Professional Documents
Culture Documents
31
2001 - Conselho Federal de Medicina SGAS 915 LOTE 72 BRASLIA - DF - CEP 70390-150 TEL.: (61) 445-5900 FAX: (61) 346.0231 Email: cfm@cfm.org.br permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. Comisso Organizadora: Sua elaborao esteve a cargo da Comisso de Fiscalizao constituda no I Encontro (formada pelos seguintes participantes: Dr. Gerson Zafalon Martins (coordenador); Cristio Fernando Rosas - CRM/SP; Dr. Ciro Ricardo Pires de Castro - CRM/GO; Dr. Jos Mrcio Villaa Gomes - CRM/BA e Dr. Carlos Ehlke Braga Filho - CRM/PR Capa: Cloves Bacellar Copidesque/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Editorao: Estao Grfica Conselho Federal de Medicina (Brasil) Manual de fiscalizao e roteiros de vistorias./ Conselho Federal de Medicina. - Braslia: Conselho Federal de Medicina, 2001. 257 pp. 1 - Fiscalizao profissional - manual. I Ttulo. CDD 350.8243-0202
32
SUMRIO
Apresentao ........................................................................................................................... 05 Introduo ................................................................................................................................ 07 1. Legislao .............................................................................................................................. 09 2. Roteiros de vistorias ..........................................................................................................15 Servio Mdico-Hospitalar ............................................................................................... 16 Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico ..................................................................... 16 Servio de Apoio Tcnico .................................................................................................... 17 Outros Servios ................................................................................................................... 17 3. Recomendaes para a vistoria ...................................................................................... 19 Gerais ................................................................................................................................. 19 Especficas .......................................................................................................................... 19 1) Organizao e funcionamento ................................................................................. 19 2) Recursos humanos .................................................................................................. 22 3) Recursos materiais .................................................................................................. 22 4. Documentos e resultados da vistoria ............................................................................ 23 Carteira de identificao funcional do mdico fiscal ......................................................... 23 Ofcio de apresentao do mdico fiscal ............................................................................ 23 Ofcio de solicitao de dados ............................................................................................ 23 Termo de Fiscalizao ........................................................................................................ 23 Relatrio de Fiscalizao.................................................................................................... 24 Bibliografia ............................................................................................................................... 25 Anexos Modelo de carteira de identificao funcional do mdico fiscal (Anexo I)................................... 26 Modelo de ofcio de apresentao do mdico fiscal (Anexo II) ................................................... 27 Modelos de ofcios de solicitao de dados (Anexo III) ................................................................ 28 Modelo de Termo de Fiscalizao (Anexo IV) .............................................................................. 30
33
Roteiros de Vistorias Hospital Geral ..................................................................................................................... 31 Maternidade........................................................................................................................ 47 Pronto Socorro - Pronto Atendimento ............................................................................... 68 Unidade de Terapia Intensiva ............................................................................................ 77 Anestesiologia .....................................................................................................................88 Controle de Infeco Hospitalar ....................................................................................... 100 Hospital Psiquitrico ........................................................................................................ 107 Servio de Hemoterapia .................................................................................................... 117 Servio de Nefrologia ........................................................................................................ 