PLANIFICACIN MOTRIZ Y APRAXIA

1. Generalidades La apraxia es una alteracin que puede ser debida a lesiones cerebrales focales o difusas de distinta etiologa. En la exploracin de la apraxia deber realizarse, en primer lugar, una exploracin neurolgica general y cognoscitiva que permita conocer la situacin neurolgica real del paciente, as como su dominancia manual. Las alteraciones prxicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploracin especfica en su busca. En pacientes con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo, puede predominar un sndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada valoracin en la mano dominante, atribuyndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles alteraciones aprxicas por identificar. Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos. Los gestos transitivos implican la utilizacin de un objeto o herramienta, debindose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario, ejecutando en tal caso una representacin o pantomima ("cmo se utiliza esta herramienta?" o "haga como que est usando un martillo, unas tijeras, etc."). Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no-verbal o bien, cuando se exploran a la imitacin, pueden adems utilizarse gestos sin valor comunicativo. La exploracin especfica de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitacin, con el uso real de objetos, as como la ejecucin de actos seriados. Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en concreto en ambas extremidades superiores, as como la capacidad del paciente en comprender el gesto que el examinador realiza ("Qu herramienta estoy usando?" o "Estoy usando unas tijeras o un destornillador?") y su capacidad de discriminar un acto ejecutado correcta o incorrectamente ("Es esta la forma correcta de utilizar un destornillador"?).

2. Datos Historicos En 1870, Finkelnburg describi la asimbolia o disminucin generalizada para expresar o comprender smbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresin mimtica) en ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905, Liepmann describi por primera vez una apraxia simptica de la mano izquierda ante rdenes verbales con lesin del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso. Era el tpico modelo de desconexin alemn (en este caso, entre la "idea del movimiento" en lbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en circunvolucin supramarginal). Liepmann tambin describi la apraxia ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexin entre los "centros de las imgenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros" motores frontales; tambin se le debe la descripcin de la apraxia ideomotora en la que se dificultan los gestos simblicos por supuesta desconexin entre los "centros de recepcin" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describi la apraxia melokintica (por supuesta lesin frontal) en la que se pierde la "memoria de las imgenes "kinticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenolgicamente, parece

coincidir con los sndromes ya discutidos de oclusin de la arteria cerebral anterior que impiden la iniciacin espontnea de una accin como sucede en la "afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales. 3. Definicin: El trmino apraxia fue acuado a principios del presente siglo por Hugo Liepmann para caracterizar la alteracin en la ejecucin de un acto motor, por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia, prdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (disfona, corea, temblor, balismo), alteracin del tono muscular, de la

coordinacin, de la colaboracin, de la comprensin u otra alteracin cognoscitiva tal como memoria o atencin.

 La apraxia es una enfermedad neurolgica caracterizada por la prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propsito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad fsica (tono muscular y coordinacin) y el deseo de realizarlos. Es decir, existe una disociacin entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecucin motora (carece del control de accin).

4. Componentes La ejecucin prxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales: El Sistema Conceptual. Se refiere al conocimiento sobre la utilizacin y funcionamiento de objetos, utensilios y herramientas. El Sistema de Produccin: Es el responsable de llevar a cabo el programa motor y tambin de almacenar la informacin espacial y temporal necesaria para la ejecucin de la actividad motriz.

5. Semiologa Apraxica La exploracin de un paciente aprxico puede poner de manifiesto, esencialmente, dos tipos de errores: 5.1. Errores de produccin. Los errores de produccin reflejan la alteracin en los sistemas de produccin y se han dividido en: a) Los errores espaciales: Los errores espaciales posturales: Hacen referencia a la dificultad que presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto transitivo en el en el que utilizan parte de su cuerpo como si del instrumento se tratara, por ejemplo cuando representan la utilizacin de unas tijeras usan los dedos como si fueran las hojas o cuando realizan la pantomima de cepillarse los dientes usan el dedo como cepillo, defectos que pueden observarse en sujetos normales pero que persisten, a pesar de ser corregidos, en los pacientes aprxicos.

