Modelo de historia clnica dental

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clnica; los datos seleccionados son los siguientes:

El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente; de lo contrario no tiene valor legal como documento. El segundo paso a seguir es evaluar el estado de salud general de nuestro paciente.

Captulo I: Historial Mdico

En nuestra historia clnica hemos desarrollado este apartado con preguntas concisas, que llevan a identificar dolencias agudas y crnicas. Al final de las preguntas existe un apartado con observaciones interconsulta mdica. En el cual usted indicar si es necesario realizar una interconsulta con el mdico clnico o especialista si debe tomar recaudos previos a la maniobra odontolgica, como por ejemplo si el paciente se encuentra afectado por la enfermedad de Chagas, Qu tipo de anestesia infiltrativa debe utilizar?; si el paciente ingiere en forma periodica aspirina como antiagregante plaquetario, Qu conducta seguir ante una futura exodoncia? Un anlisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnstico, tratamiento y pronstico de la enfermedad bucal. El cuestionario siguiente es una gua til para evaluar la salud del paciente.

Captulo II: Odontograma

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del nio en el sistema de dos dgitos En este sistema el primer nmero nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un nio o adulto. El segundo nmero nos dice que diente es segn su numeracin. Existen referencias para las abreviaturas y smbolos para el registro de la afeccin dentaria dentro del odontograma.

El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo la parte visible del diente, como la corona. A ttulo de identificar la patologa dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patolgico; ver referencias en la historia clnica dental. En fecha reciente el sistema de codificacin internacional para la deteccin y evaluacin de caries (ICDAS) es utilizado en la prctica clnica, con leves modificaciones en el odontograma. La utilizacin de este nuevo sistema de codificacin. se fundamenta en la deteccin temprana de caries de esmalte y dentina, en fosas y fisuras, superficie lisas libres, superficies lisas con diente adyacente y caries secundaria. Haciendo foco en el proceso de desminralizacin-remineralizacin (caries activa-inactiva) Dentogentica: Es el color o matiz, forma y tamao de los dientes del paciente, e identifica el material y marca del producto utilizado para su restauracin.

Captulo III: Cariologa

Hemos incluido el ndice de O`Leary para la enseanza de cepillado y cuantificacin de la placa bacteriana. Indica el porcentaje de superficies teidas (color rosa oscuro, si se emplea eritrosina; rosa y azul, si usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes. Este ndice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de controlar la placa bacteriana, antes y despus de la enseanza de la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente frmula. Cantidad de superficies teidas X 100 =

[]% Total de superficies Presentes Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el ndice de OLeary se realiza marcando la superficie teida sobre los diagramas ad hoc de la ficha dental. Como notar hay dos, el primer diagrama es utilizado para evaluar el cepillado dental del paciente. El segundo diagrama es utilizado cuando damos el alta del paciente, y su valor de referencia debe ser menor a 20 %. Si es mayor debemos comenzar una terapia de apoyo al cepillado dental.

ndice Oclusal Este ndice es utilizado para evaluar la higiene de las caras oclusales. Para ello se utiliza una solucin reveladora de placa bacteriana (doble tono). El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante. En el siguiente cuadro se observa los criterios utilizados ndice Oclusal 0 No hay placa. 1 Placa de color rosa en surco.(Ver imagen inferior) 2 Placa de color rosa en surco con islotes azules. 3 Placa de color azul en surco.

ndice oclusal: cdigo 1 Criterio preventivo segn resultados del ndice oclusal. 0 Continuar con la higiene que realiza el paciente. Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene 1 con el cepillado dental. * Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. En caso de persistir el valor en 2 un nuevo ndice oclusal, realizar topicacin de los surcos con barniz fluorado barniz con clohexidina. * Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. En caso de persistir el valor en 3 un nuevo ndice oclusal,. Realizar selladores de fosas y fisuras.* * Queda a criterio del profesional utilizar los barnices o lacas, as como los selladores de puntos y fisuras. Despus de evaluar el riesgo de caries dental. Indicacin de radiografas periapicales o bite wing: En este grafico debe marcar con una P ( radiografa periapical) o con una W (radiografa bite wing) el casillero correspondiente al diente irradiado.

Ver tcnica Bite Wing Transiluminacin dentaria

Pruebas complementarias para el diagnstico de caries

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Radiografa de aleta mordible (Bite-Wing) La radiografa de aleta mordible, es til para pesquisar caries obturaciones defectuosas en los espacio interproximal de premolares y molares. Las autoridades suecas han hecho recomendaciones sobre cmo evaluar los caries de esmalte y dentina.* Esmalte sano: D0= No hay lesin radiolcida Caries de esmalte: D1 = UNA lesin de caries en una superficie proximal con forma de V U en la Radiografa, dentro del esmalte y no alcanza a la dentina. D2 = UNA lesin de caries en proximal aparece en forma de U V en la Radiografa, a alcanzado o pasado ligeramente el lmite esmalte-dentina. Caries de dentina: D3 = UNA lesin de caries en una superficie proximal que radiograficamente llega afectar la dentina. D4 = UNA lesin de caries en una superficie proximal, que radiograficamente a alcanzado la pulpa.

