicial. Realizando una bsqueda de sentencias encontramos las siguientes sentencias distribuidas por TS, TSJ y APs.
TSJ Andaluca Aragn (Zaragoza) Asturias (Oviedo) Canarias Barcelona Castilla Len Castilla La Mancha Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Islas Baleares La Rioja (Logroo) Madrid Murcia Navarra Pais Vasco Cantabria 5 7 20 3 178 19 6 39 2 4 4 1 10 6 4 17 7 Baleares Canarias Guipuzcoa Barcelona Vizcaya Asturias AP 1 1 1 3 1 1 TS
152
La presente sentencia hace referencia a una prueba de biomecnica clnica para la valoracin funcional de codo tras una lesin del msculo bceps braquial. Sentencia n 772/2009 de Tribunal Superior de Justicia, Comunidad Valenciana (Valencia), Sala de lo Social, 5 de Marzo de 2009 SENTENCIA N 772/2009 En el Recurso de Suplicacin nm. 2346/2008, interpuesto contra la sentencia de fecha uno de abril de dos mil ocho, dictada por el Juzgado de lo Social nm. nueve de Valencia, en los autos nm. 532/2007, seguidos sobre invalidez, a instancia de D. A. asistido por el letrado D. M. A. contra Instituto Nacional de la Seguridad Social, Tesorera General de la Seguridad Social, Reddis Unin Mutual asistida por el letrado D. J. y Mrmoles Mabello, S.L. asistida por la letrada D. A. y en los que es recurrente D. A. , habiendo actuado como Ponente el/a Ilmo. J. F. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO La sentencia recurrida de fecha uno de abril de dos mil ocho dice en su parte dispositiva: FALLO: Que desestimando la demanda interpuesta por D. A, contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD , la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, la empresa MRMOLES, S.L, y REDDIS UNION MUTUAL, debo de absolver y absuelvo a los demandados de la reclamacin de que son objeto. ANTECEDENTES DE HECHO SEGUNDO Que en la citada sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes: PRIMERO.- El demandante D. A. nacido el da 31-7-67, con DNI, se encuentra aliado a la Seguridad Social en el Rgimen General con el n SEGUNDO.- En fecha 3-4-06 el actor sufri un accidente de trabajo, mientras prestaba servicios como Ocial de 1 Marmolista, por cuenta y dependencia de la empresa demandada MRMOLES, S.L, con NAF. El accidente lo sufri cogiendo un tablero con una gra, intent apoyarse en el brazo y se resbal causndose un desgarro en el brazo a la altura del bceps. Segn se declar probado en sentencia rme de este Juzgado de 11-9-07 dictada en autos 100/07 sobre impugnacin del alta mdica del actor de fecha 30-10-06. Existe en la empresa un puente gra para manejar grandes pesos. Los operarios manualmente cargan pesos de hasta 20 25 kilos, aunque estas cargas manuales no se realizan diariamente. Tambin realiza trabajos de radiales y otros trabajos manuales y se necesita tener cierta fuerza. Segn el legal representante de la empresa, cuando el actor volvi de sus vacaciones no pudo trabajar motivo por el que decidi despedirle.
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TERCERO.- Consecuencia del anterior accidente el actor se person en el centro asistencial, centro externo de REDDIS UNION MUTUAL MUTUA con la que su empleadora tena concertados los riesgos por contingencias profesionales (encontrndose al corriente de sus obligaciones de cotizacin a la Seguridad Social y dado de alta al actor), extendindole en la misma fecha parte de baja mdica por la contingencia de accidente de trabajo con el diagnstico inicial de: disensin /elongacin bceps braquial izquierdo. CUARTO.- Tras la exploracin realizada, fue remitido por la clnica el 26-4-06 al centro asistencial de la Mutua con el diagnstico de rotura tendn bicipital distal brazo izquierdo. A la exploracin se apreci deformidad con hachazo evidente a nivel bceps distal. Se practic RM que conrm rotura completa de tendn bceps braquial izquierdo . Debido al tiempo transcurrido desde la rotura se descart tratamiento quirrgico y se inici la rehabilitacin, no habiendo recibido tratamiento alguno en la clnica Mart. Acudi a revisin los das 22 de mayo, 7 y 21 de junio con buena evolucin, movilidad completa y buen tono muscular. CUARTO.- El 5-7-06 acudi a revisin y reri que notaba falta de fuerza, tras lo cual se solicit informe biomecnico a BAASYS, del que result una movilidad en codo izquierdo completa que se mantena en la prueba bajo carga tanto en exo-extensin como pronosupinacin. La EMG dinmica mostr dcit de bceps braquial de -26,5%, y el 4 de agosto se le dio el alta con secuelas. El 4-9-06 el actor acudi de nuevo a los servicios mdicos de la Mutua reriendo molestias y dolor que le impedan trabajar, extendindole la Mutua la baja mdica y siguiendo el mismo tratamiento antes indicado. QUINTO.- El da 25-9-06 fue despedido por la empresa mediante carta consignado en la misma La Direccin de esta empresa, ha tomado la decisin de rescindirle la relacin laboral, por no poder seguir manteniendo la actual situacin, practicndole despido disciplinario haciendo uso de las facultades que le otorga el Estatuto de los Trabajadores Art.54.2) En la misma carta reconoci la improcedencia del despido incluyendo en su niquito la indemnizacin por despido. SEXTO.- El da 30-10-06 se le extendi por la MUTUA parte de alta por mejora que permite realizar su trabajo habitual. SEPTIMO.- Contra el alta mdica el actor present ante la Mutua reclamacin previa el 28-11-06 alegando que la actuacin mdica de la Mutua haba sido inadecuada e incluso negligente puesto que se haba descartado de inicio la intervencin quirrgica, actuacin que deba haberse realizado para su sanacin y que posteriormente haba devenido imposible; que se seguan produciendo las circunstancias por las que se encontraba en IT , ya que segua precisando asistencia mdica y no se encontraba apto para desempear su actividad habitual. La citada Mutua , mediante escrito de fecha 21-12-06 contest al actor que estimaba parcialmente su solicitud manteniendo el alta emitida en fecha 30 de octubre, informndole que el traslado de su expediente al Equipo de Valoracin de Incapacidades para su resolucin fue emitido el 15-11-06. En dicha propuesta de la Mutua de 15-11-06 se informa al INSS que el actor Actualmente presenta como secuela una movilidad total ESI, que se mantiene bajo prueba de
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carga tanto en exo-extensin, como en prono-supinacin sin signos de dolor, y un dcit leve del bceps braquial izquierdo de -26,5%. Estas lesiones residuales no impiden realizar sus labores habituales. Por lo que las lesiones sufridas no constituyen ninguna incapacidad en ninguno de sus grados establecidos por la Ley ni valorable como lesin permanente no invalidante de acuerdo con la Ley del B.O.E.n 96 de 22-04-2005. OCTAVO.- Iniciado por el INSS expediente de lesiones permanentes no invalidantes, en fecha 21-2-07 se emiti el Dictamen-Propuesta del EVI determinando el siguiente cuadro clnico residual: Rotura tendn bceps braquial ; y las limitaciones orgnicas y funcionales siguientes: Lesiones permanentes no incapacitantes. La Entidad Gestora mediante resolucin de fecha 23-2-07 declar que el actor no se encontraba afecto de invalidez permanente en grado alguno ni de lesiones permanentes no invalidantes. Contra dicha resolucin formul el actor reclamacin previa el 12-04-07 postulando su declaracin de incapacitado total para su profesin habitual con derecho a la prestacin econmica correspondiente; que fue desestimada por resolucin de fecha 10-5-07 contra la que se interpone la demanda rectora de autos en la que se postul igual grado de incapacidad. NOVENO.- En la fecha del alta mdica dada por la Mutua y en la del dictamen del EVI las dolencias del actor eran denitivas, se encontraban en fase secuelas: El informe de BAASYS concluye una movilidad en codo izquierdo completa que se mantiene en la prueba bajo carga tanto en exoextensin como en pronosupinacin. La EMG dinmica muestra dcit de fuerza del 26,5% en bceps braquial izquierdo, y sin posibilidad de tratamiento recuperador, irreversibles. El actor es diestro. DCIMO.-La base reguladora de la incapacidad permanente total del actor asciende a 1.404,36 euros y la de la parcial a 1.294,67 euros..
TERCERO Que contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicacin por D. A. habiendo sido impugnada en legal forma por Reddis Unin Mutual. Recibidos los autos en esta Sala, se acord la formacin del rollo correspondiente y su pase al Ponente.
FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO Por la representacin letrada de la parte actora se interpone recurso de suplicacin frentea la sentencia que desestim su pretensin sobre declaracin del demandante en situacin de incapacidad permanente total para su profesin habitual de marmolista y derivada de accidente de trabajo, o subsidiaria parcial, recurso que es impugnado por la Mutua demandada. A tal n, estructura el recurso a travs de un motivo dedicado a la censura jurdica, (apartado c) del art.191 de la Ley de Procedimiento Laboral , al objeto de examinar el derecho
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aplicado en la sentencia, entendiendo como infringido, el art. 137 de la Ley General de la Seguridad Social , ya que estima que la sentencia recurrida vulnera la normativa relativa a la declaracin de incapacidad permanente, pues el actor, marmolista de profesin y con un brazo sin fuerza inhabilitado, al padecer evidentes secuelas por rotura del msculo y tendn del bceps braquial no puede ejercer su profesin, para la que se necesita un constante y gran esfuerzo diario, que no puede realizar, lo que estima que se acredita con la documental aportada en el acto del juicio y de los hechos probados de la sentencia, en cuyo hecho probado segundo, se reeja que los operarios cargan pesos de hasta 20 o 25 kilos, y se necesita cierta fuerza.
FUNDAMENTOS DE DERECHO SEGUNDO La incapacidad permanente total para la profesin habitual se halla denida por el vigente artculo 137.4 TRLGSS como la que inhabilite al trabajador para la realizacin de todas o de las fundamentales tareas de dicha profesin, siempre que pueda dedicarse a otra distinta. Como ha venido diciendo esta Sala en Sentencias, entre otras muchas, de 4 junio 1990 (AS 1990\2209); 12 febrero 1992 (AS 1992\550); 10 y 22 marzo y 7 y 18 mayo 1993; 3 junio y 17 septiembre 1994; 16 y 20 mayo, 17 octubre y 5 y 19 diciembre 1996 (AS 1996\2149 ), puesto que las Invalideces Permanentes protegidas por la Seguridad Social, en su modalidad contributiva, son profesionales, es preciso para su declaracin efectuar un riguroso anlisis comparativo de dos trminos. El de las limitaciones funcionales y orgnicas que producen al trabajador las lesiones que padece, y el de los requerimientos fsico-psquicos de su profesin habitual (Incapacidad Permanente Parcial o Total) o de cualquier otra de las que pueda ofrecer el mercado laboral (Incapacidad Permanente Absoluta). Y segn declara la jurisprudencia, para valorar el grado de invalidez ms que atender a las lesiones hay que atender a las limitaciones que las mismas representen en orden al desarrollo de la actividad laboral (STS 29-9-87 ), debindose de realizar la valoracin de las capacidades residuales atendiendo a las limitaciones funcionales derivadas de los padecimientos sufridos (STS 6-11-87 ), sin que sea exigible un verdadero afn de sacricio por parte del trabajador y un grado intenso de tolerancia por el empresario (STS 21-1-88). Por otra parte, las tareas que han de analizarse en relacin con las secuelas, son las denidas para la categora profesional en la correspondiente Ordenanza Laboral -en su caso Convenio Colectivo- y no las que conforman un puesto de trabajo en determinada empresa, si son diferentes de aqullas, que han sido precisamente el objeto del aseguramiento (STSJ de la Rioja 10-03-93, Art. 1257). La Sentencia de 18/11/1999 , de la SS TSJ DE NAVARRA (AS 1999\3650 ), con ocasin del binomio invalidez total y profesin habitual tiene declarado que Conveniente resulta recordar que, como tiene declarado esta Sala en sentencias
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cuya notoriedad excusa su cita pormenorizada, en relacin con las notas caractersticas que denen el concepto legal de incapacidad permanente, debe entenderse por profesin habitual, no un determinado puesto de trabajo, sino aquella que el trabajador est cualicado para realizar y a la que la empresa le haya destinado o pueda destinarlo en movilidad funcional, puesto que la aptitud para el desempeo de la actividad laboral habitual de un trabajador implica la posibilidad de llevar a cabo todas o las fundamentales tareas de la misma, con la profesionalidad y con unas exigencias mnimas de continuidad, rendimiento y ecacia, y sin que el desempeo de las mismas genere riesgos adicionales o superpuestos a los normales de un ocio o comporte el sometimiento a una continua situacin de sufrimiento en el trabajo cotidiano. Por esto mismo no es obstculo a la declaracin de la incapacidad permanente total el que el trabajador pueda realizar otras actividades distintas, dentro de su categora profesional, mas livianas o sedentarias, o incluso que pueda desempear tareas menos importantes o secundarias de su profesin habitual, siempre que exista una imposibilidad de continuar trabajando en dicha actividad y que conserve una aptitud residual que tenga relevancia suciente y trascendencia tal que no le impida al trabajador concertar una relacin de trabajo futura, eso s, distinta a la profesin de origen. Conforme establece el art. 137.3 de la Ley General de Seguridad Social, en su vieja redaccin, actualmente aplicable por mor de la disposicin transitoria quinta bis de la LGSS, se entender por incapacidad permanente parcial para la profesin habitual la que, sin alcanzar el grado de total, ocasione al trabajador una disminucin no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesin, sin impedirle la realizacin de las tareas fundamentales de la misma; en consecuencia procede la declaracin de la invalidez permanente parcial cuando las lesiones residuales diculten el rendimiento en la profesin habitual con una disminucin no inferior al 33% , sin que por otro lado, quede impedida la realizacin de todas o las ms importantes tareas de la profesin habitual y sin que la circunstancia eventual de que el demandante pudiera continuar trabajando en la misma profesin o percibiendo igual salario inuya en la calicacin jurdica de la incapacidad que, de otro modo, quedara a merced de quienes alteraran o mantuvieran la remuneracin del trabajador parcialmente incapacitado (TCT25-6-80 y7-2-84).
TERCERO Siguiendo la anterior doctrina, en el presente supuesto, ha podido constatarse que los padecimientos que sufre el actor, que es diestro, sealados en el incombatido hecho noveno de los declarados probados, y consistentes, en una movilidad en codo izquierdo completa que se mantiene en la prueba bajo carga tanto en exoextensin como en pronosupinacin, mostrando un dcit de fuerza del 26,5% en bceps braquial izquierdo,y sin posibilidad de tratamiento recuperador al ser irreversibles, es un cuadro lesional del que no se inere que no pueda realizar su profesin habitual de marmolista, ya que, como se indica por la juzgadora a quo, la nica limitacin que presenta es una prdida de fuerza del bceps braquial izquierdo inferior al 26%, siendo el mismo diestro y aunque consta en el hecho probado
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segundo de la resolucin recurrida, por referencia a lo declarado probado en otra sentencia sobre impugnacin del alta mdica del actor, que los operarios manualmente cargan pesos de hasta 20 o 25 kilos, tambin reeja que no se realiza diariamente, adems de que como reeja la juzgadora a quo, para el manejos de pesos relevantes se auxilian de medios mecnicos, por lo que, no cabe concluir, que no pueda realizar ni todas ni las esenciales funciones de su profesin de marmolista. Y por lo que se reere a la peticin de incapacidad permanente parcial, igualmente, cabe concluir que no consta que la limitacin y dcit que sufre el actor, consistente en el indicado porcentaje del 26% de prdida de fuerza en el bceps braquial izquierdo, conlleve una limitacin de su capacidad laboral del porcentaje del 33%, ya que debe valorarse el ser diestro y toda su capacidad laboral, por lo cul, aunque pueda sufrir la indicada limitacin, no constan los adecuados parmetros para llegar a la conclusin de merma laboral pretendida para el xito de la pretensin subsidiaria.
FALLO Que debemos desestimar y desestimamos el Recurso de Suplicacin interpuesto en nombre de D. A. contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nm. nueve de Valencia de fecha uno de abril de dos mil ocho en virtud de demanda formulada D. A. y en su consecuencia, debemos conrmar y conrmamos la sentencia recurrida.
3.
BIBLIOGRAFA
VI Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). 2007. Aenor. Normas UNE- EN 1005. Seguridad de las mquinas. Comportamiento fsico del ser humano. Partes de la 1 a la 5. Jonsson, B. Muscular fatigue and endurance: basic research and ergonomic applications, In Neural and mechanical control of movement, M, Kumamoto (ed), Yamaguchi Shoten, 64-76 . Kyoto 1984. Hermens, HJ. et al. European recommendations for surface electromyography. 1999. The use of surface electromyography in biomechanics. Carlo J. De Luca NeuroMuscular Research Center, Boston University. 2003. Fundamental Concepts in EMG Signal Acquisition. Carlo J. De Luca NeuroMuscular Research Center, Boston University. 2003. Kamen, G. et al. Physiology and interpretation of the electromyogram. Journa of Clinical Neurophysiology. 1996; 13: 366-384 Sentencias Vlex.
Mnica Bonilla Eizaguirre Doctora Especialista en Medicina del Deporte y de la Educacin Fsica. Mster en Valoracin del dao corporal. Centro mdico BAASYS Madrid
9 Valoracin biomecnica en el mbito laboral

1. 2. 3. Introduccin Pruebas de biomecnica Valoracin de la columna cervical 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 4. 5. 6. 7. Anlisis de movimiento Electromiografa de supercie Unidad de valoracin multi-cervical MCU Sistema de valoracin del equilibrio Dinammetro y pinzmetro computerizados
Resultados de las pruebas biomecnicas Casos clnicos Conclusin Bibliografa
ndice
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1.
INTRODUCCIN
La valoracin biomecnica del aparato locomotor permite emitir un informe mdico, objetivo, sobre la situacin funcional del paciente. La integracin de los resultados de distintas pruebas biomecnicas con la historia clnica nos permite concluir si el estado del paciente se encuentra dentro de la normalidad funcional, cuanticar la repercusin funcional de una patologa a la hora de pautar o valorar los resultados de un tratamiento rehabilitador o quirrgico, e identicar a aquellos pacientes que intentan simular o exagerar un dcit. Es importante recordar que pueden coexistir dao orgnico y menoscabo funcional, como ocurre en gran nmero de ocasiones, con variaciones cuantitativas y cualitativas. Pero en otros casos, los hallazgos orgnicos no tienen repercusin funcional o bien existe alteracin funcional en ausencia de lesin orgnica diagnosticada. Tenemos a nuestro alcance una prueba complementaria que nos permite valorar correctamente el dao del aparato locomotor. Las pruebas de imagen aportan informacin del dao orgnico, pero poca informacin acerca de la funcionalidad de la regin lesionada, para ello tenemos las pruebas biomecnicas. La valoracin biomecnica permite objetivar y cuanticar el dcit funcional del aparato locomotor y nos ayuda a conocer y tratar dichas alteraciones, evitando la aparicin de lesiones de tipo crnico o secuelas por ausencia de una asistencia correcta. En el mbito laboral resultan de especial inters en la tramitacin de incapacidades y en la decisin de alta laboral del paciente, al objetivar si la regin daada se encuentra funcionalmente apta o no para la reincorporacin del paciente a su puesto laboral. En la actualidad, disponemos de diversos sistemas para objetivar la movilidad, tono y fuerza muscular, fatiga, marcha y equilibrio. Es imprescindible realizar la historia clnica lo ms completa posible antes de iniciar la evaluacin biomecnica con objeto de evitar complicaciones a lo largo de la misma y aplicar el protocolo ms adecuado a la situacin funcional del paciente, que nos permita objetivar los parmetros de utilidad para el diagnstico, tratamiento o valoracin funcional en el momento del estudio. Previamente a la evaluacin se explica al paciente el objetivo de la prueba y el procedimiento a seguir, as como los posibles efectos secundarios como son molestias musculares, tipo cansancio, fatiga, al nal de la prueba o en das posteriores, que irn desapareciendo progresivamente. Adems de un buen equipo calibrado (reproducibilidad) y la obtencin del consentimiento informado debemos asegurarnos de que el paciente comprende la prueba que va a realizar para conseguir la mxima colaboracin durante la misma, de lo contrario los valores obtenidos tendrn una gran irregularidad afectando a la congruencia del resultado (1).
2.
PRUEBAS DE BIOMECNICA
En nuestros centros mdicos de valoracin funcional BAASYS (2) evaluamos las alteraciones del sistema musculoesqueltico y emitimos un informe integrando y combinando los resultados de diferentes sistemas de evaluacin.
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Mnica Bonilla Eizaguirre
Figura 1. Centro mdico de biomecnica aplicada BAASYS
Las exploraciones que se realizan ms habitualmente son las siguientes: Anlisis descriptivo de los movimientos de las articulaciones, valorando amplitud y velocidad, mediante la captura del movimiento en tres dimensiones (fotogrametra). Anlisis de la actividad muscular durante el reposo/movimiento y registro de contracturas e indicios de fatiga muscular, mediante electromiografa dinmica de supercie. Valoracin de movilidad y fuerza cervical mediante la Unidad de valoracin multi-cervical MCU. Evaluacin de la fuerza muscular mediante dinamometra isocintica, isotnica e isomtrica. Anlisis de la marcha mediante plantillas instrumentadas y/o plataforma dinamomtrica. Anlisis de la capacidad del mantenimiento del equilibrio, mediante posturografa dinmica. Anlisis de la amplitud de movimiento en las pequeas articulaciones mediante goniometra electrnica. Anlisis de la fuerza muscular en extremidades superiores mediante dinamometra y pinzometra computerizadas.
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3.
VALORACIN DE LA COLUMNA CERVICAL
En nuestros centros las pruebas de valoracin de la columna cervical se encuentran entre las ms solicitadas. Ante un traumatismo sobre el raquis cervical con afectacin exclusiva de partes blandas en ocasiones es preciso realizar una exploracin biomecnica en base a las manifestaciones clnicas del paciente. La persistencia de la clnica durante ms de tres meses, la incongruencia entre los hallazgos exploratorios y la sintomatologa referida por el paciente, las exigencias del puesto de trabajo o los cuadros clnicos de repeticin, justican en la mayora de los casos la prescripcin de una prueba biomecnica de valoracin cervical. En la actualidad, hemos registrado un incremento en el nmero de peticiones de estudios de columna cervical tras un accidente de trco in itinere, donde adquieren gran valor a la hora de estudiar la gran variedad de manifestaciones clnicas recogidas en el Sndrome asociado a Latigazo Cervical o Sndrome cervical postraumtico, permitiendo constatar la verdadera situacin funcional del paciente de manera objetiva. Es conocida la controversia en relacin al diagnstico y tratamiento de los cuadros clnicos asociados al mecanismo de latigazo cervical debido al alto coste econmico que conllevan en el mbito sanitario e indemnizaciones. El resultado de la valoracin permite objetivar el dao para su correcto tratamiento. Tambin sirve de gua en la evolucin de la recuperacin de la patologa, estableciendo el momento en que dicha recuperacin es compatible con el desempeo de su puesto de trabajo o existe un estancamiento de la recuperacin funcional. Adems, pacientes que no evolucionan segn lo esperado podran ser candidatos a la evaluacin y rehabilitacin complementaria con equipos de valoracin y rehabilitacin mediante sistemas de retroalimentacin. En el caso de la patologa cervical, nos permiten disear un programa de rehabilitacin individualizado en funcin de los valores de fuerza registrados o bien segn el patrn de disfuncin en los casos de alteracin en la capacidad de mantenimiento del equilibrio. La evaluacin precisa de un equipo para el anlisis del movimiento de columna cervical. Para ello en nuestros laboratorios disponemos de un sistema de fotogrametra y de una unidad de valoracin de movimiento y fuerza cervical MCU. Otro sistema empleado es la electromiografa dinmica de supercie para registrar la presencia de contracturas o indicios de fatiga en la musculatura paravertebral cervical y trapecios, y para comprobar la actividad de la musculatura de extremidades superiores, si existe sospecha de afectacin radicular asociada a la patologa cervical. En caso dcit de actividad muscular y prdida de fuerza manifestada por el paciente se encontrar coherencia con los resultados de la dinamometra y pinzometra computerizada, que nos da informacin de la fuerza de mano y dedos. Es bastante comn que los pacientes reeran mareos o inestabilidad cuando padecen una dolencia cervical. Debido a la subjetividad de la sintomatologa no podemos medir dichas sensaciones, pero mediante la posturografa se puede valorar la capacidad o alteracin en el mantenimiento del equilibrio, y en caso de presentar un resultado patolgico nos orienta sobre el origen de la disfuncin. A continuacin, resumo brevemente los sistemas referidos para la valoracin funcional de la columna cervical.
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3.1.
Anlisis de movimiento
El anlisis de movimiento en 3D o fotogrametra es una tcnica de anlisis cinemtico que permite, a partir de un movimiento real estudiar diferentes parmetros biomecnicos del movimiento realizado, rangos articulares y velocidades tanto lineales como angulares. Existen distintos tipos de cmaras para la captura y aplicaciones informticas para la recogida de datos (3,4,5,6). Al paciente se le colocan unos marcadores en distintos puntos anatmicos segn la regin a estudiar y realiza libremente una serie de ejercicios que le indica el explorador. Simultneamente, las cmaras capturan los marcadores permitiendo establecer diversos parmetros biomecnicos. Este sistema permite objetivar la amplitud articular, activa y pasiva, y la regularidad durante los distintos ciclos de movimiento. En ocasiones, se evidencia un patrn de movimiento que no se puede correlacionar con los resultados de otras pruebas o la patologa referida por el paciente. La incoherencia entre los resultados obtenidos en las distintas exploraciones o ausencia de hallazgos clnicos que lo justiquen sugiere exageracin de sntomas o intento de simulacin de patologa. Se puede interpretar la presencia o no de dolor durante la realizacin de la prueba al disminuir la velocidad angular durante la ejecucin de los ejercicios solicitados. Las inexiones en las grcas de velocidad angular cuando existe un patrn de movimiento regular son signos compatibles con la presencia de dolor durante los ejercicios, si adems lo reere el paciente.
3.2.
Electromiografa de supercie
La electromiografa dinmica de supercie se utiliza para la valoracin de la actividad muscular. Es la diferencia de potencial existente entre dos puntos cuando se activan las placas motoras, expresada en microvoltios. Es una prueba no invasiva, utiliza electrodos de supercie que se adhieren a la piel, a diferencia de los estudios neurosiolgicas que valoran las caractersticas de la unidad motora utilizando agujas para su medicin. Una vez instalados los electrodos en los distintos msculos se le solicita al paciente que realice un movimiento articular con o sin resistencia mientras se registra la actividad muscular y el tono basal (7). Se estudia la capacidad de un msculo determinado, de forma dinmica, y los resultados se comparan con los de la musculatura contralateral. A nivel de columna se puede objetivar la presencia de contracturas en muscular paravertebral y trapecios, informacin de gran ayuda para el estudio de la cervicalgia y valoracin de indicios de fatiga mediante la realizacin de una serie de ejercicios segn un protocolo preestablecido (8,9).
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3.3.
Unidad de valoracin multi-cervical MCU
La unidad de evaluacin cervical MCU mide la amplitud de movimiento de columna cervical y la fuerza isomtrica de la musculatura cervical.
Figura 2. Unidad de valoracin de movilidad y fuerza MCU. Centro mdico de biomecnica aplicada BAASYS
El MCU es un equipo able y vlido para objetivar el movimiento y la fuerza isomtrica de la musculatura cervical, tanto en sujetos normales como en patolgicos (10). El protocolo de evaluacin ms utilizado es el Protocolo Melbourne (11). Objetiva el rango de movimiento en los tres ejes de movilidad cervical: exoextensin, exin lateral y rotacin y mide la fuerza de la musculatura cervical durante contracciones isomtricas en posicin neutra, a 25 y a 45 de rotacin cervical en movimiento de exin, extensin y exin lateral derecha e izquierda. Se realizan tres repeticiones y se obtiene el valor medio y el coeciente de variacin. Los datos de movilidad obtenidos se comparan con una base de datos de normalidad que corresponde a las Guas de valoracin de incapacidades de la American Medical Association (12). Los valores de fuerza se comparan con los de una base de datos de normalidad. En estudios realizados con este equipo no se encontraron diferencias signicativas en la fuerza muscular entre los diferentes grupos de edad y se evidencia que tanto los hombres como las mujeres pueden mantener su fuerza muscular cervical en la sptima dcada. Si bien se pone de maniesto que los hombres tienen mayor fuerza isomtrica que las mujeres (13). Este equipo permite disear un programa de rehabilitacin individualizado segn los resultados obtenidos en la evaluacin. El paciente acude a sesiones de ejercicios con control feed-back de no ms de 30 minutos de duracin. Posteriormente se reevala la movilidad y fuerza alcanzada para objetivar la evolucin tras el tratamiento.
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Los pacientes con cervicalgia crnica pueden beneciarse del programa de ejercicios con una mejora signicativa tras seis semanas de tratamiento rehabilitador de la discapacidad, el dolor y la fuerza isomtrica cervical (14).
3.4.
Sistema de valoracin del equilibrio
El sistema de valoracin del equilibrio es una herramienta til en aquellos pacientes que maniestan inestabilidad o vrtigo, objetivando su repercusin en la capacidad de mantenimiento del equilibrio. En nuestro centro disponemos del sistema de valoracin del equilibrio NedSVE/IBV que combina pruebas de posturografa esttica (tipo Romberg) con pruebas dinmicas (anlisis de la marcha, lmites de estabilidad, seguimiento de dianas mviles) para determinar una valoracin global del equilibrio (15,16,17). Este equipo mide con abilidad y precisin los parmetros que mejor discriminan entre pacientes sanos y patolgicos y registra la regularidad en las repeticiones, orientando sobre el grado de colaboracin del paciente durante la realizacin de la prueba. Cuantica el resultado de los test de valoracin esttica y dinmica y muestra una valoracin ponderada de la capacidad global de mantenimiento del equilibrio del paciente. El resultado se expresa en porcentaje respecto al patrn de normalidad recogido en la base de datos del Instituto Biomecnico de Valencia, segn edad, sexo, peso y talla. La normalidad se encuentra entre el 90-100%. Cuanto ms se aleje la puntuacin del 100% existe mayor alteracin del equilibrio.
Figura 3. Sistema de valoracin del equilibrio NedSVE/IBV. Centro mdico de biomecnica aplicada BAASYS
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En caso de resultado patolgico y segn la puntuacin obtenida en determinados test de valoracin sensorial-dinmica nos orienta sobre la disfuncin relacionada con la alteracin del equilibrio: visual, vestibular, somatosensorial (18,19). La baja repetibilidad en los resultados y la incoherencia en los resultados de distintos test ponen en evidencia la no colaboracin por parte de un paciente o la exageracin de la sintomatologa, lo que se conoce como patrones asiolgicos (20). Adems de ser un instrumento de valoracin, la plataforma dinamomtrica ayuda a planicar el tratamiento rehabilitador, facilitando por feedback visual mejorar el control postural y a evaluar la ecacia del mismo (21).
3.5.
Dinammetro y pinzmetro computerizados
La determinacin de la fuerza de agarre de la mano y de los dedos se puede realizar con distintos equipos, del mismo modo que se utiliza el dinammetro Jamar (22). Se posiciona al paciente y se sigue el procedimiento de prueba. Se solicita a los pacientes que aprieten el accesorio lo ms fuerte posible durante 3 a 5 segundos para medir la fuerza isomtrica realizada en cada ejercicio. El sujeto se someter a tres repeticiones y se registra el coeciente de variacin como indicador de colaboracin (23). Se expresa el porcentaje de fuerza de agarre y de dedos respecto a los valores de la mano contralateral. De igual modo se proceder para evaluar la fuerza de pinza digital, tridigital y llave, mediante pinzometra.
Figura 4. Dinammetro Primus RS. Centro mdico de biomecnica aplicada BAASYS
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4.
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS BIOMECNICAS
Una vez evaluada y cuanticada una funcin, para determinar cuando est afectada, sera adecuado compararla con unas Tablas de Normalidad basadas en estudios previos realizados en un elevado nmero de personas sanas. En ocasiones, no es posible dicha comparacin debido a la ausencia de una base de datos de referencia por la heterogeneidad en las muestras, equipos o metodologa seguida en distintos estudios. Alternativamente, uno de los mejores patrones para determinar el nivel de normalidad es comparar al propio sujeto consigo mismo, si bien esta posibilidad slo puede aplicarse en las extremidades superiores e inferiores. En el momento de la exploracin se puede determinar la coherencia del resultado con la historia clnica (resultado normal o patolgico), la causalidad con el hecho sufrido o bien prever la aparicin de patologas si no se modican las condiciones fsicas a las cuales est sometido el paciente. Una vez realizada la exploracin biomecnica el paciente conocer si una alteracin del aparato locomotor repercute en su funcionalidad o presenta una funcionalidad conservada. En estos casos es recomendable seguir medidas higinico-posturales o de potenciacin muscular necesarias para tratar las molestias o desequilibrios que pueden repercutir en su vida cotidana o durante el desempeo de su actividad laboral. La ineciencia biomecnica puede favorecer la recada clnica de un paciente, por ello debemos dar importancia a la interpretacin de las pruebas biomecnicas en el mbito de la prevencin. La disociacin entre los sntomas y los hallazgos exploratorios es comnmente el primer indicio de sospecha de exageracin o simulacin. Por ello, una vez ms adquiere valor la prueba biomecnica como pieza integrante de la historia clnica del paciente. Hay que analizar el hecho desencadenante de la alteracin, el momento de aparicin de los sntomas, su intensidad, exploracin fsica y complementarias, tratamiento pautado y evolucin, para poder dar mayor rigor a la hora de pronunciar en nuestros informes un resultado normal, patolgico o exageracin de sntomas.
5.
CASOS CLNICOS
A continuacin se recogen casos prcticos en los que se utilizan como herramienta de medida el sistema de valoracin del equilibrio NedSVE/IBV y la unidad de valoracin multicervical MCU. Se han elegido estos dos sistemas debido a que ponen en evidencia alteraciones basadas en sntomas dcilmente objetivables. En el caso del sistema de equilibrio se valora la capacidad de mantenimiento del equilibrio del paciente que maniesta inestabilidad, mareo, vrtigo. Con el equipo MCU se puede establecer la coherencia entre la movilidad y fuerza cervical, permitiendo detectar tanto patrones sugestivos de exageracin de sntomas, como debilidades musculares que predisponen a cervicalgias o alteraciones en la movilidad del raquis.
169
CASO 1: Paciente femenina, de 56 aos de edad, diestra y auxiliar de clnica de profesin. Sufre accidente de trco in itinere con resultado de esguince cervical. Reere mareos e inestabilidad desde entonces(14 meses despus). En este caso se solicita la prueba de valoracin del equilibrio con la nalidad de objetivar la sintomatologa que maniesta la paciente, persistente a pesar del tratamiento recibido, y en el marco de una lesin musculoligamentosa de la columna cervical.
Figura 5. Resumen de los resultados obtenidos en la valoracin del equilibrio
Valoracin Sensorial - Dinmica

Sensorial - Dinmica
Repetibilidad
ML
- Estabilidad -
AP
99
100
100
100
Valoracin Control y Habilidad

Lmites de Estabilidad Control y Habilidad
86 100 98
% % %
Repetibilidad
91
Control Rtmico ML Control Rtmico AP
91 100
% %
Valoracin Global del Equipamiento

Global SVE
85
(Valor ponderado de valoraciones: 50% prueba Sensoria-Dinmical, 30% prueba Lmites de Estabilidad, 20% pruebas Control Rtmico Direccional)
Como se puede comprobar (g. 5) el resultado de la exploracin es funcionalmente compatible con la normalidad, con una valoracin global del 95%, siendo normal entre 95-100%. Adems se registra alta repetibilidad en los diferentes registros de todas las pruebas dando consistencia a los resultados y permitiendo emitir un informe concluyente. Los mareos e inestabilidad manifestados por la paciente no se ponen de evidencia, presentando buena capacidad de mantenimiento de equilibrio.
CASO 2: Paciente masculino, de 41 aos de edad, diestro y conductor de profesin. Sufre accidente de trco el 10/11/08. Presenta vrtigo posicional paroxstico benigno con evolucin trpida, de un ao de evolucin. Este paciente est diagnsticado de vrtigo posicional paroxstico benigno, cuadro clnico que suele resolverse en menor tiempo que el referido. La decisin del alta laboral y la reincorporacin del paciente a su actividad laboral habitual puede beneciarse del resultado de esta exploracin al evaluar la situacin funcional actual. Se realiza una valoracin del equilibrio y el resultado de la exploracin (g. 6) muestra una alteracin en la capacidad de mantenimiento del equilibrio con una valoracin global del equilibrio por debajo de la normalidad (85%).
170
Figura 6. Resumen de los resultados obtenidos en la valoracin global del equilibrio

Sensorial - Dinmica
Repetibilidad
ML
- Estabilidad -
AP
84
77
97
92
Valoracin Control y Habilidad

Lmites de Estabilidad Control y Habilidad
87 80 85
% % %
Repetibilidad
86
Control Rtmico ML Control Rtmico AP
100 100
% %
Valoracin Global del Equipamiento

Global SVE
85
(Valor ponderado de valoraciones: 50% prueba Sensoria-Dinmical, 30% prueba Lmites de Estabilidad, 20% pruebas Control Rtmico Direccional)
Aparentemente, este paciente presenta una alteracin del equilibrio, pero no se debe olvidar que el informe de valoracin funcional es una prueba ms cuyo resultado hay que integrar en la historia clnica del paciente. Como se recomienda en la Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria (24) debemos considerar los antecedentes laborales, clnicos y administrativos, adems de la clnica manifestada por el paciente. En la anamnesis de este paciente cabe destacar el diagnstico de trastornos adaptativos con rasgos fbicos y el tratamiento farmacolgico actual (ansiolticos, antidepresivos,). Ambos son factores que inuyen en la estabilidad y alteran el equilibrio por lo que el resultado de la prueba muestra una valoracin alejada de la normalidad en el momento del estudio, inuenciada por los antecedentes personales referidos.
CASO 3: Paciente femenina, de 31 aos de edad, diestra y limpiadora de profesin. Sufre accidente de trco in itinere y refiere mareos e inestabilidad desde entonces. Las pruebas de diagnstico por la imagen muestran resultados dentro de la normalidad. El resultado de la exploracin del equilibrio tres meses despus del accidente presenta una valoracin global por debajo de la normalidad. No obstante, no podemos dar por patolgica esta valoracin con baja repetibilidad en los registros de las diferentes pruebas(fig.7), indicando una actitud poco colaboradora de la paciente durante la realizacin de la prueba. La baja repetibilidad y la incoherencia en los resultados de distintos test ponen en evidencia la no colaboracin por parte de un paciente o la exageracin de la sintomatologa, lo que se conoce como patrn asiolgico.
171
Figura 7. Resultados obtenidos en la valoracin sensorial-dinmica