 Los Errores Espaciales de Movimiento: Son aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma defectuosa (v.gr., al solicitar que simule la utilizacin de un destornillador, el sujeto, en lugar de girar su mueca, hace movimientos giratorios con el codo o el hombro). Los Errores Espaciales de Orientacin: Describen los defectos gestuales que algunos pacientes muestran al orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe utilizarse, por ejemplo al solicitar al paciente que utilice unas tijeras para cortar un trozo de papel por la mitad, el paciente muestra dificultad en la orientacin correcta

desvindose lateralmente. Los Errores de Produccin Temporales: Se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupcin mltiple en su ejecucin.

5.2. Errores De Contenido Los errores de contenido indican un defecto en la seleccin, los pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a una determinada herramienta u objeto. Los errores de contenido han sido divididos en dos formas: a) Los Defectos de Tipo Asociativo: Hacen referencia a dos aspectos, el conocimiento de la accin de una determinada herramienta y el conocimiento de la asociacin de una determinada herramienta con el objeto al que normalmente se asocia. Por ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta se tratara (defecto en el conocimiento de la accin) o, por otra parte, cuando se le solicita que utilice la herramienta adecuada, entre varias que se le presentan, para terminar de clavar un clavo en una madera el paciente escoge una herramienta inadecuada (defecto en el conocimiento de asociacin herramienta-objeto).

b) Los Defectos de Contenido en el Conocimiento Mecnico: Hacen referencia a la dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que herramienta o en la posibilidad aporta una determinada de elaborar-fabricar una

herramienta para un fin determinado. A modo de ejemplo, al solicitar a los pacientes que, en ausencia de un martillo, terminen la tarea de clavar un clavo parcialmente clavado en una madera, dndoles a escoger entre diferentes herramientas (destornillador, llave inglesa, lima, sierra), los pacientes en lugar de escoger una herramienta que pueda ser dura, pesada, rgida, escogern en ausencia de este criterio.

6. reas de la Corteza Implicadas en la Apraxia 6.1. La Corteza Motora Todos los movimientos voluntarios del cuerpo son controlados por el cerebro. Una de las reas del cerebro ms implicadas en el control de los movimientos voluntarios es la corteza motora. La corteza motora se encuentra en la parte posterior del lbulo frontal, justo antes de que el surco central (surco) que separa el lbulo frontal del lbulo parietal. La corteza motora se divide en dos reas principales: Corteza Motora Primaria (rea 4). Forma una banda delgada a lo largo del surco central. rea 6: Se encuentra justo delante del rea 4. Zona 6 es ms amplio y se subdivide en dos sub-reas. Para llevar a cabo dirigida a una meta movimientos, su corteza motora debe recibir varios tipos de informacin de los varios lbulos del cerebro: la informacin sobre la posicin del cuerpo en el espacio, desde el lbulo parietal, la, sobre el objetivo a alcanzar y una estrategia adecuada para alcanzarlo, de la parte anterior del lbulo frontal, sobre los recuerdos de las estrategias del pasado, desde el lbulo temporal, y as sucesivamente Durante toda la vida, las diferentes partes del cerebro que controlan los movimientos del cuerpo pueden sufrir daos por

diversas causas, tales como lesiones en la cabeza, accidentes cerebro vasculares y las enfermedades degenerativas del cerebro. Un ejemplo tpico es lo que sucede cuando uno de los lados de la corteza motora es completamente destruido por un ataque cerebral. Debido al control cruzado, este centro normalmente

controla los movimientos voluntarios en el lado opuesto del cuerpo. Con este centro destruido, ningn movimiento adicional es posible que parte del cuerpo se paralizara totalmente. 6.2. Los Ganglios Basales Como su nombre indica, los ganglios basales son un conjunto de estructuras nerviosas enterrado profundamente dentro del cerebro. Los ganglios basales principales son el ncleo caudado, el putamen y globo plido. Estos ganglios, o grupos de clulas nerviosas, estn