* Clasificacin radiogrfica de la severidad de la lesin cariosa

Esmalte sano

D0= No hay radiolucidez

Caries de esmalte

UNA lesin de caries en una superficie proximal

D1= con forma de V U en la Radiografa, dentro del

esmalte y no alcanza a la dentina.

UNA lesin de caries en proximal aparece en forma

D2= de U V en la Radiografa, a alcanzado o pasado

ligeramente el lmite esmalte-dentina.

Caries de dentina

UNA lesin de caries en una superficie proximal

D3= que radiograficamente llega afectar la dentina.

Cavidad de caries.

D4= que radiograficamente a alcanzado la pulpa.

UNA lesin de caries en una superficie proximal,

La tcnica tiene ventajas con respecto a la radiografa periapical, debido que reduce el tiempo de exposicin a la radiacin y disminuye los costos y honorarios. Tcnica:

La cabeza del paciente se coloca de manera que el plano de oclusin quede paralelo al del piso. El rayo central se dirige al punto de contacto de los dientes superiores con los dientes inferiores y paralelo a sus superficies proximales, con el tubo formando un ngulo de 5 a 10 por encima del plano horizontal. Para los dientes posteriores es deseable tomar dos vistas de cada lado:

una en la que la pelcula se coloca ms atrs para incluir el espacio inter-proximal entre el segundo y el tercer molar, y la otra lo bastante adelante como para tomar la cara distal del canino. Solo necesita cuatro pelculas para el diagnstico de caries en todos los sectores posteriores. Cuando el tercer molar se encuentra en proceso de erupcin y se observa solo una parte de la corona clnica a la inspeccin visual, es de utilidad diagnstica general, una imagen de una radiografa periapical de esa pieza dental en particular. Tcnica de Bite-Wing

Distal del segundo premolar superior = D2 Distal 1 molar superior = D1 Distal del 1 molar inferior, obturacin desbordante. Distal de 2 molar inferior = D2

Debe tener en cuenta el tiempo de exposicin y el kilovoltaje del equipo radiogrfico, como la sensibilidad de la pelcula radiogrfica. A modo de ejemplo con una pelcula tipo Speed y un kilovoltaje de 65; el tiempo de exposicin es de 0.8 segundos en zona de molares. En Premolares y Caninos 0.7; y en Incisivos 0.6 segundos. A mayor kilovoltaje A mayor velocidad de la pelcula Menor tiempo de exposicin

Transiluminacin dentaria La traniluminacin antes de la aparicin de la "tecnologa led" solo era utilizada para la deteccin de caries proximal en los incisivos. En la actualidad dada la potencia lumnica de dichos dispositivos puede ser utilizada para la pesquisa de caries proximal y oclusal de la piezas dentales posteriores. Se utiliza una lmpara led de luz da ( 5500 K) con su fibra ptica, como se muestra en la fotografa inferior derecha. La luz visible es enviada por medio de una fibra ptica hasta la superficie del diente, dnde se propaga a travs del tejido hasta la superficie opuesta. El resultado es una imagen que resulta de la distribucin de la luz a en el interior d e la pieza dental

. (1) Un proceso de caries en esmalte y dentina tiene la particularidad de un cuerpo opaco de reflejar la luz, en consecuencia la observacin en la superficie opuesta generara una imagen oscura. Pero est fenmeno que acabamos de explicar no es exclusivo de la caries, las hipoplasias (alteracin del desarrollo del esmalte) y las opacidades del esmalte debido a fluorosis y a otras sustancia qumicas, como la tetraciclina y la metalosis de las amalgamas dentales, pueden afectar la transmisin de la luz en el interior de la pieza dental, generando figuras imgenes opacas . (2,3). En general la transiluminacin es un complemento ideal en el diagnstico visual de caries de esmalte, (sensibilidad 96% y especificidad 74%) como de la dentina (sensibilidad 89% y especificidad 92%) (4,5,6)

Escala de puntuacin para transiluminacin

0 No hay sombra o rea manchada 1 en el esmalte 2 Amplia sombra gris en el esmalte cuando transiluminamos 3 Ancha sombra gris en el esmalte sin evidencia de sombra de dentina 4 Sombra naranja / marrn / azulada / negra menor a 2 mm de ancho (dentina) 5 Sombra naranja / marrn / azulada / negra mayor a 2 mm de ancho (dentina) 6 Amplia zona de cavitacin franca con probable participacin de la pulpa
La lesin se mantiene de la misma anchura si transiluminamos / sombra gris fina

ndice CPOD. Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados perdidos y obturados. El diagnstico de surco profundo no se considera en este ndice. Respecto de su empleo, pueden hacerse alguna consideraciones especiales:

Cuando el mismo diente est obturado y cariado, se considera el diagnstico ms severo (cariado); se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca despus de tres aos de su tiempo normal de erupcin; el 3er. molar se considera ausente despus de los 25 aos, si no existe certeza de su extraccin; la restauracin por medio de corona se considera diente obturado; la presencia de raz se considera como pieza cariada; la presencia de selladores no se cuantifica.

