CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

ALEITAMENTO MATERNO X ALEITAMENTO ARTIFICIAL EM RECM NASCIDO PREMATURO A polmica da fonoaudiologia

ELENIR GOMES BRANCO

SO PAULO
2000

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

ALEITAMENTO MATERNO X ALEITAMENTO ARTIFICIAL EM RECM NASCIDO PREMATURO A polmica da fonoaudiologia

Monografia de concluso do curso de especializao em Motricidade Oral Orientadora : Mirian Goldenberg

ELENIR GOMES BRANCO

SO PAULO 2000
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RESUMO

Este trabalho teve como objetivo evidenciar a ocorrncia ou no do desmame no seio materno em pr - termo (P.T.) hospitalizados que usaram a mamadeira juntamente, com o aleitamento materno na transio via oral. A prtica deu-se com o acompanhamento de quatro recm - nascidos P.T. em um hospital particular. Para discutir o tema foi necessrio caracterizar o beb P.T., as diferenas do sistema sensrio - motor oral com o do beb termo, os mtodos de alimentao do P.T., os problemas de lactao e a rotina hospitalar. Os resultados demonstraram que o beb P.T. a princpio tem

incoordenao nas funes orais, suco/deglutio/respirao e diferenas funcionais tanto no seio materno como na mamadeira. H os problemas de lactao, a rotina da Unidade Terapia Intensiva Peditrica ( U.T.I.P.) e o interesse que o convnio mdico e a equipe tm na alta breve. Notou-se que o problema no est propriamente no uso da mamadeira, mas na forma que a alimentao do P.T. vista, trabalhada pela equipe. Com este trabalho, o fonoaudilogo abre espao em hospitais que

preconizam o aleitamento materno exclusivo, a reformular a rotina nessas unidades, a enfatizar a importncia de um profissional capacitado que trabalhe com os mtodos de alimentao na equipe multidisciplinar e a interveno precoce com beb / me para propiciar uma alimentao natural.
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SUMMARY

This jobs purpose is the ocurrency or not of weaning in hospitalized preterms ( P.T. ) that use the nursing bottle together, with the maternal feeding in the oral transition. This test was made with the attendance of four preterms newborns in a private hospital. To discuss this subject, it was needed to detail the differences between a term baby and a preterm baby, the feeding methods from a P.T., the problems with the maternal feeding and the hospital routines. The results were that the preterm baby, at the beginning, doesnt have coordination in oral, swallowing/sucking/breathing functions and has funcional differences either in the breast or at nursing bottle. There are the problems of maternal feeding, the routines at Unity of Pediatrics Intensive Terapy and the interest of the Health Insurance in the discharge from the hospital. The study showed that the problem is not in the use of nursing bottle, but in the way the feeding in P.T. is analysed or worked on by the staff. With this work, the speech pathologist is advancing in hospitals that approve only the maternal feeding, to reformulate the routine in this places, to force the importance of a good professional who works with feeding methods in the staff and the precious relation baby - mother to propitiate natural food.

Dedico este trabalho aos meus pais que lutaram e confiaram em minha formao profissional e ao meu marido que com suas palavras de amigo fez nascer a coragem em alcanar o meu sonho.

Obrigada aos meus pequenos seres humanos, que a cada dia demonstram que com pouca experincia de vida pode se expressar tantos ensinamentos ao ser adulto.

Todos sofrem, sentem dor. As pessoas sentem dor a fim de obterem um benefcio. O sofrimento so observadas significa que elas a fim de

receberem o benefcio. Yogaswami,1995

SUMRIO

1.Introduo ..............................................................................................01 2. Prematuridade .................................................................................... 04 3. O desenvolvimento oromotor normal ..................................................05 4.Caractersticas globais entre o recm - nascido termo e recm nascido pr-termo ..................................................................................07 4.1. Tipos de Suco .............................................................................08 5. Aleitamento Materno ........................................................................10 5.1. Anatomia e Fisiologia ....................................................................10 5.2. Alimentao do R.N.P.T. ...............................................................12 5.3. Confuso de Bico ..........................................................................16 6. Casusticas e Mtodos ......................................................................19 6.1. Resultados .....................................................................................22 7. Consideraes Finais ........................................................................24 8. Referncias Bibliogrficas .................................................................28 9. Anexos ...............................................................................................33

1. INTRODUO

A alimentao considerada uma situao prazerosa, geradora de relacionamentos afetivos e comunicativos, mas acima de tudo o motivo da sobrevivncia da espcie humana. Quando algum problema atinge o ato de alimentar - se, ocorre um desequilbrio dos fatores acima citados,

circunstncia que ocorre na populao de pr - termo ( P. T. ). A privao do relacionamento entre me e beb, do prazer em sentir o alimento na boca e qualquer forma de alimentao inadequada podendo aumentar as chances de lev - lo a bito. Diante desse problema, estudos foram feitos para suprir as necessidades do P.T. . Com o avano tecnolgico aprimorou - se a Unidade de Terapia Intensiva Peditrica ( U. T. I. P. ) para criar a Unidade de Terapia Intensiva para neonatos, ocorrido em meados de 1960. De imediato proporcionou o aumento da sobrevida do prematuro ( Brock, 1999 ), que a princpio era a preocupao da equipe mdica. Superada essa fase questionou - se como aliment - lo. Os recursos seriam os mesmo do beb termo enfermo, hospitalizado com alteraes na rea da alimentao. A dieta seria ingerida por via parental e / ou sonda gstrica de acordo com o seu estado clnico. No momento de iniciar a dieta via oral com o neonato prematuro a equipe deparou - se com um novo problema. O beb prematuro tinha alteraes no ato de sugar , que no era visto ou diferente, quando comparado ao beb

termo. As alteraes nada mais eram que uma incoordenao das funes oromotoras, justamente, pela imaturidade neurolgica. Alguns hospitais tomaram como conduta, aliment - lo por sonda gstrica e / ou mamadeira at ter condio de ingerir todo volume prescrito por via oral ( v. o. ), na mamadeira e / ou seio materno. Houve hospitais, da rede pblica, que instituram a campanha ao Incentivo do Aleitamento Materno, elaborado pela UNICEF. A campanha visava a diminuio da mortalidade infantil, em razo do desmame no seio materno pelo uso da mamadeira. Em caso de beb termo e pr - termo com dificuldade para sugar, recebia o leite materno por sonda e/ ou copinho at estar apto de mamar exclusivamente no seio materno. Ser que o fato do beb P.T. utilizar a mamadeira leva desmame no seio materno ? Nesse perodo, o P.T. encontra - se no processo de imaturidade neurolgica, estando em aquisies e desenvolvimento das funes orais. A incoordenao entre a suco / deglutio / respirao evidente tanto no seio como na mamadeira, no fazendo diferena comear por um mtodo ou pelo outro de alimentao. No entanto fica a dvida, iniciar 1 com a mamadeira e depois com o aleitamento materno ou vice - versa ocasiona a confuso de bico ? Talvez o desmame no seio fosse por problemas de lactao ? No pode ser pelas rotinas hospitalares ? No muito precoce dizer que o P.T. j possui uma preferncia entre bicos ? Um hbito oral ?
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mesmo ao

no

Diante desses questionamentos, este trabalho tem o interesse de esclarecer ou acentuar a polmica sobre a performance do recm - nascido prematuro ( R.N.P.T. ) nos mtodos de alimentao, responsveis ou no pelo desmame no seio materno.

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2. PREMATURIDADE

No meio hospitalar ouve - se os mdicos comentar em que a criana um R.N.P.T. de 29 semanas de gestao. O que significa essa terminologia ? Existem colocaes diferentes sobre qual idade gestacional ( Ig )

considera - se um beb prematuro. A Academia Americana de Pediatria refere ser abaixo de 38 semanas, j a Organizao Mundial de Sade considera abaixo de 37 semanas ( Brock, 1998 ). Atravs da diviso do R.N.P.T. de acordo com sua Ig, pode caracteriz lo da seguinte forma ( Usher, 1975 ) : 1 grupo seria o beb limtrofe de 37 a 38 semanas de Ig, com peso normal, tendncia ictercia, presena ou no de problemas respiratrios e alguma alterao nas funes orais. 2 grupo seria do beb moderadamente prematuro de 31 a 36 semanas de Ig, mais suscetveis a infeces e a problemas respiratrios. 3 grupo o da extrema prematuridade, de 24 a 30 semanas de Ig, tendo imaturidade estrutural e funcional dos seus sistemas. De um modo geral, o prematuro tem uma imaturidade global, tornando - o mais frgil, mais propenso a infeces ( Brock, 1998 ) e com baixo limiar de stress para suportar vrias manipulaes ( Hernandez, 1996). Cuidados especiais com o ambiente e indispensveis para profissionais capacitados so

o desenvolvimento global do prematuro. Contudo o

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mesmo no deve ser visto como um feto ou

uma criana deficiente (

Meyerhof, 1990 ) e sim como um ser em desenvolvimento.

3. O DESENVOLVIMENTO OROMOTOR NORMAL

A vida intra - uterina um perodo no qual ocorrem vrias transformaes, entre elas preparar o beb ao nascimento para exercer, adequadamente, as funes neurovegetativas e assim obter a sua fonte de alimento. Observa - se que os 1 movimentos orais representados pelos reflexos orais ( Xavier, 1996 ). O feto com 9 semanas j realiza a abertura e movimento da parte inferior da boca. Em torno da 10 / 11 semana surge o movimento de deglutio , estando mais complexo na 13 / 14 semana, juntamentecom a abertura de boca, protruso de lngua e o abrir / fechar das mos. Quanto ao movimento de suco, desde a 18 semana j possvel aparecem no feto,

identific - lo e o seu desenvolvimento continuar at a 24 semana. Na 15 semana observa - se a suco dos dedos acompanhada de abertura rpida da boca em relao ao fechamento ( Nunes, 1999 ), mesmo o reflexo de suco surgindo na 20 semana ( Proena, 1990 ). Na 24 semana denota - se o reflexo de procura e com 26 / 27 semanas a presena do reflexo de vmito. Ambos os reflexos esto mais intensificados na 32 semana. O reflexo de mordida fsica aparece na 28 semana.
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Alguns movimentos de lngua iniciam na 16 semana , outros na 28 semana como a lateralizao e na 38 semana a protruso de lngua. O feto com 32 semanas capaz de responder a estmulos gustativos desprazerosos e a estmulos tteis em todo corpo. Nessa mesma Ig inicia se a coordenao entre a suco e deglutio ( Proena, 1990 ). Em relao a Ig que comea a coordenao entre a suco / deglutio / respirao existe uma controvrsia. Alguns autores acreditam ser com 34 semanas ( Hernandez, 1996 ) e outros com 37 semanas ( Arajo, 1990; Silva, 1999a ). Um dos reflexos de proteo das vias areas, a tosse, torna - se eficaz com 37 semanas. Nos ltimos meses de gestao o espao uterino torna - se pequeno em relao ao tamanho do feto, que vem crescendo a cada ms. A partir desse momento o feto vai adquirindo, gradativamente, um padro flexor fisiolgico ( Morris & Klein, 1987; Xavier, 1999 ). Alm do desenvolvimento dos reflexos orais intra - tero importante saber o padro postural do feto, pois mais tarde exercer influncia na suco.

