LAPORAN KASUS APPENDISITIS INFILTRAT

PEMBIMBING : dr. H. Yarie Hendarman Hudly. Sp.B

DISUSUN OLEH Dian Permata Putra Npm. 08310072

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN/SMF BEDAH RSUD KOTA TASIKMALAYA 2012

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin : Tn. De : 18 th : Laki-laki

Staatus Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir: SMA Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk : Tidak Bekerja : Islam : Jl.Petir Kec. Ciawi : 14 Oktober 2012

II. ANAMNESA Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 20 Oktober 2012. KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke UGD RSUD Tasikmalaya dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan nyeri terasa hebat sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk tidur. Nyeri bertambah hebat apabila pasien berjalan.

11 hari yang lalu os pertama kali merasakan nyeri perut kanan bawah. Nyeri awalnya dirasakan di daerah ulu hati, lama kelamaan rasa nyeri dirasakan makin tajam dan menjalar sampai ke perut kanan bawah. Pada awal nyeri os merasakan mual dan muntah sebanyak 2 kali berupa cairan dan makanan, tidak ada darah, nafsu makan os sekarang menurun. Benjolan pada perut kanan bawah disadari pasien sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan os 3 hari yang lalu, demam naik turun, buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama pada tanggal 9 Oktober 2012. Riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti os. RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA : Pasien mengaku pada tanggal 9 oktober 2012 pertama kali merasakan nyeri perut lalu os berobat ke mantri dan diberi obat, nyeri dirasakan tidak menghilang, dan pada tanggal 10 oktober 2012 os kembali memeriksakan penyakitnnya di sebuah klinik didaerah ciawi dan dirawat selama 3 hari, namun sakitnya tidak kunjung sembuh. Pada tanggal 14 oktober 2012 os dirujuk ke UGD RSUD Tasikmalaya untuk penanganan lebih lanjut. III. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Kesadaran A. Tanda vital : : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis (E4V5M6)

Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu aksila : 64x/ menit : 18x/ menit : 36,9 0C

B. Pemeriksan Fisik Umum : a. Kepala-leher : Kepala : normochepali, deformitas (-). Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-). b. Thorax-Cardiovascular : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal. : gerakan dinding dada simetris, iktus kodis (+) : paru : sonor ; jantung : pekak. : Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-). Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-. c. Abdomen-Pelvic-Inguinal : Inspeksi : Distensi (+), Daram Contour (-), darm steifung (-), tampak peninggian pada kuadran kanan bawah, hiperemi (-), jejas (-) Auskultasi Palpasi : BU (+) N. : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Teraba massa pada kuadran kanan bawah uk. 5x3 cm, konsistensi padat, permukaan rata dan tidak berbenjol-benjol, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Perkusi Pelvic Inguinal

: Timpani pada semua kuadran kecuali pada lokasi massa (redup). : Tampak normal, tidak ada benjolan, tidak teraba massa, nyeri tekan suprapubik (-). : tidak tampak kelainan pada sisi kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak teraba massa, pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-).

d. Ekstremitas atas-axilla : Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB (-). e. Ekstremitas bawah : Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat. C. Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) : Abdomen Inspeksi : Distensi (+), Darm Contour (-), darm steifung (-), tampak peninggian pada kuadran kanan bawah, hiperemi (-), jejas (-) Auskultasi : BU (+) N. Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Teraba massa pada kuadran kanan bawah uk. 5x3 cm, imobile, konsistensi padat, permukaan rata dan tidak berbenjol-benjol, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba. Perkusi : Nyeri ketok (+) pada kuadran kanan bawah, timpani pada semua kuadran kecuali pada lokasi massa (redup). Pemeriksaan Khusus Rovsing sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign (+)

IV. USULAN PEMERIKSAAN Laboratorium darah Rutin : Hb, Ht, jumlah leukosit, jumlah trombosit. Radiologi : Foto Polos Abdomen USG Abdomen

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 14 Oktober 2012 Darah Rutin Bleeding time Clooting time Hb Ht Jumlah Leukosit Jumlah Trombsit 2.00 4.00 12,4 38 10.800 206.000 Hasil

