Principais Sndromes Infecciosas

Mdulo I

NDICE

Infeces do trato urinrio...............................................................................................................1 INFECES DE OSSOS E ARTICULAES...........................................................................10 INFECES DA PELE E TECIDO SUBCUTNEO.................................................................13 INFECES INTESTINAIS........................................................................................................22 INFECES ABDOMINAIS......................................................................................................31 INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL.................................................................33 INFECES SISTMICAS.........................................................................................................40 INFECES GENITAIS..............................................................................................................45 INFECES DO TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR..........................................................54 INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR...........................................................56 REFERNCIAS Bibliogrficas.....................................................................................................65

Infeces do trato urinrio

INTRODUO
As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre as doenas infecciosas mais comuns na prtica clnica, particularmente em crianas, adultos jovens e mulheres sexualmente ativas, sendo apenas menos freqente que as do trato respiratrio. No meio hospitalar so as mais freqentes entre as infeces nosocomiais em todo o mundo. Do ponto de vista prtico, por conveno, define-se como ITU tanto as infeces do trato urinrio baixo (cistites) e como as do trato urinrio alto (pielonefrites). Quanto topografia, as ITUs so divididas em: Altas - que envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterites) Baixas - que envolvem a bexiga (cistite) a uretra (uretrite), e nos homens, a prstata (prostatite) e o epiddimo (epididimite).

Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela urocultura, permitiu identificar dois grupos de pacientes com bacteriria 100.000 bactrias por ml de urina: Sintomticos, e portanto com infeco urinria Assintomticos, definidos como portadores de bacteriria assintomtica

A importncia em diferenciar estes dois grupos importante tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo grupo de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar (1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%), existe um risco maior de desenvolver ITU no futuro. No implicando necessariamente em tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontneamente a ter uroculturas negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identificado com bacteriria assintomtica que merece seguimento pelo elevado risco de ITU so as gestantes, idosos e pacientes cateterizados. Quanto evoluo as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado, a recidiva, a reinfeco e a infeco urinria crnica: Episdio nico ou isolado: ocorre uma nica vez e resolve habitualmente pelo uso de antibioticoterapia. Um segundo episdio isolado, pode ocorrer sem relao temporal com o anterior. Entre 10 a 20% das mulheres iro apresentar no decorrer da vida pelo menos um episdio de infeco urinria. Recidiva ou recada de ITU em conseqncia a falha no tratamento o mesmo microrganismo isolado previamente persiste no trato urinrio, causando infeco ou bacteriria assintomtica. A persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica. Reinfeco - a ocorrncia de um novo episdio de ITU, sem relao com o evento anterior, causado por outro microrganismo, exceto que pela origem e freqncia do agente etiolgico que coloniza a regio perineal, pode ser atribuda mesma espcie bacteriana (ex: E.coli). Episdios repetidos de reinfeo no devem ser confundidos com infeco urinria crnica. ITU crnica representa a persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos com recidivas aps tratamento, no caso de pielonefrite crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima renal. ITU recorrente: ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mesmo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episdios ocorre por reinfeco, com meses de intervalo entre eles. Cerca de 20% das jovens aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes, que caracterizam bem este grupo. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou ts ou mais no perodo de um ano definem as infeces recorrentes na mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando ocorrem dois ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a freqente associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem fatores predisponentes.

Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so classificadas em dois grupos:

Mod - 1

ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem anormalidade anatmica ou funcional do aparelho genitourinrio. ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou funcional do processo de diurese, presena de clculos renais ou prostticos, doenas subjacentes em que haja predisposio a infeco renal (diabetes melittus, anemia falciforme, doena policstica renal, transplante renal) ou na vigncia de cateterismo vesical, instrumentao ou procedimentos cirrgicos do trato urinrio. Pelo maior risco, as ITUs em crianas, gestantes, homens e infeces do trato urinrio alto so consideradas infeces complicadas.

patognese
As trs possibilidades de um microrganismo alcanar o trato urinrio e causar infeco so: Via ascendente: o microrganismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Esta via a mais freqente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em pacientes submetidos instrumentao do trato urinrio. Via hematognica: ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mesmo ser comprometido em qualquer infeco sistmica; a via de eleio para ITU(s) por alguns microrganismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp., sendo tambm a principal via das ITU(s) em neonatos. Via linftica: rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcanarem o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio inferior e superior. Aps o microrganismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na dependncia dos seguintes fatores: Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro Propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo ph) e da mucosa do trato urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia). Efeito mecnico da mico. Resposta imune e inflamatria. Integridade anatmica e funcional das vias urinrias. Tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a chance de infeco). A medula renal altamente susceptvel a infeco por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o inverso no crtex renal.

Virulncia do microrganismo Aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais Resistncia atividade bactericida do soro Produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo i.

Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos atingem a bexiga atravs de trs caminhos: no momento da insero do cateter atravs da luz do cateter atravs da interface mucosa-cateter Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais so: fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho). eliminao dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incompleto da bexiga, alteraes da imunidade local, via aberta de passagem at a bexiga). obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os microrganismos atuam, principalmente, atravs do refluxo da urina infectada nos ductos prostticos e ejaculatrios. Mod - 2

epidemiologia e fatores de risco

As ITUs podem atingir todas as faixas etrias. A bacteriria pode variar de 0.1 a 1,9% dos neonatos a termo, alcanando 10% nos prematuros, sendo a incidncia maior nos meninos at os trs meses de idade e freqentemente acompanhada de bacteremia. A circunciso de meninos e a amamentao com leite materno parecem ser fatores ligados ao menor risco de infeco. A partir dos trs meses, as meninas passam a ser mais acometidas e as infeces principalmente nos pr-escolares esto associadas a anormalidades congnitas. Nesta faixa etria, o risco para a menina de cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. Estas infeces so freqentemente sintomticas e acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs ocorram durante este perodo da vida. Nos escolares a prevalncia de bacteriria de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos menino s, sendo em geral assintomtica. As pacientes do sexo feminino com bacteriria assintomtica apresentam um risco de at 50% desenvolverem infeco sintomtica quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto a presena de bacteriria na infncia define a populao de risco em relao ao desenvolvimento de ITU na fase adulta. Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de 0,1%), freqentemente associada com anormalidades anatmicas ou doena da prstata como tambm instrumentao das vias urinrias. A prevalncia de ITU um pouco maior (1,5%) em homens jovens atendidos em servios de doenas sexualmente transmissveis. Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITUs com menores diferenas entre os sexos. Nas infeces comunitrias a prevalncia atinge 20% nas mulheres e 10% nos homens, enquanto nas infeces hospitalares esta prevalncia de aproximadamente 30%. Os fatores responsveis pela incidncia elevada de ITU nos idosos incluem: doena de base associada doenas ou condies que dificultam o esvaziamento normal da bexiga (ex: cistocele e hipertrofia prosttica) instrumentao das vias urinrias manejo da incontinncia urinria com cateter vesical diminuio da atividade bactericida da secreo prosttica diminuio do glicognio vaginal e aumento do pH vaginal

Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e sintomticas em um ano, ou 2 dois episdios de ITU em seis meses, tem como fator predisponente a cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual. Pacientes internados desenvolvem ITUs mais freqentemente que pacientes comunitrios, tendo em vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta probabilidade de instrumentao do trato urinrio, que so os maiores contribuintes para esta diferena. A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada em 1%, e o risco de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e a durao do cateterismo. No sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100% dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a 4 dias a partir da cateterizao, no sistema fechado 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria por cada dia de cateterizao. A importncia da ITU hospitalar est na sua elevada freqncia e principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por Gram negativos.

sinais e sintomas clnicos

Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU(s) podem ser totalmente assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade; diminuio da amamentao; menor desenvolvimento pondero-estatural; diarria e vmitos; febre e apatia, etc. Cerca de 7% dos casos podem estar acompanhados de ictercia e de hepato-esplenomegalia. Crianas maiores j podem relatar sintomas como: disria, freqncia e dor abdominal. No diagnstico de ITU em crianas menores de dois anos, pode ser feita apenas uma triagem com a urina obtida por coletor, se negativa tem valor diagnstico de excluso, mas se positiva, com ou sem leucocitria, o diagnstico final depende de coleta por puno supra-pbica ou de urina obtida por Mod - 3

sondagem vesical. Em crianas maiores de dois anos com controle esfincteriano, pode-se utilizar a urina de jato mdio. Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam disria freqente, urgncia miccional e ocasionalmente dor na regio particularmente pielonefrite, so freqentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm supra-pbica. As ITUs altas, particularmente pielonefrite, so freqentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm de dor nos flancos e febre. Bacteremia quando presente poder confirmar um diagnstico de pielonefrite ou prostatite.

agentes etiolgicos das infeces do trato urinrio

A flora normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa etria e condies do paciente e, raramente, causam ITUs apresentando em geral contagem de colnias menor que 1000 UFC/ml, sendo constituda de: Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus spp. (exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus), Lactobacillus spp. Manifestaes clnicas e microrganismos freqentemente associados com os vrios tipos de ITUs.
Trato Urinrio BaixoTrato Urinrio Alto Tipo de Infeco Pielonefrit e Manifestao clnica Aguda: febre, nusea, calafrios, vmito, dor no flanco Crnica: assintomtica Disria e frequncia Cistite Microrganismo isolado Enterobactrias: E. coli e outros grams negativos, Enterococcus e Staphylococcus aureus Diagnstico e contagem de colnias (UFC/ml) 105

Escherischia coli e outros grams negativos, S. saprophyticus, Enterococcus Chlamydia Trachomatis (a) Mycoplasma hominis (b) Ureaplasma urealyticum (c) Neisseria gonorrhoeae (d) Trichomonas vaginalis (e) Candida albicans e spp. (f)

105

Disria, frequncia, corrimento uretral

Uretrite

Urocultura negativa a) Diagnstico por IFD b) e c) secreo uretral semeada em meios de cultura especficos. Alguns kits permitem contagem de colnias - 104 ucf/ml d) cresce em ACH e TM e) exame direto de jato inicial de urina centrifugada f) podem crescer em gar sangue ou CLED Urocultura ou cultura da secreo prosttica 103 ucf/ml *diagnstico por IFD

Aguda: febre, calafrios, dor lombar Prostatite Crnica: assintomtica ou semelhante aos sintomas da aguda

N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus spp. e outras enterobactrias Menos frequente: Enterococcus spp. P. aeruginosa e Chlamydia trachomatis* Questionvel: micoplasmas

Infeco Hospitalar do

Cistite Pielonefrit e

Disria e frequncia urinria na presena de SVD pode ser assintomtico

Escherischia coli e outras enterobactrias P. aeruginosa Acinetobacter spp., Enterococos Candida albicans, C. glabrata e Candida spp. Staphylococcus coag. Neg

105

Mod - 4

Diagnstico Laboratorial
A maioria das ITUs diagnosticada atravs de dados clnicos e laboratoriais como piria e ou bacteriria e tambm pela urocultura com contagem de colnias. Pesquisa da Piria - reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa mais comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela urocultura; porm a piria poder ser evidenciada nas situaes clnicas apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa. a) No infecciosa: doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmicos) clculos e corpos estranhos terapia com ciclofosfamida rejeio de transplante renal trauma genitourinrio neoplasias glomerulonefrite

b) Infecciosa (microrganismos de difcil cultivo): Tuberculose e infeces causadas por micobactrias atpicas Haemophilus influenzae Chlamydia spp. e Ureaplasma urealyticum Gonococos Anaerbios Fungos vrus (herpes, adenovrus, varicela-zoster) Leptospiras c) Outras causas infecciosas: durante ou at uma semana aps o tratamento adequado da ITU Infeco mascarada pela antibioticoterapia infeces adjacentes ao trato urinrio (apendicite, diverticulite e prostatite) A pesquisa de piria poder ser realizada por diferentes mtodos manuais e automatizados:
Mtodos Microscpico: - Gram Princpios Limites de Deteco

Urinriodo Trato

Reconhecimento das bactrias por caractersticas morfo-tintoriais. Gram de uma gota de urina no ccentrifugada

1 bactria em campo de imerso 105 UFC/ml

Pesquisa de Leuccitos (urina no centrifugada): - lmina e lamnula

Pequeno aumento 10x Aumento 40x Grande aumento 100x Contagem na cmera de hemocitmetro

30 leuccitos/campo 5 leuccitos/campo 1-2 leuccitos/campo 10 plcitos/ml (valor clnico)

- cmara de contagem

Mod - 5

Determinao da excreo - excreo urinria de leuccitos - sedimento urinrio Testes Qumicos: - fitas nitrato redutase teste de Griess - esterase leucocitria Bactrias gram negativas reduzem Nitrato a Nitrito Detecta a presena dessa enzima nos leuccitos Determinao no sedimento

400.000 leuccitos/hora 10 plcitos/ml (valor clnico)

104 UFC/ml falso neg em cocos gram + e Pseudomonas Equivale a 5 leuccitos/campo 40x

Os testes utilizando fitas reagentes tm bom valor preditivo para afastar infeco urinria, no entanto apresentam baixo desempenho para sugerir ITU. Altas doses de vitamina C podem dar falso teste negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode dar teste positivo para esterase leucocitria. Valores de Sensibilidade, especificidade e valor preditivo (VP) dos testes nitrito e esterase leucocitria, para predizer 105 UFC/ml
TESTE Nitrito Esterase leucocitria Sensibilidade % 69 71 Especificidade % 90 85 VP (%) do teste positivo 57 47 VP (%) do teste negativo 94 94

Bacterioscopia de urina: Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala com 10 l de urina e depositar sobre uma lmina de vidro; Deixar secar, fixar na chama e corar pelo gram. Com objetiva de imerso (1000x) fazer contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 10 5 UFC. A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias sugere contaminao. Bacteriria - a pesquisa de bacteriria poder ser realizada atravs da bacterioscpia da urina, testes bioqumicos e cultura de urina.

Quantificao da Bacteriria - Contagem de Colnias

A identidade da bactria infectante isolada na cultura de urina um dos fatores indicativos de infeco, porm no podemos esquecer que existem microrganismos que colonizam freqentemente a uretra distal de pacientes, e que raramente causam ITUs. Cerca de 10 a 20% das pacientes apresentam colonizao da mucosa vaginal e da regio periuretral por enterobactrias por esta razo, alm da identificao de bactrias uropatgenas, a avaliao do nmero de unidades formadoras de colnias UFC por ml tornou-se um critrio importante na interpretao da urocultura, j que os microrganismos colonizantes geralmente apresentam-se em contagens baixas. O critrio de diagnstico tradicional de Kass (1956), determina a contagem 10 5 UFC/ml como limite indicativo de infeco urinria. Contudo, no caso de pacientes do sexo feminino apresentando infeco urinria sintomtica no complicada, este limite corresponde a uma alta especificidade e uma baixa sensibilidade. De fato, cerca da tera parte das mulheres com sndrome clnica de disria, freqncia, urgncia e piria e que melhoram com o uso de antimicrobianos, apresentam contagens entre 10 2 a 104 UFC/ml, segundo critrio de Stamm (1982). Portanto, atualmente torna-se necessrio que os laboratrios utilizem os critrios propostos por Stamm e comecem a detectar microrganismos a partir de 102 UFC/ml, principalmente nesta populao de mulheres. Comparao de Contagem de Colnias para ITU Baixa por coliformes.
Pesquisador Urina Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Positivo Stamm (1982) Negativo 0.94

102

0.95

0.85

0.88

Mod - 6

coliformes/ml Kass (1956)

105
coliformes/ml

0.51

0.99

0.98

0.65

O resultado da urocultura dever ser avaliado juntamente com os outros dados laboratoriais (pesquisa de bacteriria e/ou piria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores predisponentes, populao de risco, etc.). Considerando-se que as amostras de urina submetidas a cultura so provenientes de pacientes com sintomas de ITU e de pacientes assintomticos com alto risco de Infeco. Apresentamos na tabela seguinte os diversos mtodos utilizados para a quantificao da urina e posterior identificao e antibiograma. Parmetros para interpretao das uroculturas
Parmetro Semi-Quantitativa Mtodo e Interpretao Lamino cultivo e Dispstick ou Dip-slide Pour-plate 1 microrganismo = 1000 UFC/ml Ala calibrada = 0,01 ml 1 colnia = 100 UFC/ml Ala calibrada = 0,001 ml 1 colnia = 1000 UFC/ml Comentrio Tcnica semi-quantitativa Mtodo clssico padronizado raramente utilizado, pois muito trabalhoso. Mais utilizada e de fcil execuo

Quantitativa

Lamino-cultivo O lamino-cultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm ser coletado a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces contendo meios de cultura como CLED e Mac Conkey ou outras combinaes. Esta tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina, como aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos: Facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume. Facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo. Fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses. Identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.

Estes meios permitem identificar atravs de algumas provas bioqumicas rpidas alguns dos principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E. coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao, e a semeadura feita sobre o prprio lamino-cultivo, de forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina. despejando-se a urina durante a coleta ou aps coletada em frasco estril semeada com um swab embebido na urina homogeneizada.

As principais desvantagens do mtodo so: o mtodo semi-quantitativo superfcie menor de leitura e observao de crescimento

Mtodo Pour plate Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um fator a ser utilizado na interpretao. 9,9 ml de salina + 0,1 ml da urina (10-2) 9,9 ml de salina + 0,1 ml da 1 diluio (10-4) Adicionar 1 ml da ltima diluio em placa de Petri (150 mm)

Mod - 7

Acrescentar o gar Mller Hinton (fundido), homogeneizando e incubando 35-37C em aerobiose durante 24 h. A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio.

Semeadura com Ala Calibrada Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibrada 0,01l (10 L), procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100 UFC/ml, outros trabalhos porm recomendam a semeadura de acordo com a origem da amostra como o proposto abaixo.
Recomendao da Inoculao por Ala Calibrada segundo a origem da amostra clnica de urina Amostra Jato mdio feminino Jato mdio masculino Cateter Puno Supra-pbica Cistoscopia
1 2

0,001 ml ou 1 l

0,010 ml ou 10 l X

X X X X

- uma colnia com ala de 1 L = 1000 UFC/ml - uma colnia com ala de 10 L = 100 UFC/ml Utilizado para amostras onde a contagem de colnias baixa tem significado clnico

Esse mtodo consiste em utilizar a urina no diluda, e fazer a semeadura utilizando-se uma ala de platina ou de plstico (disponvel comercialmente), de dimetro calibrado capaz de carrear uma quantidade fixa de urina (0,001 ou 0,01ml), padronizando desse modo o fator de diluio. Tcnica: Em sua execuo a ala bacteriolgica introduzida em uma amostra de urina bem homogeneizada, fazendo-se movimentos para baixo e para cima no sentido vertical. A ala carregada ento utilizada para inocular cada meio de cultura, fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no centro da placa e completando-se o espalhamento com uma srie de passagens em um ngulo de 90, atravs da linha original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas periodicamente aferidas ou, quando possvel, alas descartveis. Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mac Conkey ou EMB) e outro meio no seletivo (gar Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas 24 horas 35-37C, devendo este perodo ser prolongado quando as condies clnicas justificarem ou quando houver suspeita de infeco por Gram positivos (Enterococos e Streptococcus agalactiae ou leveduras). Atualmente utiliza-se muito o meio CLED, que permite crescimento das enterobacterias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a maioria dos gram positivos e leveduras. prudente a leitura em 48-72 horas quando a contagem de leuccitos ou a bacterioscopia sugerirem infeco urinria e no for verificado crescimento bacteriano em 24 horas. Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado para cultura a urina obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as orientaes deste manual para cultura de anaerbios. Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as orientaes deste manual referentes s infeces fngicas. Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico: Hematria: quando detectada isoladamente sugere tuberculose renal, litase renal, doena policstica renal, cistite viral e trauma aps cateterizao. Proteinria: resposta fisiolgica exerccios fsicos prolongados ou postura ereta (proteinria ortotstica) Hemocultura positiva: indica a presena de microrganismo na corrente sangnea proveniente de um stio conhecido (pulmo, osso, dente etc.) ou de um stio desconhecido. Em pacientes com pielonefrite aguda a hemocultura positiva em 25%. A bacteremia tambm bastante freqente nos neonatos com infeco do trato urinrio.

Mod - 8

Prostatite - Cerca de 50% dos homens em algum momento da vida iro apresentar sintomas sugestivos de prostatite, embora apenas 5-10% sero caracterizados como casos agudos ou crnicos. Os demais apresentaro quadros inflamatrios no infecciosos. O diagnstico de prostatite bacteriana aguda , muitas vezes, confundido nos homens abaixo de 50 anos com infeco urinria. A prostatite pode ser detectada com base em uroculturas positivas, ou cultura de secreo prosttica com presena de neutrfilos na secreo. Os sintomas, geralmente, so intensos na infeco aguda, enquanto que na prostatite crnica eles so insidiosos, manifestando-se por infeces urinrias repetidas, ou sintomas genitourinrios irritativos ou obstrutivos. Na fase aguda contra-indicada a coleta de secreo prosttica pela dor, embora o toque retal cuidadoso j possa sugerir este diagnstico, documentado por urocultura. Os principais agentes so a E. coli, Proteus spp.,e outras enterobacterias, sendo menos freqente o enterococo. controvertido o papel de estafilococos, Gardnerella, Haemophilus, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomonas e vrus.