Prueba Romberg Ojos Abiertos (ROA) Romberg Ojos Cerrados (ROC) Romberg Ojos Abiertos + Gomaespuma (RGA) Romberg Ojos Cerrados + Gomaespuma (RGC) Marcha Humana (MARCHA) Sensorial - Dinmica (SENS - DIN) Valoracin Repetibilidad
72 46 68 51 93 66
% % % % % %
9 12 41 40 100 40
% % % % % %
CASO 4: Paciente femenina, de 29 aos de edad, zurda y periodista de profesin. Cervicalgias habituales. La cervicalgia es un sntoma comn y son variadas las estructuras que pueden causar dolor. En este caso no se maniestan otros sntomas acompaantes ni antecedentes que pudieran orientar su etiologa. Se realiza una valoracin de movilidad y fuerza cervical con la unidad MCU para poder constatar la funcionalidad del raquis cervical.
Figura 8. Valores de fuerza isomtrica en exin lateral
Lateral Flexion
Test Date: Dec 30, 2010 1:07:35 PM Initial Rotation Angle: 0 Left Pain Scale: 0 Right Pain Scale: 0
Left (Kg) Right (Kg)
Maximum Values Left Vs. Right 5,5 4,4 3,3 2,2 1,1 0,0 1 2 3
Trial 1: Trial 2: Trial 3: Average Maximum COV %Diff L vs. R
3,1 3,1 3,6 3,3 3,6 3 33%
4,0 5,1 5,5 4,9 5,5 6
172
El resultado de la exploracin presenta en columna cervical discreto desequilibrio en la fuerza de los grupos musculares estudiados a nivel cervical (g. 8). Se objetiva debilidad en los grupos musculares cervicales laterales izquierdos, congruente con la asimetra objetivada en la movilidad en exin lateral y la sintomatologa referida. Un programa individualizado de fortalecimiento de la musculatura debilitada podra ser ecaz para evitar la cervicalgia, probablemente asociada a sobrecargas mecnicas por descompensacin debido a la actitud postural adoptada por la paciente en su puesto laboral.
CASO 5: Paciente femenina, de 34 aos de edad, diestra y mdico de profesin. Cefalea y dolor inespecco en hombro derecho. Despus de la cervicalgia, la cefalea es el sntoma ms comn en las lesiones musculoligamentosas cervicales. En esta paciente se acompaa de dolor en hombro derecho. Se realiza la exploracin con la unidad de valoracin cervical MCU para ayudar a localizar y tratar la clnica que aparece sin causa desencadenante conocida ni antecedentes personales de inters. En una primera exploracin se objetiva asimtrica en la movilidad en rotacin y debilidad en la musculatura cervical lateral derecha. La paciente acude al servicio de Rehabilitacin y se trata mediante terapia manual. La exploracin tres meses despus muestra una movilidad cervical sin asimetras y mayor fuerza isomtrica en la musculatura cervical lateral derecha. La paciente permanece asintomtica.
6.
CONCLUSIN
Los informes que integran resultados de distintas pruebas biomecnicas nos permiten concluir con rigor si la situacin del paciente se encuentra dentro de la normalidad funcional, cuanticar la repercusin funcional de una patologa o identicar a aquellos pacientes que intentan simular o exagerar un dcit para obtener algn benecio. Las prueba biomecnicas resultan de especial inters dentro del mbito laboral en la gestin de incapacidad temporal y permanente o valoracin de secuelas, sobre todo en aquellos casos de duda o incongruencia, para poder dictaminar con mayor objetividad los procesos. Tenemos la posibilidad de objetivar alteraciones basadas en sintomatologa de carcter subjetivo, y que fundamentan gran parte de las reclamaciones en los procesos de indemnizacin por dao corporal. El sistema de valoracin del equilibrio y el equipo de valoracin cervical MCU son muy ecaces como pruebas complementarias al diagnstico clnico por valorar la capacidad funcional del paciente mediante la comparacin con patrones de normalidad y poner en evidencia la exageracin de sntomas o intento de simulacin. Por ltimo recordar que las pruebas biomecnicas estn validadas como tales por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Asociacin de Mutuas de Accidentes de Trabajo y enfermedades profesionales (Convenio INSS/AMAT de 29 de enero de 2007) y tienen validez a nivel judicial. Cada vez se recogen en ms sentencias como soporte documental, y se tienen en con-
173
sideracin para argumentar la aptitud laboral del sujeto segn las caractersticas biomecnicas y posturales del puesto de trabajo.
7.
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174
(24) VVAA. Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT).Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovacin. Madrid. 2009. lvarez-Blzquez Fernndez F, Director. Jardon Dato E, Carbajo Sotillo MD,Terradillos Garca MJ, Valero Muoz MR, Robledo Muga F, Maqueda Blasco J, Corts Barragn R, Veiga de Cabo J, coordinadores.
REAL DECRETO 1971/1999, de 23 de diciembre CORRECCIN de errores del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre
10
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
REAL DECRETO 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado de minusvala. CORRECCIN de errores del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado de minusvala.
ndice
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REAL DECRETO 1971/1999
MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 1546 REAL DECRETO 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado de minusvala. El Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calicacin de las condiciones de subnormal y minusvlido, dictado al amparo de lo dispuesto en el Real Decreto-ley 36/1978, de 16 de noviembre, de Gestin Institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, procede a la unicacin en el Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) de las competencias y facultades en orden al reconocimiento, declaracin y calicacin de la condicin de minusvlido. La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 5 de enero de 1982, por la que se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, vino a regular las actuaciones tcnicas de los centros base del Instituto Nacional de Servicios Sociales para la emisin de dictmenes sobre las circunstancias fsicas, mentales y sociales de las personas con minusvala. La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984 establece el baremo para la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y econmicas previsto en la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integracin Social de los Minusvlidos. Por su parte, el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en sus artculos 144, c), 180, 182 y 185, respectivamente, establecen la necesidad, para ser beneciarios de la pensin de invalidez en su modalidad no contributiva y proteccin familiar por hijo a cargo minusvlido, de que la persona est afectada de un determinado grado de minusvala. La determinacin de dicho grado de minusvala, as como la necesidad de concurso de otra persona, segn lo establecido en el artculo 10 del Real Decreto 356/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla en materia de prestaciones por hijo a cargo; la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, por la que se establece en la Seguridad Social prestaciones no contributivas, y el artculo 21 del Real Decreto 357/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla, en materia de pensiones no contributivas, la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, se efectuar previo dictamen de los equipos de valoracin y orientacin dependientes del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales o de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas sus funciones. Ambos Reales Decretos precisan que el requisito de grado de minusvala ha de establecerse aplicando los baremos contenidos en la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984. Asimismo, segn lo establecido en los Reales Decretos 356 y 357/1991 en sus disposiciones adicional primera.2 y adicional segunda.2, respectivamente, los citados baremos sern objeto de actualizacin mediante Real Decreto, con el n de adecuarlos a las variaciones en el pronstico de las enfermedades, a los avances mdico-funcionales y a la aparicin de nuevas patologas. En consecuencia, la calicacin del grado de minusvala constituye, por tanto, una actuacin facultativa nica por lo que se reere a los equipos competentes para llevarla a cabo y a los baremos determinantes de la valoracin. Las distintas normas citadas, promulgadas con posterioridad a la entrada en vigor del Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, as como la diversidad de nes para los que actualmente se requiere un determinado grado de minusvala hacen precisa una regulacin actualizada de la valoracin y calicacin de las situaciones de minusvala. El presente Real Decreto pretende desarrollar la normativa que regula el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado de minusvala en el mbito de los Servicios Sociales y de la Seguridad Social, y actualizar los baremos vigentes para dar cumplimiento al mandato reglamentario de las disposiciones adicionales primera y segunda, respectivamente, de los Reales Decretos 356 y 357/1991, ambos de 15 de marzo. En su virtud, previa audiencia a las Comunidades Autnomas, a propuesta del Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales, con la aprobacin del Ministro de Administraciones Pblicas y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 23 de diciembre de 1999.
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BOE
DISPONGO: Artculo 1.
Objeto.
La presente norma tiene por objeto la regulacin del reconocimiento de grado de minusvala, el establecimiento de nuevos baremos aplicables, la determinacin de los rganos competentes para realizar dicho reconocimiento y el procedimiento a seguir, todo ello con la nalidad de que la valoracin y calicacin del grado de minusvala que afecte a la persona sea uniforme en todo el territorio del Estado, garantizando con ello la igualdad de condiciones para el acceso del ciudadano a los benecios, derechos econmicos y servicios que los organismos pblicos otorguen. Artculo 2. Baremos. Se aprueban los baremos que guran como anexos I, II y III al presente Real Decreto. Artculo 3. Calicacin de la minusvala. A los efectos previstos en este Real Decreto las situaciones de minusvala se calican en grados segn el alcance de las mismas. Artculo 4. Grado de minusvala. 1. La calicacin del grado de minusvala responde a criterios tcnicos unicados, jados mediante los baremos descritos en el anexo I del presente Real Decreto, y sern objeto de valoracin tanto las discapacidades que presente la persona, como, en su caso, los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y situacin laboral, educativa y cultural, que diculten su integracin social. El grado de minusvala se expresar en porcentaje. 2. A los efectos previstos en este Real Decreto, la calicacin del grado de minusvala que realicen los rganos tcnicos competentes, a los que se reere el artculo 8 de este Real Decreto, ser independiente de las valoraciones tcnicas efectuadas por otros organismos en el ejercicio de sus competencias pblicas. Artculo 5.
Valoracin.
1. La valoracin de la discapacidad, expresada en porcentaje, se realizar mediante la aplicacin de los baremos que se acompaan como anexo I, apartado A), del presente Real Decreto. 2. La valoracin de los factores sociales complementarios se obtendr a travs de la aplicacin del baremo contenido en el anexo I, apartado B), relativo, entre otros factores, a entorno familiar, situacin laboral y profesional, niveles educativos y culturales, as como a otras situaciones del entorno habitual de la persona con discapacidad. 3. Para la determinacin del grado de minusvala, el porcentaje obtenido en la valoracin de la discapacidad se modicar, en su caso, con la adicin de la puntuacin obtenida en el baremo de factores sociales complementarios en la forma prevista en el prrafo siguiente y sin que sta pueda sobrepasar los 15 puntos. El porcentaje mnimo de valoracin de la discapacidad sobre el que se podr aplicar el baremo de factores sociales complementarios no podr ser inferior al 25 por 100. 4. La evaluacin de aquellas situaciones especcas de minusvala que se establecen en los artculos 148 y 186 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, para tener derecho a un complemento por necesitar el concurso de otra persona para realizar los actos ms esenciales de la vida, as como en el artculo 25 del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y econmicas para minusvlidos para ser beneciario del subsidio de movilidad y compensacin por gastos de transportes, se realizar de acuerdo con lo que se establece a continuacin: a) La determinacin por el rgano tcnico competente de la necesidad del concurso de tercera persona a que se reeren los artculos 148 y 186 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, se realizar mediante la aplicacin del baremo que gura en el anexo II de este Real Decreto.
181
Se considerar la necesidad de asistencia de tercera persona, siempre que se obtenga en el baremo un mnimo de 15 puntos. b) La relacin exigida entre el grado de minusvala y la determinacin de la existencia de dicultades de movilidad para utilizar transportes colectivos a que se reere el prrafo b) del artculo 25 del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, se jar por aplicacin del baremo que gura como anexo III de este Real Decreto. Se considerar la existencia de tal dicultad siempre que el presunto beneciario se encuentre incluido en alguna de las situaciones descritas en los apartados A), B) o C) del baremo o, aun no estndolo, cuando obtenga un mnimo de 7 puntos por encontrarse en alguna de las situaciones recogidas en los restantes apartados del citado baremo. 5. A los efectos de garantizar la uniformidad en los criterios de aplicacin de los baremos en todo el territorio del Estado, se crear una Comisin Estatal, integrada por representantes del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de valoracin de situaciones de minusvala y calicacin de su grado. Artculo 6. Competencias: titularidad y ejercicio. 1. Es competencia de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieren sido transferidas las funciones en materia de calicacin de grado de discapacidad y minusvala o del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales: a) El reconocimiento de grado de minusvala. b) El reconocimiento de la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida diaria, as como de la dicultad para utilizar transportes pblicos colectivos, a efectos de las prestaciones, servicios o benecios pblicos establecidos. c) Aquellas otras funciones referentes al diagnstico, valoracin y orientacin de situaciones de minusvala atribuidas o que puedan atribuirse por la legislacin, tanto estatal como autonmica. 2. Dichas competencias, as como la gestin de los expedientes de valoracin y reconocimiento de grado de minusvala, se ejercern con arreglo a los principios generales y disposiciones de comn aplicacin contenidos en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, con las especialidades que se establecen en este Real Decreto y sus normas de desarrollo. Artculo 7. Competencia territorial. Sern competentes para ejercer las funciones sealadas en el artculo anterior los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de calicacin del grado de discapacidad y minusvala y las Direcciones Provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales en Ceuta y Melilla, en cuyo mbito territorial residan habitualmente los interesados. Si el interesado residiese en el extranjero, la competencia para el ejercicio de tales funciones corresponder al rgano correspondiente de la Comunidad Autnoma o Direccin Provincial del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales a cuyo mbito territorial pertenezca el ltimo domicilio habitual que el interesado acredite haber tenido en Espaa. Artculo 8. rganos tcnicos competentes para la emisin de dictmenes tcnico-facultativos. 1. Los dictmenes tcnico-facultativos para el reconocimiento de grado sern emitidos por los rganos tcnicos competentes dependientes de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de calicacin del grado de discapacidad y minusvala y por los equipos de valoracin y orientacin del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales en su mbito competencial. De los anteriores rganos tcnicos y equipos de valoracin y orientacin formarn parte, al menos, mdico, psiclogo y trabajador social, conforme a criterios interdisciplinarios. 2. Sern funciones de los rganos tcnicos competentes y de los equipos de valoracin y orientacin: a) Efectuar la valoracin de las situaciones de minusvala y la determinacin de su grado, la revisin del mismo por agravacin, mejora o error de diagnstico, as como tambin determinar la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida diaria y las dicultades para utilizar transportes pblicos colectivos.
182
BOE
b) Determinar el plazo a partir del cual se podr instar la revisin del grado de minusvala por agravacin o mejora. c) Aquellas otras funciones que, legal o reglamentariamente sean atribuidas por la normativa reguladora para el establecimiento de determinadas prestaciones y servicios. 3. El rgimen de funcionamiento de los rganos tcnicos competentes de las Comunidades Autnomas y de los equipos de valoracin y orientacin del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales ser el establecido en el captulo II del Ttulo II de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. La composicin, organizacin y funciones de los equipos de valoracin y orientacin dependientes del IMSERSO, as como el procedimiento para la valoracin del grado de minusvala dentro del mbito de la Administracin General del Estado sern desarrollados por Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Artculo 9.
Valoracin y calicacin de grado de minusvala.
1. La valoracin de las situaciones de minusvala y la calicacin de su grado se efectuar previo examen del interesado por los rganos tcnicos competentes a que se reere el artculo 8 del presente Real Decreto. 2. Dichos rganos tcnicos podrn recabar de profesionales de otros organismos los informes mdicos, psicolgicos o sociales pertinentes para la formulacin de sus dictmenes. 3. El rgano tcnico competente emitir dictamen propuesta que deber contener necesariamente el diagnstico, tipo y grado de la minusvala y, en su caso, las puntuaciones de los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona y la existencia de dicultades de movilidad para utilizar transportes pblicos colectivos. 4. Cuando las especiales circunstancias de los interesados as lo aconsejen, el rgano tcnico competente podr formular su dictamen en virtud de los informes mdicos, psicolgicos o, en su caso, sociales emitidos por profesionales autorizados. Artculo 10.
Resolucin.
1. Los responsables del rgano correspondiente de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las competencias en materia de valoracin de situaciones de minusvala y calicacin de su grado o los Directores provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, en el mbito territorial de su competencia, debern dictar resolucin expresa sobre el reconocimiento de grado, as como sobre la puntuacin obtenida en los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona o dicultades de movilidad, si procede. 2. El reconocimiento de grado de minusvala se entender producido desde la fecha de solicitud. 3. En la resolucin deber gurar necesariamente la fecha en que puede tener lugar la revisin, de acuerdo con lo que se establece en el artculo 11 de esta norma. Artculo 11.
Revisin de grado de minusvala.
1. El grado de minusvala ser objeto de revisin siempre que se prevea una mejora razonable de las circunstancias que dieron lugar a su reconocimiento, debiendo fijarse el plazo en que debe efectuarse dicha revisin. 2. En todos los dems casos, no se podr instar la revisin del grado por agravamiento o mejora siempre que, al menos, haya transcurrido un plazo mnimo de dos aos desde la fecha en que se dict resolucin, excepto en los casos en que se acredite sucientemente error de diagnstico o se hayan producido cambios sustanciales en las circunstancias que dieron lugar al reconocimiento de grado, en que no ser preciso agotar el plazo mnimo. 3. Los Directores provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, en el mbito territorial de su competencia y dentro del plazo mximo previsto, debern dictar resolucin expresa en todos los procedimientos incoados para revisar el grado de minusvala previamente reconocido.
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Artculo 12. Reclamaciones previas. Contra las resoluciones denitivas que sobre reconocimiento de grado de minusvala se dicten por los organismos competentes, los interesados podrn interponer reclamacin previa a la va jurisdiccional social de conformidad con lo establecido en el artculo 71 del texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por el Real Decreto legislativo 2/1995, de 7 de abril. Disposicin transitoria nica. Exencin de nuevo reconocimiento para los declarados minusvlidos en un grado igual o superior al 33 por 100. Quienes, con anterioridad a la entrada en vigor de este Real Decreto, hubieran sido declarados minusvlidos en un grado igual o superior al 33 por 100 con arreglo al procedimiento establecido en el Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, y disposiciones de desarrollo, incluidos los supuestos de reconocimiento de grado por homologacin de las situaciones de invalidez declarados por la Seguridad Social, no precisarn de un nuevo reconocimiento. Ello sin perjuicio de las posibles revisiones que, de ocio o a instancia de parte, sea procedente realizar posteriormente. Disposicin derogatoria nica. Derogacin normativa. Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan al presente Real Decreto y, expresamente, las siguientes: a) Artculos primero y octavo de la Orden de 24 de noviembre de 1971 por la que se dictan normas de aplicacin y desarrollo del Decreto 2531/1970, de 22 de agosto, en materia de reconocimiento de la condicin de minusvlido (Boletn Ocial del Estado nmero 287, de 1 de diciembre de 1971). b) Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calicacin de las condiciones de subnormal y minusvlido. c) Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de enero de 1982, por la que se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calicacin de las condiciones de subnormal y minusvlido (Boletn Ocial del Estado nmero 60, de 11 de marzo de 1982). d) Orden de 8 de marzo de 1984 por la que se establece el baremo para la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero (Boletn Ocial del Estado nmero 65, de 16 de marzo). Disposicin nal primera. Facultad de aplicacin y desarrollo. Se faculta al Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales para dictar las normas de aplicacin y desarrollo de lo dispuesto en el presente Real Decreto. Disposicin nal segunda. Entrada en vigor. El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Ocial del Estado. Dado en Madrid a 23 de diciembre de 1999. JUAN CARLOS R. El Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales. MANUEL PIMENTEL SILES
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ANEXO 1 INTRODUCCIN Estos baremos establecen normas para la evaluacin de las consecuencias de la enfermedad, de acuerdo con el modelo propuesto por la Clasicacin Internacional de Deciencias, Discapacidades y Minusvalas de la O.M.S. En el anexo 1.A se jan las pautas para la determinacin de la discapacidad originada por deciencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas. La Clasicacin Internacional de la O.M.S. dene la discapacidad como la restriccin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad, en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Es por tanto la severidad de las limitaciones para las actividades el criterio fundamental que se ha utilizado en la elaboracin de estos baremos. El anexo 1.A oconsta de 16 captulos. El captulo 1. contiene las pautas generales que han de ser aplicadas en la evaluacin. Los restantes captulos establecen normas para la calicacin de deciencias y discapacidades de cada uno de los aparatos o sistemas. La calicacin viene expresada en porcentaje de discapacidad. Al nal del anexo 1.A se ofrece una tabla de valores combinados que debe utilizarse siguiendo las indicaciones que se especican en cada uno de los captulos. En el anexo 1.B se establecen los criterios para evaluar las circunstancias personales y sociales que pueden inuir sobre la persona discapacitada en sentido negativo, agravando la situacin de desventaja originada por la propia discapacidad. Los factores sociales se gradan segn una escala de valores que comprende de cero a quince puntos. El grado de minusvala se determinar sumando al porcentaje de discapacidad resultante de la aplicacin del baremo contenido en el anexo 1.A el que se deduzca de aplicar el baremo de factores sociales (anexo 1.B). El porcentaje mnimo de valoracin de la discapacidad sobre el que se podr aplicar el baremo de factores sociales no podr ser inferior al 25 por 100.
ANEXO 1 A ndice Captulo 1. Captulo 2. Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6. Captulo 7. Captulo 8. Captulo 9. Captulo 10. Captulo 11. Captulo 12. Captulo 13. Captulo 14. Captulo 15. Normas generales. Sistema musculoesqueltico. Sistema nervioso. Aparato respiratorio. Sistema cardiovascular. Sistema hematopoytico. Aparato digestivo. Aparato genitourinario. Sistema endocrino. Piel y anejos. Neoplasias. Aparato visual. Odo, garganta y estructuras relacionadas. Lenguaje. Retraso mental. Captulo 16. Enfermedad mental.
Tabla de valores combinados.
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CAPTULO 1 NORMAS GENERALES En este captulo se jan las normas de carcter general para proceder a la determinacin de la discapacidad originada por deciencias permanentes: 1.o El proceso patolgico que ha dado origen a la deciencia, bien sea congnito o adquirido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas teraputicas indicadas y debe estar documentado. 2.o El diagnstico de la enfermedad no es un criterio de valoracin en s mismo. Las pautas de valoracin de la discapacidad que se establecen en los captulos siguientes estn basados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que sta sea. 3.o Debe entenderse como deciencias permanentes aquellas alteraciones orgnicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitucin o mejora de la estructura o de la funcin del rgano afectado. En las normas de aplicacin concretas de cada captulo se ja el tiempo mnimo que ha de transcurrir entre el diagnstico e inicio del tratamiento y el acto de la valoracin. Este perodo de espera es imprescindible para que la deciencia pueda considerarse instaurada y su duracin depende del proceso patolgico de que se trate. 4.o Las deciencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas se evalan, siempre que es posible, mediante parmetros objetivos y quedan reejadas en los captulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoracin no se fundamentan en el alcance de la deciencia sino en su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado la deciencia. La deciencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en los perodos intercrticos. Sin embargo, la frecuencia y duracin de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realizacin de las actividades de la vida diaria. Para la valoracin de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duracin de las fases agudas en los captulos correspondientes. La evaluacin debe responder a criterios homogneos. Con este objeto se denen las actividades de la vida diaria y los grados de discapacidad a que han de referirse los Equipos de Valoracin. Actividades de la vida diaria. Se entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. Entre las mltiples descripciones de AVD existentes, se ha tomado la propuesta por la Asociacin Mdica Americana en 1994: 1. 2. 2.1. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal...) Otras actividades de la vida diaria: Comunicacin Actividad fsica: Intrnseca (levantarse, vestirse, reclinarse...) Funcional (llevar, elevar, empujar...) Funcin sensorial (or, ver...) Funciones manuales (agarrar, sujetar, apretar...) Transporte (se reere a la capacidad para utilizar los medios de transporte) Funcin sexual Sueo Actividades sociales y de ocio
Grados de discapacidad. Grado 1: discapacidad nula.
Los sntomas, signos o secuelas, de existir, son mnimos y no justican una disminucin de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria.
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Grado 2:
discapacidad leve.
Los sntomas, signos o secuelas existen y justican alguna dicultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la prctica totalidad de las mismas. Grado 3: discapacidad moderada.
Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: discapacidad grave.
Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Grado 5: discapacidad muy grave.
Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las A.V.D. Determinacin del porcentaje de discapacidad. Tanto los grados de discapacidad como las actividades de la vida diaria descritos constituyen patrones de referencia para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Este porcentaje se determinar de acuerdo con los criterios y clases que se especican en cada uno de los captulos. Con carcter general se establecen cinco categoras o clases, ordenadas de menor a mayor porcentaje, segn la importancia de la deciencia y el grado de discapacidad que origina. Estas cinco clases se denen de la forma siguiente: CLASE I Se encuadran en esta clase todas las deciencias permanentes que han sido diagnosticadas, tratadas adecuadamente, demostradas mediante parmetros objetivos (datos analticos, radiogrcos, etc., que se especican dentro de cada aparato o sistema), pero que no producen discapacidad. La calicacin de esta clase es 0 por 100. CLASE II Incluye las deciencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad leve. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 1 por 100 y el 24 por 100. CLASE III Incluye las deciencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especican en cada uno de los sistemas o aparatos, originan una discapacidad moderada. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 25 por 100 y 49 por 100. CLASE IV Incluye las deciencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especican en cada uno de los aparatos o sistemas, producen una discapacidad grave. El porcentaje que corresponde a esta clase est comprendido entre el 50 por 100 y 70 por 100.
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CLASE V Incluye las deciencias permanentes severas que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad muy grave. Esta clase, por s misma, supone la dependencia de otras personas para realizar las actividades ms esenciales de la vida diaria, demostrada mediante la obtencin de 15 o ms puntos en el baremo especco (anexo 2). A esta categora se le asigna un porcentaje de 75 por 100. El captulo en el que se denen los criterios para la evaluacin de la discapacidad debida a Retraso Mental constituye una excepcin a esta regla general, debido a que las deciencias intelectuales, por leves que sean, ocasionan siempre un cierto grado de interferencia con la realizacin de las AVD. Las particularidades propias de la patologa que afecta a cada aparato o sistema hacen necesario singularizar las pautas de evaluacin. Por ello, en las distintas secciones de estos baremos se establecen tambin normas y criterios que rigen de forma especca para proceder a la valoracin de las deciencias contenidas en ellas y para la estimacin del porcentaje de discapacidad consecuente. Cuando coexistan dos o ms deciencias en una misma persona incluidas en las clases II a V podrn combinarse los porcentajes, utilizando para ello la tabla de valores que aparece al nal de este anexo, dado que se considera que las consecuencias de esas deciencias pueden potenciarse, produciendo una mayor interferencia en la realizacin de las A.V.D. y, por tanto, un grado de discapacidad superior al que origina cada uno de ellas por separados. Se combinarn los porcentajes obtenidos por deciencias de distintos aparatos o sistemas, salvo que se especique lo contrario. Cuando se trata de deficiencias que afectan a diferentes rganos de un mismo aparato o sistema, los criterios para determinar en qu supuestos deben ser combinados los porcentajes que figuran en los captulos correspondientes.
CAPTULO 2 SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Este captulo se divide en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad inferior y la columna vertebral. En ellas se describen y recomiendan mtodos y tcnicas para determinar las deciencias debidas a amputacin, restriccin del movimiento, anquilosis, dcit sensoriales o motores, neuropatas perifricas y vasculopatas perifricas. Se incluyen, tambin, tablas con estimaciones de deciencias relacionadas con trastornos especcos de las extremidades superior e inferior y de la columna. Los criterios de valoracin slo se van a referir a deciencias permanentes, que se denen como aquellas que estn detenidas o estabilizadas durante un perodo de tiempo suciente para permitir la reparacin ptima de los tejidos, y que no es probable que varen en los prximos meses a pesar del tratamiento mdico o quirrgico. Las normas concretas para la evaluacin, recomendadas en este captulo, deben realizarse de forma exacta y precisa de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obtenerse resultados comparables. Asimismo, es necesario un registro adecuado de los datos y hallazgos clnicos y, por supuesto, la valoracin siempre debe basarse en hallazgos y signos actuales. Las tablas de este captulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es preciso que sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signos patolgicos u otros datos mdicos. Asimismo, puede aportarnos informacin valiosa la comparacin de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movimiento pasivo. En general, los porcentajes de deciencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolor que puede acompaar a las deciencias del sistema musculoesqueltico. En cada seccin se incluyen, adems, tablas de conversin del porcentaje de deciencia de cada extremidad a porcentaje de discapacidad de la persona. En columna vertebral estos porcentajes se reeren directamente a porcentaje de discapacidad.
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EXTREMIDAD SUPERIOR En esta seccin se aborda la evaluacin de las deciencias del pulgar, los otros dedos de la mano, la mueca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deciencias debidas a amputacin, prdida de sensibilidad y limitacin de movimiento. Adems, se tratan las deciencias de la extremidad superior debidas a lesiones de los nervios perifricos, el plexo braquial y los nervios raqudeos, problemas vasculares y otros trastornos. Cuando existen varias deciencias en una misma regin de un miembro, por ejemplo limitacin de movimiento, prdida sensorial y amputacin de un dedo, deben combinarse los diferentes porcentajes de deciencia y posteriormente realizar la conversin a la siguiente unidad mayor; en este caso, la mano (tablas 1 y 2).
Tabla 1.
Relacin de la deciencia de la mano con la deciencia de la extremidad superior % de deciencia % de deciencia % de deciencia
Tabla 2.
Relacin de la deciencia de la mano con la deciencia de la extremidad superior % de deciencia % de deciencia % de deciencia % de deciencia
% de deciencia
% de deciencia
Pulgar Mano Pulgar Mano ndice medio 0-1 2-3 4-6 7-8 9 - 11 12 - 13 14 - 16 17 - 18 19 - 21 22 - 23 24 - 26 27 - 28 29 - 31 32 - 33 34 - 36 37 - 38 39 - 41 42 - 43 44 - 46 47 - 48 49 - 51 =0 =1 =2 =3 =4 =5 =6 =7 =8 =9 = 10 = 11 = 12 = 13 = 14 = 15 = 16 = 17 = 18 = 19 = 20 52 - 53 = 21 54 - 56 = 22 57 - 58 = 23 59 - 61 = 24 62 - 63 = 25 64 - 66 = 26 67 - 68 = 27 69 - 71 = 28 72 - 73 = 29 74 - 76 = 30 77 - 78 = 31 79 - 81 = 32 82 - 83 = 33 84 - 86 = 34 87 - 88 = 35 89 - 91 = 36 92 - 93 = 37 94 - 96 = 38 97 - 96 = 39 99 - 100 = 40 0-2 3-7 8 - 12 13 - 17 18 - 22 23 - 27 28 - 32 33 - 37 38 - 42 43 - 47 48 - 52 53 - 57 58 - 62 63 - 67 68 - 72 73 - 77 78 - 82 83 - 87 88 - 92 93 - 97 98 - 100
Mano Anular Mano Meique =0 =1 =2 =3 =4 =5 =6 =7 =8 =9 =10 = 11 = 12 = 13 = 14 = 15 = 16 = 17 = 18 = 19 = 20 0-4 =0 5 - 14 = 1 15 - 24 = 2 25 - 34 = 3 35 - 44 = 4 45 - 54 = 5 55 - 64 = 6 65 - 74 = 7 75 - 84 = 8 85 - 94 = 9 95 - 100 = 10
Mano Extrem. Mano Extrem. Mano Extrem. Mano Extrem. Mano Extrem. superior superior superior superior superior 1= 2= 3= 4= 5= 6= 7= 8= 9= 10 = 11 = 12 = 13 = 14 = 15 = 16 = 17 = 18 = 19 = 20 = 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 16 17 18 21 = 22 = 23 = 24 = 25 = 26 = 27 = 28 = 29 = 30 = 31 = 32 = 33 = 34 = 35 = 36 = 37 = 38 = 39 = 40 = 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32 33 34 35 36 41 = 42 = 43 = 44 = 45 = 46 = 47 = 48 = 49 = 50 = 51 = 52 = 53 = 54 = 55 = 56 = 57 = 58 = 59 = 60 = 37 38 39 40 41 41 42 43 44 46 46 47 48 49 50 50 51 52 53 54 61 = 62 = 63 = 64 = 65 = 66 = 67 = 68 = 69 = 70 = 71 = 72 = 73 = 74 = 75 = 76 = 77 = 78 = 79 = 80 = 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 68 69 70 71 72 81 = 82 = 83 = 84 = 85 = 86 = 87 = 88 = 89 = 90 = 91 = 92 = 92 = 94 = 95 = 96 = 97 = 98 = 99 = 100 = 73 74 75 76 77 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 86 87 88 89 90
Las deciencias regionales mltiples, como las de la mano, la mueca, el codo y el hombro, se expresan como deciencia de la extremidad superior y se combinan utilizando la tabla de valores combinados. Este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la tabla 3. Es posible que un paciente reera dolor u otros sntomas en una regin de la extremidad superior, pero que no presente signos de deciencia permanente, ya que sus sntomas pueden reducirse al modicar las actividades de la vida diaria o las tareas relacionadas con el trabajo. De acuerdo con estas normas, esa persona no tendra una deciencia permanente.
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Tabla 3: Relacin de la deciencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad % de % de % de % de % de % de % de % de % de % de deciencia discapa- deciencia discapa- deciencia discapa- deciencia discapa- deciencia discapaE. superior cidad E. superior cidad E. superior cidad E. superior cidad E. superior cidad
1= 2= 3= 4= 5= 6= 7= 8= 9= 10= 11= 12= 13= 14= 15= 16= 17= 18= 19= 20= 0 1 2 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 21= 22= 23= 24= 25= 26= 27= 28= 29= 30= 31= 32= 33= 34= 35= 36= 37= 38= 39= 40= 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 41= 42= 43= 44= 45= 46= 47= 46= 49= 50= 51= 52= 53= 54= 55= 56= 57= 58= 59= 60= 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 25 28 26 27 27 28 28 29 29 61= 62= 63= 64= 65= 66= 67= 68= 69= 70= 71= 72= 73= 74= 75= 76= 77= 78= 79= 80= 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 38 36 37 37 38 38 39 39 81= 82= 83= 84= 85= 86= 87= 88= 89= 90= 91= 92= 93= 94= 95= 96= 97= 98= 99= 100= 40 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 46 47 47 48 48 49 49
Evaluacin de una amputacin.

La amputacin de toda la extremidad superior, o deciencia del 100 por 100 del miembro, equivale a un porcentaje de discapacidad del 49 por 100. La amputacin por debajo del codo, distal a la insercin del bceps y proximal a la articulacin metacarpofalngica, se considera como una deciencia del 95 por 100 de la extremidad superior que equivale a un porcentaje de discapacidad del 47 por 100 (tabla 3). Cada dedo recibe un valor relativo respecto a la mano: el pulgar el 40 por 100, los dedos ndice y medio el 20 por 100 cada uno, los dedos anular y meique el 10 por 100 cada uno. La amputacin a nivel de cada porcin de un dedo recibe un valor relativo de prdida de todo el dedo: articulacin metacarpofalngica, 100 por 100; interfalngica del pulgar, 50 por 100; interfalngica proximal de los dedos, 80 por 100, y interfalngica distal, 45 por 100. La amputacin de todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica se considera como una deciencia de la mano del 100 por 100 o una deciencia de la extremidad superior del 90 por 100 (tabla 2), que equivale a un porcentaje de discapacidad del 44 por 100 (tabla 3). Evaluacin de la prdida sensorial de los dedos. Las deciencias se estiman de acuerdo con la calidad sensorial y con su distribucin en la cara palmar de los dedos. La prdida sensorial en la supercie dorsal no se considera una deciencia. La evaluacin de la funcin sensorial de la mano tiene en cuenta todas las modalidades sensoriales, incluidas la percepcin de dolor, calor, fro y tacto. La recuperacin sensorial despues de una lesin nerviosa se grada de la siguiente manera: en primer lugar, no existe sensibilidad; a continuacin aparece una gama de sensaciones protectoras, que incluyen la percepcin de dolor, calor, fro y cierto grado de tacto no; por ltimo, se produce la recuperacin de las funciones del tacto discriminativo no. Por lo tanto, si un paciente presenta una discriminacin de dos puntos normal, no es necesario evaluar las otras submodalidades sensoriales; de hecho, se supone que estn presentes.
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Una prueba til para explorar la prdida sensorial en los dedos es la prueba de discriminacin de dos puntos clsica de Weber. La clasicacin de la calidad sensorial y la estimacin de la deciencia del dedo se realizan de la siguiente forma: Discriminacin de dos puntos mayor de 15 mm: prdida sensorial total o deciencia sensorial del 100 por 100. No existe respuesta al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos entre 15 y 7 mm: prdida sensorial parcial o deciencia sensorial del 50 por 100. Existe una localizacin deciente y una respuesta anormal al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos igual o inferior a 6 mm: sensibilidad normal, o deciencia sensorial de 0 por 100. Existe una localizacin y una respuesta normales al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. La distribucin de la prdida sensorial se determina por el nivel de afectacin de uno o los dos nervios colaterales y se clasica de la siguiente forma: 1. Prdida sensorial transversal: estn afectados los dos nervios colaterales. La prdida sensorial transversal total es una prdida sensorial del 100 por 100 y se le asigna el 50 por 100 del valor de deciencia por amputacin para ese nivel. La prdida sensorial transversal parcial es una prdida sensorial del 50 por 100 y se le asigna el 25 por 100 del valor de deciencia por amputacin para ese nivel. 2. Prdida sensorial longitudinal: est afectado un nervio colateral, ya sea el de la cara cubital o radial del dedo. Las deciencias por prdida sensorial longitudinal total se basan en la importancia relativa de la cara del dedo para la funcin sensorial en las actividades de la mano: en el pulgar y el dedo meique, un 40 por 100 del dedo para la cara radial y un 60 por 100 para la cara cubital; en los dedos ndice, medio y anular, un 60 por 100 del dedo para la cara radial y un 40 por 100 para la cara cubital. La sensibilidad de la cara externa de uno de los dedos extremos se grada de forma ms elevada. Si el dedo anular se convierte en un dedo extremo por amputacin del dedo meique, la prdida de sensibilidad a lo largo del borde cubital sera del 60 por 100 del dedo y la del borde radial del 40 por 100. Los porcentajes de deciencia de los dedos en las prdidas sensoriales longitudinales parciales se calculan de acuerdo con el nivel de afectacin y el valor relativo de la cara del dedo afectada (tablas 4 y 10).
Evaluacin de la limitacin de movimiento.

Para la evaluacin de la limitacin del movimiento de la extremidad superior, el sujeto debe realizar un movimiento activo de la mayor amplitud posible, la cual ser medida por el examinador; pueden necesitarse varias determinaciones para obtener resultados ables. Si la articulacin no puede ser movida de forma activa por el sujeto o de forma pasiva por el examinador, debe registrarse la posicin de anquilosis. La amplitud de movimiento de una articulacin es el nmero total de grados de movimiento trazados por un arco entre los ngulos extremos de movimiento de la articulacin, por ejemplo, desde la extensin mxima a la exin mxima. La posicin de funcin o posicin funcional de una articulacin es la posicin que se considera menos limitante cuando dicha articulacin est anquilosada. En general, las determinaciones de amplitud de movimiento se redondean a la decena de grados ms cercana. Estas medidas se convierten a porcentajes de deciencia mediante las tablas correspondientes. 1. EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DEL PULGAR
Amputacin.
Determine la longitud del pulgar que permanece despus de la amputacin y consulte la gura 2 en su escala superior para establecer la deciencia del pulgar. Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deciencias del pulgar del 100 por 100 y no reciben valores adicionales.
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Figura 2: Deciencia del pulgar debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a prdida sensorial transversal total (escala inferior)
Prdida sensorial transversal.

La gura 2 en su escala inferior muestra el porcentaje de deciencia del pulgar por prdida sensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar. A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50 por 100 de los valores de la escala inferior de la gura 2.
Prdida sensorial longitudinal.

La tabla 4 muestra el porcentaje de deciencia del pulgar por prdida sensorial longitudinal parcial o total segn el nivel en que tiene lugar.
Tabla 4: Deciencia del pulgar y del dedo meique por prdida sensorial longitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado % de prdida sensorial longitudinal Nervio colateral cubital % de longitud del dedo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prdida total 30 21 24 21 18 15 12 9 6 3 Prdida parcial 15 14 12 11 9 8 6 5 3 2 Nervio colateral radial Prdida total 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Prdida parcial 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
192
BOE
Limitacin de movimiento.
El pulgar posee 5 unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo del movimiento del pulgar de la siguiente forma: exin y extensin de la articulacin IF: 15 por 100; exin y extensin de la articulacin MCF: 10 por 100; aduccin: 20 por 100; abduccin radial: 10 por 100; oposicin: 45 por 100. Articulacin interfalngica (IF): exin y extensin. La exin normal es de 80o, la posicin funcional se encuentra en los 20o de exin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener la deciencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin IF.
Tabla 5: Deciencias del pulgar debidas a limitacin de movimiento de la articulacin I extensin +30 +20 15 13 0 0 15 13 +30 +20 exin 10 20* 6 4 2 3 8 7 10 20*
V D Dex Da V (*) V D Dex Da
+10 11 0 11 +10
0 8 1 9 0
30 4 5 9 30
40 3 7 10 40
50 2 9 11 50
60 1 11 12 60
70 1 13 14 70
80 0 15 15 80
V D Dex. Da V
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deciencia debida a prdida de exin (%). Deciencia debida a prdida de extensin (%). Deciencia debida a anquilosis.
Articulacin metacarpofalngica (MCF): exin y extensin. La exin normal es de 60. La posicin funcional se encuentra en los 20 de exin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener la deciencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF.
Tabla 6: Deciencias del pulgar debidas a movimiento anormal de la articulacin MCF extensin +40 +30 10 9 0 0 10 9 +40 +30 exin 10 20* 5 4 1 1 6 5 10 20*
V D Dex. Da V (*) V D Dex Da
+20 8 0 8 +20
+10 7 0 7 +10
0 6 0 6 0
30 3 3 6 30
40 2 5 7 40
50 1 8 9 50
60 0 10 10 60
V D Dex Da V
Aduccin del pulgar. La amplitud de movimiento normal es de 0 a 8 cms.
193
Tabla 7: Deciencias del pulgar debidas a falta de aduccin y anquilosis % de deciencia del pulgar debida a: Prdida de aduccin (cm) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Limitacin de movimiento 20 13 8 6 4 3 1 0 0 Anquilosis 20 19 17 15 10 15 17 19 20
Abduccin radial del pulgar. La amplitud de movimiento normal es de 0 a 50. La anquilosis en cualquier posicin de abduccin radial corresponde a una deciencia completa de esta funcin (10 % del pulgar), puesto que la prensin no es posible sin un cierto componente de abduccin.
Tabla 8: Deciencias del pulgar debidas a falta de abduccin y anquilosis % de deciencia del pulgar debida a: Abduccin radial (*) 0 10 20 30 40 50 Limitacin de movimiento 10 9 7 3 1 0 Ariquilosis 10 10 10 10 10 10
Oposicin del pulgar. La amplitud de movimiento normal de oposicin es de 0 a 8 cms.

Tabla 9: Deciencias del pulgar debidas a falta de oposicin y anquilosis % de deciencia del pulgar debida a: Oposicin medida en cm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Limitacin de movimiento 45 31 22 13 9 5 3 1 0 Anquilosis 45 40 36 31 27 22 24 27 29
194
BOE
Dos o ms movimientos del pulgar limitados.

1. Mida y anote las deciencias de movimiento del pulgar de exin y extensin, aduccin, abduccin radial y oposicin, como se describi anteriormente. 2. Sume estos valores para determinar la deciencia del pulgar por limitacin de movimiento. Debido a que se ha tenido en cuenta el valor relativo de cada unidad funcional del pulgar en los valores de deciencia de todo el pulgar, las deciencias de los movimientos del pulgar se suman, mientras que las de los otros dedos de la mano se combinan. Si existiera una deciencia mxima de cada tipo de movimiento del pulgar, la suma de las deciencias sera el 100 %.
Combinacin de las deciencias por amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento del pulgar.
1. Mida por separado y anote las deciencias del pulgar debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento. Si una amputacin afecta a la medicin del movimiento, slo se valorar la deciencia por amputacin. Ejemplo: una amputacin proximal a la articulacin MCF afectar a las mediciones de la aduccin y la oposicin; sin embargo, slo se tiene en cuenta la deciencia debida a amputacin. 2. Combine los valores de deciencia, utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deciencia del pulgar. 3. Utilice las tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deciencia del pulgar con las deciencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.
2.
EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DEL RESTO DE LOS DEDOS
Amputacin.
Determine la longitud del dedo que permanece despus de la amputacin y consulte la gura 3 en su escala superior, para establecer la deciencia del dedo. Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deciencias del dedo del 100 por 100 y no reciben valores adicionales. Figura 3: Deciencia de los dedos debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a prdida sensorial transversal total (escala inferior)
195
Prdida sensorial transversal.

La gura 3 en su escala inferior muestra el porcentaje de deciencia del dedo por prdida sensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar. A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50 % de los valores de la escala inferior de la gura 3.
Prdida sensorial longitudinal.