estrechamente interconectados. Tambin reciben informacin de distintas regiones de la corteza cerebral. Una vez que los ganglios basales han procesado esta informacin, que lo devolver a la corteza motora a travs del tlamo. Una de las funciones probables de este bucle, que opera en conjunto con otra que involucra el cerebelo, es seleccionar y activar bien coordinados movimientos voluntarios. Este papel de los ganglios basales en la iniciacin y regulacin de los comandos del motor se convierte claramente en las personas que los ganglios basales han sido daados, como los pacientes con enfermedad de Parkinson. Estos pacientes presentan

dificultades en el inicio de los movimientos que han planeado, as como temblores y lentitud una vez que se les comience. El putamen y el ncleo caudado son atravesadas por los axones mielinizados de la cpsula interna. Estos paquetes de rayas

blancas forman la materia que los distinguen de la materia gris de los ncleos que atraviesan. Es por eso que este grupo de

estructuras neuronales en su conjunto se refiere a menudo como el cuerpo estriado, o el cuerpo a rayas.

Del mismo modo, la forma del putamen y el globo plido recuerdo de una lente, por lo que estos dos ncleos en conjunto se conocen como el ncleo lenticular.

6.3. El Cerebelo Para llevar a cabo, incluso tan sencillo como un gesto de tocar la punta de su nariz, no es suficiente para que su cerebro coordine simplemente la mano y los msculos del brazo se contraigan. Para que los diversos segmentos de la mano y el brazo desplegar sin problemas, se necesita un interno de "reloj" que precisamente puede regular la secuencia y la duracin de los movimientos elementales de cada uno de estos segmentos. cerebelo. Como tantas veces en la neurobiologa, para entender Ese reloj es el

exactamente lo que el cerebelo tiene, podemos observar a los pacientes en los que ha sido parte de esta estructura destruida (por un tumor o un derrame cerebral, por ejemplo). Cuando estos

pacientes tratar de agarrar un objeto, sus manos empiezan a moverse tarde, avanzar paso vacilante, y sea parada antes de llegar a su destino, o, a menudo, acelerar ms all de ella. En cuanto a la postura, las personas con cerebelos daado caractersticamente mostrar problemas de equilibrio similares a los encontrados en las personas que estn borrachos. De hecho, la torpeza que acompaa el consumo excesivo de alcohol est directamente relacionada con sus efectos depresivos sobre la actividad del cerebelo. En una persona sana, el cerebelo recibe por primera vez informacin sobre el movimiento previsto de las cortezas sensoriales y motoras. A continuacin, se enva informacin a la corteza motora de la direccin necesaria la fuerza, y la duracin de este movimiento lo tanto este circuito de la participacin del cerebelo funciona adems el lazo de la participacin de los ganglios basales para regular los detalles de control del motor.

Otra metfora resume el papel de su cerebelo bastante bien: acta como un controlador de trfico areo que rene a una increble cantidad de informacin en todo momento, incluyendo (para volver a nuestro ejemplo original) la posicin de su mano, su brazo, y su nariz, la velocidad de sus movimientos, y los efectos de los posibles obstculos en su camino, de modo que el dedo se puede lograr un "aterrizaje suave" en la punta de la nariz. El cerebelo se compone de una serie de lbulos y lobulillos que, como las circunvoluciones de la corteza cerebral, aumentar la superficie de la corteza cerebelosa considerablemente. Esta gran superficie de la materia gris del cerebelo proporciona una muy alta densidad de neuronas, tan alto que el cerebelo, que representa slo el 10% del volumen total del cerebro, representa ms del 50% de sus neuronas. Localizacin anatmica del cerebelo nos ayuda a comprender mejor sus funciones. Se encuentra paralelo a dos vas neuronales principales: uno que lleva los mensajes sensoriales a la parte del cerebro que los analiza, y otro que emerge de la corteza y desciende a los msculos para hacerlos contrato. El cerebelo recibe as una copia de toda la informacin que se enva desde los rganos sensoriales a la corteza sensorial y toda la informacin que se enva por debajo de la corteza motora con la mdula espinal. El cerebelo tambin recibe informacin de muchas otras reas de la corteza cerebral y las regiones subcorticales del cerebro. 6.4. La Secuencia de Activacin para las reas De Motor La funcin bsica del cerebro es producir comportamientos, que son, en primer lugar, los movimientos. Distintas regiones de la

