UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

Facultad de medicinahipolito unanue Escuela de obstetricia

EXPONENTES Karina.

Pajuelo Torres Patricia

Pardave Patricia. Pillaca Vasquez Fressia. Quispe Chullca Bernardina. Quispe Contreras Elizabeth. Quispe Pacheco Katerine.

DOCENTE

Dr. Gallardo

2013
INTRODUCCION

La infeccin del tracto urinario (ITU) es considerada generalmente como la existencia de microorganismos patgenos en el tracto urinario con o sin presencia de sntomas. Entre las infecciones ms importantes del ser humano, la ITU constituye un importante problema de salud que afecta a millones de personas cada ao. Es la segunda causa de infeccin ms frecuente en los humanos, es solo superada por las infecciones del tracto respiratorio La infeccin de las vas urinarias constituye una de las infecciones ms frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo. Durante el embarazo se producen modificaciones anatmicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infeccin urinaria. Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multpara, y de bajo nivel socioeconmico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infeccin urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomtica y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarn a pielonefritis, sta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico. Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal ms alta se presenta cuando la infeccin ocurre durante los 15 das que anteceden al parto

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

I.- DEFINICIN La infeccin del tracto urinario es la infeccin bacteriana ms comn de la mujer, se podra afirmar que la mitad de las mujeres experimenta por lo menos un episodio de infeccin urinaria en algn momento de su vida. Ms aun cuando estas tienden a embarazarse, siendo as una de las principales causas de enfermedades medicas no obsttricas que comprometen en bienestar materno, fetal, neonatal. En ese sentido es claro definirlo como: El ITU, es el resultado de una invasin microbiana de cualquiera de los tejidos del aparato urinario, que se extiende desde el orificio uretral hasta la corteza renal. Patogenia: Es la ms comn en las muer es que en los hombres (17.5%) versus 0.5%, a la edad de 18 a 24 aos. Menor longitud de la uretra femenina Contaminacin permanente del extremo distal de la uretra con

grmenes patgenos de la vagina y el recto. La frecuente costumbre que tienen las mujeres de retener la orina y no vaciar completamente la vejiga La migracin de las bacterias hacia la vejiga femenina durante el coito.
Tabla 1.Patogenia de la Infeccin del Tracto Urinario en las mujeres Menor longitud de la uretra femenina.

ITU , es ms comn

debido a:

Contaminacin permanente del extremo distal de la uretra con grmenes patgenos de la vagina y el recto. La frecuente costumbre de no vaciar completamente la vejiga. La migracin de las bacterias hacia la vejiga durante el

coito. Los microorganismos, como el E. Pili(adherencia) Coli, son causantes ITU debido a la Antgeno K(antifagocitico) presencia de : Hemolisina(citotoxico) Los factores del husped Resistencia antimicrobiana. que Las alteraciones anatmicas y funcionales de la va con

favorecen el ITU son:

urinaria , como ocurre en el embarazo. Uroepitelios y clulas epiteliales de la vagina ausencia de adherencias al E. coli uropatogeno.

La vulva y la uretra distal estn normalmente colonizadas por bacterias y se ha comprobado que las infecciones de las vas urinarias son provocadas por el ascenso de estas por la uretra hasta la vejiga, donde se multiplican, luego pasan por los urteres, para luego llegar a la pelvis ya el parnquima renal. Una excepcin a esta va ascendente de infeccin es el absceso cortical hematgeno (ntrax renal) que por lo general, es consecuencia de una bacteria estafiloccica. Si las bacterias alcanzan la pelvis y los clices renales pueden diseminarse tambin al parnquima renal, invadiendo en primer lugar la medula, que es ms susceptible los tbulos. En pacientes que sufren su primer infeccin o que tuvo unos pocos episodios anteriores, el agente etiolgico pertenece casi invariablemente a una cepa de Escherichia coli sensible a los antibiticos. En cambio, aquellas con infecciones recurrentes y tratamientos antimicrobianos repetidos o que fueron sometidas a frecuentes y diversos procedimientos debido a anomalas de las vas urinarias, especialmente hospitalizadas, suelen presentar estafilococos. II.- ETIOLOGA infecciones provocadas por Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, enterococos, a la infeccin de la corteza. El tejido renal entonces se torna edematoso y aparecen numerosos neutrfilos, especialmente en el interior de

En general los grmenes causantes de infecciones del tracto urinario durante la gestacin son los mismos que fueran del embarazo: Bacilos Gram negativos: fundamentalmente Escherichia coli (85% de los casos). Otros bacilos gram negativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. son ms frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas. Cocos Gram positivos: Streptococcus agalactiae.

Escherichia coli 50-90% Klebsiella spp. 10-40% Proteus mirabilis 5-10% Pseudomonas deruginosa 2-10% Streptococcus epidermidis 2-10% Enterococos 2-10% Candida albicans 1-2% Staphylococcus aureus 1-2%

III CLASIFICACIN

Bacteria asintomtica, Uretritis Cistitis Pielonefritis

3.1 BACTERIURIA ASINTOMTICA

3.1.1 Definicin: A principios de 1950, Edward Kass demostr la bacteriologa cuantitativa como ayuda diagnostica seguimiento y confirmacin de la cura del ITU.

que la

bacteriuria significativa en ausencia de sntomas o signos de ITU. Estableci para el diagnstico,

Kass demostr, adems que el recuentro de bacterias en la muestra de orina de chorro medio distingua con gran exactitud la contaminacin urinaria y la ITU. De estos estudios evoluciono la definicin de bacteriuria asintomtica definida como: Se define como la presencia 105 unidades formadoras de colonias (UFC) de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados con un intervalo de 24 horas o ms, sin que hayan sntomas compatibles con infeccin urinaria . Por ello podemos decir que el ITU en el Embarazo es: presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas clnicos.

En general se admite que las tasas de bacteriuria asintomtica (BA) durante el embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. La prevalencia es del 2-11% siendo ms frecuente en multparas, mujeres con nivel socioeconmico bajo e infeccin urinaria previa. Tambin aumentan el riesgo la diabetes y otras enfermedades. La bacteriuria asintomtica es detectable ya en las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda el examen de las gestantes para la deteccin de la BA durante el primer trimestre. Segn las recomendaciones de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO, en la primera consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina. Es importante tener en cuenta que: El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda. El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA. La correcta erradicacin de la BA durante el embarazo reduce en un

80% la evolucin a pielonefritis. Existe evidencia de que la BA no tratada durante el embarazo conduce hacia la pielonefritis gravdica y que el tratamiento de la BA previene la Pielonefritis (y sus consecuencias sobre el embarazo). Por el contrario, no es tan clara la asociacin de la misma con otros hechos que gravan la mortalidad perinatal, como la anemia, preeclampsia y enfermedades renales crnicas. An existe ms controversia sobre la asociacin de la BA con la prematuridad y el bajo peso al nacer. El diagnstico se establece mediante un Urocultivo que demostrar la presencia de > 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mi (bacteriuria significativa) de un nico germen uropatgeno (en general, Escherichia coli) en una paciente sin clnica urinaria. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos

polimicrobianos, debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de la toma de la muestra y envo al laboratorio. La presencia de ms de una

especie de bacterias, as como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomtica, p.e. corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica contaminacin En el grfico 3 se presenta el algoritmo diagnstico- teraputico
Cultivo orina 1. visita prenatal (CRIBADO GESTACIONAL

Negativo

Positivo
Tratamiento adecuado Urocultivo control

No cultivos posteriores salvo clnica o paciente de riesgo elevado (infecciones orina previas)

de

Negativo

Positiv o Retratamiento adecuado Urocultivo de control Positiv Negati o vo

Cultivos mensuales hasta el parto

Positivo Tratamiento adecuado Urocultivo de control Negati vo Positiv o Cultivos mensuales hasta el parto

+Iniciar tratamiento antibitico supresivo +Cultivos mensuales hasta el parto

+Postparto: descartar anomalas estructurales

3.1.2 Epidemiologia

Descartar litiasis u obstruccin Iniciar tratamiento antibitico supresivo Cultivos mensuales hasta el parto Postparto: descartar anomalas estructurales

Se ha demostrado que en la mayora de los casos de bacteriuria asintomtica (BA) en el embarazo es detectada al inicio del control prenatal y relativamente pocas gestantes la concepcin adquieren la bacteriuria despus de la primera visita en prenatal.No hay evidencia de que la bacteriuria se adquiere en el momento de y la primera consulta prenatal. La prevalencia de BA colegialas es de 1%, hay un aumento de considerable una vez que se haya iniciado su actividad sexual. La presencia de bacteriuria se eleva en mujeres de 15 a 19 aos. Varios estudios han demostrado que las mujeres no gestantes tienen una incidencia de BA similar a las gestantes de la misma localidad. Aunque el embarazo en si no aumenta la incidencia BA, predisponen el desarrollo de Pielonefritis aguda de los pacientes bacteriricas. La prevalencia de la BA en gestantes de en pases desarrollados varia de 2 a 10%; en cambio, la prevalencia

Latinoamrica es mayor de 10%, legando a 21%.

Tabla 2.Aspectos epidemiolgicos de la BA

INCIDENCIA MUJERES POR EDAD EN 20 a 50 aos 3- 7% Mayores de 60 aos 10-25% GESTANTES 4- 10%(EE.UU) 13-21%(PER) LA MAYOR PREVALENCIA DE BA Edad de paciente (<20 y >30 aos) DEPENDE DE Frecuencia mayor de coito, nuevo compaero sexual. Historia previa de infeccin urinaria Estado socio econmico bajo Vaginosis bacteriana TODA MUJER EMBARAZADA DEBE: EL TRATAMIENTO PRONOSTICO Escasa disponibilidad de cuidados mdicos. Ser examinada en la primera vista prenatal para detectar la presencia BA (urocultivo,antibiograma) Con nitrofurantona, cefalosporina o amoxicilina debe durar por lo menos 10 das. El 30% de gestantes que padece BA padecer Pielonefritis aguda en el segundo trimestre o tercer trimestre de gestacin. Es posible evitar e un 70% los casos de Pielonefritis con tratamiento oportuno. Las mujeres con BA no van a la insuficiencia renal a menos que existan condiciones, como obstruccin al flujo de la orina, hiperglicemia o abuso de analgsicos.

3.1.3

Mtodos de laboratorio para el diagnstico de itu.

UROCULTIVO Las principales indicaciones de urocultivo son: Paciente con sntomas y signos de ITU. Primer control prenatal. Gestante con urocultivo negativo previo y examen de orina normal. Remocin de catter urinario(pos-operatorio) Paciente con historia de litiasis urinaria. Control de un ITU recientemente tratada.

La muestra de orina debe ser cultivadas de inmediato, dentro de 2 horas, o conservarse por refrigeracin o con aditivo qumico adecuado. Los mtodos aceptables de recoleccin son: Orina en la mitad de la miccin evacuada en un recipiente estril despus de un cuidadoso lavado de los genitales externos. Orina obtenida mediante cateterizacin simpe o por puncin aspiradora sufra pbica de la vejiga. Puncin aspiradora estril de orina del tubo de un sistema de drenaje mediante catter cerrado. Los mtodos para el cultivo mL de la orina a analizar. Recuentos mayores de colonias superiores a 100 000 unidades formadoras de colonias/mL indicaran infeccin. EXAMEN MICROSCOPICO DE ORINA de orina deben proporcionar un nmero de

unidades formadoras de colonias de un agente patgeno potencial por cada

El examen microscpico puede ser hecho en la orina sin centrifugar o con el sedimento centrifugado. La presencia de clulas epiteliales escamosas y de una flora bacteriana mixta indicara contaminacin y la necesidad de recoger otra muestra. Orina no centrifugada: se puede observar la presencia de un leucocito o ms por campo. Sedimento centrifugado: inmediatamente despus de centrigudar 10mL de orina por 5 minutos a 2,500 revoluciones/min , se observaran bacilos en el sedimento urinario, el 85% presentara 5 a ms leucocitos por campo.

ULTRASONIDO ABDOMINO-PLVICO El cual es un mtodo no invasivo de fcil acceso y aporta informacin bsica la cual pudiese ser usada como patrn de seguimiento. Se recomienda tanto en bacteriuria asintomtica como en la sintomtica, incluso en los casos con sospecha de infeccin urinaria baja y en primera infeccin, a cualquier edad de embarazo, pero sobre todo, en infeccin urinaria alta y en la recurrencia .

3.1.4 Factores de riesgo Las modificaciones fisiolgicas que se observan en organismo materno durante la gestacin constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la patologa. Entre ellos podemos sealar: Este fenmeno parece estar mediado por la progesterona. La compresin de los urteres por el tero gestante a nivel de su extremo plvico, a partir de la semana 18 de gestacin, contribuyen tambin a la dilatacin a la estasis de la orina en la parte superior del sistema colector, produciendo el hidroureter de la gestacin. Esta alteracin parece ser mayor en el lado derecho debido a la dextrorrotacin del tero por el colon sigmoideo ubicado a la izquierda, a la ingurgitacin y presin de los vasos iliacoovricos derechos sobre el urter subyacente y el

efecto protector del colon sigmoides en el lado izquierdo. Esta alteracin tiene particular importancia en el vaciado urinario por cuanto, al finalizar el embarazo ambos urteres aumentan 25 veces su capacidad y pueden retener hasta 300mL de orina, de ello produce una recoleccin imprecisa de orina a lo largo de las 24 horas, debido progresivamente a que la corriente de orina disminuye conforme avanza el embarazo por la hipomotilidad e

hipotona de los msculos del urter. Alteraciones renales La longitud del rin aumenta 1 a 1.5 cm en promedio, comparado con la mujeres de la misma talla no embarazadas. No se ha demostrado que aparezcan nuevas nefronas. Si bien no se conoce en detalle el mecanismo de esta hipertrofia renal, el fenmeno parece esta mediado por las hormonas del crecimiento y factores del crecimiento tisular, los cuales permiten incrementar la corriente sangunea y el volumen vascular por los riones. Este incremento del tamao renal desaparece seis meses despus del parto. Como consecuencia de la hipertrofia renal, ocurre un aumento del flujo

plasmtico renal (FPR), aumento del ndice de filtracin glomerular (IFG), modificaciones en la reabsorcin tubular de la glucosa, sodio, aminocidos ya cido rico. La consecuencia ms importante del aumento del FPR, es el incremento en un 50% del IFG, que alcanza una media de 137 mL/min. Es posible que las alteraciones fsicas y qumicas de la orina en el embarazo favorezcan la bacteriuria. Debido a la mayor excrecin de bicarbonato, el pH urinario se eleva, favoreciendo el crecimiento bacteriano. Es frecuente que exista glicosuria con valores normales de glicemia en 50% de las embarazadas. Ello se debe al aumento de IFG, combinado con disminucin de la reabsorcin tubular de glucosa. La glucosuria y la aminoacidosuria, para el crecimiento de de frecuentes en el embarazo, favorecen el medio

bacterias en las vas urinarias .El incremento en la excrecin urinaria estrgenos puede ser un factor en la sintomatologa del ITU en el embarazo.

La concentracin de sodio plasmtico en el embarazo es de 136mEq/L. Este leve descenso es el resultado del aumento del sodio filtrado por el mayor IFG.

De hecho, la cantidad de sodio que pasa durante el embarazo a travs de los tbulos para su reabsorcin es de aproximadamente 30 240mEq/da, mientras que la no gestante filtra solo unos 20 240 mEq/da. Como consecuencia del aumento de IFG, la concentracin de cido rico disminuye ligeramente durante el segundo trimestre, volviendo a alcanzar los niveles normales de la no gestante (4-6 mg/dl) durante el tercer trimestre. La posicin materna influye significativamente en la funcin renal. El FPR, el IFG, la excrecin de sodio y la produccin de orina disminuye en posicin de pie, sentado y de cubito dorsal. En cambio, la funcin renal aumenta en posicin genupectoral y decbito lateral izquierdo. Alteracin vesical En el embarazo, la vejiga aumento al doble su capacidad de llenado;

asimismo, con el embarazo, disminuye progresivamente el tono vesical y ocurre el vaciamiento incompleto en las ltimas semanas de gestacin, debido al descenso de la presentacin fetal. Las alteraciones anatmicas de a base de la vejiga que surgen al finalizar la gestacin, causadas por el tero en crecimiento, estiran al trgono, deslazando lateralmente la porcin intravesical de los urteres, lo cual acorta su porcin terminal y hace que disminuya la presin en su interior. Cuando la presin intravesical aumenta durante la miccin hay regurgitacin de orina y vejiga a los urteres. Dilatacin ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de gestacin y contina hasta el trmino de la misma. Esta dilatacin es ms marcada del lado derecho, en razn de la dextrorrotacin uterina, que determina una compresin del urter de ese lado, en su entrada al estrecho superior de la pelvis. Adems la vena ovrica derecha tambin puede comprimir al urter, cuando lo cruza en su direccin hacia la vena cava inferior, lo que trae como consecuencia estasis urinario en ese lado.

Elevacin de la vejiga. Esta se produce por el crecimiento uterino que tracciona a la vejiga y por ende eleva al trgono vesical, con acortamiento de la porcin intramural de los urteres que producen mayor reflujo vesico-ureteral. Hipotona de la musculatura del sistema renal (vejiga, urter, pelvis renal) por accin de la progesterona placentaria, lo que produce la transformacin de la orina contenida en el urter, en una columna esttica que facilita la migracin ascendente de las bacterias hacia el tracto urinario superior, despus que se produce la colonizacin bacteriana de la vejiga. Glucosuria. Esta, es producto del aumento del ndice de filtracin glomerular de la glucosa, en combinacin con una disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de la glucosa filtrada; esto transforma a la orina en un medio de cultivo favorable para la replicacin bacteriana. Alcalinizacin del pH urinario. Este se presenta en etapas avanzadas de la gestacin y es producto de la hiperventilacin materna con eliminacin de CO2 y que como mecanismo compensatorio, se produce eliminacin de bicarbonato renal con mayor alcalinizacin de la orina. Otros factores son: bajo nivel socio econmico, mala higiene genital, multiparidad, actividad sexual, raza, antecedentes de infecciones urinarias.

3.1.5 Tratamiento de Bacteriuria Asintomtica En el embarazo el uso de antibiticos, se rige por el patrn de resistencia pero teniendo en cuenta por la seguridad de prescripcin en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. Adems se debe considerar la funcin renal (filtracin glomerular) en el embarazo, la tolerancia clnica individual, las comorbilidades, la severidad de la infeccin y si la adquisicin es nosocomial o en la comunidad. Para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica y sintomtica (infeccin urinaria baja) se recomienda lo siguiente:

 Cefalexina: 500 mg cada 8 horas por 7-10 das, 7- 10 das (puede ser usada con seguridad hasta la semana 37). Amoxicilina/clavulnico, 500 mg cada 12 horas, por 7-10 das. El tratamiento es va oral y ambulatorio, en la mayora de los casos: A.- CEFALEXINA Cefalexina es un antibitico del grupo de las cefalosporinas de los conocidos como de primera generacin. Es utilizado para tratar infecciones bacterianas en el tracto respiratorio (neumona, faringitis), la piel, los huesos, el odo (otitis media). Puede ser til en casos de pacientes con hipersensibilidad a la penicilina. Tiene una vida media de 0,9 horas y es eliminado del organismo por va renal. FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada CPSULA contiene: Cefalexina....................................................................... 250 mg

Cada TABLETA contiene: Cefalexina....................................................................... 500 mg

INDICACIONES TERAPUTICAS

CEFALEXINA es una cefalosporina de primera generacin de origen semisinttico. Slo se encuentra disponible para administracin por va oral.

CEFALEXINA no es un medicamento de primera eleccin para infecciones susceptibles, debido a que existen medicamentos ms eficaces contra estas infecciones; sin embargo, es til cuando con estos frmacos se presenta resistencia de los microorganismos.

CEFALEXINA est indicada como tratamiento de segunda eleccin en pacientes alrgicos a penicilinas, infecciones causadas por microorganismos sensibles y enfermedades en las que han fallado otros tratamientos como: infecciones en pacientes con fibrosis qustica; profilaxis para intervenciones dentales; osteomielitis debida a Staphylococcus aureus resistente a penicilina, o Proteus mirabilis; otitis media causada por Streptococcus pneumoniae u otros Streptococcus sensibles, Haemophilus influenzae, Staphylococcus sp y Neisseria catarrhalis; peritonitis; faringitis estreptoccica; infecciones prostticas y profilaxis en prostatectoma; infecciones respiratorias bajas causadas por Streptococcus pneumoniae y pyogenes, sinusitis; infecciones de piel y tejidos blandos; infecciones de vas urinarias causadas por E. coli , Proteus y Klebsiella. MECANISMO DE ACCION Los antibiticos -lactmicos son bactericidas y actan inhibiendo la sntesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana. La capa de peptidoglucano es importante para la integridad estructural de la pared celular, especialmente en los organismos Gram (+). La Amoxicilina y todos los antibiticos -lactmicos, son anlogos de la D-alanil-D-alanina, un residuo del cido amino terminal del precursor NAM del pptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria. La similitud estructural entre los antibiticos lactmicos y la D-alanil-D-alanina facilita su unin al sitio activo de las protenas de unin a penicilina (PBP). El ncleo -lactmico de la molcula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacin de la pared de peptidoglucano, interrumpiendo la sntesis de la pared celular. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

CATEGORA DE RIESGO B: Los estudios de reproduccin en animales no han demostrado riesgo sobre el feto, sin embargo, no hay estudios clnicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas o estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero estudios clnicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo sobre el feto. Se excreta en la leche materna logrando concentraciones muy pequeas; debe usarse segn criterio mdico B.- AMOXICILINA/CLAVULNICO La amoxicilina es un antibitico semisinttico derivado de la penicilina. Se trata de una amino penicilina. Acta contra un amplio espectro de bacterias, tanto Gram positivos como Gram-negativos. Se utiliza por va oral o parenteral, aunque la forma parenteral (intramuscular o intravenosa) no est aprobada en todos los pases debido a su comprobado dao al sistema auditivo y renal, causando en algunos casos sordera. FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada CPSULA contiene: Amoxicilina tetrahidratada equivalente a.............. 250 y 500 mg de amoxicilina. Cada 5 ml de SUSPENSIN contienen: Amoxicilina............................................................ 125 y 250 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: AMOXICILINA es una penicilina semisinttica, sensible a la penicilinasa de amplio espectro, es bactericida y acta inhibiendo la biosntesis del mucopptido de la pared celular bacteriana. Guarda parentesco clnico y farmacolgico con la ampicilina. Es estable en cido por lo que es adecuado para consumo oral.

En comparacin con la ampicilina su absorcin es ms rpida y completa. Los alimentos no interfieren con su absorcin. AMOXICILINA est indicada en el tratamiento de las infecciones debidas a cepas susceptibles de los siguientes microorganismos: Gramnegativos: H. influenzae, E. coli, P. mirabilis y N. gonorrhoeae. Grampositivos: Estreptococos (incluyendo Streptococcus faecalis), D.

pneumoniae y estafilococos no productores de penicilinasa. Otros: Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella. El tratamiento puede instituirse antes de obtener los resultados de los estudios bacteriolgicos y de susceptibilidad, para determinar cules organismos son los causantes, as como la susceptibilidad a la AMOXICILINA. Se debern llevar a cabo los procedimientos quirrgicos indicados. AMOXICILINA se utiliza sola o en combinacin en el tratamiento de la enfermedad de Lyme (causada por infeccin debida a Borrelia burgdorferi) y como profilaxis contra la endocarditis bacteriana. MECANISMO DE ACCIN Como las dems penicilinas la amoxicilina impide en las bacterias la correcta formacin de las paredes celulares. Concretamente inhibe la conexin entre las cadenas peptidoglicneas lineares que forman la mayor parte de las paredes de los microorganismos Gram-positivos. Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en ltimo trmino, la muerte del microorganismo. Es absorbida rpidamente en el intestino delgado (disponibilidad de aprox. el 80 %) tanto en ayunas como tras la ingesta de alimentos. Es eliminado con la orina sin ser metabolizado La amoxicilina no resiste la accin hidroltica de las beta-lactamasas de muchos estafilococos, por lo que no se usa en el tratamiento de estafilococias.

Existen algunas cepas resistentes a este frmaco. Especialmente todas las cepas de Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., indol-positivos Proteus spp., Serratia marcescens, y Citrobacter spp. Son resistentes. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categora de uso durante el embarazo, B: No se ha observado que amoxicilina tenga actividad teratognica. Sin embargo, tampoco se ha establecido la seguridad de su uso durante el embarazo, es decir, se considera que el medicamento se debe usar slo en caso de padecimientos graves en los que el beneficio supere los riesgos potenciales. amoxicilina se excreta en pequeas cantidades por la leche materna, por lo que siempre existe el riesgo de sensibilizacin en el lactante. C.- NITROFURANTONA La nitrofurantona (DCI) es un frmaco utilizado en la profilaxis y el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas. Es activa contra la mayora de bacterias gram positivas y gram negativas. A pesar de que las sulfamidas y otros antibacterianos suelen ser los tratamientos de primera eleccin para las infecciones del tracto urinario, la nitrofurantona se emplea habitualmente con fines preventivos y en tratamientos de supresin a largo plazo. FARMACODINAMICA La nitrofurantona es en realidad un profrmaco que la propia bacteria activa mediante flavoprotenas como la nitrofurano reductasa que reducen la molcula para obtener sustancias intermedias que alteran los ribosomas y otras macromolculas bacterianas. Como resultado, el frmaco interfiere en varias rutas enzimticas vinculadas a la respiracin celular, el metabolismo glucdico y la sntesis de protenas, ADN, ARN y la pared bacteriana. FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:

Cada cpsula contiene: Nitrofurantona................................................................. 100 mg Excipiente, c.b.p. 1 cpsula. INDICACIONES TERAPUTICAS: Nitrofurantona es un bactericida especfico contra infecciones del aparato urinario, secundarias a cepas sensibles. CONTRAINDICACIONES: Est contraindicado en aquellos pacientes con hipersensibilidad a la Nitrofurantona y a cualquier otro compuesto elaborado a base de Nitrofurantona y en pacientes con deterioro acentuado de la funcin renal. Su uso est contraindicado en pacientes embarazadas a trmino y en recin nacidos (menores a un mes).

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: An no se ha establecido la seguridad de Nitrofurantona durante el primer y segundo trimestre del embarazo y la lactancia. No se use en el tercer trimestre del embarazo, as como en nios recin nacidos (nios menores de un mes), debido a la posibilidad de aparicin de anemia hemoltica secundaria a falta de maduracin de los sistemas enzimticos (en especial, el del glutation). DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral: Nitrofurantona se debe administrar junto con los alimentos para mejorar su absorcin, y en ciertos pacientes, incrementar su tolerancia. Adultos: 50 a 100 mg cuatro veces al da, la dosis mnima se recomienda en aquellos pacientes con infecciones de vas urinarias no complicadas.

Nios: 5 a 7 mg/kg de peso por 24 horas, dividiendo la dosis total en 4 tomas (el frmaco est contraindicado en nios recin nacidos).

El tratamiento debe administrarse durante un lapso de una semana y, de ser posible, hasta 3 das despus de que se haya obtenido una muestra de orina estril. 3.2 CISTITIS Y URETRIRIS 3.2.1 Definicin La cistitis es la inflamacin aguda o crnica de la vejiga urinaria, con infeccin o sin ella mientras que la uretritis es la inflamacin (irritacin con hinchazn y presencia de clulas inmunes adicionales) de la uretra (tubo que lleva la orina desde la vejiga al exterior del cuerpo) que puede continuar durante semanas o meses. Tambin se la conoce con el nombre alternativo de sndrome uretral. La uretritis puede tener consecuencias graves si la infeccin se propaga a los riones.

3.2.2 Etiopatogenia La cistitis puede tener distintas causas. La causa ms frecuente de cistitis es la infeccin por bacterias gram negativas, destacando entre todas la Escherichia coli. Para que un germen produzca cistitis primero debe colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, sobre todo en ancianos de ambos sexos y mujeres en edad frtil. La uretritis es por lo general causada por una infeccin bacteriana o por un problema estructural (estrechamiento de la uretra). Se reconoce ahora que la Chlamydia trachomatis es una causa habitual del sndrome uretral agudo en la mujer as como en la uretritis inespecfica del hombre. Tambin puede estar

asociada con diversas enfermedades sistmicas, entre las que se incluyen trastornos emocionales, y puede presentarse tanto en el hombre como en la mujer. En ambos casos es ms comn en las mujeres que en los hombres (17.5% vs 0.5% a la edad de 18 a 24 aos) debido a que la uretra femenina es de menor longitud y presenta mayor exposicin a la contaminacin del extremo distal de la uretra con grmenes patgenos de la vagina y el recto, tambin por la frecuente costumbre que tienen las mujeres de retener la orina y por la migracin de bacterias hacia la vejiga femenina durante el coito. 3.2.3 Localizacin La cistitis que se define por un cuadro clnico caracterstico de dolor o escozor miccional, frecuencia miccional muy aumentada y escasa (polaquiuria); afecta a la vejiga, puediendo diseminarse a los riones, este cuadro cursa casi siempre sin fiebre. Mientras que la uretritis afecta a la uretra (conducto que transporta orina desde el cuerpo) presentando irritacin e inflamacin de la misma

3.2.4 Manifestaciones clnicas Ambos procesos se caracterizan por la presencia de sntomas locales tales como disuria, sobre todo al final de la miccin, as como tambin polaquiuria de menos de tres das, urgencia de miccin y dolor suprapbico. Se dispone de pocos hallazgos sistemticos asociados tales como fiebre, nauseas y vomitos. Habitualmente existe un numero anormal de leucocitos, as como de bacterias en la orina. En el sedimento urinario generalmente se observan eritrocitos y, en ocasiones, se registra una gran hematuria. Aunque se produzcan cistitis no complicadas, el tracto urinario alto es a menudo involucrado al poco tiempo por una infeccin ascendente. La cistitis es mas frecuente en el segundo trimestres del embarazo.

La frecuencia, la urgencia, la disuria y la piuria sin bacteriuria tambin pueden ser consecuencia de uretritis producida por Chlamydia trachomatis, agente patgeno comn del tracto genitourinario como se menciono anteriormente. Otros signos y sntomas presentados pueden ser: Orina de aspecto turbio Orina con olor fuerte, maloliente. Dolor durante las relaciones sexuales. Flujo vaginal o uretral Dolor plvico en las mujeres.

3.2.5 Pruebas complementarias El diagnostico se confirma con el estudio del sedimento urinario para describir piuria y bacteriuria. El urocultivo establecer la identificacin de los grmenes causales. UROCULTIVO: La presencia de ms de 100.000 colonias en forma repetida en un examen bacteriolgico de orina, recogida por segundo chorro o recolector, o la aparicin de cualquier nmero de colonias en una orina obtenida por puncin vesical o de cifras intermedias (30.000 colonias) en la cateterizacin uretral, es la confirmacin de una ITU. En la interpretacin del urocultivo suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos para lograr un diagnstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en: a) Orinas contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales; b) Recolectores colocados durante ms de 30-40 minutos; c) Demora en el envo de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeracin o uso de desinfectantes contaminados.

d) Contaminacin en el laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en: a) Tratamiento antibitico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 das despus de suspendido el antibitico no profilctico); b) Grmenes de difcil desarrollo (formas L); c) Orina muy diluida o de baja densidad; d) El uso de desinfectantes locales. e) Obstruccin completa del lado infectado. Si los recursos de que se dispone no permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse mtodos de orientacin diagnstica. Entre los ms corrientes contamos con la tincin de Gram. Se coloca una gota de orina fresca, sin centrifugar, en un portaobjetos, se seca y se fija en la llama. Se tie con Gram o azul de metileno (menos especfico) y se mira bajo el microscopio con lente de inmersin. Si aparece uno o ms grmenes gramnegativos por campo, corresponde a recuentos superiores a 100 .000 colonias por ml.

SEDIMENTO DE ORINA: Se considera piuria o leucocituria patolgica la presencia de 5 o ms piocitos o leucocitos por campo, en orina centrifugada durante 3 minutos a 1.500 revoluciones por minuto. La aparicin de dos sedimentos alterados en exmenes sucesivos es muy sospechosa de ITU.

Cuando se usa slo un sedimento urinario, el valor diagnstico es menor. Kass demostr que slo un 50% de los bacteriricos tienen piurias de 5 piocitos por campo. Incluso si se considera 3 piocitos por campo, el 40% de las infecciones

urinarias no tienen esa cantidad. En cambio, sobre 10 glbulos de pus por rea, est asociada con bacteriuria en un 98,3% de los casos. 3.2.6 Tratamiento Cuando se sospecha de cistitis, se debe tomar muestra de orina para examen completo, urocultivo y antibiograma. Debido a la sintomatologa del cuadro y el peligro de la infeccin ascendente al rin, no es posible esperar los resultados del urocultivo. La constelacin de los sntomas y la demostracin de leucocituria y bacterias en la orina debe ser suficiente para empezar el tratamiento. Las gestantes con cistitis aguda deben recibir tratamiento inmediato con nitrofurantona, cefalosporina o quinolonas en la siguiente dosis: Nitrofurantona Fluoroquinolonas (Norfloxacino, Ciprofloxacino) 100 mg, tres veces al da 500 mg, dos veces al da

Cefalosporinas

250 mg, cuatro veces al da

Amoxicilina

500 mg, tres veces al da

Los microorganismos ms comnmente involucrados en la cistitis son el E. coli, otros gramnegativos facultativos y el estreptococo grupo B, los cuales son sensibles a las drogas ya mencionadas. El empleo de Fluoroquinolonas durante el primer trimestre del embarazo humano no se asocia con mayor riesgo de malformaciones mayores y no se han encontrado alteraciones importantes musculoesqueleticas en la infancia de fetos expuestos a esta droga. A pesar de ello se recomienda su uso preferentemente en caso de infeccin severa (pielonefritis) o cuando el antibiograma haya demostrado que el agente microbiano es resistente a las drogas.

La duracin del tratamiento debe ser de 7 a 10 das. Se debe realizar cultivos posteriores de seguimiento a fin de determinar la efectividad del tratamiento. No se recomienda utilizar dosis nica en gestantes, porque hay mayor probabilidad de falla en esta modalidad de tratamiento, debido a alteraciones morfolgicas y funcionales de las vas urinarias que predisponen a la recurrencia; adems de fallar el tratamiento, la gestante puede desarrollar pielonefritis subclnica en el momento de iniciar el tratamiento. Dado que la recurrencia luego del tratamiento puede ser asintomtica, se recomienda realizar urocultivo de seguimiento despus del tratamiento Los objetivos de la terapia son: Eliminar la causa de la infeccin Mejorar los sntomas Prevenir la diseminacin de la infeccin 3.3 PIELONEFRITIS AGUDA 3.3.1. Definicion: La pielonefritis aguda (PNA) es un sndrome clnico que cursa habitualmente con fiebre, escalofros, dolor en la fosa renales pontneo o a la puo percusin. A veces la sintomatologa slo se basa en la presencia de sndrome miccional, fiebre alta y leuco-citosis, por lo que es difcil de distinguir de la cistitis bacteriana complicada El espectro clnico de la PNA es variable; se considera no complicada cuando se trata de mujeres jvenes, sin vmitos, con febrcula, poco dolor y pocos sntomas generales, sin factores predisponentes y en las que se pueda asegurar un buen cumplimiento teraputico. Escherichia coli es el causante del 80% de los casos, mientras que otras entero bacterias son menos frecuentes, como Enterobacter o Proteus, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus en ancianos que han recibido tratamiento previo o en pacientes con manipulaciones urinarias recientes o que son portadores de catteres.

Riesgo pielonefritis aguda Es posible que usted tenga un riesgo mayor de infeccin si est embarazada o tiene diabetes, piedras en los riones o cncer. Es se debe a que el sistema inmunolgico podra no ser capaz de combatir la infeccin. Tambin es posible e tenga un mayor riesgo si usted tiene un catter urinario. Las mujeres puede contraer una infeccin en el rin si la bacteria entra en la uretra despus de tener relaciones sexuales. Manifestaciones clnicas Fiebre o escalofros Cansancio y malestar general Nusea y vmito Dolor en el abdomen, espalda baja o en los lados Dolor o ardor al orinar Ansias de orinar frecuentemente, pero solo orina un poco a la vez Dificultad para orinar Orina con sangre o turbia

3.3.2Etiopatogenia La causa ms frecuente de pielonefritis es el reflujo de orina infectada desde la vejiga hacia el tracto urinario superior. Las infecciones bacterianas pueden llegar a uno o ambos riones a travs del torrente sanguneo o de las glndulas linfticas desde la infeccin que iniciada en la vejiga.

La infeccin del rin aparece porque la orina se estanca debido a la obstruccin del flujo urinario. Un bloqueo o anomala del sistema urinario, como las producidas por clculos, tumores, malformaciones congnitas, o incontinencia por una enfermedad nerviosa, aumenta el riesgo de una pielonefritis. Factores de riesgo incluyen : diabetes mellitus, embarazo, infecciones crnicas de la vejiga, historial de abuso de analgsicos, parlisis por lesin de mdula espinal o tumores. Los catteres, tubos u otros procedimientos quirrgicos tambin pueden desencadenar una infeccin renal. Las bacterias que son ms susceptibles de causar pielonefritis son las que normalmente se producen en las heces. La Escherichia coli causa aproximadamente el 85% de las infecciones agudas de vejiga y rin en pacientes sin obstruccin o sin historial de procedimientos quirrgicos. Klebsiella, Enter-obacter, Proteus o Pseudomonas o son otras bacterias que puede producir la infeccin. Una vez que estos organismos entran en el tracto urinario, se aferran a los tejidos que lo recubren y se multiplican en ellos. Al examen: Interrogatorio: el individuo quiz informe sntomas que aparecen con rapidez en un lapso de algunas horas o algunos das. Los sntomas pueden ser fiebre alta (38 a 40C [101 a 104F]); escalofros; dolor en el flanco o en la parte baja de la espalda; aumento de la frecuencia de la miccin; dolor (disuria) y sensacin de ardor al orinar; levantarse a orinar por la noche (nocturia); nusea y vmito; prdida del apetito (anorexia), y fatiga general. La orina puede tener aspecto sanguinolento o turbio, y un olor a pescado. Algunos individuos tal vez slo noten dolor abdominal difuso con nusea, vmito y diarrea. Es posible que los ancianos slo experimenten estado mental alterado o dolor abdominal vago. Examen fsico: El examen puede revelar hipersensibilidad muscular generalizada, as como dolor e hipersensibilidad cuando se aplica presin en los lados del abdomen o el flanco (hipersensibilidad en el ngulo costovertebral). Asimismo, durante un examen fsico pueden confirmarse fiebre y otros sntomas. Si la infeccin es

grave (sepsis), es posible que tambin haya presin arterial baja y frecuencia cardiaca rpida (taquicardia). 3.3.3. Pruebas de laboratorio. Debe cultivarse una muestra de orina recolectada a la mitad de la miccin a fin de determinar el nmero y la especie de bacterias presentes. En el laboratorio, las bacterias aisladas se expondrn a varios antibiticos, y la sensibilidad se informar al mdico para ayudar al tratamiento. Se examina el sedimento urinario al microscopio para buscar eritrocitos (hematuria) y pus (leucocitos) en la orina (piuria). Otras pruebas sistemticas en la orina determinan si est anormalmente concentrada o diluida. Un hemocultivo quiz revele la presencia de bacterias en la sangre. En algunos pacientes, puede estar indicada una radiografa de los riones (urografa excretora), tomografa computarizada, o ultrasonografa renal. Los estudios con tomografa computarizada y ultrasonografa son en particular tiles cuando el diagnstico no est claro o hay complicaciones del padecimiento, o cuando hay un padecimiento subyacente que predispone a pielonefritis. Las radiografas de los riones pueden revelar clculos, tumores, o quistes en los riones o las vas urinarias. Los riones tambin pueden parecer asimtricos, lo que indica inflamacin grave. En algunos pacientes, pueden obtenerse especmenes de orina para cultivo por medio de un procedimiento de cateterismo ureteral con penetracin corporal. Otras pruebas pueden incluir cistouretrografa durante la miccin, o biopsia de los riones (renal).

3.3.4. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son controlar la infeccin y reducir los sntomas. El mdico seleccionar los antibiticos apropiados y comprobar las en un urocultivo las bacterias que estn causando la infeccin. En los casos agudos, uno puede recibir una tanda de antibiticos de 10 a 14 das.

Si el paciente tiene una infeccin severa o no puede tomar antibiticos por va oral, al principio se le pueden administrar antibiticos por va intravenosa. La pielonefritis crnica puede requerir terapia antibitica a largo plazo y es indispensable que se termine la terapia completa de los antibiticos prescritos. Despus de completar la terapia antibitica las mujeres embarazadas y las personas con diabetes o parlisis medular deben hacerse un urocultivo para constatar que la bacteria ya no est presente en la orina. Tratamiento sin hospitalizacin: Amoxicilina/clavulanico 500 a 125 mg c/8h por va oral Cefuroxima/acetilo 500mg c/12h por va oral. En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son: Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs. Cefalosporinas de tercera generacin como el Acantex 2 gr. c/24 Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V.

3.3.5. Pielonefritis aguda en el embrazo

La infeccin de las vas urinarias representa una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo. Abarca desde la bacteriuria asintomtica, cistitis, hasta la pielonefritis, y produce morbilidad y mortalidad notorias; tanto maternas corno fetales. Por la gravedad potencial de la pielonefritis y sus complicaciones, se requiere hospitalizacin y tratamiento parenteral. Los cambios fisiolgicos vinculados con el embarazo convierten a mujeres, por lo dems sanas, en sujetos susceptibles a complicaciones infecciosas graves, lo que aumenta el peligro de infecciones urinarias, sintomticas y asintomticas.

Durante el embarazo, el aparato urinario de una mujer se ve afectado de manera tanto directa como indirecta. La expansin del volumen sanguneo conlleva un aumento en la tasa de filtracin glomerular y el gasto urinario, y tambin del volumen de las vas urinarias. Los urteres sufren cambios notorios, principalmente por relajacin tnica secundaria a la produccin masiva de hormonas por el trofoblasto en crecimiento. La mayor produccin de progesterona, en particular, produce prdida de tono ureteral que, aunada a un aumento del gasto urinario, produce estasis de orina. Los cambios en el volumen de las vas urinarias son bien conocidos y se tiene que usar diferentes parmetros para calcular los efectos obstructivos del embarazo. Los cambios ureterales pueden ser determinados radiolgicamente o por ultrasonido; durante el embarazo, estas estructuras pasan de ser conductos musculares peristlticos unidireccionales a columnas estticas de lquido. La composicin qumica de la orina misma se ve enriquecida por productos de desecho del embarazo, como glucosa, aminocidos y hormonas fragmentadas, que pudieran facilitar la proliferacin bacteriana. El problema de la estasis urinaria se complica por los efectos obstructivos del tero creciente. Noventa por ciento de los casos de pielonefritis ocurre en el segundo y tercer trimestres. La pielonefritis aguda se desarrolla en 1% a 2%, de las mujeres embarazadas. De todas los casos de pielonefritis aguda, 70%, a 80%, aparece en mujeres con antecedentes de bacteriuria asintomtica. De las pacientes con bacteriuria asintomtica que permanecen sin ser tratadas, 20% a 40% desarrolla subsecuentemente pielonefritis aguda. Por el contrario, menos 5% de las pacientes con bacteriuria asintomtica que recibe terapia antimicrobiana apropiada y que permanecen abacteriricas, desarrolla una pielonefritis aguda. Para la pielonefritis, debera iniciarse tratamiento intravenoso de forma emprica hasta que la paciente se vuelva afebril durante 48 horas y disminuyan sus sntomas. Entre estos tratamientos se pueden citar la cefazolina, con gentamicina o sin ella, cefuroxima, ceftriaxona o gentamicina. Debera continuarse con antibiticos orales (por ejemplo, cefalexina) hasta completar 10 a 14 das antes de otorgar el alta hospitalaria. IV. AMOXICILINA

4.1. Definicin: La amoxicilina es un antibitico semisinttico derivado de la penicilina. Se trata de una amino penicilina. Acta contra un amplio espectro de bacterias, tanto Gram positivos como Gram-negativos. Se utiliza por va oral o parenteral, aunque la forma parenteral (intramuscular o intravenosa) no est aprobada en todos los pases debido a su comprobado dao al sistema auditivo y renal, causando en algunos casos sordera. 4.2. Mecanismo de accin: Como las dems penicilinas la amoxicilina impide en las bacterias la correcta formacin de las paredes celulares. Concretamente inhibe la conexin entre las cadenas peptidoglicneas lineares que forman la mayor parte de las paredes de los microorganismos Gram-positivos. Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en ltimo trmino, la muerte del microorganismo. Es absorbida rpidamente en el intestino delgado (disponibilidad de aprox. el 80 %) tanto en ayunas como tras la ingesta de alimentos. Es eliminado con la orina sin ser metabolizado La amoxicilina no resiste la accin hidroltica de las beta-lactamasas de muchos estafilococos, por lo que no se usa en el tratamiento de estafilococias. Existen algunas cepas resistentes a este frmaco. Especialmente todas las cepas de Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., indol-positivos Proteus spp., Serratia marcescens, y Citrobacter spp. Son resistentes. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categora de uso durante el embarazo, B: No se ha observado que amoxicilina tenga actividad teratognica. Sin embargo, tampoco se ha establecido la seguridad de su uso durante el embarazo, es decir, se considera que el medicamento se debe usar slo en caso de padecimientos graves en los que el beneficio supere los riesgos

potenciales. amoxicilina se excreta en pequeas cantidades por la leche materna, por lo que siempre existe el riesgo de sensibilizacin en el lactante. V. ANTIBITICOS QUE INTERFIEREN CON LA SNTESIS DE LA PARED CELULAR Penicilinas Cefalosporinas Monobactamicos Beta-lactmico + Inhibidor de Beta- lactamasa 5.1. MECANISMO DE ACCIN Las cefalosporinas pueden llegar a matar a las bacterias susceptibles y aunque su mecanismo de accin an no se conoce completamente, existen conocimientos que permiten conocer el fenmeno bsico. Las paredes celulares de las bacterias son esenciales para su crecimiento y desarrollo y el peptidoglicn es un componente heteropolimrico de dicha pared que asegura estabilidad mecnica rgida en virtud de su estructura de enrejado con abundantes uniones cruzadas, las cuales tienen caractersticas individuales para cada microorganismo; la biosntesis del peptidoglicn involucra unas 30 enzimas y pueden considerarse 3 etapas, la tercera etapa o etapa de transpeptidacin es la que ocurre por fuera de la membrana celular y produce el entrecruzamiento completo entre las 2 cadenas donde actan los betalactmicos, e inhiben la enzima transpeptidasa encargada de este proceso y que inician los eventos que llevan a la lisis y muerte bacteriana. Recientemente se han revelado en la membrana citoplasmtica de las bacterias, mltiples protenas, a las cuales se unen los betalactmicos especficamente por enlaces covalentes, stas se han dominado protenas de unin a las penicillinas; varan de una especie bacteriana a otra y se clasifican de acuerdo con su nmero y peso molecular. Algunas de ellas parecen tener actividad transpeptidasa.

Se han observado cambios morfolgicos, tales como la formacin de esferoblastos osmticamente estables, protoblastos y formas filamentosas no tabicadas donde se encuentra inhibida la divisin celular inducida por betalactmicos. Su eficacia se relaciona ms con el tiempo de actuacin que con la concentracin en el medio activo, son bactericidas de efecto lento slo en fase de crecimiento bacteriano. Su efecto bactericida mximo es a concentraciones 4 veces superiores a la concentracin inhibitoria mnima. El efecto posantibitico dura aproximadamente 2 horas frente a cocos grampositivos, y es menor o inexistente ante los cocos gramnegativos 5.2. CLASIFICACION

5.2.1. Primera Generacin: Se las recomienda en infecciones comunitarias de tipo respiratorio o neumonas. Infecciones de piel y tejidos blandos. Infecciones de tracto urinario y pielonefritis. Infecciones steoarticulares y asociadas a prtesis o material de osteosntesis. Son la mejor alternativa a las penicilinas isoxazlicas en el manejo de las estafilococcemias como en endocarditis, bacteriemia y sepsis . Por su vida media prolongada, la cefazolina se ha convertido en la cefalosporina de eleccin para la profilaxis quirrgica. V.O.: Cefalexina, Cefradina, Cefadroxil V.P. : Cefazolina, Cefalotina, Cefapirina, Cefradina, Cefaloridina.

5.2.2. Segunda Generacin: Se incluyen los siguientes compuestos: cefaclor y la axetil cefuroxima Aparecen como compuestos o preparados orales. El cefotetn y la cefoxitina (de la segunda generacin) y el moxalactam (de la tercera generacin) no son verdaderas cefalosporinas, son las llamadas cefamicinas que se caracterizan por tener un grupo metoxi en la posicin 7.4

Son activas contra los grmenes que cubren la primera generacin de cefalosporinas, pero adems, amplan su espectro contra los grmenes gramnegativos y algunos anaerobios. La cefuroxima Constituye el nico de estos medicamentos que es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica en cantidades suficientes para ser til. De las cefalosporinas de segunda generacin constituye el compuesto ms utilizado en la prctica mdica. Tiene el mismo espectro de actividad que la cefazolina, pero es mucho ms estable frente a betalactamasas. Se elimina por el rin Vida media de eliminacin srica de 80 minutos (prolongada) lo que permite utilizar intervalos de dosis de 8 a 12 horas. Penetra el LCR. Da cobertura contra los principales patgenos que causan infecciones posquirrgicas: Stafilococos aureus, Stafilococos epidermidis, Streptococos piogenes, Streptococos del grupo B, E. Coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Fijacin proteica ideal (33 %): slo la parte libre del antibitico (no fijada) es capaz de ejecutar la actividad antibacteriana, por lo tanto tiene el 67 % con capacidad de actuar. Magnfica penetracin a los tejidos. Otros grmenes sensibles a la cefuroxima son: Salmonella typhi, Shigella, Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussi. Las indicaciones son similares a las anteriores a excepcin de la mejor cobertura que tiene las cefalosporinas de primera en relacin a las infecciones provocadas por estafilococos sensibles a meticilina. Mas su recomendacin predominante se sustenta en infecciones respiratorias altas y bajas.

V.O.: Cefaclor, Cefuroxima Axetil, Cefazoril, Cefatrizina, Loracarbef, Cefprozil V.P.: Cefamandol, Cefuroxima, Cefonicida, Ceforanida. CEFAMECINAS: Cefoxitina, Cefotetan, Cefmetazol 5.2.3. Tercera Generacin: Se recomiendan en infecciones comunitarias graves y severas e infecciones intrahospitalarias provocadas por grmenes multiresistentes. Se aconseja su uso en meningitis bacteriana, neumona, pielonefritis, bacteremia, sepsis, neutropenia febril. Combinadas con nitroimidazoles o lincosamidas ofrecen una excelente cobertura en infecciones por anaerobios como neumona necrosante, abscesos intrabdominales y cerebrales. Por su vida media larga, la ceftriaxona se ha convertido en la cefalosporina de uso ambulatorio, disminuyendo los costos de la estancia hospitalaria. La ceftazidima Es muy efectiva en contra de infecciones por seudomonas as como, las ceftriaxona para salmonellas.

Ceftriaxona Probablemente a estas alturas valga la pena preguntarse Qu es un antibitico ideal? Podramos respondernos que es aqul que tiene una buena difusin hacia diversos rganos y tejidos y que incluye su difusin a la barrera hematoenceflica, aqul cuya utilizacin sea parenteral y que se pueda utilizar tanto por la va endovenosa como continuar posteriormente con la intramuscular y tal vez, por ltimo, que adems de un amplio espectro antibacteriano no encuentre mucha resistencia y pueda ser utilizado incluso

como profilaxis perioperatoria con una vida media prolongada. Se analiza que la ceftriaxona actualmente constituye el antibitico que rene todos los requisitos que hemos mencionado, pero adems, su nefrotoxicidad es mnima y se puede asociar con otros antibiticos incluyendo aminoglucsidos.8, 34 Indicacin: Bacteriemias graves, septicemia, infecciones respiratorias, urinarias,

ginecolgicas, seas, intraabdominales y del sistema nervioso central. Organismos sensibles: Streptococos, Stafilococos, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Proteus y enterobacterias y algunas cepas de Pseudomona. Citamos las caractersticas que hacen que el ceftriaxone se considere de gran utilidad: Fcil administracin, Alto poder bactericida, Vida media prolongada, Resistencia elevada a las betalactamasas, Amplio espectro, til en profilaxis, mnimos efectos colaterales. Ceftiazidima Considerada por algunos como antibitico estratgico, pues es de los que se protegen del uso indiscriminado en el medio hospitalario. Se usa de forma controlada y se recomienda cuando se han transitado otros pasos en la poltica de antibitico, y no se ha obtenido una respuesta adecuada.

Organismos sensibles Streptococos, Stafilococos, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Proteus y enterobacterias (especialmente Pseudomona sp) y Bacteroides. Cefotaxime Infecciones de vas respiratorias, urinarias, del SNC ginecolgicas y en las septicemias.

Organismos sensibles Streptococos, Stafilococos, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae y Pseudomona Ceftiazidima Bacteriemias, septicemias, meningitis, infecciones respiratorias, ginecolgicas, intraabdominales, seas y articulares. Organismos sensibles Streptococos, Stafilococos, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae y Proteus enterobacterias. V.O. Cefixima, Cefprozil, Cefpodoxima, Ceftibuten, Cefdimir, Cefetamed-pivoxil V.P. Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftizoxima, Moxalactzm, Cefpiramida, Cefzulodin V.P. Antipseudomonas: Ceftazidina, Cefoperazona V.P. Inmunoestimulantes: Cefodizima.

5.2.4. Cuarta Generacin: Estas son de uso exclusivo en el manejo de una gran variedad de infecciones intrahospitalarias, en las que otorgan una adecuada cobertura a grmenes gram negativos multiresistentes. Cefepima Aade al espectro antimicrobiano previo, una mejora en su indicacin en contra de grmenes Gram positivos como estafilococos sensible a meticilina.

La asociacin teraputica con aminoglucsidos es sinrgica. No se recomienda la administracin conjunta con otros antibitico ya que pueden ser antagnicos El probenecid disminuye el aclaracin renal de todas las cefalosporinas a excepcin de la ceftazidima y la cefaloridina. Vas de administracin: Orales Parenterales Las cefalosporinas comprenden una amplia variedad de frmacos antimicrobianos En los ltimos aos ha surgido una cuarta generacin de cefalosporinas que aportan las siguientes ventajas teraputicas: De ellas el cefepime es el que ha gozado de mayor aceptacin y utilidad en el tratamiento de sepsis polimicrobianas, donde se incluyen naturalmente grmenes anaerbicos.32-37 Algunas de estas cefalosporinas de cuarta generacin han sido combinadas con inhibidores de betalactamasas como el tazobactn, lo que se traduce en una mayor estabilidad frente a los grmenes capaces de producir estas enzimas y ampliar su cobertura antimicrobiana contra grampositivos, gramnegativos, tambin enterobacterias y anaerobios. Estos compuestos son: cefpiroma + tazobactam y cefquinona + tazobactam. Para finalizar una ltima consideracin. No siempre lo ltimo es lo mejor, deseamos expresar con esta frase que el mdico novel tiene con demasiada frecuencia la tentacin de utilizar lo ltimo de la farmacopea, o bien lo ms novedoso publicado en la actualidad cientfica ms sofisticada. Esto realmente es un error. Volvamos a la vieja poltica de la antibioticoterapia y tengamos presente que siempre es preciso una utilizacin racional y paulatina de los antibiticos para que no se cree una resistencia intrahospitalaria difcil de franquear. El mejor antibitico no es el ms novedoso, sino el que ms se ajuste a las expectativas y necesidades de un determinado paciente, en un momento de su evolucin. Las cefalosporinas no estn exentas de esta regla de oro. V.P.: Cefpirome, Cefepime, Cefaclidina, Cefquinona,

Cefzulodin. 5.3. ESPECTRO ANTIMICROBIANO Las cefalosporinas, en su conjunto, tienen una cobertura muy amplia tanto para cocos Gram positivos, bacilos Gram negativos y microorganismos anaerobios. En relacin a su espectro de accin en contra de los microorganismos Gram positivos, son ms efectivas las cefalosporinas de primera generacin, ligeramente menor para las de segunda y escasa para las de tercera; recuperando su accin contra estos grmenes las de cuarta generacin. A la inversa, en relacin a su eficacia en contra los grmenes Gram negativos, son las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin las ms eficaces, disminuyendo su eficacia en las generaciones precedentes, siendo las de primera las menos eficaces. En relacin a los grmenes anaerobios, a modo general todas las cefalosporinas, a excepcin de las cefamicinas (cefoxitina, cefmetazol, cefotetn) que tienen una adecuada accin en contra de anaerobios 5.4. MECANISMOS DE RESISTENCIA

Los mecanismos de resistencia son similares a los de las penicilinas: Mas es necesario aadir que las cefalosporinas mientras ms nueva es su generacin, la molcula es ms estable a la accin de las betalactamasas, por lo que las cefalosporinas de primera generacin son ms sensibles a la hidrlisis por las enzimas mencionadas. 5.5. FARMACOCINTICA La ceftriaxona y la cefoperazona se eliminan tambin por va biliar. Todas las cefalosporinas son eliminadas por va renal Son metabolizadas mediante acetilacin la cefalotina y la cefotaxima. 5.6. EFECTOS SECUNDARIOS

Debido a que el sustrato de accin bacteriano no se halla presente en las clulas eucariotas, los efectos secundarios de las cefalosporinas son muy escasos. Se han descrito efectos locales por la administracin parenteral como flebitis, miositis y gastritis luego de la administracin IV, IM u OR respectivamente. Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser importantes como exantemas, prurito, anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero, adenopatas o eosinofilia. Puede existir hipersensibilidad cruzada con la penicilina entre un 3 al 7 %, por lo que no se recomienda su administracin a pacientes que hayan tenido anafilaxia a la penicilina. Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol y cefotetan pueden desencadenar reacciones tipo disulfiram con la ingesta de alcohol o bloquear la sntesis de protrombina o los cefalosporinas que se excretan por va biliar pueden causar diarreas o la aparicin de barro biliar. Es muy amplio el grupo de indicaciones Teraputicas de las cefalosporinas, las que en su conjunto se utilizan para el tratamiento de las diversas enfermedades infecciosas. La mejor manera de sintetizar estas indicaciones, es a partir de su clasificacin en generaciones. 5.7. CEFALOSPORINAS EN EL EMBARAZO:

Las cefalosporinas son antibiticos de amplio espectro utilizadas en el tratamiento de la septicemia, neumona, meningitis, infecciones de la va biliar, peritonitis e infecciones urinarias. La farmacologa de las cefalosporinas se asemeja a la de las penicilinas y su excrecin es fundamentalmente renal. Las cefalosporinas penetran mal en el lquido cefalorraqudeo, salvo que se inflamen las meninges; la cefotaxima es una cefalosporina adecuada para tratar las infecciones del SNC 5.7.1. ESTRUCTURA QUMICA Con el aislamiento del ncleo activo de las cefalosporinas, el cido 7aminocefalospornico y con el agregado de cadenas laterales fue posible

producir compuestos semisintticos de actividad antibacteriana mucho mayor que la sustancia madre. Estos compuestos que contienen el cido 7aminocefalospornico son relativamemnte estables en medio cido diluido y sumamente resistente a las penicilinasas, cualquiera que sea la ndole de sus cadenas laterales. Las modificaciones en la posicin 7 del anillo betalactmico alteran la actividad antibacteriana, y las sustituciones en la posicin 3 del anillo de dihidrotiazina se asocian con cambios en el metabolismo y propiedades farmacocinticas de las drogas. Como ejemplo de lo escrito anteriormente tenemos que la presencia de un grupo iminometoxi en la posicin 7 como se encuentra en la cefuroxima, cefotaxima, ceftizocima y ceftriazona confieren mayor estbilidad betalactmica con alguna prdida de la actividad frente a grampositivos; la ceftazidima tiene un grupo propilcarboxil en este sitio que produce mayor actividad frente a la Pseudomona pero reduce en grado mnimo su actividad contra microorganismos grampositivos. La cefoxitina y el cefotetn se distinguen por la presencia de un grupo metoxi en la posicin 7 que al hablar en sentido estricto las identifica como cefamicinas, este grupo confiere resistencia a las betalactamasas de los grmenes gramnegativos, aunque reduce la afinidad por las protenas fijadoras de penicilinas. El ceftriaxone tiene una semidesintegracin poco comn relacionada con la presencia de una triacina en la posicin 3.La cefalotina, cefapirina y cefotaxima se convierten en derivados desacetilados debido a que comparten un grupo acetoxi en dicha localizacin. La hipoprotombinemia y las reacciones similares a disulfirn se deben a la presencia de un grupo metiltiotetrazol en la posicin 3 de cefamandol, cefotetn, cefoperazona y moxalactn. 5.7.2. MECANISMOS DE ACCIN

Las cefalosporinas pueden llegar a matar a las bacterias susceptibles y aunque su mecanismo de accin an no se conoce completamente, existen conocimientos que permiten conocer el fenmeno bsico. Las paredes celulares de las bacterias son esenciales para su crecimiento y desarrollo y el peptidoglicn es un componente heteropolimrico de dicha pared que asegura estabilidad mecnica rgida en virtud de su estructura de enrejado con abundantes uniones cruzadas, las cuales tienen caractersticas individuales para cada microorganismo; la biosntesis del peptidoglicn involucra unas 30 enzimas y pueden considerarse 3 etapas, la tercera etapa o etapa de transpeptidacin es la que ocurre por fuera de la membrana celular y produce el entrecruzamiento completo entre las 2 cadenas donde actan los betalactmicos, e inhiben la enzima transpeptidasa encargada de este proceso y que inician los eventos que llevan a la lisis y muerte bacteriana. Recientemente se han revelado en la membrana citoplasmtica de las bacterias, mltiples protenas, a las cuales se unen los betalactmicos especficamente por enlaces covalentes, stas se han dominado protenas de unin a las penicillinas; varan de una especie bacteriana a otra y se clasifican de acuerdo con su nmero y peso molecular. Algunas de ellas parecen tener actividad transpeptidasa. Se han observado cambios morfolgicos, tales como la formacin de esferoblastos osmticamente estables, protoblastos y formas filamentosas no tabicadas donde se encuentra inhibida la divisin celular inducida por betalactmicos. Su eficacia se relaciona ms con el tiempo de actuacin que con la concentracin en el medio activo, son bactericidas de efecto lento slo en fase de crecimiento bacteriano. Su efecto bactericida mximo es a concentraciones 4 veces superiores a la concentracin inhibitoria mnima. El efecto posantibitico dura aproximadamente 2 horas frente a cocos grampositivos, y es menor o inexistente ante los cocos gramnegativos. 5.7.3. ERITROMICINA:

La eritromicina es un antibitico macrlido producido por el Streptomyces erythraeus siendo el primero de esta familia de macrlidos. Aunque la eritromicina es activa frente a numerosas bacterias, son pocas sus aplicaciones clnicas. La eritromicina se usa frecuentemente en el tratamiento de la enfermedad del legionario y en la neumona producida por micoplasmas y es una alternativa a los antibiticos beta-lactmicos en pacientes alrgicos. Debido a sus efectos sobre la motilidad gstrica, la eritromicina puede presentar ventajas en algunos casos, como por ejemplo los pacientes con gastroparesia diabtica Mecanismo de accin: la eritromicina se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano inhibiendo la sntesis de protenas. Es efectiva frente a un amplio espectro de microorganismos y, al igual que otros antibiticos que inhiben la sntesis de protenas, la eritromicina es bacteriosttica. Su actividad frente a grmenes gram-positivos es mayor que frente a los gram-negativos, debido a su mejor penetracin en los primeros. Los microorganismos gram-positivos susceptibles a la eritromicina incluyen losStaphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, S. pyogenes, S. pneumoniae, grupo S. viridans, y Corynebacterium diphtheriae. Otros grmenes que suelen ser susceptibles son la Chlamydia trachomatis, Entamoeba histolytica, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, y Ureaplasma urealyticum. Se recomienda un estudio de susceptibilidad antes de prescribir la eritromicina. Adems de sus propiedades antibacterianas, la eritromicina acta como la motilina sobre la motilidad gstrica, debido a un antagonismo sobre los receptores de motilina. Estos receptores estn presentes en el antrum gstrico y en el duodeno y su papel es acelerar la motilidad intestinal durante los perodos interdigestivos, sin afectar la motilidad post-prandial. La eritromicina no acta sobre los receptores dopaminrgicos ni incrementa las concentraciones de acetilcolina en el intestino Farmacocintica la biodisponibilidad de la eritromicina no es buena. La eritromicina se inactiva fcilmente en el medio cido del estmago por lo que se han desarrollado

varios derivados. La absorcin tiene lugar sobre todo en el duodeno, dependiendo la biodisponibilidad del tiempo de vaciado gstrico, del derivado de eritromicina administrado y de la presencia de alimento en el duodeno. La eritromicina base y el estearato son ms susceptibles a la destruccin en medio cido. El estolato es ms resistente, disocindose al comienzo del intestino al ester propanoato que se absorbe en la parte superior del intestino y pasa a sangre donde se hidroliza generando el antibitico activo. El etilsuccinato es absorbido tal cual, hidrolizandose en sangre a eritromicina libre. Sin embargo, ninguna de las formas orales de eritromicina se absorbe en su totalidad. Para su administracin parenteral, la eritromicina se presenta como lactobionato o gluceptato. Estas preparaciones son bastante dolorosas de manera que la eitromicina intravenosa solo se utiliza cuando son necesarias altas concentraciones del antibitico. Todas las formas orales de eritromicina producen unas concentraciones plasmticas similares, aunque algunas publicaciones sugieren que la eritromicina base son algo ms elevadas que las del etilsuccinato y estolato. Despus de una nica dosis oral se alcanzan las mximas concentraciones plasmticas de eritromicina libre entre 0.1-2 g/mL al cabo de 1 a 4 horas. Las inyecciones intravenosa ocasionan unos niveles de 812 g/ml despus de dosos i.v.de 5001000 mg. 5.7.4. NITROFURANTONA: La nitrofurantona (DCI) es un frmaco utilizado en la profilaxis y el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas. Es activa contra la mayora de bacterias gram positivas y gram negativas. A pesar de que las sulfamidas y otros antibacterianos suelen ser los tratamientos de primera eleccin para las infecciones del tracto urinario, la nitrofurantona se emplea habitualmente con fines preventivos y en tratamientos de supresin a largo plazo. Est incluida en la Lista de Medicamentos Esenciales de laOrganizacin Mundial de la Salud. Como consecuencia del rpido desarrollo en numerosos microorganismos patgenos de resistencias a antibiticos y ante la improbabilidad de que vaya a disponerse de nuevas alternativas en un futuro prximo, puede ser necesario

recurrir a antiguos antiinfecciosos, como la nitrofurantona, a pesar de sus riesgos conocidos. Descripcin : La nitrofurantona a temperatura ambiente es un slido pulverulento o cristalino de color amarillo, inodoro y de sabor amargo. Puede formar cristales aciculares de color naranja amarillento cuando se encuentra combinado con cido actico diludo. Funde a 263grados Celsius y es ligeramente soluble en etanol y prcticamente insoluble en agua o eter etlico.

Farmacocintica : La biodisponibilidad por va oral es del 90%, pudiendo alcanzar niveles mayores cuando el frmaco se diluye debido al retraso del vaciamiento gstrico o a la presencia de alimentos. La absorcin se lleva a cabo fundamentalmente en el intestino delgado. La nitrofurantona alcanza posteriormente el hgado, donde una fraccin del total es metabolizada a aminofurantona. El frmaco restante se distribuye por el aparato circulatorio, alcanzando su mximo nivel plasmtico 1,5 horas despus de su administracin. La proporcin de frmaco que se une a protenas plasmticas es variable, con un rango que abarca desde el 20 hasta el 60% segn varias fuentes.2 6 Solo se alcanzan concentraciones teraputicas en el tracto genito-urinario, con una semivida de eliminacin de 25 minutos que puede llegar a una hora en pacientes con insuficiencia renal grave. Un 40% de la dosis administrada se excreta inalterada en orina.2 Farmacodinamia : La nitrofurantona es en realidad un profrmaco que la propia bacteria activa mediante flavoprotenas como la nitrofurano reductasa que reducen la molcula para obtener sustancias intermedias que alteran los ribosomas y otras macromolculas bacterianas. Como resultado, el frmaco interfiere en varias rutas enzimticas vinculadas a la respiracin celular, el metabolismo glucdico y la sntesis de protenas, ADN, ARN y la pared bacteriana.2 7 Esta accin

simultnea sobre tres procesos distintos puede explicar la dificultad de las bacterias atacadas para desarrollar resistencias. Tiene un efecto bacteriosttico o bactericida dependiendo de la concentracin empleada y del organismo infectante.6 Acta sobre bacterias gram positivas y gram negativas, mostrndose ms eficaz con estas ltimas, especialmente cuando se trata de especies pertenecientes a la familia de las enterobactericeas. Tambin ha probado ser eficaz frente a Corynebacterium,estafilococos y espectrococos, tanto del grupo D como viridans. No tiene actividad ante Pseudomonas, Serratia y Providencia.2 6 Interacciones Las interacciones farmacolgicas ms importantes se resumen en el siguiente cuadro. Frmacos que interaccionan con nitrofurantona2 Frmaco. Resultados de la interaccin.

cido nalidxico Posible inhibicin del efecto antibacteriano del cido nalidxico al administrarse conjuntamente. Anticolinrgicos Frmacos como propantelina reducen la motilidad intestinal, provocando un aumento de la biodisponibilidad oral de la nitrofurantona que puede tener efectos txicos. Fenitona La nitrofurantona puede inducir el metabolismo heptico de la fenitona, disminuyendo sus niveles plasmticos hasta perder la actividad. Probenecid

Posible potenciacin de la toxicidad de la nitrofurantona al reducirse su eliminacin renal Actualmente segn la legislacin vigente en Mxico, pasa de ser anti-infeccioso sistemico a antibiotico Uso clnico: La nitrofurantona es una alternativa teraputica al trimetoprim en infecciones urinarias no complicadas como pielonefritis, prostatitis o uretritis y ha dado buenos resultados en laprofilaxis de la cistitis recurrente femenina asociada al coito.8 Sin embargo, no ha demostrado ser igualmente efectiva contra bacterias vaginales. Tambin se utiliza como profilctico antes de proceder a intervenciones o exploraciones urolgicas.2 6 Contraindicaciones El uso de nitrofurantona en embarazadas que presenten deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no se recomienda ya que puede originar anemia hemoltica en la madre y en el feto. No se acepta el uso del frmaco en las ltimas semanas del embarazo ni durante el parto. De forma general, slo se admite su uso en gestantes cuando no exista un tratamiento alternativo ms seguro. La cantidad de frmaco que se excreta en la leche materna es muy pequea. A pesar de ello, la Academia Peditrica Americana recomienda extremar las precacuciones en madres con hijos lactantes que presenten deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa debido al riesgo de hemolisis.11 En nios menores de un mes se desaconseja el uso de nitrofurantona debido a que la inmadurez enzimtica del neonato facilita la aparicin de cuadros hemolticos.

CONCLUSIONES

Si se diagnostica bacteriuria asintomtica, se indica tratamiento antibitico, basado en la susceptibilidad. La nitrofurantona es una buena opcin. Las cefalosporinas y las penicilinas de amplio espectro tambin son efectivas. El uso de la tetraciclina est contraindicado durante el embarazo. An no se ha determinado la duracin ptima del tratamiento.

Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnstico de eleccin de la bacteriuria asintomtica.

La bacteriuria asintomtica presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli).

La mayora de los urocultivos mixtos se deben a contaminacin o a mala conservacin de las muestras.

En muchas bacteriurias asintomticas no aparece piuria.

La persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento de la bacteriuria asintomtica sugiere infeccin del parnquima renal.

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