Mod - 9

INFECES DE OSSOS E ARTICULAES

INTRODUO
O tecido sseo normal apresenta resistncia natural s infeces, que, no entanto, podem ocorrer quando este tecido traumatizado, sua nutrio comprometida, pela presena de inculo microbiano significativo e/ou presena de corpo estranho. Um processo infeccioso agudo do tecido sseo caracteriza a osteomielite aguda, que na ausncia de tratamento ou tratada de forma inadequada evolui a partir de 10 dias para osteomielite crnica, com necrose tecidual, processo inflamatrio, presena de pus, seqestro sseo, podendo comprometer partes moles e podendo drenar atravs de fstula, com evoluo lenta por semanas meses ou anos. O inculo bacteriano comumente introduzido pelo trauma, contigidade (lceras), via hematognica (bacteremia ou mbolo), introduo de corpo estranho (prteses) e quebra de barreiras (procedimentos cirrgicos), etc. A correta identificao do agente etiolgico e seu teste de sensibilidade aos antimicrobianos de fundamental importncia para as perspectivas de sucesso teraputico. No se recomenda fazer avaliao microbiolgica com base em material obtido com swab do orifcio de drenagem de fstula, de ferida, lcera, etc. A amostra clnica para o isolamento do agente deve ser obtida por procedimento cirrgico ou por puno bipsia aspirativa com tcnica assptica e material suficiente para: Bacterioscopia pelo Gram, equando indicado colorao de Ziehl Neelsen Exame histopatolgico (recomendvel) Cultura para bactrias aerbias e facultativas Caso indicado cultura para fungos, micobactrias e anaerbios.

MICRORGANISMOS MAIS FREQENTES

Osteomielite
Hematognica Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., S. agalactiae (recm-nascido), Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. (cateter). Associao com quadros clnicos
Ps-trauma Streptococcus spp., Propionibacterium spp., Pseudomonas spp., Enterobactrias, Staphylococcus spp., bactrias anaerbias. Fixao de fratura: Coliformes, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus Esternotomia: Staphylococcus aureus e S. epidermidis Colocao de prteses: S. epidermidis, S. aureus, Enterobactrias e Pseudomonas spp.. Pasteurella multocida, Eikenella corrodens.

Ps-operatrio

Ps-mordida de animal Insuficincia vascular Anemia falciforme P diabtico e lcera de decbito Infeco por HIV

Enterobactrias, anaerbios.

Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae. Streptococcus spp., Anaerbios, Gram negativos.

Bartonella henselae

Mod - 10

Imunossuprimidos Usurios de droga endovenosa e pacientes que fazem hemodilise crnica Locais onde as doenas tem alta prevalncia Infeco hospitalar

Aspergillus spp., Complexo M. avium, Candida spp. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa

M. tuberculosis, Brucella spp.,

Enterobactrias e Pseudomonas aeruginosa

Artrite sptica
Neisseria gonorrhoeae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae
Crnica e monoarticular Por faixa etria

Streptococcus spp. Enterococcus spp. Enterobactrias

Brucella spp., Nocardia spp., Mycobacterium spp., Fungo

At 3 meses: S. aureus, Enterobacterias, S. agalactiae (grupo B) e Neisseria gonorrhoeae. 3 meses a 14 anos: S. aureus (27%), S. pyogenes (14%), S. pneumoniae (14%), Haemophilus influenzae (3%), bacilos Gram negativos (6%), Neisseria gonorrhoeae e N. meningitidis (14%) e desconhecida (36%). Adultos: N. gonorrhoeae, S. aureus, Streptococcus spp., raramente bacilos gram negativos.

Prteses articulares
S. aureus Staphylococcus spp (coagulase negativos)

Artrite reacional ou Sindrome de Reiter Pode ocorrer aps semanas infeco por: Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella. Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica,

Poliartrite assimtrica que pode acompanhar de uretrite, conjuntivite, uveite e rash cutneo. importante lembrar como diagnstico diferencial de artrite migratria causada pela febre reumtica, ps-infeco, por Streptococcus pyogenes.

Coleta e transporte do material

Estas amostras devero ser colhidas atravs de procedimentos invasivos: punes ou durante o ato cirrgico. Observando-se os cuidados de assepsia para que a amostra coletada no seja contaminada. A secreo ou lquidos sero aspirados com o auxlio de agulha e seringa estreis e colocados em frasco estril ou em meio de transporte para anaerbios facultativos e estritos (caldo de tioglicolato) eventualmente mantidos na prpria seringa, nunca usando a agulha para obstruir a seringa, pelo risco de acidentes. Eento encaminhados rapidamente ao laboratrio de microbiologia.

Processamento de amostra
No laboratrio de microbiologia, estas amostras sero processadas nas seguintes etapas: Mod - 11

Avaliao da qualidade do material encaminhado: Identificao adequada, frasco/meio de transporte correto, volume da amostra suficiente para os testes requeridos, data/horrio da coleta. Colorao de Gram: Sero observados forma, colorao e agrupamento dos microrganismos, alm da presena de clulas (leuccitos ntegros ou degenerados, incluses bacterianas, etc). Se houver suspeita de microrganismos lcool-cido resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Neelsen, e na suspeita de fungos, preparao de azul de lactofenol ou de algodo. Semeadura em meios adequados:
Meios de cultura para bactrias aerbias gar sangue Incubar a 35C durante 18 a 24 h Verificar crescimento bacteriano: se negativo, incubar mais 24 h se positivo, identificar o microrganismo gar chocolate suplementado Incubar a 35C em jarra com 5% CO2 durante 18 a 24 h Verificar o crescimento bacteriano: se negativo, reincubar se positivo, proceder identificao do microrganismo Meios de cultura para bactrias anaerbias Brucella gar acrescido de vitamina K (menadiona) e hemina Incubar a 35C em jarra de anaerobiose durante 48 h Verificar crescimento se negativo, repicar a amostra do tioglicolato a cada 48 h at completar 7 dias se positivo, proceder identificao da bactria

Culturas especiais

Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear em meios especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para concluir a cultura como negativa. Se houver suspeita clnica de fungos, semear em gar Sabouraud-glicose; incubar temperatura ambiente durante 4 semanas. Em caso de suspeita clnica, outras culturas especiais podem ser disponibilizadas com meios especficos: culturas para Legionela, Micoplasma, Clamdia e outros agentes fastidiosos. As culturas para vrus demandam estrutura laboratorial especializada em cultura clular. Quando realizadas devem ser finalizadas com a tipagem monoclonal de cada vrus suspeito.

Mod - 12

INFECES DA PELE E TECIDO SUBCUTNEO

INTRODUO
A pele o rgo mais acessvel do corpo, um dos mais facilmente traumatizvel e sujeito infeco, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folculos pilosos, as glndulas sebceas e as glndulas sudorparas abrem-se para a superfcie cutnea. Abaixo da derme est a camada subcutnea adiposa, sob a qual localiza-se a fina membrana fascial que recobre os msculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano fascial cria espao em vrias partes do corpo, incluindo a cabea, o pescoo, dedos, mos e ps. A fascia uma barreira que determina a extenso por onde a infeco pode se disseminar, mas pode tambm criar desafios teraputicos devido sua impermeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente. As infeces cutneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiolgicos e mecanismos patogenticos mltiplos. Estas infeces so classificadas em primrias ou secundrias, (dependendo da existncia ou no de uma porta de entrada anterior infeco), agudas ou crnicas (de acordo com a durao da infeco), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infeces que tm o foco primrio em estruturas profundas podem manifestar-se como erupes cutneas. As infeces primrias ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infeces secundrias ocorrem, como complicaes de leses de pele (abrases), traumas cirrgicos ou feridas penetrantes. Tais infeces podem ser tanto monomicrobianas, tais como feridas infectadas por estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas condies gangrenosas causadas por estreptococos microaerfilos e anaerbios. As infeces secundrias podem ser localizadas ou disseminadas, dependendo da extenso das doenas de base, ou precipitadas por algum trauma. Como exemplo de infeces agudas ou crnicas podemos citar um furnculo estafiloccico que acaba em poucos dias, enquanto que algumas infeces fngicas crnicas podem durar meses ou anos.

Leses eritematosas e superficiais: ASPECTOS CLNICOS e DIAGNSTICO

Impetigo
uma infeco cutnea intra-epidrmica superficial que produz leses eritematosas, podendo ser acompanhados de leses pustulares ou bolhosas. O impetgo no bolhoso normalmente causado por Streptococcus pyogenes, beta hemoltico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido associado com a doena na forma bolhosa. As leses do impetgo no-bolhoso iniciam-se como ppulas eritematosas pequenas, que ento formam vesculas (1 a 2 cm de dimetro). Dentro de poucos dias as vesculas formam ps e se rompem. O exsudato purulento seca formando crostas finas caractersticas de colorao mbar ou castanha, circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiolgico do material da leso produz cultura pura de estreptococcos do grupo A ou cultura mista de S. pyogenes e S. aureus, embora o estafilococo seja geralmente considerado mais uma invaso secundria do que patgeno primrio. O impetigo bolhoso causado por S. aureus menos comum do que o causado por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianas recm-nascidas. As leses comeam como vesculas e depois formam grupos caractersticos de bolhas superficiais flcidas (0,5 a 3,0 cm de dimetro) com o mnimo ou nenhuma eritema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando camada cutnea bsica semelhante a queimadura de segundo grau, caracterizada como sndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em desidratao.

Erisipela e celulite
A erisipela uma infeco cutnea geralmente causada por estreptococo do grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infeco envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutneo com envolvimento proeminente dos linfticos superficiais. A erisipela apresenta uma rea cutnea endurecida, edematosa, avermelhada e dolorida, eventualmente com pequenas vesculas ou bolhas na superfcie cutnea. O quadro clnico tpico

Mod - 13

caracterizado pelo aparecimento de alteraes cutneas com bordas elevadas e nitidamente demarcadas com pele adjacente normal ou no envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio notrio com invarivel presena de linfoadenopatia. Ao contrrio da erisipela, a margem da rea de celulite pouco definida sem elevao central. O estreptococo do grupo A e o S. aureus so considerados os agentes etiolgicos mais comuns. Algumas espcies de Vibrio e Aeromonas podem causar celulite aps introduo do microrganismo atravs da ferida ou lacerao ocorrida durante a natao em gua doce ou gua do mar. A celulite causada por H. influenzae relativamente rara, mas a forma distinta desta infeco que ela est geralmente associada com bacteremia e afeta tipicamente crianas de seis meses a 3 anos de idade. Diagnstico Laboratorial O diagnstico de impetigo feito geralmente atravs das caractersticas clnicas das leses. A confirmao bacteriolgica geralmente no necessria, mas pode-se cultivar em gar sangue o material obtido da base da leso aps lavagem com gua e sabo, assepsia local com lcool a 70% e remoo da crosta. Evidncia sorolgica de infeco recente por Streptococcus do grupo A poder ser utilizado no diagnstico retrospectivo. A deteco do anticorpo anti-Dnase B um indicador mais sensvel de infeco cutnea pelo estreptococo do que o ttulo de ASLO (anti-estreptolisina O), provavelmente devido inibio de estreptolisina pelos lipdios da pele presentes na leso.

Foliculite
uma infeco e inflamao dos folculos pilosos geralmente iniciada pelo bloqueio do folculo ou por pequenos traumas. A infeco caracterizada por ppulas ou pstulas cncavas, perfuradas por plo circundado por um halo eritematoso. A infeco em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do ps ou exsudato da leso, esta prtica geralmente no necessria. Outras causas menos comuns de foliculite incluem membros da famlia Enterobacteriaceae (especialmente Proteus sp). Esta pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem antibiticos orais por um perodo prolongado de tempo. Recentemente foram verificados surtos de foliculite atravs do uso de banheiras de hidromassagem e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupo cutnea consiste de coceira, ppulas eritematosas ou ppulopustulosas. A erupo no nica em aparncia, mas tem distribuio caracterstica envolvendo principalmente as ndegas, quadris, coxas e axilas. Estas so reas onde se localizam as glndulas sudorparas apcrinas as quais tendem a ser ocludas quando se usam roupas apertadas. Alm da erupo, muitos pacientes manifestam febre baixa, cefalia, indisposio, dor de ouvido (devido otite externa concomitante) e dor no peito (devido mastite). A doena pode levar vrias semanas, mas geralmente autolimitada, de cura espontnea, no necessitando de terapia especfica. Diagnstico Laboratorial Na foliculite estafiloccica, geralmente a bactria no vista no Gram e nem na cultura. J na foliculite por Pseudomonas, o microrganismo pode ser recuperado de pstulas maiores, embora na maioria dos casos a cultura tambm se apresenta negativa.

Furunculose e Carbnculo
O furnculo um abscesso que se inicia no folculo piloso como um ndulo avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbnculo mais profundo e extenso, apresentando-se freqentemente como abscessos subcutneos mltiplos envolvendo vrios folculos e glndulas sebceas, drenados atravs dos folculos pilosos. O carbnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou bacteremia. Tanto o furnculo como o carbnculo ocorrem em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o patgeno mais freqente. Tratamento com compressas quentes geralmente adequado para pequenos furnculos localizados. Antibiticos anti-estafiloccicos tais como oxacilina e clindamicina podem ser necessrios na presena de febre ou na existncia de celulite circundante, especialmente se o furnculo ou carbnculo estiveram localizados na face.

Paronquia
Mod - 14

 uma infeco superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crnica. As infeces agudas so devidas a Staphylococcus aureus, que poder ser cultivado de drenagem purulenta. Tratamento com compressas quentes so geralmente adequadas, embora a inciso cirrgica e drenagem sejam necessrias. A paronquia crnica geralmente associada com imerses freqentes das mos em gua de sabo, sendo o agente mais comum a Candida sp. Diagnstico Laboratorial Poder ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do ps em aerobiose no gar Sangue. Diagnstico de leses eritematosas superficiais
Doenas e Sndromes Agente etiolgico mais freqente Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (grupo A), eventualmente outros sorogrupos (G,C ou B) Streptococcus pyogenes, S. aureus Menos freqentes: Enterobactrias, Pasteurella spp., Aeromonas spp., Clostridium spp., B. anthracis, Erysipelotrix spp. Foliculite, Furnculos e Carbnculo Paronquia Staphylococcus aureus Diagnstico Laboratorial

Impetigo

Gram, Cultura em gar Sangue ou gar Chocolate Gram, Cultura em gar Sangue, gar chocolate, Caldo trypticase soja

Erisipela

Celulite

Gram, Cultura em gar Sangue, gar Chocolate, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, Caldo trypticase soja.

Gram, Cultura em gar Sangue

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. Candida spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp.

Gram, Cultura em gar em Sangue

Micoses superficiais

KOH 10%, gar Sabouraud, Dextrose + cloranfenicol e cicloheximida

Ulceraes e ndulos: ASPECTOS CLNICOS e DIAGNSTICO

Nas ulceraes cutneas geralmente h uma perda parcial do tecido drmico ou epidrmico. Ndulos so focos inflamatrios onde a maior parte da camada superficial cutnea est intacta. Uma variedade de bactrias e fungos causa leses nodulares ou ulceradas do tecido cutneo, ou ambas, aps inoculao direta. Exemplos importantes incluem: Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Nocardia spp., Mycobacterium marinum e Sporotrix schenckii. Alternativamente, as infeces cutneas podem ocorrer aps a disseminao hematognica de microrganismos que eclodem na pele provenientes de outros focos de infeco. Por exemplo, P. brasiliensis e Cryptococcus neoformans podem apresentar a infeco pulmonar primria com disseminao hematognica para stios extrapulmonares, tais como tecidos moles e cutneos. A microscopia e a cultura so os principais mtodos para diagnstico laboratorial. Contudo, existem alguns testes sorolgicos disponveis para certos microrganismos, incluindo alguns fungos. Diagnstico de ulceraes e ndulos
Doenas e Sndromes Leses esporotricides Agente Etiolgico Sporotrix schenckii, Mycobacterium marinum Diagnstico Laboratorial Gram, Ziehl, PAS, Gomori Methenamina, auramina, cultura de bipsia para Mycobacterium, gar Sangue (selado com parafilme durante 4 semanas), Sabouraud

Mod - 15

dextrose com cloranfenicol e cicloheximida. Blastomicose, Criptococose Paracoccidioides brasiliensis, Cryptococcus neoformans Cultura em gar Sangue, Sabouraud, dextrose + cloranfenicol + ciclohexemida, Tinta da china e/ou calcofluor para C. neoformans. Colorao de Gram/ Albert Layburn, Meios de Loefler e gar cistina-telurito. Cultura em gar Sangue e gar Sangue telurito

Difteria cutnea

Corynebacterium diphtheriae

Antraz

Bacillus anthracis

fstulas e queimados: ASPECTOS CLNICOS e DIAGNSTICO

Fstulas
Os principais agentes etiolgicos e os recursos para diagnstico laboratorial encontram-se na Tabela abaixo. Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado ou abscesso atravs do tecido subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea. Isto ocorre em infeces profundas como em osteomielites, piomiosites, linfadenites ou abscessos intra-abdominais. As infeces de prteses como as de quadril e fmur, cirurgias cada vez mais freqentes, so causas comuns de fstulas de longa durao, cujo tratamento no responde ao uso isolado de antimicrobianos exigindo quase sempre a retirada da prtese. Em muitos casos a infeco polimicrobiana e os germes que colonizam as pores cutneas da fstula podem ser diferentes dos encontrados no tecido profundo. Por esta razo as culturas feitas a partir do material que exsuda para a superfcie cutnea da fstula podem ser enganosas. Vrios microrganismos de infeces do tecido mole so caracterizados atravs do trato fistulizado. O Staphylococcus aureus produz abscessos profundos (carbnculo) e secreta ps espesso. A linfadenite cervical causada por micobactria, especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem crnica da fstula denominada escrfulo. A actinomicose classicamente definida como queixo granuloso uma infeco crvico-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do ngulo do queixo que drena secreo aquosa contendo os denominados gros de enxofre (devido a cor amarelada). Estes grnulos amarelados so constitudos de massas bacterianas, medindo geralmente 2 mm de dimetro. Quando no tratada, a actinomicose progride para uma fistulizao crnica. A fonte de tal microrganismo a cavidade oral do prprio paciente e a m higiene bucal provavelmente constitui o fator desencadeante. A maduromicose plantar ocorre quando os microrganismos do solo como Nocardia sp e vrios fungos (ex: Petriellidium boydii, Madurella mycetomatis e Phialophora verrucosa), so inoculados em tecidos moles do p e produzem mltiplos abscessos com fstulas e s vezes osteomielites. Diagnstico Laboratorial A cultura extremamente prejudicada pela dificuldade na obteno das amostras clnicas provenientes do trato fistulizado. Existe uma baixa correlao entre os resultados de cultura do material superficial e aqueles obtidos de tecidos profundos infectados. Se for realizada uma explorao cirrgica, pode-se ento fazer cultura do material obtido das pores mais profundas da fstula. possvel ainda obter material para cultura atravs de puno ou cateterizao da fstula com cuidados de assepsia. Se aparecerem sintomas generalizados como febre e calafrios indicada a realizao da hemocultura, que poder revelar microrganismos mais significativos. O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirrgicas e deve ser programado para recuperar tanto bactrias aerbias como anaerbias. Diagnstico de Fstulas
Doenas e Sndromes Actinomicose Agente Etiolgico Actinomyces spp. Diagnstico Laboratorial Gram, cultura em anaerobiose 37C, em gar

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Sangue e em caldo por 1-2 semanas. Maduromicos e Maduromicos podal Madurella mycetomatis, Phialophora verrucosa, Petriellidium boydii Mycobacterium tuberculosis KOH 10%, cultura em gar Sabouraud com e sem cloranfenicol + Cicloheximida.

Tuberculose

Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em meio de Lowenstein-Jensen, PCR Gram, cultura do aspirado ou do tecido profundo em gar-sangue e gar Mac Conkey

Infeces mistas ou foco crnico

Staphylococcus aureu, Enterobactrias, Pseudomonas spp.