corteza cerebral estn involucradas en el control de los movimientos del cuerpo. Estas regiones estn organizadas en una jerarqua como la tripulacin de un buque. En una cocina antigua, por ejemplo, el capitn determinar el destino de un viaje por la evaluacin de los diversos factores que podran hacer un viaje que vale la pena. A continuacin, sus lugartenientes calculan la

direccin de que el barco tena que viajar para llegar a ese destino, en funcin de las condiciones climticas. Finalmente, los tenientes transmitido sus rdenes a la tripulacin de la dotacin de los remos, que utiliza sus msculos para mover el barco en la direccin deseada. Del mismo modo, en el cerebro humano, la planificacin de cualquier movimiento se lleva a cabo principalmente en la parte delantera del lbulo frontal. Esta parte de la corteza recibe

informacin sobre la posicin actual del individuo a partir de varias otras partes. Entonces, como el capitn del barco, que emite sus rdenes, a la Zona 6. rea 6 acta como tenientes de la nave. Se decide el conjunto de msculos que se contraigan para conseguir el movimiento necesario, emite las rdenes correspondientes a los "remeros"-la corteza motora primaria, tambin conocida como la zona 4. Esta zona, a su vez activa los msculos especficos o grupos de msculos a travs de las neuronas motoras en la mdula espinal Incluso para un movimiento tan sencillo como coger un vaso de agua, difcilmente se puede imaginar tratando de especificar la secuencia de forma consciente, fuerza, amplitud y velocidad de las contracciones de todos los msculos en cuestin. Y, sin embargo, si estamos sanos, todos cometemos estos movimientos todo el tiempo sin pensar siquiera en ellos.

La decisin de tomar un vaso de agua se acompaa de aumento de la actividad elctrica en la regin frontal de la corteza. Las

neuronas en la corteza frontal a continuacin, enviar impulsos a travs de sus axones para activar el crtex motor en s. Utilizando la informacin suministrada por la corteza visual, la corteza motora los planes de la va ideal para la mano a seguir para llegar a la copa. La corteza motora se hace un llamamiento a otras partes del cerebro, tales como los ncleos grises centrales y el cerebelo , que ayudan a iniciar y coordinar la activacin de los msculos de la secuencia.

Los axones de las neuronas de la corteza motora primaria desciende hasta el fondo de la mdula espinal, donde hacen la final de relevos de la informacin a las neuronas motoras de la mdula espinal. Estas neuronas se conectan directamente a los msculos y hacer que se contraigan. Por ltimo, mediante la contratacin y por tanto, tirando de los huesos del brazo y la mano, los msculos de ejecutar el movimiento que permite que el vidrio para ser recogidos. Adems, para asegurarse de que todos estos movimientos son rpidos, precisos y coordinados, el sistema nervioso

constantemente debe recibir la informacin sensorial del mundo exterior y utilizar esta informacin para ajustar y corregir la trayectoria de la mano. El sistema nervioso alcanza estos ajustes, principalmente por medio del cerebelo, que recibe informacin sobre las posiciones en el espacio de las articulaciones y el cuerpo de los propioceptores. La produccin de movimiento est organizada en varios niveles de control. En el nivel superior, la corteza controla los movimientos voluntarios. Estos son todos los movimientos que requieren

coordinacin y precisin para adaptarse a situaciones particulares sobre la base de informacin proporcionada por los sentidos. En el nivel ms bsico, el movimiento es controlado por la mdula espinal solo, sin la ayuda del cerebro. Las neuronas de la mdula espinal por lo tanto hacerse cargo de los movimientos reflejos, as como los movimientos rtmicos que participan en la marcha. Entre estos dos niveles, hay toda clase de movimientos. Por

ejemplo, al igual que los movimientos implicados en la marcha, los movimientos involucrados en la respiracin tienen un componente automtica, sino que tambin puede ser alterado de forma voluntaria (por ejemplo, si usted quiere, usted puede mantener la respiracin, tal y como se puede ejecutar en lugar de caminar). Anatoma de la corteza motora La corteza motora se puede dividir en cuatro partes principales:

 La corteza motora primaria (o M1), responsable de generar los impulsos nerviosos que controlan la ejecucin de movimientos . La corteza motora secundaria, incluida La corteza parietal posterior ,El responsable de transformar la informacin visual en los comandos de motor. La Corteza Premotora: Encargada de la orientacin del motor de movimiento y control de proximal y el tronco los msculos del cuerpo. El rea motora suplementaria (SMA o): Responsable de la planificacin y coordinacin de movimientos complejos, como los que requieren las dos manos. Otras regiones del cerebro fuera de la corteza son tambin de gran importancia para la funcin motora, especialmente el cerebelo y subcortical ncleos motores.

6.5. Los Primeros Trabajos en Funcin de la Corteza Motora En el siglo 19 Eduard Hitzig y Fritsch Gustav demostrado que la estimulacin elctrica de ciertas partes del cerebro se traducira en una contraccin muscular en el lado opuesto del cuerpo. En 1949, neurocirujano canadiense Wilder Penfield desarroll un procedimiento quirrgico para aliviar la epilepsia. Su procedimiento inicial fue la sonda elctrica de la superficie de la corteza cerebral del paciente para encontrar el rea del problema. Durante esas investigaciones, descubri que la estimulacin del rea de Brodmann 4 fcilmente provoc contracciones musculares

localizadas. Por otra parte, no pareca haber un "mapa de motor" de la superficie del cuerpo a lo largo del giro que comprende el rea 4. rea 4 es por lo tanto, ahora conocida como la corteza motora primaria. Tras este descubrimiento, l descubri que la

estimulacin de las regiones que estn en frente de la M1 provocado movimientos ms complicados, sin embargo, ms corriente elctrica se requiere para iniciar los movimientos de estas

reas. Estas reas corticales 'premotora' se encuentran en el rea de Brodmann 6. Las reas motoras corticales son ahora generalmente se divide en tres regiones que tienen dos roles funcionales diferentes: La corteza motora primaria (M1) rea de pre-motor (PMA). rea motora suplementaria (SMA) Experimentos de Penfield han hecho todo lo que parece bastante sencillo: con el fin de M1 es conectar el cerebro a las neuronas motoras inferiores a travs de la mdula espinal con el fin de decirles que los msculos en particular necesidad de contrato. Estas neuronas motoras superiores se encuentran en la capa 5 de la corteza motora y contienen algunas de las clulas ms grandes en el cerebro (las clulas de Betz cuyos cuerpos celulares pueden ser de hasta 100 micrmetros de dimetro. En comparacin, la vara de fotorreceptores son alrededor de 3 micrmetros de dimetro). El descenso axones de estas clulas forma la capa 5 del tracto cortico-espinal o piramidal. Sin embargo, una sola capa de sinapsis cinco formas con muchas neuronas motoras inferiores que inervan los msculos diferentes. Adems, el mismo msculo se representa a menudo en regiones bastante grande de la superficie del cerebro, y hay una coincidencia en la representacin de las diferentes regiones del cuerpo. Estos hechos significan que las neuronas M1 no forman conexiones simples con el menor motor las neuronas. La actividad de una sola neurona M1 podra causar la contraccin de ms de un msculo, lo que sugiere que la M1 no puede ser simplemente la codificacin del grado de contraccin de los msculos individuales. 6.6. La actividad no respuestas en la corteza motora Resonancia magntica funcional (fMRI) explora las personas leer las palabras han demostrado que el acto de leer es un verbo que se refiere a una cara, el brazo o la pierna accin provoca un aumento del flujo sanguneo y la actividad en la corteza motora. Las reas de la la corteza motora que estn activos corresponden

a los sitios de la corteza motora que estn asociados con esa actividad. Por ejemplo, la lectura de la palabra lamer aumentara el flujo sanguneo en los sitios correspondientes a movimientos de la lengua y la boca. Durante la lectura de los verbos, el flujo de

sangre tambin aumenta en las zonas premotora, el rea de Broca y el rea de Wernicke . Con base en esta informacin, se ha propuesto que las bisagras palabra comprensin de la activacin de reas cerebrales interconectadas que asimilar la informacin sobre una determinada palabra y sus acciones asociadas y sensaciones.

