DIRETRIZES SOBRE COMORBIDADES PSIQUITRICAS EM DEPENDNCIA AO LCOOL E OUTRAS DROGAS DEPENDNCIA AO LCOOL E OUTRAS DROGAS E TRANSTORNOS PSICTICOS

Felix Kessler

Transtornos Psicticos
Esquizofrenia: pelo menos 6 meses de sintomas T. Esquizofreniforme: menos de 6 meses, incluindo a fase prodrmica (provisrio). T. Esquizoafetivo: sintomas de humor concomitantes aos sintomas de Esquizofrenia por pelo menos 2 semanas. T. Delirante: delrios no-bizarros por pelo menos 1 ms. T. Psictico Breve: sintomas psicticos por menos de 1 ms. Outros: Folie deux, devido condio mdica geral, induzido por substncia, sem outra especificao.

Esquizofrenia
Prevalncia em torno de 1 a 2% da populao Critrios Diagnsticos A: 1) Delrios 3) discurso desorganizado 2) Alucinaes 4) comportamento desorg. 5) sintomas negativos Critrio B: Disfuno social/ocupacional Subtipos: Paranide, Desorganizado, Catatnico, Indiferenciado e Residual.

Epidemiologia
O abuso de SPA e psicose so comumente encontrados em conjunto. No Epidemiological Catchment rea Study (ECA) a prevalncia desse diagnstico foi de aproximadamente 47% nos indivduos com esquizofrenia, incluindo 34% com abuso de lcool e 28% com abuso de drogas.

Epidemiologia
O ECA estimou uma taxa de esquizofrenia 3.4 vezes maior em indivduos com diagnstico de transtorno pelo uso de lcool e 5.9 vezes pelo uso de drogas do que na populao em geral. A prevalncia de comorbidade alta na maioria dos estudos e varia nos estudos com o tipo de droga, com o pas, com o tipo de amostra.

Limitaes metodolgicas (ex.: diagnstico)

Relevncia Clnica
Os dois transtornos acarretam outros prejuzos: Causam dficits na cognio e nas funes interpessoais, afetivas e biolgicas , dificultando o tratamento de cada um deles.

Resultam em outros problemas psiquitricos como: habituais usos de servios de emergncia, aumento da vulnerabilidade a exploraes sociais e abusos (fsicos e sexuais), menor aderncia medicao, aumento dos custos do tratamento, agressividade e possivelmente o risco de suicdio.
Ziedonis et al, 1998

Etiopatogenia
Hipteses: Relao causal com esquizofrenia Auto-medicao (Serper et al, 1999). Antecipao dos sintomas (Phillips et al, 2001).

Etiopatogenia
Predisposio gentica comum (Phillips et al, 2001; Salyers et al, 2001; Strakowski et al 1995). Modelo estresse-ditese (Nunn et al, 2001; Volkow et al, 2001 ) Transtorno Psictico Breve (Phillips et al, 2001). Limitaes metodolgicas (ex. natureza insidiosa da esquizofrenia) requerem estudos prospectivos (Bartels et al,1995; Merikangas et al, 1998; Silver et al, 1994)

Etiopatogenia
Estudos observaram a relao temporal entre a instalao dos sintomas psicticos e o uso das substncias psicoativas:

Alguns estudos demonstram que o uso de substncias, com freqncia, precede ou inicia durante a fase prodrmica da esquizofrenia (Strakowski et al, 1993; Boutros et al, 1998)

Etiopatogenia
Outros estudos constataram que o incio do uso de drogas em esquizofrnicos mais tardio do que na populao em geral.

O uso de drogas no seria a principal causa da psicose, porm indicam uma possvel antecipao dos sintomas psicticos

Etiopatogenia
Hiiptese de uso de drogas como automedicao. Vrios estudos apontam evidncias que indivduos com doenas mentais graves utilizam lcool ou drogas para aliviar os sintomas negativos, problemas de humor, ansiedade e insnia (Serper et al, 1999).

Etiopatogenia
Estudos que avaliaram a relao entre uso de SPA e episdios de psicose breve, demonstraram claramente uma associao positiva (Phillips et al, 2001). Alguns estudos sugerem que certos pacientes tambm utilizem drogas para lidar com os efeitos colaterais das medicaes, como acatisia (Salyers et al, 2001).

Etiopatogenia
Modelo estresse-ditese: indivduo teria uma predisposio a desenvolver a doena, e a influncia do meio serviria como um gatilho para ambas as doenas (Nunn et al, 2001; Volkow et al, 2001). As evidncias cientficas no apiam a idia de uma base gentica comum para ambos os transtornos (Phillips et al, 2001; Salyers et al, 2001; Strakowski et al 1995).

Esquizofrenia e uso de SPA

Lidar com efeitos colaterais (ex. acatisia)

Interao com as medicaes Abuso de Anticolinrgicos Diminui a aderncia s medicaes

lcool e Psicose
O lcool, ingerido aguda ou cronicamente, pode produzir uma variedade de estados psicticos: - agitao e psicose aguda - psicoses paranides - Delirium tremens (DT) - Alucinose alcolica
Giannini et al, 2001

Esquizofrenia e uso de SPA

Estimulantes: Desencadeiam episdios psicticos Usados para tratar sintomas negativos Kindling para novos episdios psicticos induzidos por estmulos estressantes Tabaco: prevalncia de 70 a 80% em esquizofrnicos
Yui et al, 1999; Sekine et al, 2001

Esquizofrenia e uso de SPA

Perturbadores da Sensopercepo:

Alucingenos
Maconha: a) psicose txica b) cannabis insanity? c) sndrome amotivacional? d) gatilho
Grinspoon: Marihuana Reconsidered

Diagnstico
Mdicos e psiquiatras tendem a no detectar o abuso de substncias em pacientes esquizofrnicos. O tempo necessrio de abstinncia de lcool ou drogas para se firmar o diagnstico de esquizofrenia ou qualquer outro transtorno psictico primrio ainda no consenso na literatura mdica e varia de semanas a meses.

Diagnstico
Histria dos sintomas psiquitricos. Tratamentos passados (hospitalizaes, terapias, medicaes). Ideaes suicidas ou atos de violncia. Histria do uso de lcool e drogas (tabaco).

Diagnstico
Anamnese c/ famlia. Questionrios (Instrumentos de Pesquisa).

Reviso de pronturio. Exame fsico. Bafmetro, exames laboratoriais e de urina.

Tratamento
Indivduos com esquizofrenia e abuso de substncias tm um prognstico pior do que pacientes com um dos transtornos e so de difcil tratamento. No respondem bem a abordagens teraputicas direcionadas apenas a um dos transtornos. Inmeros trabalhos tm indicado que o tratamento integrado efetivo.
Woody et al, 1995; Ziedonis et al, 1998

Tratamento
Uma aliana teraputica consistente constitui um dos fatores preditores do sucesso do tratamento. Equipe multidisciplinar: - Psiquiatras com conhecimento sobre drogas - Profissionais da rea da dependncia qumica - Especialistas clinico-laboratoriais.
Bradizza et al, 1997; Ries et al, 2000; Moggi et al, 1999

Psicose Aguda
Objetivos iniciais Diagnosticar a natureza da psicose. Proteger o paciente dos danos prprios e alheios. Desintoxicar e internao (se necessrio).

Medicar a fim de resolver os sintomas agudos.

Internao
Indicaes: Condies mdicas ou psiquitricas que requeiram observao constante (estados psicticos graves, ideao suicida ou homicida, debilitao ou abstinncia grave); Inabilidade para cessar o uso de drogas Ausncia de adequado apoio psicosocial a necessidade de interromper uma situao externa

Psicose Crnica: Tratamento Farmacolgico

Semelhante ao dos T. Psicticos

Preferncia para Antipsicticos Atpicos

Evitar sedao e o uso de benzodiazepnicos Associar: Dissulfiram, Naltrexone, Acamprosato, Bupropion
Zimmet et al, 2000; Volavka, 1999; Tsuang et al, 1999; Buckley et al, 1994; Ziedonis et al, 1998

Tratamento Psicoterpico
Integrar tcnicas; Motivacionais (em busca da abstinncia) Tcnicas cognitivo-comportamentais Preveno de Recada Grupos de auto-ajuda Aconselhamento Treinamento de Habilidades Terapia de Famlia