Queimados
Historicamente, o estreptococo hemoltico e o estafilococo foram os microrganismos mais comumente encontrados em infeces de queimados. Com o advento dos antimicrobianos, tais infeces foram substitudas por Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram negativos, notadamente Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans ou fungos filamentosos como Fusarium sp. Diagnstico Laboratorial A superfcie queimada contm tecido morto e fluido rico em protenas. Microrganismos da flora do prprio paciente ou do meio ambiente colonizam esta superfcie. O crescimento dos germes sobre tal superfcie continua at que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentrao bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltrao dos tecidos mais profundos provocando infeco generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrncia de invaso, seguida de complicaes est associada contagem bacteriana de 10 5 UFC/grama de tecido. Isto leva ao desenvolvimento de mtodos quantitativos, tanto em esfregaos como em culturas como tambm para as bipsias cirurgicamente removidas das queimaduras. Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais so inadequados e freqentemente enganosos. Conseqentemente, a cultura de tecido profundo empregada em muitos laboratrios, apesar de tal procedimento ser tambm controverso devido dificuldade na interpretao. Embora a bipsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inadequaes. As queimaduras nem sempre so colonizadas e a seleo dos stios da bipsia importante. Este conceito levou ao emprego de uma variedade de tcnicas para estimar em que profundidade os microrganismos se disseminam. Tais mtodos incluem uma variedade de tcnicas histopatolgicas e microbiolgicas. Cultura e bacterioscpico quantitativo - o esfregao e a cultura quantitativa so realizadas com bipsias removidas cirurgicamente da queimadura. Enquanto alguns preferem no mnimo 0,5g de tecido outros aceitam uma poro menor. Escolhe-se uma rea com sinais de infeco, aps limpeza do local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em recipiente estril. No laboratrio a bipsia pesada, empregando-se balana com preciso de 0,001 g. O tecido ento homogeneizado em caldo ou salina com volume conhecido utilizando-se um liqidificador ou homogeinizador eltrico. O material diludo razo de 10 at 10 -5 (peso/vol.) e semeado em vrios meios de cultura, incluindo o gar sangue e gar Mac Conkey e em casos suspeitos cultura para bactrias anaerbias estritas. Os germes isolados so identificados e submetidos a estudos de sensibilidade. E o valor quantitativo de cada microrganismo isolado calculado a partir do peso inicial da bipsia e da diluio empregada. Os mtodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tpico foram desenvolvidos, porm no so de emprego rotineiro por falta de padronizao e porque o significado clnico continua duvidoso. O bacterioscpico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o mtodo desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do homogeneizado espalhada por uma rea total de 1 cm2 em uma lmina e deixado para secar. A colorao feita e 10 campos so examinados com objetiva de imerso com aumento de 100 vezes. Uma srie de clculos permite a determinao de contagem bacteriana em termos de microrganismos por grama de tecido. Tcnicas histopatolgicas - as tcnicas histopatolgicas foram usadas para detectar infeces fngicas e na tentativa de localizar o microrganismo no tecido queimado. Mod - 17

Os mtodos histopatolgicos apresentam uma srie de desvantagens: A quantidade do tecido examinado muito pequena sendo limitado para pequenos cortes feitos a partir de bipsia. O reconhecimento do germe em corte histolgico muito mais difcil em lminas coradas necessitando de microscopista experiente. A concentrao bacteriana necessria para permitir seu reconhecimento embora ainda no estabelecida parece ser ao redor de 105 UFC ou mais por grama de tecido. O mtodo histopatolgico necessita de cultura simultnea para obter a identificao e o antibiograma dos microrganismos.

Embora a correlao entre cultura e exame histopatolgico, em geral, seja boa, s vezes ocorrem discrepncias.

Feridas Cirrgicas: ASPECTOS CLNICOS e DIAGNSTICO

A infeco em ferida cirrgica ocorre quando a mesma contaminada com microrganismos, geralmente em perodo intra-operatrio ou imediatamente no peri-operatrio. A fonte de bactrias pode incluir stios colonizados do corpo dos pacientes, tais como, as narinas, cavidade oral, trato genital feminino, trato alimentar e a pele. A equipe mdica e de enfermagem representam fonte potencial de infeco assim como o ambiente do hospital. Os fatores de risco do hospedeiro que podem contribuir para a patognese da infeco cirrgica incluem obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular e imunodeficincias. Os fatores microbiolgicos incluem a carga microbiana e a virulncia de cada germe. Podem contribuir para a probabilidade da infeco fatores cirrgicos e pr-operatrios, tais como a durao da operao, intercorrncias levando a contaminaes, condies hemodinmicas com baixa perfuso tecidual, m hemostasia, presena de corpo estranho e de tecido desvitalizado. Para iniciar uma infeco na presena desses fatores de risco, a carga infectante do agente infeccioso, muito menor que a necessria para causar infeco em tecido saudvel. A taxa de infeco varia em funo do grau de contaminao do stio cirrgico. O procedimento cirrgico pode ser classificado como limpo, potencialmente contaminado, contaminado e infectado. Nesta classificao o risco de infeco ps-operatria est implcito. Alm disso, as infeces de stios remotos, por exemplo, infeco do trato urinrio, coloca o paciente em cirurgia num alto risco de infeco ps-operatria. Os principais patgenos so: S. aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., etc. Algumas feridas que parecem infectadas podem no apresentar patgeno em cultura, enquanto outras apresentaro crescimento de mltiplas espcies. As feridas superficiais comeam freqentemente na sutura e podem apresentar dor, calor, edema e rubor. O ps pode exsudar-se, principalmente quando so removidos um ou mais pontos para permitir a livre drenagem. A exsudao mal cheirosa pode sugerir presena de bactrias anaerbias, mas tambm pode resultar de outras bactrias como Proteus spp. Os microrganismos como Mycobacterium chelonei e Mycobacterium fortuitum podem causar infeco, complicando a cirurgia cardaca ou mamoplastia, cirurgia ocular e outras cirurgias limpas. Tais microrganismos podem causar doenas crnicas desfigurantes. Diagnstico Laboratorial O volume do ps aspirado ou o swab pesadamente impregnado com o ps pode ser examinado microbiologicamente. O esfregao e a colorao do Gram poder dar algumas indicaes da variedade da flora infectante. Alguns laboratrios fazem de rotina a cultura do exudato de ferida superficial para germes aerbios e facultativos em gar sangue e gar Mac Conkey assim como cultura em caldo. Cultura para bactrias anaerbias de feridas superficiais na ausncia clnica caro e improdutivo. Material purulento de feridas profundas ou de feridas que mostram bolhas de gs deve ser cultivado para germes anaerbios assim como para aerbios e facultativos. Mod - 18

O Mycobacterium chelonei e o Mycobacterium fortuitum, embora classificados como micobactrias de crescimento rpido e capazes de crescer em meios simples, geralmente necessitam de uma a seis semanas para crescer em cultura primria. Tais microrganismos especialmente M. chelonei, pode ser erradamente identificado como difteride numa cultura em caldo, a menos que se realize colorao para pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes. Quando se relata isolamento de microrganismos em feridas infectadas essencial levar-se em conta a origem da amostra clnica. Assim, todos os estafilococos coagulase-negativa isolados de feridas de esternotomia infectadas ou associados com cirurgia vascular ou de implante ortopdico, devem ser considerados como potencialmente patognicos fazendo-se o antibiograma. Inversamente, baixo nmero de estafilococos coagulase negativa associado com flora entrica em ferida infectada de inciso no clon deveria ser descartada no devendo realizar antibiograma neste caso. A razo dessa conduta que tal microrganismo no constitui problema clnico e ir desaparecer quando outros patgenos forem eliminados. Diagnstico de Infeco de Feridas Cirrgicas
Infeces Infeco ps-operatria simples Agente Etiolgico Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus grupo A, Enterobactrias, Enterococos, Bacteroides spp., Clostridium spp. Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Enterobactrias, Pseudomonas spp., Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus, Bacteroides spp., Clostridium spp., cocos anaerbios, cocos microaerfilos, Fusobacterium spp. Diagnstico Laboratorial Gram, Cultura do ps, aspirado ou tecido em gar Sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato empregando cultura em aerobiose e meio seletivo para anaerbios em ambiente de anaerobiose estrita. Gram, Cultura em aerobiose, em jarra de anaerobiose e microaerofilia (mtodo da vela) do ps ou tecido. gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, gar enriquecido e seletivo para anaerbios estritos.

Infeco de feridas complicadas

Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: ASPECTOS CLNICOS e DIAGNSTICO

Infeces complicadas
As infeces complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocorrer aps cirurgia ou trauma. A classificao dessas infeces difcil devido superposio do stio anatmico afetado, ao microrganismo responsvel e manifestao clnica. Muitas destas infeces so graves, de progresso rpida, e associadas com altas taxas de mortalidade. A gangrena infecciosa doena rara onde as necroses bolhosas da pele podem estar associadas com bacteremia e leses metastticas. Esta doena freqentemente fatal. A gangrena sinergstica, s vezes referida como gangrena de Meleney, em geral uma complicao da cirurgia do trato alimentar. Tal infeco inicia-se como uma lcera prxima ferida e pode se disseminar para afetar mais a parede abdominal anterior. A gangrena gasosa est geralmente associada com Clostridium perfringens, microrganismo que tanto pode colonizar a ferida sem causar doena como pode causar celulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo para mionecrose e, com freqncia, para o bito. Esta infeco pode estar mais associada com supurao aquosa e fina do que com exsudato purulento. Uma sndrome semelhante de necrose muscular pode ser causada por Aeromonas hydrophila e Vibrio vulnificus, enquanto a celulite pode ainda ser causada por Vibrio spp., Klebsiella spp., Escherichia coli e/ou outros anaerbios que no Clostridium spp. tais como Bacteroides spp. e cocos.

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A fasciite necrotizante inicia-se geralmente como ferida cirrgica do abdmen e dissemina-se lateralmente para os flancos, at a linha de mamilo e desce para a regio inguinal. O tecido que recobre a pele parece normal no incio da doena, tornando-se vermelho azulado conforme a doena progride. O ps pode ser drenado atravs da pele dos flancos ou de outras partes da ferida original. A doena de Fournier uma forma de fasciite necrotizante que afeta a regio do perneo ou escroto, onde as camadas superficiais da pele enegrecem e descamam. Pode haver envolvimento de bactrias anaerbias como Bacteroides spp. Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem como bactrias facultativas como Enterobactrias, estafilococos, enterococos. Os estreptococos microaerfilos so vistos freqentemente em sinergia gangrenar ou associados com S. aureus e membros da famlia Enterobacteriaceae. A infeco pode se complicar e estender-se para os msculos da perna quando h comprometimento vascular, assim como em pacientes com diabete mellitus. Pode existir mionecrose extensiva causada por anaerbios como Clostridium spp., cocos anaerbios e Bacteroides spp. em rea de insuficincia vascular. A flora facultativa tambm pode estar presente, incluindo Proteus spp. Diagnstico Laboratorial As bactrias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus, S. pyogenes (grupo A), cocos anaerbios, Clostridium spp., especialmente C. perfringens, membros da famlia Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e Fusobacterium spp. Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume adequado (at 5mL) de aspirado de ps ou bipsia de tecido. As amostras clnicas lquidas podem ser transportadas em tubos para transporte de anaerbios ou sacos plsticos com ambiente anaerbio; se no houver disponibilidade de nenhum desses meios de transporte, pode-se utilizar a prpria seringa onde se colheu o material clnico, enviando-se o material o mais rpido possvel ao laboratrio. Recomenda-se processar o material dentro da primeira hora. Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratrio em tubo com salina para manter a umidade. Tecidos para anlise microbiolgica no devem ser colocados em formol, podendo ser colocados em meio de transporte. A colorao de Gram pode indicar uma variedade de microrganismos associados com a leso e uma terapia presuntiva poder ser guiada pelo resultado do Gram. No caso particular da mionecrose causada por C. perfringens, o agente pode ser facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo Gram-positivo tpico com extremidade angular. Nestes casos nota-se pouca quantidade de ps na amostra. As amostras podem ser cultivadas em gar sangue ou gar Mac Conkey. Os germes facultativos comuns iro aparecer em 24 horas. O exame microbiolgico de todas essas infeces requer cultura para bactrias anaerbias, assim como para aerbios e anaerbios facultativos. Diagnstico de Infeces Complicadas
Quadro Clnico Fasciite Necrotizante Agente Etiolgico S. pyogenes ou anaerbios associados a bactrias facultativas E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, Enterococcus spp., anaerbios estritos, etc. Diagnstico Laboratorial gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato. gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato.

Gangrena de Fournier

Infeces Complicadas por Mordeduras

Os ferimentos de mordeduras tanto de humanos como de animais podem ser contaminados com a flora oral do agressor, assim como podem ser causados por traumas relacionados cavidade oral, tendo como primeiras leses as causadas por dentadas ou decorrentes de mastigao. Diagnstico Laboratorial

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A cultura de mordedura recente no est indicada, pois o seu resultado no tem aplicao clnica. O melhor material para cultura geralmente o ps aspirado da profundidade da ferida ou a cultura feita durante a inciso e drenagem desta amostra ou debridamento da ferida infectada. Deve-se realizar cultura tanto para bactrias aerbias quanto para anaerbias com uma variedade de meios de cultura para auxiliar na separao prvia dos microrganismos misturados. Diagnstico de Leses Causadas por Mordeduras
Mordeduras Mordedura de animais Agente Etiolgico Pasteurella multocida (co e gato), Streptobacillus moniliformis (rato), Anaerbios, Capnocytophaga spp. (co), Staphylococcus aureus (co e gato) Bartonella henselae/quintana Diagnstico Laboratorial Gram, gar sangue, gar Mac Conkey, Hemocultura

Mordedura e arranhadura de Gatos Mordeduras humanas

Histologia, cultura em gar sangue com 5-10% CO2. PCR Gram, cultura de aerbios em gar sangue, gar Mac Conkey, gar chocolate e cultura em anaerobiose em meio enriquecido e seletivo para anaerbios.

Streptococcus viridans, S. aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga, Anaerbios estritos, etc.

Mod - 21

INFECES INTESTINAIS
INTRODUO
A doena diarrica continua a figurar como o maior problema da sade humana. Foi estimada uma ocorrncia de um bilho de episdios de diarria no mundo por ano em crianas abaixo de cinco anos de idade, resultando em 5 milhes de bitos. A diarria particularmente devastadora em crianas que sofrem concomitantemente de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e subnutrio protica, fatores muito freqentes nos pases em desenvolvimento. Em tais pases, estima-se que a criana apresenta trs a quatro vezes mais episdios de diarria por ano do que as que vivem em pases de elevado nvel de saneamento bsico e com sistemas adequados de suprimento de gua. Embora a morbidade e a mortalidade devido doena diarrica sejam mais importantes em crianas lactentes, esta enfermidade tem impacto importante tambm em adultos. Os adultos em mdia sofrem de um a dois episdios de diarria anualmente. Este fato resulta em custos econmicos devido utilizao das fontes de recursos para sade e perda da produtividade. As causas das sndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarria ou desinteria podem ser: Infecciosas, causadas por bactrias, fungos (menos freqentes), vrus, parasitas e protozorios. No infecciosas, alrgicas, causadas por erro alimentar, envenenamento, etc.

O custo para se fazer um exame de fezes de qualquer paciente para todos os patgenos em potencial descritos na literatura proibitivo. Devem ser desenvolvidas estratgias para assegurar a maior taxa de positividade possvel, uma vez que a coprocultura tem um custo alto por resultado positivo. A identificao daqueles casos de doenas diarricas causadas por agentes que necessitam de terapia que no seja apenas a hidratao oral de particular importncia. Tambm importante identificar o agente etiolgico responsvel por surtos de toxinfeco alimentar, para que as tcnicas de manuseio alimentar possam ser notificadas para prevenir transmisses posteriores. A maioria dos casos de diarria comunitria em adultos de causa inflamatria e, as fezes, podem ser triadas para verificar a presena de leuccitos atravs da colorao de azul de metileno. Entretanto, a sensibilidade da pesquisa de leuccitos nas fezes menor que 90%. A ausncia de leuccitos no poder descartar agentes causadores de diarria inflamatria, mas a presena destes pode diferenciar dos agentes causadores de diarria no inflamatria, incluindo microrganismos toxignicos como Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitrios. Nos meses de inverno, as crianas com diarria devem ser triadas primeiro para Rotavirus e, somente quando o exame for negativo, as amostras fecais devem ser testadas para outros patgenos bacterianos. Estudos de vigilncia realizados por Laboratrios de Referncia, como triagem de fezes para vrios agentes por um perodo de 3 a 6 meses e a avaliao do impacto destes estudos na taxa de positividade do exame de fezes, podero auxiliar na determinao de quais microrganismos devero ser includos na triagem de rotina pelos laboratrios que atendem a comunidade. Um outro papel importante que o laboratrio desempenha no controle da diarria de pacientes da comunidade na deteco de surtos de fontes comuns. O laboratrio deve notificar as autoridades da Sade Pblica toda vez que houver crescente isolamento de patgenos entricos. Por exemplo, em muitas instituies infantis como a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em crianas menores de cinco anos de idade, dentro de um perodo de uma semana, poder sugerir um surto de shigelose. A diarria de origem hospitalar descrita na literatura como um episdio que ocorreu aps trs dias de internao. Esta definio razovel quando se reconhece que certos pacientes, sero admitidos no hospital devido a sintomas de diarria (especialmente em crianas pequenas) ou pode ter episdio de diarria auto-limitada, geralmente induzida por vrus durante ou prximo ao momento da internao. Em crianas, o Rotavrus a causa principal de infeco hospitalar sendo este o nico agente para o qual as fezes de crianas com diarria desenvolvida no hospital devem ser rotineiramente Mod - 22

pesquisadas. Em adultos, os estudos tm mostrado que o Clostridium difficile o nico agente bacteriano confiavelmente detectado em fezes de pacientes com diarria de origem hospitalar. Deve-se entender tambm que alguns pacientes, particularmente os imunocomprometidos e em destaque os portadores de HIV, podem estar infectados com mais que um agente e que o encontro de um agente infeccioso no exclui a possibilidade da presena de outros; assim, o exame deve ser realizado de forma completa.

PRINCIPAIS CAUSAS INFECCIOSAS DE DESINTERIA

Desinteria bacilar: Shigella spp., E. coli (EIEC) Campylobacter jejuni Desinteria amebiana: Entamoeba histolytica Outros protozorios: Balantidium coli, Giardia lamblia Parasitas: Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Cyclospora spp., Microsporidium spp. Vibrio cholerae e Vibrio parahaemolyticus Febre tifide: Salmonella typhi e outras Salmoneloses Yersiniose - Yersinia enterocoltica Proctite gonorreica, sifiltica, por Chlamydia e herptica

Evacuao acompanhada de tenesmo, sangue, muco e dor

Diarria

- Intoxicao alimentar por Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum - E. coli enterotoxigenica (ETEC) - E. coli enterohemorrgica (EHEC) - E. coli enteropatognica (EPEC) - E. coli entero-agregativa (EaggEC) - E. coli difusamente aderente (DAEC) - Enterocolite necrotizante do recm-nascido, enterocolite pseudomembranosa (Clostridium difficile), diverticulite, tiflite ou enterocolite do neutropnico/ imunossuprimido - Helicobacter pylori - Rotavirus - Norwalk vrus

Nas ltimas duas dcadas o conhecimento sobre agentes virais, bacterianos e protozorios e os mecanismos pelos quais a diarria produzida (induzida) expandiu-se bastante. Por exemplo: Retocolite ulcerativa e doena de Crohn. Diarria crnica causada por Cryptosporidium spp. e por Isospora spp., reconhecidos como um dos maiores problemas em pacientes aidticos Surtos de diarria devido contaminao da rede de gua pblica com Giardia lamblia.

A deteco do patgenos entricos bacterianos complicada pela presena de microflora fecal normal abundante e complexa. Tal flora aparece logo aps o nascimento, envolvendo o intestino grosso durante o primeiro ms de vida, principalmente em resposta mudana da dieta alimentar. Por volta do primeiro aniversrio, a microflora intestinal totalmente estabelecida e permanece durante a vida inteira, a menos que seja induzida uma grande mudana pela terapia antimicrobiana. A flora fecal obtida de adulto normal contm entre 10 11 -1012 microrganismos por grama de fezes, das quais 99% so anaerbios estritos, predominantemente os pertencentes aos gneros: Bacteroides, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium e Propionibacterium. Quando comparados com a microflora fecal facultativa, esta mais modesta em nmero e variedade, com 10 8 - 109 organismos por grama de fezes. O desafio para o microbiologista clnico a tentativa de detectar vrios enteropatgenos em meio incrivelmente complexo. As infeces intestinais ocorrem em funo de fatores ligados ao hospedeiro, como baixa acidez gstrica que reduz significativamente a dose infectante, como sua microbiota, imunidade, motilidade, etc. E fatores ligados ao agente, destacando-se os fatores de virulncia e inculo.

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Dose infectante de patgenos intestinais

Shigella Campylobacter jejuni Salmonella E. coli Vibrio cholerae Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum 10 102 UFC/ml 102 106 UFC/ml 105 UFC/ml 108 UFC/ml 108 UFC/ml 10 102 cistos 10 102 cistos 1 103 oocistos

Escherichia coli
As cepas mais importantes com potencial de causar diarria so: E. coli enterohemorrgica (EHEC) ou produtora de toxina Shiga, E. coli enterotoxinognica (ETEC), E. coli enteropatognica (EPEC) e E. coli enteroinvasora (EIEC). Outras E. coli produtoras de toxina e outros fatores de virulncia, como a E.coli enteroagregativa (EaggEC) foram descritas, mas de importncia clnica ainda no bem definida. EHEC - E. coli produtoras de toxina Shiga (verocitotoxina) caractersticas so a O157:H7, mas mais de uma centena de outros sorotipos podem produzir esta toxina. A E. coli O157:H7 a mais bem estudada e esta relacionada a sndrome hemoltico urmica, caracterizada por trombocitopenia, anemia hemoltica einsuficincia renal aguda. Em geral encontrada em produtos de origem animal como carne, leite e derivados, mas pode tambm ser disseminada atravs de gua no clorada, alimentos, etc. Dose infectante baixa, por isso pode ser transmitida de pessoa a pessoa. A sorotipagem o mtodo de triagem mais comum, existindo antisoro especfico para O:157 (simples) ou teste com partculas de latex, devendo a cepa ser enviada ao laboratrio de referncia para confirmao. ETEC - E. coli produtoras e enterotoxinas LT e ST, no so distinguidas de outras E. coli por mtodos bioqumicos e sua caracterizao somente realizada por laboratrios de referncia, o que dificulta seu diagnstico. comum em crianas e uma das causas da diarria dos viajantes. Raramente encontrada em surtos. EPEC - As E. coli enteropatognicas conhecidas como clssicas, so dezenas de sorotipos de E. coli no produtoras de enterotoxina e no invasoras, que so causa freqente de diarria em crianas em pases em desenvolvimento, podendo ocorrer em surtos hospitalares. O quadro clnico caracterstico a diarria severa, no sanguinolenta, prolongada, associada m-absoro e desnutrio. O diagnstico realizado por triagem com soros polivalentes contendo anticorpos contra antgenos somticos (O) e capsulares (K) especficos para os sorotipos prevalentes. Existem comercialmente soros monovalentes para caracterizao especfica. A sorotipagem pode dar resultado falso positivo, que pode ser reduzido com sorologia para antigenos H ou provas de virulncia em Laboratrios de referncia . EIEC - So E. coli que invadem as clulas epitelias do clon, causando sndrome semelhante causada pela Shigella com diarria aquosa, clica e eventualmente diarria sanguinolenta. So menos freqentemente isoladas que as E. coli anteriormente descritas. Em geral as cepas so lisina desaminase negativas e imveis. Existem comercialmente soros polivalentes e monovalentes contra os sorotipos prevalentes. A durao do perodo de incubao pode sugerir alguma etiologia especfica principalmente quando h surtos.

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Sintomas associados a patogenia da doena diarrica

Varivel Consistncia das fezes Volume fecal Vmito Febre Desidratao Sintomas aps inoculao Leuccitos nas fezes Sangue e muco nas fezes Local de infeco Produo de Toxina Aquosa Grande Presente Ausente Importante Poucas horas a 2 dias Negativo Negativo Intestino delgado Invaso Tecidual Amolecida Pequena Ausente presente Leve 1 a 3 dias presentes presentes Intestino grosso

A procura do agente etiolgico de diarria, desenteria ou dor abdominal, deve-se contar com a colaborao importante do mdico, dando informaes clnicas e se possvel a suspeita clnica para orientar quais os agentes a serem pesquisados. Constituem informaes importantes: Idade do paciente Principais sintomas: diarria, presena de sangue, pus ou muco, tenesmo, dor abdominal, freqncia e volume das evacuaes, febre, quadro simultneo em outras pessoas do convvio. imunossuprimido? Diarria aps uso de antibiticos? etc. Pedido especfico quando suspeitar de agentes como clera e campylobacter. No exame proto-parasitolgico necessrio especificar a pesquisa de Cryptosporidium spp. e Isospora belli.

ASSOCIAES entre os aspectos clncios e os agentes etiolgicos

Ingesto de frutos do mar: em especial ostras, induz a pesquisa de Vibrio parahaemolyticus, e virus Norwalk. Viagem a pases tropicais: sem leuccitos nas fezes: E. coli enterotoxinogenica (ETEC), Rotavirus e Norwalk virus, ou parasitas. com leuccitos nas fezes: Shigella spp., Salmonella spp., E. coli (EIEC), Campylobacter jejuni e Entamoeba histolytica.

Disenteria (muco, sangue e pus, com dor a evacuao): amebase, shigelose, E. coli (EIEC). Fezes com sangue, sem leuccitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC (O157:H7), pode estar acompanhada de sndrome hemoltico-urmica, principalmente em crianas. Existe a possibilidade de amebase. Diarria sanguinolenta com leuccitos: salmonelose, campilobacteriose, shigelose e E.coli (EIEC). Diarria secretria, cujo quadro importante a desidratao podendo evoluir para o choque e cujas fezes apresentam aspecto de gua de arroz, sugerindo o diagnstico de clera. Diarria e vmito significativo, em crianas pequenas sugere Rotavirus. Diarria crnica ou subaguda, com ou sem flatulncia, pode-se direcionar o exame para o diagnstico de giardase. Outras causas de (>10 dias), com perda de peso, lembrar de

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ciclosporiase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma sndrome apendicular pode-se sugerir uma yersiniose. Intoxicao com incubao de curta durao, acompanhado de vmito, pode-se sugerir uma intoxicao de origem alimentar causada por toxina de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus. Dor abdominal sugerindo apendicite, lembrar de Yersinia enterocoltica. Diarria acompanhada de artrite: Yersinia enterocolitica Em pacientes imunossuprimidos considerar: Vrus: Citomegalovirus, Herpes simplex virus, virus Coxsackie, Rotavirus, Bactrias: Salmonella spp., complexo Mycobacterium avium Parasitas: Cryptosporidium spp., Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Entamoeba coli, e Giardia lamblia.

Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presena dos seguintes patgenos: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., ETEC, Vibrio spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e Cyclospora spp. Na toxi-infeco alimentar, a doena resulta da ingesto direta de enterotoxinas pr-formadas no alimento contaminado, sendo os exemplos mais comuns o Staphylococcus aureus enterotoxignico, B. cereus e C. perfringens. Gastroenterite viral a segunda maior causa de doena em pases desenvolvidos, aps as infeces virais do trato respiratrio; e o Rotavirus a maior causa de gastroenterite viral em pases desenvolvidos e em desenvolvimento.

Mecanismos de patogenicidade dos principais agentes de diarria

Produo de Toxina Aeromonas, Bacilus cereus Clostridium difficile, C. perfringens E. coli enterotoxinogenica ETEC E coli enterohemorrgica EHEC Staphylococcus aureus Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus Invaso Campylobacter spp. E. coli enteroinvasora Plesiomonas shigeloides Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia enterocolitica Adeso E. coli enteropatognica E. coli enteroaderente E. coli enterohemorragica

Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua) Bactrias

Agente etiolgico Incio dos sintomas 1-6 h Dados clnicos mais comuns Diagnstico

Bacillus cereus - toxina de vmito

Vmitos, diarria ocasional; Comum em surtos de toxiinfeco alimentar.

Isolamento nas fezes ou no alimento: 105 UFC/g. Bacillus cereus (Seletive Medium Oxoid). Idem

Bacillus cereus - toxina de diarria Campylobacter

6-24 h

Diarria e dor abdominal.

2-5 at 10 d

Diarria geralmente sanguinolenta, dor abdominal e febre. Disturbios visuais, fraqueza progressiva, com paralisia descendente e bilateral. Sem diarria.

Coprocultura em meio especfico (Karmali).

Clostridium botulinum

2ha8d mdia: 12-48h

Pesquisa de toxina no soro, fezes, coprocultura.

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Clostridium perfringens

6-24 h

Diarria, clicas abdominais.

Isolamento nas fezes ou no alimento > 105 UFC/g. Isolamento de E.coli O157:H7 nas fezes e/ou alimento (soroaglutinao) CHROmagar O157.

E. coli Enterohemorrgica (EHEC) O157:H7

1-10 d mdia: 4-5 d

6% das crianas com sindrome hemoltico-urmica, adultos. Prpura trombocitopnica e insuficincia renal aguda; diarria sanguinolenta caracterstica , fortes clicas abdominais. Diarria, naseas, clicas abdominais.

E. coli enterotoxinognica (ETEC) E. coli enteropatognica (EPEC) E. coli enteroinvasora (EIEC)

6-48 h

Coprocultura para isolamento e testes p/ enterotoxina ST/LT. Coprocultura para isolamento e sorotipagem. Coprocultura para isolamento e sorotipagem.

Varivel

Diarria, febre, clicas abdominais. Diarria que pode se sanguinolenta, febre, clicas abdominais. Diarria, febre, clicas abdominais.

Varivel

Listeria monocytogenes forma diarria

9-32 h

Coprocultura em caldo de enriquecimento (caldo Fraser, caldo Listeria-Oxoid) e meio seletivo (Listeria Seletive Medium / Oxoid). Coprocultura em caldo de enriquecimento e meios seletivos; titulos de anticorpos especficos. Coprocultura em caldo de enriquecimento e meios seletivos Salmonella-Shigella, Hektoen. Coprocultura com caldo de enriquecimento e meios seletivos (SalmonellaShigella). Coprocultura em meio seletivo (Baird-Parker, Vogel-Johnson ou gar manitol sal) e demonstrao de toxina. Coprocultura em meio seletivo (gar TCBS) e isolamento de cepa produtora de toxina. Coprocultura em meio TCBS. Isolamento em meio seletivo ou Salmonella-Shigella com incubao em geladeira.

Salmonella typhi

3-60 d mdia: 7-14 d

Febre, anorexia, indisposio, cefalia, mialgia, diarria e constipao podem se alternar.

Outras salmoneloses

6-10 d mdia: 6-48 h

Diarria, em geral com febre e clicas abdominais.

Shigella spp.

12 h a 6 d mdia: 2-4 d

Diarria com tenesmo, muco, mltiplas evacuaes de pequeno volume, clicas e febre.

Staphylococcus aureus

30 min. a 8 h mdia: 2-4 h

Vmitos e diarria. Comum em surtos de toxi-infeco alimentar.

Vibrio cholerae e outros

1-5 d

Diarria aquosa geralmente acompanhada de vmitos.

Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica

4-30 h 1-10 d mdia: 4-6 d

Diarria. Diarria e dor abdominal geralmente severa.

Vrus
Agente etiolgico Incio dos sintomas 15-77 h mdia: 1-2 d Dados clnicos mais comuns Diagnstico

Rota vrus

Inicio sbito, com vmitos e diarria, principalmente em crianas, ocasionalmente dor abdominal e sintomas respiratrios. Surtos

Testes por aglutinao com particulas de ltex ou Elisa Imunoensaio (EIA) com anticorpos poli ou

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hospitalares. Norwalk (calicivrus ) e outros enterovrus 15-77 h mdia: 1-2 d Vmitos, clicas, diarria e cefalia.

monoclonais. Laboratrios de Sade Pblica. Enviar fezes conservadas a menos 20oC.

Parasitas
Agente etiolgico Incio dos sintomas 2-28 d mdia: 7 d 1- 11 d mdia: 7 d 3-25 d mdia: 7 d Dados clnicos mais comuns Diagnstico

Cryptosporidium parvum

Diarria, nusea, vmito e febre. Fadiga, diarria insidiosa.

Pesquisa com Ziehl modificado ou imunofluorescncia / Elisa. Pesquisa nas fezes.

Cyclospora cayetanensis

Giardia lamblia

Diarria, flatulncia, clicas, nuseas e fadiga.

Fezes, aspirado duodenal ou bipsias - pesquisa direta ou tcnica imunolgicas.

Diagnstico Laboratorial
Uma histria de emprego recente de antibioticoterapia prolongada deve ser considerada para direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium difficile como uma das etiologias. Outras possibilidades so o S. aureus, Candida spp. e P. aeruginosa. Os antibiticos mais frequentemente associados diarria por C. difficile so: cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macroldeos, tetraciclinas e sulfazotrim. Quando possvel selecionar pores de fezes contendo muco, e/ou sangue e/ou ps. A pesquisa de eosinfilos no muco positiva sugestiva de diarria de causa alrgica. Diarria por toxina tem curta durao, pesquisa de leuccitos, sangue e presena de muco negativa. Diagnstico laboratorial difcil, pois o agente costuma no estar presente. Para cultura de Campylobacter h necessidade de meio de cultura especfico. Pesquisa de leuccitos e eosinfilos: deve-se enviar fezes frescas para exame (no swab) ou em meio de transporte.

Meios de transporte
Salina glicerinada e tamponada indicada para Salmonella e Shigella. Cary Blair indicado para todos os patgenos bacterianos intestinais, exceto Shigella. No caso do Clostridium difficile, as fezes devem ser congeladas a menos 20 oC ou submetidas ao teste rapidamente. Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refrigerao em frascos estreis, e bipsias podem ser conservadas com um pouco de salina em frasco estril. Em geral o meio de transporte inviabiliza a pesquisa de leuccitos nas fezes, sugestivo de agente invasor. Materiais inapropriados para processamento: fezes ou material do trato digestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte, swab seco ou sem sinais de fezes, bipsias secas.

Quando no houver informaes clnicas ou pedido especfico, a rotina recomendada a pesquisa dos seguintes agentes: Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia : podem ser isolados em Mac Conkey e Salmonella-Shigella. Recomenda-se tambm incluir a cultura para Campylobacter, que exige meio especfico. No caso de fezes com sangue, pesquisar EHEC. Em coprocultura de crianas at 1 ano considera-se rotina a pesquisa de Salmonella, Shigella, EPEC, (E. coli enteropatognica), EIEC ( E. coli enteroinvasora) e EHEC ( E. coli entero-

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hemorrgica). Deve-se incluir tambm a pesquisa de Yersinia enterocoltica, Aeromonas e Plesiomonas.

Caractersticas de alguns meios slidos

gar Mac Conkey e gar Eosin Metilene Blue (EMB) so meios diferenciais, mas no seletivos entre os Gram negativos entricos. O gar Salmonella-Shigella funciona bem para para as Salmonella mas pode inibir Shigella. O gar xilose-lisina-desoxicolato (XLD) recomendado para Salmonella e Shigella, mesmo as mais exigentes. gar Hektoen entrico (HE) adequado para Salmonella e Shigella gar verde brilhante (VB) seletivo para Salmonella sp, mas no indicado para Salmonella typhi e S. paratyphi. gar sulfito de bismuto (Wilson & Blair) seletivo para Salmonella.

Caldos de enriquecimento: Indicado para detectar baixo nmero de Salmonella ou Campylobacter em portadores. Muitos laboratrios esto abandonando o uso de caldos de enriquecimento pela baixa recuperao de patgenos. Caldo GN (Gram Negativo) - enriquecimento de Salmonella e Shigella spp Caldo Selenito F principalmente Salmonella spp Caldo tetrationato - apenas algumas especies de Salmonella spp e exclui S. typhi. Campy-tioglicolato - apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina fosfatada e tamponada pH 7,6 - para semear fezes e conservar em geladeira por trs semanas para pesquisa de portadores de Yersinia enterocolitica, mas no indicado para rotina.

RELATRIO DE RESULTADOS
Com o reconhecimento do nmero crescente de agentes bacterianos causadores de diarria, tornou-se importante a identificao especfica de microrganismos para o qual as amostras fecais so examinadas. incorreto emitir o resultado como no foram isolados patgenos, se as fezes foram cultivadas somente para recuperar alguns patgenos. Ao invs disso o relatrio deve afirmar no foram isoladas Salmonella, Shigella e Campylobacter ou para algum outro patgeno efetivamente pesquisado. O protocolo dever prever tambm laudos relatando a ausncia da flora fecal Gram negativa e a presena de quantidade significativa de microrganismos como S. aureus, leveduras e Pseudomonas aeruginosa. Se as amostras fecais ou as cepas isoladas forem enviadas ao Laboratrio de Referncia para trabalho posterior, tais como pesquisa da presena de toxina de C. difficile ou sorotipagem de cepas de Salmonella, o relatrio para os referidos exames deve incluir o nome do laboratrio de referncia e as provas realizadas (sorotipagem determinao das toxinas, etc.)

Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes Bacterianos de Infeco Intestinal
Microrganismo Mecanismo de Patogenicidade Invaso Tcnica Enriquecimento Meios de cultura

Campylobacter, C. jejuni

Culturas incubadas em ambiente de microaerofilia 42C.

no

gar p/ Campylobacter com suplementos de antibiticos como o meio de Skirrow, Campy-BAP(Blaser), etc.

Escherichia coli

Enterotoxinas

24-48 h

No

gar Mac Conkey ou gar eosina

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Enteropatognica, E. coli Invasora E. coli enterohemorrgica O157:H7 e outras Salmonella spp.

(LT e ST) Invaso Verotoxinas (toxina Shigalike) Invaso

aerobiose, 3537oC. 24-48h aerobiose, 3537oC. 24-48h aerobiose, 3537oC. no

azul de metileno.

gar diferencial: gar Mac Conkey sorbitol (SMAC) ou gar Mac Conkey gar Salmonella-Shigella, Mac Conkey ou gar xilose-lisinadesoxicolato (XLD) ou gar Hektoen enterico (HE) gar TCBS, cresce em Mac Conkey.

Selenito F *, Caldo tetrationato *, Caldo GN *. gua peptonada alcalina por 6-12 h. Salina glicerinada tamponada 45C por trs semanas, no recomendado.

Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus

Toxina colrica Toxinas

24-48h aerobiose, 3537oC.

Yersinia enterocolitica

Invaso

gar Salmonella-Shigella, gar Mac Conkey e meio seletivo: gar cefsulodina- irgasannovobiocina

* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento, ficando a critrio de cada usurio.

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INFECES ABDOMINAIS
AGENTES MICROBIANOS MAIS FREQUENTES
Intrabdominais (peritonite ps-trauma de vsceras ocas): Enterobactrias ( Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp.). Abscesso intrabdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas bactrias do tem anterior, e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp., S. pyogenes e Streptococcus spp. Peritonite Bacteriana Espontnea Primria: Enterobactrias (2/3), enterococos (6-10%) e anaerbios < 1%. S. pneumoniae (15%),

Peritonite associada a dilise peritonial crnica: S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, enterobactrias e 20% estril. Infeces hepticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Enterococcus spp., Entamoeba histolytica, Leishmania donovani (kalazar), microsporidiose. Granuloma heptico: M. tuberculosis, Mycobacterium spp., Brucella spp., Histoplasma capsulatum, Coxiella burnetii, T. pallidum (sfilis secundria), Echinococcus spp., Schistosoma spp., Citomegalovrus, vrus Epstein-Barr. Pacientes da America do Norte ou outros continentes pode-se incluir a Francisella tularensis e Coccidioides immitis. Infeces pancreticas: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Trulopsis glabrata, Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Serratia marcescens. Abscesso esplnico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Aspergillus spp., Leishmania donovani, microsporidiose.

COLETA e TRANSPORTE DO MATERIAL

Estas amostras so habitualmente colhidas atravs de procedimentos invasivos: punes, laparoscopia ou durante ato cirrgico. Devero ser observados cuidados de assepsia para que a amostra coletada no seja contaminada. A secreo ou lquidos (peritoneal, asctico) sero aspirados com o auxlio de agulha/seringa estreis, colocados em frasco com meio de transporte para anaerbios facultativos e estritos (caldo de tioglicolato) e encaminhados logo ao laboratrio de microbiologia.

Processamento das amostras

No laboratrio de microbiologia, estas amostras sero processadas nas seguintes etapas: Avaliao da qualidade do material encaminhado: identificao adequada, frasco/meio de transporte correto, volume da amostra suficiente para os testes requeridos, data/horrio da coleta. Colorao de Gram do esfregao do material em lmina: sero observados forma, colorao e agrupamento dos microrganismos, alm da presena de clulas (leuccitos ntegros ou degenerados, incluses bacterianas, etc). Se houver suspeita de microrganismos lcool-cido resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Neelsen e auramina, e na suspeita de fungos, preparao de azul de lactofenol ou de algodo e calcofluor. Semeadura em meios adequados: Meios de cultura para bactrias aerbias: gar sangue, gar Mac Conkey - incubar a 35C durante 18 a 24 horas, verificar crescimento bacteriano em ambas as placas; se negativo, incubar mais 24 hs; se positivo, identificar o(s) microrganismo(s). Mod - 31

gar chocolate suplementado - incubar a 35C em jarra com 5% CO 2 durante 18 a 24 horas, verificando o crescimento bacteriano; se negativo, reincubar; se positivo, proceder a identificao do microrganismo. Meios de cultura para bactrias anaerbias estritas: gar infuso de crebro corao ou Brucella gar acrescido de vitamina K e hemina - incubar a 35C em jarra com gerador de anaerobiose durante 48 hs; verificar crescimento; se negativo, repicar a amostra do tioglicolato suplementado com hemina e vitamina K a cada 48 h at completar 7 dias; se positivo, proceder identificao da bactria. Pode-se semear em paralelo em meio seletivo e enriquecido para anaerbios como o gar sangue com hemcias rompidas, adicionado de Kanamicina e Vancomicina (LKV) seletivo para Bacteroides e Prevotella. Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear tambm em meios especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para diagnosticar a cultura como negativa. Se houver suspeita clnica de fungos, semear tambm em gar Sabouraud glicose; incubar a temperatura ambiente durante 4 semanas.