7. Clasificacin 7.1. Apraxias Relacionadas a Lesiones Hemisfricas Izquierdas: a) Apraxia del Habla. Se caracteriza por un desorden que parece corresponder a la hiptesis de Kelso y col., (1981) de una desorganizacin en los tiempos de sincronizacin de actividades de grupos musculares. Los intervalos entre la pulsacin global y el inicio de la apertura labial se alargan (Sands y cois., 1978; Trost y col., 1974) as como la duracin de algunos fonemas, lo que resulta en sustituciones (/z/ por /d/, /!/ por /d/ etc.) y mal control de volumen y tono de voz. Adems se observan francos dficits en la ordenacin y secuenciacin de las posiciones musculares referenciales entre velo palatal, glotis y lengua (Itoh y cois:, 1980; Shankweiler y col., 1966).

b) Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial: Se define como "una dificultad para ejecutar movimientos voluntarios con los msculos de la laringe, faringe, lengua, labios y mejillas, con preservacin de los movimientos automticos de estos mismos grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966). Obviamente, la produccin depende del contexto y es ms fcil si ste es espontneo y relevante. Durante aos, la AO se tom como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su comienzo, ambos fenmenos se presentan

concomitantemente (De Renzi y cois., 1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afsica tiende a correlacionar con la AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningn tipo en especial de afasia, pero en cambio se asocia estrechamente con la presencia en s de afasia y con la dificultad en emisin fonmica.

c) Apraxia Ideatoria: La apraxia ideatoria se describe clsicamente como una alteracin de la sucesin lgica y armnica de los distintos actos parciales que conducen a una finalidad motora determinada. La seleccin de los patrones motores parciales es adecuada, la alteracin radica en la representacin y programacin del acto en su sucesin lgica. El paciente suprime elementos de la serie, altera la secuencia o usa un objeto inadecuadamente como si fuera otro. Una apraxia ideatoria puede ponerse de manifiesto en diferentes situaciones de examen. Son maniobras tpicas de exploracin solicitar que el paciente encienda una vela con una cerilla (se le proporciona una vela y una caja de cerillas), o por ejemplo que introduzca un papel en un sobre. Si bien se observar la capacidad de realizar cada uno de estos actos parcelares (aproximar la cerilla a la vela pero sin haberla encendido previamente, intentar encender la vela en lugar de la cerilla, etc.) destacar la dificultad en la ordenacin de los actos parcelares. La apraxia ideatoria suele verse, por lo general, en el contexto de un sndrome confusional o una demencia, es decir, se le atribuye una topografa lesional difusa o, cuando menos, bilateral.

d) Apraxia Ideomotora: En la apraxia ideomotora se altera la ejecucin de los gestos, predominantemente los transitivos, en las diferentes

modalidades de examen, aunque se ha descrito una menor

afectacin de los movimientos a la imitacin y con el uso real de objetos. La topografa lesional en la apraxia ideomotora suele afectar el hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal y, menos frecuentemente, a las vas callosas anteriores (apraxia unilateral izquierda). Una lesin parietal a nivel de la circunvolucin supramarginal produce una desconexin entre la recepcin de las rdenes verbales y las reas premotoras, lo que condicionar una apraxia ideomotora bilateral a la orden. Por lo general, la dificultad prxica se observa no slo a la orden, sino tambin a la imitacin, debido a que las conexiones visuomotoras (occipitofrontales) transitan colindantes con el fascculo arcuato. La lesin de las reas premotoras izquierdas puede producir la ruptura de las conexiones con las reas frontales derechas, lo que condicionar una apraxia en las extremidades izquierdas. En esta situacin, las extremidades derechas suelen presentar una paresia de grado variable que no permite evaluar las capacidades prxicas que, de poder ser exploradas, reflejaran tambin su afectacin. La lesin anterior del cuerpo calloso producir la

desaferentizacin de las reas frontales del hemisferio derecho provenientes del izquierdo lo que puede manifestarse en forma de una apraxia unilateral izquierda. En estos casos, ha sido descrita la afectacin prxica en los movimientos a la orden, a la imitacin e incluso con el uso real de objetos, lo que refuerza la idea de un hemisferio izquierdo dominante. La evaluacin de estas diferentes situaciones clnicas causales de apraxia ideomotora ha permitido proponer un modelo funcional de estas alteraciones.