USG Abdomen tanggal 15 Oktober 2012-10-24 Hati limpa baik. Pancreas, empedu, saluran bilier tak melebar. Ginjal tak kasar, tak tampak batu bendungan. Buli-buli baik, prostat baik. Titik Mc.Burney massa infiltrat ukuran 3-4 cm, volume 72 cm 3, usus kembung ileus belum aa cairan bebas. Kesan massa App Infiltrat sub illeus perlengketan VI. DIAGNOSIS BANDING

Appendisitis Infiltrat Appendisitis akut Tumor sekum Tumor ileum

VII. DIAGNOSIS KERJA Appendisitis Infiltrat

VIII. PENATALAKSANAAN Antibiotik gram negatif, gram positif dan anaerob (cephalosporine generasi 2 secara tunggal) Analgetik Apendektomi elektif

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam : Ad Bonam : Ad Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Appendiks merupakan organ berbentuk tabung. Pada orang dewasa panjang dari apendiks sekitar 10 cm, diameter terluar bervariasi antara 3 sampai 8 mm dan diameter dalam lumennya berukuran antara 1 sampai 3 mm, dan berpangkal pada sekum. Lumen appendiks sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun pada bayi appendiks berbentuk kerucut dengan pangkal yang lebar dan menyempit ke bagian ujungnya. Bagian ujung dari appendiks dapat berlokasi dimana saja pada kuadran kanan bawah dari abdomen atau pelvis. Basis dari appendisitis dapat ditemukan dengan menelusuri taenia coli yang berjalan longitudinal dan berkonfluensi pada caecum.

Gambar 1. Letak appendiks Appendiks menerima suplai darah dari cabang appendikular arteri ileocolica. Arteri ini terletak posterior dari ileum terminalis, masuk ke mesoapendiks dekat dari basis appendiks. Percabangan arteri kecil terbentuk pada titik tersebut dan meneruskan diri sebagai arteri caecal. Perdarahan appendiks berasal dari arteri appendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri

ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.

Gambar 2. Suplai darah ileum terminalis, caecum, dan appendiks

Pengaliran aliran limfatik dari appendiks menuju nodus limfatikus yang terletak sepanjang perjalanan arteri ileocolica. Inervasi dari appendiks berasal dari elemen simpatis pleksus mesenteric superior (T10-L1), oleh karena itu nyeri visceral pada appendisitis bermula di sekitar umbilicus. Serabut afferentnya berasal dari elemen parasimpatis nervus vagus. Gambaran histologis dari appendiks termasuk diantaranya: pertama, lapisan muskularis yang tidak tersebar secara merata dan mungkin terdapat defisiensi pada beberapa lokasi. Kedua, submukosa, dimana terdapat agregasi jaringan limfoid dengan atau tanpa disertai struktur tipikal dari centrum germinativum. Pembuluh limfe lebih prominen pada regio dibawah agregasi limfoid. Ketiga, mukosa yang menyerupai dari usus besar kecuali terdapat perbedaan densitas dari folikel limfoid. Kripta pada appendiks memiliki iregularitas baik dari ukuran dan bentuk, berbeda dengan kripta pada colon yang memiliki gambaran uniform.

Kompleks neuroendokrin dari appendiks yang terdiri dari sel ganglion, sel Schwann, serat neural, dan sel-sel neurosekretorik terletak tepat dibawah dari kripta-kripta pada appendiks. Serotonin merupakan produk sekretorik utama dan dihubungkan dengan nyeri yang muncul pada appendiks non-inflamasi. Kompleks ini diduga sebagai sumber dari tumortumor karsinoid, dan oleh karenanya appendiks dikenal sebagai tempat asal utama tumor-tumor karsinoid.

II. Fisiologi Appendiks tidak memiliki fungsi yang sesuai dengan bentuk anatomisnya sebagai organ berongga, dimana fungsi dari appendiks ini tidak diketahui dengan pasti. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terdapat infeksi. Namun demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfedi sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. Mukosa appendiks memiliki kemampuan yang sama dalam memproduksi cairan, musin, dan enzim-enzim proteolitik, Appendiks dapat menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir tersebut normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. III. Insidensi Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya. Appendicitis akut lebih sering terjadi selama musim panas. Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi

pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi. IV. Etiologi dan Faktor Resiko Obstruksi lumen merupakan adalah penyebab paling paling sering sering terjadinya terjadinya

appendisitis akut. Fekalit

penyebab

obstruksi appendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfe, tumor, sayuran dan biji buah, serta parasit usus yang menyebabkan erosi mukosa seperti E.histolytica. Frekuensi obstruksi meningkat dengan adanya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% kasus appendisitis akut sederhana, 65% kasus adalah appendisitis gangrenosa tanpa disertai ruptur, dan hampir 90% kasus adalah appendisitis gangrenosa dengan ruptur. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Sedangkan serat diperkirakan menurunkan viskositas dari feses, menurunkan waktu transit di usus, dan melunakkan formasi dari fekalit. Konstipasi akan menaikkan tekanan intracaecal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora colon.

V. Patogenesis Obstruksi proksimal dari lumen appendiks merupakan close-loop obstruction, dan produksi sekresi normal yang terus menerus dari mukosa appendiks menyebabkan distensi. Normalnya kapasitas lumen appendiks hanya 0,1 mL. Sekresi sebanyak 0,5 mL meningkatkan tekanan intraluminal menjadi 60cm H2O. Distensi appendiks menstimulasi saraf visceral afferen sehingga menyebabkan rasa tidak enak,rasa nyeri yang tumpul dan merata pada mid-abdomen atau epigastrium bawah. Peristaltik juga distimulasi sehingga rasa seperti kram perut sering menyertai. Distensi terus bertambah akibat sekresi mukosa yang terus menerus dan multiplikasi dari bakteri appendiks yang cepat. Distensi yang besar ini biasanya menimbulkan reflek mual dan muntah. Dengan meningkatnya tekanan dalam rongga appendiks, tekanan vena menjadi besar. Kapiler dan venula tertutup, tapi aliran masuk arteriola tetap sehingga menghasilkan pembesaran dan kongesti. Proses inflamasi ini akan

mengenai lapisan serosa appendiks sampai peritoneum parietalis. Hal ini dikarakteristikan dengan adanya perpindahan rasa sakit ke kuadran kanan bawah, dan terjadi dalam 24 48 jam pertama. Mukosa traktus gastrointestinal, termasuk appendiks, mudah terpengaruh akibat kerusakan aliran darah. Hal ini mengakibatkan mudah terjadinya invasi bakteri. Karena pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan reaksi inflamsi (edem), dapat menyebabkan appendiks menjadi semakin edem dan iskemi. Nekrosis dari dinding appendiks dapat menyebabkan translokasi dari bakteri. Hal ini yang disebut sebagai appendisitis gangrenosa. Bila tidak ditangani, appendiks yang mengalami gangren tersebut akan pecah (appendisitis perforasi) dan mengeluarkan isi appendiks ke cavum peritoneal. . Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periappendikular yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat appendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses (appendiceal abses) yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, appendicitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya mengurai diri secara lambat. Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika, organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut (appendicitis kronik eksaserbasi akut).

VI. Gambaran klinis Nyeri abdomen adalah gejala utama pada appendisitis akut. Secara klasik, nyeri tersebut tersebar merata pada epigastrium bawah atau daerah umbilical, nyerinya berat dan menetap, kadang-kadang disertai dengan rasa seperti kram perut. Setelah 1 12 jam (rata-rata 4

 6 jam) rasa nyeri tersebut dirasakan di perut kanan bawah. Tetapi pada beberapa pasien, rasa sakit appendisitis mulai di perut kanan bawah dan menetap. Variasi lokasi anatomi menentukan pula variasi dari lokasi rasa nyeri, contohnya, appendiks yang panjang dengan inflamasi pada ujung tepi di perut kiri bawah menyebabkan rasa nyeri didaerah tersebut; appendiks retrocaecal dapat menyebabkan rasa seperti sakit pinggang; appendiks pelvis menyebabkan nyeri daerah suprapubik; dan appendiks retroileal dapat menyebabkan nyeri testikular, yang sering dikira sebagai iritasi dari a. Spermatica dan ureter. Anoreksia biasanya sering dialami pada penderita appendisitis. Walaupun muntah ada pada 75% pasien, tetapi biasanya tidak menetap dan sebagian besar pasien hanya muntah 1 atau 2 kali. Muntah disebabkan karena stimulasi neural dan adanya ileus. Kebanyakan pasien ada riwayat obstipasi sebelum timbulnya nyeri. Tetapi pada sebagian pasien, terutama anak-anak terjadi diare. Urutan kemunculan gejala mempunyai perbedaan yang signifikan dalam mendiagnosis banding. Lebih dari 95% pasien appendisitis akut, anoreksia merupakan gejala yang pertama muncul, diikuti dengan nyeri perut, serta muntah (bila ada). Bila muntah merupakan gejala yangpertama kali dirasakan, diagnosa appendicitis masih harus dipertanyakan. Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering appendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80 90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada orang berusia lanjut, gejalanya juga sering samar-samar saja. Tidak jarang terlambat didiagnosis. Akibatnya lebih dari penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada pasien-pasien khusus, seperti pasien yang dalam penggunaan imunosupresan, pasien yang menerima transplantasi organ, pasien dengan HIV, pasien dengan diabetes melitus, pasien yang mengidap kanker atau yang sedang menerima kemoterapi, dan pada pasien-pasien yang obesitas, gejala yang dirasakan hanyalah rasa tidak enak secara umum.