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INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

INTRODUO
O sistema nervoso central (SNC) compreende o crebro e a medula, envolvendo ainda meninges, vasos sanguneos, nervos cranianos e espinhais. Principais processos infecciosos que comprometem o SNC Meningite aguda Meningite crnica Encefalite, mielite e neurite Abscesso cerebral Empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana supurativa Infeces associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implantados no SNC

Natureza dos processos infecciosos do SNC Bactrias Vrus Fungos Protozorios

Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC Via hematognica (principal) Via direta, atravs de trauma e procedimentos invasivos (cirrgicos) Por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior, espao retroperitonial, etc.) Ascenso de vrus por nervos perifricos

Principais causas de meningite aguda infecciosa Bacteriana: bacterioscopia positiva (Gram), cultura e/ou pesquisa de antgenos positiva. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Enterobactrias, Streptococcus agalactiae (grupo B), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., M. tuberculosis Meningite por outros agentes ou no determinada Foco supurativo para-menngeo (abscesso cerebral, sinusite paranasal, empiema subdural, abscesso epidural, etc.) Espiroquetas: T. pallidum, Borrelia burgdorferi (doena de Lyme, Leptospira spp.) Rickettsias Protozorios: Naegleria fowleri, Strongiloides stercoralis Vrus: Echovirus e Coxackievirus, Sarampo, Arbovrus, Herpesvrus, Coriomeningite linfoctica, HIV, Adenovrus, Poliovrus Fungos: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. e outros fungos filamentososos oportunistas Pneumocistis carinii e Paracoccidioides brasiliensis

Causas mais frequentes de meningite infecciosa crnica Meninges tuberculose cryptococose histoplasmose candidase sfilis brucelose Leses Focais actinomicose blastomicose cisticercose aspergilose nocardiose esquistossomose toxoplasmose Encefalite citomegalovrus enterovrus sarampo outras encefalites a vrus

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Causas mais frequentes de encefalomielite

Vrus (a mais importante) Riquetsias Bacteriana Enterovrus e herpes-virus Doena de Lyme Mycoplasma spp., brucelose, listeriose e erlichiose, endocardite bacteriana subaguda, sfilis e leptospirose, tuberculose, Nocardia e Actinomicose Criptococose, histoplasmose, Pneumocystis carinii Naegleria e Acanthamoeba Toxoplasma, plasmodium, tripanosomase Doena de Behet, Doena da arranhadura do gato

Fngica Amebas Protozorios Outras

Principais agentes etiolgicos do Abscesso Cerebral Streptococcus spp. (viridans) Bacteroides spp. Enterobactrias Staphylococcus aureus Fungos S. pneumoniae H. influenzae Nocardia spp., Listeria spp. Protozorios e helmintos 60-70% 20-40% 23-33% 10-15% 10-15% <1% <1% <1% <1%

Em populaes de pacientes imunocomprometidos e distribuies regionais podem evidenciar predomnio diferente dos seguintes agentes etiolgicos: Bactrias: M. tuberculosis e Nocardia spp. Fungos: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. e outros fungos oportunistas Parasitas: estrongiloidase, Entamoeba histolytica, cisticercose e toxoplasmose

DADOS EPIDEMIOLGICOS E ETIOLOGIA DE PROCESSOS INFECCIOSOS DO SNC Idade

0 a 4 semanas - E. coli, S. agalactiae (grupo B), L. monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. e Herpes simplex virus 2 4-12 semanas - S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae 3 meses a 10 anos - vrus, pneumococo, H. influenzae e meningococo, enterovirus, herpes vrus 1. Adulto jovem - vrus e meningococo Adulto - pneumococo e meningococo Idosos - pneumococo, Gram negativos, Listeria monocytogenes.

Infeco Hospitalar

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Enterobactrias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Candida spp., Staphylococcus spp.

Outros Dados Epidemiolgicos

Surtos epidmicos Nadar em lagoas Contato com hamster, ratos e animais silvestres Inundaes Contato com pombos, cavernas Priso, AIDS Meningite recurrente Infeco do trato respiratrio superior Associado pneumonia comunitria Associado sinusite e otite Associado celulite Abscesso cerebral Trauma craniano Meningococo, vrus, especialmente enterovirus Amebas (protozorios), Aeromonas spp. Coriomeningite linfoctica, Pasteurella spp.

Leptospirose Criptococose, histoplasmose Tuberculose Pneumococo Vrus, hemfilos, pneumococo, meningococo

Pneumococo, hemfilos Pneumococo, Haemophilus, anaerbios Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Anaerbios (Actinomyces spp. e outros), Nocardia spp. Fechado - pneumococo, Gram negativos Aberto - Gram negativos, Staphylococcus spp. Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp., Cryptococcus spp. Pneumococo Streptococcus spp. e outros Gram positivos Meningococo, sarampo, echovrus, leptospirose S. Epidermidis, S. aureus e outros gram positivos, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., enterobactrias Pneumococo, Gram negativos, Cryptococcus spp., M. tuberculosis Cryptococcus spp., M. tuberculosis, Aspergillus spp. e outros fungos filamentosos, Pneumocistis carinii

Fstula liqurica (otorria ou rinorria) Diabetes

Alcoolismo e esplenectomia Endocardite bacteriana Petquias e rash cutneo Prtese em SNC

Leucemia, linfoma, corticoterapia AIDS e imunossupresso severa (transplantes)

Fatores Predisponentes e Etiologia de Abscesso Cerebral

Otite mdia e mastoidite Estreptococos aerbios e anaerbios, Bacteroides fragilis, Enterobacterias Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobactrias, S. aureus, Haemophilus spp. Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp. Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobactrias, Clostridium spp

Sinusite frontoetmoidal e sinusite esfenoidal

Sepse dental Trauma craniano penetrante infeco pscirurgica

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Doena cardaca congnita Abscesso pulmonar, empiema e bronquiectasia Endocardite bacteriana Paciente imunocomprometido

Streptococcus spp., H. influenzae Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp, Nocardia spp Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp. Toxoplasma gondii, Fungos, Enterobactrias, Nocardia spp.

Diagnstico laboratorial

dados laboratoriais relevantes

Gram do sedimento pode revelar a etiologia: bacteriana, fngica (fungos leveduriformes ou filamentosos), tendo uma sensibilidade de 60 a 90% e especificidade prxima de 100% quando realizada por profissionais bem treinados. A positividade depende da concentrao bacteriana, variando de 25% quando a concentrao de UFC (unidades formadoras de colonias) for 10 3 ou menos, at 97% quando a concentrao for igual ou superior a 105 UFC. A positividade do Gram tambm varia conforme o agente etiolgico, sendo de 90% para o pneumococo, 86% para o hemfilos, 75% para o meningococo, menos de 50% para Listeria monocytogenes e 50% para outros Gram negativos. A colorao de Gram no cora bactrias como os micoplasmas e, evidentemente, no detecta os vrus. Chances de se obter informaes sobre a etiologia pelo Gram ou pela cultura se reduzem a menos de 50% quando h uso prvio de antimicrobianos, podendo o LCR ficar estril em 90-100% dos casos aps 24 a 36 horas de antibioticoterapia adequada. Tinta da china e calcofluor: detecta Cryptococcus ou presena de movimentos amebides (amebas) Colorao de Ziehl Neelsen e auramina: micobactrias Aglutinao com partculas de ltex (sensibilidade de 70 a 90%): existem testes disponveis para detectar meningococo (A e C), hemfilos tipo B, pneumococo (polivalente), Streptococcus do grupo B, E. coli K1 e Cryptococcus spp. Alguns kits no incluem o meningococo B ou podem ter uma sensibilidade inferior para este antgeno. Existem tambm testes baseados em coaglutinao de Staphylococcus, que tem uma sensibilidade um pouco inferior aglutinao pelo ltex. Estes testes vem sendo cada vez menos utilizados pelo elevado custo. Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactrias Gram negativas, tendo alta sensibilidade e especificidade para concentraes 10 3 UFC/ml. Cultura em gar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permitir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos. Os vrus podem ser pesquisados por mtodos diretos ou cultura para vrus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os mtodos de maior praticidade, especificidade e sensibildade que se dispe na atualidade.

Processamento de amostras - LCR

Devido importncia vital do SNC, e, portanto, a gravidade do quadro clnico que acompanha a maioria das doenas e a urgncia do diagnstico em uma rea topogrfica estril, a eficincia um aspecto crtico (rapidez, testes adequados e cuidados para evitar contaminao). Obter qualquer amostra antes de iniciar uso de antimicrobianos. LCR deve ter mxima prioridade devendo ser processado imediatamente. Avalie e anote o volume e o aspecto do LCR. LCR por puno lombar ou de reservatrio de prteses (vide tcnica para coleta de LCR) Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes:

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1-2 ml para Gram, pesquisa de antgenos e cultura (na falta de planto de microbiologia pode ser semeda a cultura [5 a 10 gotas] diretamente durante a puno para coleta do LCR, em tubos de gar chocolate, previamente aquecidos a 35 oC, preparados h menos de 30 dias); pode-se semear um tubo com gar sangue (base Mueller Hinton ou gar brucella) e um tubo com caldo tioglicolato caso haja suspeita de anaerbios 2 ml para exame direto e cultura para fungos (se indicado) 2 ml para colorao de Ziehl e cultura para micobactrias (se indicado) 2-3 ml para provas virolgicas (se indicado)

Exame da cultura Durante 72 horas observe diariamente a presena de crescimento nas placas e tubos com gar chocolate. Pode-se prolongar a incubao para o total de sete dias. No tubo com caldo deve ser observada turvao diariamente e descartado aps 7 dias. Caso haja crescimento, fazer um Gram e semear em placa de gar chocolate para isolamento, identificao e antibiograma. Em casos de hemfilos e neisserias fazer o teste da beta-lactamase com discos de nitrocefina (Cefinase) Se positivo, comunicar o mdico imediatamente. Em caso de pneumococos, testar a penicilina usando discos de oxacilina 1 micrograma. Se halo para oxacilina 20mm, a cepa sensvel penicilina. Halo 19 mm encaminhar a cepa a um Laboratrio de Referncia ou fazer teste da Concentrao Inibitria Mnima (CIM), podendo ser usado o E-test: Penicilina 0,06 microgramos/ml = cepa sensvel Penicilina 0,12 a 1 microgramos/ml = cepa de sensibilidade intermediaria. Penicilina 2,0 microgramos/ml = cepa resistente

Interpretao do exame Contagem de glbulos brancos = > 1.200 mm 3 sugere meningite bacteriana (valores menores no excluem). Predomnio de mononucleares (< 50% de neutrfilos) sugere meninigite no bacteriana ou parcialmente tratada. Glicose < 30 mg/100 ml sugere meningite bacteriana, por micobactria ou fngica. Protenas >150 mg/100 ml sugere meningite bacteriana. Cloretos < 110 mEq/L sugere meningite por tuberculose se afastada outra etiologia bacteriana. Atualmente pouco utilizado devido a disponiblidade de testes mais especficos. Lactato no LCR > 35 mg/100 ml sugestivo de meningite bacteriana.

Pesquisa de antgenos
Pode detectar a presena de microrganismos, mesmo na vigncia de antibioticoterapia. Os testes detectam polissacrides em suspenso, por isso deve-se usar o sobrenadante. Alguns testes solicitam prvia colocao da amostra para teste em banho-maria (fervente) por 5 minutos. Consulte e siga as orientaes do produto adquirido. Colocar as gotas de ltex no carto, orientando-se conforme a indicao de cada teste. A seguir depositar uma gota do sobrenadante do LCR ao lado da gota de latex. Usar um basto ou ala flambada para cada teste. Observar a aglutinao conforme padro e no tempo descrito por cada fabricante.

Aglutinaes que ocorrerem com mais de um anticorpo devem ser relatadas como indeterminadas ou no interpretvel. Pode-se tentar diluir o LCR em salina 1:2 ou 1:4. Repetir os testes e observar os resultados. Rotina de Planto

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Se no for possvel encaminhar ao Laboratrio de Microbiologia (planto de fim de semana) ou porque sua rotina lenta, o LCR deve ser processado pelo laboratrio de urgncia (planto) ou por mdicos ou analistas treinados para os seguintes procedimentos: Colher 5 a 10 gotas do LCR diretamente da puno em 1 tubo de gar chocolate de preparao recente e previamente aquecido a 35oC ou: Centrifugar 1 a 2mL do LCR entre 2.500 a 3.000 rpm, por 15 minutos. Cuidadosamente, flambar a boca do tubo e em condies asspticas (fluxo laminar ou atrs de um bico de Bunsen), e, para os testes de aglutinao aspirar 0,5 a 1mL do sobrenadante com ponteira estril (ou pipeta plstica estril ou pipeta Pasteur com ponta fina de vidro, conectada a um bulbo de borracha ou pra de aspirao). Deixar 0,5 a 1mL para cultura e Gram. Flambar novamente. Agitar no vortex o tubo com o resto do sobrenadante e sedimento. Em condies asspticas (vide acima), semear 3-4 gotas do material em placa de gar-chocolate e, se disponvel, tambm em placa de gar-sangue e em tubo com caldo tioglicolato sem indicador. Colocar as placas e tubo na estufa entre 35 a 37 oC, sendo a placa de gar chocolate em jarra com vela e umidade (CO2 e umidade). Depositar 1 gota do material no centro de uma lmina de vidro previamente desengordurada em lcool, para fazer o esfregao. no caso de amostras lmpidas, pode-se depositar duas gotas e fazer esfregao menos extenso, quando mais purulento, fazer esfregao mais espalhado. deixar secar e fixar rapidamente no calor fazer a colorao de Gram e anotar o resultado

Processamento de amostras Abcesso cerebral

Abscesso Cerebral (vide tcnica para coleta de material) Obter o material por puno e aspirao, mantendo-o na seringa para ser enviado ao laboratrio. Como a participao de anaerbios importante, o material deve ser colhido em frascos com vcuo ou na prpria seringa. Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o mais rpido possvel ao laboratrio. Amostras para virologia devem ser encaminhadas ao laboratrio rapidamente temperatura ambiente. As pesquisas monoclonais de vrus exigem que as clulas estejam ntegras. Apenas material para investigaes futuras e pesquisas por mtodos moleculares de agentes RNA deve ser obrigatoriamente conservado entre -20 a -70 oC.

Amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em necropsia: Semear em placa de gar chocolate e incubar em jarra com vela a 35 oC. Semear em placa com gar brucella e suplementos hemina e vitamina K para cultura de anaerbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35 oC. Semear em placa de gar sangue em estufa a 35oC. Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35 oC. Fazer esfregao, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material. Caso o Gram revele: diplococos Gram negativos: sugestivo de Neisseria spp. cocos Gram positivos em cachos agrupados: Staphylococcus aureus (ou coagulase neg.) cocos Gram positivos em cadeias longas ou aos pares: Streptococcus (S. pneumoniae ou outros estreptococos aerbios ou anaerbios) bacilos Gram positivos: Listeria spp., Corynebacterium spp. (contaminante ou em derivaes), esporulados (Bacillus ou Clostridium). suspeita de bacilo da tuberculose: fazer colorao de Ziehl-Neelsen ou auramina e se confirmado, semear em Lowenstein Jensen ou outro meio especifico. ramificados: Actinomyces ou Nocardia (fazer Ziehl Neelsen) cocobacilo Gram negativo: hemfilos, Brucella, Pasteurella sp, etc.

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Acinetobacter spp. (Infeco Hospitalar (IH) em derivaes e prteses do SNC) bacilo Gram negativo: enterobactrias, Pseudomonas spp. (IH) Fungos: leveduriformes ou dimrficos. Candida - exame direto com Lactofenol e semear em gar Sabouraud dextrose (ASD) Cryptococcus spp. - tinta da china para melhor caracterizao; semear em BHI gar Histoplasma capsulatum - semear em BHI, gar glutamina Filamentosos e oportunistas em geral - semear em ASD

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INFECES SISTMICAS
INTRODUO
A presena de microrganismos viveis no sangue do paciente pode levar a um considervel aumento da morbidade e da mortalidade. Devemos tambm lembrar que este fato representa uma das mais importantes complicaes do processo infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de significativo valor preditivo de infeco. A maioria dos episdios spticos de origem hospitalar e, s vezes, resultado de microrganismos que apresentam grande resistncia aos antimicrobianos, com uma mortalidade bem superior aos episdios que ocorrem na comunidade. A invaso do sangue por microrganismos geralmente ocorre por um dos seguintes mecanismos: 1. 2. Penetrao a partir de um foco primrio de infeco, atravs de vasos linfticos e da at o sangue. Entrada direta na corrente sangunea, via agulhas ou outros dispositivos vasculares, como catteres.

A presena de bacteremia ou fungemia representa tambm uma falha nas defesas do hospedeiro em localizar e neutralizar uma determinada infeco em seu foco inicial, ou tambm numa eventual falha mdica em remover ou drenar um foco infeccioso. Geralmente, num paciente imunocompetente, as defesas naturais respondem prontamente presena de microrganismos estranhos. Esta eliminao pode ser menos eficiente quando os microrganismos so encapsulados, ou mais eficiente quando o paciente j apresenta anticorpos contra o organismo infectante. Existem tambm situaes em que esta eliminao no eficaz, como nos casos de infeces com focos intravasculares ou em endocardites. Conceitualmente, ainda se classificam as bacteremias em transitria, intermitentes ou contnuas. A do tipo transitria, que em geral rpida com durao de alguns minutos a poucas horas, a mais comum e ocorre aps uma manipulao de algum tecido infectado (abscessos e furnculos), durante algum procedimento cirrgico que envolve algum tecido contaminado ou colonizado (cavidade oral, cistoscopia, endoscopia) ou ocorre em algumas infeces agudas como pneumonia, meningite, artrite e osteomielite. Quando a bacteremia se manifesta, com intervalos variveis de tempo (com o mesmo microrganismo) denominada de intermitente. Geralmente este tipo de bacteremia ocorre em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, pneumonias e outras. A bacteremia contnua caracterstica da endocardite infecciosa e de outras infeces intravasculares. As bacteremias na grande maioria das vezes so causadas por um nico microrganismo, porm em algumas situaes so de etiologia polimicrobiana. Embora qualquer infeco localizada possa se disseminar para o sangue, a bacteremia e/ou fungemia geralmente so mais freqentemente devidas dispositivos intra-vasculares (catteres), infeces abdominais, infeces dos tratos respiratrio e urinrio. Bacteremia e fungemia so termos que simplesmente identificam a presena de bactrias ou fungos no sangue. Sepse a presena de sintomas clnicos de infeco na presena ou no de hemocultura positiva.

FATORES DE RISCO PARA BACTEREMIA E FUNGEMIA

As condies que predispem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia, incluem a idade, doenas de base, medicamentos (corticides, quimioterpicos, drogas citotxicas) e alguns procedimentos mdicos invasivos (catteres, procedimentos endoscpicos). H maior risco nas faixas etrias extremas e os pacientes com doenas hematolgicas, portadores de neoplasias, diabetes mellitus, insuficincia renal em uso de dilise, cirrose heptica, imunodepresso e queimaduras so os mais predispostos. Alguns procedimentos cirrgicos so tambm predisponentes, particularmente os do trato geniturinrio e gastrointestinal.

Microrganismos freqentemente envolvidos

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Destacam-se as prevalncias de S. aureus e de E. coli, sendo que na ltima dcada nota-se um significativo aumento na incidncia de casos devidos a estafilococos coagulase negativos, o que pode causar dificuldade na interpretao dos resultados microbiolgicos, pois cerca de 85% destes isolamentos podem representar contaminao ao invs de uma bacteremia verdadeira. Entre os agentes que na ltima dcada se tornaram prevalentes, destacam-se os enterococos, os fungos e as micobactrias relacionadas aos pacientes portadores do HIV. As bacteremias causadas por bactrias anaerbias so muito raras. Em crianas, o perfil de microrganismos assemelha-se ao da populao adulta (os microrganismos so similares aos que ocorrem na populao adulta), mas h uma maior prevalncia de bacteremias por estafilococos, e , principalmente, por S. pneumoniae, meningococos e hemfilos. A identificao do microrganismo isolado fornece um valor preditivo importante. Alguns microrganismos em cerca de 90% dos casos sugerem uma infeco verdadeira como S. aureus, E. coli e outras enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa, S. pneumoniae e Candida albicans. Outros agentes como Corynebacterium spp., Bacillus spp. e Propionibacterium acnes, raramente representam uma verdadeira bacteremia (menos de 5% dos casos so verdadeiros). Os S. viridans, Enterococos e Staphylococcus coagulase negativos representam em mdia respectivamente 38%, 78% e 15% de bacteremias verdadeiras. Considera-se aceitvel um percentual entre 3 a 5% de hemoculturas contaminadas.

Patgenos raros relacionados imunossupresso causada por cncer ou leucemia Aeromonas hydrophila Bacillus spp. Campylobacter spp. Capnocytophaga spp. C. septicum Corynebacterium jeikeium L. monocytogenes Mycobacterium fortuitum/chelonei Rhodococcus equii S. typhimurium Streptococcus do grupo G Streptococcus bovis

DIAGNSTICo EM HEMOCULTURAS

Nmero de amostras
Recomenda-se colher duas a trs amostras por episdio de bacteremia ou sepse, que permite o isolamento do agente bacteriano ou fngico em 95% dos eventos. Duas ou trs amostras tambm representam volume de sangue adequado para o isolamento, tambm permitem interpretar pelo nmero de amostras positivas o provvel contaminante do isolamento do agente etiolgico. Um nmero maior de amostras traz pouco benefcio, aumentando o custo, trabalho e depletando o paciente.

Procedimentos e intervalo de coleta

As amostras so coletadas por puno venosa, uma aps a outra em locais diferentes, logo que inicie o pico febril ou a bacteremia. Preferencialmente no colher de cateter, exceto para diagnstico de infeco ou colonizao do cateter; colher uma a duas amostras perifricas e uma de cateter. Para adultos em cada puno coleta-se 8 a 10 ml de sangue em frascos para aerbios ou opcionalmente a segunda ou terceira coleta em frasco para anaerbios.

Volume de sangue
uma das variveis mais crticas para a positividade do exame. Quanto maior o volume coletado, maior ser a positividade do mesmo. Temos que respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o volume recomendado de acordo com os tipos de frascos aerbios e anaerbios utilizados na realizao dos exames.