7.2. Apraxias Relacionadas con Lesiones Hemisfricas Derechas: a) Apraxia del Vestir Se caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las prendas de vestir como tales, con frecuencia asociada con lesiones derechas o con etapas intermedias y avanzadas de demencias. Las dificultades son mayores para vestirse que para desvestirse que es lo ltimo que se desintegra. Estos desrdenes rara vez se dan aisladamente, y se acompaan frecuentemente de defectos somatosensorios,

constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientacin, as como de dficits cognitivo-espaciales, visuales y de heminegligencia espacial. Para vestirse, la prenda (o la accin) debe rotarse mentalmente 90 respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este sentido, se relacionara con los errores sealados en la orientacin derecha-izquierda de la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda no explican este desorden. Incluso al presentar la prenda en orientacin adecuada (por detrs), muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a veces perseverativas, sin meta final, como si hubieran olvidado la relacin espacial y las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante elemento de integracin somestsica (sentido de posicin), que no ordena bien los programas de alcance de un blanco visual, somestsico o motor. Valdra la pena comenzar un anlisis de la desintegracin de movimientos en la apraxia del vestir tras lesiones derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el mismo patrn de defectos o si son diferentes.

b) Trastornos de la escritura y clculo por lesin derecha: Tambin conocidos como "agrafas" y "acalculias" espaciales o apraxia grafomotora. Estos trminos se prestan a confusiones porque no distinguen entre los desrdenes lingsticos

inherentes a trastornos afsicos y las perturbaciones en la

disposicin espacial del grafismo. En lesiones derechas, y en presencia de cierta integridad intelectual, estas operaciones se realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero, por desorganizacin espacial (y/o perceptual), y por deficiente prediccin de cmo se comportar determinado espacio (el papel) con o sin determinado contenido (el grafismo), estos pacientes confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatencin, ya que utilizan slo el hemi-espacio derecho. La organizacin de conjunto es a veces indescifrable por el entrecruzamiento constante de lneas. Al pedirles que escriban cantidades alineadas para sumarlas, confunden las columnas de unidades, decenas y centenas, por lo que adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas con unidades).

7.3. Apraxias izquierdas:

relacionadas

con

lesiones

uni-hemisfricas

Las ejecuciones a continuacin pueden presentarse por lesin en uno u otro hemisferio y, aunque a primera vista parezcan dficits semejantes, tienen causas y correlatos bien diferentes. a) Apraxia constructiva: Es la dificultad ejecutiva en presencia de percepcin espacial ntegra y buen movimiento manual, y la asoci a lesiones parietales. La apraxia constructiva es un rtulo artificial que agrupa respuestas muy dispares ante condiciones de examen muy diversas y no es un fenmeno unitario ni en cuanto a terminologa, ni en cuanto a dficit comportamental en s. Puede evaluarse mediante copia de dibujos con y sin significado (praxis grafomotora) o mediante reproduccin en dos o tres

dimensiones de modelos reales o dibujos con cubos o barras. Estadsticamente, los puntajes de lesionados cerebrales en construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los de construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Benton, 1969), aunque algunas autoridades consideran estos defectos como

diferentes grados de severidad del dficit (Barraquer-Bords, 1976). Sin embargo, vuelve a presentarse la hiptesis de la equivalencia de las demandas externas para el SNC que concuerda ms con los hallazgos estadsticos de Benton y con la hiptesis de que, bajo condiciones patolgicas, la misma secuencia motora no se computa de modo equivalente. La copia de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser ms sensibles a lesiones derechas excepto si, por lesin izquierda, hay afasia de comprensin.

8. Otros tipos de Apraxias