VII. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik menentukan posisi anatomik dari appendiks dan apakah appendiks sudah mengalami ruptur ketika pasien pertama kali di periksa. Tanda-tanda vital hanya mengalami sedikit perubahan pada appendicitis tanpa komplikasi. Kenaikan suhu jarang melebihi 1oC (sekitar 37,5 38,5oC) dan nadi normal atau sedikit meningkat. Perubahan tanda-tanda vital yang bermakna biasanya mengindikasikan adanya komplikasi atau adanya penyakit lain. Pasien dengan appendisitis biasanya lebih enak dengan posisi supine (telentang) dengan tungkai atas ditarik, karena adanya gerakan meningkatkan rasa nyeri. Apabila diperintahkan untuk bergerak,mereka akan melakukannya dengan perlahan-lahan dan dengan hati-hati. Tanda klasik kuadran kanan bawah muncul bila appendiks terdapat pada posisi anterior. Rasa nyeri terutama pada titik Mc Burney atau sekitar Mc Burney. Hal ini mengindikasikan adanya iritasilokal peritoneum. Rovsings di kuadran kanan bawah ketika di tekan pada kuadran kiri bawah(daerah Hal ini mengindikasikan adanya iritasi peritoneum. Blumberg sign : Nyeri di kuadran peritoneum. Psoas sign : Mengindikasikan adanya fokus iritatif yang dekat dengan otot tersebut. Pasien berbaring pada sisi kiri, pemeriksa pelan-pelan mengekstensikan paha kanan yang mengakibatkan peregangan dari m. Iliopsoas. Test (+) bila ekstensi menimbulkan rasa sakit karena appendiks yang meradang menempel di m.Psoas. Obturator sign : Mengindikasikan iritasi pada pelvis. Prinsipnya dengan meregangkan m. Obturator internus, dan melihat apakah appendiks yang meradang kontak dengan muskulus tersebut. Pasien dalam posisi telentang, paha kanan dalam posisi fleksi lalu dilakukan rotasi interna secara pasif. kanan bawah ketika tekanan pada kuadran kiri bawah(daerah kontralateralnya) dilepaskan. Hal ini mengindikasikan adanya iritasi sign : Nyeri kontralateralnya).

Dunphys

sign : Adanya rasa nyeri yang tajam pada kuadran kanan bawah bila

sengaja dibatukkan (cough sign). Cutaneus hiperestesi sering menyertai. Dipersarafi oleh n. Spinalis bagian kanan dari Th 10, 11,dan 12. Tahanan muskuler dinding abdomen berjalan sesuai dengan proses inflamasinya. Adanya defans muskular ini menunjukkan rangsangan peritoneum parietale. Variasi posisi anatomik dari appendiks menyebabkan gejala yang berbeda pula. Pada appendiks retrocaecal, rasa nyeri pada abdomen anterior jarang, dan pasien lebih banyak mengeluhkan rasa nyeri pada pinggang kanan sampai ke belakang. Pada appendiks letak pelvik, tanda-tanda pada abdomen bisa tidak ada sama sekali dan bisa tidak terdiagnosis bila Rectal Touche (RT) tidak dilakukan. Rectal touche juga untuk membedakan ada atau tidaknya suatu massa. Hubungan Patofisiologi dengan Manifestasi Klinik : Kelainan Patologi Peradangan awal Appendicitis mukosa Radang di seluruh ketebalan dinding Appendicitis komplit peritoneumparietal appendiks / Gejala dan Tanda Kurang enak ulu hati, mungkin kolik Nyeri tekan kanan bawah (rangsangan otonomik) Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,mual, dan muntah radang Rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskular local Genitalia interna, ureter, m. Psoas, vesicaurinaria, rectum Demam, takikardi, leukositosis Nyeri dan defans muskular seluruh perut Sda + demam tinggi, dehidrasi, syok, toksik Massa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur membaik Demam remiten, KU toksik, keluhan dan tanda setempat

Radang jaringan yang menempel pada appendiks Appendicitis gangrenosa Perforasi Pebandingan :

Tidak berhasil Berhasil Abses Sumber : Sjamsuhidajat, 1997

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM oleh sel polimorfonuklear (PMN), netrofil (shift to the left) pada

Pada laboratorium darah terdapat leukositosis ringan (10.000 18.000 / mm3) yang didominasi >75% 90% pasien. Hal ini biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendicitis dan appendicitis tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >18.000 / mm3 meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi appendiks dengan / tanpa abses. Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendicitis adalah C-reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteri yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai meningkat pada 6 -12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya, pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifisitasnya hanya mencapai 50 - 87% dan hasil dari CRP tidak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri. Pemeriksaan urinalisa sering dilakukan dalam mengevaluasi pasien dengan keluhan nyeri perut. Hal ini dilakukan untuk menghilangkan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih (ISK).

RADIOLOGI

Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnose banding. Pada appendicitis akut dapat terlihat abnormal gas pattern dari usus, tapi hal ini tidak spesifik. Ditemukannya fekalit dapat mendukung diagnosa. Dapat ditemukan pula adanya local air fluid level, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi perforasi. Pemeriksaan ini mungkin berguna pada pasien dengan gejala dan tanda-tanda yang tidak khas.Walaupun demikian, foto polos abdomen bukanlah sesuatu yang rutin atau harus dikerjakan dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri abdomen yang akut.

Ultrasonografi Merupakan pemeriksaan yang akurat untuk mendiagnosis

appendicitis. Tekniknya tidak mahal,dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif, tidak membutuhkan kontras dan dapat digunakan pada pasien yang sedang hamil karena tidak menggunakan paparan radiasi. Secara sonografi, appendiks diidentifikasi sebagai blind end , tanpa peristaltik usus. Kriteria sonografi untuk mendiagnosis appendicitis akut adalah adanya Noncompressible appendiks sebesar 7 mm atau lebih pada diameter anteroposterior, adanya appendicolith, interupsi pada kontinuitas jaringan submukosa, dan cairan atau massa periappendiceal. Sensitivitas sonografi dalam mendiagnosis appendicitis sebesar 55 96% dan spesifisitas 85 98%. False (+) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan pada pasien yang obese hasilnyabisa tidak akurat. Sedangkan false (-) didapat pada appendiks letak retrocaecal dan appendiks yang membesar. Hal ini tergantung kemahiran operator.

Gambaran sagital graded compression yang menunjukkan inflamasi akut dari appendiks. Struktur tubular noncompressible, kurangnya gerakan peristaltik, diameter >6mm, dan adanya cairan periappendiceal.

Gambaran transverse graded compression yang menunjukkan inflamasi akut dari appendiks. Adanya gambaran target like appearance karena penebalan dari dinding appendiks dan cairan pada sekelilingnya.

Computed Tomography CT-scan sangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami proses inflamasi pada

abdomen dan adanya gejala tidak khas untuk appendicitis. Appendiks normal akan terlihat sebagai struktur tubular tipis pada kuadran kanan bawah yang dapat menjadi opak dengan kontras. Appendicolith terlihat sebagai kalsifikasi homogenus berbentuk cincin, dan terlihat pada 25% populasi. Appendicitis akut dapat didiagnosa berdasarkan CT-scan apabila didapatkan appendiks yang abnormal dengan inflamasi pada periappendiceal. Appendiks dikatakan abnormal apabila terdistensi atau menebal dan membesar > 5 7 mm. Sedangkan yang termasuk inflamasi periappendiceal antara lain adalah abses, kumpulan cairan, edem, dan phlegmon. Inflamsi periappendiceal atau edem terlihat sebagai perkaburan dari lemak mesenterium (dirty fat ), penebalan fascia lokalis, dan peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah. CT-scan khususnya digunakan pada pasien yang mengalami

penanganan gejala klinis yang telat (48 72 jam) sehingga dapat berkembang menjadi phlegmon atau abses. Fekalit dapat dengan mudah terlihat, tetapi adanya fekalit bukan patognomonik adanya appendicitis. Temuan penting adalah arrowhead sign yang disebabkan penebalan dari caecum. Tingkat sensitivitas 92 - 97%, spesifisitas 85 94%, keakuratan 90- 98%, positive predictive value 75 -95%, negative predictive value 95 - 99%. Kerugiannya mahal, menggunakan radiasi, dan tidak dapatdigunakan saat hamil.

Gambaran pelebaran appendiks dengan penebalan pada dindingnya, tidak terisi dengan kontras.

Barium Enema tambahan lain yang berguna adalah barium enema. Pemeriksaan

Pemeriksaan

ini dikatakan positif bila menunjukkan appendiks yang non-filling dengan indentasi dari caecum. Hal ini menunjukkan adanya inflamasi pericaecal. False negative (partial filling)didapatkan pada 10% kasus. Barium enema ini sudah tidak lagi digunakan secara rutin dalam mengevaluasi pasien yang dicurigai menderita appendicitis akut. Dalam rangka meningkatkan tingkat akurasi dari diagnosis apendisitis, maka telah disusunsebuah system penilaian yang dibuat berdasarkan penelitian secara retrospektif oleh Alvarado. Sistem penilaian ini meliputi gejala-gejala (nyeri yang berpindah dari periumbilikal ke perut kanan bawah, mualdan penurunan nafsu makan), tanda-tanda (nyeri tekan pada perut kanan bawah, nyeri lepas, dan demam),dan pemeriksaan laboratorium (leukositosis dan pergeseran ke kiri). Alvarado Score:

Appendicitis point pain : 2 Lekositosis : 2 Vomitus : 1 Anorexia : 1 Rebound Tendeness Fenomen : 1 Degree of Celcius (.>37,5) : 1 Observation of hemogram : 1 Abdominal migrate pain : 1 +

Total : 10 Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin (De Jong 2005)

IX. DIAGNOSIS BANDING Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Inflamasi dari diverticulum Meckels jarang ditemukan, namun penyakit ini memiliki pathogenesis dan perjalanan penyakit yang menyerupai appendicitis. Apabila gejala-gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah lebih dominan, perlu dipertimbangkan gastroenteritis sebagai diagnosis banding, terutama apabila gejala-gejala gastrointestinal ltersebut mendahului gejala nyeri perut, namun nyeri perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik lebih sering ditemukan. Demam dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. Urolitiasis pielum atau ureter kanan (batu ureter atau batu ginjal kanan). Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan

penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri costovertebral di sebelah kanan dan piuria. Kasus-kasus keganasan juga harus menjadi bahan pertimbangan. Karsinoma dengan perforasike dalam sekum maupun kolon ascendens akan memberikan gejala nyeri yang akut disertai tanda-tanda perangsangan peritoneum. Pada kasus yang jarang ditemui, dapat terjadi apendisitis sekunder akibat obstruksi lumen sekum oleh karena karsinoma. Limfoma pada ileum terminal juga dapat memberikan gejala-gejala yang menyerupai appendicitis. Secara umum pada kasus-kasus keganasan abdominal dapat ditemukan tinja dengan test guaiac yang positif, anemia, riwayat penurunan berat badan, perubahan kronis dari pola defekasi. Pada wanita usia muda , penyebab dari nyeri perut kanan bawah termasuk yang telah disebutkan diatas dan ditambah dengan kelainan-kelainan seperti: rupture dari kista maupun folikel ovarii, torsio ovarii, kehamilan ektopik, juga salpingitis akut. Pada wanita usia premenopause, endometriosis merupakan salah satu penyebab dari nyeri perut bawah kronik, yang pada keadaan akut sering menyerupai apendisitis. Mengingat bahwa terdapat berbagai kelainan ginekologis yang dapat menyerupai apendisitis maka perlu ditanyakan riwayat ginekologis pasien dan pola siklus menstruasinya.

X. PENATALAKSANAAN Indikasi Operasi Apabila diagnosis apendisitis telah ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan yang mendukung,hal tersebut sudah merupakan suatu indikasi operasi (apendektomi), kecuali pada kasus-kasus tertentu seperti halnya pada keadaan dimana masa akut telah dilewati namun muncul komplikasi dengan terbentuknya abses. Pada beberapa kasus dapat digunakan antibiotic sebagai terapi tunggal untuk mengurangi massa abses tersebut. Bila massa abses telah terbentuk di sekitar apendiks maka basis dari sekum akan sulit untuk ditemukan, selain itu tindakan operatif secara aman akan sulit untuk dikerjakan. Persiapan pre-operasi

Analgetik dapat diberikan pada pasien setelah diagnosis dari apendisitis sudah dapat ditegakkan dan manajemen operatif telah direncanakan. Status cairan harus dipantau dengan ketat menggunakan indicator klinis seperti nadi, tekanan darah, dan jumlah pengeluaran urine. Pemberian antibiotik dapat dimulai, umumnya diberikan cephalosporine generasi 2 secara tunggal atau dikombinasikan dengan antibiotic spectrum luas yang melingkupi bakteri gram negatif aerob(e.coli) dan anaerob (bacteroides spp.). Perlu diingat bahwa tujuan utama dari pemberian antibiotic bukan untuk memberantas apendisitis itu sendiri. Pada kasus yang tidak disertai dengan komplikasi, antibiotic umumnya diberikan untuk mengurangi insidens infeksi dari luka dan peritoneum bagian dalam setelah operasi dan melindungi terhadap kemungkinan terjadinya bakteremia. Pada kasus-kasus dimana telah terjadi komplikasi berupa pembentukan abses maupun bakteremia, maka pemberian antibiotic ditujukan untuk mengobati komplikasi tersebut. Terdapat beragam pendapat tentang pemberian antibiotic profilaksis, namun terdapat konsensus bahwa: 1. Pemberian cephalosporin generasi 2 efektif dalam mengurangi komplikasi yang dapat timbul oleh karena luka pada kasus non-komplikata. 2. Waktu yang tepat dalam memberikan antibiotic adalah sesaat sebelum pembedahan atau pada saat pembedahan dilakukan agar tercapai kadar yang optimal pada saat akan dilakukan incise. 3. Pada kasus non-komplikata, pemberian antibiotic cukup dengan dosis tunggal. Penambahan dosis setelah operasi tidak berguna dalam menurunkan resiko infeksi lebih lanjut.

Pertimbangan Operatif Perlu ditentukan apakah prosedur operasi akan dilaksanakan melalui pendekatan secara tradisional (terbuka) atau dengan bantuan laparoskopi. Terdapat berbagai penelitian yang membandingkan antara pendekatan secara terbuka maupun dengan laparoskopi. Berdasarkan informasi terkini dapat disimpulkan bahwa pada kasus apendisitis tanpa disertai komplikasi, pendekatan secara laparoskopik dapat mengurangi nyeri, kebutuhan untuk dirawat dan juga menurunkan insidens infeksi pada luka setelah operasi. Pasien juga dapat kembali bekerja lebih awal.

Dilakukan pengangkatan apendiks apabila pada saat operasi ditemukan gambaran inflamasi. Hal penting yang harus diingat adalah untuk melakukan disseksi apendiks sampai ke basis, yaitu pada pertemuan taenia di dinding sekum. Kegagalan dalam mengangkat seluruh apendiks sampai ke basis-nya dapat mengingkatkan resiko terjadinya apendisitis rekuren. Mengingat bahwa terdapat beberapa laporan terjadinya appendicitis rekuren, maka penting untuk tetap berwaspada terhadap kemungkinan munculnya apendisitis rekuren meski terdapat riwayat operasi apendiks dan bukti jaringan parut yang nyata. Apabila diseksi secara aman tidak dimungkinkan oleh karena adanya inflamasi ataupun pembentukan abses,sebuah closed suction drain dapat diletakan kedalam kavum peritoneum. Tindakan ini bermanfaat untuk mengalirkan materi fekal maupun pus keluar sehingga mencegah tertimbunnya materimateri tersebut kedalam kavum peritoneum. Massa apendiks terjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periappendikuler yang perbandingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periappendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu operasi masih mudah. Pada anak selamanya dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periappendikuler yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi aantibiotik sambil diawasi suhu tubuh,

ukuran, massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periappendikuler hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan appendiktomy elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses appediks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. Riwayat klasik appendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periappendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma sekum, penyakit crohn, dan amuboma. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, entriti tuberkulosa, dan kelainan ginekologik sebelum memastikan diagnosis massa apendiks. Kunci diagnosa biasanya terletak pada anamnesis yang khas.

Pasca Operasi Kasus-kasus apendisitis tanpa komplikasi, pasien dapat mulai minum dan makan segera setelah mereka merasa mampu, dan defekasi dievaluasi dalam 24-48 jam. Pemberian antibiotic dan dekompresi dengan nasogastric tube pasca operasi tidak rutin dikerjakan pada pasien apendisitis tanpa komplikasi. Pada kasus-kasus yang disertai dengan peritonitis, pemberian antibiotic diberikan hingga 5-7 hari setelahoperasi.

XI. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada appendiks yang telah mengalami wall-off sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan lekuk usus halus. .Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut. Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam,

malaise, dan leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakan dengan pasti. Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium (setengah duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik spektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, transfuse untuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada. Bila terbentuk abses apendik akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung mengelembung ke arah rectum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (ampisilin, gentamisin, metronidazol atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendektomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rectum atau vagina dengan fluktuasi positif juga perlu dilakukan drainase. Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus kita curigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali dan ikterus setelah terjadi perforasi apendik. Pada kedaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

XII. PROGNOSIS Sebagian besar pasien apendisitis sembuh dengan mudah melalui terapi operatif, namun komplikasi dapat muncul apabila terjadi keterlambatan dalam penatalaksanaan atau bila sudah terjadi peritonitis. Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan sangat bergantung pada usia, kondisi fisik,komplikasi, dan keadaan-keadaan lainnya, termasuk konsumsi alcohol, namun biasanya untuk penyembuhan memerlukan waktu sekitar 10 dan 28 hari. Pada anak-anak (usia kurang lebih 10 tahun), penyembuhan memerlukan waktu sekitar tiga minggu.

Peritonitis yang mengancam nyawa merupakan alasan mengapa apendisitis akut memerlukan evaluasi dan penatalaksanaan secara cepat. Apendisitis tipikal memberikan respon yang sangat baik dengan apendektomi, dan terkadang dapat sembuh dengan spontan. Apabila apendisitis sembuh dengan spontan, masih merupakan kontroversi mengenai perlu tidaknya tindakan apendektomi elektif untuk mencegah apendisitis rekuren. Apendisitis atipikal (dihubungkan dengan apendisitis supuratif) lebih sulit untuk didiagnosis dan lebih cenderung untuk terjadi komplikasi meskipun telah dilakukan operasi secara dini. Pada keduakeadaan diatas diagnosis secara tepat dan apendektomi memberikan hasil yang baik, dan penyembuhan penuh terjadi antara dua sampai empat minggu. Mortalitas dan komplikasi berat umumnya jarang ditemui,namun dapat terjadi apabila peritonitis berlanjut dan tidak mendapat terapi. Terdapat pula topic pembahasan yang sering mendapat perhatian mengenai massa apendikular, yaitu terbentuknya suatu massa yang terdiri dari omentum dan usus yang saling melekat, hal ini terjadi apabila apendiks tidak segera dipindahkan dengan segera selama terjadinya infeksi. Selama masa ini, tindakan apendektomi akan sangat beresiko kecuali bila didapatkan pembentukan pus yang dibuktikan dengan adanya demam dan toksisitas atau dengan USG. Stump appendicitis, merupakan suatu komplikasi yang jarang ditemui, yaitu terjadinya inflamasi pada sisa apendiks yang tertinggal setelah apendektomi yang tidak komplit.

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 2. Addis DG, Shaffer N, Fowler BS,et al :The epidemiology of appendicitis aappendectomy inUnited States.Am J Epidemiol 132:910,1990 3. Flum DR, Morris A, Koepsell T,et al: Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? Apopulation-based analysis.JAMA286:1748,2001 4. Harken. H Alden, Moore. E,Ernest.,2009. Aberanathys Surgical Edisi 6;188