138 Clnica de Imagem e Medicina Nuclear............................................................................ 148 Radioterapia ..................................................................................................................... 155 Oncologia Clnica .............................................................................................................. 162 Consultrio Mdico ........................................................................................................... 171 Clnica Mdica Especializada ............................................................................................175 Clnica de Vacinao ......................................................................................................... 183 Ambulatrio de Empresas ................................................................................................ 188 Posto de Sade - Unidade Bsica de Sade ...................................................................... 196 Unidades Mveis ..............................................................................................................204 Laboratrio de Anlises Clnicas ...................................................................................... 213 Banco de Olhos ................................................................................................................. 223 Instituto Mdico Legal ...................................................................................................... 228 Servio de Embalsamamento, Formolizao e Cosmetologia .......................................... 237 Clnica de Esttica e Similares ..........................................................................................240 Clnica de Idosos e Similares ............................................................................................ 246 Operadoras de Planos de Sade ....................................................................................... 254
34
APRESENTAO O
Conselho Federal de Medicina (CFM) tem a honra de apresentar aos
Conselhos Regionais, rgos fiscalizadores e promotores da tica mdica, o presente Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias, aprovado no II Encontro dos Conselhos de Medicina do Ano 2000. Sua elaborao esteve a cargo da Comisso de Fiscalizao constituda no I Encontro (formada pelos seguintes participantes: Dr. Gerson Zafalon Martins (coordenador); Cristio Fernando Rosas CRM/SP; Dr. Ciro Ricardo Pires de Castro CRM/GO; Dr. Jos Mrcio Villaa Gomes CRM/BA e Dr. Carlos Ehlke Braga Filho CRM/PR - com a colaborao dos mdicos fiscais Dra. Isaura Cristina S. Miranda CRM/SP; Dr. Joo Martins Neto CRM/GO e Dr. Lincoln Porto de Queiroz CRM/MG) e atende aos anseios e necessidades dos conselheiros e mdicos fiscais que atuam na fiscalizao dos estabelecimentos e servios mdico-assistenciais. Apesar das diferenas socioculturais e assistenciais existentes num pas de nossas dimenses, procurou-se, neste manual, criar roteiros que atendessem s mais variadas situaes, permitindo, assim, um trabalho organizado e normatizado, o que facilita sobremaneira o intercmbio de idias, informaes e atuao entre os mdicos fiscais e os Conselhos Regionais e Federal. Sua leitura indica de maneira objetiva a legislao vigente e pertinente aos assuntos abordados, bem como as normas, portarias e resolues do CFM concernentes s matrias abordadas - caracterstica que torna-o passvel de ser utilizado como subsdio e orientao para a constituio de empresas de prestao de servios mdicos. Convm ressaltar que esta publicao no se apresenta como um trabalho definitivo, pois dever receber, no futuro, crticas e sugestes daqueles que exercitam o mister da fiscalizao e/ou prtica mdica. Como sabemos, a incorporao das novas tecnologias mdicas na gesto da sade requer educao continuada dos profissionais responsveis pela fiscalizao e avaliao dos servios mdico-assistenciais. Considerando tal fato, periodicamente devero ser promovidos encontros entre os conselheiros e os mdicos fiscais para, alm de troca de experincias, reavaliao e atualizao do presente texto. GERSON ZAFALON MARTINS Coordenador
35
INTRODUO Em
funo do servio vistoriado so analisados dados referentes sua
natureza e abrangncia, tipo(s) de atendimento, referncia e contra-referncia, comisses internas, estrutura gerencial, unidades assistenciais, equipamentos, Centro de Esterilizao de Material, Farmcia, Unidade de Nutrio e Diettica, Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico, Servio de Apoio Tcnico, recursos humanos, dados de produo do servio e publicidade. As avaliaes devem ser realizadas com base nos seguintes critrios: 1) 2) 3) 4) Compatibilizao entre as situaes encontradas no estabelecimento e aquelas preconizadas tcnica e cientificamente; Observncia das normas sanitrias vigentes; Observncia do Cdigo de tica Mdica; Observncia das resolues vigentes dos Conselhos Regionais de Medicina e do Conselho Federal de Medicina. A partir da aplicao destes critrios a anlise dos resultados concluir pela existncia de diferentes situaes, conjugando condies para o exerccio da Medicina, por um lado, e sua prtica efetiva, por outro. Essas informaes permitem elaborar indicadores que possibilitaro uma viso tanto do servio como de sua integrao no sistema de sade local, regional ou nacional.