Registro de datos: Segn se observa el diagrama en la ficha. ndice CEOD. (unidad diente).

El ndice CEOD es la sumatoria de dientes primarios cariados, con indicacin de extraccin y obturados. Respecto a su empleo, tngase en cuenta que no se consideran en este ndice los dientes ausentes:

la extraccin indicada es la que procede ante una patologa que no responde al tratamiento ms frecuentemente usado; la restauracin por medio de una corona se considera diente obturado; cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnstico ms grave; la presencia de selladores no se cuantifica.

Registro de datos: Segn se observa el diagrama en la ficha.

ndice de Necesidad de Tratamiento Dental de la Comunidad Con el objeto de establecer las necesidades de tratamiento de la comunidad respecto a caries dental y estimar recursos se ha desarrollado este ndice. CRITERIO
Boca sana con cobertura preventiva Boca sana sin cobertura preventiva Superficies obturadas + mancha blanca Superficies cariadas 1 cuadrante Superficies cariadas 2 cuadrante Superficies cariadas 3 cuadrante Superficies cariadas 4 cuadrante Lesin pulpar 1 cuadrante Lesin pulpar 2 cuadrante Lesin pulpar 3 cuadrante Lesin pulpar 4 cuadrante Superficies perdidas 1 cuadrante Superficies perdidas 2 cuadrante Superficies perdidas 3 cuadrante Superficies perdidas 4 cuadrante

VALOR
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

TRATAMIENTO INDICADO
Ninguno PPB (Programa preventivo bsico) 1 PPA (Programa preventivo adicional) 2 Inactivacin de caries rehabilitacin Inactivacin de caries rehabilitacin Inactivacin de caries rehabilitacin Inactivacin de caries rehabilitacin Tratamiento pulpar o extraccin Tratamiento pulpar o extraccin Tratamiento pulpar o extraccin Tratamiento pulpar o extraccin Rehabilitacin prottica o control de espacio Rehabilitacin prottica o control de espacio Rehabilitacin prottica o control de espacio Rehabilitacin prottica o control de espacio

Indicaciones clnicas para el uso del fluoruro. 1. Programa preventivo bsico para individuos sanos

2. Programa preventivo adicional para individuos con riesgo o actividad de caries

1.

El mayor valor se registra en el apartado correspondiente de la ficha dental

Anlisis de dieta:
Como se muestra en la historia clnica dental el anlisis de dieta esta desarrollado con preguntas concisas que tratan de identificar los momentos de azcar del paciente durante el da. Como parmetro eficaz en el control de dieta del paciente, el profesional deber llegar a una acuerdo sobre la eliminacin de las comidas en el punto b) c) e) f). y aumentar el volumen de ingesta en 1- 2- 3- y 4-

El propsito de esta medida es disminuir los momentos de azcar a 4 o menos de 4 por da.

Resumen para el mtodo de diagnstico etiolgico de caries dental

Manejo clnico del paciente con alto riesgo de caries dental

Captulo IV: Periodontologa

Sondaje periodontal El instrumento diagnstico ms utilizado para la valorizacin clnica de la destruccin del tejido periodontal , es la sonda periodontal. Tcnica de sondaje periodontal: para medir una bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presin de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuracin y las reas de penetracin ms profundas. Para el examen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores: Salud Gingival: cuando la enca est inflamada, la sonda frecuentemente pasa a travs del epitelio de unin y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad del saco/bolsa. En tejido sano, el epitelio de unin usualmente resiste esta penetracin. Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensin de la penetracin de las sondas. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos. Angulacin: excepto para las caras distales de la ltima pieza dentaria, dientes localizados en reas desdentadas, la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la lnea del ngulo vestibular -palatino y vestibular-lingual, de modo que una mayor o menor angulacin puede determinar diferente profundidad de la bolsa/saco periodontal.

a) b) c)

Sondas periodontales En general las sondas periodontales manuales se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; stas deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una fcil insercin al interior de la bolsa. Las reas de furcacin se evalan por medio de la sonda de Nabers, que es curva y roma.