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O volume recomendado para coleta de cada puno de adulto de 20 a 30 ml, distribudos pelo nmero de frascos indicados pela sua capacidade e respeitando a proporo de 1 ml de sangue para cada 10 ml ou no mnimo 5 ml de caldo. Como as bacteremias em crianas tem cerca de 100 a 1000 bactrias/ml em comparao com < 1 a 10 bactrias/ml nos adultos, o volume pode ser menor (3 a 5ml), respeitando-se tambm a proporo de no mnimo 1:5 at 1:10 de sangue e meio de cultura ou orientao do fabricante.

Procedimentos por metodologias manuais

Embora amplamente utilizada por razes de custos, no a metodologia mais indicada, por ser mais trabalhosa, alm de favorecer a possibilidade de contaminao das amostras examinadas. Alm do frasco contendo caldo BHI ou peptona de soja, o meio manual mais interessante inclui uma fase lquida e outra slida, como o meio de Castaeda, permitindo a observao de crescimento na superfcie do gar. Um mnimo de sete dias de incubao e agitao moderada dos frascos so fatores importantes para uma maior positividade das amostras; pelo menos trs subcultivos enriquecidos em gar chocolate devem ser realizados durante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como os subcultivos, devem ser mantidos temperatura de 36 a 37oC. O primeiro subcultivo pode ser feito aps 24 horas de incubao, o segundo aps 72 horas e o terceiro aps uma semana. A grande maioria dos microrganismos isolada nas primeiras 72 horas aps a coleta do sangue. Em suspeitas diagnsticas de microrganismos de crescimento mais lento, perodos mais prolongados de incubao devem ser indicados. Comumente incuba-se temperatura entre 35 a 37oC. A observao dos frascos pode ser feita diariamente, procurando-se evidncias macroscpicas de crescimento de microrganismos como: hemlise, turbidez, produo de gs, bolhas, pelcula de crescimento, grumos, etc.

Sistemas automatizados de hemocultura

No intuito de se processar as hemoculturas de um modo mais eficiente, nos ltimos anos alguns sistemas automatizados para a execuo destes exames foram desenvolvidos. O primeiro sistema comercial automatizado foi o Bactec modelo 460, que usa metodologia radiomtrica (Becton Dickinson Microbiology Systems). Esta metodologia detectava o crescimento microbiano atravs da monitorizao da concentrao de CO 2 marcado com carbono 14 presente no frasco, medindo a liberao na atmosfera dos frascos devido ao metabolismo microbiano. O aparelho registrava um valor atravs da sua medio por um contador de radiao beta e anotava esse valor por um nmero conhecido como ndice de crescimento. Atualmente essa metodologia est em uso praticamente somente para a deteco de micobactrias e tambm para realizao de testes de avaliao de sensibilidade aos tuberculostticos. Atualmente existem no mercado diversos outros aparelhos automatizados para a realizao de hemoculturas que apresentam grande vantagem em relao s metodologias manuais, principalmente no que se refere rapidez dos resultados e diminuio do trabalho tcnico. Geralmente os protocolos so de cinco dias, mas a grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas. As metodologias utilizadas pelos novos aparelhos automatizados (Bactec 9120/9240, BacT/Alert 120/240, ESP 128/256/384 e Vital 200/300/400) so baseadas em mtodos colorimtricos, fluorescentes ou de presso. Sistema Isolator ou lise centrifugao (Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) um tubo especial que contm saponina como agente lisante para clulas brancas e vermelhas, propilenoglicol com substncia anti-espuma, polianetol sulfonato de sdio (SPS) e EDTA como anticoagulantes, e um lquido fluoroqumico inerte para concentar os microrganismos durante a centrifugao. Para realizao da tcnica necessria uma observao criteriosa dos procedimentos tcnicos recomendados pelo fabricante, utilizando para isso os reagentes, o material e o equipamento apropriado (incluindo centrfuga especial). Indicado para cultivo de fungos dimrficos, leveduras e outras bactrias incluindo fastidiosas. Inmeros trabalhos mostram as vantagens destas metodologias e a opo da escolha do equipamento em geral mais relacionada ao custo do equipamento e/ou de seus frascos de consumo. Algumas vantagens dessa metodologia so: Mod - 42

Maior rapidez para positividade da amostra (agitao) Continuo monitoramento da amostra pelos sistemas totalmente automatizados Menor risco de contaminao laboratorial, pois s faz-se repique das amostras positivas No necessrio repicar amostra negativa Economia de tempo, material (agulha e seringa) e menor risco de manipulao.

A principal desvantagem o maior custo.

Meios de cultura
Atualmente os laboratrios que ainda utilizam metodologias manuais, em sua grande maioria utilizam meios de cultura comerciais, aerbios e anaerbios, para a realizao de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo infuso cerebro-corao (BHI) ou caldo casena digerida da soja, para aerbios e facultativos e leveduras e caldo Columbia para anaerbios que devem favorecer o crescimento da maioria dos microrganismos, inclusive dos considerados fastidiosos. A maioria destes meios tem na sua composio o anticoagulante SPS (0,025 a 0,05%), o qual apresenta ao inibidora para lisozimas, apresenta certa ao inibitria frente a determinadas concentraes de aminoglicosdeos e polimixinas, pode ter ao inibitria para algumas fraes do complemento e inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode apresentar certa ao inibidora para o isolamento de determinados microrganismos, como por exemplo, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e outros. Da a recomendao de se acrescentar gelatina na concentrao de 1,2% na composio destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS quando h suspeita de um dos agentes acima citados. Para os laboratrios que dispe de metodologias automatizadas, h possibilidade do uso de meios de cultura com resinas que apresentam ao inibitria para antimicrobianos, til pacientes que receberam antibioticoterapia prvia. Os frascos aerbios devem manter rea suficiente de volume de ar para permitir crescimento de bactrias aerbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e leveduras, enquanto os frascos para anaerbios estritos devem ter uma mistura de gases livres de oxignio, evitando-se a introduo de ar durante a coleta. Agitao do meio um fator importante para facilitar a multiplicao bacteriana, principalmente dos aerbios estritos e facultativos. No h evidencias que indiquem o uso rotineiro de frascos de hemocultura para anaerbios, associados aos frascos para aerbios, exceto se este for o objetivo principal ou em patologias freqentemente associadas aos anaerbios como processos infecciosos plvicos, sepse de origem abdominal, etc. Em geral os meios para aerbios suportam o crescimento dos anaerbios mais comuns e a incubao no necessita ser superior a 7 dias. Para fungos filamentosos a temperatura melhor entre 27 a 30 oC, podendo crescer tambm 37oC. Para leveduras 5 a 7 dias 35oC pode ser suficiente, enquanto que para fungos dimrficos (Histoplasma, Paracoccidioides) pode ser necessrio 4 a 6 semanas, sendo o caldo BHI o melhor. Pacientes com infeco avanada pelo HIV tem risco elevado de infeces por M. tuberculosis e pelo complexo Mycobacterium avium, podendo tambm apresentar bacteremia, bem como outros imunossuprimidos. A inoculao do sangue concentrado pode ser feita em gar Lowenstein-Jensen ou Middlebrook 7H11 ou usar os frascos especficos para Mycobacterium de sistemas automatizados como Bactec. A concentrao pode ser feita pelo sistema Isolator (lise-centrifugao).

Infeco relacionada a cateter vascular

Cateteres intravenosos so importantes fontes de bacteremia e fungemia, assim como complicaes infecciosas no local da insero. Quando existe suspeita de infeco relacionada ao cateter, as secrees do local de insero e a ponta do cateter podem ser cultivadas.

Cultura semi-quantitativa da superfcie do cateter (Mtodo de Maki)

o mtodo mais utilizado para determinar a relao entre colonizao do cateter e infeco. Os mesmos cuidados de insero devem ser adotados na retirada do cateter. A pele em volta deve ser cuidadosamente desinfetada com soluo de iodo ou PVPI, e o excesso removido com alcool a 70%.

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Um segmento distal (que estava inserido na veia do paciente), de aproximadamente 5 cm do cateter assepticamente cortado com auxlio de tesoura estril, colocado em um frasco estril seco, e remetido em um prazo mnimo ao laboratrio. O segmento do cateter rolado (evitar esfregar) 4 a 5 vezes sobre a superfcie de uma placa de gar sangue, com auxlio de uma pina estril. Aps incubao durante 18-24 horas 37oC, realizada uma anlise quantitativa e a deteco de 15 ou mais colnias correlacionada com o fato do cateter constituir a fonte de infeco. Tcnicas quantitativas pareadas ou no com hemocultura perifrica so mais especficas que as tcnicas semi-quantitativas.

Tcnicas Quantitativas
Segmento de cateter (lumen e/ou superfcie externa) Cultura do lumen: o lumen do cateter pode ser cultivado injetando-se salina no seu interior com uma agulha. Cultura da superfcie externa: agita-se no mixer o segmento do cateter em salina. Faz-se cultura quantitativa (semea-se 100 l do lavado em gar sangue). considerado significativo quando a contagem for 102 UFC pelo segmento de cateter analisado.

Amostras pareadas de sangue

Para diagnstico de infeco relacionada a cateter (IRC), colher amostras pareadas: perifrica e cateter. Utilizam-se volumes iguais de sangue colhido das duas vias e semeia-se pela tcnica do pour plate. O exame quantitativo significativo para infeco do cateter deve revelar de 5 a 10x mais bactrias por ml no sangue obtido do cateter do que na amostra perifrica.

Mod - 44

INFECES GENITAIS
INTRODUO
Os microrganismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos, difterides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama hemolticos, Escherichia coli e leveduras. A uretra masculina normalmente contm relativamente poucos microrganismos encontrados na pele, tais como: estafilococos, micrococos, corynebactrias e estreptococos alfa hemolticos. Muitas infeces do trato genital feminino tm origem em microrganismos endgenos. A patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro, como por infeces primrias causadas por outros microrganismos como: herpes simplex vrus (HSV), o vrus papiloma humano (HPV), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, ou ainda com infeces especficas como aquelas causadas pela Neisseria gonorrhoeae. O Laboratrio de Microbiologia deve estar capacitado para detectar os principais agentes das doenas sexualmente transmissveis: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis.

principais sndromes infecciosas do trato genital

Vaginite Infecciosa Vaginose bacteriana (polimicrobiana) candidase vulvo-vaginal tricomonase Gardnerella vaginalis Mobilluncus spp Mycoplasma hominis Anaerbios (Bacteroides no fragilis, Peptococcus spp) Enterobacteriaceae Streptococcus pyogenes outros betahemolticos irritantes qumicos ou outros; alergia, hipersensibilidade e dermatite de contato; vaginite traumtica; vaginite atrfica; vaginite atrfica ps-puerperal; doena vascular do colgeno; vaginite idioptica

Vulvo-vaginites em crianas

Vaginite no-infecciosa

Menos comuns: vaginite atrfica com infeco bacteriana secundria corpo estranho com infeco secundria vaginite inflamatria descamativa vaginite ulcerativa associada com S. aureus (sndrome do choque txico)

Candidase vulvo-vaginal
Os dados epidemiolgicos da vulvovaginite por Cndida so incompletos. A candidase vulvovaginal rara em mulheres antes da menarca. Em mulheres at os 25 anos, pelo menos um episdio de candidase freqentemente encontrado. Nas mulheres na pr-menopausa, em pelo menos 75% delas, observa-se um episdio de candidase vulvovaginal. Nas mulheres ps-menopausa, a incidncia mais rara. Parece que o mecanismo imune local da vagina responsvel pela freqncia dos episdios e a susceptibilidade associada a uma condio de mucosa no-secretora, o que facilitaria a implantao da levedura. A candidase vulvovaginal no tradicionalmente considerada como doena sexualmente transmitida, pois ocorre em mulheres celibatrias e a Candida spp. tambm faz parte da microbiota vaginal normal. Episdio individual de candidase vulvovaginal parece no estar relacionado faixa etria nem ao nmero de parceiros ou freqncia de relaes sexuais.

Mod - 45

A candidase vulvovaginal recorrente definida como quatro ou mais episdios da infeco por ano e ocorre em menos de 5% de mulheres sadias. Entretanto ela importante em pacientes diabticas no controladas e nas que fazem uso de drogas imunossupressoras. A Candida albicans a responsvel por 80-92% dos episdios de candidase vulvo-vaginal. Mais recentemente outras espcies como Candida (Torulopsis) glabrata e Candida krusei tambm foram consideradas patognicas.

Fatores predisponentes
Incluem gravidez, diabetes, antimicrobianos de amplo espectro e contraceptivo oral com altas taxas de estrgenos.

Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial facilmente realizado no laboratrio de microbiologia, a partir do contedo vaginal ou secreo uretral. Podem ser utilizados os seguintes mtodos: Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo mtodo de Gram. Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou. Isolamento em meios de cultura comuns (gar Sangue, gar Sabouraud). Identificao das leveduras por mtodos automatizados ou atravs de provas clssicas como: auxonograma, zimograma e pesquisa de tubo germinativo. Antifungigrama com drogas clotrimazol e nistatina. especficas: miconazol, fluconazol, ketoconazol, itraconazol,

Pesquisa de Candida albicans por metodologia de sondas de DNA.

Tricomonase
A Trichomonas vaginalis afeta aproximadamente 180 milhes de mulheres em todo o mundo. Em muitos pases industrializados a prevalncia da tricomonase tem diminudo. A Trichomonas vaginalis identificada em 30-40% dos homens, parceiros sexuais de mulheres infectadas. Ela tambm est associada com outras doenas sexualmente transmitidas. Na mulher, a tricomonase varia de portadora assintomtica at doena aguda inflamatria. Em mulheres grvidas, sem tratamento, est associada com ruptura de membranas, nascimento prematuro e celulite ps-histerectomia.

Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial da tricomonase pode ser realizado atravs de exames diretos, cultura ou tcnicas moleculares. O pH vaginal est marcadamente elevado e h aumento do nmero de leuccitos polimorfonucleares. A visualizao de Trichomonas mveis pelo exame direto a fresco positiva em cerca de 50-70% dos casos confirmados em cultura. Embora os Trichomonas possam ser visualizadas atravs de esfregaos pelo Papanicolaou, a sensibilidade de apenas 60-70%. Microbiologistas experientes visualizam facilmente estas estruturas pelo mtodo de Gram que detecta tambm as formas imveis. As tcnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser realizadas quando os exames diretos so negativos e o pH est aumentado na presena de numerosos leuccitos polimorfoncleares. Um diagnstico rpido pode ser realizado atravs de Kits usando sondas de DNA e anticorpos monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade de 99,8%. Os testes mais freqentemente utilizados so: Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo Gram Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou Isolamento em meios de cultura especficos (Roiron, Kupferberg, Diamond) Pesquisa pela metodologia de sondas de DNA

Mod - 46

Vaginose Bacteriana
a mais frequente causa de vaginite em mulheres sexualmente ativas. Alm da Gardnerella vaginalis outras bactrias esto envolvidas, tais como: Mobilluncus spp., Bacteroides spp. e Mycoplasma hominis. Vrios estudos tm demonstrado um aumento de 2 a 7% na taxa de risco de nascimentos prematuros em mulheres com vaginose bacteriana. A vaginose bacteriana representa uma mudana complexa na microbiota vaginal, caracterizada pela reduo na prevalncia e concentrao de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio e um aumento na prevalncia e concentrao de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos anaerbios principalmente dos gneros Prevotella, Porphyromonas e Bacteroides. A transmissibilidade da vaginose bacteriana foi demonstrada por Gardner e Dukes (1955) e a doena pode ser considerada uma DST. A transmisso no suficiente para explicar todos os casos, pois o microrganismo encontrado normalmente em algumas mulheres sadias e tambm em jovens sem atividade sexual. Os fatores de risco para vaginose bacteriana incluem o uso de dispositivo intrauterino e gravidez.

Diagnstico Laboratorial
Os critrios para se estabelecer o diagnstico de vaginose bacteriana so simples e podem ser usados na clnica e no Laboratrio com bastante sucesso. A presena de clue cells, clulas escamosas do epitlio vaginal cobertas com bactrias de modo que os bordos da clula perdem a definio, o achado de melhor valor preditivo de vaginose bacteriana. O exame pelo Gram de secreo vaginal o mtodo de escolha para visualizao de clue cells com sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. A cultura para G. vaginalis positiva em todos os casos de vaginose bacteriana, e pode ser detectada em 50-60% de mulheres sadias assintomticas. Desta maneira a cultura vaginal, isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana. O uso de metodologia de sondas de DNA, possui sensibilidade e especificidade semelhantes cultura, mas o seu custo muito elevado. No diagnstico laboratorial os seguintes testes so freqentemente utilizados: pH vaginal > 4,5; odor desagradvel aps a adio de KOH 10% secreo Bacterioscpico pelo Gram: ausncia ou diminuio de leuccitos e de lactobacilo, presena de clue-cells, grande quantidade de bacilos Gram-variveis (lbeis) Cultura: isolamento em meio seletivo (gar vaginalis) Pesquisa pelo uso de metodologia de sondas de DNA

Incidncia relativa de vaginite/vaginose em mulheres com sintomas

Vaginose bacteriana Incidncia relativa 35% a 50% Populao dependente: - 20%: clnicas de planejamento familiar. - 35%: clinicas de DST - 10-30%: em mulheres grvidas Candidase 20% a 25% Fatores de risco: diabetes, gravidez, contraceptivo oral, baixa imunidade. Trichomonase 5% a 15% Transmitida sexualmente, alta incidncia com outras DST.

Fatores demogrficos

Incidncia de co-infeco nas vaginites/vaginoses Tipos de vaginites Vaginose bacteriana Patgenos Associados Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Bacterides spp., Mycoplasma hominis, Incidncia de co-infeco - 5 a 10% com leveduras

Mod - 47

Mobiluncus spp.

- > 15 % com Trichomonas tambm com Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae - 15 a 25% com vaginose bacteriana - > 15% com Trichomonas

Candidase

Candida spp.

Tricomonase

Trichomonas vaginalis

- > 10% com vaginose bacteriana - > 15% com leveduras tambm com Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae

Infeco Gonoccica
A gonorria uma doena antiga e o agente, Neisseria gonorrhoeae, foi descrito por Neisser em 1879. Apesar de ser uma doena bem documentada de longa data, continua sendo de difcil controle. O sucesso e a persistncia histrica do gonococo como patgeno amplamente distribudo se deve ao fato de que o homem o nico hospedeiro natural e a forma de transmisso mais comum a via sexual. A doena envolve primariamente o trato genito-urinrio podendo ocorrer vrias complicaes, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. A orofaringe do reto e a conjuntiva podem tambm ser primariamente infectadas. As infeces causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher incluem uretrite, cervicite, podendo invadir as glndulas de Bartholin e de Skene. A partir destas estruturas, a infeco pode disseminar-se para o endomtrio, trompas ovarianas, ovrios, superfcie peritoneal e estruturas contguas, causando a Doena Inflamatria Plvica (DIP). Muitos casos de DIP esto primariamente associados com outros patgenos, como Chlamydia trachomatis e uma gama variada de bactrias anaerbias e facultativas. A oftalmia neonatorum ocorre em recm-nascidos, de mes portadoras, havendo contaminao no canal do parto. A infeco no homem se apresenta usualmente sob a forma de uretrite aguda. Entre os sintomas precoces esto: a sensao de desconforto e dor uretral. A resposta inflamatria inicial um corrimento mucide, seguido por um exudato purulento que aparece 2 a 5 dias aps a relao suspeita. A infeco pode progredir da uretra anterior para a uretra posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas incluem aumento da disria, poliria e ocasionalmente febre e dor de cabea. As glndulas, dutos e vesculas do trato genito-urinrio podem tornar-se stios de complicaes locais. Infeco crnica da prstata, vescula seminal e epiddimo, bem como estreitamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o aumento da incidncia da gonorria esto: a bactria, o hospedeiro e as caractersticas clnicas da doena.

Fatores que envolvem a bactria

Resistncia aos antibiticos e variao antignica. O aparecimento de cepas de gonococo pouco sensveis aos antibiticos tem causado muito interesse nos ltimos anos, no campo das doenas sexualmente transmissveis (dst) e tem sido objeto de extensas investigaes em muitas regies do mundo. Reinfeo, o que sugere que a infeco no proporciona uma resposta protetora do hospedeiro. Indivduos infectados produzem resposta adequada com anticorpos anti- N. gonorrhoeae, sendo esta resposta o IgA contra as protenas da superfcie bacteriana. Por que ento estas pessoas no se tornam imunes a reinfeco? A razo principal que N. gonorrhoeae varia seus antgenos de superfcie, especialmente os antgenos dos pili de modo que a resposta IgA original se torna rapidamente obsoleta. No caso dos pili, a bactria possui um repertrio antignico que pode chegar a 1 milho de variaes antignicas.

Fatores que envolvem o hospedeiro

Aumento da promiscuidade - o risco individual de contrair a gonorria depende no somente da freqncia de exposio sexual, mas tambm da prevalncia da doena na populao de onde so tomados os parceiros sexuais. Assim, indivduos com grande nmero de diferentes parceiros sexuais possuem um maior risco de contrair gonorria. Alguns trabalhos demonstram o encontro de gonorria e sfilis 20 vezes mais freqente em homens com mais de 4 parceiras sexuais do que em homens com nica parceira sexual.