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4. CARACTERSTICAS GLOBAIS ENTRE O RECM - NASCIDO TERMO E RECM NASCIDO PR - TERMO

Ao nascer o recm - nascido termo (R.N.T.) encontra - se em padro flexor, organizao neurolgica com evidncias de sinais de fome e sede, reflexos orais presentes, estabilidade postural de pescoo, ombro, tronco e estabilidade oral devido presena das bolsas de gordura nas bochechas ( suckling pads ) que comea a sua formao antes mesmo do nascimento. No ocorrendo intercorrncias com o beb, o mesmo ter movimentos orais adequados suco forte, vigorosa, rtmica, canolamento de lngua, vedamento labial eficaz, amplitude adequada na abertura de mandbula, coordenao entre suco / deglutio / respirao, levando o R.N.T. a uma prontido anatmica para sugar. O mesmo no se pode esperar de um beb pr - termo. O R.N.P.T possui diferenas estruturais e funcionais na regio oral

comparando - o com o R.N.T., uma vez que a funo estabelecida com os fatores de maturidade neurolgica, anatmica e suas correlaes ( Xavier, 1998 ). Segundo Silva ( 1999a ), o desenvolvimento do pr - termo est mais relacionado com a maturao do sistema nervoso central ( S.N.C. ) do que com as experincias ps - natal. Ao avaliar o beb prematuro nota - se uma desorganizao neurolgica. Ele no tem muita estabilidade de pescoo, tronco, ombro, a presena de tremores, falta de coordenao nos movimentos globais. Pouca evidncia
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dos sinais de fome / sede e mesmo dos reflexos orais. permanece no padro extensor, pois

Em repouso

no teve tempo em desenvolver o

padro de flexo fisiolgico no espao intra - tero ( Hernandez, 1996 ). O fato do beb no ter desenvolvido a postura de flexo influencia no movimento de suco, pois a mesma uma maneira de flexo ( Morris & Klein, 1987 ). No quadro das funes orais a suco fraca ou ausente, preenso labial inadequada, pouco ou ausncia do canolamento de lngua e movimento exacerbado na abertura de mandbula. No est preparado em receber a dieta v.o. , por falta de condies anatmicas que no favorecem a prontido para sugar. As bolsinhas de gorduras no se formaram para proporcionar a estabilidade oral ( Morris & Klein, 1987 ) e nem ocorreu a maturidade da coordenao entre as funes orais.

4.1. TIPOS DE SUCO A suco um movimento que antes de mais nada depende da maturidade neurofisiolgica, podendo sofrer variaes de acordo com as experincias de suco vivenciadas pelo beb ( Silva, 1999b ). Considera Morrie & Klein ( 1987 ) que exista dois tipos de suco, o suckling ( o padro de suco mais imaturo ) e o sucking ( a suco propriamente dita ), ocorrendo em fases distintas do desenvolvimento do beb.

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No suckling a lngua faz

um movimento

de protruso e retrao,

combinado com a abertura / fechamento de mandbula com leve aproximao dos lbios. A fora deste movimento est na protruso de lngua. Atravs do suckling o lquido obtido por presso positiva, embora podendo haver a presena da presso negativa ( Hernandez, 1996 ). No sucking o movimento que a lngua realiza em direo vertical, para cima e para baixo, mas com pequena excurso de mandbula. Considera - se a elevao de lngua como o momento de maior fora do movimento. A extrao do leite ocorre com movimento mais eficaz de lngua e de vedamento labial, permitindo a presso negativa. Alguns recm - nascidos podem apresentar o sucking em virtude da sua postura em padro flexor e aps alguns dias substitui - lo pelo suckling. Entre os modelos de suco h diferenas quanto ao movimento de

lngua e vedamento labial. A maior aproximao entre os lbios repercute na mudana da direo no movimento da lngua horizontal para vertical. Encontra - se beb na primeira semana ou vedamento labial e meses com melhor

menor amplitude no movimento de mandbula. Em

contra partida existe beb mais organizado neurologicamente, esboando movimento de lngua no sentido vertical, dando indcio que logo desenvolver o sucking. As variantes entre os bebs ocorrem pelas neurolgicas, provocando uma mudanas anatmicas e

passagem, gradativa, do modelo mais

primitivo para o mais maduro de suco.

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Pensando no prematuro,

este permanece mais tempo no padro

suckling, pela prpria imaturidade, no conseguindo tirar o leite pela ineficincia do vedamento labial que no gera a presso negativa.

5. ALEITAMENTO MATERNO

Antes de

iniciar como o prematuro desempenha - se nas diferentes

formas de alimentao preciso explicar como anatomicamente e fisiologicamente o seio materno.

5.1. ANATOMIA E FISIOLOGIA

Na regio superior do trax encontra - se a mama, tambm, chamada de seio ou peito. O seio, internamente, tem vrias estruturas, entre elas, os alvolos mamrios que esto mais distantes do mamilo. O alvolo mamrio composto por clulas do epitlio glandular mamrio, responsveis pela sntese do leite, e por clulas mioepiteliais que contraem as clulas do epitlio, fazendo escoar o leite em canais finos e curtos, os canalculos ou ductos. Os ductos ligam - se a canais mais largos e compridos chamados de canais lactferos, caminhando em direo aos seios lactferos, onde armazenam o leite sob a arola em torno do mamilo. Esses canais vo diminuindo cada vez mais o seu calibre, terminando em orifcios ( poros mamilares ) na regio do mamilo.

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A produo e a descida de leite tem relao com certos hormnios produzidos pelo nosso corpo. Na regio do hipotlamo localiza - se a

glndula hipfise. A poro anterior da hipfise responsvel pela produo do hormnio prolactina e a poro posterior pelo hormnio ocitocina. Esses hormnios so fabricados e lanados na corrente sangnea quando o beb comea a sugar no seio. A prolactina estimula a produo de leite atravs das clulas do epitlio, fabricando um leite rico em protenas, vitaminas, com baixo teor de gordura ( leite anterior ) , sendo pressionadas pelas clulas mioepiteliais que contraem mediante a ao da ocitocina. A partir de uma suco vigorosa do beb, as clulas mioepiteliais rompem a membrana da clula do epitlio, liberando substncias da prpria clula, como lipdeos ( gordura ). Nesse momento o leite passa a ser rico em gordura chamado de leite posterior. O beb que recebe este leite com maior concentrao de gordura, ingere um volume menor que na mamadeira, em razo de saciar a sua fome. Esse fato no possvel na mamadeira, porque a concentrao do leite igual do comeo ao fim ( Martins, 1987 ) . Sabe - se que a descida do leite favorecida, tambm, quando a me v, ouve, toca e tocada pelo seu beb ( Martins, 1987 ;Lang, 1999 ). Alguns autores relatam que as situaes de ansiedade, preocupao, nervoso, dor, inibem a ejeo do leite ( Guerrero, 1990; Lang, 1999; Vinha, 1999 ). H quem acredite que essas manifestaes negativas produzem um hormnio que fabricado na glndula supra - renal, a adrenalina. Tem como
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funo inibir a produo da prolactina, levando diminuio da produo de leite ( Martins, 1987 ). Segundo Guerrero ( 1990 ), a prolactina depende do estmulo da suco e a ocitocina do equilbrio emocional da me. Contudo a manuteno do leite depende inicialmente dos nveis adequados dos hormnios e em seguida do esvaziamento regular dos seios ( Lang, 1999 ).

5.2. ALIMENTAO DO R.N.P.T.

1. Aleitamento Materno

A me de um recm - nascido termo sabe que hora de aliment - lo quando demonstra sinais de fome / sede em estado de alerta, acordado. Tal situao no vista no R.N.P.T. que permanece mais sonolento do que acordado, dando sinais de fome s pelo choro ( Kinneer & Beachy, 1994 ). O estado de conscincia interfere na alimentao, pois o beb sonolento tem dificuldade em iniciar a suco ( Silva, 1999a ). Aps os indcios que o beb est com fome, a me leva - o ao seio para mamar. Atravs do reflexo de procura ocorre a abertura da cavidade oral, juntamente com a projeo da lngua aproximando - se da gengiva inferior. Os lbios envolvem toda regio da arola e mamilo, alcanando os seios lactferos, atravs das oscilaes de presso intra - oral. Em seguida o mamilo pressionado entre o palato duro e a lngua, dando incio ao

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movimento de suco. A lngua movimenta - se para frente e para trs, alongando o bico do seio e permitindo a sua permanncia dentro da boca. Quando o leite extrado do seio no sai atravs do movimento de

suco, mas pelo movimento rtmico de compresso e relaxamento sobre os seios lactferos ( Lang, 1999 ). Durante a amamentao o beb exige toda a musculatura da face (Junqueira, 1999 ). O momento de amamentar um beb prematuro tem as suas diferenas. Primeiramente difcil saber quando est com fome e sede, porque a princpio no demonstra esse sinais. A me leva - o para mamar seguindo os horrios de um beb termo. Aproxima - o do seio sem resposta da abertura de mandbula, porque o reflexo de procura est ausente ou em fraca intensidade. A pega no mamilo e na arola nem sempre feita de forma correta, abocanhando s o mamilo ou nem conseguindo abocanh - lo. A ineficincia do vedamento labial , a incoordenao no movimento de lngua no favorece o alongamento do bico, dificultando a permanncia do mamilo na cavidade oral. Existe a dificuldade que o prematuro possui em adequar as presses a cada forma de alimentao ( Silva, 1999a ), no favorecendo o alongamento do mamilo. A mamadeira no requer variaes de presso para formar o bico, alm de ser favorecida pela sada rpida do leite. Quando o R.N.P.T. realiza a pega no seio, extrai o leite no pelo reflexo de suco, mas atravs do reflexo de mordida, com abertura e fechamento rtmico de mandbula, direcionando o leite para dentro da boca ( Silva, 1999a ).
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No aleitamento materno no existe s a dificuldade do beb prematuro em mamar no seio, mas as mes com problemas de lactao. A configurao do mamilo um problema muito comum de encontrar, que atrapalha a princpio o desempenho da amamentao. O mamilo invertido ou plano no permite que alcance os seios lactferos e o mamilo muito comprido no consegue a pega ( Lang, 1999 ). Mesmo assim o formato do mamilo no seria motivo de abandono do aleitamento materno ( Valds; Snchez & Labbok, 1987 ). A produo lctea tambm outro problema para a amamentao. O estado clnico do R.N.P.T. hospitalizado muito instvel. A me enfrenta situaes de stress, medo, ansiedade, variando o seu estado emocional que repercute na produo do leite ao presenciar as oscilaes do quadro clnico do beb. Nesse momento entra em ao a adrenalina, que em situaes de stress inibe a produo de prolactina ( Martins, 1987; Lang, 1999 ).

2. Alimentao Artificial

Considera - se a alimentao no seio e na mamadeira serem dois mtodos de alimentao, pois divergem tanto no mecanismo de suco como no fluxo do leite ( Newman, 1990 ). Na mamadeira o beb suga o leite atravs da presso negativa ( Vinha, 1999 ). Os lbios ficam protrusos e o msculo bucinador com pouca tenso, utilizando a musculatura responsvel pelo movimento de suco em menor
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intensidade ( Torres, 1997 ). Existe uma menor coordenao entre suco e deglutio quando comparado ao seio ( Dowling, 1999 ). Oferecer uma mamadeira com furo e bico inadequado no como mamar no seio materno ( Torres, 1997 ). O mesmo no acontece com o bico ortodntico. Os movimentos orais realizados pelo beb so semelhantes ao seio, auxiliando nas estruturas orais e posio dos rgos Fonoarticulatrios ( O.F.A. ) ( Proena, 1990; Junqueira, 1999 ). Possui caractersticas que proporciona o controle do fluxo de leite, uma maior coordenao entre a suco e deglutio, adequada oxigenao, permitindo pausas menos

freqentes ( Dowling, 1999 ). Existe a opinio que o bico ortodntico no permite a ao fisiolgica da lngua ( Vinha, 1999 ) e no traz vantagens nem desvantagens ( Lang, 1999 ). Comenta - se que o bico especfico influencia a habilidade de sugar ( Meyerhof, 1990 ) e ,tambm , a deglutio, a respirao ( Silva, 1999a ), diferenciando quando suga - se no seio, na mamadeira de bico convencional e furo aumentado ( Xavier, 1998 ). Conforme o R.N.P.T. vai adquirindo maturidade ocorre um melhor desempenho no seio materno (Lang, 1999 ). Um outro fator que auxilia na adequao da alimentao no seio e tambm na mamadeira a coordenao da suco e respirao ( Dowling, 1999 ). Em beb abaixo de 34 semanas de Ig fica prejudicada a coordenao das funes orais, mas ter melhor estabilidade no padro respiratrio no seio do que na

mamadeira, com o beb de pouca Ig. (Dowling, 1999 ).

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No entanto, a Ig e a maturidade determinam o desempenho que o beb ter tanto na mamadeira como no seio na fase de transio v.o. ( Lang, 1999 ).

5.3. CONFUSO DE BICOS

O seio materno e o bico de mamadeira possuem diferenas quanto a textura, forma, consistncia e elasticidade ( Guerrero,1990 ). A propriocepo que a mamadeira oferece em regio de palato duro e mole muito diferente do mamilo, arola que so de consistncia mais macia, tornando a aceitao no seio mais difcil depois do beb ter usado a mamadeira ( Lang, 1999 ). Segundo Vinha ( 1999 ), o beb prematuro adapta a sua forma de mamar de acordo com as caractersticas do bico que oferecido com maior

freqncia, explicando a preferncia de alguns bebs aceitarem mais o seio e outros a mamadeira. Discute - se muito a ordem dos mtodos de alimentao para iniciar a transio v.o. Salienta - se que o beb exposto precocemente mamadeira pode ter uma suco menos efetiva, recusar o seio materno ( Newman, 1990 ) e atrasar o processo de aleitamento materno ( Stine, 1990 ). O beb de alto risco, no caso um prematuro, geralmente comea a alimentao pela mamadeira, antes de ocorrer a estabilidade no seio, ocasionando a confuso de bico, como a falta de preciso na pega e dificuldade na extrao do leite ( Neifert & Seacat, 1988; Lang, 1999 ). Para no ocorrer a confuso de bicos necessrio oferecer primeiro a alimentao no seio materno (Neifert;
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Lawrence & Seacat, 1995; Lang, 1999 ) e a mamadeira quando o prematuro estiver com 37 s de Ig ou com uma alimentao gradual no seio, no esquecendo que os prematuros tm mais dificuldade em adaptar - se s diferentes formas de suco ( Lang, 1999 ). Na amamentao h uma fase de aprendizagem que o beb aprende como usar o reflexo de suco, a me de como posicion - lo, acalm - lo, perceber as suas necessidade na hora de amamentar at atingirem uma relao harmoniosa ( Bernardes, 1999 ). A adaptao no seio pode demorar, pois o beb possue caractersticas individuais de desenvolvimento quanto ao padro de suco. Por essa razo errado exigir do pr - termo uma performance de mamar quando ainda no est pronto para tal funo. A exigncia, s vezes, ocorre por presso da equipe mdica que no

incentiva, prejudicando a relao me/beb ( Bernardes, 1999) ou da alta hospitalar breve, solicitada pelo convnio mdico. Existem algumas hipteses que explicam a confuso de bicos ( Neifert; Lawrence & Seacat, 1995 ). Uma das hipteses seriam problemas com o lactente, como : prematuro de 37 semanas ou abaixo, beb pequeno ( PIG ) ou grande ( GIG ) para Ig, com baixo peso, problemas anatmicos orais e no desenvolvimento motor, hipoglicemia, apgar < 5 no 1 min e <7 no 5 min e hiperbilirrubinemia . Outro fator a inadequada lactao materna. Nela

encontra - se problemas de sade materna, separao entre me e filho, configurao do mamilo, tcnica incorreta de amamentar e problemas mamrios. Devido a esses problemas relacionados com o recm nascido e com a me no proporcionam que o beb venha a ser alimentado no seio
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materno ( Torres, 1997 ). Dentro dos riscos maternos necessrio salientar a me que no aceita amamentar seu filho, justificando experincias de gravidez anterior e motivos estticos. H falta nas unidades hospitalares de profissional capacitado para orientar a me sobre o aleitamento materno desde o nascimento do beb at a alta ( Neifert & Seacat, 1988; Hill; Hanson & Mefford, 1994 ). Existe prematuro com condio de mamar ao seio materno, mas devido ao tempo prolongado de internao a me deixa de produzir o leite ( Xavier, 1998 ). Comenta - se que a utilizao de chupetas, bicos de mamadeira e o dedo do terapeuta em prematuro ou beb com alteraes na rea alimentar no atrapalha mais tarde a aceitao no seio ( Xavier, 1998 ). Em casos que a mamadeira tenha sido oferecida pela dificuldade que teve, mais tarde o beb no sugar com eficcia o seio ( Neifert; Lawrence & Seacat, 1995 ). De qualquer forma a mamadeira vista como uma condio de alimentao e um critrio para a alta hospitalar, pois diminui o tempo de permanncia em U.T.I. ( Martell e cols., 1993; Kinneer & Beachy, 1994 ). No entanto, o padro de suco nos bicos ortodnticos e furos

adequados no to diferente em relao a suco no seio materno ( Xavier, 1998 ). Para alguns prematuros o bico ortodntico uma forma de alimentao suplementar que proporciona equilbrio fisiolgico e

comportamental, para outros no a forma mais indicada de troca para o seio, em relao s caractersticas individuais de cada R.N.P.T. ( Dowling, 1994 ).
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6. CASUSTICAS E MTODOS

A pesquisa prtica foi realizada em Hospital Particular, da grande So Paulo, dentro da Unidade Terapia Intensiva Peditrica, no ano de 2000. O acompanhamento ocorreu com quatro prematuros, do sexo feminino, Ig 25 semanas a 31 semanas, peso de 900 gr a 1500 gr, perodo de internao entre 20 dias a 1 ms e todos precisaram de suporte respiratrio ( utilizado anexo 3 ). Tabela 1. Populao acompanhada na U.T.I.P Pacientes 1o caso 2o caso 3o caso 4o caso Ig 25 s 30s 31s * 31s
5/7

P 935 gr 1395 gr 1340gr 1575gr

S F F F F

D.I. 2m 1m
3 dias 15 dias

1m 21 dias

Ig = idade gestacional. P = peso. D.I. = dias de internao. Tabela 2. Suporte Ventilatrio. Pacientes 1 caso 2 caso 3 caso 4 caso V.M Sim Sim Sim Sim C.P.A P. Sim Sim Sim No Capuz Sim Sim No Sim O2 em isolete Sim Sim Sim Sim S = sexo. *31 s
5/7

= 31 semanas e 5 dias.

V.M. = ventilao mecnica. A primeira experincia com o movimento de suco foi para dois bebs com a chupeta da marca NUK para prematuro durante a permanncia no C.P.A.P. Os
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demais bebs tiveram contato mais tarde com o trabalho de suco no - nutritiva ( S.N.N. ) com a chupeta da marca Lillo, modelo ortofom, com a arola virada e a idade para recm - nascido. De qualquer forma todos os bebs receberam

estimulao oral, S.N.N. , cinco vezes por semana, em quatro horrios, usando como recursos : o cotonete, a estimulao com o dedo, a chupeta, todos embebidos no leite Pr Nan ou Leite Materno ( dados coletados no anexo 4). Quando o beb apresentava uma estabilidade no quadro respiratrio inicia - se a estimulao no seio e na mamadeira, geralmente na fase de desmame do oxignio precisando de 1 ou 2 litros em isolete. Para mamar no seio mantinha - se a monitorizao com o oxmetro de pulso e a nebulizao. Os primeiros dias no seio materno os bebs permaneceram por poucos minutos ( 5 a 10 minutos ) sugando, ficando mais em estado de sonolncia. Conforme os bebs melhoravam o seu estado de alerta mais tempo sugavam, demonstrando melhor coordenao de suco/deglutio/respirao e a referncia da me do esvaziamento do seu seio, recebendo apenas a metade da dieta prescrita por gavagem aberta. Em horrios no permitidos presena da me ou no vinda da mesma , os bebs recebiam a mamadeira com o bico de ltex da marca Fiona, avaliando sempre o quanto de v.o. ingeria sem apresentar sinais de stress e o restante por gavagem. No entanto a mamadeira no planto noturno s era oferecida quando o beb estava mamando satisfatoriamente pela manh/tarde tanto no seio como na mamadeira. Apenas s 03 : 00 h e s 06 : 00 h mantinha a dieta por gavagem para regular o ciclo de sono e no entrar em fadiga oral, isso at a retirada da sonda gstrica.
27

As mes vinham a princpio em um ou dois horrios para

amamentar,

aumentando a freqncia ao explicar que a amamentao tambm era um fator que colabora na alta. Houve duas mes que desde o comeo vieram em quatro horrios, uma vez que os horrios de aleitamento materno eram das 9 : 00 h s 15 : 00 h na U.T.I.P. e at s 21 : 00 h no setor de mdio risco. No 2 dia aps o parto nos horrios de acompanhamento e visita dos pais, as mes recebiam orientao sobre ordenha, armazenamento, cuidados com os seios e com a alimentao seguido de dois folhetos ( anexo 1 e 2 ). Apenas a me do 4 caso foi orientada no 4 dia, pois ficou na Unidade de Terapia Intensiva Adulta ( U.T.I.A.) devido ao quadro de eclampsia. Houve prescrio mdica, Plasil, para as trs mes que apresentaram diminuio da produo de leite. Uma das me foi em virtude da piora do quadro clnico do seu beb e as outras duas porque no ordenhavam regularmente o leite materno. Quanto a problemas com a configurao mamilar apenas uma me tinha mamilo pequeno/ plano, dificultando no incio a pega no seio. Tabela 3. Problemas de Lactao. Pacientes 1 caso 2 caso 3 caso 4 caso Diminuio de leite Ordenha Errada Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Formato do mamilo Sim No No No

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Tabela 4. Alta Hospitalar do Paciente. Pacientes 1 caso 2 caso 3 caso 4 caso Convnio Mdico No No Sim No Conduta Mdica Sim No No No A.H.P No Sim Sim Sim

A. H.P. = alta hospitalar programada. Durante a fase de transio v.o. um convnio pediu a transferncia da criana para o seu hospital, mas no foi permitido. No outro caso houve precipitao da alta hospitalar , j que se encontrava em fase de aprendizagem no seio materno.

6.1. Resultados Todos os bebs iniciaram a sua primeira experincia de suco com chupeta ortodntica, no atrapalhando na iniciao do aleitamento materno, pelo contrrio serviu como uma fase preparatria para a suco nutritiva ( SN ). Mesmo sabendo da importncia do bico ortodntico, quanto semelhana ao seio materno, desenvolvimento e posicionamento adequado dos O.F.A., utilizou se bico convencional juntamente com a alimentao no seio. No foi observado

confuso no movimento de suco nos diferentes mtodos de alimentao . O primeiro mtodo de alimentao foi a mamadeira e depois de um a quatro dias inciou - se no seio. No se levou o critrio de comear na mamadeira apenas quando houvesse a estabilidade no seio, fato que aceitao do seio.
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no prejudicou a

Observou - se que a amamentao no seio requer uma fase mais longa de aprendizagem, adaptao que no vista na mamadeira. Outro fator que realmente atrapalha no movimento de suco o ciclo de sono. Os bebs permaneceram no incio da transio v.o. mais em estado de sonolncia, precisando completar a dieta por gavagem. Em relao aos problemas de lactao as mes tinham diminuio na

produo de leite, porque acompanhavam a piora do estado clnico do seu filho e no ordenhavam de 3/3 h o leite. Uma das mes tinha o formato do mamilo pequeno e um pouco plano, mas realizou os exerccios e levou o beb para sugar no seio. Todas as situaes com orientaes foram solucionadas, no impedindo a amamentao no seio . Houve presso de convnio e da equipe mdica para a alta, sem avaliar que o beb estava pronto na mamadeira, mas no no seio materno, justamente pelo perodo mais longo para alcanar a estabilidade oral no seio. Na alta hospitalar as mes estavam bem orientadas sobre a amamentao e todos os bebs estavam com aleitamento materno exclusivo.

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7. CONSIDERAES FINAIS

O interesse por este trabalho surgiu a partir das controvrsias entre os profissionais da sade em no usar a mamadeira e sim o copinho em R.N.P.T. Como utilizar - se desse mtodo em beb que j no tem a maturidade em suas funes neurovegetativas e nem em fazer um processo ainda mais elaborado, que d-se a partir de 7 meses de idade, como o de tragar lquido. A justificativa dada porque o uso da mamadeira levaria ao desmame no seio materno. Desse modo, o objetivo da pesquisa foi em

mostrar a ocorrncia ou no do desmame no seio em R.N.P.T. que fizeram, concomitantemente, o uso da mamadeira. Realizou - se a parte prtica na U.T.I.P. de um hospital particular da grande So Paulo, aonde aplicou - se um protocolo a 04 R.N.P.T. que foram acompanhados at a alta hospitalar. Observou - se que as mes no tiveram orientaes no perodo pr e ps - natal quanto aos cuidados com o seio, ordenha de leite e forma de amamentar. Foi preciso um trabalho de orientao, motivao para no desestimul - las ao aleitamento materno. Quanto aos R.N.P.T. foram submetidos a S.N.N. e iniciados na transio v.o. ao terem condies funcionais em alimentar - se no seio e na mamadeira com o bico convencional. Notou-se que o beb prematuro tem alteraes nas funes orais em virtude da imaturidade, mas com a estimulao oral atravs da S.N.N. prepara - o para a S.N.

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No incio da transio v.o. surgiram dificuldades como no fazer a pega adequada no seio devido ao estado de conscincia, incoordenao das funes orais, alteraes no formato do mamilo, diminuio na produo de leite, tempo de mamada, circunstncias que ocorriam com menor freqncia na mamadeira. O aleitamento materno pode exigir mais fora, mais ritmo de toda musculatura da face levando a fadiga muscular. Na mamadeira o mesmo no ocorre. No entanto quando o beb est em fase de aprendizagem ter mais ou menos dificuldade de acordo com o mtodo de alimentao, no tendo diferena de iniciar no seio e s depois com a estabilidade no mesmo utilizar - se da mamadeira. O seio materno pode no oferecer a princpio condies para adequar com a funcionalidade, momentnea, oral do prematuro. Torna se mais fcil aliment - lo, simultaneamente, com a mamadeira, com bicos e furos prprios que assemelham com a funo do aleitamento materno. Nos achados bibliogrficos comentou - se que existem diferenas entre o seio materno e a mamadeira quanto textura, configurao, msculos requisitados para o movimento de suco, velocidade do fluxo de leite que levaria a um desmame. Alguns autores recomendam o uso da mamadeira com bico ortodntico, outros sugerem esperar primeiro o R.N.P.T. a obter uma estabilidade no seio para depois oferecer a mamadeira e h quem aconselha o uso do copinho. Na prtica do trabalho no foi levado em conta nenhuma dessas condutas alimentares, no sendo observado confuso de bico. O fator que atrapalha a alimentao do R.N.P.T., favorecendo a mamadeira, o tempo de aprendizagem no seio. A alta hospitalar, o risco de
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infeco,

convnio

mdico,

conduta

mdica

interferem,

no

desenvolvimento do prematuro em sugar no seio, pois ele precisa de tempo para adquirir um padro eficiente de suco, podendo demorar de dias semanas at atingir a estabilidade no seio. A orientao me sobre o aleitamento materno importante para superar as dificuldades que ela com o seu beb prematuro enfrentam, como mamilos planos, pega inadequada, pouca sada de leite acompanhamento no incentivam a ambos. No entanto que sem pode

no se

considerar confuso de bico em locais de trabalho que no oferecem tempo hbil para desenvolver as capacidades do prematuro no seio e de orientar as mes corretamente. Logo, a conduta adotada nesses casos ser o uso da mamadeira. Dentro de alguns hospitais as normas da rotina hospitalar no facilita que a me toque, pegue no beb, o qu ajudaria na ejeo do leite. Os horrios de mamada rgidos, dificultam o prematuro que precisa de mais tempo para superar a sua incoordenao entre suco / deglutio / respirao, pois no seio o pr - termo suga por breves perodos, com pausas freqentes e s vezes longas. As condutas alimentares e quem avalia alimentao difere entre as categorias hospitalares. ( Kinneer & Beachy, 1994 ). Desse modo, a confuso de bico em R.N.P.T. pode no existir, o que ocorre a equipe mdica e de enfermagem no estarem prontos com a diferentes nuances entre o pr - termo e o termo quanto as formas de alimentao e sobre como funciona a amamentao no seio materno. Mostra - se que importante a atuao do profissional voltado para
33

desenvolvimento oral, mtodos de alimentao e formao sobre o processo de aleitamento materno. Dado importante para pensar se em

fonoaudilogos trabalhando em hospitais pblicos, particulares, sendo membros de equipes multidisciplinares nos berrios, pediatrias, U.T.I.P., U.T.I.N. e nos ambulatrios hospitalares. Uma outra forma de levar ao conhecimento dos profissionais da rea da sade sobre a idia que a mamadeira no a causa do desmame no seio seria a divulgao trabalho em revistas afins. Espera - se que ao lerem essa pesquisa, lembrem que o R.N.P.T. percorre um caminho mais longo para despertar as suas capacidades e potenciais, mas sem a nossa atuao em equipe nunca descobriremos a caixa de do

surpresa que ele leva consigo.

34

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ANEXOS

40

ANEXO 1

41

AMAMENTAO

O Aleitamento Materno o alimento mais nutritivo, protico que o lactente pode receber nos 6 primeiros meses de vida. Alm de ser um alimento tem como funo proteg-lo lactente. Esse momento muito rico em experincias de afeto, de carinho , de proximidade que a me ter com o seu filho durante o aleitamento. Entre tantas outras razes to importante o lactente, o seu filho, receber o leite materno. Desse modo, seguem abaixo algumas orientaes para beneficiar o lactente com o leite materno. contra certas infeces e auxiliar no desenvolvimento global do

RETIRADA DO LEITE MATERNO Lavar as mos e limpar os seios com gua. Fazer compressas com gua morna e depois massagens circulares nos seios em direo ao mamilo. Em seguida ordenhar ( retirar) o leite com a bomba manual ou com as mos.

Como retirar o leite manualmente? Colocar o dedo polegar por cima e o indicador por baixo na borda externa da arola. Empurrar os dedos em direo s costelas, fazendo uma presso sem deixlos deslizar sobre a pele ou espremer e puxar o mamilo.

42

 A sada do leite inicia em gotas e logo sai em jorros . O mesmo movimento deve ser feito ao redor de toda arola , para esvaziar os seios. Extrair o leite materno pelo menos de 3 / 3 horas, no deixando de fazer noite, para manter a produo de leite.

ARMAZENAMENTO DO LEITE Mamadeira ou vidro com tampa (retirar o rtulo e lavar com gua e sabo). Levar uma panela com gua ao fogo, deixando-a ferver. Colocar a mamadeira (sem o bico) ou o vidro na panela por mais ou menos 5 minutos. Retirar a mamadeira da panela colocando-a voltada para baixo, sobre um pano limpo e seco , a fim de que seque por si s. Em seguida pode colocar o leite da bomba manual ou a mamadeira embaixo do seio, caso seja a ordenha manual. Identificar com uma fita ou esparadrapo, por exemplo : ANA CRISTINA DE SOUZA UTI PEDITRICA

O leite de diferentes ordenhas durante um mesmo dia pode ser colocado em um mesmo recipiente, mas deixar um espao de 2 dedos sem leite.

43

CONSERVAO DO LEITE Fora da Geladeira Geladeira Congelador (geladeira de 1 porta) Freezer (geladeira de 2 portas) 12 horas 24 horas 15 dias 3 meses

No dia seguinte, no horrio de visita , o leite deve ser trazido, se possvel em uma caixa de isopor, e entregue no Lactrio do hospital.

Setor de Fonoaudiologia da U.T.I. Peditrica.

44

ANEXO 2

45

Me, um minuto para voc.

A me do beb deve ter

alguns cuidados com o seu prprio corpo para

oferecer ao seu filho o Aleitamento Materno com tranqilidade e segurana.

Como prevenir as rachaduras, fissuras no seio ? _ Hidratar a regio do mamilo e da arola sempre com o prprio leite materno, antes de levar o beb ao seio, deixando de usar os cremes e pomadas. _ Quando possvel expr os seios de 5 a 10 minutos ao sol da manh e do fim de tarde. _ Preferir suti de malha de algodo. _ Na amamentao o beb deve encostar a barriga dele na da sua me, a fim de que sua boca envolva toda a arola e o mamilo. _ No momento de parar ou trocar o seio, colocar o dedo mnimo na boca do beb, com a inteno que ele chupe seu dedo e solte o mamilo sem machuc - lo. _ Fazer exerccios no mamilo :

Pegar 1 toalha, limpa, de rosto, deixando - a em forma de um rolo. Passar sobre o mamilo de cima para baixo ( sentido vertical ) e da esquerda
para direita ( sentido horizontal ).

O exerccio deve ser feito de manh, de tarde e de noite, sendo realizado

sempre 6 vezes.

46

Produo do Leite Materno. O leite produzido pelo organismo da mulher para suprir as necessidades do beb, porm existem algumas situaes que fazem diminuir ou interromper a sua produo.

Quais so? _ Na hora de amamentar, sempre abaixar a ala ou desabotoar o suti para no apertar o local onde o leite fica armazenado. _ Usar suti que no aperte os seios. _ A me deve tentar controlar as situaes de stress, nervoso, preocupao e ansiedade. _ No deixar de beber bastante lquidos ( leite, sucos, chs, gua...).

Alimentao A me deve seguir uma alimentao mais saudvel com leite e derivados, frutas, legumes, verduras, carnes assadas e grelhadas.

Quais os alimentos que devem ser ingeridos em menor quantidade ? _ Cafena ( ch mate, caf, coca-cola, chocolate ); alimentos enlatados ( molho de tomate, ervilha...); alimentos com temperos fortes ( pimenta ); frutas cidas ( abacaxi, maracuj...); frituras ( batata frita, salgadinhos...); alimentos gordurosos ( chocolate, amendoim ); lquidos gasosos ( refrigerantes ) e massas ( macarro, pes...).

47

Porque a me sente clica e sede ao amamentar ? _ Aps a gravidez, o tero tende a retornar ao seu tamanho normal e com a amamentao esse processo ocorre mais rapidamente, ocasionando a clica. _ O leite materno composto, tambm, de gua que cedido pelo organismo da me.

Qualquer dvida procure o seu mdico.

Setor de Fonoaudiologia da U.T.I. Peditrica.

48

ANEXO 3

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Nome :______________________________

D.N. ___________ S______

D.I. ________ D.A.________ I.G._______ P.I. ________ P.A. ________

Quadro Clnico : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Aparelhos V.M. C.P.A.P. Capuz O2 em isolete

Incio

Trmino

Total de Dias

Evento Hipxico Isqumico

sim ( )

no ( )

Doenas Associadas :______________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

50

ANEXO 4

51

52

Nome Ig

DI

Avaliao Global Reflexos Oromotores Organizao Postural Ciclo de Fome Estimulao Oral Sonda SNN

suco procura deglutio preenso palmar com apoio sem apoio sim no sog sng no sim no Incio Trmino Total cotonete dedo chupeta seio materno sim no sim no mamadeira volume Incio Trmino Total seio materno

Tempo

Recursos

Sinais de Stress SN Recursos Tempo

Recursos

Tempo Sinais de Stress

Incio Trmino Total sim no