Determine los valores de deciencia del dedo para la prdida sensorial longitudinal parcial o total segn el porcentaje de longitud del dedo afectada utilizando la tabla 4 para el dedo meique y la tabla 10 para los dedos ndice, medio y anular.
Tabla 10: Deciencia de los dedos ndice, medio y anular por prdida sensorial longitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado % de prdida sensorial longitudinal Nervio colateral cubital % de longitud del dedo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prdida total 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Prdida parcial 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Nervio colateral radial Prdida total 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 Prdida parcial 15 14 12 11 9 8 6 5 3 2
Los dedos poseen tres unidades funcionales de movimiento, cada una de las cuales tiene el mismo valor relativo que el de las deciencias por amputacin: IFD: 45 %; IFP: 80 %; MCF: 100 %. Articulacin interfalngica distal (IFD): exin y extensin. La exin normal es de 70, la posicin funcional se encuentra en los 20 de exin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener la deciencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfalngica distal.
Tabla 11: Deciencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFD V D Dex Da V (*) V D +30 45 0 45 +30 extensin +20 +10 42 39 0 0 42 39 +20 +10 0 36 0 36 0 exin 10 20* 31 26 2 4 33 30 10 20* 30 21 12 33 30 40 15 20 35 40 50 10 29 39 50 60 5 37 42 60 70 0 45 45 70 V D Dex Da V
Dex Deciencia debida a prdida de extensin (%). Posicin funcional. Da Deciencia debida a anquilosis. ngulos de movimiento medido. Deciencia debida a prdida de exin (%).
196
BOE
Articulacin interfalngica proximal (IFP): exin y extensin.
La exin normal es de 100o, la posicin funcional se encuentra en los 40o de exin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener la deciencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfalngica proximal. Tabla 12: Deciencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFP.
Tabla 12: Deciencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFP extensin +30 +20 80 73 0 0 80 73 +30 +20 exin 10 54 3 57 10
+10 66 0 66 +10
0 60 0 60 0
20 48 7 55 20
30 42 11 53 30
40* 38 14 50 40
50 30 25 55 50
60 24 36 60 60
70 18 47 65 70
80 12 58 70 80
90 6 69 75 90
100 0 80 80 100
V D Dex Da V
Articulacin metacarpofalngica (MCF): exin y extensin. La exin normal es de 90o. La posicin funcional se encuentra en los 30o de exin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener la deciencia del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF.
Tabla 13: Deciencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin MCF extensin +20 +10 60 54 0 3 60 57 +20 +10 exin 20 38 10 48 20
0 49 5 54 0
10 44 7 51 10
30 33 12 45 30*
40 27 27 54 40
50 22 41 63 50
60 17 56 73 60
70 11 71 82 70
80 6 85 91 80
90 0 100 100 90
V D Dex Da V
Limitacin de movimiento de ms de una articulacin de un dedo.

1. Mida y anote las deciencias de movimiento de exin y extensin de cada articulacin tal como se describi anteriormente. 2. Combine las deciencias de cada articulacin para estimar la deciencia de todo el dedo. 3. Exprese la deciencia del dedo como deciencias de la mano, la extremidad superior y porcentaje de discapacidad (tablas 1 a 3).
197
Combinacin de las deciencias por amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento de los dedos.
1. Mida por separado y anote las deciencias de los dedos debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento. 2. Combine los valores de deciencia utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deciencia total del dedo. 3. Utilice las tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deciencia del dedo con las deciencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.
Deciencias de varios dedos.

1. Evale la deciencia de cada dedo por separado. 2. Determine la deciencia de la mano debida a cada dedo. 3. Sume las deciencias de la mano debidas a cada dedo para obtener la deciencia total de la mano. 4. Relacione la deciencia de la mano con las deciencias de la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.
3.
EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACIN DE LA MUECA
Amputacin.
Una amputacin por debajo de la insercin del bceps y proximal a la articulacin MCF equivale a una deciencia de la extremidad superior del 90 al 95 por 100, dependiendo de su localizacin.
La unidad funcional de la mueca representa el 60 por 100 de la funcin de la extremidad superior. La mueca posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin: 1. La exin y extensin representan el 70 por 100 de la funcin de la mueca, lo que corresponde al 42 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 2. Las desviaciones radial y cubital de la mueca representan el 30 por 100 de la funcin de la mueca, que corresponde a un 18 por 100 de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin. La amplitud de movimiento normal est entre los 60o de extensin y los 60o de exin. La posicin funcional se encuentra entre los 10o de extensin y los 10o de exin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener el porcentaje de deciencia de la extremidad superior.
Tabla 14: Deciencias de la extremidad superior debidas a prdida de exin-extensin de la mueca V D Dex Da V (*) V D 60 42 0 42 60 50 34 2 36 50 40 25 4 29 40 30 21 5 26 30 20 17 7 24 20 10* 13 8 21 10* 0* 10 11 21 0* 10* 8 13 21 10* 20 7 18 25 20 30 5 24 29 30 40 3 30 33 40 50 2 36 38 50 60 0 42 42 60 V D Dex Da V
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deciencia debida a prdida de exin (%).
Dex Deciencia debida a prdida de extensin (%). Da Deciencia debida a anquilosis.
198
BOE
Desviacin radial y cubital. La amplitud de movimiento normal est entre los 20o de desviacin radial y los 30o de desviacin cubital. La posicin funcional se encuentra entre los 0o y los 10o de desviacin cubital. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de desviacin radial y cubital para obtener el porcentaje de deciencia de la extremidad superior.
Tabla 15: Deciencias de la extremidad superior debidas a prdida de desviacin radial y cubital de la mueca V Ddr Ddc Da V (*) V Ddr Ddc Da 20 0 18 18 20 15 1 15 16 15 10 2 12 14 10 5 3 9 12 5 0* 4 5 9 0* 5* 5 4 9 5* 10* 5 4 9 10* 15 9 3 12 15 20 12 2 14 20 25 15 1 16 25 30 18 0 18 30 V Ddr Ddc Da V
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deciencia debida a prdida de desviacin radial (%). Deciencia debida a prdida de desviacin cubital (%). Deciencia debida a anquilosis.
Determinacin de deciencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin de la mueca.

1. Determine las deciencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento de la mueca relacionados con la exin-extensin y con la desviacin radial-cubital. (Las deciencias de pronacin y supinacin se atribuyen al codo, puesto que los principales msculos responsables de esta funcin se insertan en el codo.) 2. Sume las correspondientes deciencias para determinar la deciencia de la extremidad superior por movimiento anormal de la mueca. 3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deciencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.
4.
EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACION DEL CODO
Amputacin.
Una amputacin por debajo de la axila y proximal a la insercin del bceps equivale a una deciencia de la extremidad superior del 95 al 100 por 100, dependiendo de su localizacin.
La unidad funcional del codo representa el 70 por 100 de la funcin de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin: 1. La exin y extensin representan el 60 por 100 de la funcin del codo, lo que corresponde al 42 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 2. La pronacin y supinacin del codo representan el 40 por 100 de la funcin del mismo, que corresponde a un 28 por 100 de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin. La amplitud de movimiento normal est entre los 140o de exin y 0o de extensin. La posicin funcional se encuentra en los 80o de exin.
199
Sume los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener el porcentaje de deciencia de la extremidad superior.
Tabla 16: Deciencias de la extremidad superior debidas a falta de exin-extensin del codo V D Dex Da V (*) V D Dex Da 140 0 42 42 140 130 1 37 38 130 110 2 32 34 120 110 4 27 31 110 100 6 21 27 100 90 8 17 25 90 80* 10 11 21 80* 70 15 8 23 70 60 19 6 25 60 50 23 5 28 50 40 27 4 31 40 30 31 3 34 30 20 34 2 36 20 10 37 1 38 10 0 42 0 42 0 V D Dex Da V
Pronacin y supinacin. La amplitud de movimiento normal est entre los 80o de supinacin y los 80o de pronacin. La posicin funcional se encuentra en los 20o de pronacin. Sume los porcentajes de deciencia correspondientes para obtener el porcentaje de deciencia de la extremidad superior.
Tabla 17: Deciencias de la extremidad superior debidas a falta de pronacin y supinacin de la articulacin del codo V Ds Dp Da V (*) V Dp Ds Da 80 0 28 28 80 70 0 27 27 70 60 1 25 26 60 50 1 24 25 50 40 2 22 24 40 30 2 21 23 30 20 3 19 22 20 10 3 15 18 10 0 3 12 15 0 10 4 8 12 10 20* 4 4 8 20* 30 6 3 9 30 40 8 3 11 40 50 13 2 15 50 60 18 1 19 60 70 22 1 23 70 80 28 0 28 80 V Ds Dp Da V
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deciencia debida a prdida de pronacin (%). Deciencia debida a prdida de supinacin (%). Deciencia debida a anquilosis.
Determinacin de deciencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del codo.

1. Determine las deciencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento del codo relacionados con la exin-extensin y con la pronacinsupinacin. 2. Sume las correspondientes deciencias para determinar la deciencia de la extremidad superior por limitacin de movimiento del codo. 3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deciencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.
5.
EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACIN DEL HOMBRO
Amputacin.
Una amputacin a nivel de la articulacin del hombro, se considera una deciencia de la extremidad superior del 100 por 100 y un porcentaje de discapacidad del 49 por 100.
200
BOE
La unidad funcional del hombro representa el 60 por 100 de la funcin de la extremidad superior. El hombro posee tres unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin: 1. La exin y extensin representan el 50 por 100 de la funcin del hombro (40 por 100 para la exin y 10 por 100 para la extensin), lo que corresponde al 30 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 2. La aduccin y abduccin del hombro representan el 30 por 100 de la funcin del mismo (10 por 100 para la aduccin y 20 por 100 para la abduccin), que corresponde a un 18 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 3. La rotacin interna y externa representan el 20 por 100 de la funcin del hombro (10 por 100 para la rotacin interna y 10 por 100 para la rotacin externa), que corresponde a un 12 por 100 de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin. La amplitud de movimiento normal est entre los 180o de exin y 50o de extensin. La posicin funcional se encuentra entre los 40 y 20o de exin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de exin y extensin para obtener el porcentaje de deciencia de la extremidad superior.
Tabla 18: Deciencias de la extremidad superior debidas a falta de exin-extensin del hombro V D Dex Da V (*) V D 180 0 30 30 180 170 1 29 30 170 160 1 28 29 160 150 2 27 29 150 140 3 26 29 140 130 3 25 28 130 120 4 24 28 120 110 5 23 28 110 100 5 22 27 100 90 6 21 27 90 80 7 18 25 80 70 7 15 22 70 60 50 40* 8 9 10 12 8 5 20 17 15 60 50 40* 30* 10 5 15 30* 20* 11 4 15 20* 10 0 10 20 16 21 23 24 3 3 2 2 19 24 25 26 10 0 10 20 30 26 1 27 30 40 28 1 29 40 50 30 0 30 50 V D Dex Da V
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deciencia debida a prdida de exin (%).
Dex Deciencia debida a prdida de extensin (%). Da Deciencia debida a anquilosis.
Abduccin y aduccin. La amplitud de movimiento normal est entre los 180o de abduccin y los 50o de aduccin. La posicin funcional se encuentra entre los 50 y los 20o de abduccin. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de abduccin y aduccin para obtener el porcentaje de deciencia de la extremidad superior.
Tabla 19: Deciencias de la extremidad superior debidas a falta de abduccin y aduccin de la articulacin del hombro V Dab Dad Da V 180 0 18 18 180 170 0 18 18 170 160 1 16 17 160 150 1 16 17 150 140 2 15 17 140 130 2 15 17 130 120 3 14 17 120 110 3 13 16 110 100 4 12 16 100 90 80 70 60 50* 40* 30* 20* 4 5 5 6 6 6 7 7 12 9 7 5 3 3 2 2 16 14 12 11 9 9 9 9 90 80 70 60 50* 40* 30* 20* 10 0 10 20 10 12 14 15 2 2 1 1 12 14 15 16 10 0 10 20 30 16 1 17 30 40 17 0 17 40 50 18 0 18 50 V Dab Dad Da V
Dad Deciencia debida a prdida de aduccin (%). (*) Posicin funcional. Da Deciencia debida a anquilosis. V ngulos de movimiento medido. Dab Deciencia debida a prdida de abduccin (%).
201
Rotacin interna y externa. La amplitud de movimiento normal est entre los 90o de rotacin interna y los 90o de rotacin externa. La posicin funcional se encuentra entre los 30 y los 50o de rotacin interna. Debern sumarse los porcentajes de deciencia de rotacin interna y externa para obtener el porcentaje de deciencia de la extremidad superior.
Tabla 20: Deciencias de la extremidad superior debidas a falta de rotacin interna y externa de la articulacin del hombro Rotacin Interna 90 80 70 0 0 1 12 10 8 12 10 9 90 80 70 Rotacin externa 10 20 30 6 7 8 2 1 1 8 8 9 10 20 30
V Dri Dre Da V (*) V Dri
60 2 5 7 60
50* 40* 30* 2 3 4 4 3 2 6 6 6 50* 40* 30*
20 4 2 6 20
10 5 2 7 10
0 5 2 7 0
40 8 1 9 40
50 9 1 10 50
60 10 0 10 60
70 11 0 11 70
80 11 0 11 80
90 12 0 12 90
V Dri Dre Da V
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deciencia debida a prdida de rotacin interna (%).
Dre Deciencia debida a prdida de rotacin externa (%). Da Deciencia debida a anquilosis.
Determinacin de deciencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del hombro.

1. Determine las deciencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento del hombro relacionados con la exin-extensin, abduccin-aduccin y rotacin interna-externa. 2. Sume las correspondientes deciencias para determinar la deciencia de la extremidad superior por movimiento anormal del hombro. 3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deciencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad. 6. EVALUACIN DE LAS NEUROPATAS PERIFRICAS
En este apartado se evaluan las deciencias de la extremidad superior relacionadas con los trastornos de los nervios raqudeos (C5 a D1), el plexo braquial y los nervios perifricos principales. Para evaluar una deciencia debida a los efectos de lesiones de los nervios perifricos es necesario determinar la gravedad de la prdida de funcin debida a dcit sensorial o dolor y la debida a dcit motor. Los porcentajes de deciencia estimados ya tienen en cuenta las manifestaciones debidas a lesiones de los nervios perifricos, como la limitacin del movimiento, atroa y alteraciones vasomotoras trcas y de los reejos. Por lo tanto, si una deciencia deriva rigurosamente de una lesin de un nervio perifrico, el evaluador no deber aplicar los porcentajes de deciencia de los apartados anteriores de esta seccin junto con los porcentajes de deciencia de este apartado, puesto que se podra producir un aumento injusticado de la valoracin. Sin embargo, si una limitacin de movimiento no puede ser atribuida a una lesin de nervio perifrico, la deciencia de movimiento se evaluar de acuerdo con los apartados anteriores correspondientes y la deciencia nerviosa de acuerdo con este apartado, combinando-se posteriormente ambas valoraciones.
Dcit sensorial o dolor.

Las lesiones de los nervios perifricos que producen dcit sensorial pueden asociarse a una amplia gama de sensaciones anormales como: anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al fro y dolor urente intenso. Slo el dolor o las molestias persistentes que causan una prdida de funcin permanente, a pesar de un esfuerzo mximo en la rehabilitacin mdica y de haber transcurrido un perodo ptimo de tiempo para la adaptacin psicolgica deben considerarse como una deciencia establecida. El dolor que no cumple uno o mas de los criterios anteriores no se considera valorable.
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La gravedad de la prdida de funcin debida a dcit sensorial se grada con la tabla 21 y se relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deciencia por dcit sensorial de los nervios raqudeos (tabla 23), el plexo braquial (tabla 24) y los nervios perifricos principales (tabla 25).
Dcit motor y prdida de fuerza.

La funcin motora de nervios especcos se explora mediante pruebas musculares; en general estas pruebas gradan la capacidad de una persona para mover un segmento del cuerpo en toda su amplitud de movimiento contra gravedad y contra resistencia. La funcin motora de cada msculo se evala y grada de acuerdo con la tabla 22 y se relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deciencia por dcit motor de los nervios raqudeos (tabla 23) el plexo braquial (tabla 24) y los nervios perifricos principales (tabla 25).
Tabla 21: Determinacin de las deciencias debidas a dolor o dcit sensorial causados por trastornos de los nervios perifricos Clasicacin Grado 1 2 3 4 5 Descripcin del dcit sensorial o dolor % dcit sensorial No existe prdida de la sensibilidad, sensacin anormal o dolor 0 Disminucin de a sensibilidad con o sin sensacin anormal o dolor, que se olvida durante la actividad 1-25 Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormal o dolor, que interere con la actividad 26-60 61-80 Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormal o dolor, que puede impedir la actividad, o causalgia menor 81-100 Disminucin de a sensibilidad con sensaciones anormales y dolor intenso que impide la actividad, o causalgia mayor Identique el rea de afectacin Identique el o los nervios que inervan el rea Grade la gravedad del dcit sensorial o dolor de acuerdo con la clasicacin anterior Determine a deciencia mxima de la extremidad superior debida a dcit sensorial o dolor del nervio afectado: nervios raqudeos (tabia 23), piexo braquial (tabla 24) y nervios perifricos principales (tabla 25) Multiplique la gravedad del dcit sensorial por el valor de decienda mximo, para obtener la deciencia de la extremidad superior respecto a cada estructura afectada
Procedimiento de evaluacin 1 2 3 4 5
Tabla 22: Determinacin de las deciencias debidas a prdida de fuerza ya dcit motores causados por trastornos de los nervios perifricos Clasicacin Grado 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Descripcin de la funcin muscular Movimiento activo contra la gravedad con resistencia total Movimiento activo contra la gravedad con cierto grado de resistencia Movimiento activo slo contra la gravedad, sin resistencia Movimiento activo sin gravedad Leve contraccin sin movimiento Ausencia de contraccin % dcit motor 0 1-25 26-50 51-75 76-99 100
Procedimiento de evaluacin Identique el movimiento afectado Identique el msculo o msculos que ejecutan dicha accin y el nervio afectado Grade la gravedad del dcit motor de cada msculo de acuerdo con la clasicacin anterior Determine a deciencia mxima de la extremidad superior debida a dcit motor del nervio afectado: nervios raqudeos (tabla 23), plexo braquial (tabla 24) y nervios perifricos principales (tabla 25) Multiplique la gravedad del dcit motor por el valor de deciencia mximo para obtener la deciencia de la extremidad superior respecto a cada estructura afectada
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Nervios raquideos
La evaluacin de la deciencia de los nervios raqu-deos debida a lesiones o enfermedades se basa en la gravedad de la prdida funcional de los nervios perifri-cos que reciben bras de dichos nervios raqudeos. Puesto que los nervios perifricos reciben bras de mas de un nervio raqudeo, la afectacin de dos o mas nervios raqudeos que dan bras al mismo nervio perifrico produce una prdida funcional mayor que la afectacin de un nico nervio raqudeo; por lo tanto, la deciencia en estos casos se evaluar de acuerdo con los porcentajes de deciencia del plexo braquial y no combinando los porcentajes de deciencia de las races de los nervios raqudeos. La tabla 23 muestra los porcentajes de deciencia de los nervios raqudeos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deciencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin estos porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Tabla 23: Deciencias mximas de la extremidad superior debidas a dcit sensorial % deciencia mximo de la extremidad superior debido a: Nervio raqudeo C5 C6 C7 C8 D1 Dcit sensorial o dolor 5 8 5 5 5 Dcit motor 30 35 35 46 20 Dcit sensitivo-motor combinado 34 40 38 48 24
Evaluacin de la deciencia de un nervio raqudeo.

1. Estime la gravedad del dcit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del dcit motor de acuerdo con la tabla 22. 2. Busque los valores de deciencia mxima de la extremidad superior debida a dcit sensorial o motor de cada nervio raqudeo utilizando la tabla 23. 3. Multiplique la gravedad del dcit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la tabla 23 para determinar el porcentaje de deciencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deciencia sensorial y motora para obtener la deciencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deciencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3).
Plexo braquial
Est formado por tres troncos primarios: 1. 2. 3. Tronco superior: C5 y C6. Tronco medio: C7. Tronco inferior: C8 y D1.
La tabla 24 muestra los porcentajes mximos de deciencia que corresponden al plexo braquial o sus troncos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deciencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
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Tabla 24: Deciencias mximas de la extremidad superior debidas a dcit sensorial o motor unilateral del plexo braquial % mximo de a extremidad superior debido a: Dcit sensorial o dolor Plexo braquial (C5 a D1) Tronco superior (C5-C6) Erb-Duchenne Tronco medio (C7) Tronco inferior (C8-D1) Dejerine Kumpke 100 25 5 20 Dcit motor 100 75 35 70 Dcit sensitivo-motor combinado 100 81 38 76
Evaluacin de la deciencia del plexo braquial.

1. Estime la gravedad del dcit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del dcit motor de acuerdo con la tabla 22. 2. Busque los valores de deciencia mxima de la extremidad superior debida a dcit sensoriales o motores del plexo braquial y sus troncos utilizando la tabla nmero 24. 3. Multiplique la gravedad del dcit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la tabla 24 para determinar el porcentaje de deciencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deciencia sensorial y motora para obtener la deciencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deciencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3).
Nervios perifricos principales

La tabla 25 muestra los porcentajes mximos de deciencia que corresponden a los nervios perifricos que se asocian con mayor frecuencia a deciencias de la extremidad superior. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deciencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Tabla 25: Deciencias mximas de la extremidad superior debidas a dcit sensorial o motor unilateral de los nervios perifricos principales % mximo de la extremidad superior debido a: Nervio Pectorales (mayor y menor) Circunejo Dorsal de la escpula Torcico largo Braquial cutneo interno Accesorio del braquial cutneo interno Mediano (por encima del punto medio del antebrazo) Mediano (interseo anterior) Mediano (por debajo del punto medio del antebrazo) Colateral palmar radial del pulgar Dcit sensorial o dolor 0 5 0 5 0 5 38 0 38 7 Dcit motor 5 35 5 0 15 0 44 15 10 0 Dcit sensitivomotor combinado 5 38 5 5 15 5 65 15 44 7
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Continuacin Tabla 25: Deciencias mximas de la extremidad superior debidas a dcit sensorial o motor unilateral de los nervios perifricos principales
% mximo de la extremidad superior debido a: Nervio Colateral palmar cubital del pulgar Colateral palmar radial del dedo ndice Colateral palmar cubital del dedo ndice Colateral palmar radial del dedo medio Colateral palmar cubital del dedo medio Colateral palmar radial del dedo anular Musculocutneo Radial (regin sup, del brazo con prdida del trceps) Radial (codo sin afectacin del trceps) Subescapulares (superior e inferior) Supraescapular Toracodorsal Cubital (por encima del punto medio del antebrazo) Cubital (por debajo del punto medio del antebrazo) Colateral palmar cubital del dedo anular Colateral palmar radial del dedo meique Colateral palmar cubital del dedo meique Dcit sensorial o dolor 11 5 4 5 4 2 5 5 5 0 5 0 7 7 2 2 3 Dcit motor 0 0 0 0 0 0 25 42 35 5 16 10 46 35 0 0 0 Dcit sensitivomotor combinado 11 5 4 5 4 2 29 45 38 5 20 10 50 40 2 2 3
Evaluacin de la deciencia de los nervios perifricos principales.

1. Estime la gravedad del dcit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del dcit motor de acuerdo con la tabla 22. 2. Busque los valores de deciencia mxima de la extremidad superior debida a dcit sensoriales o motores de los nervios perifricos principales utilizando la tabla 25. 3. Multiplique la gravedad del dcit sensorial o motor (tablas 21 y 22) por el porcentaje correspondiente de la tabla 25 para determinar el porcentaje de deciencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deciencia sensorial y motora para obtener la deciencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deciencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3).
Neuropatas por atrapamiento

Las deciencias de la extremidad superior secundarias a neuropatas por atrapamiento pueden calcularse midiendo los dcit sensorial y motor tal y como se describen en los apartados anteriores. La tabla 26 proporciona un mtodo alternativo en el que la deciencia de la extremidad superior se estima de acuerdo con la gravedad de la afectacin de cada nervio principal en cada punto de atrapamiento. El evaluador utilizar uno u otro mtodo, pero nunca ambos.
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Tabla 26: Deciencia de la extremidad superior debida a neuropata por atrapamiento Gravedad del atrapamiento y % de deciencia de la extremidad superior Nervio afectado Supraescapular Circunejo Radial Interseo posterior Mediano Interseo anterior Mediano Cubital Cubital Lugar del atrapamiento Leve 5 10 15 10 15 5 10 10 10 Moderado 10 20 25 20 35 10 20 30 30 Grave 20 38 45 35 55 15 40 50 40
Regin superior del brazo Antebrazo Codo Regin proximal del antebrazo Mueca Codo Mueca
7.
EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS VASCULARES
Las vasculopatas perifricas de la extremidad superior se valorarn de acuerdo con el captulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico. Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deciencia debida a amputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este captulo y posteriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deciencia vascular perifrica, si persiste.
8.
EVALUACIN DE ARTROPLASTIA
La artroplastia de una articulacin puede realizarse con o sin la colocacin de un implante. La artroplastia con reseccin simple recibe un 40 por 100 del valor relativo de la articulacin con respecto a la extremidad superior. La artroplastia con implante recibe un 50 por 100 del valor relativo de la articulacin. Las estimaciones de deciencia de la extremidad superior para cada articulacin se muestran en la tabla 27.
Tabla 27: Deciencia de la extremidad superior despus de artroplastia de huesos o articulaciones especcas % de deciencia de la extremidad Superior Nivel de la artroplastia Todo el hombro Porcin distal de la clavcula (aislada) Todo el codo Cabeza del radio (aislada) Toda la mueca Cabeza del cbito (aislada) Fila proximal del carpo Huesos del carpo Pulgar Carpometacarpiana Metacarpofalngica Artroplastia con reseccin (40%) 24 10 28 8 24 8 12 12 11 1 Artroplastia con implante (50%) 30 35 10 30 10 15 15 13 2
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Continuacin Tabla 27: Deciencia de la extremidad superior despus de artroplastia de huesos o articulaciones especcas
% de deciencia de la extremidad Superior Nivel de la artroplastia Interfalngica Dedos ndice o medio Metacarpofalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal Dedos anular o meique Metacarpofalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal Artroplastia con reseccin (40%) 2 7 6 3 3 3 2 Artroplastia con implante (50%) 3 9 7 4 4 3 2
Si existe limitacin del movimiento, la deciencia se calcula de forma independiente y se combina con la deciencia correspondiente por artroplastia. Si existe artrodesis, la deciencia slo se estima de acuerdo con las normas para la deciencia por anquilosis de cada articuiacin.
9.
COMBINACIN DE DEFICIENCIAS REGIONALES PARA OBTENER EL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD
1. Determine las deciencias de cada regin (mano, mueca, codo, hombro) tal como se describe en los apartados anteriores. 2. Combine, mediante la tabla de valores combinados, las deciencias de la extremidad superior debidas a cada regin. Las deciencias de los dedos deben convertirse a deciencia de la mano y sta a su vez, a deciencia de la extremidad superior antes de combinar las deciencias regionales. 3. Utilice la tabla 3 para convertir la deciencia de la extremidad superior en porcentaje de limitaciones en la actividad.
Extremidad inferior
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deciencias del pie, el retropi, el tobillo, la pierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deciencias debidas a amputacin, lesin de nervios perifricos, problemas vasculares y otros trastornos. Para la evaluacin de la deciencia de la extremidad inferior se utilizan mtodos diagnsticos y funcionales. Algunas deciencias pueden evaluarse correctamente mediante la determinacin de la amplitud de movimiento, mientras que otras se evalan mejor utilizando estudios diagnsticos. Sea cual sea el mtodo de evaluacin utilizado, slo debe emplearse uno de ellos para la valoracin de una deciencia concrete. Para facilitar la consulta de sta seccin las tablas que se incluyen muestran los porcentajes de deciencia de la extremidad inferior indicados entre parntesis O y los porcentajes de deciencia de las diferentes regiones indicados entre corchetes [ ]. Si el paciente presenta varias deciencias en la misma regin, como por ejemplo la pierna, o deciencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcularse por separado los porcentajes de deciencia de la extremidad Interior correspondientes a cada regin y mediante la tabla de valores combinados obtener la deciencia total de la extremidad inferior; ste ltimo valor se convierte a porcentaje de limitaciones en la actividad utilizando la tabla 28. Si esten afectadas las dos extremidades, se debe evaluar la deciencia de cada una de ellas de forma independiente y transformarlas a porcentaje de limitaciones en la actividad, combinndose posteriormente los dos porcentajes.
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Tabla 28: Relacin de la deciencia de la extremidad Interior con el porcentaje de limitaciones en la actividad. % dec. % de Extrem. discapacidad inferior
1= 2= 3= 4= 3= 6= 7= 8= 9= 10 = 11 = 12 = 13 = 14 = 15 = 13 = 17 = 18 = 19 = 20 = 0 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8
% dec. % de Extrem. discapacidad inferior

21 = 22 = 23 = 24 = 25 = 26 = 27 = 28 = 29 = 30 = 31 = 32 = 33 = 34 = 35 = 36 = 37 = 38 = 39 = 40 = 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 16 16

41 = 42 = 43 = 44 = 45 = 46 = 47 = 48 = 49 = 50 = 51 = 52 = 53 = 54 = 55 = 56 = 57 = 58 = 59 = 60 = 16 17 17 18 17 18 19 19 20 20 20 21 21 22 22 22 23 23 24 24

61 = 62 = 63 = 64 = 65 = 66 = 67 = 68 = 69 = 70 = 71 = 72 = 73 = 74 = 75 = 76 = 77 = 78 = 79 = 80 = 24 25 25 26 26 26 27 27 28 28 28 29 29 30 30 30 31 31 32 32

81 = 82 = 83 = 84 = 85 = 86 = 87 = 88 = 89 = 90 = 91 = 92 = 93 = 94 = 95 = 96 = 97 = 98 = 99 = 100 = 32 33 33 34 34 34 35 35 36 36 36 37 37 38 38 38 39 39 49 40
1.
Desigualdad de longitud de las extremidades inferiores.
La determinacin de la longitud de las extremidades inferiores con una cinta mtrica o la determinacin del nivel de la cresta ilaca con el sujeto en bipedestacin, no son medidas ables e incluso a veces resultan complicadas, por lo que se recomienda la telerradiografa para estimar stas deciencias.
Tabla 29: Deciencias por desigualdad de longitud de las extremidades inferiores. Desigualdad en cm 0 - 1,9 2 - 2,9 3 - 3,9 4 - 4,9 5 mas Deciencia extremidad inferior (0) (5 - 9) (10 - 14) (15 - 19) (20)
2.
Alteracin de la marcha.
La tabla 30, referida a la deciencia de la extremidad inferior por alteracin de la marcha, puede servir como gua general para la estimacin de muchas de las deciencias del miembro inferior. Siempre que sea utilizado este mtodo de evaluacin no podr emplearse ningn otro de los reseados en esta seccin. Los porcentajes mostrados en la tabla corresponden a deciencias permanentes compatibles con hallazgos patolgicos o con la dependencia de dispositivos adaptativos, por lo tanto no se emplearn cuando las deciencias se basen nicamente en factores subjetivos, como el d(%)r o el colapso sbito; este sera el caso de un paciente con molestias en la regin inferior de la espalda que decide utilizar un bastn para facilitar la deambulacin.
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Tabla 30: Deciencias de la extremidad inferior por alteracin de a marcha (expresadas en porcentaje de discapacidad) Gravedad Leve Signos del paciente % de discapacidad 7 10 15 15 20 30 40 50 60 60 65
a. Cojera antlgica con acortamiento de la fase de estacin y alteraciones artrticas moderadas a avanzadas demostradas de cadera, rodilla o tobillo b. Signo de Trendelenburg positivo y artrosis moderada a avanzada de la cadera c. Igual que los grados anteriores, pero el paciente requiere la utilizacin parcial de un bastn o muleta para caminar recorridos largos pero no generalmente en el hogar o en el trabajo d. Requiere le utilizacin habitual de un corrector corto del miembro inferior (ortosis tobillo-pie [OTP]) Moderada e. Requiere la utilizacin habitual de un bastn, muleta o corrector largo del miembro inferior (ortosis rodilla-tobillo-pie [ORTP]) f. Requiere la utilizacin habitual de un bastn o muleta y un corrector corto del miembro inferior g. Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas Grave h. Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y un corrector corto del miembro inferior (OTP) i. Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y un corrector largo del miembro inferior (ORTP) j. Requiere a utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y dos correctores del miembro inferior (OTP u ORTP) k. Necesita una silla de ruedas
3.
Funcin muscular.
La disminucin de la funcin muscular debe estimarse slo mediante una de las diferentes partes de esta seccin relativas a: alteracin de la marcha (tabla 30), atroa muscular (tabla 31), prueba muscular manual (tabla 32) o lesin de un nervio perifrico (tabla 48). El evaluador deber determinar qu mtodo se ajusta mejor a la deciencia del paciente y utilizar el que sea mas objetivo. Para evaluar la atroa muscular, es necesario que la regin correspondiente de la otra extremidad sea normal, utilizandola como elemento de comparacin. Ninguno de los miembros debe presentar inamacin o varices. La medida en el muslo se realiza 10 cms por encima de la rtula, con la rodilla totalmente extendida.
Tabla 31: Deciencias por atroa muscular del muslo y la pantorrilla Diferencia circunferencia en cms. 0 - 0,9 1 - 1,9 2 - 2,9 3 o mas Grado de deciencia Ausente Leve Moderada Grave % de deciencia de la Extremidad inferior (0) (3 - 7) (8 - 11) (12)
La Prueba muscular manual grada la capacidad de una persona para mover un segmento de la extremidad inferior en toda su amplitud de movimiento contra la gravedad y mantener dicho segmento contra resistencia. Se realiza por grupos musculares principales y no es una prueba til cuando la actividad de los pacientes est inhibida por el dolor o el miedo al dolor.
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Tabla 32: Deciencias por debilidad muscular de la extremidad inferior (% de deciencia extremidad inferior) [% deciencia pie] Grupo muscular Cadera Flexin Extensin Abduccin Rotacin interna Rotacin externa Flexin Extensin Flexin (exin plantar) Extensin (exin dorsal) Inversin Eversin Extensin Flexin Grado 0 (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 1 (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 2 (15) (37) (82) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 3 (10) (37) (27) (5) (5) (17) (17) (25) [35] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 4 (5) (17) (25) (2) (2) (12) (12) (17) [24] (12) [17] (5) [7] (5) [7] (2) [3] (5) [7]
Rodilla Tobillo
1er dedo del pie
La debilidad de aduccin de la cadera se evala como deciencia del nervio obturador (tabla 48). Grado 0: Grado 1: Grado 2: Grado 3: Grado 4: Ausencia de contraccin. Leve contraccin sin movimiento. Movimiento activo sin gravedad. Movimiento activo slo contra gravedad, sin resistencia. Movimiento activo contra gravedad con cierto grado de resistencia.
4.
Amplitud de movimiento.
Al igual que en el miembro superior, la amplitud de movimiento del miembro inferior se medir, para cada arco de movimiento de una articulacin, partiendo desde los 0o como posicin inicial y aadiendo el numero total de grados recorridos desde ese punto. Las mediciones obtenidas se transformarn en porcentajes de deciencia mediante las tablas correspondientes a cada articulacin, que especican los arcos de movimiento medidos en forma de deciencias leves, moderadas y graves.
Cadera
La cadera posee tres unidades funcionales de movimiento: Flexin-Extensin: 130o de amplitud media (100o exin, 30o extensin). Abduccin-aduccin: 60o de amplitud media (40o abduccin, 20o aduccin). Rotacin interna-externa: 90o de amplitud media (40o R. interna, 50o R. externa).
Limitacin de movimiento
En la tabla 33 viene reejado el porcentaje de deciencia de la extremidad inferior por limitacin de movimiento de la cadera. Debern combinarse los porcentajes de deciencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deciencia de la extremidad inferior.
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Tabla 33: Limitacin de movimiento de la cadera % deciencia extremidad inferior Movimiento Flexin Extensin Rotacin interna Rotacin externa Abduccin Aduccin Contractura en Abduccin (1) Leve: (5 %) menor de 100 10 - 19 10 - 20 20 - 30 15 - 25 0 - 15 0 - 15 Moderada: (10 %) menor de 80 Contractura en exin de: 20 - 29 0 - 9 0 - 19 5 - 14 6 - 10 Grave: (20 %) menor de 50 30
menor de 5 11 - 20
(1) Una contractura en abduccin mayor de 20o representa una deciencia de la extremidad inferior del 38 por 100.
Anquilosis.
La posicin ptima de anquilosis en la cadera es de 25 a 40o de exin y posicin neutral para el resto de los movimientos. A esta posicin de anquilosis le corresponde una deciencia de la extremidad inferior del 50 por 100. Cuando la cadera est anquilosada en una posicin diferente, se determinar la posicin de anquilosis y se sumar el porcentaje de deciencia correspondiente, segn la tabla 34, al de la posicin ptima (50 por 100). Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deciencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinandose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 34: Deciencia de la extremidad inferior por anquilosis de cadera Deciencia Extremidad inferior (%) 37 25 12 12 25 37 50 Anquilosis en: Flexin (*) 0-9 13 - 19 20 - 24 40 - 49 50 - 59 60 - 69 + de 70 Rotacin Interna (*) Rotacin externa (*) Abduccin (*) Aduccin (*) Deciencia Extremidad inferior (%) 37 25 12 12 25 37 50
5-9 10 - 19 20 - 29 + de 30
10 - 19 20 - 29 30 - 39 + de 40
5 - 14 15 - 24 + de 25
5-9 10 - 14 + de 15
Rodilla
La rodilla posee una unidad funcional de movimiento: Flexin extensin: 140o de amplitud media (140o exin, 0o extensin).
En la tabla 35 viene reejado el porcentaje de deciencia de la extremidad inferior por movimiento anormal de la rodilla. Debern combinarse los porcentajes de deciencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deciencia de la extremidad inferior.
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Tabla 35: Deciencia de movimiento de la rodilla % deciencia extremidad inferior Movimiento Flexin Contractura en exin Leve: (10 %) menor de 110 5 - 9 Moderada: (20 %) menor de 80 10 - 19 Grave: (35 %) menor de 60 + 2 % por cada 10 menor de 60 20 o mas
Anquilosis.
La posicin ptima de anquilosis en la rodilla es de 10 a 15o de exin con un buen alineamiento. Esta posicin representa una deciencia de la extremidad inferior del 67 por 100. Las deciencias por anquilosis en posicin diferente, incluidos varo-valgo y deformidades por defecto de rotacin, deben evaluarse segn la tabla 36 y sumarse al porcentaje de deciencia correspondiente a la posicin ptima. Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deciencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinandose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 36: Deciencia de la extremidad inferior por anquilosis de rodilla Deciencia Extremidad inferior (%) 12 25 33 Anquilosis en: Flexin (*) 20 - 29 30 - 39 mas de 40 Rotacin Interna (*) 10 - 19 20 - 29 mas de 30 Rotacin externa (*) 10 - 19 20 - 29 mas de 30 Varo (*) 09 10 - 19 mas de 20 Valgo (*) 10 - 19 23 - 20 mas de 30 Deciencia Extremidad inferior (%) 12 25 33
Tobillo y retropi
El tobillo posee dos unidades funcionales de movimiento: Flexin dorsal-plantar: 60o de amplitud media (20o F. dorsal, 40o F. plantar). Inversin - eversin: 50o de amplitud media (30o inversin, 20o eversin).
En la tabla 37 viene reejado el porcentaje de deciencia de la extremidad inferior por movimiento anormal del tobillo. Debern combinarse los porcentajes de deciencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deciencia de la extremidad inferior.
Tabla 37: Limitacin de movimiento del tobillo y retropi (% deciencia extremidad Inferior) [% deciencia pie] Movimiento Flexin plantar Flexin dorsal Contractura en exin Leve: (7 %) [10 %] 11 - 20 10 - 0 Moderada: (15 %) [21 %] 1 - 10 10 Grave: (30 %) [43 %] Ausente 20
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Continuacin Tabla 37: Limitacin de movimiento del tobillo y retropi

(% deciencia extremidad Inferior) [% deciencia pie] Movimiento Inversin Eversin Movimiento Varo Valgo Leve: (2 %) [3 %] 10 - 20 0 - 10 Leve: (12 %) [17 %] 10 - 14 10 - 20 Moderada y grave: (5 %) [7 %] 0 - 9 Moderada: (25 %) [35 %] Grave: (50 %) [72 %] 15 - 24 25 o ms
Anquilosis.
La posicin ptima de anquilosis en el tobillo es la posicin neutral sin exin, extensin, varo o valgo. Esta posicin representa una deciencia del pie del 14 por 100 y una deciencia de la extremidad inferior del 10 por 100. Las deciencias por anquilosis en posicin diferente, deben evaluarse de acuerdo con la tabla 38 y sumarse al porcentaje de deciencia correspondiente a la posicin ptima. Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deciencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 38: Deciencia de la extremidad inferior por anquilosis de tobillo Deciencia Anquilosis en: Extremidad Flexin (*) Flexin plantar inferior (%) dorsal (*) (*) Pie [%] (12) [17] (17) [24] (25) [35] (37) [53] (43) [61] (52) [74] 10 - 19 + de 20 10 - 19 20 - 29 + de 30 10 - 19 20 - 29 + de 30 20 - 29 30 - 39 + de 40 5 - 9 10 - 19 20 - 29 + de 30 10 - 19 20 - 30 + de 30 Deciencia Extremidad inferior (%) Pie [%] (12) [17] (17) [24] (25) [35] (37) [53] (43) [61] (52) [74]
Rotacin interna (*) 0 - 9
Rotacin externa (*) 15 - 19
Varo (*)
Valgo (*)
Dedos del pie Limitacin de movimiento.

En la tabla 39 viene reejado el porcentaje de deciencia de la extremidad inferior por limitacin de movimiento de los dedos del pie. Si existe deciencia en ms de un arco de movimiento o en ms de un dedo, debern combinarse las deciencias del pie antes de pasar a deciencia de la extremidad inferior.
Tabla 39: Limitacin de movimiento de los dedos del pie Movimiento Primer dedo MTF IF Dedos 2 a 5 MTF (% deciencia extremidad Inferior) [% deciencia pie] Leve: (2 %) [3 %] Moderada y grave: (5 %) [7 %] 15 - 30 <20 <10 < 15
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Anquilosis.
Las deciencias por anquilosis de uno o mas dedos se reejan en la tabla 40.
Tabla 40: Deciencia de la (extremidad inferior) y [pie] por anquilosis de los dedos Dedos afectados Primer dedo 2 A 5 dedo Extension completa (10) [14] (2) [3] Posicion funcional (9) [13] (1) [2] Flexion completa (13) [18] (2) [3]
Si existe mas de un dedo anquilosado, sume el porcentaje de deciencia del pie correspondiente a cada dedo y posteriormente convierta a porcentaje de deciencia de extremidad inferior.
Tabla 41: Relacin de la deciencia del pie con la deciencia de la extremidad inferior % de deciencia Pie
1= 2= 3= 4= 5= 6= 7= 8= 9= 10 = 11 = 12 = 13 = 14 = 15 = 16 = 17 = 18 = 19 = 20 =
% de deciencia Pie
21 = 22 = 23 = 24 = 25 = 26 = 27 = 28 = 29 = 30 = 31 = 32 = 33 = 34 = 35 = 36 = 37 = 38 = 39 = 40 =
% de deciencia Pie
41 = 42 = 43 = 44 = 45 = 46 = 47 = 48 = 49 = 50 = 51 = 52 = 63 = 54 = 55 = 56 = 57 = 58 = 59 = 60 =
% de deciencia Pie
61 = 62 = 63 = 64 = 65 = 68 = 67 = 68 = 69 = 70 = 71 = 72 = 73 = 74 = 75 = 76 = 77 = 78 = 79 = 80 =
% de deciencia Pie
81 = 82 = 83 = 84 = 85 = 86 = 87 = 88 = 89 = 90 = 91 = 92 = 93 = 94 = 95 = 96 = 97 = 98 = 99 = 100 =
Extremidad inferior
1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 13 14
Extremidad inferior
15 15 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 27 28
Extremidad inferior
29 29 30 31 32 32 33 34 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 41 42
Extremidad inferior
43 43 44 45 46 46 47 48 a 43 49 50 50 51 52 53 53 54 55 55 56
Extremidad inferior
57 57 58 59 60 60 61 62 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 69 70
5.
Artrosis.
La mayora de los pacientes con artrosis presentan una deciencia mayor por dolor y debilidad secundarios a degeneracin de la supercie articular, que por prdida de movimiento, por lo que en estos casos, la graduacin radiogrca es un mtodo mas objetivo y vlido para valorar la deciencia que la determinacin de la amplitud de movimiento. El signo caracterstico de todos los tipos de artrosis es el adelgazamiento del cartlago articular, que se correlaciona con la progresin de la enfermedad, por lo tanto, el mejor indicador radiogrco de deciencia funcional en un paciente con artrosis es el intervalo cartilaginoso o espacio articular.
215
Tabla 42: Deciencias por artrosis (% Deciencia extremidad inferior) [% deciencia pie] Intervalo cartilaginoso Articulacin (intervalos cartilaginosos normales entre parntesis Sacroiliaca (3 mm) Cadera (4 mm) Rodilla (4 mm) Femororrotuliana (**) Tobillo Subastragalina Astragaloescafoidea Calcaneocuboidea Primera metatarsofalngica Dems metatarsofalngicas 3 mm (7) (7) (5) [7] 2 mm (2) (20) (20) (10) (15) [21] (5) [7] 1 mm (7) (25) (25) (15) (20) [28] (15) [21] (10) [14] (10) [14] (5) [7] (2) [3] 0 mm (7) (50) (50) (20) (30) [43] (25) [35] (20) [28] (20) [28] (12) [17] (7) [10]
(**): En un paciente con historia de traumatismo directo, snto-ma de dolor femororrotuliano y crepitacin en la exploracin fsica, pero sin estrechamiento del espacio articular en las radiografas, se asigna una deciencia de la extremidad inferior del 5 por 100.
6.
Amputaciones. Las deciencias de la extremidad inferior debidas a amputacin se estiman de acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 43: Estimaciones de deciencia por amputacin Amputacin Desarticulacin de cadera Encima de rodilla Proximal Regin media del muslo Distal Desarticulacin de rodilla Debajo de rodilla < 7,5 cms > o = 7,5 cms De Syme (pie) Mesopie Transmetatarsiana Primer metatarso Otros metatarsos Todos los dedos a nivel de la art. Metatarsofalngica Primer dedo a nivel de la art. Metatarsofalngica Primer dedo a nivel de la articulacin Interfalngica Dedos 2 a 5 a nivel de la art. Metatarsofalngica
Por hemipelvectoma se asigna un porcentaje de discapacidad del 50 por 100.
(% deciencia extremidad interior) [% deciencia pie] (100) (100) (90) (80) (80) (80) (70) (62) (45) (40) (20) (5) (22) (12) (5) (2)
[100] [64] [57] [28] [7] [31] [17] [7] [3] cada uno
7.
Estimaciones basadas en el diagnstico.
El evaluador debe decidir cual de los criterios: diagnstico o de exploracin, describe mejor la deciencia de un paciente concreto y utilizar slo uno de ellos para Algunas deciencias se determinan de forma mas la valoracin de cada regin anatmica. correcta sobre la base de un diagnstico que en funcin En general, se recomienda seguir los criterios de la secde los hallazgos exploratorios. cin que proporcione la mayor estimacin de deciencia.
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Tabla 44: Deciencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadas en el diagnstico
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Continuacin Tabla 44: Deciencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadas en el diagnstico
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Tabla 45: Graduacin de los resultados de la sustitucin de cadera y rodilla Cadera (*)
a. Dolor Ausente Leve Moderado espordico Moderado continuo Intenso b. Funcin Cojera: Ausente Leve Moderada Intensa Dispositivo de ayuda: Ninguno Bastn para recorridos largos Bastn Una muleta Dos bastones Dos muletas Distancia recorrida: Ilimitada Seis edicios Tres edicios Interiores En cama o silla de ruedas c. Actividades Subir escaleras: Normal Utiliza pasamanos Dicultad para subir Incapaz de subir Ponerse zapatos y calcetines Con facilidad Con dicultad Incapaz de hacerlo Estar sentado: Cualquier silla, 1 hora Silla alta Incapaz de sentarse cmodo Transporte pblico: Puede utilizarlo No puede utilizarlo d. Deformidad Fijacin en aduccin:
Puntos
44 40 30 20 10
Rodilla (**)
a. Dolor Ausente Leve espordico Slo al subir escaleras Slo al caminar y subir escaleras Moderado Espordico Continuo Intenso b. Amplitud de movimiento Sume 1 punto por cada 5 c. Estabilidad (movimiento mximo en cualquier posicin) Anteroposterior: < 5 mm 5 - 9 mm > 9 mm Mediolateral: 5 6 - 9 10 - 14 > o =15 Suma de puntos a + b + c
Puntos
50 45 40 30 20 10 0 25
11 8 5 0 11 7 5 3 2 0 11 8 5 2 0
10 5 0 15 10 5 0
4 2 1 0 4 2 0 4 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
d. Contractura en exin: 5 - 9 10 - 15 16- 20 > 20 e. Alineacin: 0 - 4 5 - 10 11- 15 >15 Suma de puntos d + e
2 5 10 20 0 3/grado 3/grado 20
< 10 > = 10 Fijacin en rotacin interna: < 10 > = 10 Fijacin en rotacin externa: < 10 > = 10 Contractura en exin: < 15 > = 15 Desigualdad de longitud de EEII: < 1,5 cm > = 1,5 cm e. Amplitud de movimiento Flexin: > 90 < = 90 Abduccin: > 15 < = 15 Aduccin: > 15 < = 15 Rotacin externa: > 30 < = 30 Rotacin interna: > 15 < = 15
(*) La puntuacin total para la estimacin de los resultados de la sustitucin de cadera es la suma de los puntos de los apartados a, b, c, d y e. (**) La puntuacin total para la estimacin de los resultados de la sustitucin de rodilla es la suma de los puntos de los apartados a, b y c menos la suma de los puntos de los apartados d, e y f.
219
7.
Prdida de piel.
La prdida de piel en todo su grosor en ciertas reas de la extremidad inferior puede ser causa de deciencia importante, como muestra la tabla 46, aun cuando las reas sean recubiertas de forma satisfactoria con un injerto cutneo.
Tabla 46: Deciencias por prdida de piel % deciencia: (Extremidad inferior) [pie] Recubrimiento isquitico que requiere una descarga frecuente y la limitacin del tiempo en la posicin sentada Recubrimiento de La tuberosidad tibial que limita la accin de arrodillarse Recubrimiento del taln que limita el tiempo de bipedestacin y de deambulacin Recubrimiento de la supercie plantar de la cabeza metatarsiana que limita el tiempo de bipedestacin y de deambulacin. Primer metatarsiano Quinto metatarsiano Osteomielitis crnica con secrecin activa Del fmur De la tibia Del pie, que requiere la sustitucin peridica de los apsitos y la limitacin del tiempo de utilizacin de calzado (12) [17] (12) [17] (7) [10] (7) [10] (25) [35] (12) (5) (25) [35]
8.
Lesiones de los nervios perifricos.
Las lesiones de los nervios perifricos se dividen en tres componentes: dcit motor, dcit sensorial y disestesia o alteracin de la sensibilidad. La tabla 47 indica las estimaciones de deciencia correspondientes a prdidas sensoriales y motoras completas de los nervios perifricos correspondientes. El dcit motor parcial deber evaluarse de acuerdo con los criterios correspondientes a funcin muscular: Prueba muscular manual (apartado 3). Los porcentajes de deciencia de la extremidad inferior debidos a dcit motor, sensorial y disestesia deben combinarse entre si, y a su vez con otras deciencias de la extremidad inferior, excepto las debidas a debilidad y atroa muscular; posteriormente se realiza la conversin a porcentaje de discapacidad.
Tabla 47: Deciencias por dcit neurolgico % Deciencia: ( extremidad inferior) [piel] Nervio Crural Obturador Glteo superior Giteo inferior Femorocutneo Citico Citico poplteo externo Musculocutneo de la pierna Safeno externo Plantar interno Plantar externo Motora (37) (7) (62) (37) 0 (75) (42) 0 0 (5) (5) [7] Sensitiva (9) 0 0 0 (9) (27) (10) (10) (7) (10) [14] (5)[7]
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9.
Causalgia y distroa simptica reeja.
La causalgia es un dolor urente debido a la lesin de un nervio perifrico. La distroa simptica reeja es un trastorno del sistema nervioso simptico caracterizado por dolor, inamacin, rigidez y coloracin anormal, que puede tener lugar despus de un esguince, una fractura o una lesin vascular o nerviosa. Cuando estos trastornos se desarrollan en la extremidad inferior, deben evaluarse como en el caso de la extremidad superior. 10. Trastornos vasculares.
Las vasculopatas perifricas de la extremidad inferior se valorarn de acuerdo con el captulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico. Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deciencia por amputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este captulo (apartado 6) y posteriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deciencia vascular perifrica, si persiste.
Columna vertebral
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deciencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que sern expresadas siempre en porcentaje de discapacidad. Existen dos mtodos de evaluacin: 1. Modelo de la lesin, tambin denominado modelo de las Estimaciones Basadas en el Diagnstico (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traumticas y que incluye la deciencia del paciente en uno de los 8 grados EBD especcos para cada regin. 2. Modelo de la amplitud de movimiento, que se utilizar slo cuando no pueda realizarse la evaluacin de la deciencia mediante el modelo de la lesin y que combina un porcentaje de deciencia por trastornos especcos de la columna con otro basado en la limitacin de movimiento o anquilosis y con un tercero basado en la deciencia neurolgica. En cualquier caso deber utilizarse uno de estos dos mtodos, sin pasar en ningn momento de uno a otro.
Modelo de la lesin o estimaciones basadas en el diagnstico (ebd).

Este modelo no depende nicamente de la historia clnica y la exploracin fsica, sino tambin de datos mdicos diferentes a los relacionados con la amplitud de movimiento, especialmente con signos de dcit neurolgicos y con deciencias siolgicas y estructurales relacionadas con lesiones diferentes a los hallazgos habituales del envejecimiento como: espondilolisis, espondilolistesis, hernia discal, fracturas, luxaciones y prdida de integridad del segmento de movimiento. La historia clnica, la exploracin fsica y los estudios clnicos que se describen a continuacin guiarn al evaluador a incluir la deciencia del paciente en uno de los 8 grados especcos de este mtodo: Los grados EBD I y II implican una afectacin leve de la columna vertebral y se consideran dcit menores. Los grados EBD III a VIII estn relacionados con hallazgos especcos y demostrables mas graves que incluyen: radiculopata, prdida de integridad de un segmento de movimiento, fracturas de los cuerpos vertebrales potencialmente inestables, luxaciones, disfuncin neurolgica a varios niveles y dcit neurolgicos graves. En el ltimo grado EBD se encuadran los sndromes de la cola de caballo asociados a prdida de la funcin de la extremidad inferior, disfuncin vesical e intestinal y paraplejia.
Factores diferenciadores del grado EBD de deciencia.

Al aplicar el modelo de la lesin, el evaluador puede utilizar ciertos procedimientos o determinaciones clnicas (factores diferenciadores) para asignar la deciencia de un paciente al grado EBD correcto. No es necesario ningn factor diferenciador para ubicar a un paciente en un grado EBD concreto pero, si existen, pueden ser un dato orientador importante respecto al grado de dicha deciencia.
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Aun as, si el evaluador no puede ubicar la deficiencia de un paciente en uno de los grados EBD, o si existen dudas sobre el grado ms adecuado, deber utilizar para la evaluacin el modelo de la amplitud de movimiento. 1. Defensa muscular.
Existe defensa o espasmo muscular paravertebral o una prdida no uniforme de la amplitud de movimiento. Las molestias radiculares que siguen una distribucin anatmica, pero que no pueden verificarse mediante hallazgos neurolgicos, corresponden a este tipo de factor diferenciador. 2. Prdida de reflejos.
Existe una prdida de los reflejos del brazo o de la pierna relacionada con una lesin de la columna. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente. 3. Reduccin de la circunferencia, atrofia.
Las determinaciones circunferenciales relacionadas con lesiones de la columna muestran una prdida de circunferencia de 2 cm o mayor por encima o por debajo del codo o la rodilla. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente. 4. Signos electrodiagnsticos*.
Son signos inequvocos de afectacin radicular: 5. Mltiples ondas agudas positivas. Potenciales de fibrilacin. Ausencia de la onda H. Retraso mayor de 3 mm/seg. Ondas polifsicas en los msculos perifricos. Prdida de integridad del segmento de movimiento*.
Cada segmento de movimiento de la columna est constituido por dos vrtebras contiguas, un disco interpuesto y las articulaciones interapofisarias vertebrales. La prdida de un segmento de movimiento se dene como el movimiento anormal en el plano horizontal (traslacin) o como el movimiento angular anormal del mismo respecto de un segmento de movimiento contiguo. La prdida de integridad del segmento de movimiento se define radiogrficamente como el movimiento o deslizamiento anteroposterior de una vertebra sobre otra mayor de 3,5 mm en la regin cervical o mayor de 5 mm en las regiones dorsal o lumbar, o como la diferencia en el movimiento angular de dos segmentos de moo a nivel de la unin vimiento contiguos, en respuesta a la flexin y la extensin de la columna, mayor de 15 o lumbosacra, o mayor de 11 en cualquier otra articulacin. 6. Prdida del control intestinal o vesical.
La exploracin rectal indica una prdida del tono del esfnter, o existe una prdida del control vesical que requiere de un dispositivo adaptativo, como una sonda. 7. Estudios vesicales*. Los cistometrogramas muestran una afectacin neurolgica inequvoca de la vejiga que causa incontinencia.
* Factores diferenciadores mas objetivos e importantes.
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Inclusiones estructurales.
1. 2. 3. Compresin vertebral. Fractura del elemento posterior. Fractura de apfisis espinosa o transversa.
Algunos patrones de fractura vertebral pueden ocasionar una deficiencia importante y sin embargo no manifestarse ninguno de los hallazgos relacionados con los factores diferenciadores. En este mtodo las inclusiones estructurales que se incluyen en alguno de los grados EBD son definitorias de dicho grado y no ser necesario determinar si se cumplen los dems criterios. Si el paciente presenta inclusiones estructurales de dos grados, el evaluador deber asignar al paciente el grado EBD que tenga el porcentaje de deficiencia ms alto.
Regin lumbosacra.
Grado EBD lumbosacro I: molestias o sntomas.
Descripcin y comprobacin: el paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
Grado EBD lumbosacro II: deficiencia menor.
Descripcin y comprobacin: la historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una lesin o enfermedad especfica. Los hallazgos clnicos pueden ser: defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n. 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural. Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin (espondilolisis evolutiva); la fractura est consolidada y no existe prdida de la integridad del segmento de movimiento.
Porcentaje de discapacidad: 5 por 100.

Grado EBD lumbosacro III: radiculopata.
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta signos importantes de radiculopata, como prdida de reflejos o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla. La deficiencia puede comprobarse por los hallazgos electrodiagnsticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4). Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100. 2. fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con desplazamiento hacia el conducto vertebral, reparada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata.

Grado EBD lumbosacro IV: prdida de integridad del segmento de movimiento.
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Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida de integridad del segmento de movimiento (factor diferenciador 5). Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. No es necesaria la presencia de anomalas neurolgicas; si estn presentes, el evaluador debe considerarlas en funcin del grado V. Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin estructural segmentaria de la columna a varios niveles, como fracturas o luxaciones, sin afectacin neurolgica motora residual.

Grado EBD lumbosacro V: radiculopata y prdida de la integridad del segmento de movimiento.
Descripcin y comprobacin: el paciente rene los criterios de los grados EBD III y IV, es decir: existe una radiculopata y una prdida de la integridad del segmento de movimiento. Inclusiones estructurales: existe una afectacin estructural as como una afectacin neurolgica motora documentada. Porcentaje de discapacidad: 25 por 100.
Grado EBD lumbosacro VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con una prdida parcial, bilateral y objetivamente demostrada de la funcin de las extremidades inferiores. Puede existir o no una prdida de la integridad del segmento de movimiento. No se ha demostrado de una forma objetiva una deciencia intestinal o vesical. Inclusiones estructurales: no existe ninguna denitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.
Grado EBD lumbosacro VII: sndrome de la cola de caballo con deciencia intestinal o vesical.
Descripcin y comprobacin: existe un sndrome de la cola de caballo como se dene en el grado VI y el paciente presenta una afectacin intestinal y vesical que requiere un dispositivo adaptativo. Inclusiones estructurales: no existe ninguna denitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.
Grado EBD lumbosacro VIII: paraplejia, prdida total de la funcin de la regin lumbosacra de la mdula espinal. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una paraplejia completa o casi completa debida a compresin neural en la regin lumbar de la columna.
Inclusiones estructurales: no existe ninguna denitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 75 por 100. Regin dorsolumbar.
Grado EBD dorsolumbar I: molestias o sntomas.
Descripcin y comprobacin: el paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deciencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deciencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
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Grado EBD dorsolumbar II: deciencia menor.
Descripcin y comprobacin: la historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una lesin o enfermedad especca y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador no 1) o molestias radiculares no vericables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural. Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin y no debida a espondilolisis evolutiva que est consolidando sin prdida de la integridad estructural o radiculopata.

Si el paciente es clasicado en el grado dorsolumbar II debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD dorsolumbar III: radiculopata.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una deciencia neurolgica menor de la extremidad inferior relacionada con una lesin dorsolumbar. Esta deciencia se demuestra mediante la exploracin de los reejos y los hallazgos de atroa unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla y puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnsticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4). Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100. 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apsis trasversas o espinosas, con un desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata.

Si el paciente es clasicado en el grado dorsolumbar III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD dorsolumbar IV: prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida de un segmento de movimiento o de la integridad estructural. Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. Si existe una prdida de la integridad de un segmento de movimiento, no es necesaria la presencia de una radiculopata tal como se dene en el grado III dorsolumbar. Para que un paciente sea asignado al grado dorsolumbar IV debido a una radiculopata, esta debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Los factores diferenciadores de este grado son los nmeros 2, 3 y 4. Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxacin o una fractura a varios niveles.
225

Si el paciente es clasicado en el grado dorsolumbar IV debido a la presencia de signos dorsales y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD dorsolumbar V: radiculopata y prdida de la integridad del segmento de movimiento.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una deciencia de las extremidades inferiores, tal como se dene en el grado EBD III e indicada por los factores diferenciadores 2, 3, y 4, y una prdida de la integridad estructural (factor diferenciador 5) tal como se dene el el grado EBD IV. Inclusiones estructurales: existe una afectacin estructural que causa un dcit neurolgico motor pero no un sndrome de la cola de caballo. Porcentaje de discapacidad: 25 por 100.
Una estimacin de deciencia del grado EBD dorso-lumbar V que incluye deciencias de los sistemas musculoesqueltico y nervioso no debe combinarse con una estimacin de los grados dorsolumbares VI a VIII, ya que se magnicara la deciencia estimada. Si el evaluador considera adecuado complementar una deciencia dorsolumbar de grado V con una deciencia dorsolumbar de los grados VI, VII u VIII relacionada con signos de fascculos largos, el examinador debe combinar la estimacin del 20 por 100 del grado IV (prdida de la integridad de un segmento de movimiento) o la estimacin del 15 por 100 del grado III (radiculopata) con el porcentaje adecuado que represente los signos de fascculos largos de los grados VI, VII u VIII. Grado EBD dorsolumbar VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con afectacin grave y demostrada objetivamente, con prdida parcial de la utilizacin de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulacin. No existe deciencia intestinal o vesical. Si no se requiere la utilizacin de un dispositivo externo para la deambulacin se debe asignar al paciente al grado V. Inclusiones estructurales: no existe ninguna denitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 35 por 100.
Las estimaciones de deciencia del grado dorsolumbar VI deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV. Grado EBD dorsolumbar VII: sndrome de la cola de caballo con deciencia grave de la funcin intestinal o vesical.
Descripcin y comprobacin: existe una deciencia grave de la extremidad inferior como se dene en el grado VI y una afectacin intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo. Inclusiones estructurales: no existe ninguna denitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 55 por 100.
Las estimaciones de deciencia del grado dorsolumbar VII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV. Grado EBD dorsolumbar VIII: paraplejia.Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida total o casi total de la funcin de las extremidades inferiores con o sin prdida de la funcin intestinal o vesical.
Inclusiones estructurales: no existe ninguna denitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 70 por 100.
Las estimaciones de deciencia del grado dorsolumbar VIII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
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Regin cervicodorsal.
Grado EBD cervicodorsal I: molestias o sntomas.
Descripcin y comprobacin: el paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deciencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deciencia relacionada con alguna lesin o enfermedad.
Inclusiones estructurales: ninguna.

Grado EBD cervicodorsal II: deciencia menor.
Descripcin y comprobacin: La historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una lesin o enfermedad especca y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n 1) o molestias radiculares no vericables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural. Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin y no debida a espondilolisis evolutiva, consolidada sin prdida de la integridad estructural o radiculopata.

Si el paciente es clasicado en el grado cervicodorsal II y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD cervicodorsal III: radiculopata.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta signos importantes de radiculopata como:.prdida de reejos importante o atroa unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo del codo que puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnstico. (factores diferenciadores 2, 3 y 4). Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100. 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apsis trasversas o espinosas, con desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata.
Porcentaje de discapacidad: 15 por 100. Si el paciente es clasicado en el grado cervicodorsal III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD cervicodorsal IV: prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida de integridad del segmento de movimiento o una radiculopata que debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Debe existir una historia documentada de defensa muscular y dolor. Los factores diferenciadores de este grado son los nmeros 2, 3, 4 y 5. Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin estructural de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxacin o una fractura a varios niveles, sin afectacin neurolgica motora residual.
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Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal IV y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD cervicodorsal V: afectacin neurolgica grave de la extremidad superior.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una deficiencia de la extremidad superior importante que requiere la utilizacin de un dispositivo externo funcional o adaptativo de la extremidad superior. Puede existir una prdida neurolgica total a un solo nivel o una prdida neurolgica grave a varios niveles. Inclusiones estructurales: existe una afectacin estructural que causa un dficit motor grave de la extremidad superior pero sin afectacin grave de la extremidad inferior. Porcentaje de discapacidad: 35 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal V y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD cervicodorsal VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con afectacin grave y demostrada objetivamente con prdida parcial de la utilizacin de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulacin. No existe deficiencia intestinal o vesical. Si no se requiere la utilizacin de un dispositivo externo para la deambulacin se debe asignar al paciente al grado cervicodorsal V. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VI deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V. Grado EBD cervicodorsal VII: sndrome de la cola de caballo con afectacin intestinal o vesical.
Descripcin y comprobacin: existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectacin intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V. Grado EBD cervicodorsal VIII: paraplejia, prdida total de la funcin de la extremidad inferior.
Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida total o casi total de la funcin de la extremidad inferior con o sin prdida de la funcin intestinal o vesical. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 75 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VIII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
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Tabla 48: Grados EBD de deciencia de la columna vertebral Grado EBD de deciencia Lumbosacra: I II III IV V VI VII VIII Dorsolumbar: I II Porcentaje de discapacidad Combinacin con fascculos largos VI VII VIII
Descripcin
Molestias o sntomas. Deciencia menor, signos clnicos de lesin lumbar sin radiculopata ni prdida de integridad del segmento de movimiento. Radiculopata. Prdida de integridad del segmento de movimiento. Radiculopata y prdida de integridad del segmento de movimiento. Sndrome de la cola de caballo sin deciencia intestinal o vesical. Sndrome de la cola de caballo con deciencia intestinal o vesical Paraplejia. Molestias o sntomas. Deciencia menor: A. signos clnicos de lesin dorsolumbar sin radiculopata ni prdida de integridad del segmento de movimiento. B. Inclusiones estructurales: compresin de cuerpo vertebral < del 25% o fractura del elemento posterior sin luxacin Radiculopata: A. Signos neurolgicos de deciencia del miembro B. Inclusiones estructurales: compresin de cuerpo vertebral entre 25 y 50 % o fractura del elemento posterior que interrumpe el conducto vertebral Prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles, Radiculopata y prdida de integridad del segmento de movimiento Sndrome de la cola de caballo sin deciencia intestinal o vesical Sndrome de la cola de caballo con deciencia intestinal o vesical Paraplejia Molestias o sntomas. Deciencia menor signos clnicos de lesin cervical sin radiculopata ni prdida de integridad del segmento de movimiento Radiculopata Prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a vados niveles Afectacin neurolgica grave de extremidad superior prdida de funcin a uno o varios niveles Sndrome de la cola de caballo sin deciencia intestinal o vesical Sndrome de la cola de caballo con deciencia intestinal o vesical Paraplejia
0 5 10 20 25 40 60 75 0 5 5 15 15 20 25 40 60 75 0 5 15 25 35 40 60 75 43 62 76 49 66 79 55 70 81 61 74 84 43 62 76 43 62 76 49 66 79 49 66 79 52 68 80
III
IV V VI VII VIII Cervicodorsal: I II III IV V VI VII VIII
Modelo de la amplitud de movimiento. Este mtodo representa el segundo de los recomendados para la evaluacin de la deciencia de la columna y deber utilizarse slo en caso de que no se pueda aplicar el modelo de la lesin. Para la evaluacin de la columna mediante el modelo de la amplitud de movimiento se combinan los porcentajes de discapacidad resultantes de la valoracin de 3 componentes: 1. deciencia por trastornos especcos de la columna (tabla 49). 2. deciencia por limitacin de movimiento (tablas 50 a 53). 3. deciencia neurolgica (tabla 54).
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ESTIMACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD 1. Seleccione la regin cervical, dorsal o lumbar afectada principalmente y utilizando la tabla 49 determine el porcentaje de discapacidad correspondiente al trastorno especco de columna. Slo debe tenerse en cuenta el diagnstico ms importante. 2. Evale la amplitud de movimiento en los planos sagital, frontal y transversal, segn se especica mas adelante y determine el porcentaje de discapacidad mediante las tablas correspondiente. 3. Combine los porcentajes de discapacidad correspondientes al trastorno especco y a la limitacin de movimiento. 4. Repita los pasos 1 a 3 para las otras dos regiones si existe en ellas afectacin. 5. Combine los porcentajes de discapacidad obtenidos en cada regin, si existen. 6. Determine la discapacidad debida a dcit neurolgico segn la seccin 6 de la extremidad superior y la tabla 54 sobre deciencias de las races nerviosas lumbares. 7. Combine el porcentaje de discapacidad obtenido en el punto 5, con el correspondiente al dcit neurolgico. Deciencias por trastornos especcos de la columna. Se evaluarn segn la siguiente tabla:
Tabla 49 Trastorno
I. Fracturas: A. Compresin de un cuerno vertebral 0 - 25 % 26 - 50 % >50 % B. Fractura de un elemento posterior (pedculo, lmina, apsis articulares, apsis frasversa) Una deciencia debida a compresin de una vrtebra y una debida a fractura de cuerpo vertebral se combinan Las fracturas o compresiones de varias vrtebras se combinan C. Luxacin reducida de una vrtebra Si se luxan y reducen dos o mas vrtebras, combine las estimaciones de deciencia. Si no es posible la reduccin, la deciencia se evala en funcin de la amplitud de movimiento y de los hallazgos neurolgicos
Cervical
Dorsal
Lumbar
4 6 10 4 5
2 3 5 2 3
5 7 12 5 6
II. Lesin del disco intervertebral o de otros tejidos blandos 0 0 A. No operada, sin signos o sntomas residuales B. No operada, estable, con lesin dolor y rigidez asociados a alteraciones degenerativas ausen4 2 tes a mnimasen las pruebas estructurales, como la Rx y la Resanancia C. No operada, estable, con lesin dolor y rigidez asociados a alteraciones degenerativas moderadas 6 3 a graves en las pruebas estructurales; incluye hernia del ncleo pulposo con o sin radiculopata D. Lesin discal tratada quirrgicamente sin signos o sntomas residuales; incluye la inyeccien 7 4 del disco E. Lesin discal tratada quirrgicamente con dolor y rigidez residuales documentadas mdica9 5 mente F. Lesin a mltiples niveles, con o sin operaciones y con o sin signos o sntomas residuales Sume un 1 % por cada nivel G. Operaciones mltiples con o ,sin sntomas residuales: Sume un 2 % Segunda operacin Sume 1 % por cada operacin Tercera o posteriores operaciones III.Espondilolisis y espondilolistesis, no operadas A. Espondilolisis o espondilolistesis de grado I (deslizamiento entre 1 - 25 %) o II (deslizamiento entre 26 - 50 %) acompaada de lesin estable documentada y de dolor y rigidez con o sin espasmo muscular B. Espondilolisis a espondilolistesis de grado III (deslizamiento entre 51 - 75 %) o IV (deslizamiento entre 76 - 100 %) acompaada de lesin estable documentada y de dolor y rigidez con o sin espasmo muscular
0 5 7 8 10
6 8
3 4
7 9
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Continuacin Tabla 49
Trastorno
IV. Estenosis vertebral, inestabilidad segmentaria, espondilolistesis, fractura o luxacin operada A. Descompresin a un nivel sin artrodesis vertebral y sin sntomas residuales B. Descompresin a un nivel con signos o sntomas residuales C. Artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresin sin signos o sntomas residuales D. Artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresin con signos o sntomas residuales E. Lesin a mltiples niveles, operada, con dolor y rigidez residuales con o sin espasmo muscular Segunda operacin Tercera o posteriores operaciones
Cervical
7 9 8 10
Dorsal
4 5 4 5
Lumbar
8 10 9 12
Sume 1 % por cada nivel Sume un 2 % Sume 1 % por cada operacin
Deciencias por limitacin de movimiento y anquilosis. La columna vertebral est caracterizada por una pluralidad de segmentos de movimiento en cada regin, con vrtebras que se desplazan de forma conjunta e independiente; esto hace que la ausencia total de movimiento sea poco frecuente; as pues se considerar que existe anquilosis cuando el sujeto no pueda alcanzar la posicin neutral de 0o y se tomar como posicin de anquilosis, la posicin o ngulo de restriccin ms cercano a la posicin neutral. Si el movimiento de la articulacin o regin examinada cruza en algn plano la posicin neutral de 0o, el evaluador debe utilizar la seccin de limitacin de movimiento de la tabla correspondiente. Una deciencia basada en la prdida de movilidad slo ser vlida si existen datos mdicos de lesin o enfermedad documentada con una secuela siolgica. Si una regin presenta deciencias de la amplitud de movimiento en ms de un plano y adems deciencia por anquilosis se suman aquellas y el total se combina con esta ltima. Regin cervical Flexin y extensin.
La amplitud media de exin-extensin es de 110o (50o exin, 60o extensin): 1. Obtenga los ngulos de exin y extensin cervical y consulte la seccin limitacin de movimiento de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de exin y extensin. 3. Si existe anquilosis, determine si es en exin o extensin , obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deciencia en la seccin anquilosis de la tabla 50.
Flexin lateral.
La amplitud media de exin lateral es de 90o (45o exin lateral derecha, 45o exin lateral izquierda): 1. Obtenga los ngulos de exin lateral cervical y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la exin lateral derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en exin lateral derecha o izquierda, obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deciencia en la seccin anquilosis de la tabla 50.
Rotacin.
La amplitud media de rotacin cervical es de 160o (80o R. dcha, 80o R. izda): 1. Obtenga los ngulos de rotacin cervical derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la rotacin derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en rotacin derecha o izquierda, obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de discapacidad en la seccin anquilosis de la tabla 50.
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Tabla 50: Deciencia de la regin cervical debida a limitacin de movimiento y anquilosis Limitacin de movimiento a) Flexin: 0 15 30 50 b) Extensin: 0 20 40 60 c) Flexin lateral: 0 15 30 45 6) Rotacin: 0 20 40 60 80 Grados de movimiento cervical Perdidos Conservados 50 30 15 0 60 40 20 0 45 30 15 0 80 60 40 20 0 0 15 30 50 0 20 40 60 0 15 30 45 0 20 40 60 80 Porcentaje de discapacidad 5 4 2 0 6 4 2 0 4 2 1 0 6 4 2 1 0 Anquilosis a) Flexin: 0 (posicin neutral) 15 30 50 (exin mxima) b) Extensin: 0 (posicin neutral) 20 40 60 (extensin mxima) c) Flexin lateral: 0 (posicin neutral) 15 30 45 (exin mxima) d) Rotacin: 0 (posicin neutral) 20 40 60 80 (rotacin mxima) Porcentaje de discapacidad 12 20 30 40 12 20 30 40 8 20 30 40 12 20 30 40 50
Regin dorsal Flexin y extensin.

La amplitud media de exin-extensin es de 50o (50o exin, 0o extensin). La exo-extensin dorsal es un movimiento relativamente limitado. El grado de extensin est determinado principalmente por la postura del sujeto y por el grado de cifosis o curvatura ja de la regin dorsal: 1. Obtenga los ngulos de cifosis mnima y exin dorsal y consulte la seccin limitacin de movimiento de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Si existe anquilosis, determine su ngulo y consulte el porcentaje de deciencia en la seccin anquilosis de la tabla 51.
Rotacin.
La amplitud media de rotacin dorsal es de 60o (30o rotacin derecha, 30o rotacin izquierda): 1. Obtenga los ngulos de rotacin dorsal derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la rotacin derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en rotacin derecha o izquierda, obtenga su ngulo y consulte el porcentaje de deciencia en la seccin anquilosis de la tabla 51. 4. La escoliosis dorsal se evaluar como anquilosis en rotacin derecha o izquierda.
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Tabla 51: Deciencia de la regin dorsal debida a limitacin de movimiento y anquilosis Limitacin de movimiento a) Flexin hasta: 0 15 30 50 b) Rotacin derecha o izquierda hasta: 0 10 20 30 Anquilosis y escoliosis a) Flexin: 30 (lordosis dorsal) 0 (posicin neutral) 60 80 100 b) Rotacin: 0 (posicin neutral) 5 25 35 (rotacin derecha o izquierda mxima) 6 10 20 30 20 0 5 20 40 30 20 10 0 0 10 20 30 3 2 1 0 50 35 20 0 0 15 30 50 4 2 1 0 Grados de movimiento dorsal Perdidos Conservados Porcentaje de discapacidad
Regin lumbosacra Flexin y extensin.

La exin lumbar es un movimiento compuesto de la columna lumbar y las caderas determinado a nivel del sacro, en el que la exin a nivel sacro o de las caderas supone al menos el 50 por 100 de la exin total, mientras que la exin de la columna representa el resto. La amplitud media de exin-extensin es 120o (90o exin, 30o extensin): 1. Obtenga los ngulos de exin y extensin lumbar y consulte la seccin limitacin de movimiento de la tabla 52 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la exin y extensin. 3. Si existe anquilosis, determine su ngulo y consulte el porcentaje de discapacidad en la seccin anquilosis de la tabla 52.
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Tabla 52: Deciencia de la regin lumbosacra debida a limitacin de exin-extensin La proporcin de la exin y la extensin respecto a la totalidad del movimiento lumbosacro es del 75% ngulo de exin sacra (cadera) + de 45 ngulo de exin real lumbar + de 60 45 30 15 0 + de 40 20 0 + de 30 15 0 Porcentaje de discapacidad 0 2 4 7 10 4 7 10 5 8 11 Extensin real lumbar 0 10 15 20 25 Porcentaje de discapacidad 7 5 3 2 0
30 - 45
0 - 29
Flexin lateral.
La amplitud media de exin lateral es de 50o (25o exin lateral derecha, 25o exin lateral izquierda): 1. Obtenga los ngulos de exin lateral lumbosacra consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 53 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la exin lateral derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en exin lateral derecha o izquierda, obtenga su ngulo y consulte el porcentaje de deciencia en la seccin anquilosis de la tabla 53. 4. La escoliosis lumbar se evaluar como anquilosis en exin lateral derecha o izquierda.
Tabla 53: Deciencia de la regin lumbosacral debida a limitacin de exin lateral y anquilosis Limitacin de movimiento a) FIexin lateral derecha o izquierda hasta: 0 10 15 20 25 b) Anquilosis: 0 (posicin neutral) 30 45 60 75 (exin mxima) 10 20 30 40 50 25 15 10 5 0 0 10 15 20 25 5 3 2 1 0 Grados de movimiento lumbosacro Perdidos Conservados Porcentaje de discapacidad
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Componente basado en el dcit neurolgico

Tabla 54: Deciencia radicular unilateral % mximo por perdida de funcin
Las raices nerviosas que se asocian con mayor frecuencia inferior se relacionan en la tabla 55, la cual ofrece estimaciones de deciencia mxima de la extremidad inferior por dcit sensorial y motor unilateral.
Raiz nerviosa L3 L4 L5 L6
Dcit sensorial 5 5 5 5
Dcit motor 20 34 37 20
Deciencia extremidad 0 - 24 0 - 37 0 - 40 0 - 24
Para graduar la deciencia el evaluador debe seguir los procedimientos descritos en las tablas 21 y 22. Si la deciencia de una raz es tanto sensorial como motora, se determinan los porcentajes de deciencia de los dos tipos y se combinan para determinar la deciencia de la extremidad inferior. Si estn afectadas las dos extremidades inferiores se determina el porcentaje de discapacidad de cada una de ellas por separado y posteriormente se combinan los porcentajes.
CAPTULO 3 SISTEMA NERVIOSO En este captulo se aportan criterios para la valoracin de la discapacidad debida a disfuncin del sistema nervioso. Para la valoracin de discapacidades derivadas de deciencias motricas y sensoriales se han seguido las pautas propuestas por la American Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4 edicin. Junio 1993). El captulo se centra en los dcit o deciencias que pueden identicarse durante la evaluacin neurolgica y demostrarse por las tcnicas clnicas estndar. Los criterios de discapacidad se denen en virtud de las restricciones o limitaciones que las deciencias imponen a la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no en funcin de diagnsticos especcos. La deciencia neurolgica est ntimamente relacionada con los procesos mentales y emocionales. La evaluacin de la discapacidad originada por anomalas de estas funciones deber realizarse de acuerdo con los criterios expuestos en el captulo relativo a los trastornos mentales. En primer lugar se dan normas de carcter general para la valoracin de discapacidades derivadas de patologas neurolgicas. En segundo lugar se aportan pautas y criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en alteraciones enceflicas, de pares craneales, mdula espinal, sistema nervioso perifrico y sistema nervioso autnomo respectivamente.
Normas de carcter general para la valoracin de la discapacidad originada por enfermedades neurolgicas
1. Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clnico pueda considerarse estable. Slo podrn ser objeto de valoracin las alteraciones crnicas que no respondan al tratamiento de la afeccin neurolgica ni al de la enfermedad causante de la misma. No sern valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medidas teraputicas oportunas. 2. Si el paciente presenta deciencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la mdula espinal y los nervios perifricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes, mediante la Tabla de valores combinados.
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3. Algunas enfermedades evolucionan de modo episdico, en crisis transitorias. En estas situaciones, ser necesario tener en cuenta el nmero de episodios y la duracin de los mismos para la asignacin del grado de discapacidad.
Encfalo
Las deciencias que derivan con mayor frecuencia de anomalas enceflicas son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora. Alteraciones emocionales o conductuales. Afasia o alteraciones de la comunicacin. Alteraciones del nivel de consciencia y vigilia. Trastornos del sueo y del despertar (o de la alerta y el sueo). Trastornos neurolgicos episdicos (epilepsias). Anomalas motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento (apraxias, etc.).
Un mismo paciente puede presentar varios de los tipos de disfuncin cerebral sealados. Para evaluar la discapacidad debe utilizarse slo la ms grave de las cuatro primeras. Las discapacidades originadas por las tres ltimas clases de deciencias pueden combinarse entre s y con la ms grave de las cuatro primeras, mediante la tabla de valores combinados. A continuacin se exponen los criterios que deben utilizarse en la evaluacin de cada una de estas deciencias.
Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora. Alteraciones emocionales o conductuales

La valoracin de la discapacidad derivada de estas anomalas se realizar de acuerdo con los criterios denidos en el captulo relativo a trastornos mentales.
Afasia y alteraciones de la comunicacin

Para la valoracin de la discapacidad originada por este tipo de deciencia se utilizarn los criterios denidos en el captulo de lenguaje.
Alteraciones del nivel de consciencia Criterios generales.

Sern objeto de valoracin las alteraciones del nivel de consciencia: obnubilacin, somnolencia, estupor y coma. No se considerarn las alteraciones del contenido de la consciencia tales como delirio, demencia y psicosis. Estas ltimas sern valoradas conforme a lo establecido en el captulo de trastornos mentales. Se considerar la alteracin de la consciencia como crnica cuando su evolucin sea superior a 3 meses. Cuando las alteraciones aqu contempladas sean continuas, es decir, no cursen por brotes, la alteracin de la consciencia, incluso en sus formas ms leves como la obnubilacin, incapacitan al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones sern valoradas con un porcentaje de discapacidad igual a 75%. La alteracin neurolgica puede ser debida a un trastorno neuronal funcional, por tanto, reversible, por lo que deber reevaluarse peridicamente cada 3 aos. La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los criterios denidos en la Tabla 1.
Trastornos de la alerta y el sueo Criterios generales.

Entre las alteraciones de la alerta y el sueo slo sern objeto de valoracin las hipersomnias. Otras alteraciones del sueo como las hiposomnias y parasomnias debern valorarse junto con el trastorno de origen. El trastorno del sueo deber haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnograma).
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La valoracin requerir que el trastorno sea crnico y no responda al tratamiento. Se considerar que se encuentra en esta condicin cuando hayan transcurrido 6 meses desde la instauracin de la teraputica adecuada. Todas las alteraciones neurolgicas aqu contempladas pueden ser debidas a un trastorno neuronal funcional y, por tanto, reversible, por lo que debern reevaluarse peridicamente cada 3 aos. La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los criterios denidos en la Tabla 1.
Trastornos neurolgicos episdicos: Epilepsia Criterios generales.

El diagnstico y tipicacin de la epilepsia se efecta en virtud de datos clnicos sobre el comienzo, frecuencia, duracin y manifestaciones clnicas. Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado, no limitando las actividades del sujeto. En algunas ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis comiciales por indisciplina teraputica, interacciones farmacolgicas o por la aparicin de enfermedades intercurrentes. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden permanecer con crisis repetidas, a pesar del tratamiento correcto (epilepsia refractaria). Slo sern objeto de valoracin este ltimo grupo de pacientes. De un modo general puede sealarse que las epilepsias que cursan con crisis generalizadas (principalmente ausencias y convulsiones tnico-clnicas) siempre del mismo tipo, tendrn una buena respuesta teraputica. Para considerar que un paciente se encuentra adecuadamente tratado se precisa la demostracin de una correcta dosicacin de frmacos antiepilpticos, mediante determinacin de niveles plasmticos de frmacos que debern encontrarse en rangos teraputicos. Ser necesario que el paciente haya permanecido con crisis, a pesar del tratamiento correcto, durante ms de un ao antes de proceder a la valoracin. La discapacidad que produzca la epilepsia depender fundamentalmente del nmero y tipo de crisis. Las crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples son menos discapacitantes que las restantes crisis generalizadas (mioclnicas, tnicas, tnico-clnicas y atnicas) y que las crisis parciales complejas. Por este motivo, las ausencias y crisis parciales simples slo sern incluidas en clase I o clase II. Dado que muchas epilepsias aparecidas en la infancia tienen tendencia a estabilizarse con la edad, en estos casos se realizarn revisiones cada 5 aos. La evaluacin de la discapacidad originada por epilepsias se llevar a cabo aplicando los criterios denidos en la Tabla 1. Tabla 1 Criterios para la asignacin del grado de discapacidad originado por las alteraciones crnicas episdicas del nivel de conciencia y la vigilia, de la alerta y el sueo, y de la epilepsia Clase 1: 0% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, vigilia, alerta, sueo o epilepsia, correctamente tratado y El grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 - 24% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, la vigilia, la alerta o el sueo o epilepsia, correctamente tratado y Presenta menos de un episodio mensual (*) y El grado de discapacidad es leve. Clase 3: 25 - 49% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, la vigilia, la alerta y el sueo o epilepsia ( excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado y
(*) Con excepcin de las ausencias y crisis parciales simples, en las que la frecuencia podr ser superior a una crisis al da. Estas formas clnicas tendrn una valoracin mxima de 24%.
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Presenta de 1 a 3 episodios mensuales que, en situaciones diferentes de la epilepsia, debern tener la siguiente caracterstica: Los episodios, incluida la reaccin postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente con una duracin superior a 4 horas diurnas por da y El grado de discapacidad es moderado. Clase 4: 50 - 70% Paciente con alteracin episdica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sueo o epilepsia ( excepto ausencias y crisis parciales) correctamente tratado y Presenta 4 ms episodios mensuales que en situaciones diferentes a la epilepsia, deber tener la siguiente caracterstica: Los episodios, incluida la reaccin postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente, con una duracin superior a 4 horas diurnas/da y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75% Paciente con alteracin episdica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sueo o epilepsia correctamente tratado, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
Alteraciones motoras y sensoriales

Las alteraciones motoras sin paresia o debilidad pueden afectar a las actividades de la vida diaria y causar una discapacidad permanente. Entre ellas, sin que esta enumeracin sea exhaustiva, guran las siguientes: 1) movimientos involuntarios como temblores, corea, atetosis y hemibalismo; 2) alteraciones del tono y la postura; 3) diversas formas de limitacin de los movimientos voluntarios, como parkinsonismo con o sin bradicinesia; 4) deciencia de movimientos asociados y sinrgicos, como trastornos del sistema extrapiramidal, cerebelo y ganglios basales; 5) alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual (ataxia). La evaluacin de las deciencias sensoriales y motoras debidas a trastornos del sistema nervioso central debe documentarse en funcin de cmo afectan a la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Dichas alteraciones se valorarn siguiendo los criterios descritos en las Tablas 3, 4 y 5. En el supuesto de que la deciencia del sistema nervioso hubiera producido alteraciones en otros aparatos o sistemas, deber combinarse la discapacidad producida por las alteraciones motricas y sensoriales con la consecuente al dcit de los otros sistemas afectados.
Pares craneales Primer par craneal o nervio olfatorio:

La falta de sentido del olfato.se valorar con 0%.
Segundo par o nervio ptico:

La valoracin de la discapacidad producida por afecciones del nervio ptico se realizar segn los criterios especicados en el captulo de Sistema Visual.
III, IV y VI Pares craneales (motor ocular comn, pattico y motor ocular externo).
Son nervios que inervan los msculos que mueven los ojos y controlan el tamao de la pupila , por lo que la alteracin que derive de su afeccin, deber valorarse siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente a Sistema Visual.
V Par craneal trigmino:

Es un nervio mixto que posee fibras sensoriales para la cara, la crnea, parte anterior del cuero cabelludo, cavidades nasales, cavidad oral y duramadre supratentorial. Y fibras motoras para los msculos de la masticacin.
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La neuralgia del trigmino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los criterios para ser considerada como permanente, habindose agotado toda posible medida teraputica, la valoracin se har segn los criterios siguientes: Dolor neurlgico facial leve o moderado no controlado: 1 a 24%. Dolor neurlgico intenso uni bilateral, no controlado: 25 a 35%. El dcit motor puede afectar a la masticacin, deglucin y fonacin. La valoracin se efectuar siguiendo los criterios descritos en los captulos correspondientes.
VII Par o facial:

Es un nervio mixto cuya parte motora inerva los msculos faciales de la expresin y los msculos accesorios de la masticacin y deglucin. La prdida sensorial relacionada con el nervio facial no interere con las actividades de la vida diaria del paciente, por lo que se asignar un porcentaje de discapacidad de 0%. La prdida del gusto no se considera una deciencia discapacitante. La valoracin de la discapacidad debida a deciencia facial motrica, se realizar siguiendo los criterios de la tabla 2.
Tabla 2: Criterios para la valoracin de la discapacidad por deciencia del VII par craneal (facial) y regin adyacente % de discapacidad Debilidad facial unilateral leve Debilidad facial bilateral leve Parlisis facial unilateral grave con una afectacin facial > = 75 % Parlisis facial bilateral grave con una afectacin facial > = 75 % 1-4 5 - 19 5 - 19 20 - 45
VIII Par o auditivo:

Su componente coclear tiene relacin con la audicin y su componente vestibular con el vrtigo, sentido de la posicin y la orientacin espacial. Los trastornos auditivos y vrtigo, sern valorados siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente.
IX y X Par ( Glosofarngeo y vago):

Son nervios mixtos que envan bras al tercio posterior de la lengua, faringe, laringe y traquea, por lo que sus alteraciones pueden dicultar la respiracin, deglucin , habla y funciones viscerales. La discapacidad originada por estas deciencias se valorar segn los criterios descritos en los captulos correspondientes. La neuralgia glosofarngea persistente a pesar del tratamiento, se valorar con los mismos porcentajes que se adjudican a la neuralgia del trigmino.
XI Par o espinal:
Participa junto al vago, en la inervacin de msculos larngeos, pudiendo verse afectada la deglucin y el habla cuya valoracin se trata en otros captulos. Tambin inerva msculos cervicales, esternocleidomastoideo y trapecio, pudiendo afectar al giro de la cabeza y movimiento de los hombros. En este caso se valorar la discapacidad secundaria a estas deciencias siguiendo los criterios expuestos en el captulo correspondiente a Sistema Musculoesqueltico.
XII Par o hipogloso:

Es un nervio motor que inerva la musculatura de la lengua, por lo que su dficit bilateral podra causar alteraciones en la deglucin, respiracin y fonacin, debindose valorar la discapacidad en los captulos correspondientes.
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Mdula espinal
La mdula espinal conduce impulsos nerviosos relacionados con las funciones motora, sensorial y visceral. Entre las deciencias debidas a lesiones medulares guran las relacionadas con la bipedestacin y la marcha, con la utilizacin de las extremidades superiores, las alteraciones de la respiracin, de la funcin de la vejiga urinaria y funcin anorrectal. Cuando el paciente presente alteraciones en ms de una funcin motrica, como, por ejemplo, la bipedestacin y la marcha y la utilizacin de miembros superiores, debern combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de ellas. Asimismo, si existe afectacin de otros aparatos o sistemas, tambin sern combinadas sus valoraciones. Las alteraciones sensoriales, como la prdida del tacto, dolor, percepcin de la temperatura y sentido vibratorio, posicin articular, parestesias, disestesias y la sensibilidad de los miembros fantasma, pueden indicar una disfuncin medular. La discapacidad se determina en funcin de su interferencia con las Actividades de la Vida Diaria.
Bipedestacin y marcha
La capacidad para mantener la bipedestacin y caminar de forma segura es el criterio que se aplica para la evaluacin de diversos sndromes neurolgicos que afectan al prosencfalo, el tronco del encfalo, la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico. La asignacin del porcentaje de discapacidad debido a la alteracin de estas funciones, se detallan en la tabla 3.
Tabla 3 Criterios de valoracin de discapacidad por alteracin de la bipedestacin y la marcha % de discapacidad El paciente puede levantarse a la posicin en bipedestacin y caminar, pero tiene dicultad con las elevaciones, desniveles, escaleras, sillas profundas y para caminar largas distancias El paciente puede levantarse a la posicin en bipedestacin y caminar cierta distancia con dicultad y sin ayuda, pero slo en las supercies a nivel El paciente puede levantarse a la posicin en bipedestacin y mantenerla con dicultad, pero no puede caminar sin ayuda El paciente no se puede levantar sin la ayuda de otras personas, un soporte mecnico o una prtesis 1 - 15 16 - 25 26 - 40 41 - 65
Utilizacin de las extremidades superiores

Las tareas bsicas de la vida diaria dependen de la destreza en el uso de las extremidades superiores. Cuando se afecte una sola extremidad, debern aplicarse los criterios que se describen en la tabla 4. Cuando el trastorno afecta a las dos extremidades superiores por igual, la discapacidad resultante es mayor que la simple combinacin de ambas. Los criterios de valoracin en estos casos son los descritos en la tabla 5. Cuando estn afectadas ambas E.E.S.S., pero exista clara diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valorarn por separado (Tabla 4), combinndose entre s estos valores.
Tabla 4 Criterios para la evaluacin de la discapacidad por alteracin de una extremidad superior % de discapacidad El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para las actividades diarias y para sujetar, pero tiene dicultad con la destreza de los dedos El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para la prensin y para, sujetar objetos con dicultad, pero no tiene destreza con los dedos El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las AVD y tiene dicultad con algunas de las de autocuidado El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de autocuidado y diarias 1-9 10 - 20 21 - 39 40 - 49
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Tabla 5 Criterios para valorar las limitaciones en la actividad por alteracin de las dos extremidades superiores % de discapacidad El paciente puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensin y para sujetar objetos, pero tiene dicultad con la destreza de los dedos El paciente puede utilizar las dos extemidades superiores para el autocuidado, para la prensin y para sujetar objetos con dicultad, pero no tiene destreza con los dedos El paciente no puede utilizar las extremidades superiores para las AVD y tiene dicultad con algunas de las actividades de autocuidado El paciente no puede utilizar las extemidades superiores para las actividades diarias y de autocuidado 1 - 24 25 - 49 50 - 70 75
Respiracin
Cuando la deciencia neurolgica afecte a la funcin respiratoria, se aplicarn los criterios descritos en el captulo correspondiente del Aparato Respiratorio.
Disfuncin vesical y anorrectal

Se aplicarn los criterios descritos en captulo Genitourinario y Digestivo, respectivamente. SISTEMA MUSCULAR Y SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Las deciencias debidas a trastornos del sistema nervioso perifrico afectan a tres grupos principales de bras: sensoriales (aferentes), motoras (eferentes) y bras de los nervios perifricos del sistema autnomo. Las caractersticas y las funciones de estos grupos se describen en el captulo correspondiente al Sistema Musculoesqueltico. En dicho captulo se abordan las deciencias de las extremidades, la columna y la pelvis secundarias a la afectacin de nervios perifricos. Otra parte del contenido de este captulo: evaluacin del dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular, tambin se incluye en el captulo Musculoesqueltico, por lo que la valoracin de la discapacidad consecuente a estos trastornos se realizar segn los criterios expuestos en dicho captulo. SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO SNA inuye en el funcionamiento de todos los aparatos y sistemas, por lo que las discapacidades que deriven de afecciones disautonmicas, debern valorarse segn los criterios que se describen en cada uno de ellos. CAPTULO 4 APARATO RESPIRATORIO En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por deciencias del aparato respiratorio, consideradas desde el punto de vista de la alteracin de la funcin respiratoria, en la mayor parte de los casos cuanticable mediante pruebas objetivas. En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Finalmente se adjuntan tablas con valores normales de funcin respiratoria. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LAS DEFICIENCIAS ORIGINADAS POR ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 1. Slo sern objeto de valoracin aquellos pacientes que padezcan enfermedades crnicas consideradas no recuperables en cuanto a la funcin, con un curso clnico no inferior a 6 meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento.
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2. La valoracin de la deciencia se fundamentar en el resultado de pruebas funcionales objetivas (Espirometra Forzada, Capacidad de Difusin del Monxido de Carbono y medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clnicos. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles de forma espontnea o con tratamiento. 3. En los estados clnicos que, como consecuencia de fases de agudizacin puedan sufrir un aumento de la disfuncin respiratoria, no se realizar una nueva evaluacin hasta que la situacin se haya estabilizado. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluacin de la discapacidad que pueda producir se realizar en los perodos intercrticos. Para la evaluacin de estas situaciones se ha introducido un criterio de temporalidad segn la frecuencia y duracin de los episodios, debiendo estar stos documentados mdicamente. 4. Las normas y criterios para la valoracin de personas que padecen enfermedades que, por sus caractersticas, requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patologa del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado criterios para la valoracin de situaciones especcas. 5. Si la afeccin respiratoria forma parte de una entidad patolgica con manifestaciones en otros rganos y sistemas, se combinarn los porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL APARATO RESPIRATORIO Clase 1: 0% El paciente presenta patologa respiratoria y se cumplen estas condiciones: FVC igual o superior a 65% y FEV1 igual o superior a 65% y FEV1/FVC igual o superior al 63% y DLCO igual o superior al 65 % y VO2 mxima superior a 23 ml/Kg/min Clase 2: 1 a 24% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC entre 60 y 64% o FEV1 entre 60 y 64% o FEV1/FVC entre 60 y 62% o DLCO entre 60 y 64% o VO2 mxima entre 21 - 22 ml/Kg/min o METS > 7 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los parmetros anteriores. Clase 3: 25 a 49% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC entre 59 y 51% o FEV1 entre 59 y 41% o FEV1/FVC entre 59 y 41% o DLCO entre 59 y 41% o VO2 mxima entre 20 y 15 ml/Kg/min. o METS igual o > 3 y menor o igual a 7 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los parmetros anteriores Clase 4: 50 a 70% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC inferior o igual a 50% o FEV1 inferior o igual a 40%o FEV1/FVC inferior o igual a 40% o DLCO inferior o igual a 40% o
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VO2 mxima inferior a 15 ml/Kg/min o PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 60 mm Hg en presencia de: Hipertensin pulmonar, Cor Pulmonale, incremento de la hipoxemia despus del ejercicio o poliglobulia. o PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 50 mm Hg conrmada en al menos tres determinaciones. En nios ser suciente una sola determinacin. o METS < 3 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los criterios anteriores. Clase 5: 75% El paciente presenta patologa respiratoria, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. En ocasiones los informes espiromtricos, no facilitan valores cuantitativos, sino que expresan el grado de afectacin respiratoria. La equivalencia entre valoraciones cuantitativas y cualitativas de la espirometra en grados de afectacin (Snide GL, Kory RC, Lyons HA. Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52:270-271) es la siguiente:
GRADO DE AFECTACIN FVC, FEV1 CLASE VALORATIVA
Ligera 80-65% Clase 1
Moderada 64-50% Clase 2 y 3
Grave (severa) 49-35% Ciase 4 y 5
Muy grave (muy severa) < 35% Ciase 4 y 5
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD EN SITUACIONES ESPECFICAS 1. Asma y neumonitis por hipersensibilidad.
La valoracin de la funcin ventilatoria en situaciones de asma crnico, se efectuar despus de la administracin de frmacos broncodilatadores, especialmente agonistas beta. En caso de neumonitis por hipersensibilidad, la valoracin deber realizarse una vez eliminado el factor desencadenante, caso de que sea posible. Cuando existan frecuentes episodios de agudizacin debern tenerse en cuenta los siguientes criterios complementarios: El paciente con situacin basal intercrisis incluido en clase 1 2 que sufra episodios de agudizacin cada 2 meses o una media de 6 episodios al ao, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, ser valorado con un porcentaje de discapacidad de 33%. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situacin basal est incluida en clase 3 se asignar un porcentaje de discapacidad mnimo de 60 %. En caso de sospecha de asma inducida por el ejercicio ser imprescindible la realizacin de pruebas de tolerancia fsica para la conrmacin del diagnstico. Dado que el asma iniciado durante la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se programarn revisiones peridicas en un plazo mximo de 5 aos. 2. Bronquiectasias.
El paciente que, como complicacin de las bronquiectasias, presente un grado de discapacidad moderado e infecciones broncopulmonares con una periodicidad igual o superior a una cada 2 meses o una media de 6 al ao, ser incluido en clase 3 (25-49%). Si el paciente presenta la misma frecuencia de neumonas y su grado de discapacidad es grave ser incluido en clase 4 (50-70%). Estas situaciones debern estar documentadas mdicamente, precisndose un ao de mantenimiento de la situacin clnica, para efectuar la valoracin.
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3.
Mucoviscidosis o brosis qustica de pncreas.
El porcentaje de discapacidad asignado por la deciencia respiratoria se combinar con el correspondiente a la afectacin de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinolgico, enfermedades metablicas seas, etc. En caso de que existan neumonas de repeticin, sern de aplicacin los mismos criterios que los denidos para las bronquiectasias. 4. Sndrome de apnea del sueo.
El sndrome de apnea del sueo se dene como una detencin intermitente del ujo areo por boca y nariz durante el sueo que supera los 10 segundos de duracin. El diagnstico denitivo se realiza mediante polisomnografa o, caso de no disponer de esta, mediante la realizacin de oximetra nocturna que demuestre la desaturacin de O2 arterial durante las apneas. La valoracin se efectuar de acuerdo con el grado de insuciencia respiratoria basal, combinndose a sta la discapacidad originada por la afectacin de otros aparatos y sistemas, una vez aplicadas las medidas teraputicas. 5. Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensin arterial pulmonar.
Las alteraciones de la circulacin pulmonar pueden causar disfuncin respiratoria. El porcentaje de discapacidad producido por esta disfuncin deber combinarse con el originado por la insuciencia cardaca derecha, en aquellos pacientes que la presenten. 6. Enfermedades extrapulmonares con deterioro de la funcin respiratoria.
Las enfermedades pleurales, deformidades torcicas y enfermedades neuromusculares pueden cursar con una alteracin ventilatoria restrictiva. El porcentaje de discapacidad producido por esta deciencia deber combinarse con el correspondiente a otros aparatos y sistemas. 7. Trasplante de pulmn.
Se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deber proceder-se a una nueva valoracin. Se asignar el porcentaje de discapacidad originado por la deciencia respiratoria residual que presente el paciente.
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Tabla 1: Adultos. Valores esperados en la EF segn sexo, edad y talla
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Continuacin Tabla 1: Adultos. Valores esperados en la EF segn sexo, edad y talla
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Continuacin Tabla 1: Adultos. Valores esperados en la EF segn sexo, edad y talla
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Tabla 2: Nios (6-17 aos) en valores absolutos (100%) FVC FEVI H 0.02800 T + 0.03451 P + 0.05728 E - 3.21 M..0.03049 T + 0.02220 P + 0.03550 E - 3.0 H..0.02483 T + 0.02266 P + 0.03550 E - 2.9 M 0.02866 T + 0.01713 P + 0.02955 E - 2.8
H = hombre; M = mujer; T = talla (cm); P = peso (Kg); E = edad (aos)
CAPTULO 5 SISTEMA CARDIOVASCULAR En este captulo se establecen las normas generales para la evaluacin de las deciencias del sistema cardiovascular, as como los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por estas deciencias. En primer lugar se establecen normas sobre cmo y en qu supuestos deben ser valoradas las cardiopatas y a continuacin se aportan los criterios que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes deciencias cardiacas: a) b) c) d) e) f) g) Cardiopatas valvulares. Cardiopata isqumica. Cardiopatas congnitas. Miocardiopatas y cor pulmonale. Cardiopatas mixtas. Enfermedades del pericardio. Arritmias.
En segundo lugar se establecen las normas para la valoracin de la hipertensin arterial y se dan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad derivado de esta patologa. Por ltimo se delimitan las normas para valorar deciencias del sistema vascular perifrico, as como los criterios que asignan un porcentaje de discapacidad.
CARDIOPATAS NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR CARDIOPATAS 1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan una afeccin cardiaca con un curso clnico de al menos 6 meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Cuando est indicado el tratamiento quirrgico, la valoracin se realizar a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justicado, no ser valorable. 3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la valoracin se efectuar 6 meses despus del mismo, de acuerdo con la funcin residual. Durante esos seis meses se mantendr la valoracin que previa mente tuviera el enfermo. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del captulo correspondiente. 4. En determinadas patologas (por ejemplo cardiopata isqumica), se tendr en cuenta el riesgo de empeoramiento sbito de la situacin clnica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos, condiciona el grado de limitacin para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de valoracin. Los episodios debern estar documentados mdicamente. 5. La discapacidad no siempre est en relacin directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. Por ejemplo, la presencia de un soplo eyectivo artico en un individuo anciano es probable que slo indique esclero-
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sis artica; sin embargo una persona con angina estable de pequeos esfuerzos puede tener un ECG intercrisis normal, pero sufre una limitacin importante, para cuya evaluacin es preciso realizar valoracin ergomtrica. 6. En caso de miocardiopatas secundarias no se combinarn los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopata, sino que se adjudicar el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopata secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo miocardiopata hipertiroidea) no se realizar la valoracin hasta al menos seis meses despus de haberse comenzado el tratamiento etiolgico. 7. El porcentaje de discapacidad originado por Cor Pulmonale Crnico, se combinar con el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. Debido a que las enfermedades respiratorias son la causa ms frecuente de Cor Pulmonale Crnico, la disnea no se considerar manifestacin de este; slo se tendr en cuenta la presencia de datos clnicos de insuciencia cardiaca congestiva y la evidencia electrocardiogrca, radiolgica o ecocardiogrca de crecimiento o dilatacin de ventrculo derecho. 8. En la valoracin de las arritmias, el porcentaje alcanzado no se combinar con el correspondiente a la enfermedad cardiolgica base, caso de que sta exista. En aquellas arritmias de causa no cardiolgica potencialmente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la valoracin no se realizar hasta al menos seis meses despus de haberse iniciado el tratamiento etiolgico. En cardiopatas arritmgenas con posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico (por ejemplo, sndromes de preexcitacin, sndromes de QT largo) no se realizar la valoracin hasta pasados al menos seis meses desde el inicio del tratamiento. La descripcin subjetiva del enfermo de los sntomas y limitaciones que padece deber ser contrastada con las pruebas objetivas adecuadas: ECG o monitorizacin Holter. nicamente se valorarn las arritmias paroxsticas sintomticas en las que no exista indicacin de tratamiento con marcapasos o desbrilador permanentes. 9. En la valoracin de la repercusin funcional de una cardiopata la ergometra permite evaluar la capacidad de trabajo aerbico del enfermo. Existen en la actualidad mltiples protocolos que relacionan la clase funcional con el exceso de energa consumida durante el ejercicio, expresado en unidades denominadas MET (trmino que representa mltiplos de la energa metablica consumida en reposo, y que sirve para valorar el consumo energtico durante el ejercicio) (tabla 1).
(Fox SM, Naugnton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 1971; 3: 40432. American College of SporTs Medicine: Guidelines for graded exercise testing and exercise prescriptiOn. Philadelphia: Lea and Febiger, 1975: 17).
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Es importante recalcar que un estudio ergomtrico informa nicamente de la capacidad de ejercicio del enfermo en un momento determinado, pudiendo estar inuido por causas independientes de la cardiopata en s, como por ejemplo medicacin concomitante, colaboracin del enfermo o entrenamiento. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de valorar un diagnstico ergomtrico. 10. Se considerarn signos objetivos de insuciencia cardiaca congestiva: ingurgitacin yugular, edemas y derrames serosos. 11. Las clases funcionales a las que se hace referencia en los criterios para la asignacin de grado de discapacidad son las denidas por la New York Heart Association (Criteria Commitee of the New York Heart Association: Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 7th ed. Boston: Little, Brown & Co., 1973): Clase funcional 1. El paciente tiene enfermedad cardiaca pero no existe limitacin de su actividad fsica. Clase funcional 2. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin leve de su actividad fsica. El enfermo permanece asintomtico en reposo o durante sus actividades habituales. La actividad fsica superior a la habitual desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Clase funcional 3. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin marcada de su actividad fsica. Se mantiene asintomtico en reposo. La actividad fsica moderada desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso, pero puede desarrollar actividad mantenindose en reposo o con pequeos esfuerzos. Clase funcional 4. El paciente tiene una enfermedad cardaca que conduce a una imposibilidad de realizar actividades fsicas sin molestias. Pueden aparecer sntomas de bajo gasto cardiaco, congestin pulmonar o sistmica o angina de pecho incluso en reposo. Cualquier tipo de actividad fsica incrementa la sintomatologa. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS CARDIACAS a) Cardiopatas valvulares.
Clase 1: 0 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. con o sin tratamiento. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. a pesar del tratamiento con restriccin salina y medicacin para impedir el desarrollo de sntomas. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina y medicacin pese a lo cual no se evita la aparicin de sntomas. y Se da una de las siguientes circunstancias: Existen signos de afectacin de cavidades (hipertroa o dilatacin) en la exploracin clnica o en las pruebas complementarias, y el grado de estenosis o insuciencia valvular es de moderado a grave sin que est indicada su correccin quirrgica. o METS < 6 y > 3 o TMET (protocolo de Bruce) > 3 min. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin pese a lo cual se mantiene en insuciencia cardiaca congestiva refractaria. o
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Ha sido sometido a ciruga y contina en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. Clase 5: 75 %. El paciente presenta patologa valvular cardiaca, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. b) Cardiopata isqumica.
Clase 1: 0 %. El enfermo presenta sntomas y/o signos dudosos de cardiopata isqumica no confirmados mediante ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa. o Est diagnosticado de cardiopata isqumica y se mantiene asintomtico, sin necesidad de tratamiento continuado. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las dos siguientes circunstancias: En la ergometra el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca mxima terica (tabla 2) sin que aparezca depresin del segmento ST, taquicardia ventricular o hipotensin. o Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia inferior a 1 al mes a pesar de tratamiento mdico adecuado. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49%. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia superior a 1 al mes a pesar de tratamiento mdico adecuado. o METS mayor o igual a 3. Se incluir en sta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia, y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. o Se da una de las siguientes circunstancias: Requiere tratamiento diettico o medicamentoso continuado pese a lo que un esfuerzo fsico moderado desencadena la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. o METS < 3 Se incluir en sta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75 %. El paciente presenta cardiopata isqumica, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
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Tabla 2: Frecuencia cardiaca mxima terica y 90% de la misma segn sexo y edad Edad Varones: Max, 90% Mujeres: Mx 90% 30 193 173 190 171 35 191 172 185 167 40 189 170 181 163 45 187 168 177 159 50 184 166 172 155 55 182 164 168 151 60 180 162 163 147 65 178 160 159 143
Tomado de: Shefeld LH. Exercise testing. En Braunwald E, ed. Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine, 3 ed. Philadelphia Pa: AB Saunders Co; 1988: 227.
c)
Cardiopatas congnitas.
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y las pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. o Ha sido sometido a tratamiento quirrgico y se encuentra en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado. y Existe dilatacin de las cmaras cardiacas sin datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs< 2:1; la resistencia vascular pulmonar est elevada hasta un mximo de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular es moderada. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado. y Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs> 2:1, la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o grave. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso con tinuado pese a lo cual est sintomtico de continuo. y Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs> 2:1; o la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o grave. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75 %. El paciente presenta cardiopata congnita, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. d) Miocardiopatas y cor pulmonale crnico.
Se incluyen en este apartado tanto las miocardiopatas idiopticas (miocardiopatas hipertrca asimtrica, dilatada y restrictiva primarias) como las secundarias (por ejemplo cardiopata esclerosa del anciano, cardiopata hipertensiva en fase dilatada). Clase 1: 0 %.
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El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A con o sin tratamiento. y No presenta signos de insuciencia cardiaca congestiva. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrca idioptica) y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin pese a lo que no se evita la aparicin de sntomas. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrca idioptica) y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose de forma crnica en clase funcional 4 de la N.Y.H.A, a pesar del tratamiento continuado. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrca idioptica) y cumpla el criterio anterior. Clase 5: 75% El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. e) Cardiopatas mixtas.
En estos supuestos se asignar el mayor porcentaje de discapacidad alcanzado en la valoracin de cada uno de los componentes de la cardiopata. f) Enfermedades del pericardio.
Clase 1: 0 %. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias. y No presenta signos de insuciencia cardiaca congestiva. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Presenta signos de insuciencia cardiaca congestiva y precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuciencia. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49%. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Presenta signos objetivos de insuciencia cardiaca congestiva (ver punto 10 de normas generales) y Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuciencia cardiaca congestiva. Se incluir en sta clase el paciente que haya recibido tratamiento quirrgico y cumpla los criterios anteriores.
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Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Presenta insuciencia cardiaca congestiva de forma continuada. y Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuciencia cardiaca congestiva. Se incluir en sta clase el paciente que haya recibido tratamiento quirrgico y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75 %. El paciente padece enfermedad pericrdica, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. g) Arritmias.
Clase 1: 0 %. El paciente padece arritmia detectada mediante ECG, mantenindose asintomtico con o sin tratamiento mdico, elctrico o quirrgico. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece arritmia crnica, detectada mediante ECG o Holter. y Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desbrilador permanentes, pudiendo presentar episodios agudos con frecuencia inferior a 2 mensuales. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece arritmia, detectada mediante ECG o Holter. y Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desbrilador permanentes, pese a lo que tiene episodios agudos con una frecuencia de 2 o ms episodios mensuales. HIPERTENSIN ARTERIAL NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR HIPERTENSIN ARTERIAL 1. Se dene como hipertensin arterial una presin diastlica superior a 100 mm Hg y una presin arterial sistlica superior a 160 mm Hg, mantenidas durante ms de seis meses en al menos tres determinaciones. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas diagnosticadas de Hipertensin arterial con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad debida a la hipertensin, se dividen nicamente en dos clases. La discapacidad originada por deciencias de otros aparatos o sistemas consecuencia de la Hipertensin arterial tales como retinopata, cardiopata, secuelas neurolgicas o nefropata, sern evaluadas siguiendo los criterios establecidos en los captulos correspondientes y debern combinarse, si procede, a la valoracin dada a la H.T.A. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A HIPERTENSIN ARTERIAL Clase 1: 0 %. El paciente presenta Hipertensin arterial denida, mantenindose asintomtico. y Precisa restriccin diettica o medicacin de forma continuada. y No presenta anomalas en la funcin renal ni anlisis de orina, ni historia de enfermedad vascular cerebral, ni datos de crecimiento e hipertroa de ventrculo izquierdo. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente presenta hipertensin arterial denida, mantenindose asintomtico. y Precisa restriccin diettica o medicacin de forma continuada. y Presenta de forma crnica alguna de las siguientes alteraciones: Anomalas en el anlisis de orina (proteinuria, sedimento patolgico) sin alteracin de la funcin renal evidenciada por disminucin del aclaramiento de creatinina. o
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Historia de enfermedad vascular cerebral previa sin sintomatologa residual crnica. o Crecimiento e hipertroa de ventrculo izquierdo detectados mediante ECG, radiologa o ecocardiografa, sin clnica de insuciencia cardiaca. o Cambios hipertensivos en el fondo de ojo sin exudados ni hemorragias. o Cifras tensionales crnicamente superiores a 200 mm Hg de sistlica y 120 de diastlica, a pesar de adecuado tratamiento diettico (restriccin salina y, caso de obesidad, calrica) y medicamentoso. SISTEMA VASCULAR PERIFRICO NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PATOLOGA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO 1. Las enfermedades del sistema vascular perifrico son a menudo susceptibles de correccin mediante tratamiento quirrgico o con angioplastia transluminal. La valoracin se realizar una vez transcurridos seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. En caso de que un paciente rechace el tratamiento indicado, sin causa justicada, no ser valorable. 2. Las enfermedades de las arterias perifricas se maniestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicacin de amputacin. Las enfermedades de las venas y los linfticos se maniestan con xtasis retrgrado, que puede llegar a causar dermatitis o lceras de xtasis. Las amputaciones que deriven de patologa vascular se valorarn segn los criterios del captulo referido al Sistema Musculoesqueltico. Si despus de la intervencin persiste el problema vascular, el porcentaje de limitaciones en la actividad derivado de ste se combinar con el correspondiente a la amputacin. En el supuesto de que la enfermedad vascular perifrica produzca alteraciones cutneas, el porcentaje de limitaciones en la actividad originado por la deciencia vascular no se combinar con el atribuible a la manifestacin dermatolgica. 3. La calicacin ser revisable cada dos aos. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Clase 1: 0 %. Patologa arterial: el paciente est diagnosticado de enfermedad arterial pero no tiene claudicacin intermitente ni dolor en reposo (Fontaine I). Patologa venosa o linftica: presenta edema de la extremidad slo de forma transitoria o edema crnico de la extremidad, controlable o no con compresin elstica, sin hipodermatitis crnica.
CAPTULO 6 SISTEMA HEMATOPOYTICO En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por enfermedades que afectan a los glbulos rojos, los polimorfonucleares, el sistema linfoide, el sistema monocito-macrofgico, las plaquetas y la coagulacin. En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en: anemias crnicas. agranulocitosis, neutropenias y trastornos granulocticos funcionales. Sndrome hipereosinoflico. aplasia medular.
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trastornos mielo y linfoproliferativos. trastornos crnicos de la hemostasia y coagulacin. enfermedades del sistema mononuclear fagoctico. inmunodeciencias no secundarias a infeccin por VIH.
Por ltimo se establecen las normas y criterios para la valoracin de la discapacidad en casos de infeccin por VIH. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR ENFERMEDADES HEMATOLGICAS 1. nicamente se evaluarn pacientes con enfermedades hematolgicas crnicas, deniendo como tales aquellas que persisten ms de seis meses tras su diagnstico e inicio del tratamiento. 2. En caso de enfermedades hematolgicas que cursen en brotes, la evaluacin se realizar en los perodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad para la valoracin de la discapacidad segn la frecuencia y duracin de los episodios, debiendo estar stos documentados mdicamente. 3. Cuando la enfermedad hematolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sistemas, se combinarn los resultados de las diferentes valoraciones. Es importante sealar que el grado de discapacidad imputable a una enfermedad hematolgica nunca ser el de sus secuelas, sino el derivado directamente de la situacin hematolgica. 4. Los enfermos hematolgicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern ser evaluados una vez nalizados los mismos. Durante el periodo de aplicacin de tratamientos poliquimio y radioteraputicos se mantendr la valoracin de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si la hubiere. En caso de enfermos sometidos a trasplante de mdula sea, la valoracin se mantendr hasta 6 meses despus de realizado el trasplante, procedindose entonces a su reevaluacin. Cuando el tratamiento sea nicamente paliativo debern tenerse en cuenta los efectos de ste y podr realizarse la valoracin en el momento de la solicitud, sin necesidad de esperar 6 meses. El porcentaje de discapacidad atribuible a los efectos del tratamiento inmunosupresor o a la enfermedad injerto contra husped, si los hubiere, se combinarn con el correspondiente al de la propia enfermedad hematolgica. 5. En pocos sistemas es tan evidente como en el hematopoytico, la discordancia entre un pronstico grave a medio plazo y una discapacidad mnima durante prolongados perodos de tiempo. Por ejemplo, un enfermo afecto de leucemia mieloide crnica puede permanecer oligo o asintomtico durante aos hasta el desarrollo de la crisis blstica. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situacin clnica posterior a la fecha de valoracin. Sin embargo, las revisiones no sern programadas sino a demanda del enfermo, que deber ser informado de esta posibilidad. 6. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignacin de porcentaje, est basado en la repercusin de la patologa sobre las actividades de la vida diaria y se clasica en cinco niveles de gravedad: Nula, Leve, Moderada, Grave y Muy grave, denidos de la forma siguiente: Discapacidad nula. Los sntomas o signos, de existir, son mnimos y no justican una disminucin de la capacidad del sujeto para realizar las Actividades de la Vida Diaria. Discapacidad leve. Los sntomas o signos existen y justican alguna dicultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas. Discapacidad moderada. Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado.
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Discapacidad grave. Los sntomas o signos, causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado. Discapacidad muy grave. Los sntomas imposibilitan la realizacin de las A.V.D. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS HEMATOLGICAS 1. ANEMIAS CRNICAS
Los sntomas anmicos dependen de la anoxia tisular y su intensidad est en relacin con la propia anemia y con los mecanismos compensadores cardiocirculatorios y tisulares; por tanto, la evaluacin de la discapacidad producida por las anemias crnicas, debe basarse no slo en la concentracin de hemoglobina, sino tambin en la clnica y en las necesidades transfusionales. Caso de existir afectacin orgnica por hemocromatosis secundaria a transfusiones mltiples, el porcentaje de discapacidad debido a la anemia crnica se combinar con el que corresponda a la afectacin orgnica por la hemocromatosis. Clase 1: 0 %. El paciente est asintomtico u oligosintomtico. y El grado de discapacidad es nulo. y La hemoglobina es superior a 8 gr/dl. y No precisa transfusiones. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est sintomtico. y El grado de discapacidad es leve. y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl. y Precisa transfusin de menos de 6 concentrados de hemates al ao. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est sintomtico. y El grado de discapacidad es moderado. y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl. y Precisa transfusin de mas de seis unidades de concentrado de hemates al ao. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est sintomtico. y El grado de discapacidad es grave. y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl. y Precisa transfusin de ms de dieciocho unidades de concentrado de hemates al ao. Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de auto-cuidado. 2. AGRANULOCITOSIS, NEUTROPENIAS Y TRASTORNOS GRANULOCTICOS FUNCIONALES CRNICOS.
Clase 1: 0 %. El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas. y El grado de discapacidad es nulo. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas. y
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El grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado. y Presenta al menos dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado. y La neutropenia se mantiene de forma crnica por debajo de 1000/ L. y Presenta ms de dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica. Clase 4: 50 a 70 %. El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas. y El grado de discapacidad es grave. y Precisa tratamiento continuado. y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta al menos cuatro episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica documentada. o la neutropenia se mantiene de forma crnica por debajo de 500/ . Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. 3. SNDROME HIPEREOSINOFLICO.
No se atribuir ningn porcentaje de discapacidad debido a la enfermedad hematolgica en s. nicamente se valorar la discapacidad derivada de sus secuelas orgnicas, fundamentalmente respiratorias, neurolgicas y/o cardiovasculares. 4. APLASIA MEDULAR.
Se asignar el mayor porcentaje de discapacidad que corresponda a las citopenias de la serie roja, blanca y megacarioctica. 5. TRASTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS.
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es nulo. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es grave y Precisa tratamiento continuado.
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Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de alguna enferme dad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es muy grave y Precisa tratamiento continuado. 6. SNDROMES MIELODISPLSICOS.
La valoracin de la discapacidad producida por los sndromes mielodisplsicos se realizar aplicando los mismos criterios que los descritos para anemias. 7. TRASTORNOS CRNICOS DE LA HEMOSTASIA Y DE LA COAGULACIN.
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de algn trastorno. crnico de la hemostasia o coagulacin y El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de algn trastorno. crnico de la hemostasia o coagulacin y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado y Tiene mas de tres episodios agudos dependientes de su enfermedad al ao que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas. 8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTICO.
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: del 50 al 70 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es grave. y Precisa tratamiento continuado. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es muy grave. y Precisa tratamiento continuado. 9. INMUNODEFICIENCIAS
Se excluye de este apartado la valoracin de la discapacidad debida a infeccin por VIH, que se recoge de forma especca en el apartado 10 de este captulo. Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeciencia. y el grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeciencia. y el grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado y Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeciencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 das al ao.
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Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeciencia. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado. y Presenta 3 o ms episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeciencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante ms de 30 das al ao. Clase 4: del 50 al 70 %. El paciente est diagnosticado de alguna inmunodeciencia. y El grado de discapacidad es grave. y Precisa tratamiento continuado. y Presenta ms de 3 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeciencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante mas de 60 das al ao. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de alguna inmunodeciencia, cumple los criterios de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, necesitando la ayuda de otra persona para las actividades de autocuidado. 10. INFECCIN POR VIH. NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE INFECCIN POR VIH La clasicacin de la situacin clnica en la infeccin por VIH se realizar de acuerdo con los criterios de los CDC denidos en 1993 ( ver Anexo). La actual clasicacin de la infeccin por VIH est basada en circunstancias clnicas muy heterogneas y en marcadores inmunolgicos indirectos, el ms importante de los cuales es el recuento de linfocitos CD4 positivos. Es frecuente que en una misma categora clnica e inmunolgica estn includos enfermos con grados de discapacidad muy diferentes; por ejemplo, la categora C3 de adultos infectados se reere tanto a enfermos que han sufrido enfermedades denitorias de SIDA curables (tuberculosis pulmonar, candidiasis esofgica), como a enfermos con ceguera por retinitis debida a citomegalovirus o enfermos hemipljicos por una encefalitis por Toxoplasma. Por tanto, el grado de discapacidad incluido en cada clase en la infeccin por VIH es el atribuible a la enfermedad ndice y depender de sus secuelas, si las hubiere, o de su cronicidad. Por este motivo, en el caso de la infeccin por VIH no se combinar el porcentaje de discapacidad atribuible a sta con el derivado de la enfermedad ndice de las categoras clnicas (ver anexo). Aunque la situacin clnica de estos pacientes ha variado con los nuevos tratamientos, aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menor de 50 y aquellos nios en clase C3 (clasicacin de 1994) se les atribuir un porcentaje mnimo de discapacidad de 33%. Al permitir los tratamientos antirretrovirales la estabilizacin de la inmunodeciencia o su recuperacin al menos parcial, los enfermos sern revisados bienalmente. No deben atribuirse a la infeccin por VIH sntomas inespeccos ligados al uso de drogas por va parenteral como astenia, anorexia, prdida de peso, alteraciones del ritmo intestinal o algias osteomusculares, salvo que correspondan a un cuadro clnico asociado a la infeccin por VIH (categoras clnicas B y C), documentado mdicamente. CRITERIOS DE VALORACIN EN INFECCIN POR VIH Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH. y El grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado. y Presenta menos de 3 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeciencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 das al ao.
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Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH. y Precisa tratamiento continuado. y El grado de discapacidad es moderado. y Presenta de 3 a 6 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeciencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o durante ms de 30 das al ao. Clase 4: del 50 al 70 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y Precisa tratamiento continuado y Se da una de las siguientes circunstancias: El grado de discapacidad es moderado y presenta mas de seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeciencia que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas o durante mas de 60 das al ao. o El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y Precisa tratamiento continuado y El grado de discapacidad es muy grave. CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH. DEFINICIN DE CASO DE SIDA Clasicacin de la infeccin por VIH para nios menores de 13 aos. Centers for Disease Control. MMWR 1987; 36: 225-235. Clase P-0. Infeccin por VIH indeterminada. Clase P-1. Infeccin por VIH asintomtica. Subclase A: Funcin inmunolgica normal. Subclase B: Presencia de alteraciones inmunolgicas: hipergammaglobulinemia, descenso de la cifra de CD4 o del cociente CD4/CD8 o linfopenia. Subclase C: No hay datos acerca de la funcin inmunolgica. Clase P-2. Infeccin por VIH sintomtica. Subclase A: Dos o ms datos inespeccos durante ms de 2 meses: ebre, falta de desarrollo, prdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata generalizada, hipertroa parotdea, diarrea. Subclase B: Trastornos neurolgicos progresivos. Subclase C: Neumopata intersticial linfoide. Subclase D: Infecciones asociadas al VIH. Categora D1: Infecciones incluidas en la denicin de caso de SIDA. Categora D2: Infecciones bacterianas recurrentes (dos o ms episodios al ao): sepsis, meningitis abscesos, osteitis. Categora D3: Otras: candidiasis oral ms de 2 meses, estomatitis herptica (dos o ms episodios al ao), herpes zoster multidermatmico. Subclase E: Neoplasias asociadas a VIH. Categora E1: Neoplasias incluidas en la denicin de caso de SIDA. Categora E2: Otras neoplasias posiblemente asociadas al VIH. Subclase F.Otras enfermedades asociadas al VIH. Clasicacin de la infeccin por VIH para nios menores de 13 aos. Centers for Disease Control. 1994. CATEGORAS CLNICAS N: No signos ni sntomas. A: Existen dos o mas de los siguientes datos: linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media. Signos y sntomas leves. B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categoras A o C. Signos y sntomas de intensidad moderada. C: Cualquier afeccin denitoria de SIDA excepto Neumona intersticial linfoide.
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CATEGORAS INMUNOLGICAS
Tabla: Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+ < 1 ao 1. Sin evidencia de inmunosupresin 2. Inmunosupresin moderada 3. Inmunosupresin grave > 1500 > 25% 750-1499 15 - 24 % < 750 > 15% 1 - 5 aos > 1000 > 25% 500-749 15 - 24 % < 500 < 15% 6 - 12 aos > 500 > 25% 200-499 15 - 24 % < 200 < 15%
Clasicacin de la infeccin por VIH para enfermos mayores de 13 aos. (Centers for Disease Control. MMWR 1992; 41 RR17: 1-7).
Tabla: Categorias clnicas CD4 > 500 200 - 499 < 200 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
CATEGORA CLNICA A 1. 2. 3. Infeccin aguda por VIH. Linfadenopata generalizada persistente. Infectado asintomtico. CATEGORA CLNICA B (en enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeciencia) 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral recurrente. 3. Candidiasis vulvovaginal recurrente. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ. 5. Fiebre o diarrea de ms de 1 mes de duracin sin otra causa denida. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zoster recurrente o multidermatmico. 8. Prpura trombocitopnica idioptica. 9. Listeriosis. 10. Enfermedad inamatoria plvica. 11. Neuropata perifrica. 12. Cualquier enfermedad cuyo curso, pronstico o respuesta al tratamiento se vea alterado por la infeccin por VIH, segn criterio mdico. CATEGORA CLNICA C: CUADROS CLNICOS DEFINITORIOS DE CASO DE SIDA (en enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeciencia) 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofgica.
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3. Carcinoma de crvix invasivo. 4. Coccidiomicosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiosis con diarrea de ms de 1 mes de duracin. 7. Infeccin por citomegalovirus (localizacin distinta o aadida a la de hgado, bazo o ganglios linfticos, con edad superior a 1 mes). 8. Retinitis pos citomegalovirus. 9. Encefalopata por VIH (demencia subaguda asociada al SIDA). 10. Infeccin por virus del herpes simple que produzca lesin mucocutnea de ms de 1 mes de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis (edad superior a 1 mes). 11. Histoplasmosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 12. Isosporidiosis con diarrea de ms de 1 mes de duracin. 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente. 16. Linfoma primitivo de sistema nervioso central. 17. Infeccin extrapulmonar o diseminada por Mycobacterium avium intracelulare o M. kansasii. 18. Tuberculosis pulmonar. 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infeccin diseminada por otras micobacterias. 21. Neumona por Pneumocystis carinii. 22. Neumona bacteriana recurrente (tres o ms episodios anuales). 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi. 25. Toxoplasmosis cerebral (edad superior a 1 mes). 26. Caquexia asociada al SIDA.
CAPTULO 7 APARATO DIGESTIVO En este captulo se proporcionan normas y criterios para la valoracin de la discapacidad originada por deciencias del aparato digestivo: tubo digestivo, pncreas, hgado, vas biliares e hipertensin portal. En primer lugar se establecen normas y criterios para la valoracin de patologas que asientan en tubo digestivo y pncreas exocrino, haciendo mencin especca a la valoracin de fstulas, incontinencia y defectos de la pared abdominal. En segundo lugar se determinan normas y criterios para la valoracin de la discapacidad derivada de hepatopatas, hipertensin portal y patologa de vas biliares.
NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO Y PNCREAS EXOCRINO 1. Slo sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades digestivas crnicas con un curso clnico de al menos seis meses tras el diagnstico y el inicio del tratamiento. 2. En caso de enfermedades del aparato digestivo que clnicamente cursen en brotes, la evaluacin de la discapacidad que puedan producir se realizar en los perodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un
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criterio de temporalidad, que evala el grado de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos brotes, que debern estar documentados mdicamente. 3. Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente de alteraciones funcionales sin evidencia de lesin orgnica, es importante en estos casos la evaluacin de su posible origen psicgeno. 4. No sern objeto de valoracin aquellas patologas susceptibles de tratamiento quirrgico mientras ste no se lleve a cabo. En estos casos la valoracin deber realizarse al menos seis meses despues de la ciruga. En el supuesto de que el enfermo no acepte la indicacin quirrgica sin causa justicada, no ser valorable. 5. Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistmicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deber combinarse el porcentaje de discapacidad originado por la deciencia del tubo digestivo con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL TUBO DIGESTIVO Y PNCREAS EXOCRINO Clase 1: 0 %. El paciente presenta clnica de afectacin del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y Con o sin tratamiento diettico y/o mdico, se controlan los sntomas, signos o el estado nutricional. y Mantiene un peso corporal adecuado (hasta un 10% inferior al peso ideal para su sexo, talla y edad). Se incluir en esta clase al paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y Precisa tratamiento continuado, sin que se logre el control completo de los sntomas, signos o estado nutricional. y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, ebre o prdida de peso corporal) que justican alguna dicultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas. o Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restriccin de la actividad fsica, siendo los perodos de remisin de los brotes superiores a 6 meses. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y El tratamiento continuado no logra el control de los sntomas y signos o el estado nutricional. y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, ebre o prdida de peso corporal) que causan una disminucin importante de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado. o Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restriccin de la actividad fsica, siendo los perodos de remisin de los brotes inferiores a 6 meses. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y El tratamiento continuado no logra el control de los sntomas y signos o el estado nutricional. y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, ebre o prdida de peso corporal) que causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. o
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No hay remisiones de su patologa de base, mantenindose de forma crnica con disminucin o imposibilidad de su capacidad para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS ESPECFICAS
Incontinencia fecal
Las enfermedades orgnicas del ano susceptibles de tratamiento quirrgico slo podrn ser objeto de valoracin trascurridos seis meses desde la ciruga. En caso de que el paciente rechace el tratamiento quirrgico sin causa justicada, no ser valorable. Clase 1: 0 %. Hay incontinencia de grado 1 (incontinencia para gases, urgencia rectal) de forma intermitente o controlable parcialmente con tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. Hay incontinencia de grado 2 (incontinencia para gases y para heces lquidas o pastosas) o grado 3 (incontinencia total). y Los sntomas no son continuos y no responden por completo al tratamiento, precisando paales de incontinencia menos de dos meses al ao. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo de 40 %. Hay incontinencia de grado 2 3 que precisa el uso de paales durante ms de dos meses al ao, no existiendo respuesta al tratamiento.
Fstulas enterocutneas permanentes

Las fstulas enterocutneas permanentes de origen quirrgico sern valoradas de forma combinada con las deciencias producidas por la enfermedad base que motiv la indicacin quirrgica. Las fstulas enterocutneas espontneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se valorarn si son susceptibles de tratamiento quirrgico corrector. Las personas que presenten fstulas enterocutneas permanentes se considerarn en clase 2 , atribuyndose el porcentaje que a continuacin se especica. Este porcentaje de discapacidad no se combinar con el que corresponde por la incontinencia fecal. Estas mismas normas y puntuacin se aplicarn para la valoracin de fstulas entero-vaginales, recto-vaginales y perianales. Fstulas aferentes: Esofagostoma, gastrostoma: 20 %. Yeyunostoma: 20 %. Fstulas eferentes: Ileostoma: 24 %. Colostoma: 24 %.
Defectos de la pared abdominal

Las herniaciones de la pared abdominal slo podrn ser objeto de valoracin una vez transcurridos seis meses desde su tratamiento quirrgico, excepto en aquellos casos en que exista contraindicacin o imposibilidad para el mismo. Clase 1: 0 %. El paciente presenta un defecto en la pared abdominal. y
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Existe o no protrusin del contenido abdominal permanente o frecuente cuando se aumenta la presin abdominal mediante la maniobra de Valsalva, que puede o no reducirse manualmente. y Aparecen sntomas locales que no disminuyen la capacidad para realizar las A.V.D. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente presenta un defecto en la pared abdominal. y Existe protrusin permanente del contenido abdominal no reducible manualmente. y Aparecen sntomas locales que justican alguna dicultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la prctica realizacin de las mismas. y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado. y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las de autocuidado. y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 5 :75 %. El paciente cumple los criterios especcos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL HGADO, VAS BILIARES E HIPERTENSIN PORTAL 1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades de hgado, vas biliares o hipertensin portal con un curso clnico de al menos 6 meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. En el caso de que el enfermo sea susceptible de tratamiento quirrgico, el grado de discapacidad ser reevaluado a los 6 meses de haberlo realizado. 3. Si el enfermo es portador de hepatopata crnica susceptible de tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores, el grado de discapacidad ser reevaluado a los 6 meses de nalizar el mismo o, en el caso de tratamientos crnicos, a los 6 meses de su inicio. 4. En enfermos sometidos a trasplante heptico se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante. Una vez trascurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin de acuerdo con la funcin residual. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios denidos en el captulo correspondiente. 5. Cuando la patologa biliar produzca afectacin heptica, la valoracin se realizar segn los criterios denidos para las enfermedades del hgado, no combinndose ambos porcentajes. 6. La obstruccin crnica de la va biliar, quedar denida por la presencia de colostasis crnica (elevacin de fosfatasa alcalina aislada asociada a la de bilirrubina directa), o por la demostracin directa mediante mtodos de imagen (TAC, RNM, colangiografa intravenosa retrgrada endoscpica) de la alteracin irreversible de la va biliar. 7. Por ser frecuente en patologa biliar la aparicin de episodios agudos recidivantes, se ha introducido para estos casos un criterio de temporalidad que evale el porcentaje de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos episodios, que debern estar documentados mdicamente. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL HGADO E HIPERTENSIN PORTAL Clase 1: 0 %. El enfermo nicamente presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica. y Se mantiene asintomtico. o
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Presenta un trastorno primario del metabolismo de la bilirrubina. Clase 2: 1 a 24 %. El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica (aminotransferasas, fosfatasas alcalinas). y Se mantiene asintomtico. y Hay evidencia anatomopatolgica de lesiones cirrgenas (hepatitis crnica activa, esteatohepatitis, brosis portal o brosis centrolobulillar) o cirrosis heptica, mantenindose en la clase A de la clasicacin de Child-Plough (*). y Precisa tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores de manera continuada. Clase 3: 25 a 49 %. El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica. y En los ltimos dos aos ha presentado sntomas de insuciencia heptica y/o de hipertensin portal, no desencadenados por proceso agudo intercurrente. y Hay evidencia anatomopatolgica de lesiones cirrgenas (hepatitis crnica activa, esteatohepatitis, brosis portal o brosis centrolobulillar) o de cirrosis heptica. y Padece hepatopata crnica que se encuentra en clase B o C de la escala de valoracin de Child-Plugh (*). Clase 4: de 50 a 70 %. El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica. y Presenta de forma continua sntomas de insuciencia heptica y/o de hipertensin portal a pesar de recibir tratamiento, que justican una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad para realizar las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. y Padece hepatopata crnica que se encuentra en clase C en la escala de valoracin de Child-Plugh (*). Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
Tabla: Puntos ponderables atribuibles a cada parmetro 1 Encefalopata Ascitis Bilirrubina srica Albmina srica Protrombina (prolongada) Bilirrubina (en cirrosis biliar primaria) Ausente Ausente < 2 mg/dl > 35 g/l 1-4 < 4 mg/dl 2 Grado 1-2 Leve 2-3 mg/dl 28-35 g/l 4-6 4-10 mg/dl 3 Grado 3-4 Moderada > 3 mg/dl < 28 g/l >6 > 10 mp/dl
Child A = 5-6 puntos. Child B = 7-9 puntos. Child C = 10-15 puntos. Plugh, R. N. H.; Murray-Lyon, I. M.; Dawson, J. L.; Pietroni, M. C.; Williams, R.: Transection of the esophagus for bleeding oesophageal varices, Brit. J. Surg., 1973; 60: 646-9. Infante Rivard, C.; Esnaola, S.; Villeneuve, J. P.: Clinica and statistical validity of conventional prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics, Hepatology, 1987; 7: 660-4.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A PATOLOGA BILIAR Clase 1: 0 %. El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de vas biliares (menos de 6 al ao o menos de 30 das con sntomas agudos al ao). Clase 2: 1 a 24 %. El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de vas biliares (ms de 6 al ao o ms de 30 das con sntomas agudos al ao). y Est contraindicado o es imposible el tratamiento con ciruga laparotmica, endoscpica o percutnea. (*) Clasicacin de Chid-Plugh de la gravedad de la enfermedad heptica.
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CAPTULO 8 APARATO GENITOURINARIO En este captulo se establecen en primer lugar las normas generales para la evaluacin de las deciencias del rin, tracto urogenital, aparato genital y mama. En segundo lugar se dan criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por cada una de estas deciencias. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL RIN Y DEL TRACTO UROGENITAL 1. Es preciso tener en cuenta que la enfermedad renal no es esttica, disponindose actualmente de mtodos ecaces de tratamiento que han modicado el pronstico vital de los enfermos renales. Esto hace necesaria su revisin peridica, teniendo presente la posibilidad de mejora tras intervenciones teraputicas adecuadas (trasplante renal, ciruga de vas urinarias, etc.). nicamente en el caso de que exista contraindicacin explcita de tratamiento potencialmente curativo no ser necesario proceder a una revisin; el resto de los casos sern revisables con periodicidad al menos bienal. 2. En la valoracin de episodios agudos y recurrentes de afectacin renal, es necesario tener en cuenta la frecuencia con que aparecen, ya que en los perodos intercrticos el enfermo puede mantenerse asintomtico y sin alteracin de la funcin renal. Para que estos episodios agudos y recurrentes puedan ser objeto de valoracin es preciso que estn mdicamente documentados. Las crisis renoureterales complicadas, sern valoradas de acuerdo con su repercusin en la funcin renal. 3. Las enfermedades renales pueden ser consecuencia de una enfermedad general, o producir por si mismas manifestaciones en otros rganos y sistemas. En ambos casos el porcentaje de discapacidad originado por la deciencia renal se combinar con el porcentaje correspondiente al de las otras manifestaciones. La clase 4 incluye las manifestaciones sistmicas de la enfermedad renal avanzada, por lo que no se combinarn en esta clase, el porcentaje de discapacidad de origen renal con el que pudiera corresponder a sus manifestaciones extrarrenales. 4. En enfermos sometidos a trasplante renal, la valoracin se efectuar a partir de 6 meses de realizado el mismo, de acuerdo con la funcin renal residual. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios del captulo correspondiente. Durante ese periodo de tiempo se mantendr el porcentaje de discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si lo hubiere. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL RIN Clase 1: 0 %. El paciente padece insuciencia renal crnica con aclaramientos de creatinina superiores a 50 ml/min. o presenta episodios recurrentes de afectacin renal transitoria que precisan atencin mdica documentada menos de tres veces o durante menos de 30 das al ao. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece insuciencia renal crnica con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min. o presenta episodios recurrentes de afectacin renal transitoria que precisan atencin mdica documentada ms de tres veces o ms de 30 das al ao. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece insuciencia renal crnica con aclaramientos de creatinina inferiores a 20 ml/min, no precisando tratamiento dialtico continuado. y Su grado de discapacidad es leve o moderado. o El paciente presenta deterioro progresivo de la funcin renal en el ltimo ao, con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min. o Su grado de discapacidad es leve o moderado. Clase 4: 50 a 70 %.
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El paciente padece insuciencia renal crnica que precisa tratamiento dialtico continuado. o Su grado de discapacidad es grave estando contraindicado el tratamiento sustitutorio. Clase 5: 75 %. El paciente presenta patologa renal, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ESTOMAS Y FSTULAS URINARIOS Los enfermos portadores de nefrostoma, ureterostoma cutnea o derivacin ureterointestinal sern valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24 %, que se combinar con el porcentaje debido a la enfermedad por la que fueron intervenidos quirrgicamente. La presencia de una fstula urinaria cutnea, vaginal o digestiva, se valorar con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24 % nicamente en caso de que exista contraindicacin quirrgica. Este porcentaje ser combinado con el correspondiente a la enfermedad causal. En el supuesto de que fuese preciso posponer la ciruga se mantendr la valoracin que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quirrgico. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justicada, no ser valorado. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A INCONTINENCIA URINARIA Los enfermos que padezcan incontinencia urinaria completa debern ser valorados con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24 % que ser combinada con el correspondiente a la enfermedad causal. La discapacidad consecuente a la incontinencia urinaria parcial deber ser valorada con un porcentaje de 20-24 % nicamente cuando sea preciso el uso continuado de paales. La valoracin se realizar despus del tratamiento mdico o quirrgico adecuado a partir de los 6 meses de ciruga correctora. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justicada, no ser valorable. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A SONDAJE URETRAL PERMANENTE Los enfermos portadores de sondaje uretral permanente sern valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24 % que se combinar con el correspondiente a la enfermedad por la que fue indicada la sonda uretral permanente, excepto en el caso de que se trate de una incontinencia urinaria. Si existe indicacin de tratamiento quirrgico el enfermo ser valorado a partir de los tres meses de la intervencin. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justicada, no ser valorable. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL Y MAMA A las deciencias de causa no neoplsica de aparato genital o mama, se les asignar un porcentaje de discapacidad de 0 a 5 %. Las repercusiones sobre aparato urinario, intestino, estructuras plvicas, as como las psicolgicas, sern valoradas de acuerdo con los criterios descritos en su captulo correspondiente. La patologa neoplsica ser valorada segn los criterios que se especican en el captulo de Neoplasias. CAPTULO 9 SISTEMA ENDOCRINO En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad originada por deciencias del sistema endocrino, compuesto por el eje hipotlamo-hipsis, tiroides, paratiroides, suprarrenales y tejido insular pancretico.
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En primer lugar, se establecen normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se establecen los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada deciencia del sistema endocrino-metablico. NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABLICAS 1. nicamente sern objeto de valoracin las alteraciones endocrino-metablicas crnicas persistentes, constatadas mediante tcnicas complementarias y pruebas funcionales, una vez conseguido el adecuado control teraputico. La valoracin se realizar al menos 6 meses despus de considerarse nalizado el intento de control teraputico. 2. Una vez conseguido el adecuado control teraputico, algunos enfermos pueden sufrir descompensaciones agudas de su cuadro debido a enfermedades intercurrentes o incumplimientos teraputicos. Estas situaciones suelen controlarse nuevamente una vez corregida la causa, por lo que no sern objeto de valoracin. 3. En este captulo, se valoran nicamente las manifestaciones clnicas no atribuibles a la alteracin de otros rganos y sistemas, como seran la fatiga, astenia, debilidad y prdida de peso propias del panhipopituitarismo. Aquellas otras manifestaciones debidas a trastornos locales o a distancia, se valorarn siguiendo los criterios del captulo correspondiente al rgano, sistema o funcin alterada, debindose combinar posteriormente ambos porcentajes. 4. La valoracin de hipocrecimientos en la infancia ser revisable cada ao. 5. Algunas deciencias del sistema endocrino son originadas por tumores malignos desarrollados a partir de clulas glandulares. Estos tumores se valorarn de acuerdo con los criterios generales denidos en el captulo correspondiente a enfermedades neoplsicas. 6. nicamente sern valoradas las hipoglucemias persistentes, consecuencia de enfermedades no tratables o con fracaso del tratamiento correctamente instaurado, cuando las crisis persistan 6 meses despus de iniciado el tratamiento de su causa. En el caso de hipoglucemias secundarias a insuciencia heptica o gastrectoma deber combinarse el porcentaje de discapacidad que corresponda por la hipoglucemia con el debido a la enfermedad inicial. Las personas que sufran, como consecuencia de la hipoglucemia, convulsiones repetidas y lesin neurolgica persistente debern ser evaluadas segn los criterios denidos en el captulo dedicado al Sistema Nervioso Central; el porcentaje de discapacidad que les corresponda por estas deciencias deber combinarse con el debido a la hipoglucemia. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS ENDOCRINO-METABLICAS Bloque hipotlamo-hipsis (excepto hipocrecimientos), tiroides e hiperfunciones adrenocorticales. Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna de estas patologas endocrinas. y Permanece asintomtico. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna de estas patologas endocrinas. y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. y Se demuestra la alteracin hormonal a pesar del tratamiento.
Hipocrecimientos
Clase 1: 0 %. Talla > de 145 cm en adultos o superior a menos 5 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento. y No hay limitacin de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza. Clase 2: 1 a 24 %.
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Talla entre 135 y 145 cm en adultos o entre menos 5 y menos 7 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento. y Existe limitacin leve de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza derivada de su talla. Clase 3: 25 a 49 %. Talla menor de 134 cm en adultos o de menos 8 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento. y Existe limitacin moderada de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza derivada de su talla.
Hiperparatiroidismo
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo. y Permanece asintomtico. y La calcemia es normal o moderadamente elevada (10,5-12 mg/dl). y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo. y Presenta nuseas, vmitos y/o poliuria, sin que haya un prdida de peso superior al 10 %. de su peso ideal. y Existe Hipercalcemia moderadamente elevada (10,512 mg/dl). y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo del 40 %. El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo. y Existe Hipercalcemia grave (> 12 mg/dl). y Realiza correctamente el tratamiento. y Tienen nuseas, vmitos y/o poliuria, con una prdida de peso entre el 10 y el 20 % de su peso ideal. o Su grado de discapacidad es moderada.
Hipoparatiroidismo
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo. y Permanece asintomtico. y La calcemia es normal o moderadamente disminuida. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo. y Presenta tetania crnica y parestesias. y Existe Hipocalcemia. y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente.
Insuciencia adrenocortical
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hipocorticismo. y Permanece asintomtico. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 20 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hipocorticismo. y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. SITUACIONES ESPECIALES A todo paciente que presente crisis addisonianas, como consecuencia de una enfermedad crnica asociada, que no se controlen con tratamiento, le ser atribuido un porcentaje de discapacidad del 25 al 49 % (clase 3).
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Si debido a estas crisis, son necesarias ms de 3 hospitalizaciones anuales, le ser atribuido un porcentaje de discapacidad del 50 al 70 % (clase 4).
Diabetes Mellitus Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus. y Se mantiene asintomtico. y Precisa tratamiento farmacolgico y/o diettico. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus. y Se mantiene asintomtico. y El tratamiento correcto, diettico y farmacolgico, no es capaz de mantener repetidamente un adecuado control metablico. o Hay evidencia de microangiopata diabtica denida por retinopata o albuminuria persistente superior a 30 mg/dl.
SITUACIONES ESPECIALES A todo paciente que, por causas distintas a un inadecuado control teraputico, requiera hospitalizaciones peridicas por descompensaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de hasta tres al ao y con una duracin de ms de 48 horas cada una, se le atribuir un porcentaje de discapacidad del 25 al 49 % (clase 3). En caso de que el nmero de hospitalizaciones de iguales caractersticas sea superior a 3/ao, se atribuir un porcentaje de discapacidad del 50 al 70 % (clase 4). Estas situaciones sern revisables cada 2 aos. Hipoglucemia (ver norma nmero 6). Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hipoglucemia. y Se mantiene asintomtico. y Realiza o no tratamiento. y Su grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hipoglucemia. y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. y Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo del 40 %. El paciente est diagnosticado de hipoglucemia. y Su grado de discapacidad es moderado. y Realiza correctamente el tratamiento. y Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia. CAPTULO 10 PIEL Y ANEJOS En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de las deciencias de la piel en relacin con las funciones que desempea. Se establecen en primer lugar las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la evaluacin de las deciencias de la piel. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DE LA PIEL 1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas enfermedades crnicas de la piel consideradas no recuperables en cualquiera de sus funciones, despus de realizado el tratamiento adecuado y cuyo curso clnico sea de al menos 6 meses desde su diagnstico e inicio del tratamiento.
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2. Debido a que el prurito es una sensacin subjetiva no cuanticable, deber tenerse en cuenta para su evaluacin la existencia o no de lesiones secundarias: de rascado, hiperpigmentacin y liquenicacin. Segn la intensidad de estas lesiones el prurito se clasica en: Leve: No provoca la aparicin de lesiones secundarias. Moderado: Provoca lesiones de rascado de forma inconstante; la liquenicacin o hiperpigmentacin slo aparecen despus de aos de evolucin. Severo: Provoca numerosas y continuas lesiones de rascado; la liquenicacin o hiperpigmentacin son de aparicin precoz. 3. El porcentaje de supercie corporal afectado es uno de los parmetros necesarios para incluir a un paciente en una u otra clase. Puede medirse de una forma aproximada este porcentaje, mediante la denominada regla de los nueves, que asigna un 9 % de la supercie corporal a la cabeza y cuello, un 9 % a cada extremidad superior (la palma de la mano representa el 1 %), y un 18 % a cada una de las restantes partes: cada una de las extremidades inferiores, parte anterior del tronco y parte posterior del tronco. El 1 % restante se atribuye a la zona genital. En nios estos porcentajes de distribuyen de la siguiente forma: cabeza y cuello: 18 %, parte anterior del tronco: 15 %, cada una de las extremidades inferiores: 15 %; el resto de la supercie corporal se distribuye de igual forma que en los adultos. 4. Las alteraciones estticas, en general, no conllevan alteraciones funcionales, cifrndose su importancia en la repercusin psicolgica que puedan originar. En estos casos la valoracin deber ser realizada por el psiclogo. 5. Cuando la enfermedad dermatolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sistemas, el porcentaje de discapacidad originado por la deciencia dermatolgica se combinar con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones. 6. Por su posible evolucin hacia la mejora, la urticaria crnica se revisar cada dos aos, la psoriasis y la dermatitis atpica cada 5 aos. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DE LA PIEL Clase 1: 0 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Precisa o no tratamiento. y Se mantiene asintomtico. o Presenta prurito leve. y El grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Presenta prurito moderado intermitente. o Se encuentra afectada menos del 25 % de supercie corporal. o El grado de discapacidad es leve. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Presenta prurito moderado persistente o intenso intermitente. o Se encuentra afectada entre el 25 y el 50 % de la supercie cutnea. y El grado de discapacidad es moderado. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Presenta prurito intenso persistente. o Se encuentra afectada ms del 50 % de la supercie cutnea. o Requiere hospitalizaciones con una periodicidad igual o superior a 1 cada 2 meses. y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y el grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
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CAPTULO 11 NEOPLASIAS En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por neoplasias. En primer lugar se establecen las normas de CARCTER general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR NEOPLASIAS 1. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignacin de porcentaje, est basado en la repercusin de la patologa sobre las Actividades de la Vida Diaria y se clasica en cinco niveles de gravedad: nula, leve, moderada, grave y muy grave, denidos de la forma siguiente: Discapacidad nula. Los sntomas o signos, de existir, son mnimos y no justican una disminucin de la capacidad del sujeto para realizar las Actividades de la Vida Diaria. Discapacidad leve. Los sntomas o signos existen y justican alguna dicultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas. Discapacidad moderada. Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Discapacidad grave. Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado. Discapacidad muy grave. Los sntomas imposibilitan la realizacin de las actividades de la vida diaria. 2. Los enfermos neoplsicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern ser evaluados una vez nalizados los mismos. En los casos de tratamiento quirrgico aislado, el grado de discapacidad ser evaluado trascurridos seis meses desde la intervencin. Durante el periodo de aplicacin de tratamientos poliquimio y radioterpicos, se mantendr la valoracin de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo si la hubiere. En el caso de enfermos sometidos a trasplante de mdula sea, la valoracin, si la hubiere, se mantendr hasta 6 meses despus de realizado el trasplante, procedindose entonces a su reevaluacin. Cuando el tratamiento sea nicamente paliativo o sintomtico, debern tenerse en cuenta los efectos de ste y podr realizarse la valoracin en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar 6 meses. 3. El pronstico vital de muchas neoplasias es grave, pero un mal pronstico a medio o largo plazo no se acompaa necesariamente de un grado de discapacidad importante en el momento de la valoracin. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situacin clnica posterior a la fecha de valoracin. Sin embargo las revisiones no sern programadas sino a demanda del enfermo que deber ser informado de esta posibilidad. 4. El porcentaje de discapacidad debido a secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, se combinar con el correspondiente a la propia enfermedad neoplsica. 5. Cuando en un enfermo neoplsico exista evidencia objetiva de metstasis, deber ser calicado con el porcentaje de discapacidad que corresponda a la clase inmediatamente superior a la que se encuentre segn su situacin clnica. Ejemplo: si el paciente presenta las condiciones descritas en la clase 2 pero existe evidencia de metstasis, el porcentaje de discapacidad que se le asigne deber ser el correspondiente a la clase 3. En los supuestos en que no existiera valoracin previa, podr realizarse sta en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar a la nalizacin del tratamiento; una vez concluido el mismo se proceder a la reevaluacin del porcentaje de discapacidad que pueda presentar el paciente. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A NEOPLASIAS Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es nulo. y Precisa o no tratamiento.
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Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de enfermedad neoplsica, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar la actividades de autocuidado. CAPTULO 12 APARATO VISUAL En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad originada por las deciencias visuales que pueden existir como consecuencia de padecer afecciones o enfermedades oculares y/o neuroftalmolgicas. En primer lugar se exponen las normas de carcter general que han de tenerse en cuenta para proceder a valorar y/o cuanticar la deciencia visual. En segundo lugar, se determinan los criterios para el diagnstico, la valoracin y cuanticacin de las deciencias de la visin. Por ltimo, se establece la tabla de conversin de la deciencia visual en porcentaje de discapacidad. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE DEFICIENCIAS VISUALES 1.- Slo sern objeto de valoracin los dcits visuales denitivos, es decir, aquellos no susceptibles de tratamiento y recuperacin o aquellos en los que ya se hayan realizado todos los mecanismos de tratamiento existentes. 2. Las variables a tener en cuenta son las que se derivan de la disminucin de la funcin visual. Y la funcin visual viene determinada, fundamentalmente, por la agudeza visual y el campo visual. 2.1. La agudeza visual (es decir, el mximo u ptimo poder visual del ojo) puede poseerla el ojo espontneamente o con correccin ptica. La agudeza visual deriva de la funcin macular y la mcula es la zona central de la retina en la que radica la posibilidad de la discriminacin visual na perfecta; desde este centro de la retina hasta su periferia la sensibilidad retiniana va disminuyendo. La visin cercana siempre es buena si existe una buena agudeza visual de lejos. Sus defectos, si los hubiese, dependeran de una falta de enfoque en la retina y ste se puede lograr con tratamiento o correccin ptica. 2.2. El campo visual es el espacio en el que estn situados todos los objetos que pueden ser percibidos por el ojo estando ste jo en un punto delante de l, es decir, sin moverse y en posicin primaria de mirada. Sus lmites mximos son de alrededor de 60o en el sector superior, 60o en el sector nasal, 70o en el sector inferior y 90o en el sector temporal. El campo visual normal tiene dos zonas fundamentales de signicacin diferente: La zona central y la zona perifrica. La zona central (o campo visual central) corresponde a la supercie contenida o limitada por la isptera de alrededor de 30o. Por otra parte, esta zona central del campo visual es la que es vista por la regin macular. Entre los 30o referidos y los lmites perifricos descritos est contenido el campo visual perifrico (o zona perifrica del campo visual). Los dcit en el campo visual vienen determinados por la disminucin de la isptera perifrica, por prdidas sectoriales o por la existencia de escotomas.
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La disminucin de la isptera perifrica, o la disminucin concntrica del campo visual puede ir apareciendo con la edad y no necesariamente ha de considerarse patolgica (a veces puede deberse incluso a un defecto de la exploracin), sino como uno del los signos que van apareciendo con la vejez. Para interpretar una disminucin concntrica del campo visual como patolgica ha de existir una isptera perifrica inferior a 45o 40o en sector superior, dem en nasal, 50o en sector inferior, 70o en sector temporal y, adems, corresponderse con una situacin patolgica ocular o neuroftalmolgica. Las prdidas o disminuciones sectoriales del campo visual siempre son patolgicas y los escotomas, si existen en la zona central del campo visual (escotomas centrales), pueden determinar un gran dcit de la agudeza visual. Tanto la agudeza visual como el campo visual pueden referirse a un solo ojo (uniocular) o a los dos ojos (binocular). Normalmente la funcin visual es binocular, sin embargo, en trminos generales, la funcin visual uniocular es compatible con las actividades cotidianas comunes. 3. Otro factor que inuye en la eciencia de la visin es la motilidad ocular. En visin binocular, slo es compatible con las actividades normales de la persona la existencia de un perfecto equilibrio oculomotor, es decir, existencia de paralelismo de los ejes visuales al mirar a un determinado punto. Si este paralelismo no est presente en ojos con buena agudeza visual, da lugar a la diplopia que puede dicultar las actividades habituales. Pero la diplopia no existe si un ojo no ve o su agudeza visual es muy inferior a la del ojo congnere, aunque sus ejes visuales estn desviados. En este caso, la desviacin de un ojo no diculta la funcin visual. Cuando la diplopia aparece slo en alguna de las posiciones de la mirada, la persona pone en marcha elementos compensadores que eliminan la diplopia (por ejemplo giro o inclinacin de la cabeza en esas situaciones), por lo que estos casos son compatibles con el desarrollo de una actividad normal. 4. Otros aspectos de la funcin visual, como son la visin de los colores y la visin nocturna, pueden presentar alteraciones que, aunque en la prctica no son frecuentes, es necesario contemplar. La alteracin de la visin de los colores discromatopsia puede ser congnita o adquirida. Las discromatopsias adquiridas acompaan siempre a afecciones oculares de las que constituyen parte de su sintomatologa, por lo que evolucionan como la enfermedad ocular que las origina. La alteracin de la visin nocturna hemeralopia, puede ser esencial, pero con frecuencia es sntoma de alteraciones degenerativas retinianas o de avitaminosis A. CRITERIOS DE VALORACIN DE DEFICIENCIAS VISUALES 1. Slo ser objeto de valoracin el dcit de la agudeza visual (AV) despus de la correccin ptica correspondiente. La valoracin en porcentaje de estas deciencias se recoge en el cuadro nmero 1. El porcentaje de deciencia de la visin debida a disminucin de la AV en ambos ojos se obtiene aplicando la tabla 1. 2. Las deciencias visuales debidas a defectos del campo visual (CV) pueden existir con AV normal o con AV disminuida. 2.1. Las deciencias visuales por defectos del CV binocular (hemianopsias o cuadrantanopsias) con AV normal, se recogen en el cuadro 2.0. 2.1.1. En el caso de que la hemianopsia o cuadrantanopsia coexistan con disminucin de AV, el porcentaje de deciencia de la visin se halla combinando, mediante la tabla de valores combinados que se ofrece al nal del Anexo I a., el porcentaje de deciencia producido por la disminucin de AV binocular (tabla 1) con el generado por el defecto de campo (cuadro 2.0). Ejemplo: Una persona presenta una hemianopsia homnima y una AV de 0,2 en ojo derecho y de 0,6 en el ojo izquierdo. Porcentaje de deciencia de visin debido a defecto de AV en ojo derecho: 75 % (cuadro 1). Porcentaje de deciencia debido a defecto de AV en ojo izquierdo: 16 % (cuadro 1). Porcentaje de deciencia visual correspondiente a la deciencia de AV binocular: 31 % (tabla 1). Porcentaje de deciencia visual correspondiente a la hemianopsia: 45 % (cuadro 2.0). Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al nal del Anexo I a) (31 % debido a la AV binocular y 45 % secundado a hemianopsia), se obtiene un porcentaje de deciencia de la visin de 62 %.
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2.2. La disminucin concntrica del CV con AV normal en cada ojo, da lugar a deciencias visuales que se recogen en el cuadro 2.1. La deciencia visual por dcit concntrico del CV en los dos ojos se halla en la tabla nmero 1. 2.2.1. Cuando la disminucin concntrica del CV aparece en ojos que tambin presentan dcit de AV, el porcentaje de deciencia de la visin se determinar calculando, por una parte, la deciencia debida a la disminucin de AV binocular (tabla 1) y, por otra, la originada por el defecto de campo, tambin binocular (tabla 1). Los valores hallados se combinarn utilizando la tabla de valores combinados que se ofrece al nal del Anexo I a. Ejemplo: Ojo derecho: Agudeza visual de 0,4. Campo visual, disminucin concntrica de 25o. o Ojo izquierdo: AV de 0,7. Campo visual con disminucin de 35 . Deciencia de ojo derecho originada por la AV 48 % (cuadro 1). Deciencia de ojo izquierdo originada por la AV 8% (cuadro 1). Porcentaje de deciencia de AV binocular: 18 % (tabla 1). Deciencia de ojo derecho originada por CV 30% (cuadro 2.1). Deciencia de ojo izquierdo originada por CV 16 % (cuadro 2.1). Porcentaje de deciencia por disminucin de campo en ambos ojos 20 % (tabla 1). Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al nal del Anexo I a) resulta (18 % por deciencia de AV binocular combinado con 20 % por deciencia de CV) un porcentaje de deciencia de la visin de 34 %. Si el dcit concntrico del CV existiera en ojos con hemianopsia o cuadrantanopsia (dcit binocular del CV) la deciencia visual total por dcit de campo la hallaramos en la tabla de valores combinados. Esta situacin en la prctica se presenta muy rara vez. 2.3. Cuando en el CV existen alteraciones (dcit sectoriales) diferentes de los sealados anteriormente, la valoracin de la deciencia visual existente se recoge en el cuadro 2.2. La deciencia visual por dcit sectorial del CV de los dos ojos se halla en la tabla nmero 1. 2.3.1. Cuando la disminucin sectorial del CV se de en ojos que tambin presenten dcit de AV, la deciencia visual total se determinar segn lo establecido en el apartado 2.2.1. 2.4. La existencia de escotoma central bilateral origina una disminucin de la AV por lo que la valoracin se realizar segn este parmetro mediante el cuadro nmero 1 y la tabla 1. 3. La existencia de diplopia supone que la agudeza visual es buena (normal) en cada ojo, o que, an existiendo una discreta disminucin, no hay entre ambos ojos una diferencia de AV superior a 3/10. Slo en esos casos la diplopia genera deciencia visual cifrada en 40 %. 4. La discromatopsia congnita, que siempre es bilateral, supone una deciencia visual de 25 %. La adquirida, puede presentarse en un solo ojo; en este caso la deciencia visual se valora con un 15 %. En ambos casos, estos valores deben combinarse con las deciencias que puedan existir como consecuencia de dcits en AV o CV. 5. La presencia de hemeralopia da lugar a una deciencia visual de 30 %, valor que ha de combinarse con las deciencias visuales que puedan existir por los motivos mencionados en el punto anterior. 6 El porcentaje de discapacidad debido a la deciencia de la visin se obtiene aplicando la tabla 2.
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Cuadro 1: Deciencia visual por dcit de AV Agudeza visual corregida (1) 1 0.9 0.6 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.05 Bultos Luz Ceguera Deciencia visual (%) de un solo ojo (2) 0 2 4 8 16 32 48 60 75 85 90 95 % 98 % 100 %
Cuadro 2: Deciencia visual por dcit del CV binocular(1) Dcit de CV. Hemianopsia homnima (derecha o izquierda) Hemianopsia bitemporal o binasal Cuadrantanopsia homnima (derecha o izquierda) Cuadrantanopsia bitemporal o binasal Dcits sensoriales inferiores a cuadrantanopsia Dcit visual (%) (2) 45
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(1) Despus de la correccin ptica correspondiente, si fuera necesaria. (2) La deciencia visual por dcit de AV en los dos ojos se obtiene aplicando la tabla 1.
(1) CV binocular explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) Se trata de dcit exclusivo de CV con AV normal en cada ojo.
Cuadro 2.1: Deciencia visual por dcit concntrico del CV uniocular (1) Dcit concntrico de C.V. 60 - 40 35 30 25 20 15 10 inferior a 10 Deciencia (%) (2) 0 - 10 16 20 30 48 70 85 95
Cuadro 2.2: Deficiencia visual por dficit sectorial del CV uniocular (1) Dcit sectorial Prdida inferior a un cuadrante Prdida de un cuadrante Prdida superior a un cuadrante Prdida de 1/2 campo Prdida superior a 1/2 campo Prdida de 3 cuadrantes Prdida superior a 3 cuadrantes Ceguera Deciencia % (2) 5 15 30 45 60 75 90 100
(1) CV explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) La deciencia visual por dcit concntrico del CV de los dos ojos se obtiene aplicando la tabla 1.
(1) CV explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) La deciencia visual total por dcit sectorial del CV de los dos ojos se obtiene aplicando la tabla 1. La existencia de escotoma anular se valorar con una deciencia visual uniocular del 30 %.
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Tabla 1: Deciencia visual binocular
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Continuacin Tabla 1: Deciencia visual binocular
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Continuacin Tabla 1: Deciencia visual binocular
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Tabla 2: Conversin de la deciencia visual en porcentaje de discapacidad Deciencia visual 0 - 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Discapacidad % 0-5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 21 Deciencia visual 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Discapacidad % 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32 33 34 35 36 37 38 39 Deciencia visual 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Discapacidad % 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 49 50 51 52 53 54 55 56 57 Deciencia visual 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 62 83 84 > = 85 Discapacidad % 58 59 60 61 62 63 64 65 66 66 67 68 69 75
CAPTULO 13 ODO, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de las discapacidades provocadas por prdida de audicin, alteraciones del equilibrio y enfermedades tumorales con asiento en los rganos ORL. En primer lugar se establecen las normas de CARCTER general para la valoracin de la deciencia producida por estos trastornos. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada caso. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PRDIDA DE AUDICIN, ALTERACIN DEL EQUILIBRIO Y PATOLOGA TUMORAL
Prdida de audicin
1. nicamente sern objeto de valoracin los trastornos permanentes de la audicin. 2. El porcentaje de deciencia por prdida auditiva se basar en la prdida de audicin binaural. La disminucin de la audicin se mide valorando la perdida en decibelios en las 4 frecuencias en que habitualmente se desarrolla la comunicacin humana: 500, 1000, 2000 y 3000 Hz. 3. Cuando al paciente le haya sido aplicado un implante coclear, la valoracin de la deciencia se realizar de acuerdo con la funcin auditiva residual que presente una vez concluida la rehabilitacin, teniendo en cuenta que el porcentaje de discapacidad asignado nunca podr ser inferior al 33 %. 4. La presencia de acfenos se valorar segn los criterios establecidos en este captulo para la prdida auditiva, si se acompaan de hipoacusia. Si no existe prdida auditiva, se valorar nicamente la repercusin psicolgica en caso de que sta exista. 5. El porcentaje de discapacidad asignado por la deciencia auditiva ser combinado con el que corresponda a la deciencia del lenguaje, en el caso de que sta exista.
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Alteraciones del equilibrio

Sern objeto de valoracin los pacientes que presenten sensacin vertiginosa acompaada de signos objetivos de alteracin vestibular, siendo el nistagmo el dato objetivable fundamental. En las enfermedades vertiginosas que cursan en crisis, la mayor o menor frecuencia con que stas aparecen condiciona el grado de interferencia en las actividades de la vida diaria, por lo que el nmero de crisis se incluye como criterio para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Estas crisis debern estar documentadas mdicamente. Con cierta frecuencia la patologa vestibular va acompaada de prdida de audicin. En estos casos, debern ser combinados los porcentajes de discapacidad originados por cada una de estas deciencias.
Patologa tumoral
La valoracin de pacientes diagnosticados de neoplasia cervicofacial se realizar de acuerdo con las normas generales que aparecen en el captulo correspondiente a Neoplasias. El porcentaje de Discapacidad consecuente a deciencias especcas ORL, como, por ejemplo, las deglutorias y las derivadas de la existencia de una traqueostoma permanente, debern combinarse con el atribuido a Neoplasia. CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR DEFICIENCIA AUDITIVA En primer lugar, se exponen las pautas para la estimacin de la prdida auditiva monoaural, segn el nivel de audicin (tabla 1). En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluacin de la deciencia binaural, expresada en porcentajes de prdida auditiva (tabla 2). Por ltimo, se establece la correspondencia entre la deciencia de audicin y el porcentaje de discapacidad originado por esta deciencia (tabla 3).
Prdida de audicin monoaural

No se considerar prdida auditiva cuando el umbral de audicin sea de 25 db o menor. A partir de esta cifra, a cada Db de prdida se le aplicar un porcentaje del 1,5% de disminucin de audicin; por lo tanto, una hipoacusia con un nivel de audicin de 91,7 Db se considerar ya una prdida del 100 %. Para la determinacin de la prdida de audicin monoaural se sumarn los umbrales de audicin en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000, obtenindose por medio de la tabla 1 las correspondencias, en porcentaje, de prdida auditiva.
Tabla 1: Conversin del nivel estimado de audicin en porcentaje de prdida auditiva monoaural SDNA* 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 % 0.0 1.9 3.8 5.6 7.5 9.4 11.2 13.1 15.0 16.9 18.8 SDNA* 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 % 20.6 22.5 24.4 26.2 28.1 30.0 31.9 33.8 35.6 37.5 39.4 SDNA* 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 % 41.2 43.1 45.0 46.9 48.9 50.5 52.5 54.4 56.2 58.1 60.0 SDNA* 265 270 275 280 285 290 295 300 305 310 315 % 61.9 83.8 65.6 67.5 69.3 71.2 73.1 75.0 76.9 78.8 80.6 SDNA* 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 368 o > % 82.5 84.4 86.2 88.1 90.0 90.9 93.8 95.6 97.5 99.4 100.0
* Suma en Decibelios de los niveles de audicin en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000.
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Prdida de audicin binaural

Se determinar por la formula siguiente: 5 x (% prdida en el mejor odo) + % prdida en el peor odo 6
Derivada de esta formula se obtiene la tabla 2 en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor odo. La conversin del porcentaje de deciencia auditiva binaural en porcenta je de discapacidad se obtendr aplicando la tabla 3.
Tabla 2: Clculo de la prdida auditiva binaural
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Continuacin Tabla 2: Clculo de la prdida auditiva binaural Tabla 2
Tabla 3: Correspondencia entre la prdida de audicin binaural y el porcentaje de discapacidad % prdida de audicin binaural 0 - 1,6 1,7 - 3,2 3,3 - 4,8 4,9 - 6,4 6,5 - 8 8,1 - 9,6 9,7 - 11,2 11,3 - 12,8 12,9 - 14,4 14,5 - 16 % discapacidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 % prdida de audicin binaural 16,1 - 17,6 17,7 - 19,2 19,3 - 20,8 20,9 - 22,4 22,5 - 23,9 24 - 25,4 25,5 - 26,9 27 - 28,4 28,5 - 29,9 30 - 32,5 % discapacidad 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 % prdida de audicin binaural 32,6 - 35 35,1 - 37,5 37,6 - 40 40,1 - 42,5 42,6 - 45 45,1 - 47,5 47,6 - 50 50,1 - 52,5 52,6 - 54,9 55 - 59,5 % discapacidad 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 % prdida de audicin binaural 59,6 - 64 64.1 - 68,5 68,6 - 73 73,1 - 77,5 77,6 - 81,9 82 - 85,6 85,7 - 89,2 89,3 - 92,8 92,9 - 96,4 96,5 - 100 % discapacidad 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Clase 1: 0%. Paciente con clnica compatible con patologa vestibular sin existencia de signos objetivos. Clase 2: 1 a 24%. El paciente presente patologa vestibular acompaada de signos objetivos. y El grado de discapacidad es leve, presentando imposibilidad para llevar a cabo actividades complejas, tales como deportes de notables esfuerzo y/o equilibrio (por ejemplo, montar en bicicleta.). o
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Tiene crisis de vrtigo con una frecuencia de 6-10 anuales. Clase 3: 25 a 49%. El paciente presenta patologa vestibular con signos objetivos. y El grado de discapacidad es moderado, presentando dicultades para realizar actividades fuera del domicilio (por ejemplo, gran impedimento para cruzar la calle por dicultad en los giros rpidos de cabeza o dicultad para bajar escaleras de inclinacin normal). o Tiene crisis vertiginosas con una frecuencia de ms de una al mes. Clase 4: 50 a 70%. Existe evidencia de signos objetivos de disfuncin vestibular. y El grado de discapacidad es grave, necesitando ayuda para realizar actividades incluso en su domicilio. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS DE ORIGEN TUMORAL Se asignar un porcentaje de discapacidad del 20% a aquellos pacientes con alteracin de la deglucin que estn obligados de forma permanente a la ingesta exclusiva de alimentos lquidos o pastosos. Se asignar un porcentaje de discapacidad del 25% a los pacientes con laringuectoma total y portadores de un traqueostoma permanente. El porcentaje de discapacidad secundado a las deciencias del lenguaje producidas por el traqueostoma permanente ser asignado siguiendo los criterios establecidos en el captulo correspondiente y se combinar con el derivado del propio estoma. CAPTULO 14 LENGUAJE En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por los trastornos del lenguaje. En primer lugar se ofrece una clasicacin de los trastornos del lenguaje, ya que previo a la valoracin debe partirse de un diagnstico que incluya el pronstico esperable en cada caso y especique las habilidades conservadas y perdidas en la capacidad de comunicacin verbal. En segundo lugar se establecen las normas sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin de cada trastorno especco. Posteriormente se determinan los criterios para la asignacin del grado de discapacidad para la comunicacin verbal y su correspondiente porcentaje (Tablas I a V). Cuando en un mismo paciente coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla, voz) ser necesario simultanear el uso de varias tablas para orientar y facilitar la valoracin. No obstante al nal slo deber existir una nica valoracin de limitacin para la comunicacin ocasionadas por el conjunto de deciencias que presente un sujeto. Puede darse el caso de que coexista una alteracin de la articulacin con otra de la voz, pudiendo tener un origen comn u obedecer a distinta etiologa (ejemplo: disfona post intubacin asociada a disartria por traumatismo craneoenceflico). Estos caso quedan mejor denidos siguiendo la tabla de trastornos de la articulacin. En el caso de afasias que se asocien a trastornos de la voz o articulacin, el eje de la valoracin ha de centrarse en el cuadro afsico. Por ltimo, en la tabla VI, se establece la conversin de la discapacidad para la comunicacin verbal en discapacidad global de la persona. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE/HABLA/VOZ 1. Trastornos del desarrollo del lenguaje: 1.1. Primarios: Dislalia funcional. Retraso del habla (leve, moderado). Retraso del lenguaje (leve, moderado) Disfasia( receptiva y/o expresiva). 1.2 Secundarios a: Hipoacusia. Retraso mental. Alteracin psiquitrica. Alteracin neurolgica (disartria del desarrollo). Alteracin morfolgica (disglosia).
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2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 3. 3.1. 3.2. 3.3.
Trastornos del lenguaje establecido. Afasias (del adulto o infantiles). Hipoacusias postlocutivas. Asociados a sndromes psiquitricos. Asociados a deterioro neuropsicolgico (demencias). Trastornos que afectan al habla o la voz: Disfonas. Disfemias. Disartrias del adulto.
NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD PRODUCIDA POR LOS TRASTORNOS PRIMARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
Dislalia
En este trastorno se presenta una alteracin en la emisin de un fonema o grupos de fonemas aislados (ejemplo: rotacismo). Es de carcter leve y pronstico favorable, aunque ser conveniente su rehabilitacin si se superan edades consideradas lmites para la adquisicin espontnea y correcta de cada fonema. Por ello, la primera exploracin no se har hasta la edad de cinco aos. No se considera causa de discapacidad permanente del lenguaje, por lo que una vez conrmado este diagnstico: dislalia funcional, no se precisarn nuevas evaluaciones.
Retraso leve del habla

En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisicin o maduracin del cdigo fonolgico. El patrn de errores del habla muestra una escasa desviacin respecto a la normalidad. La primera exploracin puede hacerse despus de los tres o cuatro aos de edad, debindose conrmar a los seis meses de la misma. Suele remitir totalmente entre los seis y siete aos. Su pronstico es favorable y su recuperacin incluso sin intervencin teraputica, es completa, por lo que no se considera que cause discapacidad permanente del lenguaje.
Retraso moderado del habla

En este caso el patrn de errores del habla ( fonolgicos y/o fonticos), son claramente patolgicos, estando la evolucin ligada al tratamiento rehabilitador. La primera exploracin puede hacerse despus de los tres o cuatro aos, debindose conrmar a los seis meses de la misma. La inteligibilidad del habla estar marcadamente limitada en edades tempranas, pero es un trastorno transitorio. En algunos casos, dentro de esta categora diagnstica, puede llegarse a una discapacidad leve pero permanente de la capacidad oral, si coexisten otros factores. Esta valoracin sera provisional, debindose revisar hacia los siete aos de edad, en las que el nio habr superado las dicultades ms relevantes, pudiendo persistir escasos errores del habla, sin gran repercusin sobre la inteligibilidad o eciencia funcional de la expresin oral. La valoracin de las posibles aunque poco probables secuelas permanentes de un retraso moderado del habla deber hacerse de forma denitiva a partir de los 14 aos.
Retraso leve del lenguaje

El retraso diagnosticado como leve supone un retardo en la adquisicin de la habilidad comprensiva o expresiva, teniendo en cuenta la que correspondera por la edad. Su pronstico es bueno y suele haber una resolucin ntegra sin secuelas. La primera exploracin debe hacerse a la edad ms temprana posible a n de instaurar un precoz tratamiento, debindose conrmar el diagnstico a los seis meses de la primera valoracin. Retraso moderado del lenguaje.
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Son signicativos, sistemticos y patolgicos los errores, limitando la capacidad receptiva y/o expresiva. En el caso de estar afectadas las dos vertientes, la limitacin en el desarrollo de las habilidades lingsticas es ms acusada e implica una mayor limitacin en la comunicacin, pudindose afectar secundariamente el desarrollo cognitivo, afectivo y social del nio. Para evitar secuelas importantes, debe establecerse un tratamiento temprano. Dependiendo del nivel especialmente afectado, se distinguen diferentes subgrupos: fonolgico, sintctico, mixto, semntico-pragmtico o lxico-sintctico. La primera exploracin deber hacerse lo antes posible, debindose conrmar el diagnstico a los seis meses de la primera exploracin. Puede haber remisin total o parcial a los siete aos, pero la valoracin de las secuelas denitivas deber hacerse a partir de los catorce.
Disfasia
El trmino disfasia, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje, designa los retrasos ms graves y duraderos que de forma sistemtica, por su mala evolucin, determinan una limitacin permanente en el desarrollo cognitivo y en la capacidad para adquirir y manejar otros cdigos lingsticos (lenguaje lecto-escrito). Con referencia a este trastorno, se habla de disfuncin en los mecanismos o sistemas cerebrales implicados en la comprensin, elaboracin y produccin del lenguaje. En la disfasia receptivo-expresiva el trastorno primario asienta en la dicultad para la decodicacin del mensaje verbal que suele acompaarse de un dcit equivalente en la expresin. En la disfasia expresiva, la dicultad estriba en una alteracin de los mecanismos implicados en la codicacin, encontrndose preservada al menos parcialmente, la comprensin. Dependiendo del nivel afectado se pueden distinguir diferentes subtipos: fonolgico-sintctico mixto, semntico-pragmtico o lxico-sintctico. Aunque no sean exactamente trastornos disfsicos, incluimos aqu por su gravedad extrema la agnosia auditivo-verbal y la apraxia del habla. En el primer caso, el proceso alterado es la decodicacin fonolgica y en el segundo la programacin fonolgica y codicacin del programa motor que sustenta el habla. En muchas ocasiones, el nio disfsico tiene un primer diagnstico de retraso moderado o grave del lenguaje, retardndose hasta los cinco o siete aos la conrmacin de disfasia. Las secuelas permanentes derivadas de este trastorno deben valorarse a partir de los catorce aos.
Afasia infantil
Para denir, diagnosticar o valorar esta patologa debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de producirse el proceso patolgico. Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afeccin objetiva del SNC y producido en un sujeto que ya haba adquirido un cierto nivel de comprensin y expresin verbal. La evolucin de la afasia en el nio depende de la edad en la que aparece: Si se inicia entre los 18 meses y los tres aos, desaparece todo resto del sistema lingstico. La recuperacin es igual a la evolucin normal del lenguaje pero ms deprisa. Entre los 3 y 4 aos, el desorden afsico es rpidamente reabsorbido. Entre los 4 y 10 el cuadro clnico es propiamente el de la afasia del nio, con caractersticas propias que la diferencian del adulto y slo desaparece progresivamente. Si se inicia a los 10 aos, las caractersticas son parecidas a las del adulto, teniendo una lnea de recuperacin semejante. La valoracin se har siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 aos ( tabla I ). Si el cuadro se inicia con posterioridad, se aplicarn los criterios de afasia en el adulto ( tabla II). NORMAS PARA LA VALORACIN DE LOS TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
Secundario a Hipoacusia:
La gravedad del trastorno depender de los siguientes factores: A) Nivel de prdida auditiva. B) Edad de aparicin de la sordera:
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Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparicin: son prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos aos de edad. Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis aos. Seran poslocutivas las sorderas que se inician tras la consolidacin del lenguaje, despus de los seis aos de edad. Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distinguir las congnitas de las adquiridas, ya que se observan diferencias en la evolucin del deciente auditivo, segn haya o no tenido experiencia auditiva antes de los dos aos. En general, el inicio tardo de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros aos, van a marcar diferencias muy importantes en la evolucin. C) Diagnstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento protsico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronstico. Deber instaurarse un tratamiento que permita al nio acceder lo ms pronto posible a un cdigo lingstico (oral o gestual), y valorar la posibilidad de aplicar ayudas protsicas convencionales o implantes cocleares. D) Nivel intelectual y existencia de otras deciencias asociadas. E) Entorno socio-familiar y comunicativo. Debido a la inuencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la valoracin de la discapacidad comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se har individualizadamente. La discapacidad derivada del deficiente desarrollo auditivo, deber combinarse con la originada por la hipoacusia. Aunque la conrmacin diagnstica de la sordera puede ser temprana, la determinacin del nivel de prdida auditiva y el aprovechamiento protsico, requiere un tiempo evolutivo. Por ello, antes de los catorce aos, las valoraciones sern provisionales. Despus de esa edad, podemos considerar que las repercusiones en la expresin oral o escrita de una hipoacusia, son denitivas o secuelas estables. La evolucin ms frecuente de una sordera profunda prelocutiva es hacia una discapacidad del desarrollo del lenguaje de grados III, IV o V. Aun as este dato es slo orientativo, debindose aplicar en cada caso los criterios expuestos en la tabla I. La valoracin de de la discapacidad para la comunicacin verbal en sorderas post-locutivas del adulto, se har aplicando los criterios descritos en la tabla III. A la discapacidad derivada por el deciente desarrollo lingstico deber combinarse la derivada de la hipoacusia.
Secundario a Retraso Mental

Dado que en baremos de retraso mental se ha tenido en cuenta el nivel de eciencia lingstica para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deber combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental.
Secundario a trastorno psiquitrico

Se valorar segn los criterios del captulo dedicado a la valoracin de los trastornos mentales.
Secundario a alteracin neurolgica (encefalopata): Disartria del desarrollo:

En las encefalopatas pueden presentarse alteraciones motricas, cognitivas o intelectivas, auditivas, etc., pudiendo inuir cada una de ellas en el desarrollo del lenguaje. Por ello, la posible asociacin de diferentes complicaciones muestra una gran variabilidad de unos pacientes a otros, debindose efectuar la valoracin de forma individualizada. El porcentaje de discapacidad originada por deciencias del lenguaje se combinar con el derivado de otras deciencias neurolgicas si las hubiere, siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente a Sistema Nervioso. Cuando la encefalopata afecta exclusivamente a nivel motor, encontraremos un lenguaje disrtrico. En el nio la disartria adquiere una mayor relevancia, por ello se usa el trmino especco disartria del desarrollo. En algunos casos y a nivel de lenguaje, ste puede ser el nico sntoma, pero lo ms comn es que se asocie a un retraso secundario del desarrollo del lenguaje.
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La valoracin de la discapacidad derivada de la disartria en el nio se efectuar aplicando la tabla de trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I). Si la expresin clnica de la encefalopata cursa con retraso mental, la valoracin se har de forma global aplicando los criterios descritos en los captulos correspondientes. En el caso de que la valoracin se lleve a cabo en un adulto, con slo trastorno del habla secundario a una encefalopata perinatal, se aplicarn las tablas de valoracin de trastornos del habla-articulacin (tabla V). Si en el adulto hubiese evidencia de trastorno del habla y lenguaje como consecuencia de una encefalopata perinatal, se aplicarn la tabla de trastorno del desarrollo (tabla I). Como en el nio es difcil discernir si detrs de un mismo error de articulacin se encuentra una lesin neurolgica (disartria) o slo un retraso en la adquisicin de habilidades motrices necesarias para producir un sonido, la primera evaluacin de la discapacidad por trastorno disrtrico se efectuar a partir de los seis aos de edad, conrmando el diagnstico a los seis meses de la misma. Esta primera evaluacin ser provisional, debindose esperar hasta los 14 aos para valorar las secuelas permanentes.
Secundario a alteracin morfolgica: disglosia

Las disglosias son alteraciones del habla o en su caso del lenguaje, secundarias a alteraciones morfolgicas de rganos articulatorios. Teniendo en cuenta las tcnicas actuales, la mayora de los casos mejorarn tras el tratamiento quirrgico y rehabilitador. Cada malformacin o deformidad (labio leporino, sura palatina, sura submucosa, velo corto, maloclusiones dentarias), determinar una alteracin fontica. Cuando la patologa morfolgica es relevante, de inicio pre o perilocutivo y sin un tratamiento correcto, puede haber repercusin a nivel fonolgico, unindose al trastorno fontico, un posible Retraso del habla. nicamente en malformaciones graves y no tratadas o cuando se aaden otros factores individuales o sociales, podra afectarse el Desarrollo del lenguaje, con repercusiones a nivel sintctico, semntico o pragmtico. En este caso, tendramos que considerar el trastorno del habla y del lenguaje para la valoracin de la discapacidad. Para la evaluacin en adultos, se aplicarn los criterios descritos en la tabla V. En el caso de los nios se evaluar el trastorno segn los criterios sealados en trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I). Como caso particular, en un paciente adulto con disglosia que, de forma altamente improbable (slo por asociacin de factores limitantes), presente limitacin en su desarrollo lingstico, habra que aplicar los criterios de valoracin del desarrollo del lenguaje. Siempre habra que considerar si se han tomado todas las medidas teraputicas y rehabilitadoras, antes de efectuar una valoracin de discapacidad permanente.
Trastorno del lenguaje escrito

Se considera que la limitacin de la lecto-escritura forma parte del trastorno del lenguaje, pudiendo ser secuela de retrasos en el desarrollo del lenguaje o disfasias. Al considerarse un sntoma dentro de un sndrome, no requerir valoracin especca. Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompaar a las afasias y se valoran como trastornos del lenguaje establecido. NORMAS PARA LA VALORACIN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESTABLECIDO
Afasias
La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la funcin simblica, que puede afectar tanto a la expresin como a la comprensin verbal o grca (lecto-escritura). La valoracin de la discapacidad lingstica se sustentar en los resultados obtenidos en las diferentes pruebas aplicadas para el diagnstico de la afasia. Las reas bsicas sujetas a la valoracin en un paciente afsico son: Expresin oral, comprensin oral, comprensin del lenguaje escrito y escritura. Las reas exploradas debern ser las siguientes: (1) uidez; (2) comprensin auditiva; (3) denominacin; (4) repeticin; (5) habla automatizada; (6) lectura y escritura. A travs de esta exploracin, deber identicarse la forma clnica de la afasia.
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La valoracin slo se dar como denitiva al ao de haberse instaurado el cuadro afsico, salvo en pacientes mayores de 65 aos, en los que puede establecerse la discapacidad permanente a los tres meses. Todo paciente afecto de una lesin cerebral (traumtica, vascular, tumoral, etc. ), puede manifestar alteraciones conductuales o alteraciones de las actividades mentales superiores, por lo que deber ser explorado en este sentido. En el caso de trastornos afsicos secundarios a traumatismos craneoenceflicos, procesos vasculares, tumorales, etc, en los que la alteracin afsica es el ncleo del problema, ser necesario combinar esta discapacidad a otras posibles discapacidades neurolgicas, segn las normas expuestas en el captulo de Sistema Nervioso. Los cuadros afsicos pueden formar parte de un sndrome de deterioro neuropsicolgico, en cuyo caso la valoracin de la discapacidad se deber establecer en base al trastorno del que forma parte. En estos casos, las tablas de valoracin de los trastornos afsicos sern slo orientativas. Sordera postlocutiva. Aunque el perodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sita en torno a los cinco aos, consideraremos que la sordera profunda poslocutiva aparecida antes de los catorce aos se valorar siguiendo los criterios de trastorno del desarrollo del lenguaje, como sordera pre o perilocutiva (tabla I). Por encima de esa edad se aplicar la tabla III. La valoracin se har siempre de forma individualizada, ya que cada paciente tiene una propia adaptacin a su sordera, teniendo sta diferente repercusin sobre la capacidad de comunicacin. Trastornos del lenguaje asociados a sndromes psiquitricos o neuropsicolgicos (demencias). En estos casos la valoracin se har segn los criterios del captulo Enfermedad mental. NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD POR TRASTORNOS QUE AFECTAN AL HABLA O LA VOZ
Disfonas
Se habla de disfona cuando nicamente se encuentran alteradas las caractersticas acsticas de la voz: intensidad, tono o timbre. La falta total de emisin vocal sonora se denomina afona. Pueden ser orgnicas, funcionales o psicgenas. No sern valorables, aquellas disfonas hiperfuncionales aisladas de carcter mecnico, por mala tcnica vocal. Dentro de las disfonas orgnicas, las limitaciones ms graves son las derivadas de laringuectomas totales o parciales. La discapacidad, no slo depende de la lesin, sino de los tratamientos paliativos: erigmofona, fstulas fonatorias, utilizacin de medios tcnicos paliativos (electrolaringe), que debern haber sido empleados antes de realizar la valoracin de discapacidad permanente. La discapacidad para la comunicacin verbal, deber ser combinada con la valoracin otorrinolaringolgica. Entre las disfonas psicgenas, merece especial mencin la disfona espstica, especialmente resistente al tratamiento. En casos avanzados de la enfermedad, el paciente emite las palabras con gran esfuerzo y dicultad y la voz llega a ser muy dbil o fona. Una vez considerados estos trastornos como permanentes, habindose aplicado las medidas teraputicas y rehabilitadoras, la discapacidad que derive se valorar segn los criterios especicados en la tabla IV.
Trastornos de la uidez: disfemia/tartamudez.

Para considerar que un sujeto padece este trastorno, debern coexistir tres aspectos junto a la falta de uidez: tensin muscular excesiva durante el habla y ritmo respiratorio inadecuado; ansiedad ante ciertas situaciones de comunicacin social y expectativa negativa del sujeto tartamudo ante su habilidad en la diccin. Se suman pues, factores siolgicos, psicolgicos y situacionales. Por tanto, para valorar la tartamudez ser preciso atender a varios niveles: uidez, tensin muscular y actitud ante la comunicacin. No deber abordarse la valoracin de la discapacidad asociada a la tartamudez antes de los 14 aos. Previamente a la valoracin debern haberse agotado todas las medidas teraputicas. Dado que la conciencia del trastorno y la valoracin negativa de la diccin pueden tener una repercusin negativa (diagnosogenia), deber consultarse al especialista la posible repercusin negativa de la valoracin del trastorno como una discapacidad. Si la tartamudez forma parte de enfermedades neurolgicas que cursan con disartria o afasia, limitacin intelectiva o trastorno del desarrollo del lenguaje, la valoracin se har siguiendo los criterios de estos apartados.
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La valoracin de la disfemia / tartamudez, se har siguiendo los criterios descritos en la tabla V (habla-articulacin). En el caso de tartamudez muy grave, se asignara una discapacidad de grado II b (24-35%) de Discapacidad para la C.V.
Disartrias y disglosias del adulto

Las disartrias son alteraciones del habla debidas a trastornos del control neuromuscular de los mecanismos de expresin del lenguaje. La lesin puede por tanto estar a nivel de SNC, Sistema nervioso perifrico o en el propio msculo. La valoracin de la disartria estar ligada al carcter de la lesin neuromuscular que la origin. As, en lesiones no evolutivas: secuelas de TCE, secuelas de ACVA, etc., podr hacerse una valoracin provisional una vez pasada la fase aguda, pero la valoracin denitiva se efectuar tras un ao de evolucin. Sin embargo, las disartrias secundarias a enfermedades neurolgicas progresivas o degenerativas (esclerosis mltiple, ELA, parkinson, etc.) exigen una evaluacin peridica o tras cada nuevo episodio de reagudizacin. En todos estos casos en los que el trastorno del lenguaje sea un sntoma ms dentro de un sndrome neurolgico, la valoracin se har segn lo que especicamos en el captulo de Sistema Nervioso. El tratamiento rehabilitador en las disartrias slo compensa parcialmente, pudiendo ser suciente la aplicacin del mismo durante seis meses para proceder a la valoracin de discapacidad permanente. La valoracin se har siguiendo los criterios de la tabla V (habla-articulacin). Disglosias. Son alteraciones en la produccin de fonemas por alteracin morfolgica de los rganos articulatorios u rganos perifricos del habla. Aunque sean previsibles las dicultades fontico/articulatorias que deriven de un trastorno anatmico, deben tenerse en cuenta las posibilidades de adaptacin funcional de cada paciente, por lo que la valoracin se efectuar individualizadamente, y no slo siguiendo la lesin. Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en las disglosias, estn determinadas exclusivamente por la deformidad o ausencia de rganos articulatorios, el tratamiento quirrgico es casi siempre una solucin ecaz. Por ello, para proceder a la valoracin debern haberse agotado las medidas quirrgicas, protsicas y rehabilitadoras. Las disglosias que incidan durante el desarrollo del lenguaje, pueden alterar el proceso de adquisicin del mismo, por lo que debern valorarse como trastorno del desarrollo del lenguaje (Tabla I). Las disglosias ms graves en la actualidad son las debidas a procesos tumorales que exigen amplias resecciones quirrgicas. En estos casos, esta discapacidad se combinar a las coexistentes propias del proceso tumoral. La valoracin de la discapacidad secundaria a disglosias se har siguiendo los criterios que se exponen en la tabla V. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD Tabla I: Grados de Discapacidad para la Comunicacin Verbal en los trastornos del desarrollo del Lenguaje: La valoracin se har segn la denicin de los siguientes grados de discapacidad, adjudicando el porcentaje que se especica para cada uno de ellos. Dicho porcentaje corresponde al de discapacidad para la comunicacin verbal, debindose trasladar al correspondiente global persona: Grado I: mnima limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 14%. El paciente, puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender o expresar. Ocasionalmente, puede presentar errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis, o leve dicultad de comprensin de expresiones ms complejas. No hay limitacin en la inteligibilidad. Grado II: moderada limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 15 a 34%. El paciente puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender y expresar. Algunas veces, puede presentar errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis, o leve dicultad de comprensin de expresiones complejas, evidencindose discontinuidad, duda, lentitud o dicultad. El habla (si asienta aqu la dicultad), puede ser ininteligible para extraos en temas descontextualizados. Grado III: severa limitacin para comprender o expresarse.
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Discapacidad para la comunicacin verbal de 35 a 59%. Puede resolver con poca ayuda o sin ella la prctica totalidad de las situaciones de la vida, pero los errores fonolgicos y/o fonticos, o la reduccin sintctica y/o semntica determinan una dicultad obvia para referirse a temas especcos. El habla (si asienta aqu su dicultad) es ininteligible para extraos e incluso para personas cercanas en temas fuera de contexto. Si el lenguaje es gestual, puede comunicarse en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dicultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. Grado IV: grave limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 60 a 84%. El paciente puede con ayuda y cierta limitacin, resolver las situaciones de la vida normal, pero los errores fonolgicos, fonticos, sintcticos o semnticos, determinan una dicultad marcada para referirse a temas especcos. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea y para ello depende en gran medida del oyente. El habla ( si asienta aqu su dicultad), es ininteligible para extraos o incluso difcil de entender para personas cercanas en temas coloquiales. Si ste fuera el problema, puede no ajustarse a la situacin comunicativa, usar estereotipias o repeticiones ecollicas y expresar ideas sin relacin con el contexto, slo para mantener la comunicacin. Si utiliza el gesto, slo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es afn. Grado V : total limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 85 a 100%. Existe una completa limitacin para comprender o expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. La comunicacin, si se efecta, es slo a partir de expresiones incompletas o ininteligibles, que obligan al oyente a inferir o extraer el contenido comunicativo a partir de preguntas continuas, debiendo a veces adivinarlo. Puede no ajustarse en absoluto a la situacin comunicativa, incluso aunque pueda reproducir a la perfeccin frases o secuencias de habla aparentemente complejas. Tabla II Grados de discapacidad para la comunicacin verbal secundarios a afasias: Grado I o mnima limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 14% Mnimos deterioros observables en el habla. Ocasionalmente maniesta leves alteraciones en la articulacin, vocablos poco precisos, ligeras alteraciones de la sintaxis o leve dicultad de comprensin de expresiones complejas. El paciente puede presentar dicultades subjetivas no evidentes para el oyente. La escritura puede estar deformada pero es legible. La organizacin del relato escrito se limita a varias ideas descriptivas conexas con frases identicables aun con errores gramaticales y paragrcos. Muestra dicultades para la comprensin de oraciones o textos de relativa complejidad integrados por al menos dos frases compuestas menos complejas (yuxtapuestas y copulativas). Grado II o moderada limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 15 a 34%. Hay alguna prdida evidente en la uidez del habla o facilidad de comprensin, sin limitacin signicativa de las ideas expresadas o su forma de expresin. Tiene dicultades para encontrar la palabra adecuada, haciendo un discurso impreciso, presentando a veces una articulacin lenta, torpe y distorsionada. A veces, las dicultades de comprensin se hacen patentes. Todos los problemas que se presentan pueden ser compensados con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por el paciente. La escritura se limita a una o ms frases en las que se observa una combinacin de palabras formando un ncleo sintctico, o consigue una lista extensa (cinco o ms) de palabras de signicado ( sustantivo y verbos). Muestra dicultades para la comprensin en lectura de oraciones simples. Grado III o severa limitacin para comprender o expresarse:
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Discapacidad para la comunicacin verbal de 35 a 59%. El paciente puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy pequea ayuda o sin ella, sin embargo la reduccin del habla y/o la comprensin, hacen sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de temas. Toda conversacin que se aleje de temas familiares o muy contextualizados, ser imposible de mantener. La comunicacin est severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problemtica. La grafa apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal deletreadas, aisladas y sin estructuracin en la frase, pero se identican uno o ms sustantivos o verbos. Muestra dicultades para la comprensin de lectura de palabras aisladas (asociacin palabra-imagen). Grado IV o grave limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 60 a 84%. El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversacin sobre temas familiares. Hay frecuente fracaso al intentar expresar una idea, pero comparte el peso de la comunicacin con el examinador. Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios o por la existencia de parafraxias que pueden dar lugar a una jerga. La comprensin en estos casos est muy limitada, reducindose a tareas de designacin y comprensin de rdenes de un elemento. Total limitacin para comprender o expresar mensajes escritos. Grado V o total limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad global de la persona 75%. La comunicacin se efecta totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es mnimo y el peso recae sobre el oyente. En ocasiones ausencia total de habla o produccin de esterotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensin auditiva. El paciente es incapaz de realizar rdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imgenes. Tabla III Grados de discapacidad para la comunicacin verbal en sorderas postlocutivas del adulto. Grado I o mnima limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11%. El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en la mayora de las situaciones normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral. El habla puede presentar leves alteraciones en la articulacin o en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Aprovecha la ayuda protsica convencional y puede mantener una conversacin con propios y extraos si se tiene en cuenta su problema. Grado II A o moderada limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la Comunicacin Verbal de 12 a 23% El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en muchas de las situaciones normales de comunicacin de cada da con el lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones en la articulacin y en la prosodia, pero no llegan a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una conversacin con propios y extraos sobre temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su problema. Grado IIb o severa limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la Comunicacin Verbal de 24 a 35%. El paciente puede expresar con claridad y comprender los mensajes en algunas de las situaciones normales de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulacin y en la prosodia que dicultan levemente la inteligibilidad. Si utiliza implante coclear, le permite mantener una conversacin con personas conocidas en ambientes adecuados que tengan en cuenta su limitacin. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dicultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
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Grado IIIa o grave limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47%. Puede expresar y comprender los mensajes en pocas situaciones normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulacin y la prosodia que dicultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancia desfavorables. Si utiliza un implante coclear, le permita con dicultad y de forma limitada mantener una conversacin con personas conocidas en ambiente adecuado, apoyndose en lectura labial, sobre temas conocidos y siempre que se tenga en cuenta su limitacin. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dicultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. Grado IIIb o muy grave limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59%. El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en ninguna de las situaciones normales de comunicacin de cada da, con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un mnimo rendimiento del tratamiento protsico y el paciente, si utiliza el gesto en su comunicacin, slo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es afn. Tabla IV Grados de discapacidad secundarios a trastornos de la voz. Grado I o limitacin mnima: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11%. Ronquera, monotona, etc, que no limita la ecacia de la emisin vocal para la comunicacin. Puede que exija esfuerzo. Grado II A o limitacin moderada: Discapacidad para la comunicacin verbal de 12 a 23%. Fatiga fcil, voz siempre alterada. Especial dicultad en ambientes ruidosos comunes. Buena inteligibilidad en ambiente adecuado. Tiempo de fonacin menor de 5 segundos. Grado II B o limitacin severa: Discapacidad para la comunicacin verbal de 24 a 35%. No puede hacerse or en ambientes ruidosos. Puede con dicultad hacerse or en ambientes normales, cortos perodos de tiempo. La voz erigmofnica u otros mtodos tcnicos alternativos, permiten una emisin ecaz. (Hay que tener en cuenta que al paciente laringuectomizado que usa erigmofona u otras tcnicas alternativas, habr que combinar a sta, otras discapacidades que deriven de su deciencia larngea y al traqueostoma , segn criterios descritos en el captulo ORL). Grado III A o limitacin grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47%. Voz siempre fona, entrecortada y con esfuerzo. Tiempo de fonacin de uno o dos segundos, que a penas permite emisin incluso fona de palabras aisladas. La voz erigmofnica u otros mtodos aternativos apenas compensan la limitacin, pudiendo slo emitir palabras aisladas con ruido y esfuerzo. Grado III B o muy grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59%. No puede emitir ningn sonido articulado sonoro. (sera el caso de un paciente con laringuectoma total que no consigue emisin erigmofnica de monoslabos, y no puede usar electrolaringe por empastamiento y edemas de tejidos cervicales). Tabla V Grados de discapacidad secundarios a trastornos del habla-articulacin. Grado I o mnima limitacin:
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Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11%. Puede ejecutar la mayora de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suciente intensidad, claridad, velocidad y facilidad, aunque le pueda signicar cierto esfuerzo o pueda tener dicultades para producir algunas unidades fonticas o mantener una velocidad ecaz. En ocasiones el oyente puede precisar que el paciente repita. Grado II A o limitacin moderada: Discapacidad para la comunicacin verbal de 12 a 23%. Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suciente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque el habla es casi continuamente dbil, imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera que se hace difcil la inteligibilidad en los ambientes ruidosos comunes en la vida normal (estaciones, restaurantes, trenes, vehculos, etc.). Le entienden propios y extraos en ambientes normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos sin ruido excesivo). Grado II B o limitacin severa: Discapacidad para la comunicacin verbal de 24 a 35%. Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suciente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque tienen considerables dicultades para hacerse entender en ambientes ruidosos, se cansa rpidamente y apenas puede mantener una articulacin uida, audible e inteligible breves perodos de tiempo. Puede conversar con personas conocidas pero los extraos le entienden con dicultad incluso en ambientes normales. Grado III A o limitacin grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47%. Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suciente intensidad, claridad, velocidad y facilidad. Slo puede emitir palabras aisladas o frases cortas o la intensidad es tan dbil que apenas le oye un oyente cercano o la articulacin es tan imprecisa que solamente se le entienden expresiones ligadas al contexto. Grado III B o limitacin muy grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59%. no puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suciente intensidad, claridad, velocidad y facilidad.
Conversin de discapacidad para la comunicacin en discapacidad global de la persona. Discapacidad para la Comunicacin 0 - 11 12 - 23 24 - 35 36 - 47 48 - 59 60 - 84 85 - 100 Discapacidad Global Persona 0 - 6% 7 - 14% 15 - 20 % 21 - 27% 28 - 35 % 36 - 50 % 60 - 65%
CAPTULO 15 RETRASO MENTAL En este captulo se establecen las normas generales para la valoracin de la discapacidad derivada del Retraso Mental, denido como capacidad intelectual general signicativamente inferior al promedio, que se acompaa de limitaciones de la capacidad adaptativa referidas a cmo afrontan los sujetos las actividades de la vida diaria y cmo cumplen las normas de autonoma personal esperables de su grupo de edad, origen sociocultural y ubicacin comunitaria.
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Para su correcta evaluacin se han agrupado en rasgos relativos a las reas denidas como: Psicomotricidad-lenguaje, habilidades de autonoma personal y social, proceso educativo, proceso ocupacional laboral y conducta, que se desarrollan en cada uno de los grados de retraso mental. Ser el criterio de profesional el que determine la puntuacin a otorgar teniendo en cuenta que la no posibilidad de sociabilidad, formacin y adaptacin condicionarn la posible minusvala: La no posibilidad de desempear un trabajo competitivo llevar a la percepcin del Subsidio de Garanta de Ingresos Mnimos. La necesidad de ayuda de tercera persona vendr condicionada por el grado de autonoma personal adquirida para las actividades de la vida diaria. Capacidad intelectual lmite C.I. = 70 - 80 Unidades = 15 - 29
Psicomotricidad lenguaje
Puede observarse en edades tempranas un ligero retraso en el desarrollo motrico. Torpeza en aquellas habilidades motricas que impliquen gran precisin. Puede observarse retraso en la adquisicin del lenguaje. Uso del lenguaje como instrumento prctico e inmediato. Pensamiento lento y subordinado a la accin. Utiliza un lenguaje muy usual con escaso grado de abstraccin. En el lenguaje oral, tanto expresivo como comprensivo, presenta leve retraso a nivel sintctico y semntico.
Habilidades de autonoma personal y social

Total autonoma personal. Poca habilidad para establecer relaciones sociales. Capacidad para organizar su rutina diaria. Adaptacin lenta a lugares ajenos a su entorno social. Utiliza recursos que ofrece la comunidad con asesoramiento. Mantiene relaciones de amistad. Respeta las normas sociales establecidas.
Proceso educativo
Consigue con lentitud los procesos de aprendizaje sensorio-motriz, preoperacional, operacional concreto y puede esbozar aprendizajes formales. Presenta atencin dispersa y baja concentracin y motivacin en actividades de aprendizaje. Dicultades funcionales en la utilizacin de tcnicas instrumentales bsicas. Presenta fracaso e inadaptacin en niveles avanzados de la escolaridad. Puede conseguir el graduado escolar o equivalente con apoyo pedaggico. Tiene capacidad para acceder a los contenidos propios de la Formacin Profesional Especial Adaptada.
Proceso ocupacional laboral

Graves dicultades para acceder al mercado de trabajo competitivo. Desarrolla actividades que no impliquen responsabilidad ni toma de iniciativas. Bajo rendimiento en actividades laborales mejorando ste cuando trabaja en Centros Especiales de Empleo. Independencia en la utilizacin de su tiempo libre.
Conducta
Generalmente, buen nivel de conducta adaptativa. Inestabilidad emocional, fcilmente inuenciable por el medio. Baja tolerancia a la frustracin. Inseguridad y escasa iniciativa ante la realizacin de actividades. Requiere un discreto control en su conducta.
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Retraso mental leve C.I. = 51 - 69 Unidades = 30 - 59
Psicomotricidad - lenguaje
Retraso evolutivo senso-motriz. Las etapas del desarrollo motrico se cubren en edades ms avanzadas. Poca precisin en las tareas que exigen destreza y/o coordinacin. No logra una buena integracin del esquema corporal. Retraso en la adquisicin y evolucin del lenguaje. Puede presentar problemas del habla. Lentitud o precipitacin tanto en el pensamiento como en la accin. Lenguaje funcional, con pobreza de vocabulario y nutrido de referencias cotidianas. Comprende rdenes complejas, dentro de su marco referencial.

Ocasional supervisin en actividades de la vida diaria. Se desenvuelve por s solo en lugares habituales de forma rutinaria. Colabora en tareas del ncleo familiar. Dicultad para anticiparse a los peligros, no existiendo reaccin adecuada ante los mismos. Sus demandas de atencin y aprobacin pueden ser elemento distorsionador en la familia. Asesoramiento para realizar actividades no habituales y utilizar los recursos sociales. Su ncleo de referencia social se restringe frecuentemente a la familia, barrio o crculo laboral, si existe. Preferencia por relacionarse con personas de menor edad.
Proceso educativo
Consigue o supera los procesos de aprendizaje sensorio-motriz y preoperacional, pudiendo alcanzar las primeras etapas del perodo operacional concreto. Dcit de atencin y concentracin que limita el aprendizaje. Adquisicin de tcnicas instrumentales. Lecto-escritura comprensiva limitada a niveles muy elementales. Necesita permanentemente apoyo pedaggico durante el proceso educativo. Ritmo inconstante en el aprendizaje. Adquiere habilidades manipulativas bsicas en aulas de Formacin Profesional Especial.

Integracin laboral en Centros Ocupacionales o Centros Especiales de Empleo. Desarrollo de tareas manipulativas rutinarias. Ritmo inconstante en la ejecucin de actividades. Incapacidad de organizacin y planicacin de su tiempo libre.
Conducta
Inseguridad y falta de iniciativa en la realizacin de actividades. Actitudes de reiteracin y obcecacin en lo que supone dicultad. Expresa su frustracin a travs de conductas heteroagresivas, generalmente verbales. Labilidad emocional.
Retraso mental moderado C.I. = 35 - 50 Unidades = 60 - 75
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No llega a la plena consecucin de adquisiciones motrices. Adquiere en edad tarda control postural adecuado. Poca destreza manual, necesitando ayuda para actividades que requieran movimientos nos. Adquiere conceptos espaciales, siendo estos los referidos a cualidades del objeto, no a su integracin. Predominio de la accin sobre el lenguaje y el pensamiento. El habla aparece tardamente y presenta abundantes trastornos. Comprensin de rdenes verbales sencillas. Reconocimiento de imgenes y objetos habituales. Lenguaje sembrado de errores semnticos y sintcticos. Vocabulario reducido y reiterativo.

Necesita supervisin para la realizacin de actividades de la vida diaria. Colabora en tareas muy sencillas de la casa. No tiene autonoma suciente para desplazarse solo fuera del entorno habitual. Relacin social con iguales en edad mental o adultos que le proporcionen seguridad. No existe anticipacin ni sentido de peligro en situaciones no habituales. Sus relaciones interpersonales se limitan al mbito familiar y ocupacional. Dicultad para aceptar normas sociales.
Proceso educativo
Supera el proceso de aprendizaje sensorio-motriz y alcanza tardamente el perodo pre-operacional. Aprendizaje de conceptos bsicos elementales referidos a situaciones concretas (color, forma, tamao). Consigue, mediante adiestramiento, centrar y mantener la atencin en la adquisicin de aprendizajes. Se integra, con apoyo educativo en un Centro ordinario o en Centros especcos. Se inicia en habilidades manipulativas bsicas en aulas de aprendizaje de tareas.

Integracin en el marco de un Centro Ocupacional. Desarrolla tareas con supervisin y ayuda ocasional. Ritmo lento y ejecucin repetitiva de las tareas. Necesita asistencia para la utilizacin de su tiempo libre.
Conducta
Solicita constantes demostraciones de atencin y cario. Afectividad ciclotmica y voluble. Los cambios en sus hbitos diarios pueden originar trastornos de adaptacin. Conductas heteroagresivas y ocasionalmente autoagresivas. Conductas afectivas y sexuales desinhibidas.
Retraso mental grave y/o profundo C.I. = 34 a 20 Unidades = 76
Severos Adquiere la marcha. Sentido cinestsico poco evolucionado y equilibrio deciente. Manipula objetos cotidianos con carcter funcional.
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Comunicacin a travs de palabra-frase, uniones de palabras sin estructura sintctica, comprensiva slo para sus habituales. Comprende y responde a rdenes imperativas que impliquen una o dos acciones. Profundos Puede llegar a adquirir la bipedestacin o la marcha. Alcanza la aprehensin y manipulacin burda de objetos. Comunicacin muy primaria (gestos, gritos, llantos, sonidos inarticulados...). Comprende rdenes sencillas cuando van acompaadas de gestualizacin. Dicultades para mantener el contacto visual.

Severos Dependencia en actividades de la vida diaria, aunque pueda realizar alguna de forma incompleta. Parcial control de esfnteres. Desplazamientos con n utilitario en ambientes controlados. Reconoce a las personas habituales de su entorno y mantiene una interrelacin bsica. Dependencia total en actividades de la vida diaria. Ausencia de control de esfnteres. Reconocimiento de los miembros de la familia muy habituales. No existe relacin social.
Profundos
Proceso educativo
Severos Consigue o supera el perodo de aprendizaje sensorio-motriz. Se inicia con adiestramiento en adquisiciones bsicas de tipo pre-conceptual. Se integra en Centros especcos de Educacin Especial. Iniciacin en las actividades de pre-taller de los Centros especcos de Educacin Especial.
Profundos Las habilidades logradas son de tipo sensorio-motriz. Permanencia en Centros asistenciales.

Severos Puede llegar a integrarse en actividades de pretalleres de los Centros Ocupacionales. Requiere apoyo del adulto en la ejecucin de tareas sencillas. Realiza tareas de forma mecnica y durante breves perodos de tiempo. Dependencia de otra persona para la utilizacin de su tiempo.
Profundos Permanece en Centros Asistenciales.
Conducta
Severos Gran dependencia afectiva. Frecuentes manifestaciones de auto y heteroagresividad. Maniesta conductas bruscas e impulsivas.
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Presenta estereotipias. Distanciamiento ocasional de la realidad. Graves problemas de conducta asociados. Presenta conductas de autoestimulacin sexual.
Profundos Desconexin ambiental. Frecuentes conductas autolesivas y autoestimulatorias. Presenta estereotipias. CAPTULO 16 ENFERMEDAD MENTAL La valoracin de la enfermedad mental se realizar de acuerdo con los grandes grupos de trastornos mentales incluidos en los sistemas de clasicacin universalmente aceptados CIE-10, DSM-IV. Teniendo como referencia estos manuales, los grandes grupos psicopatolgicos susceptibles de valoracin son: trastornos mentales orgnicos, esquizofrenias y trastornos psicticos, trastornos de estado de nimo, trastornos de ansiedad, adaptativos y somatomorfos, disociativos y de personalidad. Partiendo del hecho reconocido de que no existe una denicin que especique adecuadamente los lmites del concepto Trastorno Mental, entendemos como tal el conjunto de sntomas psicopatolgicos identicables que, intereren el desarrollo personal, laboral y social de la persona,de manera diferente en intensidad y duracin. La valoracin de la discapacidad que un Trastorno Mental conlleva se realizar en base a: 1. 2. 3. Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma. Disminucin de la capacidad laboral Ajuste a la sintomatologa psicopatolgica universalmente aceptada.
Normas de carcter general Para la valoracin de la discapacidad originada por Enfermedad Mental se tendrn en cuenta los tres parmetros siguientes: 1. Capacidad para llevar a cabo una vida autnoma Vendr dada por el estudio de las actividades que incluyen: a) Relacin con el entorno: comunicacin y manejo de la informacin general que le rodea, uso del telfono, relacin social y comportamiento de su entorno prximo y desconocido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica para dirigir su movilidad, uso de transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crtico de su actividad y la actividad de otros. b) Actividades de cuidado personal; desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitacin de lesiones y riesgos. 2) Repercusin del trastorno en su actividad laboral. Vendr dada por: a) El dcit en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas. Esta funcin hace referencia a la capacidad para mantener un atencin focalizada de modo que la nalizacin de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razonable. En la realizacin de las tareas domsticas, la concentracin puede reejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el mantenimiento de la casa. b) El deterioro o descompensacin en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planicar y nalizar a tiempo los trabajos, la interaccin con jefes y compaeros, etc. El fracaso puede ponerse de maniesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias, tambin por la aparicin o exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin.
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Se tendr igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de Empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta que lo que se valora es la capacidad del individuo, no la existencia de recursos laborales, de uno u otro tipo, que sern valorados, en su caso, a travs del Baremo de Factores Sociales. Tambin se ponderar que la relacin entre valoracin y posible correspondencia con una prestacin econmica sea positiva en la rehabilitacin teraputica del individuo, tendiendo a evitar una valoracin que favorezca la concesin de prestacin econmica en los casos en que existan posibilidades de carcter laboral, dejando aqulla slo para los casos en que el Trastorno Mental interera con cualquier tipo de actividad productiva. 3) Presencia y estudio de los sntomas y signos constituyentes de criterios diagnsticos. Se ajustar a la contenida en los sistemas de clasicacin reseados, teniendo en cuenta que no todo individuo que padece un trastorno mental est totalmente limitado, algunos presentan limitaciones especcas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria. As, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoracin de la discapacidad generada por un trastorno mental se considerar: a) Evidencia razonable de sntomas ajustados a los criterios diagnsticos denidos en los citados Manuales. b) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en funcin del grado de evolucin del trastorno o de la carencia de datos en el momento de la valoracin. Ante una cronicidad clara y estable la calicacin ha de ser denitiva. c) Posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios que permitan conocer la historia clnica previa del individuo, medidas teraputicas y el posible pronstico del trastorno. d) Ajuste de la valoracin al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo. As, aun cuando a nivel terico no se establecen lmites en las posibilidades de valoracin de cada uno de los trastornos. Es obvio que no todos presentan el mismo abanico de deterioro, siendo en algunos invariable psicosis o depresiones mayores y en otros, muy estrecho distimias o trastornos de personalidad. En la prctica habr que tener como punto de referencia la prevalencia estadstica que proporcionan los estudios de la poblacin general (DSM IV, etc.), distinguiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos slo se constituirn en trastorno cuando sean inexibles, desadaptativos y persistentes. e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no se valorar en s misma, sino las patologas asociadas, tanto previas y predisponentes, como las secuelas que originen. Criterios de valoracin En relacin con la asignacin del grado de discapacidad se tendr en cuenta: 1) Criterio general Cuando la persona presente sintomatologa psicopatolgica aislada que, aunque exista, no suponga disminucin de su capacidad funcional se incluir en la clase I y su valoracin ser 0%. Para incluir a la persona en alguna de las clases que si suponen disminucin de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendr que cumplir los tres requisitos reseados en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especicados a continuacin: 2) Criterios especcos Clase I (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Clase II: discapacidad leve (1-29%) (a+b+c). a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para la persona de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o des-compensacin. y b) Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. y c) Cumplir los criterios diagnsticos requeridos, sin que existan sntomas que excedan los mismos.
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Clase III: discapacidad moderada (30 - 59%) (a+b+c) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatologa clnicamente evidente: Que interere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo superior del intervalo. que no interere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo. y b) Las dicultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo slo puede realizar tareas ocupaciones con supervisin mnima en centros ocupacionales (tendencia al extremo superior del intervalo). La persona es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o en un centro especial de empleo (tendencia al extremo inferior del intervalo). y c) Presenta algunos sntomas que exceden los criterios diagnsticos requeridos, situndose la repercusin funcional de los mismos entre leve y grave. Clase IV: discapacidad grave (60 - 74%) (a+b+c) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. y b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de maniesto por deciencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada. Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. y c) Se constatan todos o casi todos los sntomas que exceden los criterios requeridos para el diagnstico, o alguno de ellos son especialmente graves. Clase V: discapacidad muy grave (75%) a) Repercusin invalidante de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en centros ocupacionales supervisados, aunque puede integrarse en centros de actividad que promuevan, en su caso, el paso al centro ocupacional. c) Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico, o algunos de ellos son extremadamente graves.
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Tabla de valores combinados
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Continuacin Tabla de valores combinados
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Continuacin Tabla de valores combinados
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ANEXO 2 BEREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA (Arts. 148 y 186 del R.D.L. 1/1994, de 20 de junio) Captulo 1 BEREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE TERCERA PERSONA A) Desplazamiento Cuando el solicitante se encuentre incluido en alguna de las situaciones descritas en este apartado se sealar S en la casilla correspondiente obteniendo la puntuacin que aparezca en dicha casilla como el total del apartado A.
S NO
1) 2) 3) 4)
Connado en cama. Connado en silla de ruedas. Usuario de silla de ruedas. Anda pero no puede ponerse en pie o sentarse sin ayuda.
Total
5 4 3 3 2
5) Anda pero necesita que le guen o ayuda de otra persona.
En los siguientes apartados B, C, D, y E se puntaran todas y cada una de las acciones y situaciones que guran en el baremo, de forma que el total se obtiene sumando las puntuaciones que el solicitante haya alcanzado. B) 1) Cuida de s mismo Cama 1.1. Acostarse. 1.2. Levantarse. 1.3 Cambios posturales. 1.4. Manejo de la ropa de cama. Vestido 2.1. Ponerse/quitarse prendas de la mitad superior del cuerpo. 2.2. Ponerse/quitarse prendas de la mitad inferior del cuerpo. 2.3. Ponerse/quitarse calzado (zapatos, medias, calcetines). 2.4. Abrocha botones y corchetes, correr cremalleras. Higiene personal 3.1. Baarse o ducharse. 3.2. Hacer uso del retrete. 3.3. Lavarse las manos, cara, peinarse, etc. (mitad inferior del cuerpo). 3.5. Otras actividades de higiene personal (afeitarse, cortarse las uas, lavado del pelo, etc). Alimentacin 4.1. Sujetar y manejar cubiertos y otros utensilios. 4.2. Sujetar y manejar jarras y vasos. 4.3. Servirse, cortar carne, untar mantequilla, etc.
Total No puede Puede 3 4 3 2 2 2 2 1 2 5 2 2 1 3 3 1
2)
3)
4)
Aclaraciones
Hacer uso del retrete: se consideran aquellas dicultades derivadas de problemas de desplazamiento, sedestacin, etc. Quedan excluidas las dicultades originadas por falta de control de control de esfnteres. Alimentacin: se excluyen dicultades tales como: problemas de masticacin, disfagia, etc.
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C)
Comunicacin 1. 2. 3. Obtener ayuda en una urgencia. Contestar llamadas a la puerta. Usar el telfono.
Total
No puede Puede 2 2 1
Aclaraciones
Obtener ayuda en una urgencia: se tendrn en cuenta las dicultades de desplazamiento, as como los problemas para la comunicacin derivados de deciencias mentales y sensoriales. D) Otras actividades dentro de la casa 1. Seguridad y acceso (manejar pestillos, llaves, cerrojos, abrir y cerrar puertas y ventanas. 2. 3. Manejar dispositivos domsticos (grifos, enchufes, interruptores). Manejar objetos tales como radio, libros, peridicos, etc.
Total No puede Puede 3 2 1
E)
Cuidados especiales 1. Dependencia de aparatos especiales que reunieran la ayuda de otra persona para su utilizacin (dializador, oxgeno, alimentacin por sonda, etc.). 2. Necesidad de precauciones especiales (p.e. en caso de tendencia de hemorragias, crisis epilpticas frecuentes o prdidas de conciencia). 3. Dependencia de ptra persona para colocacin de prtesis, tesis, etc.
Total
No puede Puede 3 3 2
En el siguiente apartado se puntuar slo una de las posibles alternativas de cada sub-apartado 1, 2, 3 y 4. La puntuacin total del apartado F resulta de la suma de las puntuaciones de cada sub-apartado, teniendo como techo mximo 10 puntos. F) 1) Adaptacin personal y social
S 5 3 1 NO
Convivencia 1.1. Incapacidad total o grave dicultad para mantener relaciones interpersonales incluso con los ms prximos. 1.2. Presenta hbitos inaceptables socialmente o conductas agresivas. Tiene dicultades para mantener relaciones con amigos, vecinos y compaeros. 1.3. Presenta conductas inadaptadas, molestas o irritantes. Slo se relaciona con amigos, vecinos y compaeros. 2) Autoproteccin 2.1. Necesita una proteccin absoluta y un cuidado constante para no sufrir daos debido a su incapacidad de eludir riesgos. 2.2. Precisa una disponibilidad continua y una supervisin intermitente en ambientes controlados.
S 3 2
NO
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3)
Conducta social 3.1. Total incapacidad o grave dicultad intelectual para conocer, asumir o cumplir las normas habituales de vivencia y los usos y costumbres corrientes en su entorno. 3.2. Presenta un grado limitado en el conocimiento de las normas y usos, pero no es responsable ni se vale por s mismo. 3.3. Capacidad de adaptarse a normas especiales adecuadas a situaciones y ambientes de carcter restringido.
S 3 2 1
NO
4)
Autosuciencia Psquica 4.1. Incapacidad total o grave dicultad intelectual para organizarse la rutina cotidiana y hacer frente a situaciones o problemas no habituales. 4.2. Incapacidad para hacer frente a situaciones o problemas no habituales.
Total (mximo 10 punto) Total A + B + C + D + E + F
S 3 2
NO
ANEXO 3 BEREMO PARA DETERMINAR LA EXISTENCIA DE DIFICULTADES PARA UTILIZAR TRANSPORTES COLECTIVOS (Arts. 25 del R.D. 383/1984, de 1 de febrero) Captulo 1 BEREMO PARA DETERMINAR LA EXISTENCIA DE DIFICULTADES PARA UTILIZAR TRANSPORTES COLECTIVOS
S NO
A) Usuario o connado en silla de ruedas. B) Depende absolutamente de dos bastones paradeambular. C) Puede deambular pero presenta conductas agresivas o molestas de difcil control, a causa de graves deciencias intelectuales que dicultan la utilizacin de medios normalizados de transporte.
No tiene dicultad Limitacin leve 1 1 1 1 1 Limitacin grave 2 2 2 2 2 Limitacin muy grave (no puede) 3 3 3 3 3
D) Deambular en un terreno llano. E) Deambular en terreno con obstculos. F) Subir o bajar un tramo de escaleras. G) Sobrepasar un escaln de 40 cm. H) Sostenerse en pie en una plataforma de un medio normalizado de tranporte.
Total
0 0 0 0 0
Se considerar la existencia de dicultades de movilidad siempre que el presunto beneciario se encuentre en alguna de las situaciones descritas en los apartados A, B, C. Si el solicitante no se encuentra en ninguna de las situaciones anteriores, se aplicarn los siguientes apartados D, E, F, G, y H, sumando las puntuaciones obtenidas en cada uno de ellos. Se considerar la existencia de dicultades de movilidad siempre que el presunto beneciario obtenga en estos apartados un mnimo de 7 puntos.
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CORRECCIN de errores del Real Decreto 1971/1999
I.
DISPOSICIONES GENERALES
MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 4785 CORRECCIN de errores del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado de minusvala. Advertidos errores en el texto del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calicacin del grado de minusvala, publicado en el Boletn Ocial del Estado nmero 22, de 26 de enero de 2000, se procede a efectuar las oportunas modicaciones: En la pgina 3319, primera columna, artculo 11, apartado 2, segunda lnea, donde dice: ... mejora, siempre que, al menos,..., debe decir: ... mejora, hasta que, al menos,.... En la pgina 3319, segunda columna, disposicin derogatoria nica, prrafo d), ltima lnea, donde dice: ... febrero (Boletn Ocial del Estado nmero 65, de 16 de marzo), debe decir: ... febrero, excepto para la revisin del subsidio de garanta de ingresos mnimos y el subsidio por ayuda de tercera persona.. En las pginas 3338 y 3339, la tabla 44 debe entenderse sustituida por la siguiente:
Tabla 44: Deciencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadas en el diagnstico
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Continuacin Tabla 44: Deciencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadas en el diagnstico
En la pgina 3344, segunda columna, anexo 1.A, captulo 2, apartado 10, regin dorsolumbar, grado EBD dorsolumbar VI, donde dice: Porcentaje de discapacidad: 35 por 100, debe decir: Porcentaje de discapacidad: 40 por 100. En el grado EBD dorsolumbar VII, donde dice: Porcentaje de discapacidad: 55 por 100, debe decir: Porcentaje de discapacidad: 60 por 100. Y, en el grado EBD dorsolumbar VIII, donde dice: Porcentaje de discapacidad: 70 por 100, debe decir: Porcentaje de discapacidad: 75 por 100. En la pgina 3348, primera columna, anexo 1.A, captulo 2, apartado 10, regin dorsolumbar, deciencias por limitacin de movimiento y anquilosis, prrafo primero, ltima lnea, donde dice: ... a la posicin neutral., debe decir: ... a la posicin neutral. En este caso no se realizar valoracin por limitacin de movimiento en ese plano. En la pgina 3349, segunda columna, anexo 1.A, captulo 2, apartado 10, regin lumbosacra, debe entenderse no publicado el prrafo 3. En la pgina 3350, anexo 1.A, captulo 2, apartado 10, regin lumbosacra, tabla 53, donde dice: d) Anquilosis..., debe decir: b) Anquilosis.... En la pgina 3398, primera columna, anexo 1.A, captulo 15, retraso mental, cuarto prrafo, sexta lnea, donde dice: ... Subsidio de Garanta de Ingresos Mnimos, debe decir: ... correspondiente subsidio. En la pgina 3401, segunda columna, anexo 1.A, captulo 16, enfermedad mental, normas de carcter general, apartado 3), prrafo d), quinta lnea, donde dice: ... trastornos. Es obvio..., debe decir: ... trastornos, es obvio.... En la pgina 3401, segunda columna, anexo 1.A, captulo 16, enfermedad mental, criterios de valoracin, apartado 2), clase II, donde dice: ... (1-29 por 100)..., debe decir: ... (1-24 por 100)..., y en la clase III, donde dice: ... 30-59 por 100)..., debe decir: ... 25-59 por 100).... En la pgina 3402, anexo 1.A, captulo 16, enfermedad mental, al nal de los criterios de valoracin, debe incluirse el siguiente texto: BAREMO DE ENFERMEDAD MENTAL 1) Trastornos mentales orgnicos: Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad: Clase I: (0 por 100). Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional: Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100): a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Cumplen los criterios para el diagnstico de trastorno orgnico de la personalidad; sndrome post-conmocional u otros trastornos mentales orgnicos.
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Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100): a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (incluyendo los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si, a pesar de ello, persiste la sintomatologa clnicamente evidente: Que interere notablemente en las actividades de la persona: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. Que no interere notablemente en las actividades de la persona: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100. b) Las dicultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 45 por 100. El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. c) Presencia de alguna de las caractersticas clnicas siguientes: Trastornos volitivos: Inconstancia, abulia. Labilidad emocional, cambios de humor. Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100): a) Restriccin marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Marcada disminucin de su capacidad laboral, puesta de maniesto por deciencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada y con dicultad en centros de Educacin Especial. Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales, aunque, incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguno de los siguientes sntomas: Irritabilidad, ira inmotivada... Impulsividad con fallo en el autocontrol. Suspicacia y paranoidismo. Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100): a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados. c) Presencia de alguno de los siguientes sntomas: Alteracin de la esfera instintivo-afectiva. Perseveracin ideativa. Deterioro cognitivo. 2) Esquizofrenia y trastornos paranoides: Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad: Clase I: (0 por 100). Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100). a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Cumplen los criterios para el diagnstico de esquizofrenia de cualquier tipo o trastorno paranoide. Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100): a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento psico-teraputico pueden ser necesarios de forma habitual. Si, a pesar de ello, persiste la sintomatologa clnicamente evidente:
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Que interere notablemente en las actividades de la persona: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. Que no interere notablemente en las actividades de la persona: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100. b) Las dicultades o sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 45 por 100. El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Persistencia de sntomas psicticos por ms de un ao. Dicultad marcada en la relacin interpersonal o actitudes autistas. Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100): a) Marcada restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Marcada disminucin de su capacidad laboral, puesta de maniesto por deciencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a centros ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguna de las caractersticas clnicas siguientes: Mala respuesta a los tratamientos con persistencia de sintomatologa. Necesidad permanente de tratamiento con internamientos reiterados. Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin, apragmatismo. Sntomas alucinatorios y delirantes crnicos. Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100): a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo, ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Trastornos severos en el curso y/o contenido del pensamiento que afectan al sujeto la mayor parte del tiempo. Prdida del contacto con la realidad. Trastornos disperceptivos permanentes. Institucionalizacin prolongada. Conductas disruptivas reiteradas. 3) Trastornos afectivos: Valoracin de la discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad: Clase I: (0 por 100): Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100): a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Cumplen los criterios de diagnstico para cualquier tipo de trastorno afectivo. Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100): a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento psico-
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teraputico pueden ser necesarios de forma habitual. Si, a pesar de ello, persiste la sintomatologa clnicamente evidente: Que interere notablemente en las actividades de la persona: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. Que no interere notablemente en las actividades de la persona: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100. b) Las dicultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 45 por 100. El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos, con supervisin mnima: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Episodios manacos recurrentes. Depresin mayor de evolucin crnica (ms de dieciocho meses sin remisin). Mala respuesta a los tratamientos. Trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento. Como posible orientacin: ms de dos al ao; ms de cinco en los ltimos tres aos; ms de ocho en los ltimos cinco aos... Depresin recurrente (incluso breve) con tentativas de suicidio. Presencia de sntomas psicticos. Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100): a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidad de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de maniesto por deciencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad normalizada con regularidad. Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Depresin mayor encronizada (ms de tres aos sin remisin apreciable). Trastorno bipolar resistente al tratamiento. Sintomatologa psictica crnica. Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100): a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados. c) Presencia de alguna de las caractersticas clnicas siguientes: Sntomas de depresin y/o mana (o hipomana) constantes. Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno. Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos. 4) Trastornos de ansiedad, adaptativos y somatomorfos: Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad: Clase I: (0 por 100). Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100): a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Presencia de criterios de diagnstico sucientes para cualquiera de los tipos de trastornos de ansiedad, adaptativos o somatomorfos.
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Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100): a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o tratamiento psicoteraputico pueden ser necesarios de forma continuada, a pesar de lo cual puede persistir sintomatologa clnicamente evidente: Que interere notablemente en las actividades de la persona: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. Que no interere notablemente en las actividades del paciente: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100. b) Las dicultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100. El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: Se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para su hospitalizacin. Grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y comunicacin. Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100): a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de maniesto por deciencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a centros ocupacionales protegidos, aunque, incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento. Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100): a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados. c) Trastorno grave resistente por completo a todo tratamiento. 5) Trastornos de la personalidad: Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad: Clase I: (0 por 100): Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100): a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Presencia de criterios de diagnstico para cualquiera de los tipos de trastorno de la personalidad. Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100): a) Restriccin moderada de las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la
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capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o tratamiento psicoteraputico pueden ser necesarios de forma habitual, a pesar de lo cual puede persistir sintomatologa clnicamente evidente: Que interere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. Que no interere notablemente en las actividades del paciente: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100. b) Las dicultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100. El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Cumplir criterios para el diagnstico. Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100): a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidad de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de maniesto por deciencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a centros ocupacionales protegidos, aunque, incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Trastornos de personalidad cuyas caractersticas clnicas renan alguno de los requisitos siguientes: Necesidad de internamiento. Graves trastornos en el control de impulsos. Alteraciones psicopatolgicas permanentes y severas. Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100): a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados. c) Presencia de perturbaciones profundas de la personalidad, que de modo precoz y con persistencia, produzcan sintomatologa variada y severa, afectando los trastornos a las reas instintiva y relacional. En la pgina 3408, antes del anexo 2, debe incluirse el anexo 1.B, con el siguiente texto:
ANEXO 1.B FACTORES SOCIALES COMPLEMENTARIOS
INTRODUCCIN
La minusvala se dene como la desventaja social en un individuo afectado por una deciencia o discapacidad. Surge, pues, en la relacin de la persona con el medio, en los obstculos culturales, materiales o sociales que le impiden una integracin adecuada en la sociedad. Por esto, el presente baremo valora los factores que a continuacin se detallan y que pueden limitar dicha integracin: familiar, econmico, laboral, cultural y entorno. A cada uno de estos factores puede otorgarse una puntuacin mxima que, obviamente, no es la suma de las distintas situaciones que se describen, como tampoco la puntuacin total a otorgar en el baremo 15 puntos es la suma aritmtica de los posibles puntos a conceder en cada una de las situaciones a valorar.
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Se trata de un valor absoluto a otorgar, segn criterio del profesional, quien tras el estudio de la situacin especca, determinar la puntuacin dentro del margen establecido, teniendo en cuenta, que dicha puntuacin slo podr ser tenida en cuenta a partir de una valoracin de un 25 por 100 de discapacidad. BAREMO DE FACTORES SOCIALES 1. Factor familiar:
A) Problemas graves en miembros de la familia: Hasta 3 puntos. Minusvala o enfermedad grave en padres o tutores. Minusvala o enfermedad grave en hijos. Minusvala en hermanos u otros familiares convivientes Otros: especicar. B) Ausencia de miembros responsables de la unidad familiar: Hasta 3 puntos. Por muerte. Por abandono. Otros: especicar. C) Relaciones intrafamiliares que diculten la integracin del minusvlido: Hasta 3 puntos. Sobreproteccin. Abandono encubierto. Explotacin. Otros: especicar. D) Otras situaciones no contempladas: Hasta 3 puntos. Situaciones generales marginantes. Bajo nivel cultural. Inhabilidad social. Otros: especicar. Puntuacin mxima (A + B + C + D ): 5 puntos. 2. Factor econmico:
Se valorar teniendo como referencia el salario mnimo interprofesional, conforme a las siguientes pautas: 1) Suma de la totalidad de ingresos familiares. 2) De esta totalidad se restar (a + b): a) Gastos de vivienda: Alquiler. Amortizacin primera vivienda. Desahucio. Eliminacin barreras arquitectnicas. b) Gastos extraordinarios de carcter prolongado: Educativos (medidas de apoyo, gastos derivados de la carencia de recursos educativos en la zona, otros: especicar) Sanitarios (derivados de medidas rehabilitadoras y recuperadoras, tratamientos farmacolgicos, otros: especicar). Otros: especicar. 3) El resultado se dividir entre el nmero de miembros que componen la unidad familiar. 4) Finalmente se aplicar el cuadro adjunto:
Ms de 5 miembros Puntos 0 Hasta 1 Hasta 3 Menos de 5 miembros Puntos 0 Hasta 2 Hasta 4
Renta per cpita Superior al salario mnimo interprofesional. Entre el 99 por 100 del salario mnimo interprofesional y el 50 por 100 del salario mnimo interprofesional. Inferior al 49 por 100 del salario mnimo interprofesional. Puntuacion maxima: 4 puntos.
3. Factor laboral: Se valorar en funcin de la edad y las distintas situaciones en relacin con el empleo, de acuerdo con las siguientes pautas: Situacin de desempleo: Persona demandante de trabajo en: INEM, o entidades anlogas. Entidades de promocin de empleo: ONCE, FUNDOSA... Centro Ocupacional. Esta puntuacin ser sumable a la de tres aos sin empleo si se diera el caso. Situacin de subempleo: Trabajo desempeado por debajo de la capacidad y/o posibilidades y/o en condiciones laborales precarias: temporales, sin contrato, explotacin, economa sumergida.
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Edad 0-16 17-25 26-40 41-50 51-65 T 65 o edad de jubilacin
Desempleo 0 0,5 1 2 2,5 0
Ms de tres aos sin empleo +0 +0 +0,5 +0,5 +0,5 +0
Subempleo y/o actividad inadecuada a la discapacidad 0 0,5 1 1,5 2 0
Notas: 1. Las personas diagnosticadas con una discapacidad incompatible con cualquier actividad laboral no se valoran en este factor. 2. Las situaciones de invalidez parcial, total, absoluta y gran invalidez se valorarn siempre y cuando exista demanda explcita de empleo. 3. Las situaciones de jubilacin no se puntan. 4. Las amas de casa, religiosos, drogodependientes, etc., sern asimilables a las condiciones exigidas a la poblacin en general. Puntuacin mxima: 3 puntos. 4. Factor cultural: Se valorar conforme al cuadro adjunto teniendo en cuenta: 1. Situacin cultural deprimida: El marco de aplicacin abarca a todos aquellas personas adultos, jvenes o nios que no pudieron o no pueden acceder o bien el acceso es parcial a los sistemas escolares obligatorios debido a circunstancias personales, sociales, discapacidad, etc. 2. Situacin cultural inferior: En esta situacin se encuadraran todas aquellas personas que siguiendo o habiendo seguido enseanzas elementales a edad reglada, no consiguieron el rendimiento o los conocimientos apropiados, accediendo exclusivamente al certicado de escolaridad. Sera el caso de personas con deciencia mental, minusvlidos fsicos o sensoriales o con disaprendizajes, fracasos escolares, etc. 3. Situacin cultural primaria, sin compensar en post-escolaridad: Afectara a personas que siguieron la escolaridad de Estudios Primarios con anterioridad a la Ley de 1970 (actualmente tendran edades comprendidas entre los 50-55 y 35-40 aos) y que, por falta de recursos, informacin, etc., no se acogieron a programas compensatorios del MEC, formaciones profesionales regladas (Escuelas del Trabajo, PPO, etc.), al margen de que estn en posesin o no del Certicado de Estudios Primarios. 5. Situacin cultural ordinaria: Incluye a aquellas personas que poseen certicaciones de Enseanzas Bsicas posteriores a la Ley de 1970 o titulaciones equivalentes (Bachiller Elemental, Graduado Escolar, etc.) y que, por diversas circunstancias, no han seguido Formacin Profesional Acadmica o Reglada. Nota: La valoracin del nivel cultural real en aquellos casos en que se considere necesario debido a traumatismos craneoenceflicos, deterioros orgnicos, etc., se basarn en la consulta al profesional correspondiente. Puntuacin mxima: 4 puntos.
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Curriculum escolar Nivel de formacin Situacin cultural: De 6 a 16 aos (*) 1. Deprimida 2. Inferior 3. Primaria Sin compensar Con Post-escolaridad 4. Ordinaria (De 3 6 aos. Sin escolarizar: 1 punto)
(*)
F.P. Reglada P.1 Sin Con, pero inadecuadaa 0,5
F.P. Ocupacional Sin Con, pero inadecuadaa 1 1 1 0,5 P.2 P.1 + P.2 4 4 3 3 2
Mayor de 16 aos Analfabeto Neolector Certicado escolar o similar Estudios primarios sin Certicado Estudios primarios con Certicado Bachiller elemental Graduado escolar 8o E.G.B. 4 3 2 2 1 0,5
Mayores de 18 aos 1 1 1 0,5 1 1 1 1
No escolarizado Escolariz. Parcial Retrasos escolares o situaciones asociadas
Curso escolar acorde con edad
0,5
0,5
0,5
0,5
Enseanza Secundaria Obligatoria
0,5
0,5
0,5
0,5
18 aos en el caso de decientes mentales.
5.
Factor entorno: A) Carencia o dicultad de acceso a recursos sanitarios, de rehabilitacin, educativos, culturales, profesionales, asistenciales, ocupacionales, de medios de comunicacin, otros especicar, siempre y cuando se consideren necesarios en el proceso integrador: Hasta 3 puntos. B) Dicultades en Vivienda y /o Barreras arquitectnicas y/o de comunicacin: Hasta 3 puntos. Vivienda: carencia o inadecuacin. Barreras en el entorno. Carencia de transporte adaptado. C) Problemas de rechazo social: Hasta 2 puntos.
Puntuacin mxima (A + B + C): 4 puntos. La puntuacin mxima a otorgar en la suma de todos los factores ser de 15 puntos.
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