Existe adems sondas particularmente diseadas por la OMS., destinadas a realizar un examen periodontal bsico (P.S.R.: Periodontal Screening Recording), permitiendo al Odontlogo de prctica general establecer en un breve perodo de tiempo y con un mnimo instrumental identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal.

ndice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad El diagnstico de las enfermedades periodontales es posible de realizar despus de evaluar la informacin clnica, radiogrfica, de laboratorio (Ej. Microbiologa) y de los datos obtenidos en la anamnesis del paciente. Ningn ndice puede reemplazar el minucioso procedimiento que realiza el especialista (periodoncista), para llegar a establecer el diagnstico de la enfermedad periodontal que el paciente necesita. Sin embargo el ndice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN), diseado inicialmente con propsitos epidemiolgicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal bsico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. El realizar este examen periodontal bsico, basado en el CPITN, caracterizado por su simpleza, facilidad y el breve tiempo que demora, permitir a los odontlogos de prctica general establecer en un breve perodo de tiempo y con un mnimo de instrumental, las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes, para su correcta atencin o inmediata derivacin. Procedimiento: La denticin se divide en 6 sextantes, para cada uno de los cuales se determina un valor. Para determinar las necesidades periodontales de tratamiento de un individuo se examinan todos los dientes presentes.

Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 aos son: S1: 1714 S4: 4744 S2: 13-23 S5: 43-33 Fecha: / / Los 3 molares solo se consideran si reemplazan la funcin del 2 molar. El sextante con un solo diente se registra como faltante; este diente se incluye en el sector adyacente. No se incluyen los dientes con exodoncia indicada. Para jvenes entre 7 y 19 aos se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupcin dentaria. S1: 16 S2: 11 S3: 46 S5: 31 Fecha: / / S3: 26 S6: 36 S3: 24-27 S6: 34-37

Para el registro se selecciona el cdigo que corresponde al diente ms afectado del sextante. Esto se debe a que el cdigo mximo incluye los tratamientos correspondientes a los dientes ms afectados (cdigos menores),

Ejemplo de registro: S1: 4 S2: 3 S3: - S5: 3 Fecha: 21 / 03 / 05 Sonda y procedimientos de sondaje: Se usa la sonda periodontal diseada por la OMS para el CPITN (Morita, Japn), o sondas periodontales tipo OMS (Hu-Friedy). Esta sonda est particularmente diseada para una manipulacin suave de los tejidos blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria. La sonda presenta una esfera de 0,5 mm. de dimetro en el extremo, con una porcin codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm. Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la presencia de clculo subgingival. Esta presin no debe ser mayor de 20 gramos. La sonda se introduce entre el diente y la enca, lo ms paralelamente posible a la superficie de la raz. La profundidad del surco gingivodentario se determina observando el cdigo de color o marca, al nivel del margen gingival. El extremo de la sonda debe mantener el contacto con la superficie de la raz. Cdigos y criterios: S3: 0 S6: 3

Cdigo 4: bolsa patolgica de 5,5 mm. o ms, el rea negra de la sonda no se ve. Nota: si el diente examinado se halla con un valor 5,5 mm. o ms, este valor se le asigna al sextante.

Cdigo 3: bolsa patolgica de 3,5 a 5,5 mm. o ms, el rea negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival.

Cdigo 2: presencia de trtaro y/o obturaciones defectuosas.

Cdigo 1: sangrado observado hasta 30 segundos despus del sondaje. Si no hay bolsa o trtaro, pero el sangrado est presente se registra el cdigo 1 en ese sextante.

Cdigo 0: tejidos periodontal sanos.

Nmero de sondaje por sextante: El extremo esfrico de la sonda es suavemente insertado, entre la pieza dentaria y la enca hasta la profundidad del surco o bolsa, y la profundidad de sondaje se lee por observacin de la posicin de la banda negra. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual. Tratamiento: Cdigo 0: Mantener las medidas de prevencin. Cdigo 1: Enseanza de cepillado, utilizando sustancias reveladoras de placa bacteriana. Cdigo 2: Instruccin de higiene bucal, destartraje, eliminar obturaciones con desajustes Cdigo 3 y 4: Instruccin de higiene bucal, destartraje supragingival y subgingival; raspado y alisado radicular. Conclusin: Son numerosos los estudios que muestran la validez y las ventajas del CPITN en la evaluacin de las necesidades de tratamiento periodontal, en la estimacin de los requisitos de tiempo y costo, en el anlisis de los resultados de

programas preventivos, y es muy til en la comunicacin entre odontlogos de prctica general y especialistas (periodoncistas). Para ms in formacin ver Periodontologa Clnica

Captulo V: Detalle de prestaciones odontolgicas realizadas

En este apartado existen casilleros especficos tales como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fecha: es el da exacto cuando realiza la prestacin. Diente: se graba con el sistema dgito dos. Cdigo: se inscribe con el cdigo del Arancel Nacional la prestacin realizada. Descripcin: se marca el material o metodologa usada. Honorarios: detalle del valor en $ de la prestacin Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestacin.