Cmoentenderlagentica:unaguaparapacientesy profesionalesmdicosenlaregindeNuevaYorkyel AtlnticoMedio

8dejuliode2009

GeneticAlliance,elconsorciodelaregindeNuevaYorkyel AtlnticoMediodeserviciosgenticosy deteccinsistemticaneonatal

GeneticAlliance

PublicadoenTheResourceRepository: http://www.resourcerepository.org/documents/1247/understandinggenetics:anewyork,mid atlanticguideforpatientsandhealthprofessionals/

UnaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenlaregindeNueva YorkyelAtlnticoMedio.

CMOENTENDER LAGENTICA

UNA GUA PARA PACIENTES Y PROFESIONALES MDICOS EN LA REGIN DE NUEVA YORK Y EL ATLNTICO MEDIO
TH E N EW YOR K MI DA T LAN TI C C ON SORT I UMFOR GE N ET I C AN D N EW B ORN SCRE EN I NG SE RV I CE S ( E L CON SOR CI O EN L A R E GI N DE N UEV A YOR K Y E L A T L N TI CO ME DI O DESERVICIOSGENTICOSYDETECCINSISTEMTICANEONATAL)

LaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenlaregindeNuevaYorky elAtlnticoMediofueelaboradagraciasalaasociacinentreGenetic AllianceyNYMAC,elconsorcioenlaregindeNuevaYorkyelAtlntico Mediodeserviciosgenticosydeteccinsistemticaneonatal.

PERSONALDELPROYECTODEGENETICALLIANCE Directordelproyecto AmeliaChappelle,MA,MS AssociateDirectorofGeneticsResourcesand Services,GeneticAlliance ExecutiveEditor SharonF.Terry,MA PresidentandCEO,GeneticAlliance AssociateStaff BeverlyC.Burke,MSW CoChair,LeadPlanner/Genomics,Connecticut DepartmentofPublicHealth KurtChristensen,MPH Fellow,GeneticAlliance AmyGarrison,Intern,GeneticAlliance AliceHawkins,MS,MPH Consultant,CenterforAppliedEthics, UniversityofBritishColumbia HanaaRifaey,MA InternationalOutreachLiaison,GeneticAlliance ElizabethTerry ProgramAssistant,GeneticAlliance MichelleWaite,MS ProgramAssistant,GeneticAlliance LisaWise,MA VicePresident,GeneticAlliance SeniorWriterandEditor SusanneB.Haga,PhD AssistantResearchProfessor,InstituteforGenome SciencesandPolicy,DukeUniversity LubaDjurdjinovic,MS Director,GeneticsProgram,FerreInstitute W.AndrewFaucett,MS,CGC Instructor/DepartmentofHumanGenetics,Emory UniversitySchoolofMedicine&IPACDC/NCHM& CETTProgramCoordinator,NIH/ORD NancyGreen,MD AssociateDean,ColumbiaMedicalCenter,Clinical ResearchOperations MaggieHoffman CoDirector,ProjectDOCC(DeliveryofChronic Care) DaleHalseyLea,MPH,RN,CGC,FAAN HealthEducator,NationalHumanGenomeResearch Institute,EducationandCommunityInvolvement Branch MicheleA.LloydPuryear,MD,PhD Chief,GeneticServicesBranch,DivisionofServices forChildrenwithSpecialHealthNeeds,Maternal andChildHealthBureau JoanO.Weiss,MSW,ACSW NationalAssociationofSocialWorkers,Founding Director,GeneticAlliance(formerlyAllianceof GeneticSupportGroups)

PERSONALDENYMAC KennethA.Pass,PhD NYMACPrincipalInvestigator,WadsworthCenter, NewYorkStateDepartmentofHealth LouisE.Bartoshesky,MD,MPH,MALS NYMACCoPrincipalInvestigator, A.I.duPontHospitalforChildren KatharineB.Harris,MBA NYMACProjectDirector,WadsworthCenter, NewYorkStateDepartmentofHealth BonnieL.Fredrick,MS NYMACProjectCoordinator,WadsworthCenter, NewYorkStateDepartmentofHealth KateTullis,PhD NYMACPatientandFamilyCoordinator A.I.duPontHospitalforChildren

NDICE
PREFACIO
1.1 1.2 1.3 1.4

Clulas,genomas,ADNygenes Tiposdeenfermedadesgenticas Leyesdelaherenciagentica Variacionesgenticas

3 5
6 6 7 9

CAPTULO1:GENTICA101

CAPTULO2:DIAGNSTICODEUNAENFERMEDADGENTICA
2.1 2.2 2.3 2.4 Antecedentesyexmenesfsicos Alertasqueindicanenfermedadesgenticas Usosdelaspruebasgenticas Tiposdepruebasgenticas 2.4.1 Pruebascitogenticas: 2.4.2 Pruebasbioqumicas: 2.4.3 Pruebasmoleculares

11
12 12 13 14 14 14 14

CAPTULO3:RECONSTRUCCINDELRBOLGENEALGICOYDELOSANTECEDENTESFAMILIARES 17
3.1 3.2 3.3 Laimportanciadelosantecedentesfamiliares Cmoelaborarlosantecedentesmdicosfamiliares rbolgenealgico 18 19 20

CAPTULO4:DETECCINSISTEMTICA(TAMIZAJE)NEONATAL
4.1 Descripcingeneraldeladeteccinsistemticaneonatal 4.1.1 Procedimientodedeteccinsistemticayseguimiento 4.1.2 Repeticindelaprueba 4.1.3 Evaluacinclnicaypruebasdediagnstico 4.1.4 Tratamiento. 4.1.5 Pruebasrealizadas. Programasdedeteccinsistemticaneonatal Deteccinsistemticadelaaudicinpararecinnacidos 4.3.1 Procedimientodedeteccinsistemticaneonatal. 4.3.2 Repeticindelaprueba 4.3.3 Tratamiento. Programasdedeteccinsistemticaauditivapararecinnacidos

23
24 24 24 25 25 25 26 27 27 27 27 28

4.2 4.3

4.4

CAPTULO5:ASESORAMIENTOGENTICO
5.1 5.2 5.3 Lafuncindelasesoroconsejerogentico Elprocedimientodeasesoramientogentico Educacindelpaciente

31
32 32 33

CAPTULO6:REMISINAUNESPECIALISTAENGENTICA
6.1 Cundoremitirelpacienteaunespecialistaengentica 6.1.1 Antecedentesfamiliares 6.1.2 Retrasoenelcrecimientoydesarrollo 6.1.3 Problemasdereproduccin

35
36 36 36 36

CAPTULO7:CONSECUENCIASPSICOLGICASYSOCIALES
7.1 7.2 7.3 Informacingenticayotrainformacinmdica Vnculosfamiliaresafectadosdeporvida Lasconsecuenciasdeundiagnsticogentico 7.3.1 Pacientes 7.3.2 Padres 7.3.3 Familia. 7.3.4 Comunidades. Mecanismosparasobrellevarunasituacin

39
40 40 41 41 41 41 42 43

7.4

CAPTULO8:IMPLICACIONESTICAS,LEGALESYSOCIALES
8.1 Descripcindelasimplicacionesticas,legalesysociales 8.1.1 Cmocomunicarlosresultadosdelaspruebas. 8.1.2 Pruebassinintervencinmdica. 8.1.3 Deberdedivulgacin. 8.1.4 Discriminacingentica. 8.1.5 Consentimientoinformado. 8.1.6 Confidencialidad. 8.1.7 Impactopsicosocial. 8.1.8 Problemasdereproduccin. 8.1.9 Valoressociales. 8.1.10 Utilidaddelaspruebas. 8.1.11 Validezdelaprueba.

45
46 46 46 46 47 47 48 48 48 48 48 49

CAPTULO9:TESTIMONIOSDEPACIENTESYPERFILESDEUSUARIOS
9.1 9.2 9.3 9.4 Cncerdemamaydeovariohereditarios Elvalordeladeteccinsistemticaneonatal Hemocromatosishereditaria DiabetesTipo2

51
52 52 53 54

CAPTULO10:SERVICIOSYRECURSOSGENTICOS

55

ANEXOS

69
Informacingenticabsica 70 Losantecedentesfamiliaressonimportantesparasusalud 72 Cuestionariosobrelosantecedentesmdicosdelafamilia 75 Tarjetaparalosproveedoresdeatencinmdica 77 Patroneshereditarios 79 Anomalascromosomticas 82 Pruebasgenticas 84 Deteccinsistemticaypruebasneonatales 87 Mtodologasdepruebasgenticas 90 Deteccionessistemticasneonatales 93 Defectosdenacimientoocongnitos 95 Lagenticayelmedioambiente 96 Farmacogenmicayfarmacogentica 98 100 Sistemasintegradosdedatosdesalud Cmoentendersusgenes:unaguasobreel asesoramientogentico 101 Competenciaculturalengentica 103 NationalCoalitionforHealthProfessionalEducationin Genetics(NCHPEG)Principiosdegenticaparalos profesionalesmdicos 104 Centrosparaelcontrolylaprevencindeenfermedades(CDC): competenciasdegenmicaparatodoslosprofesionalesdela saludymdicos 111

AnexoA. AnexoB. AnexoC. AnexoD: AnexoE. AnexoF. AnexoG. AnexoH: AnexoI. AnexoJ. AnexoK. AnexoL. AnexoM. AnexoN. AnexoO. AnexoP. AnexoQ.

AnexoR.

Prefacio3

Prefacio
Enlasltimasdcadas,losavancesengenticaygenmicahanrevolucionadonuestromodode pensarsobrelasalud.Apesardequelagenticahaestadotradicionalmenteasociadaconlos embarazos,losdefectosdenacimientoyladeteccinsistemticaotamizajeneonatal,lamayorade lasenfermedadesestnrelacionadasenparteconelmapagenticodecadaindividuo.Porlotanto, esimportantetenerencuentaelimpactodelagenticaenlasaludylasenfermedadesalolargode lavidadelaspersonas. Elobjetivodeestemanualesofrecerunrecursoeducativosobregenticaaindividuos,familiasy profesionalesmdicosenlaregindeNuevaYorkyelAtlnticoMedioyaumentarlainformacin pblicasobrelaatencinmdicaespecializadaengentica.Elmanualempiezaconuna introduccinbsicaalosconceptosdegenticaycontinaconunadescripcindelosdiferentes tiposyaplicacionesdelaspruebasgenticas.Tambinbrindainformacinsobreeldiagnsticode enfermedadesgenticas,antecedentesfamiliares,ladeteccinsistemticaneonatalyel asesoramientogentico.Seincluyenrecursosquebrindarnasistenciaconelcuidadodepacientes, laeducacindepacientesyprofesionalesylaidentificacindeserviciosespecializadosengentica dentrodelaregindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.Alfinaldecadaseccin,encontrarunalista dereferenciasparaobtenermsinformacin.Losanexossepuedencopiarcomoreferenciapara lospacientes.Estosrecursossepuedenllevaracasaysonesencialesparaayudartantoalos profesionalesmdicoscomoalospacientesacomprenderlosconceptosbsicosylasaplicaciones delagenticaylagenmica. ElmanualoriginalfueelaboradoporlaGeneticAllianceconfondosdelDepartamentodeSaluddel DistritodeColumbiamediantelasubvencinN.5H91MC0022803otorgadaporla AdministracindeServiciosyRecursosdelaSalud(HRSA,porsussiglaseningls)del DepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidos(HHS,porsussiglaseningls). GeneticAlliancetransformalasaludpormediodelagentica.Fomentamosunambientede transparenciayaberturabasadoenlasaluddelosindividuos,lasfamiliasylascomunidades. Reunimosadiferentesinteresadosparacrearunanovedosaasociacinparaofrecerapoyo.Lared deGeneticAllianceincluyecientosdeorganizacionesdeapoyoespecializadasendiferentes enfermedades,ascomouniversidades,compaas,agenciasdegobiernoyorganizaciones dedicadasalaformulacindepolticas.Laredesunespacioabiertoqueincluyemilesderecursos compartidos,herramientascreativasydecenasdeprogramascentralizados. Revolucionamoselaccesoalainformacinparaconvertirlosresultadosdeinvestigacionesen serviciosyparafacilitarlasdecisionesanivelpersonal.GeneticAllianceofreceasistenciatcnicaa lasorganizaciones,desarrollaymantieneslidossistemasdeinformacinytrabajaactivamenteen laformulacindepolticasdecarcterpblicoparaconvertirlosresultadosdeinvestigaciones bsicasenterapiasytratamientos.Enparticular,GeneticAllianceidentificasolucionespara problemasemergentesytrabajaparareducirlosobstculosparalarpidayeficaztransformacin delosresultadosdeinvestigacionesentecnologasaccesiblesyserviciosquemejoranlasaludde lossereshumanos.Entodoloquehacemos,integramoslaperspectivaindividual,familiary comunitariaparamejorarlossistemasdesalud. GeneticAlliancecuentaconelapoyodeunAcuerdodecolaboracinconHRSA. ElconsorciodelaregindeNuevaYorkyelAtlnticoMedioparalosserviciosgenticosydeteccin sistemticaneonatal(NYMAC,porsussiglaseningls)esunadelassieteregionesenlosEstados Unidosauspiciadasporelgobiernofederalycreadasconelfindegarantizarquelaspersonascon trastornoshereditariosysusfamiliastenganaccesoaunserviciodeatencinmdicadecalidadya informacinyconocimientosespecializadosadecuadossobregentica.Recibefondosmedianteel AcuerdocolectivoHRSACollaborativeAgreementN.U22MC03956. ElmanualestdisponibleenelsitiowebdeGeneticAlliancewww.geneticalliance.org/publicationsy enelsitiowebdeNYMACwww.wadsworth.org/newborn/nymac/resources.html.

InstruccionesdeGeneticAllianceparalaprestacindeservicios decalidadengentica
Elaccesoaserviciosdecalidadengenticaesfundamentalparaelcuidadodelasalud. 1. Losindividuosysusfamiliasdebenreunirseconsusproveedoresdeatencinmdicapara identificarnecesidades,elaborarymonitorearlosplanesdetratamientoytratarsus trastornosgenticos. 2. Losproveedoresdeatencinmdicadebenremitirindividuosalosespecialistasadecuados segnseanecesario,inclusoaaquellosfueradesusplanesdeseguromdico. 3. Losproveedoresylospacientesdebentenerencuentalasconsecuenciaspsicosociales,as comolosefectosmdicosdeunaafeccingentica,tantoparaelindividuocomoparasu familia,encadaetapadelavida. 4. Losplanesdeseguromdicoreembolsanlosgastosdepruebas,diagnsticosytratamiento delostrastornosgenticos. 5. Hayrecursosdecalidadaladisposicindeindividuosysusfamiliasparaayudarlosa comprenderlosantecedentesmdicosfamiliares,lossignososntomas,lasopcionesde deteccinsistemticaypruebas,ademsdelasconsecuencias,diagnsticos,tratamientosy seguimientoalargoplazo,segnseanecesario. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. 6. Hayunproveedordeatencinmdicaconexperienciaenserviciosdegenticadisponible paratodoslosindividuos. 7. Losproveedores,pagadoresyempleadoselaboranyusanpolticas,pautasy procedimientosparagarantizarelusoadecuadodelainformacingentica. 8. Sesuministrainformacinsobreafeccionesgenticasaindividuosysusfamiliasdeforma apropiadaentrminosculturales,loquepuedeincluirsuidiomamaterno,sunivelde educacinydiferentesmediosdecomunicacin. 9. Lainformacinsobreinvestigacionesgenticasyensayosclnicosestdisponibleparalos individuosafectadosyseintegraalasprcticasmdicascuandoseanecesario. 10. Seofrecenrecursosyremisionesagruposdeapoyoenlasvisitasperidicasalconsultorio. 11. Seofreceatencinambulatoria,adomicilioyhospitalariaenformaintegradaalos individuosconenfermedadesgenticas.

 Captulo1:Gentica101
Lamayoradelasenfermedadesyrasgoshumanostieneuncomponente genticoquepuedeserheredadooinfluenciadoporfactoresdeconductacomo elejercicio.Loscomponentesgenticostambinpuedenmodificarlarespuesta delcuerpoantefactoresdelmedioambientecomolastoxinas.Esimportante entenderlosconceptosbsicosdelagenticahumanaylafuncindelosgenes, laconductayelmedioambientepararecopilaryaplicardemaneraadecuadala tecnologaylainformacingenticaygenmicaenloscuidadosclnicos.Esto tambinesimportanteparamejorareldiagnsticoytratamientodelas enfermedades.Estecaptuloofreceinformacinesencialsobrelosconceptos bsicosdelagentica,comolaestructuradelasclulas,lasbasesmolecularesy bioqumicasdelasenfermedades,lostiposprincipalesdeenfermedades genticas,lasleyesdelaherenciayelimpactodelavariacingentica.

1.1

CLULAS,GENOMAS,ADNYGENES

Laclulaeslaunidadfuncionalyestructuralbsicadetodoorganismovivo.Lasinstrucciones necesariasparadirigirlasactividadesestncontenidasdentrodelasecuenciadelADN(cido desoxirribonucleico).ElADNdetodoorganismoestformadoporlasmismasunidades qumicas(bases)llamadasadenina,timina,guaninaycitosinaqueseabrevianA,T,GyC.Enlas cadenasdeADNcomplementario,AcoincideconT,yCconGparaformarlosparesdebases.El genomahumano(elcontenidocompletodematerialgenticoenunaclula)seagrupaen unidadesgrandesllamadascromosomas,molculasseparadasfsicamentecuyalongitudvara entre50y250millonesdeparesdebases.Lasclulashumanascontienendosgruposde cromosomas,unoheredadodelpadreyotrodelamadre.Unaclulanormalcontiene23pares decromosomas,deloscuales22sonautosomas(del1al22)yunparsoncromosomassexuales (XXoXY).Sinembargo,porlogeneral,elespermayelvulocontienenlamitaddeltotaldel materialgentico:solounacopiadecadacromosoma. Cadacromosomacontienemuchosgenes,lasunidadesbsicasfuncionalesyfsicasdela herenciagentica.Losgenessonsecuenciasespecficasdelasbasesquecodificanlas instruccionesparaformarprotenas.LasecuenciadelADNesladisposicinlongitudinal especficadelasbasesenlacadenadeADN(porejemplo,ATTCCGGA).Cadagentieneuna secuenciadeADNespecfica.Losgenesrepresentansoloel29porcientodelgenomahumano; elrestoestformadoporregionesnocodificadas,cuyasfuncionespuedenser,entreotras, brindarunaintegridadestructuralaloscromosomasydeterminardnde,cundoycuntas protenasseproducen.Secalculaqueelgenomahumanocontieneentre20,000y25,000genes. SibiencadaclulacontieneuncomplementodeADNcompleto,lasclulasusanlosgenesen formaselectiva.Porejemplo,losgenesactivosenunacluladelhgadosondiferentesalos genesactivosenunacluladelcerebroporquecadaclularealizafuncionesdiferentesy,porlo tanto,necesitaprotenasdiferentes.Sepuedenactivardiferentesgenesduranteeldesarrolloo comorespuestaaunestmuloexternocomounainfeccinoelestrs.

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

1.2

TIPOSDEENFERMEDADESGENTICAS

Muchasenfermedades,pornodecirlamayora,soncausadasoinfluenciadasporfactores genticos.Losgenesdeterminan,atravsdelasprotenasquecodifican,elgradodeeficaciacon quesemetabolizanlosalimentosylosproductosqumicos,ysedetoxificanlastoxinasyla fuerzaconqueseatacanlasinfecciones.Lasenfermedadesgenticaspuedenclasificarseentres grandesgrupos:monognicas,cromosmicasomultifactoriales. LoscambiosenlasecuenciadelADNdeunsologen,procesoconocidocomomutaciones, puedencausarmilesdeenfermedades.Ungenpuedemutardemuchasformasycausaruna protenaalteradaqueesincapazdefuncionarcorrectamente.Lamutacingenticamscomn incluyeuncambioouna"lecturaerrnea"enunasolabasedentrodelADN.Otrasmutaciones incluyenlaprdida(eliminacin)oaumento(duplicacinoinsercin)deunaovariasbases.La protenaalteradapuedereteneralgunasfuncionesnormales,perosucapacidadquedareducida. Enotroscasos,laprotenapuedequedartotalmenteinhabilitadaporlamutacinobien adquirirunafuncincompletamentenuevayperjudicial.Elresultadodeunamutacinen particularnosolodependedelmodoenquesealteralafuncindelaprotenasinotambinde laimportanciaquetienedichaprotenaenlasupervivencia.Otrotipodemutacin,conocida comopolimorfismo,sonvariacionesnaturalesenlasecuenciadelADNquenotienen consecuenciasadversasyquesolomanifiestanlasdiferenciasentrelosindividuos.

Captulo1:Gentica1017

DelADNalavidahumana
CodificacindeADNpara ~20,000protenasdiferentes enbillonesdeclulas

3milmillonesdesub unidadesdeADNenun ncleocelular

Lasclulasresponden almedioambiente

CRDITOSDELAIMAGEN:U.S.DEPARTMENTOFENERGYHUMANGENOMEPROGRAM,HTTP://WWW.ORNL.GOV/HGMIS

Ademsdelasmutacionesdelosgenessimples,lasenfermedadesgenticaspueden desencadenarsepormutacionesmayoresenloscromosomas.Lasanomalasenlos cromosomaspuedenresultardelavariacinenlacantidadtotalnormaldecromosomasoenla estructurafsicanormaldeuncromosoma.Eltipomscomndeanomalaenloscromosomas seconocecomoaneuploidayrepresentaunaanomalaenlacantidaddecromosomas,yasea uncromosomamsounomenosdelonormal.Uncariotiponormal(laseriecompletade cromosomas)contiene46cromosomasconelparcromosmicosexualXX(femenino)oXY (masculino).Lasanomalascromosmicasdeestructuraincluyenprdidas,duplicaciones, inserciones,inversionesotranslocacionesdeunsegmentocromosmico.(ConsulteelAnexoF paravermsinformacinsobrelasanomalascromosmicas.) Lasenfermedadesmultifactorialesresultandeunacombinacincomplejadefactoresgenticos, delmedioambienteydeconducta.Algunosejemplosdeestasenfermedadessonespinabfida, diabetesyenfermedadescardacas.Apesardequelasenfermedadesmultifactorialespueden serrecurrentesenlasfamilias,algunasmutacionescomoelcncerpuedenadquirirsealolargo delavidadeunindividuo.Todoslosgenesfuncionandentrodeuncontextoambientalyde comportamiento.Lasalteracionesencostumbresoelmedioambientetalescomodieta, ejercicio,exposicinaagentestxicosomedicamentos,todaspuedeninfluenciarlosrasgos genticos.

1.3

LEYESDELAHERENCIAGENTICA

Lasleyesbsicasdelaherenciagenticasirvenparaentenderlospatronesenlatransmisin deenfermedades.Porlogeneral,lasenfermedadesmonognicassetransmitencumpliendo unodevariospatrones,segnlaubicacindelgen(siestenloscromosomas1a22oenel XyY)ysiserequierenunaodoscopiasnormalesdelgenparaunaactividadproteicanormal. Hay5modosbsicosdetransmisinhereditariadeunaenfermedadmonognica:autosmico dominante,autosmicorecesivo,Xdominante,Xrecesivoomitocondrial.(Consulteelsiguiente diagrama).

Afectado

Noafectado

AUTOSMICODOMINANTE

AUTOSMICORECESIVO

MITOCONDRIAL
Sololasmujerespueden transmitirenfermedades mitocondrialesasushijos (herenciamaterna). Tantomujerescomovarones puedenverseafectados. Puedeaparecerentodaslas generacionesdeunafamilia.

Severnafectadosporesta Severnafectadosporesta enfermedadlosindividuos enfermedadlosindividuos quetenganunacopiamutada quetengandoscopias deungenencadaclula. mutadasdeungen. Porlogeneral,laspersonas Porlogeneral,los afectadastienenunprogenitor progenitoresdelapersona (padre/madre)afectado. afectadanodesarrollanla enfermedadycadaunotiene Tiendeaocurrirentodaslas unacopiamutadadelgen(se generacionesdeunafamilia losconocecomoportadores). afectada. Nosevecomnmenteen todaslasgeneraciones.

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

XDOMINANTE
Lasmujeressonafectadasconmsfrecuencia queloshombres. Lospadresnopuedentransmitirlesrasgos ligadosalcromosomaXasushijos(noexistela transmisindepadreahijo).

XRECESIVO
Losvaronessuelenversemsafectadosquelas mujeres. Porlogeneral,entodaslasgeneracionesdelas familiasconenfermedadesligadasalcromosoma Xhayvaronesquedesarrollanlaenfermedad, peronomujeres. Paraqueunamujerdesarrollelaenfermedad, ambosprogenitoresdebenserportadores. Paraqueunvarndesarrollelaenfermedad,la madredebeserportadora(lospadresnopueden transmitirrasgosligadosalcromosomaXasus hijos).

Captulo1:Gentica1019

1.4

VARIACIONESGENTICAS

Todoslosindividuostienenel99.9%desu composicingenticaidntica.Lasvariacionesen lasecuenciadelADN,ovariacingenticaentrelos individuosesloqueexplicaalgunasdelas diferenciasentreellos,comoporejemplo,los rasgosfsicosoelnivelderiesgodedesarrollar ciertasenfermedades.Lasmutacionesylos polimorfismossonejemplosdevariacingentica. Aunquelasmutacionesestnporlogeneral relacionadasconlasenfermedadesyson relativamenteescasas,lospolimorfismossonms frecuentesysusconsecuenciasclnicasnosontan claras.Lospolimorfismosdeunsolonucletido (SNP,porsussiglaseningls,pronunciado"snips") sonvariacionesenlasecuenciadeADNque ocurrencuandosealteraunsolonucletido.Los SNPocurrencada100300basesalolargodel genomahumanode3milmillonesdebases.Un soloindividuopuedetenermillonesdeSNP. Sibienalgunasvariacionesgenticaspuedencausaromodificarelriesgodeenfermedad,otras variacionesnoaumentanelriesgoyrepresentanunamodificacinneutra.Porejemplo,las variacionesgenticasdeunsologendeterminanlosdiferentestiposdesangre:O,A,BoAB. Comprenderlaimportanciaclnicadelasvariacionesgenticasesunprocesocomplicado,ya quenuestrosconocimientossonlimitadosencuantoaltipodegenesinvolucradosenuna enfermedadoafeccinenparticularyalasinteraccionesdeltipogengenogencostumbre medioambienterelacionadasconlasenfermedadescrnicasycomplejas.Lasnuevas tecnologaspermitendetectarlasvariacionesgenticasdeformamsrpidayprecisaen cientosomilesdegenesduranteunmismoproceso.

BIBLIOGRAFA
DepartmentofEnergy,HumanGenomeProjectEducationResources www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/education/education.shtml GeneticsHomeReference www.ghr.nlm.nih.gov NationalHumanGenomeResearchInstitute www.genome.gov/health OnlineMendelianInheritanceinMan www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=omim

 Captulo2:Diagnsticodeunaenfermedadgentica

Losavancesenelestudiodelosmecanismosdelagenticaenlorelacionadoconlasenfermedades permiteneldesarrollodepruebasdediagnsticoprecoz,nuevostratamientosointervencionespara evitarlamanifestacindelaenfermedadoparaminimizarsugravedad.Estecaptulobrinda informacinsobrelaimportanciadelossntomasclnicosquepuedenindicarunaenfermedad gentica,losantecedentesfamiliares,lasdiferentesaplicacionesdelaspruebasgenticasylos diferentestiposdeenfermedadesgenticas. Lasmutacionespuedenserheredadasopuedendesarrollarsecomorespuestaafactoresnegativos delmedioambientecomovirusotoxinas.Elobjetivoprincipaldeestemanualesusaresta informacinparatratar,curary,deserposible,prevenireldesarrollodeenfermedades.

12

2.1

ANTECEDENTESYEXMENESFSICOS

Eldiagnsticodeenfermedadesgenticasimplicaunexamenclnico integralqueconstadetreselementosprincipales: 1. examenfsico; 2. antecedentesfamiliaresdetallados;y 3. pruebasclnicasydelaboratorio(sicorrespondeysiestn disponibles). Sibienunmdicogeneralodecabeceranosiempretienela capacidaddedeterminareldiagnsticodefinitivodeunaenfermedad gentica,sufuncinesesencialenrecopilarlosdetallesdelos antecedentesfamiliares,evaluarlaposibilidaddeldesarrollodeuna enfermedadgenticatrasundiagnsticodiferencial,ordenarlas pruebasmdicasnecesariasy,siesadecuado,remitiralpacienteaun especialistaengenticasiestdisponible.
CRDITOSDELAIMAGEN:U.S. DepartmentofEnergyHuman GenomeProgram, www.ornl.gov/hgmis.

2.2
Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

ALERTASQUEINDICANENFERMEDADESGENTICAS

Existenvariosfactoresqueindicanlaposibilidaddeunaenfermedadgenticaenundiagnstico diferencial.Unodelosfactoresprincipalesesladeteccindeunaafeccincomnentrelos miembrosdeunafamiliatrasanalizarlosantecedentesfamiliares(consulteelCaptulo3, Reconstruccindelrbolgenealgicoydelosantecedentesfamiliares).Larepeticinde incidenciasocondicionescomomltiplesabortosespontneos,niosnacidosmuertoso muertesinfantilesenmsdeunmiembrodelafamilia(enparticular,enparientesdeprimer grado)puedeserunsignodeenfermedadgentica.Adems,losantecedentesfamiliaresde afeccionescomunesenadultos(comoenfermedadescardacas,cncerodemencia)quesedan endosomsmiembrosdeunafamiliaaedadesrelativamentetempranastambinpueden indicarunapredisposicingentica. Otrossntomasclnicosquepuedenindicarenfermedadesgenticassonretrasosenel desarrollo,retrasosmentalesodefectoscongnitos.Lasdismorfologas(condicionesfsicas anormales)ylosproblemasdecrecimientopuedensugeriruntrastornogentico.Sibienestas condicionesclnicaspuedensercausadaspordiferentesfactores,elcomponentegenticodebe tenerseencuentacomopartedeldiagnsticodiferencial,msancuandoelpaciente manifiestadiferentesaspectosclnicosqueenconjuntoindicanlapresenciadeunsndrome (comounretrasomental,rasgosfacialesanormalesodefectoscardacos).Algunosrasgos fsicoscomoojoscadosuojosbienseparadosentres,dedoscortosograndesestaturas puedenaparentarsernicosodistinguirsedeotraspersonas.Sibienestossimplesrasgosno necesariamentesugierenlapresenciadeunaenfermedadgenticaparaelmdicodecabecera, unespecialistaengenticapuedeevaluarlosyayudaradetectarunaafeccinheredada.

Captulo2:Diagnsticodeunaenfermedadgentica13

Apesardequelamayoradelasenfermedadesgenticasaparecendurantelaniez,nosedebe descartarsupresenciaenadolescentesoadultos.Lasenfermedadesgenticaspuedenpasar desapercibidasporaoshastaqueuneventocomolapubertadoelembarazodesencadenala aparicindelossntomasolaacumulacindemetabolitostxicosdalugaralaaparicindela enfermedadmsadelanteenlavida.

2.3

USOSDELASPRUEBASGENTICAS

Laspruebasgenticaspuedenusarsecondiferentespropsitos,algunosdeloscualesse mencionanenlaTabla2.1. Ladeteccinsistemticaotamizajeneonataleslapruebagenticamsrealizada.(Para obtenermsinformacinsobreladeteccinsistemticaneonatal,consulteelCaptulo4).Ala mayoradelosrecinnacidosenlosEstadosUnidosselesrealizaunadeteccinsistemtica dediferentesenfermedadesgenticas.Graciasaladeteccinoportunadeestasenfermedades, sepuedenrealizarintervencionesparaprevenirlaaparicindelossntomasominimizarla gravedaddelaenfermedad. Laspruebasdedeteccindeportadorespuedenayudaralas parejasasabersisonportadores,yentalcaso,elriesgode transmisinasushijos,delalelo(variantedeunmismogen)de unaenfermedadrecesivacomolafibrosisqustica,laanemia falciformeolaenfermedaddeTaySachs.Porlogeneral,se recomiendaestetipodepruebasaaquellaspersonasquetienen antecedentesfamiliaresdetrastornosgenticosoalos miembrosdeungrupotnicoconunmayorriesgodecontraer ciertasenfermedadesgenticas.Alrealizarlapruebaaambos progenitores,sepuededeterminarsilaparejatiene probabilidadesdetenerunhijoconunaenfermedadgenticaen particular.
Tabla2.1Usosdelaspruebas genticas Deteccinsistemticaneonatal Pruebadedeteccinde portadores Diagnsticoprenatal Diagnstico/Pronstico Anlisispredictivo/de predisposicin

Laspruebasdediagnsticoprenatalsirvenparadetectarmodificacionesenlosgenesolos cromosomasdeunfeto.Estetipodepruebasserecomiendaalasparejasquepresentanun mayorriesgodetenerunbebconuntrastornogenticoocromosmico.Pararealizarla prueba,sepuedeobtenerunamuestradetejidoatravsdeamniocentesisolavellocidad corial(consulteelAnexoH). Laspruebasgenticaspuedenusarseparaconfirmarundiagnsticoenunindividuoque presentaciertossntomasoparamonitorearelpronsticodeunaenfermedadolarespuesta auntratamientomdico(consulteelAnexoG). Laspruebaspredictivasodepredisposicinsirvenparaidentificaralaspersonascon riesgodeunaenfermedadantesdelaaparicindelossntomas.Estaspruebassonmuytiles cuandounapersonatieneantecedentesfamiliaresdeunaenfermedadenparticularyexiste unmtododeintervencindisponibleparaprevenirlaaparicindedichaenfermedadopara minimizarsugravedad.Laspruebaspredictivassirvenparaidentificarlasmutacionesque aumentanelriesgoqueunapersonadesarrolleunaenfermedaddeorigengentico,comoes elcasodealgunostiposdecncer.

14

2.4

TIPOSDEPRUEBASGENTICAS

Actualmenteseusandiferentesmtodosenloslaboratoriosdepruebasgenticas.Eltipode pruebadependedeltipodeanomalaqueseestevaluando.Porlogeneral,haytrestiposde pruebasgenticasdisponibles:citogenticas,bioqumicasymoleculares.

2.4.1 Pruebascitogenticas:

Lacitogenticaimplicalaevaluacindetodosloscromosomasparadetectaranomalas.Los cromosomasdelasclulashumanasendivisinpuedenanalizarsesinproblemabajoun microscopio.Losglbulosblancos,particularmenteloslinfocitosT,sonlasclulasms disponiblesymsaccesiblesparaanlisiscitogenticosyaquepuedenobtenersefcilmentede lasangreysedividenrpidamenteenuncultivocelular.Lasclulasdelostejidoscomola mdulasea(paralaleucemia),ellquidoamnitico(paraeldiagnsticoprenatal)ylas biopsiasdeotrostejidostambinsepuedencultivarpararealizaranlisiscitogenticos.Tras variosdasdecultivocelular,loscromosomassefijan,sedistribuyenenlaslminas portaobjetosdemicroscopioyfinalmentesetien.Losmtodosdeteidoparalosanlisisde rutinapermitenidentificaraloscromosomasenformaindividual.Losdiferentespatronesde bandasdecadacromosomareveladosporelteidopermitenanalizarcadaunadelas estructurascromosmicas.

2.4.2 Pruebasbioqumicas:
Laenormecantidaddereaccionesbioqumicasqueocurreadiarioenlasclulasrequiere diferentestiposdeprotenas.Porlotanto,haydiferentestiposdeprotenascomoenzimas, transportadores,protenasestructurales,protenasreguladorasyhormonasquecumplen diferentesfunciones.Lamutacindecualquiertipodeprotenapuedecausarunaenfermedad siestamutacinnopermitequelaprotenafuncionecorrectamente.(ConsultelaTabla2.2para verlostiposdealteracionesproteicasquepuedencausarenfermedades).
Tabla2.2Tiposdecambiosenlas protenasqueprovocanalteraciones ensusfunciones Ausenciadeprotena Demasiadaomuypocaprotena producida Componenteproteicoconpliegue anormal Alteracinenlaubicacinactivaoen otraregincrtica Protenamodificadaincorrectamente Protenaubicadaincorrectamente (acumulacindeprotenas) Protenaconstituidaincorrectamente

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Laspruebasclnicasparadetectarunaenfermedad bioqumicausantcnicasqueanalizanlasprotenas peronolosgenes.Laspruebaspuedenusarsepara medirdirectamentelaactividaddeunaprotena (enzima),elniveldemetabolitos(medicinindirecta delaactividaddeunaprotena)yeltamaoola cantidaddeprotenas(protenasestructurales).Para estaspruebassenecesitaunamuestradetejidoque contengalaprotena,porlogeneral,enlasangre,la orina,ellquidoamniticooellquido cerebroespinal.Dadoquelasprotenassonmenos establesqueelADNypuedendegradarsemsrpido, lasmuestrasdebentomarseyalmacenarseenforma adecuadayluegotrasladarserpidamentesegnlas instruccionesdellaboratorio.

2.4.3 Pruebasmoleculares

ParalaspequeasmutacionesdeADN,laspruebasdirectasdelADNsuelenserelmtodoms eficaz,especialmentesilafuncindelaprotenaesdesconocidaynosepuededesarrollaruna pruebabioqumica.LaspruebasdeADNsepuedenrealizarencualquiermuestradetejido,

Captulo2:Diagnsticodeunaenfermedadgentica15

inclusoconmuestrasmuypequeas.Laspruebasmolecularesrepresentanungrandesafoya quealgunasenfermedadesgenticaspuedenestarrelacionadasconungrannmerode mutacionesdiferentes.Porejemplo,msde1,000mutacionesenelgenreguladordela conductanciatransmembranadelafibrosisqustica(CFTR,porsussiglaseningls)puede causarlafibrosisqustica(CF,porsussiglaseningls).Noseraprcticoexaminarderutina todalasecuenciadelgenCFTRparaidentificarlamutacincausante,yaqueelgentieneuna granlongitud.Sinembargo,dadoquelamayoradeloscasosdeCFsurgencomoconsecuencia deaproximadamente30mutaciones,primeroseevalaestegrupomspequeodemutaciones yluegoserealizaunexamenmsglobal.(Paraobtenermsinformacinacercadelosmtodos depruebasgenticas,consulteelAnexoI).

BIBLIOGRAFA
AmericanCollegeofMedicalGenetics www.acmg.net GelehrterTD,CollinsFS,GinsburgD.PrinciplesofMedicalGenetics.2ndEdition.Baltimore: Williams&Wilkins;1998. GeneTests www.genetests.org MahowaldMB,McKusickVA,ScheuerleAS,AspinwallTJ(eds).GeneticsintheClinic:Clinical, Ethical,andSocialImplicationsforPrimaryCare.St.Louis:Mosby,Inc.;2001. ScriverCR,BeaudetAL,SlyWS,ValleD(eds).TheMolecularandMetabolicBasisofInherited Disease.NewYork:McGrawHill;2001. ThompsonMW,McInnesRR,WillardHF.Thompson&Thompson:GeneticsinMedicine, 5thEdition.Philadelphia:W.B.SaundersCompany;1991.

 Captulo3:Reconstruccindelrbolgenealgicoydelos antecedentesfamiliares

Hacemuchotiempoquelosprofesionalesmdicoshansabidoquelasenfermedadescomunes (comolasafeccionescardacas,elcnceroladiabetes)ylasenfermedadespococomunes(comola hemofilia,lafibrosisqusticaolaanemiafalciforme)puedentransmitirsedegeneracinen generacin.Porejemplo,siunageneracinfamiliartienelapresinarterialalta,noserararoquela siguientegeneracintengalomismooalgosimilar.Losantecedentesfamiliaresrepresentanuna poderosaherramientadedetecciny,porlogeneral,seconsideranlamejor"pruebagentica".Los antecedentesfamiliaresdebenactualizarseencadavisitaylospacientesdebensaberlo importantesquesonparasusalud. (ConsulteelAnexoDparaverlaTarjetadeproveedordeatencinmdica).

18

3.1

LAIMPORTANCIADELOSANTECEDENTESFAMILIARES

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Losantecedentesfamiliarescontieneninformacin importantesobreelpasadoyelfuturoenlavidadeuna persona.Estosantecedentespuedenusarsecomo herramientadediagnsticoycontribuyenalasdecisiones sobrelaspruebasgenticasalasquesedebesometerun pacienteytodoslosmiembrosdelafamiliaquese encuentrenenriesgo.Siunafamiliaestafectadaporuna enfermedad,esimportantereconstruirlosantecedentes familiaresprecisosparadeterminarelpatrnde transmisin.Losantecedentesfamiliarestambinpueden ayudaraidentificarposiblesproblemasdesaludcomouna afeccincardaca,diabetesocncerparalasqueun individuocorremsriesgoenelfuturo.Laidentificacin oportunadeunmayorriesgolepermitealpacienteyal profesionalmdicotomarmedidasparareducirelriesgomediantelaimplementacindecambios enelestilodevida,larealizacindeintervencionesmdicasoelaumentodelmonitoreodela enfermedad. Sibienesposiblequelosprofesionalesdeatencinmdicaestnfamiliarizadosconlas enfermedadesgenticasquesepresentanenlaniez,esimportantedestacarquetambinhay muchasenfermedadesgenticascomplejasqueaparecendurantelaedadadultayson hereditarias.Porejemplo,aproximadamenteun5aun10porcientodetodoslostiposde cncerdemamasonhereditarios.Estetipodecncerpuededeberseamutacionesenciertos genescomoelBRCA1oelBRCA2.LaU.S.PreventiveServicesTaskForce,oUSPSTF,recomienda quelosmdicosylospacientesprestenatencinalosantecedentesfamiliaresasociadosconun mayorriesgodemutacionesdelosgenesBRCA. OtraenfermedadhereditariaquesepresentaenlaedadadultaeselmaldeAlzheimer.Sibien enlamayoradeloscasoselmaldeAlzheimernosepresentaenmuchasgeneraciones consecutivas,enunapequeacantidaddecasoslaenfermedadhasidoheredada.Elmalde Alzheimerhereditarioesunavariantemuyagresivadelaenfermedady,porlogeneral,se manifiestaantesdelos65aosdeedad.Aldadehoy,sehanidentificado3genesquecausanla aparicindeestaenfermedadaedadtemprana. Apesardelaimportanciadelosantecedentesfamiliaresparacontribuiraladeteccindeun trastornogenticodentrodeunafamilia,esimportantedestacarquealgunasenfermedades genticas,comolostrastornosdeunsologen(distrofiamusculardeDuchenne,hemofiliaA, etc.)ascomolamayoradeloscasosdesndromedeDown,sndromesdesupresinde cromosomasyotrostrastornoscromosmicos,soncausadospormutacionesespontneas.Por lotanto,nosepuededescartarunaenfermedadgenticaaunenausencialosantecedentes familiares.

Captulo3:Reconstruccindelrbolgenealgicoydelosantecedentesfamiliares19

3.2 CMOELABORARLOSANTECEDENTESMDICOSFAMILIARES

Losantecedentesmdicosfamiliaresbsicosdebenincluirtresgeneraciones.Paraempezara recopilarantecedentesfamiliares,losprofesionalesmdicoscomienzanporpreguntarleal pacientesobresuspropiosantecedentesmdicosyluegopreguntanporlosdesuspadresy hermanos. Laspreguntasdebenincluir: 1. Informacingeneralcomonombresyfechasdenacimiento. 2. Losorgenesdelafamiliaolosantecedentesracialesotnicos. 3. Elestadodesalud,queincluyeenfermedadesylaedadenlasquesediagnosticaron. 4. Laedadylacausademuertedecadaunodelosmiembrosdifuntosenlafamilia. 5. Eldesenlaceclnicodelosembarazosdelapacienteydelasparientesconrelacin gentica. Puedesermsfcilsiprimeroseenumerantodoslosmiembrosdelncleofamiliaryluegose preguntaporlasaluddecadaunodeellos.Trashaberobtenidolosantecedentesfamiliaresde losparientesmscercanosalpaciente,pasaralasgeneracionesanterioresunaporunay formularlaspreguntasnecesariassobretos,abuelosyprimoshermanos.

20

3.3

RBOLGENEALGICO

Losantecedentesfamiliaressepuedenregistrardevariasformas:sepuedenelaborarcuadros, listasdeverificacin,formulariosodibujosdeunrbolfamiliaro"rbolgenealgico".Muchas veces,elrbolgenealgicoeslaformaelegidapararegistrarlosantecedentesfamiliaresdeun pacienteyaquedibujarloesmsfcilqueescribirlainformacinylospatronesdetransmisin sepuedendetectaramedidaqueseconfeccionaeldibujo.Unrbolgenealgicorepresentaalos miembrosdeunafamiliaylosvnculosquelosunenatravsdesmbolosestandarizados (consultelosSmbolosdelrbolgenealgicoacontinuacin).Dadoquelosantecedentes familiaresevolucionanconstantemente,elrbolgenealgicopuedeactualizarsefcilmenteen lasvisitasenelfuturo.Esimportantealentaralospacientesaregistraryactualizarla informacinfamiliarconregularidad.

SMBOLOSDELRBOL GENEALGICO
Masculino Femenino

QUSUCEDESILAINFORMACINSOBRE ALGUNOSMIEMBROSDELAFAMILIAES LIMITADA?

Adoptado

Difunto Lneadiagonal queindicaque unapersonaha fallecido

1.Sinoconocelosnombresolasedadesde algunosdelosmiembrosdesufamilia,peros conocelacantidaddemujeresylacantidadde varones,puedehacerlosiguiente:

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Prdidade embarazo Sisesabe,incluir lacantidadde semanas Divorciado/Noestnjuntos Lneadiagonalqueindicaquela parejaestdivorciadaoyanoest msjunta. Mortinato(nacido muerto) Sisesabe,incluir lacantidadde semanas

Ejemplo:Estosignificaquehay 5varonesy3mujeres.

2.Sinoconocelacantidaddeniosydenias,use undiamanteconelnmerototaladentro(sisabeel dato)oun"?"(sinoloconoce). Ejemplo:Estoindicaquehay8 hijos.

Captulo3:Reconstruccindelrbolgenealgicoydelosantecedentesfamiliares21

Elrbolgenealgicodelejemploqueseincluyeacontinuacincontieneinformacincomola edadolafechadenacimiento(ylacausaylaedaddedefuncinparatodoslosmiembros fallecidos),losproblemasmdicosmsimportantes(conlaedadenlaqueaparecieron), defectosdenacimiento,problemasdeaprendizajeyretrasosmentalesylaprdidadelavisin olaaudicinaunaedadtemprana.Enelcasodemiembrosdelafamiliaconproblemasmdicos conocidos,esimportanteagregarsifuman,eltipodedietaquellevan,sihacenejercicioysi tienensobrepeso.

RBOL GENEALGICO DEEJEMPLO

Mxico

InglaterrayAlemania

Abuelo Abuela 65 85 Ataquealcorazn

Abuelo Abuela 60ypico 70ypico Cncerdecolon Cncerdesenodiagnosticado alos68

Prdida de embarazo (8semanas)

To 62

Tia 47

Padre 50 Colesterol elevado

Madre 49 Presin arterialalta

To adoptado 47

Primos hermanos 30ypico 40ypico

Primos hermanos 23

Mellizos 20 Hermano 22 Hermana 18 Pie deforme USTED Mediahermana 24 15 Mismamadre, diferentepadre

Sobrino Sobrina 2 6meses

BIBLIOGRAFA
BennettRL.ThePracticalGuidetotheGeneticFamilyHistory.NewYork:WileyLiss,Inc.;1999. CentersforDiseaseControlandPrevention.OfficeofGenomicsandDiseasePrevention. UsingFamilyHistorytoPromoteHealth. www.cdc.gov/genomics/public/famhist.htm GeneticAlliance.TakingaFamilyHistory;2004. www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh MarchofDimesGeneticsandYourPractice.www.marchofdimes.com/gyponline/index.bm2 MyFamilyHealthPortrait familyhistory.hhs.gov U.S.DepartmentofHealthandHumanServices.U.S.SurgeonGeneral'sFamilyHealth Initiative;2004. www.hhs.gov/familyhistory/

 Captulo4:Deteccinsistemtica(tamizaje)neonatal

PrcticamenteatodoslosniosnacidosenlosEstadosUnidosselesrealizaunadeteccin sistemticaneonatalexigidaporlasleyesestatales.Encadaestadoseobtieneunapequeamuestra desangre(puncineneltaln)enunlapsode48horasdelnacimiento.Lamuestraseenvaaun laboratorioyseanalizaparadescartarunaseriedeenfermedadesgenticas.Lospanelesde deteccinsistemticaneonatalexigidosporlasleyesestatalesincluyenpruebasparadetectarun crecientenmerodeenfermedades.Cadaao,msde100,000recinnacidostieneresultados anormalesenunadeestasenfermedades.Siunrecinnacidoseveafectadoporunadelas enfermedadesdelpanel,esposiblequeserecurraaunaintervencinmdicaparareducirla gravedaddelaenfermedadeinclusoparaprevenirlaaparicindelossntomas.Estecaptuloofrece unadescripcingeneraldelosprogramasdedeteccinsistemticaneonatalenlaregindeNueva YorkyelAtlnticoMedio.EnlosEstadosUnidos,losprogramasdedeteccinsistemticaneonatal sonexigidosporlaleyestatalylalistadeenfermedadesanalizadasvarasegnelestado.Enla actualidadseestnhaciendoesfuerzospordesarrollarunpanelcoherenteparausarloentodoslos EstadosUnidos.Lasnuevastecnologashanpermitidounagranampliacinenlosprogramasde deteccinsistemticaderecinnacidos.

24

DESCRIPCINGENERALDELADETECCIN SISTEMTICANEONATAL
Laleyestatalexigequeserealiceundeteccinsistemtica entodoslosrecinnacidosconelfindedetectarunaserie deafeccionesgraves.Unbebconcualquieradeestas enfermedadespuedeparecersanoalnacer,perosinose tratasuenfermedad,puedesufrirproblemasdesalud comoretrasomental,retrasoenelcrecimientooincluso lamuerte.Estosdesenlacesclnicossepuedenprevenir contratamientosyseguimientosalargoplazo. Losprogramasdedeteccinsistemticaneonatal empezaronenlosEE.UU.enladcadade1960conel trabajodelDr.RobertGuthrie,quiendesarrolluna pruebadedeteccinparalafenilcetonuria(PKU,porsus siglaseningls).LaPKUesunaenfermedadmetablicaheredadacausadaporlamutacindel gendeunaenzimaresponsabledelmetabolismodelaminocidofenilalanina.Losnios identificadosoportunamentedebenevitarlosalimentosquecontenganfenilalaninay,deesta manera,evitansuacumulacin,locualcausadaoscerebralesyretrasomental.CuandoelDr. Guthriepresentunsistemaparaobtenerytrasladarlasmuestrasdesangreenpapeldefiltro, laspruebasdedeteccindeenfermedadesgenticasagranescalayapreciosbajosdejaronde serunsueo. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

4.1

4.1.1 Procedimientodedeteccinsistemticayseguimiento
Laenfermerauotroprofesionalmdicoextraeunaspocasgotasdesangredeltalndelbeb.La sangredebeextraersedespusdequeelbebtenga24horasdevida,peroantesdeque abandoneelhospital.Lamuestradesangreseenvaaunlaboratoriodedeteccinsistemtica neonatal.Elmdicodelbebdebecomunicarseconlamadreoelpadredelbebsilos resultadosnoestndentrodelosparmetrosnormalesparacualquieradelasenfermedades detectadasporelpanel.Enestecaso,podrasernecesariorealizarunapruebadeseguimiento.

4.1.2 Repeticindelaprueba
Enalgunasocasiones,sedeberepetirlapruebaenelbeb.Estonoimplicaqueelbebtenga unaenfermedad.Esnecesariorepetirlapruebasi: Lamuestradesangredelbebsetomantesdelas24horasdevidadelbeb. Ocurrialgnproblemaconelmodoenquesetomlamuestra. Laprimerapruebaindicaunaposibleafeccin.

Elmdicodelbebounrepresentantedelprogramaestataldedeteccinsistemticaneonatal secomunicarconlamadreoelpadresiesnecesariorepetirlaprueba.Esmuyimportante repetirlapruebaloantesposible.

Captulo4:Deteccinsistemtica(tamizaje)neonatal25

4.1.3 Evaluacinclnicaypruebasdediagnstico

Enalgunasocasiones,losresultadosdeladeteccinsistemticaneonatalpresentanaltas probabilidadesdequeelbebtengaunadelasafeccionesenelpanel.Unrepresentantedel programadedeteccinsistemticaneonatalnotificaraunodeloscuatrocentrosdecuidados especializados,segnlapruebaqueresultanormal.Lasdiferentesespecialidadesincluyen metabolismo,fibrosisqustica,endocrinologayhematologa.Lospadressernnotificadospor unrepresentantedelprogramadedeteccinsistemticaneonatal,elmdicodecabecera,el hospitaldondenacielbeboelcentrodecuidadosespecializados,segnelprotocolodel programadedeteccinsistemticaneonatalcorrespondientealrecinnacido.Enestecaso,es esencialquelospadresllevenalbebalespecialistaloantesposible,incluso,deserposible,el mismodadelanotificacin,pararealizarotrasevaluacionesyanlisisdelaboratorio.

4.1.4 Tratamiento.

Eltratamientovarasegnlaenfermedadyesposiblequeincluyaunadietaespecial,hormonas uotrosmedicamentos.Esmuyimportantequelosbebsempieceneltratamientoindicadolo antesposible.

4.1.5 Pruebasrealizadas.

Laspruebasquesedebenrealizarvarandeunestadoaotro.Porlogeneral,cadaestadotiene uncomitdeasesoramientoqueanalizaydeterminalasenfermedadesqueseevaluarnsegn losdatosclnicosycientficosactuales.Elprocesoparatomardecisionestambinincluye asuntosticosysociales.Laespectrometrademasasentndemeslametodologaqueseusa cadavezmsparaladeteccinsistemticaneonatal.Estatecnologapuededetectarmsde 50enfermedadesmetablicasenunamuestradesangreseca.En1999,elAmericanCollegeof MedicalGeneticspublicuninformeasolicituddelaU.S.HealthResourcesandServices Administrationquerecomiendaunpaneluniformededeteccinsistemticaneonatalcon 29trastornosgenticos.Seesttrabajandoparadeterminarsiesposibleimplementaruna polticauniformededeteccinsistemticaneonatalafindequeseevalenlasmismas enfermedadesentodoslosbebs,sintenerencuentaelestadoenelquenazcan.Entrminos generales,lasenfermedadesincluidasenlospanelesdedeteccinsistemticaneonatalse clasificanenlossiguientesgrupos:enfermedadesmetablicas,enfermedadesendocrinolgicas, enfermedadesdelahemoglobinayenfermedadespulmonares. Parasaberquenfermedadesseevalanenunestadoenparticular,comunqueseconel programadedeteccinsistemticaneonatalcorrespondientealestadoenelquenacielbebo conelNationalNewbornScreeningandGeneticsResourceCenter(genesrus.uthscsa.edu). Esposiblerealizarmspruebasdedeteccinsistemticafueradelpanelenotroslaboratorios (debepagarporesteservicio).

26

4.2

PROGRAMASDEDETECCINSISTEMTICANEONATAL
NuevaYork NewYorkStateDepartmentofHealth WadsworthCenter NewbornScreeningProgram EmpireStatePlaza,P.O.Box509 Albany,NY12201 Tel:518.473.7552 www.wadsworth.org/newborn Pensilvania PennsylvaniaDepartmentofHealth BureauofFamilyHealth DivisionofNewbornScreening HealthandWelfareBuilding 7thandForsterStreets 7thFloor,EastWing Harrisburg,PA17120 Tel:717.783.8143 www.dsf.health.state.pa.us/health/cwp/ view.asp?a=179&q=232592 Virginia VirginiaDepartmentofHealth DivisionofChildandAdolescentHealth PediatricScreeningandGeneticServices 109GovernorStreet,8thFloor Richmond,VA23219 Tel:804.864.7712 www.vahealth.org/genetics VirginiadelOeste WestVirginiaDepartmentofHealthand HumanResources OfficeofMaternal,Child,andFamilyHealth NewbornMetabolicScreeningProgram 350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:304.558.5388 www.wvdhhr.org/nbms

Delaware DelawareHealthandSocialServices,Division ofPublicHealth DelawarePublicHealthLaboratory 30SunnysideRoad P.O.Box1047 Smyrna,DE19977 Tel:302.223.1520 www.dhss.delaware.gov/dhss/dph/chca/ dphnsp1.html DistritodeColumbia DistrictofColumbiaDepartmentofHealth NewbornScreeningProgram 825NorthCapitalStreet,NE Washington,DC20002 Tel:202.650.5000 www.dchealth.dc.gov/doh/site/default.asp Maryland MarylandDepartmentofHealthandMental Hygiene DivisionofNewbornandChildhoodScreening 201WestPrestonStreet,Room1A6 Baltimore,MD21201 Tel:410.767.6099 www.fha.state.md.us/genetics/newprog.cfm NuevaJersey NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services PublicHealthandEnvironmental Laboratories NewbornGeneticandBiochemicalScreening Program HealthandAgricultureBuilding Market&WarrenStreets,P.O.Box371 Trenton,NJ08625 Tel:609.292.4811 www.state.nj.us/health/fhs/nbs/index.shtml

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Captulo4:Deteccinsistemtica(tamizaje)neonatal27

4.3

DETECCINSISTEMTICADELAAUDICINPARARECINNACIDOS
Laprdidadelaaudicinesunaenfermedad muycomnpresenteen1decada300bebs. Silaprdidadelaaudicinnosedetectaa tiempo,inclusounoodosaosmsadelante, puedenocurrirseriosretrasosenelhablaoel idioma.Cuandolaprdidadelaaudicinse detectaenlainfancia,sepuedeiniciarun tratamientoatiempoparapreveniro disminuirdichosretrasos.

4.3.1 Procedimientodedeteccinsistemticaneonatal.

Porlogeneral,ladeteccinsistemticaneonatalserealizaenlosprimerosdasdevidadelbeb, antesdequeseleddealtaenelhospital.Ladeteccinsistemticaauditivaesun procedimientorpidoeindoloroqueserealizaatravsdeunodelossiguientesmtodos: emisionesotoacsticas(OAE,porsussiglaseningls)orespuestaautomticaalestmulo auditivocerebral(ABR,porsussiglaseningls).Enambosmtodossecolocantaponesenlos conductosauditivosoaudfonosenlosodosyseutilizaunacomputadoraparamedirlas reaccionesdelbebalsonido.LapruebadeOAEmidelarespuestadelodointernodelbebal sonidomientrasquelapruebadeABRmidelarespuestacerebral.Porlogeneral,laspruebasse realizancuandoelbebestdormidoynopercibeelprocedimiento.Sielbebpasaladeteccin sistemticaauditiva,significaquelaaudicindelbebseencuentradentrodelosparmetros normalesalmomentodelaprueba.Sinembargo,algunosbebsconantecedentesfamiliaresde prdidadeaudicin,repetidasinfeccionesdelosodosoenfermedadesgravespueden presentarestaafeccinmsadelante.Porestemotivo,esimportantemonitorearlaaudiciny elhablaamedidaqueelbebcrece.

4.3.2 Repeticindelaprueba
Losbebsquenopasanlaprimeradeteccinsistemticaauditivadebenrepetirlapruebayes posiblequeselosremitaaunaudilogo(especialistaenaudicin).Lapruebasedeberepetir cuandoelbebtodavaseencuentraenelhospitalodentrodelasdossemanasdespusdesalir delhospital.Siunbebnopasalaprimeradeteccinsistemticaauditiva,nosignificaquetenga unaprdidapermanentedelaaudicinyaquelamayoradelosbebsquenopasanlaprimera pruebaspasanlasegunda.Esmuycomnquelosbebstenganlquido,suciedadoalgoque bloqueasuaudicinyqueluegoseeliminademaneranatural.Silarepeticindeladeteccin sistemticayotraspruebasconfirmanqueelbebtieneunadisminucinauditiva,unaudilogo juntoconunotorrinolaringlogo(especialistaenodo,narizygarganta)determinarnlospasos msconvenientesaseguir.

4.3.3 Tratamiento.
Eltratamientodependerdeltipoyelgradodeprdidadelaaudicin.Silaprdidadela audicinespermanente,entrelasopcionesdetratamientoseencuentranlosaudfonos,los implantescoclearesylosserviciosdeintervencintemprana.

28

4.4

PROGRAMASDEDETECCINSISTEMTICAAUDITIVAPARARECINNACIDOS
NuevaYork NewYorkStateDepartmentofHealth DivisionofFamilyHealthEarlyIntervention Program EmpireStatePlaza CorningTower,Room287 Albany,NY12237 Tel:518.473.7016 www.health.state.ny.us/community/ infants_children/early_intervention/ newborn_hearing_screening Pensilvania PennsylvaniaDepartmentofHealth PennsylvaniaNewbornHearingScreeningand InterventionProgram HealthandWelfareBuilding 7thandForsterStreets 7thFloor,EastWing Harrisburg,PA17108 Tel:717.783.8143 www.dsf.health.state.pa.us/health/CWP/ view.asp?A=179&QUESTION_ID=232585 Virginia VirginiaDepartmentofHealth VirginiaEarlyHearing,Detection,and InterventionProgram 109GovernorStreet,8thFloor Richmond,VA23219 Tel:804.864.7713 www.vahealth.org/hearing VirginiadelOeste WestVirginiaDepartmentofHealthand HumanResources OfficeofMaternal,Child,andFamilyHealth RightFromTheStartProjectDepartmentof Health 350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:304.558.5388 www.wvdhhr.org/rfts/newbornhearing.asp

Delaware DelawareHealthandSocialServices,Division ofPublicHealthDelawareNewbornHearing ScreeningProgram 655BayRoad,Suite216 Dover,DE19903 Tel:302.741.2975 www.dhss.delaware.gov/dhss/dph/chca/ dphnhsp1.html DistritodeColumbia DistrictofColumbiaDepartmentofHealth NewbornHearingScreeningProgram 825NorthCapitalStreetNE,3rdFloor Washington,DC20002 Tel:202.671.5000 Maryland MarylandDepartmentofHealthandMental Hygiene OfficeofGeneticsandChildrenwithSpecial HealthCareNeeds InfantHearing 201WestPrestonStreet,Room423A Baltimore,MD21201 Tel:410.767.6432 www.fha.state.md.us/genetics/inf_hrg.cfm NuevaJersey NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services EarlyHearingDetectionandIntervention Program 50EastStateStreet,P.O.Box364 Trenton,NJ08625 Tel:609.292.5676 www.nj.gov/health/fhs/ehdi/index.shtml

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Captulo4:Deteccinsistemtica(tamizaje)neonatal29

BIBLIOGRAFA
AdvisoryCommitteeonHeritableDisordersandGeneticDiseasesinNewbornsand Children www.hrsa.gov/heritabledisorderscommittee/ AmericanAcademyofPediatrics,NewbornScreeningOverview www.medicalhomeinfo.org/screening/newborn.html CentersforDiseaseControlandPrevention,EarlyHearingDetectionandIntervention Program www.cdc.gov/ncbddd/ehdi MarchofDimes www.marchofdimes.com NationalNewbornScreeningandGeneticsResourceCenter genesrus.uthscsa.edu

 Captulo5:Asesoramientogentico

Comopartedelequipodeatencinmdica,losasesoresgenticosbrindaninformacinyasistencia alasfamiliasafectadasporuntrastornogenticooenriesgopresentaruno.Tambinfuncionan comounrecursocentraldeinformacinsobrelostrastornosgenticosparaotrosprofesionales mdicos,paralospacientesyparaelpblicoengeneral.Estecaptuloofreceunadescripcin generaldelafuncindelosasesoresgenticosysumtodoparaeducaralospadresypara identificaralosindividuos/lasfamiliasenriesgodeenfermedadesgenticas.Tambinse suministranrecursosalospacientes.

32

5.1

LAFUNCINDELASESOROCONSEJEROGENTICO

Unasesorgenticorecopilayanalizaantecedentesfamiliaresylospatroneshereditariosafin decalcularlaprobabilidaddereaparicindeuntrastornogenticoydeayudaraidentificara lasfamiliasquepresentanriesgodereaparicindelmismo.Elasesortambinbrinda informacinacercadelaspruebasgenticasylosprocedimientosrelacionados.Losasesores recibencapacitacinparapresentarinformacincomplejaydifcildecomprendersobrelos riesgosgenticos,laspruebasylosdiagnsticosrelacionadosalospacientesylasfamilias.Los asesoresgenticospuedenayudaralasfamiliasacomprenderelsignificadodelas enfermedadesgenticasenuncontextocultural,personalyfamiliar.Tambinexplicanlas diferentesalternativasypuedensugerirremisionesaservicioseducativos,serviciosde representacin,gruposdeayuda,otrosprofesionalesmdicosyserviciosenlacomunidadoa nivelestatal.Losconsejerosfuncionancomounrecursocentraldeinformacinsobrelos trastornosgenticosparaotrosprofesionalesmdicos,paralospacientesyparaelpblicoen general.(ConsulteelAnexoO:Cmoentendersusgenes:unaguasobreelasesoramiento gentico.)

5.2
Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

ELPROCEDIMIENTODEASESORAMIENTOGENTICO
Aumentarlacomprensindelafamiliasobrelaenfermedadgenticaencuestin. Analizarlasopcionesdisponiblesparaeltratamientodelaenfermedadylosriegosy beneficiosdeotrasalternativasypruebasadicionales. Ayudaralindividuoyasufamiliaaidentificarlasherramientaspsicosocialesnecesarias parasobrellevarlosposiblesdesenlacesclnicos. Disminuirlaansiedaddelafamilia.

Porlogeneral,elobjetivodeunasesindeasesoramientogenticoes:

Porlogeneral,sellevanacabovariassesionesdeasesoramientogentico,ycomomnimo,una sesinantesyotradespusdelaspruebas.Enlaprimerasesin,elasesordeterminarel motivoporelcuallafamiliaoelindividuobuscanasesoramientogentico;identificarla informacinquedeseanobtenerenlasesin;recopilaryregistrarlosantecedentesmdicos familiaresyporltimoevaluarydejarasentadoslosantecedentespsicosocialesymdicos delpaciente. Entrelostemasquesepuedenanalizarduranteunasesindeasesoramientopreviaalas pruebasseencuentralamanifestacinclnicadelaenfermedadqueelpacientecorreriesgode tener,elpatrndetransmisingenticadelaenfermedad;laprobabilidaddereaparicin;las pruebasdisponiblesysuslimitaciones;lasopcionesreproductivasylosprocedimientosde seguimiento,segnseanecesario.Tambinserespondenlaspreguntasgeneralesrelacionadas altratamientooterapiasugeridos.Elasesortambinpuedeofrecerremisionesaespecialistas enrelacinconproblemasqueestnfueradelalcancedelasprcticasdeasesoramiento gentico. Sielpacientedecidesometersealaspruebasgenticas,elasesorgenticoesgeneralmentela personaqueactacomopuntodecontactoycomunicalosresultados.Lasesinposterioralas pruebasimplicamuchomsquelapresentacindeinformacinmdicayporlogeneralse

Captulo5:Asesoramientogentico33

concentraenayudaralasfamiliasasobrellevarlasconsecuenciasemocionales,psicolgicas, mdicas,socialesyeconmicasdelresultadodelaspruebas.Aqusetratanlosasuntos psicolgicoscomolanegacin,laansiedad,laira,latristeza,elsentimientodeculpaola necesidaddeculparaotrapersonaysiesnecesario,seremitealpacienteaunasesoramiento psicosocialmsprofundo.Elpacienteolafamiliapuederecibirinformacinsobrelosgruposde ayudayotrosrecursosenlacomunidad. Silapruebagenticadaunresultadopositivo, esposiblequesesugieraaotrosfamiliares sometersealamismaprueba.La recomendacindelasesorparaevaluarel riesgogenticoenotrosfamiliaresesuna cuestinquesepuedediscutir.Podraser necesarioremitiradichosfamiliaresaotros asesoresgenticosporcuestionesgeogrficas uotrasrestricciones. Alfinalizarlaltimasesindeasesoramiento gentico,esposiblequeelpacienterecibaun resumenescritodelostemasprincipales analizados.Porlogeneral,esteresumense envacomocartaysirveposteriormentecomo unregistropermanentedelainformacin analizada.Elresumentambinpuedeincluirinformacinadicionalquehayaestadodisponible despusdelaltimasesin.Elpacientepuedecompartirlacartaconotrosmiembrosdesu familiaoconproveedoresdeatencinmdica.

5.3

EDUCACINDELPACIENTE

Muchospacientesconfanmuchoensusmdicosgeneralesdecabeceraenloqueserefiereala informacinrelacionadaconsuafeccin.Sinembargo,engeneral,lospacientesnecesitan informacinquelosproveedoresnotienenasualcance.Antesdebrindarlematerialeducativo asuspacientes,losmdicosdebenestarsegurosdequelainformacinestactualizadayhaya sidopublicadaporunafuentefidedigna. Alospacienteslesgustarecibirlibrosyfolletos,inclusoaquellosconconocimientosenelusode Internet.Losgruposderepresentacindepacientessuelenbrindarlainformacindemejor calidadymsactualizada.Lasorganizacionesacontinuacinrepresentanexcelentesfuentesde informacinsobrelasenfermedadesgenticasypuedensermuytilesparalospacientes.

34

GeneticAlliance 4301ConnecticutAvenue,NW,Suite404 Washington,DC20008 Tel:202.966.5557 Fax:202.966.8553 Correoelectrnico:info@geneticalliance.org www.geneticalliance.org GeneticandRareDiseasesInformation Center(GARD) P.O.Box8126 Gaithersburg,MD20898 Tel:888.205.2311 TTY:888.205.3223 Fax:240.632.9164 Correoelectrnico:GARDinfo@nih.gov www.genome.gov/health/gard

GeneticsHomeReference ReferenceandWebServices NationalLibraryofMedicine 8600RockvillePike Bethesda,MD20894 Tel:888.346.3656 Fax:301.496.2809 Correoelectrnico:custserv@nlm.nih.gov www.ghr.nlm.nih.gov NationalOrganizationofRareDiseases (NORD) 55KenosiaAvenue,P.O.Box1968 Danbury,CT06813 Tel:203.744.0100 TTY:203.797.9590 Fax:203.798.2291 Correoelectrnico:orphan@rarediseases.org www.rarediseases.org

BIBLIOGRAFA
AmericanCollegeofMedicalGenetics,NewbornScreeningActSheetsandConfirmatory Algorithms www.acmg.net/resources/policies/act/conditionanalytelinks.htm GeneticAllianceDiseaseInfoSearch www.geneticalliance.org/dis InternationalSocietyofNursesinGenetics www.isong.org MarchofDimes www.marchofdimes.com(Spanishatwww.nacersano.org) MedlinePlus www.nlm.nih.gov/medlineplus NationalHumanGenomeResearchInstituteHealth www.genome.gov/health NationalSocietyofGeneticCounselors(NSGC) www.nsgc.org

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

 Captulo6:Remisinaunespecialistaengentica

Losproveedoresdeatencinmdicadebenremitirelpacienteaunespecialistaengenticasi sospechanqueelpacientepresentariesgodeotieneuntrastornogentico.Losespecialistasen genticaidentificanlaspruebasadecuadasquedebenordenar,analizanlosantecedentesfamiliares ybrindanalpacienteaquienlehandiagnosticadountrastornogenticoinformacinsobreel tratamientoylosdesenlacesclnicosalargoplazo.Siesnecesario,elespecialistaremitirel pacienteaotrosespecialistasmdicos.Estecaptuloofreceunadescripcingeneraldelosaspectos quesedebentenerencuentaalahoradedecidirsiesnecesarioremitirelpacienteaunespecialista engentica. Variosmotivospodranindicarunaremisinoconsultaconunespecialistaengentica.Entrminos generales,sedebeconsiderarlaremisinaunespecialistaengenticasisesospechauna enfermedadhereditaria.Lossntomasquepuedenindicarlapresenciadeuntrastornohereditario sedetallanenlaSeccin2.2:alertasqueindicanenfermedadesgenticas.Haypautasclnicas especficasdisponiblesparaalgunasenfermedadescomocncerodiabetes.

36

6.1

CUNDOREMITIRELPACIENTEAUNESPECIALISTAENGENTICA

Sedebeconsiderarlaremisinaunespecialistaengenticacuandoelpacienterene cualquieradelossiguientescriterios:

6.1.1 Antecedentesfamiliares
Unoomsmiembrosdelafamiliatieneretrasomental,discapacidaddedesarrollo,una enfermedadhereditariaoundefectodenacimientoocongnito. Unoomsmiembrosdelafamiliahamuertoaedadtempranaporunaafeccinmdica conocidaodesconocida. Unoomsmiembrosdelafamiliatieneunaenfermedaddeaparicinaedadadulta comoafeccionescardiovasculares,demenciaocncer,enparticularsieltrastorno empiezaenunadultojoven. Elpacienteolaparejaquieresometerseapruebasuobtenermsinformacinsobrelas enfermedadesgenticasdemayorfrecuenciaensugrupotnico.

6.1.2 Retrasoenelcrecimientoydesarrollo
Aquellaspersonasquetienenosospechantenerhijosconretrasoeneldesarrolloque puedaestarasociadoauntrastornohereditariooaundefectocongnito. Padrescuyohijotieneunaenfermedadgenticadiagnosticadaenladeteccin sistemticaneonatal.

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

6.1.3 Problemasdereproduccin
Mujeresinteresadasensometerseapruebas genticasodeteccinsistemtica. Mujeresquehanperdidovariosembarazoso cuyosbebshanmuertodurantesuinfancia. Personasqueconsideranquesutrabajo,estilo devidaoantecedentesmdicosimplicanun riesgoparaeldesenlaceclnicodeun embarazo;losmotivoscomunesdeinquietud incluyenlaexposicinaradiacin, medicamentos,drogasilegales,productos qumicosoinfecciones. Parejasconunvnculofamiliarcercanocomo losprimoshermanos. Mujeresembarazadascuyasecografaso anlisisdesangreindicanquesuembarazo tieneunaltoriesgodepresentarciertas complicacionesodefectoscongnitos.

Elespecialistaengenticapuedebrindarasistenciadediferentesformas:unaconsultaformalo informal,unasesindeasesoramientogenticoounaevaluacingentica.Elespecialistaen genticapuederealizarunaevaluacinprecisadelaenfermedadgenticaoconfirmarel

Captulo6:Remisinaunespecialistaengentica37

diagnstico.Eldiagnsticoinicialsedeterminaconunapruebagenticaounacombinacinde pruebas,exmenesclnicosyantecedentesfamiliares.Losespecialistasengenticapueden sugeriropcionesdetratamientooremisionesaespecialistas,segnseanecesario;aconsejaral mdicodecabeceradelpacientesobrelaenfermedadgenticaencuestin,supronstico, tratamientoydesenlaceclnicoalargoplazoytambinrecomendaralpacienteyasufamilia materialeducativoalrespecto. Losprincipalesespecialistasengenticaqueseconsideranparaunaremisinsongenetistas clnicosyasesoresgenticos.Sibienestosespecialistastienenunafuncinfundamentalenel diagnsticodeuntrastornogenticoyenlaeducacindelosmiembrosdelafamilia,esposible queserequieralaintervencindeotrosespecialistasmdicoscomocirujanos,cardilogosu oftalmlogospararealizaruntratamientoadecuado.Tambinpuedenconsiderarsenecesarios losserviciosdeotrosprofesionalesdelasaludcomonutricionistas,asistentessociales, psiclogosofisioterapeutasyterapeutasocupacionales.Losrequisitosderemisinvaran segnelsistema.Porlogeneral,paraunaremisinserequierelasiguienteinformacin: Datosdelpaciente. Nombreydireccindequienhacelaremisin. Motivodelaremisin. Informacinsobreeldiagnsticopresuntivo(siseconoce). Antecedentesfamiliares.

BIBLIOGRAFASELECCIONADA
GeneTests www.genetests.org MarchofDimes,GeneticsandYourPractice www.marchofdimes.com/gyponline/index.bm2 NationalCancerInstitute,CancerGeneticsServiceDirectory www.cancer.gov/search/genetics_services NationalSocietyofGeneticCounselors www.nsgc.org/resourcelink.cfm

 Captulo7:Consecuenciaspsicolgicasysociales

Untrastornogenticonosoloafectalacondicinfsica,sinotambinlasaludmentalysocialdel pacienteysufamilia.Elhechodeentenderlosaspectosnicosdelainformacingenticayde anticiparsealasreaccionesposterioresalaspruebasgenticaspuedeayudar,establecerunmtodo paraminimizarlaangustiayaumentaralmximolosbeneficiostantoparaelpacientecomoparasu familia.Lasremisionesaespecialistasoserviciosdeapoyotambinpuedencontribuiramejorarla saludpsicolgicadelpacienteysufamilia. Lanaturalezapersonalypermanentedelasenfermedadesgenticaspuedegenerardiferentes emocionesqueincluyenlasensacindeculpa,impotenciaytemor.Losespecialistascomolos asesoresgenticos,asistentessocialesopsiclogos,ascomolosmiembrosdelosgruposdeayuda, puedencontribuirconsiderablementealospacientesysusfamiliasamedidaquesobrellevanestos difcilesasuntos.

40

7.1

INFORMACINGENTICAYOTRAINFORMACINMDICA

Confrecuencialainformacingenticaseconsideradiferentealademsinformacinmdica. Algunoscreenquelainformacingenticaesparticularmenteconfidencialdadasunaturaleza predictivaysusposiblesconsecuenciasparaotrosmiembrosdelafamiliay,porestemotivo, generaproblemassocialesmuyparticulares.Estateorahallevadoacreardiferentespolticas paraprotegerlainformacingenticayevitarqueformepartedelosregistrosmdicosdeun paciente.Otroscreenquelainformacingenticaescomocualquierotrainformacinmdicay quesedeberanaplicarlosmismosparmetrosdeprivacidad,proteccinyconfidencialidad queseaplicaatodalainformacinmdica.Dehecho,elloscreenquealtratarlainformacin genticademaneradiferentealrestodelainformacinmdica,podransurgirdiscrepanciasno intencionales. Sintenerestoencuenta,tantolainformacinmdicagenticacomolamdicanogentica: Tienelaposibilidaddeayudaroperjudicaralospacientesysedebetenerencuentaal tomardecisionessobrelasaluddelpaciente. Escomplejayrequiereunacomunicacinreflexivaycrticadelosriesgosylas incertidumbres. Surgirensuprctica,porloqueesfundamentalanalizarcmoresponderaciertas preguntasinevitables,algunasdelascualespuedenimplicardecisionesdifciles.

Inquietudesquepuedenserespecficasparalainformacingentica: Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. Suministrainformacinsobrelosmiembrosdeunafamiliaysusparientes;la divulgacindeestetipodeinformacinpuedeafectardirectamentealosdems miembrosdelafamilia. Puedeimplicarelincumplimientoconpolticasdeprivacidadquedeberntenerseen cuentaytratarseenformaproactiva.

7.2

VNCULOSFAMILIARESAFECTADOSDEPORVIDA

Eldiagnsticodeunaenfermedadgenticatieneunpoderosoefectosobrelasfamilias.Aligual queotrasenfermedadescrnicas,podranrequerirtratamientodeporvidaynotenercura. Adems,tienenimplicacionesparalasaluddelosparientes.Asqueeldiagnsticoparaun miembrodelafamiliapodrasignificarqueotrosparientescorrenelriesgo,inclusosino presentanningnsntomaenelmomento.Ademsdelasconsecuenciasmdicas,lostrastornos genticosconllevandesafos emocionalesyconsideraciones reproductivasespeciales.Las familiaspodransentirinquietud sobreopcionesdifcilesde tratamiento,laprobabilidadde quelosfuturoshijosheredenla enfermedadydecisionessobre pruebasprenatalesyneonatales.

Captulo7:Consecuenciaspsicolgicasysociales41

7.3 LASCONSECUENCIASDEUNDIAGNSTICOGENTICO

Elimpactopsicosocialdeuntrastornogenticovarasegnlanaturalezadelmismo,larelacin deunapersonaconelindividuoafectadoylaspersonalidadesindividuales.Cadafamiliaes diferenteyesdifcilpredecirlasreaccionesanteundiagnsticogentico.Sinembargo,es recomendablepensardeantemanosobrealgunasdelasposiblesreaccionesafindeestar preparadosyreduciralmnimolaangustia.

7.3.1 Pacientes
Undiagnsticogenticopuederepresentarungranbeneficioparaelpaciente.Silaenfermedad esuntrastornopococomn,yelpacienteysufamiliahanpasadoaossinsaberdequse tratabaoculessucausa,eldiagnsticopuedeayudaradarlesentidoalasituacin.Un diagnsticopuedeayudaramejorarlasopcionesdetratamientoypermitirelaccesoalos serviciosdeapoyo.Adems,otrosmiembrosdelafamiliapuedentomardecisionessobresus propiasvidas. Sinembargo,undiagnsticogenticotambinpuedegenerarreaccionesnegativas.Una reaccincomnesquelacienciadelagenticaesunreaconfusaypuedeserfrustrante.Los pacientesquerecibeneldiagnsticodeunaenfermedadgenticapuedenconsiderarse "fallados"ointerpretareldiagnsticocomoalgoquelosllevaraunasituacinquenopueden manejar.Undiagnsticogenticopuedegenerarinquietudessobreelestigma. Lareaccinanteundiagnsticovarasegncadaindividuoydependedemuchosfactorescomo laedad,elsexo,laeducacin,lareliginylacultura.Losprofesionalesdelasaluddebenestaral tantodeestasdiferenciasycomprenderlosantecedentesdelpacienteconelfindecomunicarse coneficacia.

7.3.2 Padres

Escomprensiblequeeldiagnsticodeunaenfermedadgenticasumetensinaunarelacin. Lospadresconunhijoafectadotiendenaenfrentardificultadesalahoradetomardecisiones sobrelaplanificacinfamiliaryaquesabenquesusfuturoshijostienenlaprobabilidadde heredarlaenfermedad.Segneltipodeenfermedad,lospadrestambinpodranenfrentar decisionesdifcilesencuantoalaspruebasprenatalesyalaposibleinterrupcindeun embarazo.Lamagnituddeestasdecisionesysusconsecuenciasafectanaambosindividuosya larelacinquelosune.Esposiblequelospadressesientanculpablesdebidoalanaturaleza hereditariadelasenfermedadesgenticas.

7.3.3 Familia.
Dadalacondicincompartidadelainformacingentica,esimportantetenerencuentala unidadfamiliar.Losfamiliaresnoafectadosnodebendejarsedeladoencasodeuna enfermedadgentica.Cuandoselediagnosticaunaenfermedadaunmiembrodelafamilia,los demsquenolatienensuelensentirseculpablesporquelaenfermedadhereditariahaafectado aunodesusseresqueridosynoaellosmismos.Siunapersonapresentaunaenfermedaden edadadulta,esposiblequesuparejanoafectadacambiesupercepcin.Eldiagnsticopuede provocarlarupturadelacomunicacin.Enalgunasocasiones,loshermanosdelosnioscon necesidadesespecialessientenunciertorechazoyaquelospadrespodrandedicarmstiempo yesfuerzoaquiensufreunaenfermedadgentica.Esimportanteincluiralosmiembrosno

42

afectadosdelafamiliaenelcuidadodelosindividuosconnecesidadesespecialespara ayudarlesaexaminarsuspropioslosproblemasemocionales.Losadultosaquienesles diagnosticanunaenfermedadgenticayquedeseantenerhijos,podrantenerqueconsiderarla probabilidaddetenerunhijoafectado,ysucapacidadparacuidarlo. Cuandounapruebagenticaespredictiva,otrosmiembrosdelafamiliapodranmalinterpretar losresultadosytomarloscomoundiagnsticoenlugardeunindicadorderiesgodelaafeccin encuestin.Esimportanterecordarquelosresultadosdelaspruebasgenticassoncomplejos yquenoesfcilparaelpacienteosufamiliaentenderlosporcompleto.Enalgunoscasos,el resultadodeunapruebagenticapuedeindicarunestadoderiesgoparaotrosmiembrosde unafamiliaquenodeseansaberestainformacin,loquepodrainvadirsuautonomao privacidad. Lacargafinancieradeunaenfermedadgenticacrnicatambinpuedeprovocartensiones entrelosmiembrosdeunafamilia.Unafamiliacuyasituacineconmicayaseencuentra comprometidapuedesentirunaenormecargaalconsiderarloscostosasociadosconelcuidado deunnioconnecesidadesespeciales.Lasremisionesalosserviciosdeapoyoadecuadosson esencialesenayudaradisminuirelestrscausadoporundiagnsticogentico.Losgruposde representacin,losdepartamentosdesaludestatalesylaPatientAdvocateFoundationson todasorganizacionesquepuedenservirdepuntodepartidaparalosserviciosdeapoyo. Porlogeneral,losgruposdeapoyoorepresentacinylosrecursosdelacomunidadpueden brindarlealospacientesconenfermedadesgenticasyasusfamiliasunafuentedeapoyo constante.Losgruposdeapoyoofrecenunforoenelquelaspersonascompartenexperiencias sobreelcuidadodelfamiliarafectado,cmosobrellevarundiagnsticonuevo,cmoobtener atencinmdicauotrosserviciosycmorecuperarse.Losmiembrosdelosgruposdeapoyo sonquienesmejorsabenloquesignificavivirconundiagnsticogenticoysentirlanecesidad derecibirinformacinactualizadayprecisa.Alpermanecerconectadosconsucomunidad,los individuosafectadospuedenlucharcontralossentimientosdeaislamientoqueconfrecuencia rodeanalasfamiliasquevivenconunacondicingentica.

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7.3.4 Comunidades.

Laspruebasgenticastambinpuedenafectaralacomunidadengeneral.Lagenticahasido utilizadaenelpasadoparaestigmatizarydiscriminarcontraciertosgrupostnicosociertas razas,yparalascomunidadesmarginadasoconpocoderechoaserviciosconfrecuencialas investigacionesgenticassonalgoenquedesconfan.Podranpensarquelosresultadosdelas pruebasgenticas,comoladeteccinsistemticaneonatal,seusanparasegregarasus comunidades.Estostemoressuelenvincularseaotrasdificultadescomoladisponibilidadde serviciosyseguromdico,lacomunicacinylasbarrerasculturalesparanavegarelsistemade salud. Algunosgruposnoconsideransucondicincomounadiscapacidadsinocomounaspectoms desuestilodevida.Porejemplo,lossordospodranresistirseapruebasdeaudicinporeste motivo.Engeneral,esrecomendablecomprenderlascomunidadesalasquepertenecensus pacientesparapoderofrecerleslainformacinyalternativasdeunmodoquefomentela confianza.

Captulo7:Consecuenciaspsicolgicasysociales43

7.4 MECANISMOSPARASOBRELLEVARUNASITUACIN

Cuandoselediagnosticaunaenfermedad genticaaunrecinnacido,suspadrespodran sentirseabrumadosconpreocupacinporsu hijo.Algunasdelasreaccionescomunes incluyentemor,confusinyangustiaporel hechodequesuhijonosea"normal",sensacin deculpadehaberhechoalgoparaprovocaresta enfermedad,iraporlafaltadeunasolucinola ideadequeelotroprogenitortienelaculpa. Elhechodequenoexistauntratamientoouna curamdicasueledejarperplejosalospadres. Estosesumaalapreocupacindelospadres sobresucapacidadparacuidaralnio.La maneraenquelosproveedoresmdicos reaccionanafectaengranmedidaelmodoen quelospadressobrellevanlossentimientosnegativosypuedeayudarlosaconcentrarseenlos desafosyenlasbendicionesquetraeelrecinnacido. Lassiguientessugerenciaspuedenayudaralosproveedoresdeatencinmdicaaayudaralos padresdefamiliaasobrellevarelnacimientodeunnioconunaenfermedadcongnita: Durantelasvisitasderutina,concentrarseenelbienestargeneraldelbebyno solamenteenlaenfermedadgentica.Comentarsobrelapersonalidaddelbeb,los patronesalimenticiosyotrosrasgospersonales.Recordarsiemprequeelrecinnacido, enprimerlugar,esunbeby,ensegundolugar,esunbebconnecesidadesespeciales. Brindarexpectativasrealistasparaelfuturoymodelosparasobrellevarlassituaciones. Esprobablequefamiliaresyamigosdelospadresleshaganmuchaspreguntas(sin malasintenciones)ylospadresestarnmejorpreparadospararesponderlassiellos mismoslashanformuladodeantemano. Explicarelfactorgenticodelaenfermedaddemaneraquelopuedancomprender. Evaluarlaposibilidadderemitiralospadresaunespecialistaengentica. Enfatizarqueustedentiendeladificultaddelasituacinyreconocerquecada progenitortienesupropiaformadesobrellevarelestrsqueimplicacuidaraunbeb connecesidadesespeciales.Podrasertilquelasfamiliascompartansussentimientos conotraspersonas.Lasremisionesaasistentesotrabajadoressociales,psiclogoso gruposdeayudapodranfacilitarlo. Identificarrecursos,comolosgruposdeayuda,queseconcentrenenlaenfermedaden cuestin.Losgruposdeayudapuedenayudaraquelasfamiliassesobreponganala sensacindeaislamientoqueamenudoestasociadaconlasenfermedadesgenticas pococomunes,ofrecenexperienciapersonalsobreelcuidadodebebsconlamisma enfermedad,ofreceninformacinsobrelasexpectativasparalosbebsafectadosy sugierenmecanismosparasobrellevarlassituacionesqueayudanalospadresy hermanosaadaptarseanuevosdesafos.

44

BIBLIOGRAFASELECTA
BurkeW,FryerEdwardsK,andPinskyLE(eds).2001.GeneticsinPrimaryCare(GPC): TrainingProgramCurriculumMaterials. genesrus.uthscsa.edu/resources/genetics/primary_care.htm GeneticAlliance www.geneticalliance.org NationalOrganizationforRareDiseases www.rarediseases.org OrganizationsforSupportGroups&Information(Genetic/RareConditions) www.kumc.edu/gec/support/grouporg.html#specific ThePatientAdvocateFoundation www.patientadvocate.org

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 Captulo8:Implicacionesticas,legalesysociales

Enlosltimosdiezaos,hansurgidomuchosproblemasticos,legalesysociales(ELSI,porsussiglas eningls)relacionadosconlaspruebasylasinvestigacionesgenticas.Paraquelaspruebas genticasseusenenformasegurayadecuada,losproblemasticos,legalesysocialessedeben analizarconlospacientesparaqueestnaltantodelosriegosybeneficios.Estecaptuloofreceuna brevedescripcingeneralsobrelasinquietudesprincipalesdeELSIrelacionadasconlaspruebas genticas. Hansurgidoinquietudesentornoalusoyposibleusoindebidodelainformacingentica.Estas inquietudesserelacionanconunavariedaddeusosindebidos:desdelavalidezanalticayclnicade unapruebagentica,alposibleestigmaqueimplicallevarunadiferenciagentica,hastaeldeberde divulgarlainformacinalosmiembrosdelafamiliapotencialmenteafectados.

46

8.1

DESCRIPCINDELASIMPLICACIONESTICAS,LEGALESYSOCIALES

Paraprotegeralospacientescontraangustiaadicional,losproveedoresdeatencinmdica debenestaraltantodelosproblemasticos,legalesysocialespertinentesrelacionadosconla genticaenelmbitodelaatencinmdica.Losespecialistasengenticapodranaclarar algunasinquietudesodudasdelospacientesentornoaestosproblemas.

8.1.1 Cmocomunicarlosresultadosdelaspruebas.
Esfundamentalquelosresultadosdelaspruebasgenticassecomuniquenalpacientedeun modoclaro,sencilloycompasivo.Dadoquemuchaspruebasgenticasnoindicanunresultado positivoonegativo,sinounpronsticoderiesgoounresultadopotencialmenteinconcluso,es muyimportantequeelpacientecomprendaelalcancedelainformacinquesugierelaprueba gentica.Losresultadosdebencomunicarsenicamentealaspersonasautorizadasmediante consentimientodelapersonaquesesometialaprueba.Laformadecomunicacindebe elegirseporadelantado(porejemplo,portelfonooenpersona)paraminimizarelriesgode quelosresultadossecompartanconpersonasuorganizacionesnoautorizadas.Bajoninguna circunstanciasedebenentregarresultadosconidentificacinpersonalaindividuosoentidades externos,comoempleadores,compaasdesegurooagenciasdelgobierno,sinel consentimientoporescritodelapersonaquesehasometidoalaprueba.

8.1.2 Pruebassinintervencinmdica.
Variasempresasofrecenpruebasgenticasenformadirectaalpblico,sinlaparticipacinde unmdico.Laspersonasqueconsideransometerseaestaspruebassinintervencinmdica debensercautelosasyselesrecomiendaanalizarestaopcinconsumdico.Algunasdeestas empresaspuedenvalersedeltemordelaspersonas,ofrecerpruebasdepocautilidadclnicao inclusonocontarconlaslicenciasocertificacionesadecuadas.

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8.1.3 Deberdedivulgacin.
Losresultadosdeunapruebagenticapodrantenerconsecuenciasparalosmiembrosdela familiadelpaciente.Noobstante,losproveedoresdeatencinmdicatienenundeberconel pacientequesesometealapruebadenodivulgarlosresultadosaotrosmiembrosdelafamilia sinelconsentimientodelpaciente,salvoencircunstanciasextremas.Sielprofesionalmdico creequealgnmiembrodelafamiliacorreriesgo,podrarecomendarlealpacienteque compartalosresultadosdelapruebaconotrosmiembrosdelafamilia.Porlogeneral,las familiasnoestndeacuerdoconqueelmdicoinformealosmiembrosafectadossinsu consentimiento,ancuandolaenfermedadesfcildeprevenir.Eldeberdeinformacinvara segnelestado,ylostribunaleshanfalladodemaneradiferentesegnelcaso. LaAmericanSocietyofHumanGeneticssugierequeladivulgacindelosresultadosapersonas enriesgoesaceptablecuando: Elintentodeconvenceralpacienteparaquecomuniquelainformacinnotuvoxito. Eldaoesmuyprobable,serio,inminenteyprevisible. Sepuedeidentificaralosfamiliaresenriesgo. Laenfermedadsepuedeprevenirohaydisponiblesestndaresmdicosaceptadospara tratamientosopruebasdedeteccin. Eldaoquecausalafaltadedivulgacinsuperaeldaodeladivulgacin.

Captulo8:Implicacionesticas,legalesysociales47

8.1.4 Discriminacingentica.
Cuandoalguienconsiderasometerseaunapruebagentica,lasprobabilidadesde discriminacinbasadaeninformacingenticasueleserunadelasinquietudesprincipalesque semanifiesta.Estetemorpuedeafectarladecisindelapersonaparautilizarlosserviciosde pruebasgenticas.Dadoque,porlogeneral,losresultadosdelaspruebasgenticasdeun individuoseincluyenensuexpedientemdicoohistoriaclnica,lospacientesdebentener presentequelosresultadospodranestardisponiblesparaotros. El21demayode2008,elPresidenteBushpromulglaLeydeNodiscriminacinpor informacingentica(GINA,porsussiglaseningls).Comolaprimeraleyimportantede derechoshumanoscivilesdelnuevosiglo,laleyGINAprotegealosindividuoscontrala discriminacinbasadaeninformacingenticaporpartedelasaseguradorasmdicasylos empleadores.Lasdisposicionesdelaleyconrespectoaaseguradorasmdicasentraronen vigencia12mesesdespusdelafechadeaprobacin,enmayode2009;mientrasquelas proteccioneslaboralesentraronenvigencia18mesesdespus,ennoviembrede2009. Enresumen,laleyGINAprohbealascompaasdeseguromdiconegarcoberturaomodificar lasprimasbasndoseeninformacingenticaorequerirqueunapersonasesometaauna pruebagentica.Delmismomodo,seprohbealosempleadoresusarlainformacingentica paratomardecisionesrelacionadasconcontrataciones,despidosoascensos.Laleytambin limitaelderechodeunempleadorasolicitar,requerirocomprarlainformacingenticadeun empleado.LaleyGINAnoaplicaalossegurosdevida,discapacidadoatencinmdicaalargo plazo.AntesdelaimposicindeproteccinfederaldelaleyGINA,msde40estadoshaban establecidolegislacinqueprohbeladiscriminacinporinformacingentica.Sinembargo,el alcancedeestasmedidasdeproteccinvaradeunestadoaotro.LaleyGINAnoanulalas proteccionesdemayoralcanceenlasregulacionesdealgunosestados. Ademsdeltemoraladiscriminacinanivellaboraloporpartedelascompaasdeseguro mdico,losmiembrosdealgunosgrupossuelentemerquesuinformacingenticaseusepara estigmatizarlos.Losproveedoresdeatencinmdicadebenestarconscientesdequealgunos grupospodrandesconfiarlaspruebasgenticascomoherramientasmdicas.

8.1.5 Consentimientoinformado.

Paragarantizarqueelpacientecomprendalosriesgosylosbeneficiosdesusalternativasen atencinmdica,elconsentimientoinformadoesunaparteimportantedelprocesode decisionesmdicas.Antesdeobtenerelconsentimientodeunpacientequeestpensandoen someterseapruebasgenticas,sedebenanalizardetenidamenteycomprenderlossiguientes temas: Losriesgos,limitacionesybeneficiosdesometerseonoalaspruebas. Lasalternativasalaspruebasgenticas. Losdetallesdelprocesodelaspruebas(como,qutipodemuestrasserequieren,la precisindelapruebayeltiempoquedemoranlosresultados). Laprivacidadyconfidencialidaddelosresultadosdelaspruebas. Lanaturalezavoluntariadelaspruebas.

48

Lasposiblesconsecuenciasrelacionadasconlosresultados,entreellas:(1)elimpacto sobrelasalud;(2)lasreaccionesemocionalesysicolgicas;(3)lasopcionesde tratamientooprevencin;y(4)lasramificacionesparalafamilia.

8.1.6 Confidencialidad.
Lainformacingenticatieneincalculablesconsecuenciasparaelindividuoysufamilia.La privacidaddelainformacinesungranmotivodeinquietudparalospacientes,enparticular, paraaquellosquenecesitanorequierenaccesoaesainformacin.Paraprotegerlainformacin genticayevitarqueseincluyaenelexpedientemdicodeunpaciente,algunaspersonaspagan elcostodelaspruebasdesupropiobolsillo.

8.1.7 Impactopsicosocial.

Cadaindividuorespondedemaneradiferenteantelasnoticiasdelosresultadosdesuprueba gentica,yaseanpositivosonegativos.Dadoqueningunareaccinpuedeconsiderarsecorrecta oerrnea,losprofesionalesmdicosdebenabstenersedejuzgaryayudaralospacientesa comprenderlosresultadosdelapruebaenrelacinconsusalud,lasintervencioneso seguimientodisponiblesylosriesgosinherentesparasufamilia.Unindividuopuedereaccionar antelainformacingenticaadiferentesniveles:individual,familiarocomunitarioyde sociedad.Elpacientesedeberemitiraunasesorgentico,psiclogooasistentesocialsegnsea necesario.

8.1.8 Problemasdereproduccin.
Lainformacingenticaseusarutinariamenteparaasistirenlasdecisionessobrela reproduccinylaatencinmdica.Entrelosfactoresderiesgoparalasenfermedadesgenticas quesepuedentenerencuentaparalaspruebasgenticasantesdelaconcepcinodurantela etapaprenatal,seencuentran:edadavanzadadelamadre,antecedentesfamiliares,mltiples abortosespontneosolaexposicinadrogasyalcohol.Dadoqueestosprocedimientostienen riesgosybeneficios,lospadresdebenconsiderarlasopcionesyanalizarlasdetenidamentecon unmdicoounasesorgentico.Losproveedoresdeatencinmdicadebentomarunapostura quenodirija,sinoqueapoyeladecisindelospacientes.

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

8.1.9 Valoressociales.

Lainformacingenticapuedegenerardudassobrelaresponsabilidadpersonal,lasdecisiones personalesenoposicinaldestinooeldeterminismogenticoylosconceptosdesaludy enfermedad.Losfactorespersonales,losvaloresfamiliaresylascreenciasculturalesy comunitariasinfluenciarnlasrespuestasaestaspreguntas.Lainformacingenticapuede provocarqueunapersonacambiesuestilodevidaosuconductaparareducirelriesgoola gravedaddelaenfermedad;mientrasqueotrapersonapuededecidirhacerotracosa.Los profesionalesmdicosdebenrespetaryestarmuyconscientedelosvaloressocialesy culturalesydebentrabajarconelpacienteparadefinirlasmedidasmsadecuadassegnlos resultadosdelapruebagenticaylaatencindeseguimiento.

8.1.10 Utilidaddelaspruebas.

Laaplicacinprcticadelaspruebasgenticasdependerdelainterpretacincorrectadelos resultadosdelaspruebasydesuutilidadparadeterminarlaatencinmdicayeltratamiento. Sinembargo,paraalgunasenfermedadesgenticas,lautilidaddelosresultadosdelaspruebas genticaspuederesultarlimitadasinoexisteuntratamientodisponibleosilosresultadosno

Captulo8:Implicacionesticas,legalesysociales49

sonconcluyentes.Estostemassedebenanalizarconelpacienteolospadresdelpaciente cuandoseestpensandoenunapruebagentica.Inclusocuandoseconsiderequeunaprueba notengautilidadanivelmdico,elpacienteosufamiliapodrabeneficiarsedeella.Sedeben consultarlaspautasclnicasparadeterminareltratamientoylaatencinmdicade seguimientorecomendados.

8.1.11 Validezdelaprueba.
Antesdedecidirrealizarunapruebagentica,sedebenconsideradiferentespreguntas relacionadasconsuvalidez.Porlogeneral,lavalidezanalticayclnicadeunapruebasemide entrminosdeespecificidad,sensibilidadyvalorpredictivo.Estainformacinsedebe compartirconelpacienteamedidaqueconsiderasilapruebaesadecuadaparaloella.Dado quelamayoradelaspruebasgenticasseofrecenenformadeservicios,noestnaprobadas porlaAdministracindeMedicamentosyAlimentos(FDA,porsussiglaseningls).Sin embargo,laspruebasgenticas(aligualquetodaslaspruebasclnicasdelaboratorio)deben realizarseenlaboratorioscertificadosporClinicalLaboratoryImprovementAmendments (CLIA)uotrasentidadescertificadasporelgobierno.

BIBLIOGRAFASELECTA
AmericanMedicalAssociation."Whyphysiciansshouldknowthelegalandethicalissues raisedbygeneticinformationandtechnology."Genethics.2000. AmericanSocietyofHumanGenetics.Professionaldisclosureoffamilialgeneticinformation. AmericanJournalofHumanGenetics.1998;62:474483. www.ashg.org/pdf/pol29%20.pdf CoalitionforGeneticFairness www.geneticfairness.org LehmannLS,WeeksJC,KlarN,etal.Disclosureoffamilialgeneticinformation:perceptionsof thedutytoinform.AmericanJournalofMedicalGenetics.2000;109(9):705711. MarchofDimes,GeneticsandYourPractice www.marchofdimes.com/gyponline/index.bm2 U.S.DepartmentofEnergy.HumanGenomeProject.Ethical,Legal,andSocialIssues www.ornl.gov/sci/techresources/human_genome/research/elsi.shtml

 Captulo9:Testimoniosdepacientesyperfilesdeusuarios

Enestecaptuloaparecencuatrohistoriasrealessobreelcncerhereditario,ladeteccin sistemticaneonatal,unaenfermedaddeaparicinenlaedadadultayunahistoriafamiliarrelatada desdeelpuntodevistadeunpacienteousuario.Eldiagnsticodeunaenfermedadgenticaesun procesoprolongadoydesafiantequeimplicamltiplesmdicosyvisitasalconsultorio,exmenes, pruebasymesesoaosdeestrseincertidumbre.Lafaltadetratamientoointervencioneseficaces puedesermuyfrustranteydifcildecomprender.Sinembargo,undiagnsticogenticotambin puedemejorarlasdecisionesbieninformadasyaliviarelestrsdelodesconocido.Tambinpuede fomentarunestilodevidasaludableybrindarinformacinparalaplanificacinfamiliar.Estos relatospuedenayudartantoalosprofesionalesmdicoscomoalospacientesacomprenderlos problemasquehanenfrentadopacientesyfamiliasafectadosporenfermedadesgenticasy aprenderasobrellevarlospersonalmente.

52

9.1

CNCERDEMAMAYDEOVARIOHEREDITARIOS

Miabuela,mipadreyyotenemoscncerdemama,ynuestrashistoriasestntotalmente vinculadas. Amiabuelalediagnosticaroncncerdemamacuandotenacasi40aos,sesometiauna mastectomayvivihastalos95aos!Ellafueunainspiracin. Lamayoradelaspersonasnosabenqueloshombrestambinpuedentenercncerdemama. Papdetectsucncerdemamaenelao2001.Mientrasseduchaba,sintiunbultoenla mamaoparteizquierdadelpecho.Elmdicoconfirmqueelbultoerasospechoso.Sesometi aunamamografayluegoaunamastectomaparaeliminarelcncer.Alpocotiempo,le diagnosticaroncncerdeprstataysesometia40tratamientosderadiacinenochosemanas. Amboscnceres,demamayprstata,tenanunvnculogentico.Alospocosaos,le diagnosticaroncncerdevejiga.Afortunadamente,estecncerfuedetectadoatiempoylo eliminaronyapartirdeesemomento,haseguidosincncer.Mipadreahoratiene78aosy siguesiendounapersonafuerte. Traslaaparicindeloscnceresdemipadre,suonclogolerealizunapruebaparadetectarla mutacindelgenBRCA2y,traselresultadopositivo,determinqueeraportador.Mis hermanosyyotambinnossometimosalapruebaparasabersiramosportadores.Amime diopositivoparaelgenBRCA2,loqueimplicaun85porcientoderiesgodecncerdemamaen cualquieretapadelavidaparalasmujeres. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. Elonclogomediosugerenciasdegranvalor.Merecomendgruposdeapoyo,endonde encontrrespuestasmuytilesamismuchaspreguntassobremisriesgosyopciones.Analic misopcionesy,teniendoencuentamimutacindelgenBRCA,decidsometermeuna mastectomabilateralconreconstruccininmediata.Elegadosexcelentescirujanosplsticos paraquemerealizaranlatcnicaDIEP,unprocedimientodereconstruccinavanzadaque,sin implantes,dejaenteraslasmamasdelamujerconsupropiotejidovivo,blandoyclido.No sientoquehayaperdidomissenos...peroselriesgodecncerdemama. Elcirujanodijoqueyamepuedoconsiderarunapersonacurada.Anmesometoaexmenesde mamaconregularidad,aunquemiprobabilidaddecncerseredujoaun1a2porciento,quees inclusoinferioralaprobabilidadun8aun12porcientodelapoblacinengeneral,mesiento bienporquesquehicetodoloposibleparaprevenirelcncer. Sianalizomisantecedentesfamiliares,nopuedodejardepensarquesomosmuyfuertes,yque todossomos,enmayoromenorparte,sobrevivientes.Graciasalosavanceseninvestigaciones clnicas,sehapodidomejorarelfuturodemuchosniosydetodoslosportadoresdela mutacindelgenBRCA.

9.2

ELVALORDELADETECCINSISTEMTICANEONATAL

El14deabrilvolvimosacasaconnuestrobebde7libras,5onzas(3.19kg).Trasunasemana agotadoraperollenadefelicidad,levantndonosaalimentarloalas4a.m.,conpocashorasde sueo,nosllamelpediatraparainformarnosqueunadelaspruebasdedeteccinsistemtica

Captulo9:Testimoniosdepacientesyperfilesdeusuarios53

neonatalrealizadasconlamuestradesangredenuestrorecinnacidohabadadounresultado demutacinpositiva.Miesposoyyocremosquesetratabadeunerroryaquenuestrohijo, Miguel,eraunbebtotalmentesanoysemostrabamuycontento. Elresultadopositivoindicabaelriesgodeunaenfermedadllamadahomocistinuria.Lasemana siguiente,llevamosaMiguelnuevamentealhospitalpararepetirlaspruebas.Lasegunda pruebavolviadarunresultadopositivo.Yanohabadudas,Migueltenaestaenfermedad,a pesardequetodoindicabaqueeraunbebtotalmentesano.Elmdiconosdijoquelosnios conestaenfermedadgenticapococomnnopuedenmetabolizarlosexcesosdeprotena,y queparaqueMiguelpudieratenerunavidanormal,tendraquelimitarseaunadietaconbaja cantidaddeprotenas.TenatantaspreguntassobreelfuturodeMiguel.Qudiferencias tendrconotrosnios?Tendrunretrasoeneldesarrollo?Podrcaminar,hablareirala escuelaconotrosnios? Trashablarconotrospadrescuyosniostambintenanhomocistinuria,convariospediatras, conungenetistaenuncentromdicoadoshorasdedistanciayconespecialistasennutricin, nossentimosmssegurossabiendoquepodamoscuidaraMiguelparaquetengaunainfancia normal.Hoyhacecasi10aosqueMiguelllevaunadietabajaenprotenasysuenfermedad estbajocontrol.Ahoraestenquintogrado,yesunniomuyinteligenteyactivo.Levabien enlaescuela,juegaalftbol,albisbolyhacetodaslascosasquehaceunniode10aos: fiestasdecumpleaos,LittleLeagueyBoyScouts.GraciasaquelaenfermedaddeMiguelse detecttanatiempo,pudimosadaptarsudietaparaevitarlaaparicinyeldesarrollodesus sntomas.

9.3

HEMOCROMATOSISHEREDITARIA

Siemprefuiunapersonaactivaymuyenrgicacomocualquierotrapersona.Casinuncaibaal mdico,ynotuveningnsntomadeproblemascrnicos. Alpocotiempodecumplirlos40aos,empecadarmecuentaquemedolanlasarticulaciones. Perosupusequeerapartedelaedad.Unaodespus,empecasentirmepeor.Mesenta cansadoytenadolorabdominaldevezencuando.Luegofuiaunaconsultaderutinaconmi mdicodecabecera.Despusdeunaseriedepruebasyconsultasconespecialistas,los resultadosdeunanlisisdesangreindicaronquetenaunnivelmuyelevadodehierro.Una biopsiadelhgadoconfirmquetengohemocromatosishereditaria. Paracomprenderlosriesgosparamipropiasaludylaprobabilidaddequemisfamiliares desarrollenestaenfermedad,hiceunaconsultaconunasesorgenticoymesometauna pruebagentica.Despusdeestaconsultaydemisinvestigaciones,estoyempezandoa comprenderloquesignificatenerhemocromatosishereditaria.Ahorasqueestaesuna enfermedadrelativamentecomndeaparicinenedadadultayquepuedeasociarsecon muchascomplicacionesgravescomoafeccionescardacas,diabetes,cirrosishepticayartritis. Meconsiderounafortunadoalrecibirestediagnsticoaunaedadrelativamentejoven,antesde quesedesarrollaraalgunadelascomplicacionesmsgraves.Ahoramesometoaflebotomas peridicas(unprocedimientosimilaraladonacindesangre)paraevitarqueseacumuleel hierroenmicuerpoyperjudicarmisrganos.Graciasaestetratamiento,tengoms posibilidadesdevivirunavidanormalymsprolongada.

54

9.4

DIABETESTIPO2

Tena42aoscuandomediagnosticarondiabetestipo2.Duranteaproximadamenteunao tuveinfeccionesrecurrentesdelapiel,peroalprincipionolesdiimportancia.Ycomonotena seguromdico,postergabalaobligacindeveraunmdico.Altiempomedicuentadeque tenasedconstantemente,anbebiendomuchaaguaootrasbebidas.Apesardeconsumirms lquidodelonormalydetenerunapetitonormal,perd40libras(18kgaprox.).Finalmente,las molestiasenlapielempeoraronatalgradoquetuvequeiralasaladeemergencias,dondeme diagnosticarondiabetestipo2.Alparecer,hacatiempoquetenaestaenfermedad. Desdeeldadeldiagnstico,heaprendidomuchosobremifamiliayladiabetestipo2.Ahora entiendoqueaparentementeladiabetestipo2escausadaporunacombinacindefactores genticosydelmedioambiente.Elriesgomsaltodediabetesdeberahabersidodetectado muchoantes.Soloeracuestindequemimdicoyyonosdiramoscuentaquemiabuelo,mi madreydosprimosmostienendiabetes,parasaberquemiriesgoeramayorencomparacin conotrapersonasinantecedentesfamiliares. Adems,mehubieseayudadomuchosaberquemiadoracinporlosdulcesyporlascomidas grasosassumadaamitendenciadesobrepesoaumentaronconsiderablementemiriesgo.De haberconocidomisfactoresderiesgoantes,podrahabercuidadoycontroladomejormisalud. Podrahaberhechomsejercicioymodificadomialimentacin,loquepodrahaberretrasadoo inclusoprevenidolaaparicindelaenfermedadoalmenosreducidosugravedad.Adems,yo podrahaberactuadomsrpidoalreconocerlossntomasdeladiabetes.Conocertus antecedentesfamiliaresteayudaaidentificarlosriesgosquetienesparaciertasenfermedades yprobablementetepermitatomarmedidasparaevitaroretrasarsuaparicin. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

 Captulo10:Serviciosyrecursosgenticos

Estecaptulocontieneinformacindecontactoespecficamentesobrelosrecursosyproveedores deserviciosgenticosenlosdiferentesestadosqueconformanlaregindeNuevaYorkyel AtlnticoMedio.Adems,seincluyelainformacindecontactosdelosgruposregionalesde colaboracinengenticaydeteccinsistemticaneonatal(GeneticsandNewbornScreening RegionalCollaborativeGroups),ascomounaseleccinderecursosanivelnacional.

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RECURSOSENDELAWARE
Niosconnecesidadesmdicasespeciales DelawareHealthandSocialServices 655BayRoad,Suite216 Dover,DE19903 Tel:302.741.2980 www.dhss.delaware.gov/dph/chca/ dphcshcn.html MaternalandChildHealth(TitleV) DelawareHealthandSocialServices 655BayRoad,Suite216 Dover,DE19903 Tel:302.741.2980 www.dhss.delaware.gov/dhss NewbornScreeningLaboratory DelawareHealthandSocialServices,Division ofPublicHealth DelawarePublicHealthLaboratory 30SunnysideRoad P.O.Box1047 Smyrna,DE19977 Tel:302.223.1520 www.dhss.delaware.gov/dhss/dph/chca/ dphnsp1.html Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. NewbornScreeningFollowup DelawareHealthandSocialServices 655BayRoad,Suite216 Dover,DE19903 Tel:302.744.4544 Deteccinsistemticaauditivapararecin nacidos(NewbornHearingScreening) DelawareHealthandSocialServices 655BayRoad,Suite216 Dover,DE19903 Tel:302.744.4544 www.dhss.delaware.gov/dhss/dph/chca/dphn hsp1.html Programadeserviciosgenticosdelestado (StateGeneticServicesProgram) DelawareHealthandSocialServices 655BayRoad,Suite216 Dover,DE19903 Tel:302.741.2990 FamilyVoicesofDelaware Tel:888.835.5669 www.familyvoices.org/states.php?state=DE

MarchofDimes:DelawareChapter 236CNorthJamesStreet,TowerOfficePark Newport,DE19804 Tel:302.225.1020 www.marchofdimes.com/delaware

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICADE DELAWARE
AlfredI.duPontHospitalforChildren DivisionofMedicalGenetics 1600RocklandRoad Wilmington,DE19899 Tel:302.651.5916 www.nemours.org/service/genetics.html

RECURSOSENELDISTRITODECOLUMBIA
Niosconnecesidadesespecialesde atencinmdica CommunityHealthAdministration 825NorthCapitolStreet,NE,3rdFloor Washington,DC20002 Tel:202.671.5000 MaternalandChildHealth(TitleV) DistrictofColumbiaDepartmentofHealth CommunityHealthAdministration 825NorthCapitolStreet,NE,3rdFloor Washington,DC20002 Tel:202.442.9333 NewbornScreeningTestingandFollowup DistrictofColumbiaDepartmentofHealth NewbornScreeningProgram 825NorthCapitalStreet,NE,3rdFloor Washington,DC20002 Tel:202.650.5000 NewbornHearingScreening DistrictofColumbiaDepartmentofHealth NewbornHearingScreeningProgram 825NorthCapitalStreet,NE,3rdFloor Washington,DC20002 Tel:202.671.5000 Programadeserviciosgenticos DistrictofColumbiaDepartmentofHealth GeneticsProgram/MaternalandChildHealth 825NorthCapitolStreet,NE,3rdFloor Washington,DC20002 Tel:202.727.7667 FamilyVoicesofDC Tel:202.230.8201 www.familyvoices.org/states.php?state=DC

Captulo10:Serviciosyrecursosgenticos57

MarchofDimes:DistrictofColumbia Chapter 2700SouthQuincyStreet,Suite220 Arlington,VA22206 Tel:703.824.0111 www.marchofdimes.com/marylandmetrodc

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICAENEL DISTRITODECOLUMBIA
ChildrensNationalMedicalCenter 111MichiganAvenue,NW Washington,DC20010 Tel:202.476.2187 www.childrensnational.org/Departmentsand Programs/default.aspx?Id=378&Type=Dept& Name=Genetics%20and%20Metabolism GeorgetownUniversityHospital 3800ReservoirRoad,NW,2PHC Washington,DC20007 Tel:202.444.8518 www.georgetownuniversityhospital.org/body. cfm?id=601

NewbornScreeningFollowup MarylandDepartmentofHealthandMental Hygiene OfficeforGeneticsandChildrenwithSpecial HealthcareNeeds 201WestPrestonStreet,Room319 Baltimore,MD21201 Tel:410.767.6730 www.fha.state.md.us/genetics/newprog.cfm NewbornHearingScreening MarylandDepartmentofHealthandMental Hygiene OfficeforGeneticsandChildrenWithSpecial HealthcareNeeds InfantHearingProgram 201WestPrestonStreet,Room423A Baltimore,Maryland21201 Tel:410.767.6432 www.fha.state.md.us/genetics/inf_hrg.cfm StateGeneticServicesProgram MarylandDepartmentofHealthandMental Hygiene OfficeforGeneticsandChildrenwithSpecial HealthcareNeeds 201WestPrestonStreet,Room319 Baltimore,MD21201 Tel:410.767.6730 www.fha.state.md.us/genetics FamilyVoicesofMaryland Tel:800.394.5694Tel:410.768.9100 www.familyvoices.org/states.php?state=MD MarchofDimes:MarylandChapter 175WestOstendStreet,SuiteCBaltimore, MD21230Tel:410.752.7990 www.marchofdimes.com/marylandmetrodc

RECURSOSENMARYLAND
Niosconnecesidadesmdicasespeciales MarylandDepartmentofHealthandMental Hygiene OfficeforGeneticsandChildrenwithSpecial HealthcareNeeds 201WestPrestonStreet,Room319 Baltimore,MD21201 Tel:410.767.6730 MaternalandChildHealth(TitleV) MarylandDepartmentofHealthand MentalHygiene201WestPrestonStreet, Room317Baltimore,MD21201Tel: 410.767.6713 www.dhmh.state.md.us NewbornScreeningLaboratory MarylandDepartmentofHealthandMental Hygiene DivisionofNewbornandChildhoodScreening 201WestPrestonStreet,Room1A6 Baltimore,MD21201 Tel:410.767.6099 www.fha.state.md.us/genetics/newprog.cfm

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICAEN MARYLAND
TheJohnsHopkinsChildrensCenter 600NorthWolfeStreet Baltimore,MD21287 Tel:410.614.6112 www.hopkinschildrens.org UniversityofMarylandHospitalfor Children 22SouthGreeneStreet Baltimore,MD21201 Tel:800.492.5538 www.umm.edu/pediatrics/pedgenetics.htm

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RECURSOSENNUEVAJERSEY
Niosconnecesidadesmdicasespeciales NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services SpecialChildHealthServices 50EastStateStreet,P.O.Box364 Trenton,NJ08625 Tel:609.984.0755 www.state.nj.us/health/fhs/sch/index.shtml MaternalandChildHealth(TitleV) NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services DivisionofFamilyHealthServices 50EastStateStreet,P.O.Box364 Trenton,NJ08625Tel:609.292.4043 www.state.nj.us/health/fhs/index.shtml NewbornScreeningLaboratory NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services PublicHealthandEnvironmental LaboratoriesNewbornGeneticand BiochemicalScreeningProgram HealthandAgricultureBuilding Market&WarrenStreets,P.O.Box371 Trenton,NJ08625 Tel:609.292.4811 www.state.nj.us/health/fhs/nbs/index.shtml NewbornScreeningFollowup NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services DivisionofFamilyHealthServices 50EastStateStreet,P.O.Box364 Trenton,NJ08625 Tel:609.943.4792 www.state.nj.us/health/fhs/nbs/index.shtml NewbornHearingScreening NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services EarlyIdentificationandMonitoringProgram 50EastStateStreet,P.O.Box364 Trenton,NJ08625 Tel:609.292.5676 www.nj.gov/health/fhs/ehdi/index.shtml

StateGeneticServicesProgram NewJerseyDepartmentofHealthandSenior Services NewbornScreeningandGeneticServices Program 50EastStateStreet,P.O.Box364 Trenton,NJ08625 Tel:609.292.1582 www.state.nj.us/health/fhs/nbs/genetic.shtml FamilyVoicesofNewJersey StatewideParentAdvocacyNetwork 35HalseyStreet,4thFloor Newark,NJ07102 Tel:973.642.8100 www.spannj.org/familywrap/familyvoices.htm MarchofDimes:NewJerseyChapter 5CedarBrookDrive Cranbury,NJ08512 Tel:609.655.7400 www.marchofdimes.com/newjersey PregnancyHealthline(TeratogenServices) SouthernNewJerseyPerinatalCooperative 2500McClellanAvenue,Suite110 Pennsauken,NJ08109 Tel:856.665.6000 Tel:888.722.2903 www.snjpc.org/programs/healthline.html

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICAEN NUEVAJERSEY
BristolMyersSquibbChildrensHospitalat RobertWoodJohnsonUniversityHospital 1RobertWoodJohnsonPlace NewBrunswick,NJ08903 Tel:732.235.9386 www.bmsch.org ChildrensHospitalatSt.PetersUniversity Hospital 254EastonAvenue NewBrunswick,NJ08901 Tel:732.745.6659 www.saintpetersuh.com ChildrensRegionalHospitalatCooper 3CooperPlaza Camden,NJ08103 Tel:856.968.7255 www.cooperhealth.org/content/childrens_ Genetics.htm

Captulo10:Serviciosyrecursosgenticos59

TheJosephM.SanzariChildrensHospital atHackensackUniversityMedicalCenter 30ProspectAvenue Hackensack,NJ07601 Tel:201.996.2000 www.thechildrenshospitalhumc.net/s123/ index.asp?lob=123 St.JosephsChildrensHospital 703MainStreet Paterson,NJ07503 Tel:973.754.2500 www.stjosephshealth.org UniversityofMedicineandDentistryof NewJersey/UniversityHospital 150BergenStreet Newark,NJ07103 Tel:973.972.3300 www.theuniversityhospital.com

NewbornHearingScreening NewYorkStateDepartmentofHealth EarlyInterventionProgram CorningTower,Room287 Albany,NY12237 Tel:518.473.7016 www.health.state.ny.us/community/ infants_children/early_intervention/ newborn_hearing_screening StateGeneticServicesProgram NewYorkStateDepartmentofHealth WadsworthCenter P.O.Box509 Albany,NY12201 Tel:518.474.7148 www.wadsworth.org/newborn/genes/ index.htm FamilyVoicesofNewYork Tel:518.474.0570 www.familyvoices.org/states.php?state=NY MarchofDimes:NewYorkChapter 515MadisonAvenue,20thFloor NewYork,NY10022 Tel:212.353.8353 www.marchofdimes.com/newyork PEDECS(Teratogen) UniversityofRochesterMedicalCenter DepartmentofObstetricsandGynecology 601ElmwoodAvenue Rochester,NY14642 Tel:585.275.3638 PregnancyRiskNetwork(Teratogen) 124FrontStreet Binghamton,NY13905 Tel:800.724.2454(NYonly) www.pregnancyrisknetwork.org

RECURSOSENNUEVAYORK
Niosconnecesidadesmdicasespeciales NewYorkStateDepartmentofHealth DivisionofFamilyHealth CorningTower,Room890 Albany,NY12237 Tel:518.474.2001 www.health.state.ny.us/community/ special_needs MaternalandChildHealth(TitleV) NewYorkStateDepartmentofHealthFamily andCommunity HealthDivisionofFamilyHealth CorningTower,Room890 Albany,NY12237 Tel:518.473.7922 www.health.state.ny.us/community NewbornScreeningLaboratory NewYorkStateDepartmentofHealth WadsworthCenter NewbornScreeningProgram P.O.Box509 Albany,NY12201 Tel:518.473.7552 www.wadsworth.org/newborn NewbornScreeningFollowup NewYorkStateDepartmentofHealth WadsworthCenter P.O.Box509 Albany,NY12201 Tel:518.486.4949 www.wadsworth.org/newborn

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICAEN NUEVAYORK
AlbanyMedicalCenter 47NewScotlandAvenue Albany,NY12208 Tel:518.262.5120 www.amc.edu/Patient/services/childrens/ services/genetics.html

60

BethIsraelMedicalCenter FirstAvenueat16thStreet NewYork,NY10003 Tel:212.420.4179 www.wehealny.org/services/bi_genetics/ index.html BinghamtonGeneticCounselingProgram FerreInstitute,Inc. 124FrontStreet Binghamton,NY13905 Tel:607.724.4308 www.ferre.org/communitygenetics.htm TheBrooklynHospitalCenter 121DekalbAvenue Brooklyn,NY11201 Tel:718.250.8000 www.tbh.org/Departments/ ReproductiveGenetics.htm ChildrensHospitalatDownstate 450ClarksonAvenue Brooklyn,NY11203 Tel:718.270.1625 www.downstate.edu/peds ChildrensHospitalatMontefioreMedical Center 3415BainbridgeAvenue Bronx,NY10467 Tel:718.741.2323 www.montekids.org/services/genetics CityHospitalCenterenElmhurst 7901Broadway Elmhurst,NY11373 Tel:718.334.5510 www.nyc.gov/html/hhc/html/facilities/ elmhurst.shtml GolisanoChildrensHospitalatStrong 601ElmwoodAvenue Rochester,NY14642 Tel:585.275.5857 www.stronghealth.com/services/childrens/ patientcare/genetics GolisanoChildrensHospitalatUniversity Hospital,SUNYUpstateMedicalCenter 750EastAdamsStreet Syracuse,NY13210 Tel:315.464.4458 www.upstate.edu/gch/services/programs/ genetic.php

HagedornChildrensPediatricInpatient CenteratWinthropUniversityHospital 120MineolaBoulevard Mineola,NY11501 Tel:516.663.2657 www.winthrop.org HarlemHospital 135thStreetatLenoxAvenue NewYork,NY10037 Tel:212.939.1701 www.nyc.gov/html/hhc/html/facilities/ harlem.shtml LincolnMedicalandMentalHealthCenter 234East149thStreet Bronx,NY10451 Tel:718.579.5295 www.nyc.gov/html/hhc/html/facilities/ lincoln.shtml LongIslandCollegeHospital 340HenryStreet Brooklyn,NY11201 Tel:718.780.1772 www.wehealny.org/patients/ lich_description.html MaimonidesInfantsandChildrens HospitalofBrooklyn 480210thAvenue Brooklyn,NY11219 Tel:718.283.7229 www.maimonidesmed.org/clinical.cfm?id=120 MariaFareriChildrensHospitalat WestchesterMedicalCenter 95GrasslandsRoad Valhalla,NY10595 Tel:914.593.8900 www.worldclassmedicine.com/ body_mfch.cfm?id= MetropolitanHospitalCenter 1901FirstAvenue NewYork,NY10029 Tel:212.423.6452 www.nyc.gov/html/hhc/html/facilities/ metropolitan.shtml

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Captulo10:Serviciosyrecursosgenticos61

MorganStanleyChildrensHospitalofNew YorkPresbyterian 3959Broadway NewYork,NY10032 Tel:212.305.6731 www.childrensnyp.org/mschony/genetics services.html TheMountSinaiHospital 1GustaveL.LevyPlace NewYork,NY10029 Tel:212.241.6947 www.mssm.edu/genetics NassauUniversityMedicalCenter 2201HempsteadTurnpike EastMeadow,NY11554 Tel:516.572.5717 www.ncmc.edu NewYorkMethodistHospital 506SixthStreet Brooklyn,NY11215 Tel:718.780.3000 www.nym.org NewYorkPresbyterianHospital/Weill CornellMedicalCenter 525East68thStreet NewYork,NY10021 Tel:212.746.1496 www.nyp.org NewYorkStateInstituteforBasic ResearchinDevelopmentalDisabilities 1050ForestHillRoad StatenIsland,NY10314 Tel:718.494.0600 www.omr.state.ny.us/ws/ws_ibr_resources.jsp NewYorkUniversityMedicalCenter 550FirstAvenue NewYork,NY10016 Tel:212.263.5746 www.med.nyu.edu/pediatrics/genetics NortheastHealth 35LowerHudsonAvenue GreenIsland,NY12183 Tel:518.270.2172 www.nehealth.com NorthShoreUniversityHospital 300CommunityDrive Manhasset,NY11030 Tel:516.365.3996 www.northshorelij.com/body.cfm?id=51

QueensHospitalCenter 8268th164thStreet Jamaica,NY11432 Tel:718.334.4000 www.nyc.gov/html/hhc/html/facilities/ queens.shtml St.LukesRooseveltHospitalCenter 1000TenthAvenue NewYork,NY10019 Tel:212.305.7983 www.wehealny.org/patients/ slr_description.html SaintVincentsCatholicMedicalCentersof NewYork SaintVincentsManhattan 170West12thStreet NewYork,NY10011 Tel:212.604.7000 www.svcmc.org/body.cfm?id=32&oTopID=11 SchneiderChildrensHospital,LongIsland JewishMedicalCenter 2690176thAvenueNew HydePark,NY11040 Tel:718.470.3010 www.northshorelij.com/body.cfm?ID=63 SUNYatStonyBrookUniversityHospital NicollsRoadandHealthSciencesDrive StonyBrook,NY11794 Tel:631.444.5437 www.stonybrookmedicalcenter.org/pediatrics/ genetic_home.cfm WomenandChildrensHospitalofBuffalo 219BryantStreet Buffalo,NY14222 Tel:716.878.7760 www.wchob.org/services/ services_display.asp?SID=499&CID=9

RECURSOSENPENSILVANIA
Niosconnecesidadesmdicasespeciales PennsylvaniaDepartmentofHealth DivisionofChildren&AdultHealthServices P.O.Box90,7thFloor,EastWing Harrisburg,PA17108 Tel:877.724.3258

62

MaternalandChildHealth(TitleV) PennsylvaniaDepartmentofHealth BureauofFamilyHealth P.O.Box90,7thFloor,EastWing(BFH) Harrisburg,PA17108 Tel:877.724.3258 www.dsf.health.state.pa.us/health/site/ default.asp PennsylvaniaNewbornScreeningand FollowupProgram PennsylvaniaDepartmentofHealth BureauofFamilyHealthDivisionofNewborn Screening HealthandWelfareBuilding 7thandForsterStreets, 7thFloor,EastWing Harrisburg,PA17120 Tel:717.783.8143 www.dsf.health.state.pa.us/health/cwp/ view.asp?a=179&q=232592 NewbornHearingScreening PennsylvaniaDepartmentofHealth NewbornHearingScreeningandIntervention Program Health&WelfareBuilding 7thandForsterStreets, 7thFloor,EastWing Harrisburg,PA17108 Tel:717.783.8143 www.dsf.health.state.pa.us/health/CWP/ view.asp?A=179&QUESTION_ID=232585 StateGeneticServicesProgram PennsylvaniaDepartmentofHealth DivisionofNewbornDiseasePreventionand Identification 7thandForsterStreets, 7thFloor,EastWing Harrisburg,PA17120Tel:877.724.3258 www.dsf.health.state.pa.us/health/cwp/ view.asp?a=179&q=232529 FamilyVoicesofPensilvania Tel:215.844.6641 www.familyvoices.org/states.php?state=PA MarchofDimes:PennsylvaniaChapter 1019West9thAvenue KingofPrussia,PA19406 Tel:610.945.6050 www.marchofdimes.com/pennsylvania

MageeWomensHospital(Teratogen) WomensBehavioralHealthCareProgram UniversityofPittsburghMedicalCenter 300HalketStreetPittsburgh,PA15213 Tel:412.246.6564

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICAEN PENSILVANIA
AlbertEinsteinMedicalCenter 5501OldYorkRoad Philadelphia,PA19141 Tel:215.456.7890 www.einstein.edu/facilities/aemc/index.html ChildrensHospitalofPhiladelphia 34thStreetandCivicCenterBoulevard Philadelphia,PA19104 Tel:215.590.1000 www.chop.edu/consumer/jsp/division/ service.jsp?id=27693 ChildrensHospitalofPittsburgh 3705FifthAvenue Pittsburgh,PA15213 Tel:412.692.5325 www.chp.edu/CHP/genetic FamilyHealthCouncilofCentralPA,Inc. 3461MarketStreet,Suite200 CampHill,PA17011 Tel:717.761.7380 www.fhccp.org/genetics.shtml FamilyPlanningCouncil 260SouthBroadStreet,Suite1000 Philadelphia,PA19102 Tel:215.985.2600 www.familyplanning.org GeisingerMedicalCenter 100NorthAcademyAvenue Danville,PA17822 Tel:800.275.6401 www.geisinger.org/services/jwch/specialties/ genetic_services/index.html MageeWomensHospitaloftheUPMC HealthSystem 300HalketStreet Pittsburgh,PA15213 Tel:412.641.1000 www.upmc.com/HospitalsFacilities/Hospitals/ Magee/ObGynServices/MedicalGenetics/ Pages/MedicalGenetics.aspx

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Captulo10:Serviciosyrecursosgenticos63

PennStateChildrensHospitalatthe MiltonS.HersheyMedicalCenter 500UniversityDrive Hershey,PA17033 Tel:800.243.1455 www.hmc.psu.edu/childrens/medservices/ genetics.htm St.ChristophersHospitalforChildren EastErieAvenue&NorthFrontStreet Philadelphia,PA19134 Tel:215.427.5000 www.stchristophershospital.com/CWSContent/ stchristophershospital/ourServices/ medicalServices/ClinicalGenetics.htm ShrinersHospitalsforChildrenErie 1645West8thStreet Erie,PA16505 Tel:800.873.5437 www.shrinershq.org/Hospitals/Erie ThomasJeffersonUniversityHospital 1015WalnutStreet Philadelphia,PA19107 Tel:215.955.6000 www.jeffersonhospital.org/article4240.html WesternPennsylvaniaHospital 4900FriendshipAvenue Pittsburgh,PA15224 Tel:412.578.5000 www.wpahs.org/wph/services/ index.cfm?mode=view&medicalspecialty=501

NewbornScreeningLaboratory VirginiaDepartmentofHealth DivisionofChildandAdolescentHealth PediatricScreeningandGeneticServices 109GovernorStreet,8thFloor Richmond,VA23219 Tel:804.864.7712 www.vahealth.org/genetics NewbornScreeningFollowup VirginiaDepartmentofHealth NewbornScreeningServices 109GovernorStreet,8thFloor Richmond,VA23219 Tel:804.864.7712 www.vahealth.org/genetics NewbornHearingScreening VirginiaDepartmentofHealth EarlyHearing,DetectionandIntervention Program 109GovernorStreet,8thFloor Richmond,VA23219 Tel:804.864.7713 www.vahealth.org/hearing StateGeneticServicesProgram VirginiaDepartmentofHealth PediatricScreeningandGeneticServices 109GovernorStreet,8thFloor Richmond,VA23219 Tel:804.864.7712 www.vahealth.org/psgs/index.htm FamilyVoicesofVirginia Tel:202.494.8383 www.familyvoices.org/states.php?state=VA MarchofDimes:VirginiaChapter 10128AWestBroadStreet GlenAllen,VA23060 Tel:804.968.4120 www.marchofdimes.com/virginia

RECURSOSENVIRGINIA
Niosconnecesidadesmdicasespeciales VirginiaDepartmentofHealth CSHCNProgramOfficeofFamilyHealth Services 109GovernorStreet,8thFloor RichmondVA23219 Tel:804.864.7708 www.vahealth.org/specialchildren MaternalandChildHealth(TitleV) VirginiaDepartmentofHealth PolicyandAssessment 109GovernorStreet,7thFloor Richmond,VA23218 JaniceM.Hicks,PhD Tel:804.864.7662

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICAEN VIRGINIA
ChildrensHospitaloftheKingsDaughters 601ChildrensLane Norfolk,VA23507 Tel:757.668.9723 www.chkd.org/Services/Genetics

64

InovaHealthSystem 8301ArlingtonBoulevard Fairfax,VA22031 Tel:703.776.4001 www.inova.org/inova_fairfax_hospital/ index.jsp UniversityofVirginiaChildrensHospital 1215LeeStreet Charlottesville,VA22908 Tel:434.924.2665 www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/ peds_genetics VCUHealthSystemChildrensMedical Center 1001EastMarshallStreet Richmond,VA23219 Tel:804.828.7035 www.vcu.edu/pediatrics/overview/ add_div.html#humgen

NewbornScreeningFollowup WestVirginiaDepartmentofHealthand HumanResourcesOfficeofMaternal,Child, andFamilyHealthNewbornMetabolic ScreeningProgram 350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:304.558.5388 www.wvdhhr.org/nbms NewbornHearingScreening WestVirginiaDepartmentofHealthand HumanResourcesOfficeofMaternal,Child, andFamilyHealthRightFromTheStart Project350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:800.642.8522 www.wvdhhr.org/rfts/newbornhearing.asp StateGeneticServicesProgram WestVirginiaDepartmentofHealthand HumanResources OfficeofMaternal,Child,andFamilyHealth 350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:304.558.5388 FamilyVoicesofWestVirginia Tel:888.835.5669 www.familyvoices.org/states.php?state=WV MarchofDimes:WestVirginiaChapter 3508StauntonAvenue,SE,2ndFloor Charleston,WV25304 Tel:304.720.2229 www.marchofdimes.com/westvirginia WestVirginiaUniversitySchoolof Medicine(Teratogen) OB/GYNDepartment P.O.Box9186 RobertC.ByrdHealthScienceCenter Morgantown,WV26506 Tel:800.442.6692

RECURSOSENVIRGINIADELOESTE
Niosconnecesidadesmdicasespeciales ChildrenwithSpecialHealthcareNeeds Program 350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:304.558.5388 www.wvdhhr.org/cshcn MaternalandChildHealth(TitleV) WestVirginiaDepartmentofHealthand HumanResources OfficeofMaternal,Child,andFamilyHealth 350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:304.558.5388 www.wvdhhr.org/mcfh NewbornScreeningLaboratory WestVirginiaDepartmentofHealthand HumanResources NewbornMetabolicScreeningProgram OfficeofMaternal,Child,andFamilyHealth 350CapitolStreet,Room427 Charleston,WV25301 Tel:304.558.3588 www.wvdhhr.org/labservices/labs/newborn/ index.cfm

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

REMISIONES/ESPECIALISTASENGENTICAEN VIRGINIADELOESTE
WestVirginiaUniversityChildrens Hospital 1MedicalCenterDriveMorgantown,WV 26506Tel:304.598.4000 www.wvukids.com/index.html

Captulo10:Serviciosyrecursosgenticos65

RECURSOSREGIONALES
HealthResourcesandServicesAdministration (HRSA)RegionalGeneticsandNewborn ScreeningCollaboratives HeartlandGeneticsandNewborn ScreeningCollaborative UniversityofOklahomaHealth SciencesCenter940N.E.13thStreet,CHO Room2418OklahomaCity,OK73104Tel: 405.271.8685 www.heartlandcollaborative.org MountainStatesGeneticsRegional CollaborativeCenter 8501NorthMopacExpressway,Suite420 Austin,TX78759 Tel:303.978.0125 www.msgrcc.org TheNewEnglandGeneticsCollaborative UniversityofNewHampshire Durham,NH03824 Tel:603.862.3454 www.negenetics.org/index.html NYMAC:NewYorkMidAtlanticConsortiumfor GeneticandNewbornScreeningServices NewYorkStateDepartmentofHealth WadsworthCenter,RoomE299 Albany,NY12201 Tel:518.486.2215 www.wadsworth.org/newborn/nymac Region4GeneticsCollaborative MichiganPublicHealthInstitute 2364WoodlakeCircle,Suite180 Okemos,MI48864 Tel:517.381.8247 www.region4genetics.org SoutheastNewbornScreeningand GeneticsCollaborative EmoryUniversity 2165NorthDecaturRoad Decatur,GA30033 Tel:404.778.8551 www.southeastgenetics.org

WesternStatesGeneticServices Collaborative HawaiiDepartmentofHealthGenetics Program 741SunsetAvenue Honolulu,HI96816 Tel:808.733.9063 www.westernstatesgenetics.org/index.htm

RECURSOSNACIONALES
AdvisoryCommitteeonHeritable DisordersinNewbornsandChildren HealthResourcesandServicesAdministration GeneticServicesBranch MaternalandChildHealthBureau ParklawnBuilding 5600FishersLane,Room18A19 Rockville,MD20857 Tel:301.443.1080 EarlyHearingDetectionandIntervention (EHDI)Program CentersforDiseaseControlandPrevention NationalCenteronBirthDefectsand DevelopmentalDisabilities DivisionofHumanDevelopmentand DisabilityEarlyHearingDetectionand InterventionProgram 1600CliftonRoad,MailStopE88 Atlanta,GA30333 Tel:404.498.3032 FamilyVoices,Inc. 2340AlamoSE,Suite102 Albuquerque,NM87106 Tel:888.835.5669 www.familyvoices.org GeneticAlliance 4301ConnecticutAvenue,NW,Suite404 Washington,DC20008 Tel:202.966.5557 www.geneticalliance.org NationalCoordinatingCenterforthe GeneticsandNewbornScreening Collaboratives AmericanCollegeofMedicalGenetics 9650RockvillePike Bethesda,MD20814 Tel:3016347127 www.nccrcg.org

66

NationalNewbornScreeningandGenetics ResourceCenter 1912WestAndersonLane,Suite210 Austin,TX78757 Tel:512.454.6419 genesrus.uthscsa.edu/index.htm

RECURSOSPARAENFERMEDADESGENTICAS ESPECFICAS
GeneTests 9725ThirdAvenueNE,Suite602 Seattle,WA98115 Tel:206.616.4033 www.genetests.org GeneticandRareDiseasesInformation Center(GARD) P.O.Box8126 Gaithersburg,MD20898 Tel:888.205.2311 TTY:888.205.3223 Fax:240.632.9164 Email:GARDinfo@nih.gov www.genome.gov/10000409 GeneticsHomeReference ReferenceandWebServices NationalLibraryofMedicine 8600RockvillePike Bethesda,MD20894 Tel:888.346.3656 Fax:301.496.2809 Email:custserv@nlm.nih.gov www.ghr.nlm.nih.gov NationalOrganizationforRareDisorders (NORD) 55KenosiaAvenue,P.O.Box1968 Danbury,CT06813 Tel:800.999.6673 Tel:203.744.0100 Fax:203.798.2291 www.rarediseases.org Organizacionesprofesionalesdegentica AmericanCollegeofMedicalGenetics(ACMG) 9650RockvillePike Bethesda,MD20814 Tel:301.634.7127 Fax:301.634.7275 www.acmg.net AmericanSocietyofHumanGenetics (ASHG) 9650RockvillePike Bethesda,MD20814 Tel:800.HUM.GENE Tel:301.634.7300 www.ashg.org

RECURSOSPRENATALES/PARAELEMBARAZO
MarchofDimes 1275MamaroneckAvenue WhitePlains,NY10605 Tel:914.997.4488 www.marchofdimes.com NationalHealthyMothers,HealthyBabies Coalition 2000NorthBeauregardStreet,6thFloor Alexandria,VA22311 Tel:703.837.4792 www.hmhb.org NationalNewbornScreeningandGenetics ResourceCenter 1912WestAndersonLane,Suite210 Austin,TX78757 Tel:512.454.6419 genesrus.uthscsa.edu NationalSuddenInfantDeathResource Center GeorgetownUniversity P.O.Box571272 Washington,DC20057 Tel:866.866.7437 www.sidscenter.org Resolve:TheNationalInfertility Association 1760OldMeadowRoad,Suite500 McLean,VA22102 Tel:888.623.0744 www.resolve.org SharePregnancyandInfantLossSupport, Inc. St.JosephHealthCenter300FirstCapitol Drive St.Charles,MO63301 Tel:800.821.6819 www.nationalshareoffice.com

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Captulo10:Serviciosyrecursosgenticos67

InternationalSocietyofNursesinGenetics, Inc.(ISONG) 461CochranRoad,P.O.Box246 Pittsburgh,PA15228 Tel:412.344.1414 Fax:412.344.1599 Email:isongHQ@msn.com www.isong.org NationalCoalitionforHealthProfessional EducationinGenetics(NCHPEG) 2360WestJoppaRoad,Suite320 Lutherville,MD21093 Tel:410.583.0600 Fax:410.583.0520 www.nchpeg.org NationalSocietyofGeneticCounselors (NSGC) 401NorthMichiganAvenue Chicago,IL60611 Tel:312.321.6834 Fax:312.673.6972 www.nsgc.org

 Anexos

AnexoA.Conceptosbsicossobregentica AnexoB.Losantecedentesfamiliaresson importantesparasusalud AnexoC.Cuestionariosobrelosantecedentes mdicosfamiliares AnexoD.Tarjetaparaproveedoresde atencinmdica AnexoE.Patroneshereditarios AnexoF.Anomalascromosmicas AnexoG.Pruebasgenticas AnexoH.Deteccionessistemticasypruebas prenatales AnexoI.Metodologasdepruebasgenticas AnexoJ.Deteccinsistemtica(tamizaje) neonatal AnexoK.Defectoscongnitosode nacimiento AnexoL.Lagenticayelmedioambiente AnexoM.Farmacogenmicay farmacogentica AnexoN.Sistemaintegradodedatosdesalud AnexoO.Cmoentendersusgenes:unagua sobreelasesoramientogentico AnexoP.Competenciaculturalengentica AppendixQ.NationalCoalitionforHealth ProfessionalsEducationin Genetics(NCHPEG):principiosengentica paraprofesionalesdelasalud AnexoR.Centrosparaelcontrolyla prevencindeenfermedades(CDC,porsus siglaseningls):competenciasdegenmica paratodoslosprofesionalesdesaludpblica ymdicos

70

ANEXOA.

INFORMACINGENTICABSICA

Lasclulasrepresentanelcomponentebsicodelcuerpo.Haymuchostiposdistintosdeclulas condiferentesfunciones.Estasclulasformantodoslosrganosytejidosdelcuerpo. Prcticamentetodaslasclulasdelorganismodeunapersonatienenelmismocido desoxirribonucleico(ADN).ElADNeselmaterialhereditariodelossereshumanosydecasi todoelrestodelosorganismos.LamayoradelADNseencuentraenelncleocelular (denominadoADNnuclear),peroexisteunapequeacantidaddeADNqueseencuentraenlas mitocondrias(denominadoADNmitocondrial). ElADNcontieneelcdigoparacrearymantenertodoorganismo.Elcdigoseleesegnel ordenolasecuenciadecuatrobasesqumicas:laadenina(A),lacitosina(C),laguanina(G)yla timina(T)delmismomodoenelqueseunenlasletrasdelabecedarioparaformarpalabras, oracionesoprrafos.ElADNhumanoconstadeaproximadamentetresmilmillonesdebasesy msdel99porcientodeesasbasessonigualesentodaslaspersonas. LasbasesdeADNseagrupanenpares,AconTyCconGparaformarunidadesllamadas"pares debases".Cadabaseestunidaaunamolculadeazcaryaunamolculadefosfato.Ensu conjunto,labase,elazcaryelfosfato,sedenominan"nucletido".Losnucletidossedisponen endoslargascadenasqueformanunespiraldenominadouna"doblehlice".Laestructuradela doblehliceescomounaescalera,conlasparesdebasesqueatraviesanelmediocomo travesaosylasmolculasdeazcaryfosfatoenloslaterales. LosgenessonseccionespequeasdelalargacadenadeADN.Sonlasunidadesbsicas funcionalesyfsicasdelaherenciagentica.Enlossereshumanos,eltamaodelosgenesvara desdeunospocoscientosadosmillonesdebasesdeADN.ElHumanGenomeProject(Proyecto delGenomaHumano)calculaquelossereshumanostienenentre20,000y25,000genes.Cada personatienedoscopiasdecadagen,unadecadaprogenitor.Lamayoradelosgenesson igualesentodaslaspersonas,perounapequeaporcindeellos(menosdel1porcientodel total)varaunpocodeunapersonaaotra.Losalelossonformasdelmismogenconalguna pequeavariacinensusecuenciadebasesdeADN.Estaspequeasdiferenciasdeterminanlos rasgosnicosdecadapersona. Losgenesfuncionancomoinstruccionespara laformacindemolculasllamadas "protenas".Parasucorrectofuncionamiento, cadacluladependedemilesdeprotenasy necesitaquecadaunadeellascumplasu funcinenellugaryenelmomentoindicado. Aveces,lamodificacindeungen,conocida como"mutacin",evitaqueunaomsdeestas protenasfuncionencorrectamente.Esto puedeprovocarquelasclulasolosrganos modifiquenopierdansufuncionamiento,lo quepuededesencadenarunaenfermedad.Son lasmutaciones,ynolosgenesens,lasque causanenfermedades.Porejemplo,cuando alguiendicequeunapersonatiene"elgendelafibrosisqustica",enrealidadloquequiere

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Anexos71

deciresquetienenunaversinmutadadelgenCFTR,lacualcausalaenfermedad.Todaslas personas,inclusoaquellasquenotienenfibrosisqusticatienenunaversindelgenCFTR. LasseccionesdelADNformangenes,ymuchosgenesjuntosformancromosomas.Cadapersona heredadosgruposdecromosomas(unodecadaprogenitor),motivoporelcualtodaslas personastienendoscopiasdecadagen.Lossereshumanostienen23paresdecromosomas.

REFERENCIAS
NationalLibraryofMedicineGeneticsHomeReference.Howcangenemutationsaffecthealth anddevelopment? www.ghr.nlm.nih.gov/handbook/mutationsanddisorders/mutationscausedisease

72

ANEXOB.

LOSANTECEDENTESFAMILIARESSONIMPORTANTESPARASUSALUD
Lamayoradelaspersonassabequepuede reducirelriesgodeenfermedadsillevaunadieta saludable,haceejercicioconregularidadyno fuma.Pero,sabaustedquelosantecedentes familiarespuedenserunadelasmayores influenciasenelriesgodeafeccionescardacas, infartos,diabetesocncer?Sibiennadiepuede cambiarsumapagentico,conocersus antecedentesfamiliarespuedeayudarleareducir elriesgodedesarrollarproblemasdesalud.

Losmiembrosdeunafamiliacompartensusgenes,ascomoelmedioambiente,elestilodevida ysuscostumbres.Todospodemosreconocerrasgoscomouncabelloondulado,hoyuelos,ser delgadooladestrezafsicaquepuedeverseenlafamilia.Losriesgosdedesarrollar enfermedadescomoasma,diabetes,cnceroafeccionescardacastambinsepuedencompartir entrelosmiembrosdeunafamilia.Losantecedentesdeenfermedadesfamiliaressonnicos paracadapersona.Losfactoresclaveenlosantecedentesfamiliaresquepuedenaumentarel riesgoson: Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. Enfermedadesquehayanocurridoaunaedadmstempranadelocomn(10a20aos antesdelaedadenqueestaenfermedadsueleafectaraotraspersonas). Enfermedadesqueaparecenenmsdeunfamiliarcercano. Enfermedadesqueporlogeneralnoafectanaunodelossexosenparticular(por ejemplo,elcncerdemamaenunvarn). Ciertascombinacionesdeenfermedadesdentrodeunafamilia(porejemplo,cncerde mamaydeovariosoafeccionescardacasydiabetes).

Siensufamiliahayunaovariasdeestascaractersticas,esposiblequesusantecedentes familiarescontenganinformacinimportantesobresusriesgosdeciertasenfermedades.Las personasconantecedentesfamiliaresdeciertaenfermedadpuedenobtenerincalculables beneficiossicambiansuestilodevidaysesometenapruebasdedeteccinsistemtica.Usted nopuedecambiarsusgenes,perospuedecambiarcostumbrespocosaludablescomofumar,el sedentarismoolamalaalimentacin.Enmuchoscasos,adoptarunestilodevidamssaludable puedereducirelriesgodeenfermedadespresentesenlafamilia.Laspruebasdedeteccin sistemtica(comolasmamografasylaspruebasdedeteccindecncercolorrectal)pueden detectarenfermedadesenetapasincipientes,cuandoesmsfciltratarlas.Laspruebasde deteccinsistemticatambinpuedendetectarfactoresderiesgocomoelcolesterolaltoola presinarterialaltaparareducirlaprobabilidaddesufrirunaenfermedad.

Anexos73

CMOCONOCERSUSANTECEDENTESFAMILIARES
Parasaberculessonsusantecedentesfamiliares: Hagapreguntas. Conversealrespectoenlasreunionesfamiliares. Consulteloscertificadosdedefuncinylosexpedientesmdicosdesusfamiliares,sies posible.

Renainformacinsobresusabuelos,padres,tas,tos,sobrinos,hermanosehijos.Eltipode informacinquedebereunirincluye: Afeccionesmdicasprincipalesycausasdemuerte. Edadalaaparicindelaenfermedadyedaddemuerte. Orgenestnicos.

Anotelainformacinycomprtalaconsumdico.Sumdicoharlosiguiente: Evaluarsuriesgodeenfermedadsegnsusantecedentesfamiliaresyotrosfactoresde riesgo. Lerecomendarcambiosensuestilodevidaparaayudarloaprevenirenfermedades. Lerecetarpruebasdedeteccinsistemticaparadetectaroportunamentelas enfermedades.

Sisumdicodetectaunpatrndeenfermedadensufamilia,podraindicarlaformahereditaria deunaenfermedadquesepasadegeneracinengeneracin.Sumdicolopodraremitiraun especialistaqueloayudaradeterminarsitienelaformahereditariadeunaenfermedad.Las pruebasgenticastambinpuedenayudaradeterminarsiustedoalgnmiembrodelafamilia tambincorreeseriesgo.Aunqueunapersonatengaunaenfermedadenformahereditaria,se puedentomarmedidasparareducirelriesgo. Qusucedesinodescubreantecedentesfamiliaresdeenfermedad? Conocerlosantecedentesmdicosdelafamiliaesunaparteimportantedeunplandebienestar paratodalavida.Aunquenotengalosantecedentesfamiliaresdeunaafeccinmdicaen particular,todavapodracorrerriesgo.Elmotivoeselsiguiente: Suestilodevida,suhistoriamdicapersonalyotrosfactoresdeterminansus probabilidadesdeenfermarse. Esposiblequenotengaconocimientodeenfermedadesenalgunosdelosmiembrosde lafamilia. Algunosmiembrosdesufamiliapudieronhaberfallecidojvenessinllegara desarrollarunaenfermedadcrnicacomounaafeccincardaca,uninfarto,diabeteso cncer.

REFERENCIAS
CentersforDiseaseControlandPrevention.Familyhistoryisimportantforhealth. www.cdc.gov/genomics/public/famhix/fs.htm

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RECURSOS
CentersforDiseaseControlandPrevention,NationalOfficeofPublicHealthGenomics www.cdc.gov/genomics GeneticAlliance www.geneticalliance.org/familyhealthhistory NationalSocietyofGeneticCounselors www.nsgc.org/consumer/familytree U.S.SurgeonGeneralsFamilyHistoryInitiative www.hhs.gov/familyhistory

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Anexos75

ANEXOC.

CUESTIONARIOSOBRELOSANTECEDENTESMDICOSDELAFAMILIA

Estastarjetastienenelfindeayudarloaorganizarlainformacinsobrelosantecedentes mdicosdesufamiliaantesdepresentrselaasumdico.Estainformacintambinsirvecomo unrecursoparaelmdico.Puedeencontrarestematerialyotrosrecursossobreantecedentes mdicosfamiliaresenwww.geneticalliance.org/ccfhh.

CUESTIONARIOSOBRELOSANTECEDENTESMDICOSDELAFAMILIA
Instrucciones:completeelcuestionarioaladerechaconsusdatosyhagacopiasparaquelas completenotraspersonas.Tambinpuedecompletarunacopiaparaaquellaspersonasquehan fallecidoo,queporalgnmotivo,nopuedencompletarlaporsmismos.Lalistanoincluye todaslasafeccionesmdicasposibles.Muchasotrasafecciones,inclusomuchosproblemasde saludmentalytrastornosdeunsologen,tambinsetransmitenenformahereditaria.

REFERENCIAS
GeneticAlliance www.geneticalliance.org/ccfhh

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Instrucciones:Completeunodeestoscuestionariosconsusdatosyhagacopiasparaque otroslascompleten.Tambinpuedecompletarunacopiaparaaquellaspersonasquehan fallecidooque,poralgnmotivo,nopuedencompletarlaporsuspropiosmedios. Nombre: S No Noestoyseguro Edaddeaparicin ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Fechadehoy:

Lugardenacimiento: Sihafallecido, causademuerte: Grupotnico:

Fechadenacimiento: Fechadedefuncin:

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

HIstoriamdica Presinarterialalta Colesterolelevado Enfermedadcardacaoataque cardaco Accidentecerebrovascular Diabetes Cncer Tipos_________________ Asma MaldeAlzheimer Defectoscongnitos(denacimiento) Prdidadelavisin/audicin Abortoespontneo/Nionacido muerto Cuntos?_____________ Marqueuna:

______Fumador______Exfumador______Nofumador______Nolos Otrasafeccionesmdicas:

Anexos77

ANEXOD:

TARJETAPARALOSPROVEEDORESDEATENCINMDICA

Mepreocupanmisantecedentesfamiliaresenrelacincon:(Marquetodaslasopcionesque correspondan.) INQUIETUDESSOBRELASALUD/FACTORESDERIESGO Enfermedadcardacaoataquecardaco (infarto) Accidentecerebrovascular Diabetes/Afeccinrelacionadaconel azcar Presinarterialalta Colesterolalto Asma Prdidadelavisinaedadtemprana Prdidadelaaudicinaedadtemprana Afeccionesgenticas: INQUIETUDESPRENATALES Defectosdenacimiento Afeccionesgenticas: Cncerdemama Cncerdeovario Cncerdecolon Cncerdeendometrio(uterino) Otrotipodecncer:

Saludmental: Retrasomental/Retrasoeneldesarrollo Alzheimer/Demencia Abortoespontneo/Mortinato(nacido muerto)

Identifiquealosmiembrosdesufamiliaquetengan/hayantenidolasafeccionesmarcadas conuncrculoeindiquetambinlaedaddeldiagnstico,laedadactualo,encasodeserun difunto,laedadylacausadesudefuncin.(Usehojasadicionalessiesnecesario). Parentesco Enfermedad Aparicin (edad) Edadactual Edad/causadela defuncin

Ejemplo: Hermano Madre

Presinarterialalta Presinarterialalta

35 40

45

65,Accidente cerebrovascular

Incluyainformacinacercadesushijos,hermanosyhermanas,madre(familiaresmaternos: tas,tosyabuelos)ypadre(familiarespaternos:tas,tosyabuelos).

 78

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Anexos79

ANEXOE.

PATRONESHEREDITARIOS

Esimportanteconocerlasleyesbsicasdelaherenciagenticaparacomprendercmose transmitenlasenfermedadesdentrodeunafamilia.Losantecedentesmdicosdeunafamilia representanunavaliosaherramientaparadeterminarcmosetransmitenlasenfermedadesde generacinengeneracin. Todaslaspersonastienendoscopiasdecasitodoslosgenes,unacopiadelamadreylaotradel padre.Loscientficoshanestudiadolosgeneshumanosparacomprendersufuncionamiento normalycmoloscambiosenlosgenescambianlaformaenquefuncionan.Algunoscambios sonmuypequeosynoafectanelfuncionamientonormaldelgen.Porlogeneral,estoscambios sedenominanpolimorfismosenunsolonucletido(SNP,porsussiglaseningls,pronunciado "snips")ovariantesdeungen.Otrotipodemodificacinsonlas"mutaciones",quepueden afectarelfuncionamientodeungenydesencadenarunaenfermedad. Enalgunasafecciones,losmiembrosdeunafamiliaconlamismamutacingenticapuedenno tenerlosmismossntomas.Enotroscasos,algunosindividuoscondiferentesmutaciones genticaspuedentenercaractersticassimilares.Estoesporquelaexpresingenticanosolo dependedelosgenes,sinotambindelmedioambiente. Lasenfermedadescausadaspormutacionesenunsologenporlogeneralsetransmiten genticamenteenunpatrnsimple,segnlaubicacindelgenysisenecesitanunaodos copiasnormalesdelgen.Estoseconocenormalmentecomo"herenciamendeliana"yaquefue GregorMendelquiendescubriporprimeravezestospatronesenplantasdeguisantes.La mayoradelostrastornosdeunsologensonpococomunes,pero,entotal,afectanamillonesde personasenlosEstadosUnidos. Lostrastornosdeunsologenpresentanvariosmodosbsicosdetransmisingentica: autosmicodominante,autosmicorecesivo,XdominanteoXrecesivo.Sinembargo,notodas lasenfermedadesgenticassiguenestospatrones,yademsexistenotrosmodosde transmisingenticacomoelmitocondrial.(Consultelatablaalfinaldeestaseccin.) Lasmutacionesdominantessemanifiestancuandosoloexisteunacopiadeesamutacin.Porlo tanto,todapersonaqueheredeunamutacindominantedeunaenfermedad,comola enfermedaddeHuntington,desarrollaresaenfermedad.Lasenfermedadesgenticas dominantestiendenaocurrirentodaslasgeneracionesdeunafamilia.Porlogeneral,cada personaafectadatieneunprogenitor(padre/madre)afectado.Sinembargo,lasmutaciones dominantestambinpuedenocurrirenunindividuoporprimeravez,esdecir,sinantecedentes familiaresdedichamutacin(mutacinespontnea). Paradesarrollarlaenfermedad,lasmutacionesrecesivasnecesitandoscopiasdelamutacin. Lasenfermedadesgenticasrecesivasnosuelenocurrirentodaslasgeneracionesdeuna familiaafectada.Losprogenitoresdeunapersonaafectadasuelenserportadores:personasque tienenlacopiadeungenmutadoperoquenoquedanafectadas.Siambosprogenitoresson portadoresdelmismogenmutado,yambosselopasanasuhijo,entonceselhijoqueda afectado. Lospatroneshereditariosdeloscromosomassexuales(loscromosomasXyY)sondiferentesa lospatronesdegenesubicadosenautosomas(loscromosomas1a22).Estosucede,porlo

80

general,debidoaquelasmujerestienendoscromosomasX(XX),mientrasqueloshombres tienenuncromosomaXyuncromosomaY(XY).Porlotanto,lasmujerestienendoscopiasde cadagenligadoalcromosomaX,peroloshombrestienenunasolacopiadelgenligadoal cromosomaXyunasolacopiadelgenligadoalcromosomaY.Lasmujeresnotienencopiasde losgenesligadosalcromosomaY. LasenfermedadescausadasporgenesmutadosubicadosenelcromosomaXpueden transmitirsegenticamentedemododominanteorecesivo.Dadoqueloshombressolotienen uncromosomaX,cualquiergenmutadoligadoaestecromosoma,dominanteorecesivo, desarrollarunaenfermedad.Dadoquelasmujerestienendoscopiasdelosgenesligadosal cromosomaX,nosevenafectadassiheredanlamutacinmonognicarecesivadeungen ligadoalcromosomaX.Paraqueunamujerdesarrolleunaenfermedadrecesivaligadaal cromosomaX,ambascopiasdelgendebenhabermutado.Porlogeneral,enlaslasfamiliascon enfermedadesrecesivasligadasalcromosomaX,confrecuenciahayhombresquedesarrollanla enfermedadencadageneracin,peronomujeres. Sinembargo,paralasenfermedadesdominantesligadasalcromosomaX,lamutacinenuna solacopiadeungenligadoalcromosomaXimplicaeldesarrollodelaenfermedadtantoen hombrescomoenmujeres.EnfamiliasconunaenfermedaddominanteligadaalcromosomaX, confrecuencia,tantohombrescomomujeressevernafectadosgeneracintrasgeneracin. UnadelascaractersticasmssorprendentesdelaherencialigadaalcromosomaXesqueel padrenopuedetransmitirleslosrasgosligadosalcromosomaXasushijosvarones:solamente pasanloscromosomasXasushijasyloscromosomasYasushijos.Porelcontrario,lasmadres transmitensusgenesligadosalcromosomaXtantoasushijoscomoasushijas. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.
Patrnhereditario Autosmicodominante Caractersticas Cadapersonaafectadasueletenerun progenitorafectado;ocurreentodaslas generaciones. Ejemplosdeenfermedades EnfermedaddeHuntington, neurofibromatosis,acondroplasia, hipercolesterolemiafamiliar

Autosmicorecesivo

Ambosprogenitoresdeunapersona EnfermedaddeTaySachs,anemia afectadasonportadores;nosueleocurrir falciforme,fibrosisqustica, entodaslasgeneraciones. fenilcetonuria(PKU) Lasmujeressuelenestarms frecuentementeafectadasyaqueesto afectaatodaslashijasperoaningnhijo deunhombreafectado;silamadreest afectada,puedeafectarahombresy mujeresdelamismageneracin. Loshombressuelenestarms frecuentementeafectados;suelehaber hombresafectadosentodaslas generaciones. Afectatantoahombrescomoamujeres, perosololotransmitenlasmujeres porquetodaslasmitocondriasdelos niosprovienendesusmadres;puede aparecerentodaslasgeneraciones. Raquitismohipofosfatmico (raquitismoresistentealavitaminaD), deficienciadeornitina transcarbamilasa

Xdominante

Xrecesivo

HemofiliaA,distrofiamuscularde Duchenne

Mitocondrial

Neuropatapticahereditariade Leber,sndromedeKearnsSayre

Anexos81

RECURSOS
GeneTests www.genetests.org OnlineMendelianInheritanceinMan(OMIM) www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM

82

ANEXOF.

ANOMALASCROMOSOMTICAS

Lamayoradelasclulasdelcuerpocontiene23paresdecromosomas,esdecir,untotalde 46cromosomas.Lamitaddeestoscromosomasprovienedenuestramadre,ylaotramitad,de nuestropadre.Losprimeros22paressedenominanautosomas.Elpar23contienelos cromosomassexuales,XyY.Generalmente,lasmujerestienendoscromosomasXyloshombres, uncromosomaXyuncromosomaY.Loscromosomastienentodalainformacinqueelcuerpo necesitaparacrecerydesarrollarse.Cadacromosomacontienemilesdegenesqueforman protenasquedirigeneldesarrollo,elcrecimientoylasreaccionesqumicasdelcuerpo. Haymuchostiposdeanomalascromosmicas,peroanassepuedencategorizarcomo numricasoestructurales.Lasanomalasnumricastienenuncromosomamsoun cromosomamenosdeloqueseraelparnormal.Lasanomalasestructuralessucedencuando unapartedeuncromosomaenparticularfalta,estdems,sehapasadoaotrooestinvertida. Lasanomalascromosmicaspuedenocurriraccidentalmentecuandoseformaelhuevooel espermaodurantelasprimerasetapasdedesarrollodelfeto.Laedaddelamadreyciertos factoresdelmedioambientepuedentenerunafuncinenlaaparicindeerroresgenticos.Se puedenrealizarpruebasydeteccionessistemticasprenatalesparaanalizarloscromosomas delfetoconelobjetivodedetectaralgunostipos,peronotodos,deanomalascromosmicas. Lasanomalascromosmicaspuedentenerdiferentesefectos,segnlaanomalaencuestin. Porejemplo,unacopiaadicionaldelcromosoma21causaelsndromedeDown(trisoma21). Lasanomalascromosmicastambinpuedencausarabortosespontneos,enfermedadeso problemasenelcrecimientooeneldesarrollo. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. Eltipomscomndeanomalacromosmicaseconocecomoaneuploidayrepresentauna anomalaenlacantidaddecromosomas,debidoauncromosomademsounomenosdelo normal.Lamayoradelaspersonasconaneuploidatienenunatrisoma(trescopiasdeun cromosoma)enlugardeunamonosoma(unacopianicadeuncromosoma).Elsndromede Downesquizselejemplodeaneuploidiacromosmicamsconocido.Ademsdelatrisoma 21,lasaneuploidascromosmicasmscomunesenbebsnacidosvivosson:trisoma18; trisoma13;45,X(sndromedeTurner);47,XXY(sndromedeKlinefelter);47,XYYy47,XXX. Lasanomalascromosmicasestructuralessoncausadasporlarupturaolauninincorrectade segmentoscromosmicos.Variasdelasanomalascromosmicasestructuralestienencomo resultadounaenfermedad.Lareorganizacinestructuralseconsideraequilibradasielconjunto cromosmicocompletoestpresente,aunquesudistribucinnosealanormal,yseconsidera desequilibradasifaltaosobrainformacin.Lasreorganizacionesdesequilibradasincluyen eliminaciones,duplicacionesoinsercionesdesegmentoscromosmicos.Siuncromosomasufre dosroturasylosextremosrotosseunenparaformaruncromosomacircular,segeneraun cromosomaenanillooanular.Sifaltaunbrazodeuncromosomayelbrazorestanteseduplica, seformaunisocromosoma.

Anexos83

Lasreorganizacionesequilibradasincluyenregionescromosmicasinvertidasotranslocadas (concambiosenlaubicacin).DadoquelatotalidaddelmaterialdeADNdelcomplementoest presente,lasreorganizacionescromosmicasequilibradaspuedenpasardesapercibidasyes posiblequenoresultenenenfermedad.Sepuededesencadenarunaenfermedadapartirdeuna reorganizacinequilibradasilarupturacromosmicaocurreenungen,loqueimplicauna protenaausenteonofuncional,osilafusindelossegmentoscromosmicosgeneranun hbridodedosgenes,loqueproduceunanuevaprotenacuyafuncinesperjudicialparala clula.

84

ANEXOG.

PRUEBASGENTICAS

Enunapruebagenticaseanalizauntejidoolasangredeunapersonaparadeterminarsiexiste algunamodificacinensumapagentico.Laspruebasgenticaspuedensermuytilespara determinarsiunapersonatieneunaenfermedadgenticaositieneprobabilidadesde desarrollarunaenelfuturo.Lainformacinqueseobtieneenestetipodepruebaspuedeservir paradiagnosticarunaenfermedadgentica,iniciaruntratamientootomarmedidas preventivas,ytambinayudanenlasdecisionestalescomolaseleccindeltipodecarreraola planificacinfamiliar.Hayvariostiposdepruebasgenticasdisponibles,yenesteanexo encontrarunadescripcingeneraldelaspruebasgenticasdisponiblesydelaspersonasa quienesselespodranofrecer.

PORQUSOMETERSEAUNAPRUEBAGENTICA?
Unapruebagenticasepuederecomendarpordiferentesmotivos,entreellos: Paraconfirmarodescartarundiagnsticoenunapersonaquepresentasntomasde unaenfermedadgentica. Parapersonasconantecedentesfamiliaresohijosconunaenfermedadgentica. Paradetectarposiblesenfermedadesgenticasenrecinnacidosconelobjetivode iniciaruntratamientoloantesposible.

CMOSEREALIZAUNAPRUEBAGENTICA?
Enunapruebagenticaseanalizaunamuestradesangre,depiel,decabelloodeotrotejidode unapersonaafindeestudiarsuADN,suscromosomasoprotenasydetectarsiexistealguna modificacinomutacinasociadaaalgunaenfermedadgentica.Lasmutacionespueden afectaratodoelgenopartedelypuedencausarunfuncionamientoanormalquedesencadena unaenfermedad.Haytrestiposdepruebasgenticasdisponiblesenlaboratorios:pruebas citogenticas(paraexaminarcromosomasenteros),pruebasbioqumicas(paramedirlas protenasproducidasporlosgenes)ypruebasmoleculares(paradetectarpequeas mutacionesenelADN).(Paraobtenermsinformacin,consulteelCaptulo2yelAnexoI.)

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

QUTIPOSDEPRUEBASGENTICASEXISTEN?
Ladeteccinsistemticaotamizajeneonataleslapruebagenticamscomn.(Paraobtener msinformacinsobreladeteccinsistemticaneonatal,consulteelCaptulo4).Alamayora delosrecinnacidosenlosEstadosUnidosselesrealizaunadeteccinsistemticade enfermedadesgenticas.Graciasaladeteccintempranadeestasenfermedadessepueden realizarintervencionesparaprevenirlaaparicindelossntomasominimizarlagravedaddela enfermedad. Laspruebasdedeteccindeportadorespuedenayudaralasparejasasabersisonportadores (y,entalcaso,siexisteelriegosdetransmisinasushijos)deunalelodeunaenfermedad recesivacomolafibrosisqustica,laanemiafalciformeolaenfermedaddeTaySachs.Porlo general,serecomiendaestetipodepruebasaaquellaspersonasconantecedentesfamiliaresde trastornosgenticosoalosmiembrosdeungrupotnicoconunmayorriesgodeciertas enfermedadesgenticas.Alrealizarlapruebaenambosprogenitores,sepuededeterminarsila parejatieneprobabilidadesdetenerunhijoconunaenfermedadgentica.

Anexos85

Laspruebasdediagnsticoprenatalsirvenparadetectarmodificacionesenlosgenesolos cromosomasdeunfeto.Estetipodepruebasserecomiendaalasparejasquepresentanun mayorriesgodetenerunbebconuntrastornogenticoocromosmico.Pararealizarla prueba,sepuedeobtenerunamuestradetejidoatravsdelaamniocentesisolavellosidad corinica.(Paraobtenermsinformacin,consulteelAnexoE). Laspruebasgenticaspuedenusarseparaconfirmarundiagnsticoenunindividuocon sntomasoparamonitorearelpronsticodeunaenfermedadolarespuestaauntratamiento. Laspruebaspredictivasodepredisposicingenticapuedenidentificaralaspersonasquetienen riesgodeunaenfermedadantesdelaaparicindelossntomas.Estaspruebassonmuytiles cuandounapersonatieneantecedentesfamiliaresdeunaenfermedadenparticularyexisteun mtododeintervencindisponibleparaprevenirlaaparicindedichaenfermedadopara minimizarsugravedad.Laspruebaspredictivassirvenparaidentificarlasmutacionesque aumentanelriesgodequeunapersonadedesarrollarunaenfermedaddeorigengentico, comoconalgunostiposdecncer. Laspruebasforensessirvenparalaidentificacindeunindividuoens,noparaidentificaralas personasconriesgodeunaenfermedadgentica.Laspruebasforensesseusanparafines legalescomoinvestigacionescriminales,asuntosdepaternidadoidentificacindecuerpostras unacatstrofecomoelcasodelhuracnKatrina.

QUINDEBESOMETERSEAUNAPRUEBAGENTICA?
Paradeterminarsiustedounmiembrodesufamiliadeberasometerseaunapruebagentica, deberconsiderarvariosaspectos,tantodesdeunaperspectivamdicacomoemocional.El resultadodeunapruebagenticapuedeproporcionarundiagnsticoyayudaraobtener informacinsobreelmanejodelossntomas,eltratamientoocambiosenelestilodevida.Sin embargo,laspruebasgenticastienensuslimitaciones.Cuandounapruebagenticadetecta unamutacin,nosiempreesposibledeterminarcundooculessntomasdelaenfermedad podranaparecer,culesocurrirnprimero,lagravedaddelaenfermedadocmosersu evolucinconeltiempo.Aunsielresultadodelapruebaesnegativo,lapersonapodratenerel riesgodeunaenfermedad. Dadalacomplejidaddelosaspectosmdicosyemocionalesdelarealizacindepruebas genticas,esimportantequeelpacienteconsulteconunprofesionalmdico,comounasesor gentico,paracomprenderlosriesgosybeneficiosdeestetipodepruebasyparaobtenerla respuestaalaspreguntasquepuedatenerantesydespusdelaprueba.Paraobtener informacinsobreelasesoramientogenticoylapreparacinparaunaconsultaconunasesor genticooparaverejemplosdepreguntasparahacerlealosproveedoresdeatencinmdica, consulteelAnexoO.

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REFERENCIAS
AmericanCollegeofMedicalGenetics www.acmg.net GeneTests www.genetests.org NationalSocietyofGeneticCounselors www.nsgc.org U.S.NationalLibraryofMedicine:GeneticsHomeTesting www.ghr.nlm.nih.gov

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

Anexos87

ANEXOH:

DETECCINSISTEMTICAYPRUEBASNEONATALES

Laspruebasprenatalesselespodranofreceramujeresembarazadasparadeterminarsielfeto tienealgunaprobabilidaddenacerconunaenfermedadgenticaoundefectocongnito.Las pruebasprenatalespuedensertilesparadeterminarlasdiferentesopcionesduranteel embarazooloscuidadosespecialesquerequiereelembarazoyelpartoconelobjetivode mejorareldesenlaceclnicodelbeb.Hayvariostiposdepruebasprenatalesdisponibles,segn eltrimestreenelqueseencuentreelembarazoyeltipodeenfermedadencuestin.Esteanexo ofreceunadescripcingeneraldelasdiferentespruebasprenatalesquesepodranofrecera mujeresembarazadas.

AQUINSELERECOMIENDALAPRUEBA?
Todaslasmujeresembarazadas,sinimportarsuedad,puedensometerseaunapruebaprenatal. Sinembargo,amedidaqueunamujerenvejece,aumentanlasprobabilidadesdetenerunbeb conalgunaanomalacromosmica.Porlotanto,laedaddelamadreeselmotivomscomn paralaspruebasprenatales. Otrosmotivosparaofrecerleunapruebaprenatalaunamujerpuedenser: Hijosanterioresconenfermedadesgenticasoantecedentesfamiliaresdeuna enfermedadgentica. Progenitoresquesesabesonportadoresdeunaenfermedadgenticaespecfica. Resultadosanormalesenlasecografas. Resultadosanormalesenpruebassistemticasdedeteccin.

Todamujerembarazadaquequierasabermssobreeldesarrollodelfetopuedesometersea unapruebaprenatal.Ladecisinespersonal.Lasmujeresdebenconsultarlasdiferentes opcionesproporcionadasanteriormenteconsuobstetraoconunasesorgenticopara determinarlamsadecuadaensucaso.

CMOSEREALIZANLASPRUEBAS?
Dostiposprincipalesdepruebasprenatalesse realizanduranteelembarazo.Elprimertipo seconocecomopruebadedeteccin sistemtica.Laspruebasdedeteccin sistemticasirvenparaidentificaralas mujeresconmayorriesgodetenerunbeb conalgunaanomalacromosmica.Estetipo depruebasnoidentificadefectosde nacimientocomolasenfermedadesgenticas. Losresultadosquerevelanunaprobabilidadsuperioraunvalorlmitesedenominan "resultadospositivos"yaestasmujeresselessugierenotraspruebas.Laspruebasdedeteccin sistemticanosonpruebasdediagnstico.Sibienesposibleidentificaralamayoradelosfetos conunaenfermedadgenticaatravsladeteccinsistemtica,algunasveceslosresultados paraestosfetossonnormaleso"negativos".

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Elsegundotipodepruebaprenatalseconocecomopruebadediagnsticoyaqueatravsde ellasepuedeconfirmarsielfetotienealgunaenfermedadgenticaodefectodenacimiento. Lasdeteccionessistemticasylaspruebasdediagnsticodebenrealizarseenelprimeroo segundotrimestredeembarazo,comoseindicaacontinuacin.

PRUEBASDEDETECCINSISTEMTICA
Laspruebasdedeteccinsistemticasepuedenrealizartantoenelprimerocomoenel segundotrimestredeembarazo.Laspruebasdedeteccinsistemticaduranteelprimer trimestreincluyenunaecografayunamuestradesangredelamadre;mientrasqueenlas realizadasenelsegundotrimestre,solosetomaunamuestradesangre.Algunasvecessepuede sugerirunacombinacindepruebasdedeteccinsistemticaenambostrimestres,conocida comodeteccinsistemtica"integrada"o"combinada".Losresultadosdelanlisisdesangrey delaecografasecombinanconciertosfactoresdelamadrecomosuedadypesoparacalcular laprobabilidaddeciertasenfermedadescromosmicasenelfeto. Porlogeneral,losresultadosdelasdeteccionessistemticasestndisponibleseneltranscurso deunasemana,yalaspacientescuyosresultadosdieronpositivoselessugierenlaspruebasde diagnstico.Elndicededeteccinenlaspruebasdedeteccinsistemticavarasegneltipo depruebarealizada.Elnicomododesaberconcertezasielfetotieneunaenfermedad cromosmicaesatravsdeunapruebadediagnstico.

PRUEBASDEDIAGNSTICO
Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. Algunaspruebasdediagnsticosonprocedimientosquedeterminanconmsdel99.9por cientodeprecisinsiunfetotieneunaanomalacromosmica.Losdostiposdepruebasde diagnsticosonlamuestradevellocidadcorinica(CVS,porsussiglaseningls)yla amniocentesis.Laspruebasdediagnsticoparaunaenfermedadgenticaenparticulardeben solicitarseespecficamente.Segneltipodeprueba,losresultadostienendiferentesndicesde precisin. LamuestraCVSserealizaenlasemanas10.5a13.5delembarazo.Duranteesteprocedimiento, elmdicoobtieneunapequeamuestradetejidodelaplacenta,yaseamediantelacolocacin deunafinaagujaatravsdelabdomendelamujerodeunapequeasondaatravsdelcuello deltero.Elmtodoqueseutilizadependedelaubicacindelbebydelaplacenta. Laamniocentesisserealizaapartirdelasemana15delembarazo.Duranteesteprocedimiento, elmdicocolocaunafinaagujaatravsdelabdomendelamujerhastallegaralsacoamnitico paraextraerunapequeamuestradellquidoquerodeaalbeb. Lasclulasobtenidasmediantecualquieradelosdosprocedimientosseusanpararealizarun anlisiscromosmicouotraspruebasgenticas,segnsehayanordenado.Losresultadosdel anlisiscromosmicosuelentardardossemanas;mientrasquelosresultadosdelrestodelas pruebasgenticassuelellevarmstiempo,segnlaspruebassolicitadas. Losprocedimientosdelaspruebasdediagnsticoestnasociadosconabortosespontneosyse calculaquesonun1porcientoparaelprocedimientoCVSymenosdel1porcientoparala amniocentesis.

Anexos89

REFERENCIAS
AmericanCollegeofMedicalGenetics www.acmg.net AmericanCollegeofObstetricsandGynecology www.acog.org MarchofDimesFoundation www.marchofdimes.com NationalSocietyofGeneticCounselors www.nsgc.org

90

ANEXOI.

MTODOLOGASDEPRUEBASGENTICAS

Dadoquelacantidaddepruebasgenticasrealizadashaaumentadorpidamenteenlaltima dcada,tambinlohanhecholasdiferentesmetodologasdepruebasgenticasquesehan utilizado.Eltipodepruebadependedeltipodeanomalaqueseestevaluando.Entrminos generales,haytrestiposdepruebasgenticasdisponibles:citogenticas,bioqumicasy molecularesutilizadasparadetectaranomalasenlaestructuradeloscromosomas,enel funcionamientodelasprotenasoenlasecuenciadelADN,respectivamente. Pruebascitogenticas.Lacitogenticaestudialoscromosomasparaidentificarlasanomalas estructurales.Loscromosomasdeunaclulahumanaendivisinpuedenanalizarsefcilmente englbulosblancos,especialmenteloslinfocitosT,queseobtienenfcilmentedelasangre.Las clulasdeotrostejidoscomolamdulaseaoellquidoamniticotambinsepuedencultivar paralallevaracabounanlisiscitogentico.Trasvariosdasdecultivocelular,loscromosomas sefijan,sedistribuyenenlaslminasportaobjetosparamicroscopioysetien.Losmtodosde teidoparalosanlisisderutinapermitenidentificaraloscromosomasenformaindividual. Lasdiferentespatronesdebandasdecadacromosomareveladosporelteidopermiten analizarcadaunadelasestructurascromosmicas. Lahibridacinfluorescenteinsitu(FISH,porsussiglaseningls)esunprocesoquetiecon coloresvivosloscromosomasopartesdeloscromosomasconmolculasfluorescentespara identificaranomalascromosmicas(p.ej.,inserciones,eliminaciones,translocacionesy amplificaciones).ElprocesoFISHseusaconregularidadparaidentificarlaseliminaciones cromosmicasespecficasasociadasconsndromespeditricoscomoelsndromedeDiGeorge (laeliminacinoprdidadepartedelcromosoma22,tambindenominadadel22)yalgunos tiposdecncercomolaleucemiamielgenacrnica(latranslocacindeloscromosomas9y 22). Pruebasbioqumicas.Laspruebasclnicasparadetectarunaenfermedadbioqumicausan tcnicasqueanalizanlasprotenas,peronolosgenes.Muchasenfermedadesgenticas bioqumicasseconocencomo"anomalascongnitasdelmetabolismo"porqueestnpresentes alnaceryafectanunprocesometablicoclave.Segnlaenfermedad,laspruebaspueden realizarseparamedirdirectamentelaactividaddelasprotenas(medicindirectadela actividadenzimtica),elniveldemetabolitos(medicinindirectadelaactividadenzimtica)y eltamaoolacantidaddeprotenas(estructuradelasprotenas).Paraestaspruebasse necesitaunamuestradetejidoquecontengalaprotena,porlogeneral,lasangre,laorina,el lquidoamniticooellquidocerebroespinal.Dadoquelasprotenaspuedensermenos establesqueelADNyelARNyquepuedendegradarserpido,lasmuestrasdebenobtenersey almacenarseenformaadecuadayluegotransportarsedeinmediatosegnlasinstruccionesdel laboratorio. Hayunavariedaddetecnologascomolacromatografalquidadealtorendimiento(HPLC,por sussiglaseningls),lacromatografalquida/espectrometrademasa(GC/MS,porsussiglasen ingls)ylaespectrometrademasasentndem(MS/MS,porsussiglaseningls)quepermiten tantoladeterminacincualitativacomocuantitativadelosmetabolitos.Adems,losbioanlisis puedenusarotrosmtodoscomolafluorometra,laradioisotopaolacromatografaencapa fina.

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Anexos91

Pruebasmoleculares.ElanlisisdirectodeADNserealizacuandoseconocelasecuenciadelgen deinters.ParalaspequeasmutacionesdeADN,laspruebasdirectasdeADNsuelenserel mtodomseficaz,enparticular,sisedesconoceelfuncionamientodelaprotenaynosepuede desarrollarunapruebabioqumica.SepuederealizarunapruebadeADNencualquiermuestra detejido,inclusoconmuestrasmuypequeas.Pararealizarlaspruebas,sepuedenusar diferentestecnologasmoleculares,comolasecuenciacindirecta,losensayosdereaccinen cadenadelapolimerasa(PCR,porsussiglaseningls)ylahibridacin.LatcnicadePCResun procedimientousadoparaamplificarlossegmentosdeseadosdeADNatravsdelarepeticin delosciclosdedesnaturalizacin(separacindelADNdedoblecadenainducidaporcalor),el apareamiento(unindecebadoresespecficosdelsegmentodeseadoaunacadenaparentalde ADN)ylaelongacin(extensindelassecuenciascebadorasparaformarunanuevacopiadela secuenciadeseada).Sepuedenrealizarotraspruebassobreelproductoamplificado.Enelcaso dealgunasenfermedadesgenticas,sepuedendarmuchasmutacionesdiferentesenelmismo genycausarunaenfermedad,loquepuededificultarlaspruebasmoleculares.Sinembargo,si lamayoradeloscasosdeunaenfermedadgenticaenparticularsedebeaunpequeonmero demutaciones,primeroseverificardichogrupodemutacionesyluegoserealizarnpruebas msafondocomolasecuenciacin. Lahibridacingenmicacomparativa(CGH,porsussiglaseningls)oanlisisde micromatricescromosmicas(CMA,porsussiglaseningls)esunmtodocitogentico molecularparaanalizarlasgananciasoprdidasdelADNyquenosondetectablesconlos anlisiscromosmicosderutina.EstemtodosebasaenlaproporcinentreelADNdel pacienteetiquetadoconmolculasfluorescentesyelADNnormaldereferencia.LatcnicaCGH puededetectarpequeaseliminacionesoduplicaciones,peronolasmodificaciones cromosmicascomolasinversionesolastranslocacionesrecprocasequilibradasolas alteracionesenelnmerodecopiasdecromosomas. ElanlisisdemicromatricesdelADN,tambinconocidocomoanlisisdegenes/genoma/ADN esunaherramientaqueseusaparadeterminarlaexpresingentica.LasmolculasdeARNm unen,ohibridan,especficamenteaunaplantilladeADN,porlogeneral,ungenenterooparte delcualseorigin.CuandounamicromatrizcontienemuchasplantillasdeADN,elnivelde expresindeloscientosdemilesdegenesenunasolamuestradelpacientesepuedemedir usandounacomputadoraparadetectarlacantidaddeARNmunidaacadasitioenla micromatriz. Elanlisisdemicromatricesdeprotenasseusaparadeterminarlacantidaddeprotenas presentesenunamuestrabiolgica.Casialigualqueelanlisisdemicromatricescromosmicas ydelADN,lahibridacindeprotenasmarcadasenunamuestradelpacientesemideen comparacinconlamuestradereferencia.Lapresencia,ausencia,aumentooreduccindeuna protenaenparticular(variacionesconocidascomo"marcadoresbiolgicos"o "biomarcadores"),puedeindicarenfermedadenunapersona.Porejemplo,sepuedeanalizarel lquidocerebroespinaldeunpacienteyevaluarlapresenciadeprotenastauobetaamiloides paradiagnosticarelmaldeAlzheimer.

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REFERENCIAS
GreenwoodGeneticCenter.Cytogenetics:ChromosomeAnalysis. www.ggc.org/diagnostics/cytogenetics/cytogenetics.htm LaboratoryCorporationofAmerica.ABasicGuidetoGeneticTesting. www.labcorp.com/genetics/basic_guide/index.html

RECURSOS
GeneTests www.genetests.org

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Anexos93

ANEXOJ.

DETECCIONESSISTEMTICASNEONATALES

Cadaao,atodoslosniosnacidosenlosEstadosUnidosselesrealizaunapruebasistemtica paradetectarlapresenciadelasenfermedadesdeunpaneldeterminado,quevarasegnel estado.Ladeteccinyeltratamientooportunosdeestasenfermedadespuedenreducir significativamentelagravedaddelasenfermedadeseinclusoprevenirlas.Cadaao,msde 100,000resultadosdelasdeteccionessistemticasneonatalessonpositivos. LosprogramasdedeteccinsistemticaneonatalempezaronenlosEE.UU.,enladcadade 1960coneltrabajodelDr.RobertGuthrie,quiendesarrollunapruebadedeteccin sistemticaparalafenilcetonuria(PKU,porsussiglaseningls).LaPKUesunaenfermedad metablicaheredadacausadaporlamutacindelgendeunaenzimaresponsabledel metabolismodelaminocidofenilalanina.Losniosquerecibenestediagnsticodebenevitar losalimentosquecontenganfenilalaninay,deestamanera,evitanlaacumulacindeeste aminocido,loquecausadaoscerebralesyretrasomental.CuandoelDr.Guthriepresentun sistemaparalacoleccinyeltrasladodemuestrasdesangreenpapeldefiltro,laspruebasde deteccinsistemticadeenfermedadesgenticasagranescaladejarondeserunsueo. Dentrodelasprimeras48horasa partirdelnacimientodeunbeb,se obtieneunamuestradesangrecon una"puncineneltaln".Enla muestraobtenidasepueden detectarmsde50enfermedades potencialmentemortales,comoPKU, anemiafalciformeehipotiroidismo. Lamuestradesangre,denominada "puncineneltaln",seanalizaen unlaboratorioestataldesalud pblicaoenotrolaboratorio participante.Cadaestadotienesupropiopaneldeenfermedadesparaladeteccinsistemtica neonatal.Lasmodificacionesparaagregaroeliminarenfermedadesconllevanungrannmero decomplejasimplicacionessociales,ticasypolticas.Porlogeneral,lasenfermedadesdel panelparaladeteccinsistemticaneonatalseseleccionansegnlaprevalencia,detectabilidad, disponibilidaddetratamiento,desenlaceclnicoyrelacincostoefectividadtotaldela enfermedad.LasorganizacionesAmericanCollegeofMedicalGeneticsyMarchofDimes recomiendanrealizarunadeteccinsistemticaatodoslosbebsenunpanel29enfermedades yrealizartambinunapruebasistemticadeaudicin.Unpocomenosdelamitaddetodoslos estadosofrecenunadeteccinsistemticaqueincluyeestas29enfermedades.

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REFERENCIAS
AdvisoryCommitteeonHeritableDisordersinNewbornsandChildren www.hrsa.gov/heritabledisorderscommittee CentersforDiseaseControlandPrevention www.cdc.gov/nceh/dls/newborn.htm MarchofDimes www.marchofdimes.com NationalNewbornScreeningandGeneticsResourceCenter genesrus.uthscsa.edu

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Anexos95

ANEXOK.

DEFECTOSDENACIMIENTOOCONGNITOS

Losdefectosdenacimientoocurrenmientraselfetosedesarrollaeneltero.Lasanomalas congnitasserefierenacaractersticasoafeccionesconlasquenaceelbeb,encontraposicin conlasafeccionesqueaparecenmsadelanteenlavida.Alrededordeunodecada33bebsen losEstadosUnidosnaceconundefectocongnito. Undefectodenacimientopuedeocasionarincapacidadesfsicasomentales.Puedeafectaracasi cualquierpartedelcuerpoypuedetenerconsecuenciaslevesograves.Algunosdefectosde nacimientopuedencorregirseconcirugas,otroscontratamientosmdicos.Estosniospueden llevarvidassaludables.Peroalgunosdefectosdenacimientosonmuygravesypueden ocasionarlamuerte.Algunosdefectos,comopiezamboolabioleporino,sonbastantenotorios, perohayotros,comolosdefectoscardacos,quepuedenrequerirpruebasdediagnsticopor imgenes,comounaecografa.Notodoslosdefectosdenacimientopuedendetectarseantesdel nacimiento. Algunosdelosmscomunesafectanelcorazn.Alrededordeunodecada200o300bebsnace conunadefectocardaco.Segneltipoylagravedad,eldefectosepodracorregirconciruga. Otrogrupocomndedefectoscongnitossedenominadefectosdel"tuboneural".Estosse debenaundesarrolloanormaldelacolumnaodelcerebrodelbebyafectanaunodecada 1,000bebs.Estosdefectospuedenllegarasermuygraves,yaquecausanlamuerteprematura oparlisisgrave.Losdefectosdenacimientoqueafectanallabioyalpaladarsontambin comunes.Selosdenominanlabioleporinoypaladarhendidoyafectanaalrededordeunode cada700a1,000bebs. Muchosdeestosdefectossonprovocadospormltiplesfactores,tantogenticoscomodel medioambiente.Porejemplo,elriesgodequeelbebtengadefectosdeltuboneuralaumenta enfamiliasconantecedentesdeestedefecto,peroelriesgopuedereducirseconsuplementos decidoflico(4mgporda)aprincipiosdelembarazo.Lasafeccionesmdicasdelamadre quenosecontrolan,comoladiabetesolafenilcetonuria,puedendarorigenadefectosde nacimiento.Sesabequealgunosmedicamentos,comoelAccutane,causandefectosde nacimiento. Paraobtenermsinformacinsobreelriesgoquecorresubebdepadecerundefectode nacimiento,consulteconunmdicooconunasesorgentico.Enparticular,lasmujeres deberanconsultarasusmdicosantesdequedarembarazadasparaempezaratomar complementosmultivitamnicosconcidoflico,obtenerayudaparamanejarsusafecciones mdicas,decidirqumedicamentossonsegurosyevitarelconsumodealcohol,drogasytabaco.

RECURSOS
CentersforDiseaseControlandPrevention www.cdc.gov/ncbddd/bd MedlinePlus www.nlm.nih.gov/medlineplus/birthdefects.html

96

ANEXOL.

LAGENTICAYELMEDIOAMBIENTE

Unteratgenoescualquieragentequecausealgunaanomaladespusdelaexposicinfetala sustanciaspeligrosasduranteelembarazo.Losteratgenossedescubrenporlogeneral despusdeunaumentoenlaprevalenciadeundeterminadodefectodenacimiento.Por ejemplo,aprincipiosdeladcadadelos60,seutilizabaunmedicamentollamadotalidomida paratratarlasnuseasmatinales.Laexposicindelfetodurantelasprimerasetapasdel desarrolloprodujocasosdefocomelia,unadeformacincongnitaenlaquelasmanosylos piesestnpegadasabrazosypiernasmscortos.Losteratgenostambinpuedenencontrarse encasaoenellugardetrabajo.Elefectoserelacionaconeltipodeagente,ladosisyladuracin delaexposicin.Laprimeramitaddelembarazoeselmomentoenquelosfetossonms vulnerablesalasexposicionesateratgenos. Entrelosagentesteratognicosseincluyenlosagentesinfecciosos(rubola,citomegalovirus, varicela,herpessimple,toxoplasma,sfilis,etc.),losagentesfsicos(agentesionizantes, hipertermia),factoresvinculadosconlasaluddelamadre(diabetes,fenilcetonuria),sustancias qumicasambientales(compuestosdemercurioorgnico,bifenilopolicloradooBPC), herbicidasysolventesindustrialesydrogas(recetadas,deventalibreorecreacionales).En general,siserequierenmedicamentos,sedebeusarlamenordosisposibleysedebenevitar,si esposible,lostratamientosfarmacolgicoscombinadosylasexposicionesduranteelprimer trimestre. Lostiposylagravedaddelasanomalascausadasporunagenteteratognicotambin dependendelassusceptibilidadesgenticasdelamadreydelfeto.Porejemplo,lavariacinen elmetabolismomaternodeunmedicamentoenparticulardeterminaraqumetabolitosse expondrelfetoyladuracindelaexposicin.Lasusceptibilidadgenticadelfetoaunagente teratognicoenparticulartambinafectareldesenlaceclnico. Dosdelascausaspreveniblesprincipalesdelosdefectosdenacimiento,lasdiscapacidadesde desarrolloylosdesenlacesclnicosadversosdelosembarazos,sonelalcoholyeltabaco.El consumodealcoholduranteelembarazotieneefectossignificativossobreelbeb.Elalcohol puedepasardeltorrentesanguneodelamadrealfeto,atravsdelaplacenta.Comoelalcohol sedescomponemslentamenteen unfetoqueenunadulto,losniveles dealcoholsuelenmantenersealtos ypermanecerenelcuerpodelbeb pormstiempo.Losdefectosde nacimientovinculadosconla exposicinprenatalalalcohol puedenocurrirenlasprimerastres aochosemanasdeembarazo, inclusoantesdequelamujersepa queestembarazada.Elsndrome dealcoholismofetalconsisteenuna seriedeanomalasquepadecenlos bebsnacidosdemadresque

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Anexos97

consumieronalcoholduranteelembarazo.Eslacausanogenticaconocidamscomnde retrasomentalenlosEE.UU. Fumarcigarrillosduranteelembarazoprcticamenteduplicaelriesgodequelamujertengaun bebconbajopesoalnacer,unpartoprematuroounacombinacindeambos.Losbebs prematurosyquenacenconbajopesoenfrentanunmayorriesgodepresentarproblemas gravesdesaludduranteelperodoneonatal,discapacidadescrnicasdurantetodalavida(por ejemplo,parlisiscerebral,retrasomental)yposiblementelamuerte.Estudiosmsrecientes hansugeridounaposiblerelacinentrelaexposicinaltabacoduranteelembarazoylos problemasdeconductadurantelaniezylaadolescencia. Adems,casieltresporcientodelasmujeresembarazadasconsumedrogasilegales,como marihuana,cocana,xtasisyotrasanfetaminas,yherona.Estasdrogaspuedencausarbajo pesoalnacer,sntomasdeabstinencia,defectosdenacimientooproblemasdeaprendizajeo conducta. Ladiabetesnocontroladaduranteelembarazorepresentaunriesgodedefectosdenacimiento porquelaglucosapuedeactuarcomounteratgenoduranteelembarazo.Lasmujeresdeben consultarasusmdicosantesdequedarembarazadasparaanalizareldiagnsticoymanejar afeccionesmdicascomoladiabetesyeliminarotrosteratgenosyfactoresderiesgosiempre queseaposible.

RECURSOS
CentersforDiseaseControlandPrevention www.cdc.gov/ncbddd/fas/faspub.htm MarchofDimes www.marchofdimes.com OrganizationofTeratogenInformationServices otispregnancy.org/otis_about_us.asp Reprotox www.reprotox.org TeratogenInformationSystem depts.washington.edu/~terisweb/teris

98

ANEXOM.

FARMACOGENMICAYFARMACOGENTICA

Elimpactodelaconstitucin genticasobrelarespuestayel desenlaceclnicodeun medicamentoseconocedesdela dcadadelos50.Elintersse reavivconlasecuenciadel genomahumano,quetuvocomo consecuenciaelcampoconocido actualmentecomo farmacogenmica.Sesabequela variacingenticaenlosblancos farmacolgicosoenlosgenes involucradosenladisposicindel medicamentoproducendistintos desenlacesclnicosyrespuestasalosmedicamentosadministradosaungrupodeterminadode pacientestratadosconelmismomedicamento.Muchosgenespuedenprovocarunarespuesta nicaaunmedicamento(farmacogentica),yesporesoqueobtenerunpanoramaglobaldel impactodelavariacingenticasobrelaeficaciayseguridaddelosmedicamentosseha convertidoenunodeloscimientosdeldesarrollodemedicamentos. Loshallazgosdelasinvestigacionesgenticasfacilitaneldescubrimientodemedicamentosyles permitenasusfabricantesgenerartratamientosmejororientadoshacialacausadeafecciones especficas.Estaprecisinnosoloaumentaalmximolosefectosteraputicos,sinoqueadems reduceeldaoalasclulassanas.Lafarmacogenticaintentamejorarlaprobabilidadde obtenerresultadospositivosyreducirelriesgodereaccionesadversasgraves.La farmacogenticatieneelpotencialdereducirdemaneradrsticaloscostosdelaatencin mdicaquesegeneranconlasmsde2millonesdehospitalizacionesyvisitasambulatorias debidoareaccionesadversasamedicamentosymltiplesrecetasdemedicamentosquese hacentodoslosaosenlosEE.UU. Estosconocimientoslepermitenalmdicoadaptareltratamientoconmedicamentosala constitucingenticadeunindividuo,loqueseconoceavecescomo"medicinapersonalizada". Sibienelmedioambiente,ladieta,laedad,elestilodevidayelestadodesaludpuedeninfluir sobrelareaccindeunapersonaalosmedicamentos,entenderlaconstitucingenticadeun individuopuedeserlaclavepararecetarelmejortratamientofarmacolgicodisponibledesde elprincipio,enlugardeutilizarelmtodotradicionaldepruebayerrorparaencontrarel medicamentoadecuadoparaelpaciente. Paraestudiarlosgenesqueparticipanenlarespuestayladosisdemedicamentos,sellevaa cabounagrancantidaddeensayosyestudiosdeinvestigacin.Elejemplomsconocidode intervencinfarmacogenticautilizaelcitocromop450(CYP450).Lafamiliadeenzimas hepticasCYP450esresponsableporladescomposicindemsde30clasesdemedicamentos diferentes.LasvariacionesenelADNenlosgenesquecodificanestasenzimaspuedeninfluir sobresucapacidadparametabolizarciertosmedicamentos.Lasformasmenosactivaso inactivasdelasenzimasCYPquenopuedendescomponeryeliminardemaneraeficazlos

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Anexos99

medicamentosdelorganismopuedenprovocartoxicidadfarmacolgica.Enlaactualidad,haya disposicindelospacientespanelesqueofrecenpruebasdelos"P450"paradeterminarsi puedenmetabolizardemaneraeficazciertosmedicamentos.Losidentificadoscomo "metabolizadoresdeficientes"puedenexperimentarefectossecundarios,sufrirsobredosiscon unadosisnormalonopercibirningnsntomadealivio.Estainformacinesvaliosaparaelegir losmedicamentoseneltratamientodeafeccionesmuygraves,desdetrastornosdesangrado (warfarina)acncerdemama(tamoxifeno). ApesardelxitoenlaspruebasdefarmacogenticadelCYP450yapesardequeseseha identificadoelmedicamentocorrectoparaalgunoscasosdecncerydeVIH,estenuevocampo hadestacadolacomplejidaddelasinteraccionesentrelosmedicamentosylosproductos bioqumicosenelorganismo.Entenderlafuncindelagenticaenlasafeccionescomunes crnicassiguesiendoprometedor,perocontantosavancesmdicosnovedosos,lellevar tiempoalafarmacogenmicaingresarenlacorrientedominantecomounaherramientaclnica estndar.

RECURSOS
LicinioJ&WongM(eds).Pharmacogenomics:TheSearchforIndividualizedTherapies, Weinheim(Germany):WileyVCH;2002. NationalCenterforBiotechnologyInformation.Onesizedoesnotfitall:thepromiseof pharmacogenomics. www.ncbi.nlm.nih.gov/About/primer/pharm.html NationalInstituteofGeneralMedicalSciences,NationalInstitutesofHealth. Medicinesforyou. publications.nigms.nih.gov/medsforyou (Enespaol:publications.nigms.nih.gov/medsforyou/index_esp.html) RothsteinM(ed).Pharmacogenomics:Social,Ethical,andClinicalDimensions.Hoboken (NewJersey):JohnWiley&Sons.2003.

100

ANEXON.

SISTEMASINTEGRADOSDEDATOSDESALUD

LaAmericanHealthInformationCommunity,oAHICesunorganismoasesorfederalconstituido en2005parahacerrecomendacionesalsecretariodelDepartamentodeSaludyServicios HumanosdelosEE.UU.(DepartmentofHealthandHumanServices)sobrecmoacelerarel desarrolloylaadopcindetecnologasdeinformacindelasalud.LaAHICfueestablecidapor elsecretarioparaayudarapromoverlosesfuerzosquepermitiranalcanzarlametadel presidenteBushdequelamayoradelosestadounidensestenganaccesoaregistrosdesalud electrnicossegurosantesdel2014. El22deenerode2008,elsecretarioMichaelLeavittanuncielsucesordelaAHIC.LMIyel BrookingsInstitutecolaborarnenlacreacindelaAHIC2.0.Juntosampliarnlasmetasy recomendacionesprovistasporlaAHIC: Informacincompletaysegura. Protegerlainformacinsobrelasaludmediantedistintasprcticas. CrearunaherramientanacionalbasadaenInternetqueofrezcainformacinyredes seguras.

Convenienciaycostosmsbajos. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. Establecerymanejarestndaresanivelnacionalydelaindustriadetecnologade informacinsobrelasalud. Concentrarseenlaspolticasyenlasbarrerastcnicasparapromoverideas.

Reducirloserroresmdicosymejorarlacalidaddelaatencin. Acelerarlacreacinderegistrosdesaludelectrnicos(EHR,porsussiglaseningls) quepuedanoperartodoslosproveedoresdeatencinmdica. CrearcertificadosdecumplimientoyprocesosdeinspeccinparaEHR.

Proporcionarmejorinformacinalospacientesyalosmdicos. Identificarlasideasrevolucionariasenlasreasendondelainformacintecnolgicade lasaludesmsimportanteyposible.

REFERENCIAS
U.S.DepartmentofHealthandHumanServices.HealthInformationTechnology. www.hhs.gov/healthit

Anexos101

ANEXOO.

CMOENTENDERSUSGENES:UNAGUASOBREELASESORAMIENTOGENTICO

EstetextoesunextractodeCmoentendersusgenes:unaguasobreelasesoramientogentico. Puedeencontrarlaguacompletaenwww.geneticalliance.org/publications.

QUESELASESORAMIENTOGENTICO?
Elobjetivodelasesoramientogenticoesayudarleaaprendermssobrelasafecciones genticasysobrecmoloafectan. Unasesorgenticopuedehacerlosiguiente: Revisarsusantecedentesfamiliaresysuhistoriaclnica. Explicarlecmosepasandeunageneracinaotralasafeccionesgenticas. Determinarsiustedoalgnmiembrodesufamiliacorrenriesgodeunaenfermedad. Encontraryproporcionarleinformacinsobreafeccionesgenticas. Ofrecerleorientacinparaqueustedpuedatomarunadecisinbienfundamentadao elaboreplanesdevida. Brindarleinformacinsobreopcionesdepruebasyayudarloadecidirqueslomejor paraustedysufamilia. Ayudarloaencontrarremisionesaespecialistasmdicos,redesdeapoyoyotros recursos.

PORQUDEBOVISITARAUNASESOROCONSEJEROGENTICO?
Ustedpodravisitaraunasesorgenticoenmuchascircunstancias,porejemplo: Estembarazadaopiensaquedarembarazadaylepreocupalasaluddesubeb. Ladeteccinsistemticaneonataldesubebarrojunresultadoanormal. Austed,asuhijooaunmiembrodelafamilialehandiagnosticadounaafeccin gentica. Lepreocupaqueusted,suhijoounmiembrodesufamiliapuedapadecerunaafeccin genticaohereditariaylegustaraobtenermsinformacin. Sufamiliatieneantecedentesdediscapacidadesdeldesarrollo,defectosdenacimientoo retardomental. Sufamiliatieneantecedentesdeenfermedadesmentales. Sufamiliatieneantecedentesdecncer.

CMOMEPUEDOPREPARARPARAUNAVISITADEASESORAMIENTOGENTICO?
Sibienmsadelanteenestecuadernilloleindicamosqupasosdebeseguirparaprepararse parauntipoespecficodevisita,estassonalgunasdelascosasenquepuedepensarantesdesu visita.Vayaalavisitaconunalistadepreguntasquedeseeformular.Estoleayudaralasesora enfocarseensusinquietudes.Lasvisitasdeasesoramientogenticosuelenrequerirqueusted recopileinformacinsobrelosantecedentesfamiliares.Puedesertilpreguntarlesasus familiaresqutipodeafeccionesmdicashansucedidoensufamiliaantesdesuvisita.Sitiene expedientesmdicos(historiasclnicas)relacionadosconsusinquietudes,puedellevarloso pedirleasumdicoquelosenvealasesorgenticoantesdesuvisita.

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QUPUEDEESPERARDELAVISITA?
Alcomienzodelasesin,ustedyelasesorgenticodeberandefinirdequvanahablar durantelasesin.Algunostemascomunespuedenser: Analizarlosantecedentesdesaluddesufamiliaylaherenciatnica. Ayudarleaentenderlascausasdelasafeccionesgenticas. Ayudarleaentenderlasopcionesdepruebas,oenciertoscasos,elmotivoporelcualno sehizoundiagnstico. Orientarlosobreelprocesodedecisionessobrepruebasgenticas,planificacinfamiliar oplanificacinmdica. Ayudarleasobrellevarlasemocionesrelacionadasconelhechodepadeceronouna afeccingenticaconocida,tenerunfamiliarconunaafeccingenticaocorrerelriesgo depadecerunaafeccingentica. Encontrarrecursosdeapoyoparaayudarloamanejarunaafeccingentica. Ayudarleaentenderlasposibilidadesdetransmitirunaafeccingenticaasushijos.

Suaporteesmuyimportanteparalasesindeasesoramientogentico;losdetallesqueusted proporcionelepermitirnalasesorgenticoentenderafondosusinquietudessobrelasalud.

PREGUNTASQUEPUEDEFORMULARLEAUNASESORGENTICO
Setransmitedemanerahereditarialaenfermedadencuestin? Siunfamiliarpadeceunadeterminadaenfermedad,esposiblequelapadezcayo tambin? Siyopadezcounaenfermedad,correnriesgomisfamiliaresdecontraerlatambin? Hayalgntipodepruebagenticadisponible?Silahay,culessonlosbeneficiosylas limitaciones?Cmotendrquepagarla? Qutipodeinformacinpuedenbrindarmelaspruebasgenticas? Enquconsisteelprocesodelaspruebasgenticas? Medarnlosresultadospersonalmenteoportelfono? Cmomepuedeayudarelhechodesabermssobreunriesgogentico? Podraestarexponiendoamifamiliaoamimismoadiscriminacinporinformacin gentica?

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

REFERENCIAS
GeneticAlliance,MakingSenseofYourGenes:AGuidetoGeneticCounseling www.geneticalliance.org/publications

RECURSOS
GeneticAlliance www.geneticalliance.org/familyhealthhistory NationalSocietyofGeneticCounselors www.nsgc.org U.S.SurgeonGeneralsFamilyHistoryInitiative www.hhs.gov/familyhistory

Anexos103

ANEXOP.

COMPETENCIACULTURALENGENTICA

Lacompetenciaculturalconsisteenactitudes,polticasyestructurasquepermitenalos profesionalesmdicostrabajardemaneraeficazconpersonasdediferentesculturas.Lafrase "competenciacultural"serefiereaunprocesodetrabajohaciaunmayorentendimientodelas distintascreenciasyrespetoporellas.Peronoimplicaquealguienpuedaalcanzaruna "competencia"totalenunaculturaenparticular.Losprofesionalesmdicosdeberanser capacesdevalorarladiversidad,demanejarladinmicadelasdiferenciasydeadaptarsealos contextosculturalesdelascomunidadesenlasqueprestanservicios.Elpersonaldelas organizacionesylosserviciosmdicosdebeadquirireimplementarelconocimientoculturalen todoslosaspectosdediseodepolticas,administracin,prcticayprestacindeservicios. Debenincluirsistemticamentealosconsumidores,losinteresadosprincipalesylas comunidades. Losserviciosgenticosinterculturalesseenfocanenlascreenciassobrelasaludyenlas tradicionesculturalesdelpacienteysufamilia.Unserviciomdicoadecuadodesdeelpuntode vistaculturalpuedeincluirserviciosdeinterpretacin,traduccindematerialescrito, discusionessobretratamientosquetenganencuentalaculturaypersonalclnicoydeapoyo bieninformado.Laprestacindeestetipodeserviciostieneelpotencialdemejorarel desenlaceclnicodelpacienteylaeficaciayrentabilidaddelosserviciosmdicos.Enparticular, losaspectosrelacionadosconlareproduccinylaatencinpeditricapuedenplanteartemas especficosdeunaculturaquerequierandiscusionessobretratamientoyatencinsensiblesa dichacultura.

RECURSOS
AssuringCulturalCompetenceinHealthcare:RecommendationsforNationalStandardsandan OutcomesFocusedResearchAgenda www.pcusa.org/nationalhealth/advocacy/standardhc.pdf CrossCulturalHealthcareProgram www.xculture.org DiversityRx www.diversityrx.org EthnoMed www.ethnomed.org JAMARDAResources www.jamardaresources.com MarchofDimesGENE(GeneticsEducationNeedsEvaluation)Project www.marchofdimes.com/geneproject NationalCenterforCulturalCompetenciesatGeorgetownUniversityCenterforChildand HumanDevelopment www.gucchd.georgetown.edu/nccc/index.html TheNationalMulticulturalInstitute www.nmci.org

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ANEXOQ. NATIONALCOALITIONFORHEALTHPROFESSIONALEDUCATIONINGENETICS (NCHPEG)PRINCIPIOSDEGENTICAPARALOSPROFESIONALESMDICOS

LapublicacindeNCHPEG,CoreCompetenciesinGeneticsEssentialforAllHealthCare Professionals(Competenciascentralesenlosaspectosbsicosdegenticaparatodoslos profesionalesdeatencinmdica)(terceraedicin,septiembrede2007),brindaunpanorama generaldeltemaaungrupoampliodeindividuosyagruposqueplanificaniniciativas educativassobregenticayatencinmdicabasadaencuestionesgenticas.Eldocumento publicadoenjuniode2004,PrinciplesofGeneticsforHealthProfessionals(Principiosde genticaparaprofesionalesmdicos),aparecicomorespuestaalpedidodeorientacin adicionalsobreelcontenidoquedeberanformarpartedelacapacitacinbsicaengentica paralosprofesionalesmdicos.Losprincipiossecentranenbiologabsicarelacionadaconla gentica:Elsiguienteconjuntodeprincipiosabordarconceptosrelacionadosconlaatencin depacientesylasaludpblicademaneramsdirecta. Esperamosqueestosprincipiosdeterminenelcontenidodecharlas,talleres,seminariosy cursoscompletos.Lesdejamosalosprofesionalesindividuales,queconocenasupblicoyal contextodelacapacitacinengentica,latareadeseleccionarlosprincipioscorrespondientes, determinarlosejemplosseleccionadosparailustrardichosprincipiosydefinirelnivelde detalleadecuadoparacadapblico. Esperamossuscomentariossobrelautilidaddeestedocumento.Puedenenviarlosa info@nchpeg.org.

A.PRINCIPIOSRELACIONADOSCONLAVARIACINBIOLGICA
Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio. 1. Lagenticaeselestudiodelavariacinbiolgicahereditaria. 2. Enlaatencinmdica,lapartedelagenticaquenosinteresaeslavariacinhereditaria relacionadaconlasaludylasenfermedades. 3. Labiologamoleculareselestudiodelasestructurasylasfuncionesdelas macromolculas,comoloscidosnucleicosylasprotenas. 4. Lagenmicaeselestudiodelaconstitucindegenomascompletos,esdecir,del materialgenticodeunorganismo. 5. Laprotemicaeselestudiodelaestructuraylasfuncionesdelosproductosproteicos delosgenesenelgenoma. 6. Lavariacingenticaindividualqueconducealaindividualidadbioqumicaymolecular sedebeenpartealassecuenciasvariablesdelascuatrobasesquesonloscomponentes centralesdelasmolculasdeADN. 7. Lasmutacionesintroducenunavariacinadicional,peronotodastienenimportancia biolgica.Algunaspuedenserperjudicialesendistintamedida,mientrasqueotras, aunquemenosfrecuentes,puedenbrindarventajasselectivastilesparalaevolucin. Nohabraseleccindiferencial,yporende,nohabraevolucin,sinmutacinni variacin.Esteprincipionosayudaaexplicarfenmenoscomoelsurgimientode distintascepasbacterianasresistentesalosantibiticos,ascomolasdiferencias humanasevidentesquereconocemosennuestravidacotidiana.

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8. Lavariacinhumanaesresultadodelasinteraccionesentredistintosproductos genticosyfactoresdelmedioambientequevarandeunapersonaaotraencuantoasu clase,duracineintensidad.Lavariacinseexpresaanivelmolecularenlasdiferencias desecuenciasdeaminocidosy,enconsecuencia,enlaestructurayfuncindelas protenasquemantienenelsistemafisiolgico.Tambinseexpresamediante enfermedades,quesonelresultadodeunaincompatibilidadentrelavariacin homeostticaylaexperienciadelindividuoconsuentorno.Esporestoquelagenticay lagenmicasonlascienciasmselementalesparalaatencinmdicayparala educacindelosprofesionalesmdicos. 9. Nohayunaclasefija,esdecir,unindividuoarquetpico,enningunaespecie,inclusoel Homosapiens.Lasespeciesestnconformadasporunapoblacindeindividuosnicos cuyosrasgospuedenvariar,inclusoelmetabolismo,larespuestainmunitaria,la morfologaylaconducta,yporende,laexpresindeunaenfermedad. 10. Noexistenlmitesgenticosmuymarcadosentrepoblacionesdesereshumanosdetodo elmundo,yseproducenmsvariacionesgenticasdentrodelaspoblacionesqueentre ellas.Estoshechoshacenqueladesignacinderazasbiolgicasseasignificativamente insostenibleyqueelagrupamientodepersonasporsufenotipo,comoelcolordelapiel, seainsuficienteparapredecirotrosrasgos. 11. Elgenotipodeunrasgoparticularsonlosgenesasociadosconeserasgo.Elfenotipoes laexpresindelgenotipo.Esaexpresinestcondicionadaporlosproductosgenticos delasprotenasquetrabajanenelcontextodeexperienciasconelmedioambiente,a travsdeldesarrollo,lamaduracinyelenvejecimiento. 12. Algunosrasgoshumanos,inclusolasenfermedades,sonresultadodelaaccindel productodeunsologen.Otrosrasgoshumanos,comolasenfermedadesmscomunes, sonresultadodelosproductosdemsdeungenqueactanjuntoconlainfluenciade lasvariablesdelmedioexterno,lascualespuedenserdedistintotipo,duracine intensidad. 13. Eldesarrollodeenfermedadesreflejatresmarcostemporales:a)lahistoriaevolutiva, tantobiolgicacomocultural,denuestraespecie,quehalogradoproducirungenoma comnparatodosnosotros;b)lahistoriadedesarrolloindividualdecadapersona,que interactaconlosproductosdesuspropiosgenes;yc)losfactoresmsinmediatosque dancomoresultadolaexpresindeunaenfermedadenunmomentoenparticular. 14. Laexpresin"elgende",comoen"elgendefenilcetonuria",puedeserconfusa.Puede daraentenderquesololosfactoresgenticossonresponsablesdeunrasgoo enfermedadenparticularydescartarlainfluenciadelmedioambiente.Lafrasepuede sugerirademsquesoloungenseasociaaunrasgodeterminado,cuandoenrealidad puedehaberunaheterogeneidadgenticadealelosymodificadores,ascomomltiples locusoposiciones.Lassustanciasdelgruposanguneoylasvariantesdehemoglobina demuestrantalheterogeneidad. 15. Laatencinmdicabasadaenlagentica,queabarcaahoraalagenmica,seencuentra enunaposicinnicaquelepermitebrindarunconocimientomsprofundosobrela prevencinporquereconocelaindividualidaddecadapacienteylasinfluencias biolgicasyambientalesqueproducenesaindividualidad.Laatencinbasadaenla genticasecentrasobrelapersonaquepadeceesaenfermedad,noenlaenfermedaden

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s.Estametodologasepregunta:"Porquestapersonapresentaestaenfermedaden estemomentodesuvida?"Yreconocequelavariacinindividualenlosgenes,el desarrolloylasexperienciashacenquecadapersonatengasupropiaversindecada enfermedad.

B.PRINCIPIOSRELACIONADOSCONLABIOLOGACELULAR
1. Lateoraclsicadelasclulassostienequelavidaesthechadeclulasyquetodas provienendeclulaspreexistentes. 2. Lasclulasatraviesanporunaseriedeetapasestructuralesyfuncionales,conocidas comociclocelular.Elciclocelular,queincluyeprocesosqueconducenaladivisin celular,estbajocontrolgentico.Elcnceresresultadodeunoomstrastornosenese ciclocelular.Dadoquelamayorpartedeestostrastornosocurrenenclulassomticas (encontraposicinconlasclulasgerminales),todoslostiposdecncersongenticos, peronotodosellosseheredan. 3. Ladivisincelularproducenuevasclulas. 4. Lamitosis,unaspectodeladivisincelular,ayudaagarantizarlacontinuidadgentica deunageneracindeclulassomticasalaotra.Lasclulassomticashumanas contienen46cromosomas(nmerodiploide):22paresdeautosomasyunparde cromosomassexuales(XeY). 5. Lasclulasgerminalesdelossereshumanos,elespermayelvulo,contienen 23cromosomas(nmerohaploide).Enlasprecursorasdelasclulasgerminalesocurre unprocesoespecialdedivisincelularllamadomeiosis.Lameiosistienedosefectos biolgicosprincipales:reduceelnmerodecromosomasde46a23,yaumentala variacingenticaatravsdeladistribucinindependienteyelintercambiodematerial genticoentreloscromosomasmaternoypaterno(entrecruzamiento).Lasvariaciones meiticaspuedenocasionaranomalasenlacantidadolaestructuradeloscromosomas. 6. EnelHomosapiensyotrosanimales,hongosyplantas,lasclulascontienenunncleo quealojaaloscromosomas,losportadoresdelmaterialgentico(ADN). 7. Lasclulashumanastambintienenmitocondrias.Comolasmitocondriaseran organismosconvidaindependienteenlasprimerasetapasdelaevolucindelavida, portansupropioADNqueahoradeterminalasprotenasquesontilesparanosotros. LasmutacionesenelADNmitocondrialpuedenocasionarproblemasdesalud.

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

C.PRINCIPIOSRELACIONADOSCONLAGENTICACLSICA(MENDELIANA)
1. Nuestrosconocimientossobreelcomportamientodeloscromosomasdurantela meiosisnospermitenpredecirelgenotipodegeneracionesfuturas. 2. Algunosrasgosseheredanatravsdeunpatrnautosmicodominantedeherencia, otrosatravsdeunpatrnautosmicorecesivo.Otrosrasgos,losqueseasocianconlos genesdelcromosomaX,siguenunpatrnalgodistintodetransmisin,porquelos individuosmasculinostienensolouncromosomaX.

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3. Losrasgos,nolosgenes,sonlosdominantesolosrecesivos.Porconveniencia,oincluso portradicin,sesuelehablardegenesdominantesorecesivos.Sinembargo,esta denominacineshoyanacrnicaporlosnuevosconocimientossobrecmolos productosgenticosdelasprotenasinfluyensobreelfenotipo. 4. Lasaberracionesenelcomportamientodeloscromosomasdurantelameiosispueden traeralteracionesnumricasoestructuralesconconsecuenciasgravesparael crecimientoyeldesarrollo.Algunasdeestasaberracionesocurrenconmsfrecuencia enlascrasohijosdemadresmsviejas.Otrassurgenconmsfrecuenciadurantela formacindelesperma.Podemosdetectarmuchasaberracionescromosmicasantes delnacimiento.Sonlasresponsablesdeunnmerosignificativodemuertesfetalesy,en menormedida,demuertedurantelainfancia. 5. Nuestroconocimientosobrelosgenesenlaspoblacionesnospermitepredecirla presenciadegenesenindividuosyenciertaspoblaciones,yenconsecuencia,las frecuenciasvariablesdefenotiposdeenfermedades. 6. Durantelasltimasdosdcadas,lasinvestigacioneshanreveladomecanismos genticosqueamplannuestroentendimientodelaherencianomendelianaybrindan explicacionesbiolgicasdeobservacionesquecarecandeexplicacinhastaelpresente. Sinembargo,estosmecanismos,talescomolaimprontagentica,lasrepeticionesde trinucletidos,ylaepignesis,noalterannuestroconocimientofundamentaldelas normasquerigenlosprocesosgenticosymoleculares.

D.PRINCIPIOSRELACIONADOSCONLAGENTICAMOLECULAR
1. LasmolculasdeADNyARNsonmolculasdeinformacin;almacenaninformacin biolgicaenformadigitalenuncdigobiendefinido. 2. ElADNeslamolculaprincipaldeinformacindecasitodalavidaenlatierra,peroes solountrozodeevidenciadelarelacinentretodotipodevidaalolargodela evolucin. 3. ElADNhacemuypocoporsmismo.Esunalmacnestabledeinformacingentica, perosenecesitanprotenasparautilizarlainformacin.LatranscripcindelADNyla traduccindesuinformacinaunaprotenaselogranmediantemecanismosmediados porprotenas.Demanerasimilar,lasfuncionesdelosrganosydelorganismoson ejecutadasporgruposdeprotenascuyaspropiedadesyaccionespuedennoser entendidasopredichaspornuestroconocimientoactualdegenesoprotenas individuales. 4. LaestructuradelADNpermitesureplicacin.ElADNsereplicacongranprecisin,lo queescrticoparalacorrectatransmisindeinformacingenticadeunageneracin declulasaotraydeunageneracindeorganismosaotra. 5. AvecesocurrenerroresenlareplicacindelADNylaevolucinhagenerado mecanismosquepermitenrepararestoserrores.Dehecho,algunosdeesosmecanismos queestnpresentesenelHomosapiensseconservanenlaevolucindesdeelprincipio delabacteriaE.coli.Cuandofallanlosmecanismosdereparacin,lasmutaciones puedenpermanecer.Algunaspuedensentarlasbasesdeuncambioevolutivo.

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6. Enlamayorpartedelossistemasbiolgicos,elflujodelainformacinvadeADNaARN aprotena.EstoocurremedianteunprocesodereplicacindelADN,transcripcindel ADNenARNmensajeroytraduccindelARNmensajeroenunaprotena. 7. ElADNpuedesufrirdaosporfactoresdelmedioambiente,comolaradiacinyla accindeciertosproductosqumicos.LosdaosquesufrenuestroADNalolargode nuestrasvidaspuedencontribuiralenvejecimientoyalaaparicindelcncer.Eldao queocurreenelADNdeclulasgerminales(espermayvulo)nosereparapor completo.Laevolucinesunresultadoposibledeestasvariacionesnuevasy hereditarias. 8. UngenesunsegmentodeADN.Algunosgenescodificanlaproduccindeprotenas estructurales(elcolgenoporejemplo)oenzimas(comolalactosa).Otrosgenesson regulatoriosycontribuyenalosprocesosdecontrol,comoeldesarrolloprenatalyel funcionamientocontinuodelasclulas. 9. Ungenocupaunlugarespecficoenuncromosoma:unlocus.Ungenpuedetenerdoso msformasalternativas(alelos),perosolounalelopuedeocuparundeterminadolocus deuncromosomaenunmomentodado. 10. Dadoquelasprotenassonlasquedirigenlasoperacionesdelasclulas,lasexpresiones como"interaccingenmedioambiente"nosonprecisas.Lainteraccinsedaentreel medioambiente(porejemplo,oxgeno,alimentos,medicamentosoantgenos)ylos productosproteicosdelosgenes. Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

E.PRINCIPIOSRELACIONADOSCONELDESARROLLO
1. Lavidahumanasedesarrollaentresfasesprincipales:desarrollo,inclusoeldesarrollo embriolgicoyelcrecimientoluegodelnacimientohastalamaduracin,maduraciny envejecimiento.Laprogresinatravsdelasetapasescontinuay,salvoporel nacimiento,esdifcildelimitardndeterminaunaetapayempiezalasiguiente. 2. Sibientodoslossereshumanospasanporlasmismasetapasdedesarrollo,se presentandiferenciasindividualesenelritmodelaprogresin. 3. Eldesarrolloembriolgicocomienzaconlafusindelespermaydelvulo.Esteevento recuperaelnmerodiploideeiniciaunaseriecomplejadeeventosquehacenaumentar lacantidaddeclulas;queenelcigotoseempiecenadiferenciarlasclulas,tejidosy rganosespecializadosqueconstituyenunnuevoorganismoindividual;yquecrezcael organismoens. 4. Eldesarrolloembriolgicoestbajocontrolgentico.Esdecirquelosgenesparticulares debenencenderseyapagarseenelmomentocorrectoparagarantizarundesarrollo adecuado. 5. Sinembargo,eldesarrollonoesunsimpledesdoblamientodelprogramagenticoque daunproductofinalpredecible.Incluyelainfluenciadegenesmitocondrialesmaternos yproductosgenticosalmomentodelafertilizacin,ascomofactoresnogenticos importantesyvariables,talescomolacomunicacinentrelasclulas,lamigracinde

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lasclulasdentrodelembrinendesarrollo,laorientacinespacialadecuadadel embrin,ylosefectosdelasinfluenciasambientales.Estosfactoreshacenqueel resultadoprecisodeldesarrolloseaimpredecibleycontribuyenalasingularidadde cadaindividuo,lacaractersticadistintivadelavidaenlatierra. 6. Losbilogoshandescubiertoungrupodegenes,llamadosgeneshometicos,queson centralesparaeldesarrolloembriolgicodelplancorporal.Estosgenessehan conservadomuybienalolargodelaevolucin.Estosgenesapareceninclusoenel mismoordenenloscromosomasdeespeciesconrelacintanlejanacomolaslombrices, lasmoscasdelasfrutas,losratonesylossereshumanos.Enconsecuencia,losbilogos puedenestudiarlosaspectosgenticosymolecularesdeldesarrollohumanoalestudiar esosprocesosenotrasespecies. 7. ElProyectogenomahumanohaproporcionadolassecuenciascompletasdeADNde todoslosgeneshumanosypermitirunanlisismsdetalladodelaregulacingentica deldesarrollo.Asimismo,lacapacidaddeanalizarlosproductosproteicosdelosgenes queparticipaneneldesarrollomejorarnuestroentendimientodelosmltiplesy variadospasoscomplejosqueproducenunnuevoindividuo. 8. Loscambiosevolutivosquellevanalaproduccindenuevasespeciessinduda provienendecambiosbeneficiososypocofrecuentesocurridosduranteeldesarrollo embrionariodelosorganismosindividuales.Sinembargo,lamayorpartedelos cambiosembriolgicossernpequeos,yaqueelsistemanotoleraragrandes desviacionesdelplandedesarrollobsico. 9. Ciertosagentesambientales,comolaradiacinolosmedicamentos,puedeninterferir coneldesarrolloembriolgico,loquedaracomoresultadodefectosdenacimientoy,lo queesmsprobable,muertefetal.Hayvariastecnologasquepermitendetectarestas anomalaseneltero. 10. Adiferenciadeldesarrolloenlasespeciescuyosrecinnacidosyasonjvenes,el desarrollodelHomosapienscontinadurantelainfanciayelperododejuventudes largo.Estorequiereunainversinparentalprolongadayexponealorganismoanen desarrolloalaposibilidadderecibiragresionesdelmedioambiente. 11. Elcambiocontinaalolargodetodalavidaenlaformademaduraciny envejecimiento,siempreconstruyendosobreloanterior,limitadoporesto,y proporcionandoelsustratoparaeventosfuturos. 12. Esposiblequealgunasenfermedadesqueaparecenenlaedadadultaoenlavejezse hayanoriginadoenrealidadmuchoantesenlahistoriadedesarrollodelindividuo.

F.PRINCIPIOSRELACIONADOSCONLASNUEVASTECNOLOGASGENTICAS
1. Losavancesdelatecnologanospermitenanalizarymanipularelmaterialgenticoen formasquenoeraposiblehastahacepocosaos. 2. Estastecnologasnospermitenidentificar,aislaryhacerpruebascongenesasociados conciertasenfermedadesy,enelfuturo,quizsconrasgosquenotenganimportancia clnica.

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3. Comotodatecnologa,latecnologagenticaesfalible,puedetraerconsecuenciasno intencionalesypuedenresponderalosinteresesdeentidadesdiferentesalpaciente. 4. Elcrecimientodelatecnologadelainformacinjuntoconlaexpansindelatecnologa genticahansidodegranayudaparalaatencinmdicabasadaengenticaylas investigacionesbsicas,perotambinplanteainquietudesrelacionadasconelusodela informacingentica.

REFERENCIAS
NationalCoalitionforHealthProfessionalEducationinGenetics(NCHPEG)publication CoreCompetenciesinGeneticsEssentialforAllHealth,JosephD.McInerney,MA,MS,Executive Director,NCHPEGandBartonChilds,MD,ProfessorEmeritusofPediatricsandBiology.The JohnsHopkinsSchoolofMedicine.ReviewedbyNCHPEGsworkinggrouponcontentand instruction.

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.

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ANEXOR.

CENTROSPARAELCONTROLYLAPREVENCINDEENFERMEDADES(CDC): COMPETENCIASDEGENMICAPARATODOSLOSPROFESIONALESDELASALUDYMDICOS
Unprofesionaldesaludpblicadentrodesucampoyprogramapuedehacerlosiguiente: Aplicarlascienciasbsicasdesaludpblica(inclusolascienciassocialesydeconducta, labioestadstica,laepidemiologa,lainformticaylasaludambiental)aasuntosy estudiosdegenmicayapruebasgenticas,usandoelvocabulariodegenmicapara alcanzarlametadeprevencindeenfermedades. Identificarlaslimitacionesticasymdicasdelaspruebasgenticas,inclusolosusos quenobeneficianalindividuo. Mantenerconocimientosactualizadossobreeldesarrollodelosavancesgenticosylas tecnologaspertinentesasuespecialidadocampodeexperienciayaprenderlosusosde genmicacomoherramientaparaalcanzarlasmetasdesaludpblicarelacionadascon sucampooreadeejercicio. Identificarlafuncindelosfactoresculturales,sociales,decostumbres,ambientalesy genticoseneldesarrollodeenfermedades,laprevencindeenfermedadesyen comportamientosquefomentanlasalud,ascomosuimpactosobrelasorganizaciones deserviciosmdicosylaprestacindeserviciosparamaximizarelbienestaryprevenir enfermedades. Participarenlaplanificacinydesarrolloestratgicovinculadoalaspruebasgenticas olosprogramasgenmicos. Colaborarconorganismosyorganizacionesdesaludexistentesyconaquellosque surjan;conentidadesacadmicas,deinvestigacin,privadasycomerciales,incluso empresas,agenciasyorganizacionesrelacionadasconlagenmica;yconasociaciones comunitariasparaidentificaryresolverproblemasrelacionadosconlagenmica. Participarenlaevaluacindelaeficacia,accesibilidad,relacincostobeneficio, rentabilidaddelprogramaylacalidaddelosserviciosgenmicospersonalesybasados enlapoblacinenlasaludpblica. Desarrollarprotocolosygarantizarelconsentimientoinformadoylaproteccindelos pacientesenlasinvestigaciones.

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COMPETENCIASENGENMICAPARAPROFESIONALESDESALUDPBLICAENSERVICIOSCLNICOSQUE EVALANINDIVIDUOSYFAMILIAS.
Elmdicoquetrabajaensaludpblica,segncorrespondaaladisciplina,organismoo programa,puedehacerlosiguiente: Aplicarconceptosbsicosdegenmicacomopatronesdeherencia,interaccionesdelos genesconelmedioambiente,yconsecuenciasparalosprogramasquefomentanla saludalosserviciosclnicospertinentes. Demostrarqueentiendelasindicaciones,loscomponentesylosrecursosdelaspruebas genticasointervencionesbasadasengenmica. Describirimplicacionesticas,legales,socialesyfinancierasrelacionadasconlas pruebasgenticasyconelregistrodeinformacingenmica. Explicarconceptosbsicosdeprobabilidadyriesgosybeneficiosdelagenmicaenla evaluacindesaludyenfermedadenelcontextodelaprcticadelamedicina. Brindarinformacingenmica,recomendacionesyatencinsincoaccinalpacienteola familiadentrodeunprocesodeconsentimientoinformadoadecuado.

REFERENCIAS
CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalOfficeofPublicHealthGenomics. GenomicsCompetenciesforthePublicHealthWorkforce. www.cdc.gov/genomics/training/competencies/comps.htm

Unaguaparapacientesyprofesionalesmdicosenla regindeNuevaYorkyelAtlnticoMedio.


Anexos113

ISBN9780982162217.Published2008. CreativeCommonsAttributionNoDerivativeWorks3.0UnitedStatesLicense