Mod - 48

Uso de contraceptivos - o uso correto do preservativo de borracha eficaz na profilaxia da gonorria genital. O uso de contraceptivos orais, entretanto, aumentam entre os seus usurios o risco de contrair a gonorria seja pelo aumento do nmero de parceiros como pela maior freqncia de relao sexual. Aumento de mobilidade populacional - altas taxas de deslocamentos geogrficos e sociais acompanhados de solido e privao de direitos aumentam a freqncia de relaes sexuais e leva a altas taxas de revalncia da gonorria nessas populaes. Homossexualidade - a gonorria altamente prevalente entre os homossexuais. Em centros urbanos os homossexuais masculinos contribuem de forma acentuada para a propagao da gonorria. Recidivas - pacientes com infeces gonoccicas repetidas contribuem de forma intensa para o aumento da incidncia de gonorria. Assim, pacientes que continuam a ter relao sexual sob as mesmas condies e com o mesmo tipo de populao, possuem alto risco de contrair uma segunda infeco. A recidiva um problema significativo em pacientes jovens.

Caractersticas clnicas da doena

A doena envolve primariamente o trato gnito-urinrio podendo, entretanto, desenvolver vrias complicaes entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. O gonococo invade as clulas do hospedeiro por um processo semelhante ao da fagocitose. Os sinais clnicos de infeco so aparentemente devidos a migrao de leuccitos e ativao do complemento no stio da infeco. A persistncia do gonococo no hospedeiro provavelmente causada pela sua fagocitose por clulas epiteliais, um processo que o protege ento da atividade fagoctica dos leuccitos. O gonococo produz tambm uma IgA protease que inativa a IgA secretora.

Diagnstico Laboratorial
O gonococo uma bactria frgil. As amostras clnicas submetidas a cultura devem ser semeadas imediatamente, pois a bactria se auto-lisa com muita facilidade e sensvel a variaes de temperatura. As amostras devem ser obtidas sempre antes do incio do uso de antimicrobianos. Quando necessrio transportar a amostra at o laboratrio, medidas adequadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados ao gonococo. Para amostras obtidas de articulaes, a cultura deve ser realizada em meio hipertnico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de cavalo, pois nestas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida de parede celular e no cresce nos meios habituais. A no observncia dessas recomendaes implica na obteno de culturas negativas. Os seguintes exames podem ser utilizados: Exame direto pelo mtodo de Gram: esfregaos de amostras genitais femininas so muito menos confiveis para fins diagnsticos do que as do sexo masculino. A sensibilidade do mtodo de Gram neste caso de apenas 50%, quando comparado cultura. Deteco de antgenos por enzima-imunoensaio. Isolamento em meios de cultura especficos (Thayer-Martin ou similar). Identificao das colnias atravs de provas imunofluorescncia direta ou co-aglutinao. bioqumicas manuais ou automatizadas,

Tcnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de DNA ou por tcnicas de amplificao (PCR). Pesquisa de beta-lactamase.

Diagnstico Laboratorial das Infeces por N. gonorrhoeae

Paciente Feminino Masculino heterossexual Masculino homossexual Local das amostras Primrios Secundrios Endocrvice Uretra uretra, reto, faringe reto, uretra, faringe Exames Gram, Cultura e/ou tcnicas moleculares Gram Gram, Cultura e/ou

Mod - 49

tcnicas moleculares DIP feminino DIP masculino

a

sangue, endocrvice, reto sangue, uretra

faringe a, leso pele b, fluido de articulao b, uretra faringe a, leso pele b, fluido de articulao b, reto c

Cultura e/ou tcnicas moleculares Cultura e/ou tcnicas moleculares

- se possuir histria de contato orogenital; b - se presente; c - se possuir histria de contato anogenital

Infeces por Chlamydia TRACHOMATIS

As clamdias so bactrias parasitas intracelulares obrigatrias, patgenos importantes amplamente distribudos atravs do reino animal. Somente poucas espcies so patognicas para o homem. A Chlamydia psittaci causa psitacose, a Chlamydia trachomatis causa infeco ocular, respiratria e no trato genital e a Chlamydia pneumoniae causa pneumonia atpica.
Sndromes humanas por Chlamydia trachomatis Sorotipos Sexo ambos A, B, Ba, C mulher Sndrome tracoma, conjuntivite, queratite uretrite no gonoccica, cervicite, endometrite, salpingite, peri-hepatite uretrite no gonoccica, prostatite, epididimite conjuntivite, proctite, sndrome de Reiter oftalmia neonatorum, pneumonia linfogranuloma venreo

homem D, E, F, G, H, I, J, K ambos recm-nascidos L1, L2, L3 ambos

A Chlamydia , do ponto de vista metablico, incapaz de produzir sua prpria energia e, desta maneira, retira ATP da clula hospedeira, sendo denominada de parasita energtica. A Chlamydia trachomatis infecta somente o homem e usualmente transmitida por contato pessoal, isto , sexualmente ou atravs do canal do parto. No tracoma, a bactria transmitida por contato dos olhos com os dedos ou com fmites contaminados. A infeco por clamdia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua natureza mais branda, ela no tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece sem tratamento. Os estudos epidemiolgicos de infeco por clamdia tm documentado uma prevalncia substancial do microrganismo em adultos jovens e ativos sexualmente. Estes estudos relatam taxas de prevalncia na faixa de 5% a 20% entre mulheres que freqentam clnicas de planejamento familiar; freqncias mais altas de 20-40% foram notadas entre mulheres e jovens adolescentes sexualmente ativas que freqentavam clinicas de DST e em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em clnicas ginecolgicas. Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em maternidades, sem sintomas de infeco urogenital, so portadoras de C. trachomatis. Da mesma maneira, pelo menos 3% dos homens atendidos em clnicas de DST, sem sintomas genito-urinrios, so portadores de C. trachomatis. Aproximadamente 50% das uretrites no gonoccicas (UNG) so causadas por esse agente. As infeces por clamdia coexistem freqentemente com a gonorria. Nos Estados Unidos e regies da Europa, 35-50% das mulheres com gonorria apresentam infeco simultnea por clamdia; alm disto, os estudos mostram tambm que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorria esto infectados tambm por C. trachomatis. A uretrite a manifestao mais comum da infeco por clamdia, no homem. Ela duas vezes mais freqente que a gonorria em algumas populaes e sua incidncia tem aumentado. C. trachomatis virtualmente responsvel por todas as complicaes da uretrite no gonoccica. Na mulher as infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite mucopurulenta, sndrome uretral, endometrite e salpingite. As infeces do trato genital superior causam esterilidade ou predispem gravidez ectpica. As complicaes na mulher so as mais graves de todas que Mod - 50

ocorrem com doenas por clamdias. Alm disso, na mulher, o risco duplo, para ela e para seu recm-nascido.

Diagnstico Laboratorial
Tanto Chlamydia como gonococo, graas s recentes utilizaes dos testes moleculares, apresentam atualmente uma alta possibilidade de diagnstico. Anteriormente, o teste mais confivel capaz de identificar Chlamydia era o isolamento em cultura de clulas, que tem sensibilidade no mximo de 8090%. Embora as culturas sirvam como padro ouro, elas so tecnicamente complicadas e demoradas. O transporte de amostras laboratoriais para cultura requer meios especiais e temperaturas especficas de estocagem. Por outro lado, as amostras para testes moleculares podem ser coletadas em gua ou salina estreis e transportadas temperatura ambiente ou congeladas. Os testes moleculares para diagnstico de C. trachomatis produzem resultados rpidos, confiveis e custo com tendncia a cair, atualmente j se encontrando prximo ao da cultura. A amostra adequada deve ser coletada da forma tradicional com swab ou escova endocervical. O exame pode ser realizado partir de urina de primeiro jato o que pode reduzir sua sensibilidade no diagnstico da cervicite, endometrite e salpingite. Os testes moleculares so mais complexos e mais caros que do que outros anteriormente utilizados, mas produzem resultados rpidos (horas ao invs de dias) e, pela primeira vez, espcimes podem ser coletados sem a introduo de swabs ou escovas no canal endocervical ou na uretra, pois sua sensibilidade permite tambm encontrar traos do microrganismo em amostras de urina. Os exames para o diagnstico de Chlamydia incluem: Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo mtodo da Imunofluorescncia Direta ou por tcnica Imunoenzimtica. Isolamento em cultura de clulas MacCoy e identificao por tcnica de Imunofluorescncia. Pesquisa por metodologia molecular: Hibridizao ou captura hbrida; PCR com deteco por hibridizao; Testes sorolgicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.

Testes laboratoriais no diagnstico das infeces genitais por Chlamydia Citologia Cultura Giemsa No recomendada IFD Positiva EIA Positiva RFC Negativa ou positiva ttulo baixo 1 Sorologia IF-IgG Positiva soros pareados IF-IgM Eventualmente positiva 2 Tc. Moleculares PCR Positiva Sondas DNA Positiva

Positiva: material de raspado de mucosas

1

- consideram-se ttulos baixos at 1:16 e ttulos altos de 1:32 ou mais. Maior valor diagnstico que ttulos altos a elevao de 4x o ttulo entre amostras de soro no incio da doena e 2 semanas aps. 2 - positiva nas primeiras semanas da infeco. IFD: imunofluorescncia direta EIA: mtodo imuno-enzimtico RFC: reao de fixao do complemento

Infeces por Mycoplasma spp.

Alguns micoplasmas so habitantes normais do trato genito-urinrio, sobretudo em mulheres. Em ambos os sexos, a presena de micoplasma no trato genital est diretamente relacionada com o nmero de parceiros sexuais. O M. hominis pode ser isolado de 30-70% das mulheres assintomticas, enquanto o U. realyticum encontrado no trato genital de 40-80% das mulheres sexualmente ativas. Alm disso, outras espcies de micoplasmas podem ocorrer no trato genital inferior, tais como: M. fermentans e M. genitalium com pequeno significado clnico.

Mod - 51

O M. hominis est fortemente associado infeco das trompas ovarianas e a abscessos tuboovarianos. Ele pode ser isolado atravs de hemoculturas em cerca de 10% das mulheres com febre puerperal e no lquido sinovial de pacientes com artrite. O U. urealyticum comum no trato genital feminino, porm a sua associao com doena discutvel. Ele tem sido associado ocorrncia de doenas pulmonares em prematuros com baixo peso que contraram o microrganismo durante o nascimento. Existe evidncia de associao entre o Ureaplasma urealyticum e infertilidade.

Diagnstico Laboratorial
Os micoplasmas so bactrias desprovidas de parede celular, so pleomrficas e somente crescem em meios hipertnicos, contendo 20% de soro de cavalo e extrato de levedura. O mtodo de Gram no tem valor na pesquisa desta bactria. Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu isolamento necessitam ser quantitativas. Ttulos iguais ou superiores a 10 3 UTC (unidades trocadoras de cor) so considerados clinicamente significativos. Em alguns casos pode ser necessria a realizao do antibiograma que feito em meio slido ou lquido, utilizando-se pelo menos duas concentraes de cada antibitico. Os antibiticos freqentemente utilizados incluem: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol. Testes sorolgicos no so utilizados na rotina, para infeces genitais por micoplasmas. Os principais testes utilizados no diagnstico de infeces genitais por micoplasmas incluem: Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreo vaginal, uretral, cervical, urina de 1. jato, esperma e lquido prosttico em meios U-9, M-42 e A-7. Ttulos iguais ou maiores que 10 3 UTC (unidades trocadoras de cor) so clinicamente significativos. Testes sorolgicos: utilizados somente para infeces pulmonares ou articulares. Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol so testados rotineiramente.

Outras Infeces Genitais e seus Patgenos

Amnionite Streptococcus agalactiae (grupo B) principal patgeno, Capnocytophaga spp., E. coli, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus spp., Streptococcus pyogenes N. gonorrhoeae, U. urealyticum, Enterobacterias. Agentes mais raramente relacionados: Anaerbios, C. trachomatis, S. aureus. Bacteroides spp., C. trachomatis, N. gonorrhoeae (importante em salpingite), Enterococcus spp., S. agalactiae, Enterobactrias, L. monocytogenes, Actinomyces spp. (associado ao uso de DIU) Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Enterobacterias, Pseudomonas spp. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., S. aureus (abscesso) Cancro mole - Haemophilus ducreyi Cancro duro - Treponema pallidum (sfilis) Herpes genital - Herpes simplex vrus. Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Herpes simplex virus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus spp. (no homem).

Bartolinite

Endometrite/salpingite

Epididimite/orquite

Prostatite

lceras genitais

Uretrites e cervicites

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Mod - 53

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR

INTRODUO
A maioria das infeces de vias areas superiores so autolimitadas, de etiologia viral, porm outras so provocadas por bactrias e exigem tratamento antimicrobiano. Sero consideradas IVAS (infeces de vias areas superiores) infeces da laringe, nasofaringe, orofaringe, nariz, seios paranasais e ouvido mdio. Como muitas vezes so indistinguveis clinicamente, o diagnstico laboratorial fundamental. A identificao de uma bactria patognica ou potencialmente patognica no necessariamente indica seu envolvimento na infeco, pois estes microrganismos podem tambm ser detectados em portadores como o exemplo do Haemophilus influenzae. Desse modo, o conhecimento da flora normal do trato respiratrio superior essencial para a interpretao dos resultados da cultura. A orofaringe contm uma microbiota mista com grande densidade de bactrias aerbias, anaerbias facultativas e anaerbias estritas, incluindo Streptococcus alfa hemolticos e no hemolticos, Streptococcus beta hemolticos no pertencentes ao grupo A, Neisserias no patognicas, Haemophilus spp., difterides, Staphylococcus sp, Micrococcus spp., Anaerbios (Bacteroides spp, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.). Alguns patgenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, enterobactrias e leveduras como Candida albicans podem ser componentes transitrios da flora de orofaringe em indivduos saudveis, sem desenvolvimento de doena. O trato respiratrio abaixo da laringe no possui flora residente normal. A mucosa nasal anterior freqentemente colonizada por Staphylococcus epidermidis e difterides, e alguns indivduos so portadores intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus. Por outro lado, os seios paranasais e o ouvido mdio no possuem flora microbiana.

QUADRO CLNICO, agentes etiolgicos e diagnstico laboratorial

O agente mais freqente de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes. Em pacientes hospitalizados o trato respiratrio superior pode ser colonizado por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e outras enterobactrias. Esses microrganismos no so patgenos de faringe e no devem ser reportados nos resultados de rotina. Porm se o paciente for imunocomprometido, e houver solicitao do mdico, essas bactrias sero consideradas para laudo e teste de sensibilidade. Alguns vrus tais como: adenovrus, herpes simplex, influenza, parainfluenza, coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa), produzem faringite acompanhada de rinorria, tosse, exantema e s vezes febre, sendo o diagnstico sorolgico ou atravs de provas moleculares. A laringite aguda, na grande maioria das vezes, de etiologia viral. Culturas para pesquisa de agentes bacterianos so indicadas apenas na suspeita de difteria. A epiglotite, tambm chamada de crupe, geralmente tem etiologia bacteriana (Haemophilus influenzae tipo B). Mas a coleta com swab diretamente da epiglote contra-indicada por duas razes: em primeiro lugar, a manipulao ou irritao da epiglote edemaciada pode provocar quadro de obstruo; em segundo lugar, o isolamento de H. influenzae b pode no ocorrer. O diagnstico fundamentalmente clnico, porm hemoculturas (> 50% dos casos so bactermicos) podem confirmar a etiologia. O meio de cultura deve ser enriquecido com fatores X e V ou adicionado de sangue de cavalo aquecido, sendo importante realizar teste de suscetibilidade com pesquisa de beta lactamases. Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo ento susceptveis a infeces por microrganismos habitantes do trato respiratrio superior. A sinusite aguda freqentemente secundria infeco viral de vias areas superiores. Outros fatores predisponentes so: alergia, desvio do septo nasal, plipos, e em pacientes hospitalizados, entubao orotraqueal prolongada. A infeco de seios paranasais pode se propagar a tecidos adjacentes, como clulas etmoidais (levando a celulite periorbital), abscessos cerebrais e meningites. Os microrganismos mais comumente identificados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no b, anaerbios estritos, Streptococcus spp., e Branhamella catarrhalis. Em sinusites de origem intra-hospitalar, os agentes mais freqentes so: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e fungos como Candida spp.

Faringite *

Laringite e Epiglotite

Sinusites

Mod - 54

Otites

Otite Mdia: infeco do ouvido mdio, geralmente acomete crianas entre 3 meses e 3 anos de idade. O diagnstico etiolgico s pode ser feito atravs de cultura do fluido do ouvido mdio, mas como a obteno deste material implica em realizao de timpanocentese, no realizado a no ser que haja indicao clnica de drenagem. Os agentes mais comumente isolados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus pyogenes. Otite Externa: infeco do canal auditivo externo, geralmente causada por Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus. Nasofaringe: o material coletado para diagnstico da infeco deve ser aspirado atravs do nariz; utilizado para o diagnstico de coqueluche, Mycoplasma e alguns casos de difteria. Para deteco de meningococo a amostra deve ser coletada com swab ou por aspirao e semeada imediatamente em meios adequados. Deve ser lembrado que para deteco de portadores de meningococo, deve ser coletado material com zaragatoa de arame, e semeado imediatamente em meios adequados. Nariz: 20 a 25% dos indivduos sadios so portadores de Staphylococcus aureus no nariz, e no ambiente hospitalar esta taxa pode aumentar. Alguns autores associam a colonizao nasal por este microrganismo com o aumento do risco de infeco hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias (cardaca, por exemplo) e a programas de dilise peritoneal contnua (CADP). Nestes casos de risco, colher material das narinas para pesquisa de Staphylococcus aureus, com teste de susceptibilidade mupirocina (antibitico de uso tpico utilizado para erradicao do microrganismo da mucosa nasal). Comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos, principalmente aps utilizao de antibiticos de largo espectro. O diagnstico direto, feito atravs de esfregao em lmina do exudato corado pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.

Nasofaringe e Mucosa Nasal

Candidase oral

Os meios de cultura mais utilizados para semeadura, de materiais obtidos das vias areas superiores so o gar Chocolate (com sangue de cavalo) e gar Sangue incubados em atmosfera de 5% de CO 2, e gar Mac Conkey. Na rotina no se recomenda fazer enriquecimento, nem fazer uso de meios seletivos. Na suspeita de infeces por anaerbios usar meios e condices apropriadas para o cultivo destas bactrias. Para cultura do bacilo diftrico recomendvel encaminhar a Laboratrio de Sade Pblica. O meio seletivo o meio de gar Sangue cistina-telurito. O bacilo tambm cresce em gar Sangue, sendo opcional fazer enriquecimento em gar Loeffler azul de metileno.
* Principais agentes etiolgicos de faringites Agente Rhinovirus Coronavrus Adenovirus Herpes simplex vrus Outros vrus Influenza vrus Parainfluenza vrus Streptococcus pyogenes Streptococcus beta hemoltico do grupo C C. diphtheriae Neisseriae gonorrhoeae Arcanobacterium haemolyticum Mycoplasma pneumoniae Manifestao clnica Resfriado Resfriado Doena respiratria aguda ou febre faringo-conjuntival Gengivite, estomatite e faringite Herpangina, mononucleose, etc gripe resfriado Faringite, amigdalite e escarlatina Faringite e amigdalite Difteria Faringite Faringite Faringite, pneumonia Estimativa de casos (%) 20 5 5 4 1 2 2 15-30 5 raramente raramente raramente raramente

Mod - 55

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR

PNEUMONIA DA COMUNIDADE
Apesar dos progressos diagnstico-teraputicos, as pneumonias ainda representam a causa mais importante de morte atribuda doena infecciosa nos pases desenvolvidos, em parte pela dificuldade de se estabelecer o agente etiolgico e dirigir a teraputica especfica, pela grande diversidade de agentes possveis. Cerca de 30 a 60% das pneumonias adquiridas na comunidade no revelam nenhum agente entre os mais freqentemente pesquisados e isoladas, ficando apenas com diagnstico clnico ou de imagem. Agentes mais isolados em pneumonias da comunidade
Agente Prevalncia (%) Principais sintomas Respiratrios: tosse expectorao dispnia dor torxica Fatores predisponentes

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Anaerbios da cavidade oral Moraxella catarrhalis Outros Gram negativos Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Vrus respiratrios

20-60 3-10 3-5 6-10 1-3 3-10 5-17 2-8 2-15

- doena pulmonar obstrutiva crnica - diabetes - alcoolismo - crises convulsivas - insuficincia cardaca congestiva - anemia falciforme - imunossupresso - idade avanada - doena respiratria prvia (em geral viral) - ventilao mecnica - etc

Gerais: febre mal-estar mialgia sudorese fadiga cefalia nuseas etc

As amplas variaes ocorrem em diferentes populaes e outros fatores epidemiolgicos (poca do ano, surtos, faixa etria, etc.). Nas crianas a distribuio tem particulariedades marcantes com diferentes faixas etrias em funo da experincia imunolgica com os potenciais agentes infecciosos, o que reduziu a frequncia nas comunidades vacinadas. Existe uma interessante associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos que podem facilitar a pesquisa ou interpretao de achados microbiolgicos. Associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos
Fator Alcoolismo Agente Etiolgico Streptococcus pneumoniae, Anaerbios, Enterobactrias Fator Exposio a animais da rea rural ou gata recm-parida Infeco por HIV precoce Agente Etiolgico Coxiella burnetii (febre Q - reas endmicas)

Doena obstrutiva pulmonar crnica e fumante

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. Streptococcus pneumoniae, Enterobactrias, Haemophilus influenzae, S. aureus, Anaerbios, Chlamydia pneumoniae

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis

Asilos e outras comunidades de assistncia

Viagem ao sudeste norte-americano

Coccidioides immitis

Mod - 56

M higiene dentria

Anaerbios

Surtos de gripe

Influenzavirus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (A), Haemophilus influenzae Anaerbios e pneumonia qumica

Exposio a pombos ou fezes Exposio a pssaros

Histoplasma capsulatum (Histoplamose) Chlamydia psitaci (Psitarcose)

Pnemonia de aspirao Doena pulmonar crnica, fibrose cstica ou bronquiectasia Usurio de drogas

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus

Exposio a coelhos

Francisella tularensis (Tularemia)

S. aureus, Anaerbios, Mycobacterium tuberculosis

Distribuio da freqncia de agentes etiolgicos em funo da idade Idade Do nascimento at 20 dias Agente por ordem de freqncia Streptococcus agalactiae (B), Enterobactrias, Citomegalovirus, Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis, Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza virus 3, S. pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza virus, influenza virus, adenovirus, rhinovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

3 semanas a 3 meses

4 meses a 4 anos

5 a 15 anos

Outras causas mais raras de pneumonia Agentes associados a pneumonia Anthrax (Bacillus anthracis) Brucelose (Brucella spp.) Leptospirose (Leptospira spp.) Exposio Animais em rea rural ou suas fezes Animais, leite no pasteurizado, cuidados veterinrios Roedores silvestres; gua contaminada com urina de animal doente; animais domsticos doentes Ces e gatos contaminados Ratos, esquilos, coelhos e outros roedores silvestres Urina, fezes e saliva de roedores silvestres

Pasteurella multocida Tifo murino (Yersinia pestis) Hantavirus

PNEUMONIA HOSPITALAR
Considerando-se as diferentes topografias associadas s infeces hospitalares, as localizadas no trato respiratrio inferior, tm grande importncia pela freqncia em que ocorrem e pela morbidade associada. Estas infeces so classificadas basicamente em quadros de traqueobronquite e pneumonia. A pneumonia de origem hospitalar definida como aquela que aparece aps um perodo maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no momento da hospitalizao. Segundo dados da literatura, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000 admisses hospitalares.

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Entre as pneumonias, aquelas associadas com ventilao mecnica atravs de entubao orotraqueal ou traqueostomia, so as mais freqentes. So definidas para pacientes sob ventilao mecnica em um perodo igual ou superior a 48 horas. Nesta situao a incidncia de infeco de 7 a 21 vezes maior que ocorre em pacientes que no necessitam de respirador. Dentre as infeces hospitalares, a infeco pulmonar a que leva a morte com maior freqncia, com um risco maior na Unidade de Terapia Intensiva. A prevalncia de pneumonias varia entre 10 e 65%, com 13 a 55% de casos fatais. Neste mesmo tipo de Unidade, dados do National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) mostram a taxa de infeco respiratria associada ventilao mecnica por 1000 procedimentos-dia, variando de 5 casos em UTI peditrica a 13 casos em UTI cirrgica. De uma maneira geral os microrganismos podem alcanar o trato respiratrio pela aspirao de secrees da orofaringe, pela inalao de aerossis contendo bactrias, pela translocao de microrganismos do trato gastrointestinal ou pela disseminao hematognica de um foco a distncia. Ainda, para que a infeco respiratria ocorra necessrio existir a perda das defesas do hospedeiro, um inculo suficiente para alcanar o trato respiratrio ou a presena de um microrganismo altamente virulento. Os agentes mais freqentemente isolados so: Bacilos Gram negativos Enterobactrias: Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp. Bacilos Gram negativos no fermentadores: P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii e outras espcies, etc. Cocos Gram positivos, principalmente Staphylococcus aureus. Outros agentes, tais como Legionella pneumophila e Vrus Respiratrio Sincicial (VRS) aparecem em casos de surto e em pacientes imunodeprimidos, assim como Aspergillus spp. e Pneumocystis carinii.

Patgenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos de 199297 NNIS
Patgenos Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Candida albicans Escherichia coli Enterococcus spp. Outras enterobactrias Outros fungos % 21 20 9 8 6 5 4 2 8 2,8

Vrios critrios utilizados para definio de pneumonia hospitalar foram propostos. Em geral, incluem a presena de um novo ou progressivo infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreo traqueobrnquica purulenta. Muitos destes achados so inespecficos j que febre pode ser causada por diversos fatores como: reao a drogas, infeco em outro foco, transfuso sangunea e resposta inflamatria extrapulmonar.

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O mesmo ocorre com a congesto, presente em embolia pulmonar, atelectasia, insuficincia cardaca, hemorragia pulmonar, trauma pulmonar, tumor, aspirao qumica e reao drogas.

Diagnstico laboratorial das Pneumonias

Recursos Diagnsticos
Exame fsico Exame do escarro Aspirado transtraqueal Broncoscopia com fibra ptica e lavado bronco-oalveolar Aspirado endotraqueal cego Bipsia pulmonar Hemocultura (1 a 16% de positividade) Exames imunolgicos (imunofluorescncia, ELISA, etc.) Puno de derrame pleural para realizao de exames bioqumicos, citolgicos e microbiolgicos. Raio X simples (AP + perfil) Tomografia computadorizada

O diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior, do ponto de vista microbiolgico, dificultado pela contaminao da amostra, em nvel do trato respiratrio superior, durante a coleta. Critrios de aceitao de amostras clnicas para exame
Amostras aceitveis Escarro Aspirado traqueal ou transtraqueal Lavado bronco-alveolar, escovado brnquico e bipsia brnquica Puno pulmonar e bipsia pulmonar Amostras inaceitveis Saliva (enviada como escarro) Escarro coletado por 24 horas Swab endotraqueal, cnula ou tubo endotraqueal

Escarro
Apesar de poder ser til em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de expectorar e a presena de escarro purulento encontrar-se na maioria dos critrios utilizados para o diagnstico de pneumonias, a anlise desta secreo bastante controvertida do ponto de vista de sensibilidade e especificidade. Aspectos da anlise macroscpica do escarro que podem ser teis para sugesto de agentes ou patologias: Cor, quantidade, consistncia e cheiro. Escarro purulento pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por vrus ou micoplasma a infeco secundria pode oferecer os mesmos achados em cerca de 30 a 50% dos casos) Expectorao matinal, abundante e ftida - bronquiectasia Expectorao escassa ou aquosa (mucide) - pneumonias atpicas Escarro avermelhado, mucide - Klebsiella pneumonia Escarro ftido associado a pneumonia aspirativa - anaerbios

Bacterioscopia A bacterioscopia do escarro pela colorao de Gram um recurso simples, rpido e barato, podendo ser muito til para orientao teraputica quando so atendidos os seguintes itens: Um material purulento e representativo analisado; Os analistas so experientes; Informaes clnicas e/ou o clnico participam da interpretao;

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Os achados so bem definidos, como por exemplo, o predomnio ou presena de mais de 10 cocobacilos Gram positivos em forma de chama de vela, caractersticos de pneumococo em imerso (X1000) - a especificidade nesse caso de 85%.

Algumas medidas relacionadas coleta e processamento da amostra podem tornar os resultados obtidos com este espcime de maior utilidade. A remoo de prteses e gargarejo com gua imediatamente antes da coleta pode reduzir substancialmente a contaminao da amostra. O nico cuidado impedir o uso de substncias com contedo bactericida. Prefere-se colher a primeira amostra de escarro da manh por ser um material mais concentrado, utilizando-se a poro mais purulenta para anlise. A coleta por um perodo de 24 horas inadequada, j que durante o dia passa a ocorrer diluio da amostra, morte de alguns agentes fastidiosos, e em contrapartida, o crescimento bacteriano de outros microrganismos. Segundo os achados de LENTINO e LUCKS, relatados por KONEMAN et al (1997), a interpretao do resultado das culturas de escarro em relao s pneumonias foi de que: 26,5% de amostras de escarro purulento eram de pacientes mostrando nenhum sinal clnico ou radiolgico de pneumonia. 40% das amostras de escarro provenientes de pacientes com profundamente expectorados, refletindo a presena de secreo oral. pneumonia no eram

Somente 10% de pacientes produzindo escarro no purulento tinham pneumonia. Somente 56,8% dos pacientes com pneumonia produziam escarro purulento.

Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumoccica, com bacteremia e escarro revelando o pneumococo na colorao de Gram podem apresentar cerca de 50% de culturas de escarro negativas, o mesmo podendo ocorrer com pneumonias por Haemophylus. A presena de enterobactrias em culturas de escarro deve ser interpretada com muita cautela, pois em cerca de 1/3 das culturas estas bactrias provenientes da orofaringe podem contaminar o material obtido para anlise. A avaliao da qualidade do escarro, considerando a proporo entre o nmero de clulas epiteliais e leuccitos, um procedimento que deve ser considerado de rotina, para caracterizar a aceitabilidade da amostra ou no. Atravs da colorao de Gram (observao de pelo menos 10 campos com aumento de 10X), as amostras devem ser classificadas em grupos de acordo com as tabelas abaixo. So significativos os materiais do grupo 5 ou quando a quantidade de clulas epiteliais, neutrfilos e muco resultarem em somatria positiva. Recomenda-se que escarros no qualificados, no sejam semeados e que o fato seja reportado ao requisitante do exame. Avaliao da qualidade do escarro
Grupos Clulas epiteliais 25 25 25 10-25 <10 Leuccitos Neutrfilos Score Clulas Epiteliais 10-25 > 25 Score

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5

10 10-25 25 25 25

< 10 10-25 > 25 Muco

0 +1 +2 +1

-1 -2

No caso da necessidade do processamento da amostra nestas condies, recomendvel uma observao no laudo final do exame, dizendo que o material coletado est contaminado com material de orofaringe. Faz-se exceo a esta regra, escarro com o objetivo de diagnosticar presena de micobactrias, vrus, fungos (Paracocidioidis brasiliensis, Histoplasma spp., etc.) e aqueles provenientes de pacientes imunodeprimidos. Pneumocistis carinii - para diagnstico de pneumonia por Pneumocistis carinii em pacientes com HIV ou imunossuprimidos, o escarro pode ser til em mais de 50% dos casos, pelo uso da colorao de Giemsa ou Gomori methenamina prata ou azul de toluidina ou ainda de

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imunofluorescncia com anticorpos monoclonais que apresentam uma sensibilidade de 80% e especificidade de 90%. Legionella pneumophilia - para diagnstico de legionelose (Legionella pneumophlia) o escarro ou outros materiais, obtidos por vias invasivas ou no, podem ser teis no diagnstico pela imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais. Chlamydia pneumoniae - os recursos imunolgicos para teste no escarro (Elisa e imunofluorescncia) oferecem baixa sensibilidade e especificidade para caracterizao da pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Quando agentes como Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., e Pneumocistis carinii so encontrados no escarro, devem ser considerados patognicos, independente da avaliao de qualidade do escarro.

A amostra deve ser encaminhada diretamente ao laboratrio e se no processada no prazo de 1-2 horas pode resultar em perda de patgenos fastidiosos e em proliferao de bacilos Gram negativos (enterobactrias e no fermentadores). Indicao de outras tcnicas para obteno de material para diagnstico de pneumonia: m resposta teraputica gravidade do quadro ou paciente imunossuprimido falta de produo de escarro exames realizados no foram conclusivos (no isolou nada ou isolou enterobactrias, ou Candida ou mais de um agente) possibilidade de superinfeco As tcnicas broncoscpicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar diretamente a rvore respiratria levando a menor risco de dano e direcionamento do fibroscpio ao local desejado, enquanto as no broncoscpicas podem ser realizadas mais rapidamente com menor risco de desaturao de oxignio.

Aspirado de secreo traqueal

Apesar de aspirados de secreo traqueal serem rapidamente obtidos em pacientes entubados, esta uma amostra bastante questionvel, devido a sua baixa especificidade. Isto se deve ao fato de que a colonizao endotraqueal ocorre rapidamente aps a entubao e ventilao mecnica. A utilizao de tcnicas quantitativas de aspirados endotraqueais feito s cegas, com o objetivo de diferenciar colonizao de infeco com valores de corte de > 10 5 UFC/ml, proposto por alguns autores (Jourdain & cols, 1995). A sensibilidade preditiva de pneumonia associada a ventilao foi comparvel com o BAL e com a tcnica do escovado protegido, embora menos especfico. Alguns trabalhos mostram at 82% de sensibilidade e 83% de especificidade para o aspirado endotraqueal, mas no h unanimidade. Independentemente da metodologia empregada, tende a mostrar resultados mais favorveis associados ao valor preditivo negativo e sua melhor indicao quando no se pode fazer a broncoscopia. A mortalidade da pneumonia associada ventilao mecnica no mostrou diferena quando a teraputica se baseou em tcnicas broncoscpicas ou no.

Aspirado transtraqueal
Trata-se de uma tcnica bastante utilizada na dcada de 70, mas que atualmente devido aos riscos que leva para o paciente (enfisema subcutneo, estmulo vaso-vagal, hemoptise), est preterido em funo do aparecimento de procedimentos mais promissores. Outro fato relevante o elevado nmero de resultados falso-positivos, pelo isolamento de flora colonizadora do trato respiratrio superior.

Lavado brnquico no dirigido

Mtodo simples, de baixo custo e seguro recomendado para rotina de vigilncia bacteriolgica em pacientes ventilados mecanicamente. No estudo que levou estas a concluses, observou-se que durante dias anteriores ao paciente apresentar um quadro de pneumonia, havia aumento significativo de um nmero inferior ou igual a 103 UFC/ml para maiores ou iguais a 10 5 UFC/ml; ainda revelou queda do nmero de colnias em pacientes que responderam a antibioticoterapia, em contraste com aqueles que mostraram uma Mod - 61

progressiva deteriorao clnica, para os quais no existiu queda significativa na contagem de colnias.

Lavado bronco-alveolar e escovado bronco-alveolar

Das tcnicas endoscpicas o lavado e o escovado bronco-alveolar so as mais utilizadas. O escovado bronco-alveolar obtm um maior volume de amostra, o que aumenta a sensibilidade do mtodo e permite que se realize um maior nmero de procedimentos diagnsticos alm da cultura, aps a citocentrifugao da amostra. Dentre eles incluem-se coloraes para identificao de organismos especficos, porcentagem de macrfagos e leuccitos contendo microrganismos (nas pneumonias considera-se relevante acima de 2%), e presena de fibras de elastina como indicador de necrose pulmonar. So referidos valores de sensibilidade e especificidade para o lavado bronco-alveolar variando de 80100% e 75-100% respectivamente e para o escovado de 65-100% e 60-100%.

Escovado protegido
O volume recuperado de secreo pulmonar por um escovado aproximadamente de 0,001ml. O escovado diludo em 1 ml de meio, resultando na diluio da bactria em 100 a 1000 vezes. Portanto o crescimento de pelo menos 10 3 UFC/ml em placas indica uma concentrao inicial de 10 5 a 106 bactrias na secreo pulmonar.

BAL ou lavado bronco-alveolar

No lavado bronco-alveolar recupera-se 5 a 10 vezes o volume de bactrias do escovado, visto que a diluio de 1 ml de secreo se faz em 10 a 100 ml de soro fisiolgico, de forma que a contagem de 104 UFC/ml a partir do material recebido no laboratrio, representa 10 5 a 106 UFC/ml na secreo pulmonar. Em pacientes com forte suspeita clnica de pneumonia, valores a partir 10 2-103 de cada agente isolado para escovado e 10 3-104 UFC/ml para o lavado podem tambm ser significativos; o uso de antimicrobianos estaria recomendado.

Bipsias
Podem ser feitas de formas variadas: percutnea, atravs de broncoscopia, por meio do fibroscpio, pela toracoscopia e a cu aberto. Indicado nos casos de imunocomprometidos e crianas com m evoluo teraputica emprica. Puno bipsia pulmonar - trata-se de um procedimento, que quando resulta em cultura positiva, bastante fidedigno, j que os problemas com contaminao com a flora do trato respiratrio superior inexistem. Os relatos da literatura revelam que em situaes variadas, o diagnstico etiolgico das infeces, com esta tcnica, ocorreu entre 30% a 82% dos casos estudados e falso-negativos de cerca de 18%. Complicaes mais importantes so pneumotrax e sangramento em casusticas que variam de 5 a 39%. Bipsia transbrnquica - os resultados diagnsticos so semelhantes puno pulmonar aspirativa, mas revelaram menor ndices de complicaes. Bipsia pulmonar - a bipsia a cu aberto, mtodo definitivo para o diagnstico das pneumonias, um procedimento pouco realizado. Est indicada em casos sem melhora clnica, em que no foi possvel isolar o microrganismo por outras tcnicas ou que h necessidade de diagnstico especfico com maior rapidez. Convm salientar que de nada adianta obter boas amostras para estudo microbiolgico quando se emprega tcnica laboratorial convencional, isto , morosa e de baixa sensibilidade.

Toracoscopia
A toracoscopia tem sido pouco utilizada, embora resultados sejam muito favorveis, com achados diagnsticos superiores a 90% e baixa taxa de complicaes.

Derrame pleural

Mod - 62

O derrame pleural costuma ocorrer, aproximadamente, em pneumonias causadas por Pneumococo 10%, Bacilos Gram negativos 50-70% e Streptococcus pyogenes (grupo A) 95%. Alm da bacterioscopia, baciloscopia (Micobacterias) e culturas (bactria, micobactrias, fungos), o material dever ser reservado para estudo citolgico e bioqumico para afastar outras causas de derrame com infiltrados pulmonares: Infarto pulmonar Insuficincia cardaca Tumor Doenas do colgeno, etc.

Hemocultura
Atravs da hemocultura tambm pode se isolar o microrganismo de um processo respiratrio considerando-se que isto ocorre entre 1 a 16 % dos casos, no entanto no deve ser utilizada de forma isolada para o diagnstico de pneumonia. altamente especfico e indicada em pacientes com pneumonia que necessita de hospitalizao.

Contagens bacterianas significativas

O clculo dos valores limtrofes para definio de infeco para amostras do trato respiratrio, deriva da concentrao de microrganismos encontrada em culturas do tecido pulmonar infectado. Comparando-se o nmero de bactrias na amostra, estima-se o nmero na secreo original. As infeces pulmonares clinicamente significativas contm pelo menos 10 4 UFC/g de tecido. Significado das contagens bacterianas em relao amostra clnica
Material Escarro, aspirado, endotraqueal, aspirado por broncoscopia Escovado brnquico protegido Lavado broncoalveolar (BAL) Volume obtido 1 ml Fator de diluio 1 Valor significativo 105106 UFC/ml

1 a 10 l diludos em 1ml 1ml diludo em 10 a 100 ml

1/100 1/1000 1/10 1/100

103 UFC/ml 104 UFC/ml

PACIENTES NEUTROPNICOS E IMUNOSSUPRIMIDOS

Alm dos agentes relatados como causa de pneumonia em crianas e adultos, devem ser valorizados achados clinicamente compatveis de: Bactrias: Streptococcus viridans, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp., Legionella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., Rodococcus spp. Fungos: Aspergillus spp., Fusarium spp., Candida spp., P. carinii, Cryptococcus neoformans Protozorios: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis

processamento microbiolgico de amostras

Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio: gar sangue gar Mac conkey gar chocolate gar sangue suplementado para anaerbios, para amostras clnicas para as quais recomenda-se fazer o isolamento de anaerbios. Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactrias, Chlamydia e vrus, acrescentam-se os meios necessrios a estas rotinas especficas. A pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, e os mtodos moleculares so mais recomendados para a deteco desses microrganismos.

Mod - 63

A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da utilizao de tcnicas quantitativas, poder ser feita de uma das formas abaixo:

Aps homogeneizao da amostra, semear 10 l, diretamente nas placas, utilizando-se alas calibradas descartveis ou pipeta com ponteiras estreis.
Interpretao em UFC/ml < 103 103 a 104 104 a 105

N de colnias na placa aps Incubao overnight < 10 10 a 100 100 a 1000

Observao: Para o Lavado broncoalveolar considerar a diluio pelo volume injetado e multiplicar por 100. P.ex., se a leitura for 50 colonias, multiplicar por 100 (volume da ala) e multiplicar por 100 (diluio da coleta). Resultado final = 5x10x 10 2x10 2 = 5 x 105 UFC/ml Usar diluies de: 1/10: 10 l com ala calibrada semeada no gar Chocolate 1/100: 1 ml do material diludo em 9 ml de soluo salina e semeando-se 10 L desta soluo com ala calibrada na placa de gar Chocolate 1/1000: usar a soluo anterior e semear 1 L com ala calibrada na placa de gar Mac Conkey.

Para expresso do resultado em ml o nmero de colnias obtido dever ser corrigido pelo fator da diluio e correlacionado com a quantidade de amostra semeada. prepara-se uma diluio de 1:20 (0,5 ml de fluido em 9,5mL de soluo salina estril). Deste caldo semeia-se 50 l em cada um dos meios selecionados.
N de colnias na placa aps incubao overnight 2-24 25-249 250 Interpretao em UFC/ml

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