36
1. LEGISLAO
sanitria conjunto de suma importncia o conhecimento da legislao de vigilncia nas aes do exerccio profissional mdico, bem como as bastante dinmico, faz-se necessria a contnua
aplicvel normativo
demais normas tcnicas e administrativas pertinentes ao assunto. Como este atualizao de seu conhecimento. Portanto, sugerimos o estudo das seguintes normas, indispensveis para o bom cumprimento da tarefa de fiscalizao: Decreto Federal n 20.931, de 11 de janeiro de 1932 (regula e fiscaliza o exerccio da Medicina e de outras profisses da rea da sade, e estabelece penas); Decreto Federal n 24.492, de 28 de junho de 1934 (dispe acerca da fiscalizao dos estabelecimentos que vendem lentes de grau em todo o territrio nacional, regulada na forma dos artigos 38, 39, 41 e 42 do Decreto n 20.931, de 11/1/32); Decreto-Lei n 4.113, de 14 de fevereiro de 1942 (regula a propaganda de mdicos, cirurgies-dentistas, parteiras, massagistas, enfermeiros, casas de sade e de estabelecimentos congneres, e a de preparados farmacuticos); Lei Federal n 3.268, de 30 de setembro de 1957 (cria o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina, e d outras providncias); Resoluo CFM n 565, de 10 de agosto de 1973 (determina a criao de rgos de fiscalizao profissional pelos Conselhos Regionais); Resoluo CFM n 687, de 21 de novembro de 1975 (determina a fiscalizao efetiva da Medicina e a estreita colaborao com as autoridades sanitrias); Decreto Federal n 76.973, de 31 de dezembro de 1975 (estabelece as normas e padres para prdios destinados a servios de sade); Decreto Federal n 77.052, de 19 de janeiro de 1976 (estabelece as condies do exerccio de profisses e ocupaes tcnicas e auxiliares); Resoluo CFM n 1.036, de 19 de dezembro de 1980 (estabelece normas a respeito da publicidade mdica); Portaria MS/GM n 282, de 17 de novembro de 1982 (conceitos e definies terminologia fsica); Resoluo CFM n 1.089, de 26 de novembro de 1982 (estabelece as normas de fiscalizao pelos Conselhos Regionais de Medicina); Cdigo de tica Mdica (Resoluo CFM n 1.246/88, publicada no D.O.U. de 26 de janeiro de 1988);
37
Portaria MS/GM n 67, de 21 de fevereiro de 1985 (normas complementares especficas para registro de saneantes domissanitrios com ao antimicrobiana); Portaria MS/GM n 607, de 23 de agosto de 1985 (modifica a Portaria MS/GM n 67, de 21/2/85, que trata do registro de saneantes domissanitrios com ao antimicrobiana); ABNT-NBR-9190, Sacos plsticos para acondiconamento de lixo. Especificao, Rio de Janeiro, 1985, 6p; ABNT-NBR-12.807, Resduos de servios de sade. Terminologia. Rio de Janeiro,1993, 3p; ABNT-NBR-12.808, Resduos de servios de sade. Classificao. Rio de Janeiro,1993, 2p; ABNT-NBR-12.809, Resduos de servios de sade. Procedimento. Rio de Janeiro,1993, 4p; ABNT-NBR-12.810, Resduos de servios de sade. Coleta. Rio de Janeiro,1993,3p; Portaria MS/SNVS/DIMED n 3, de 7 de fevereiro de 1986 (define que todo correlato estril deve ser registrado e conter, em rtulo, o nmero do lote, a data de esterilizao, o processo de esterilizao a que foi submetido e o prazo mximo de validade da esterilizao recomendado pelo fabricante); Portaria MS/SNVS/DIMED n 4, de 7 de fevereiro de 1986 (dispe acerca das definies dos materiais mdico-hospitalares descartveis); Portaria MS/GM n 80, de 13 de fevereiro de 1986 (probe a utilizao de ampolas de xido de etileno, em unidades hospitalares); Portaria MS/SNVS/DIMED n 8, de 8 de julho de 1988 (dispe acerca dos servios de reesterilizao e reprocessamento de artigos mdico-hospitalares descartveis, com exceo daqueles de uso nico, cujo reprocessamento vedado); Portaria MS//SVS n 15, de 23 de agosto de 1988 (atualiza o regulamenta para registro dos produtos saneantes domissanitrios); Resoluo CFM n 1.331, de 21 de setembro de 1989 (o pronturio mdico documento de manuteno permanente pelos estabelecimentos de sade); Portaria MS/GM n 810, de 22 de setembro de 1989 (estabelece normas e padres para o funcionamento de casas de repouso, clnicas geritricas e congneres); Lei Federal n 8.080, de 20 de setembro de 1990 (regula, em todo o territrio nacional, as aes e os servios de sade executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado); Resoluo n 6, do Conselho Nacional do Meio Ambiente, de 19 de setembro de 1991 (estabelece a desobrigao de queima ou incinerao de resduos slidos de estabelecimentos de sade);
38
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
Resoluo CFM n 1.352, de 17 de janeiro de 1992 (permite ao profissional mdico assumir a responsabilidade - seja como diretor tcnico, seja como diretor clnico em, no mximo, duas instituies prestadoras de servios mdicos); Resoluo COFEN n 146, de 1 de julho de 1992 (normatiza, em mbito nacional, a obrigatoriedade da presena de enfermeiro em todas as unidades de servios onde so desenvolvidas aes de enfermagem, durante todo o perodo de funcionamento da instituio de sade); Resoluo CFM n 1.355, de 14 de agosto de 1992 (disciplina a instalao e funcionamento de usina concentradora de oxignio); Resoluo CFM n 1.358, de 11 de novembro de 1992 (adota normas ticas para a utilizao das tcnicas de reproduo assistida); Resoluo CFM n 1.363, de 12 de maro de 1993 (determina normas aos mdicos que praticam anestesia); Resoluo CONAMA n 5, de 5 de agosto de 1993 (define normas mnimas de tratamento dos resduos slidos, oriundos de servios de sade, portos e aeroportos e terminais ferrovirios e rodovirios, e revoga os itens I, V, VI e VIII da Portaria MINTER n 53/79); Portaria MS/GM n 1.376, de 19 de novembro de 1993 (normas tcnicas para coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados); Portaria MS/SVS n 113, de 22 de novembro de 1993 (define a necessidade de indicar equipamento de proteo individual (EPI), adequado s diversas operaes de limpeza e desinfeco); Resoluo CFM 1.407, de 8 de junho de 1994 (adota princpios para a proteo de pessoas acometidas de transtorno mental, e para a melhoria da assistncia sade mental); Resoluo CFM n 1.408, de 8 de junho de 1994 (dispe acerca da responsabilidade do diretor tcnico, diretor clnico e mdicos assistentes garantirem que, nos estabelecimentos em que prestam assistncia mdica, as pessoas com transtorno mental sejam tratadas com o respeito e a dignidade inerentes pessoa humana); Resoluo CFM n 1.409, de 8 de junho de 1994 (estabelece condies para a prtica de atos cirrgicos e endoscpicos em regime ambulatorial); Portaria MS/GM n 1.884, de 11 de novembro de 1994 (dispe acerca das normas dos projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade); Resoluo CFM n 1.451, de 10 de maro de 1995 (estabelece normas para o funcionamento de prontos-socorros);
39
Portaria MS/GM n 2.663, de 22 de dezembro de 1995 (dispe sobre cronograma de certificao de equipamentos eletromdicos); Resoluo COFEN n 189, de 25 de maro de 1996 (estabelece parmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituies de sade); Lei n 9.273, de 3 de maio de 1996 (torna obrigatria a incluso de dispositivo de segurana que impea a reutilizao de seringas descartveis); Portaria MS/GM n 2.009, de 4 de outubro de 1996 (complementa os termos da Portaria n 1.376, de 19/11/93, que aprova normas tcnicas para a coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados); Lei Federal n 9.431, de 6 de janeiro de 1997 (dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do pas); Resoluo CFM n 1.472, de 7 de fevereiro de 1997 (determina o perodo de guarda das lminas de exames citohistopatolgicos e antomo-patolgicos); Resoluo CFM n 1.477, de 11 de julho de 1997 (veda aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes frmacos: benzodiazepnicos, diurticos, hormnios ou extratos hormonais e laxantes, com a finalidade de tratamento da obesidade ou emagrecimento); Resoluo CFM n 1.481, de 8 de agosto de 1997 (determina que as instituies prestadoras de servios de assistncia mdica no pas devero adotar nos seus Regimentos Internos do Corpo Clnico as diretrizes desta resoluo); Resoluo CFM n 1.490, de 13 de fevereiro de 1998 (dispe sobre a composio da equipe cirrgica e a responsabilidade direta do cirurgio titular); Portaria MS/SVS n 344, de 12 de maio de 1998 (aprova o Regulamento Tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial); Portaria MS/GM n 2.616, de 12 de maio de 1998 (estabelece as diretrizes e normas para a preveno e controle das infeces hospitalares); Resoluo CONTRAN n 51, de 22 de maio de 1998; Portaria MS/SVS n 453, de 1 de junho de 1998 (aprova o Regulamento Tcnico que estabelece as diretrizes bsicas de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, e dispe sobre o uso dos raios X diagnsticos em todo o territrio nacional); Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998 (normatiza a atuao dos planos de sade); Portaria MS/GM n 3.432, de 12 de agosto de 1998 (estabelece critrios de classificao para as Unidades de Tratamento Intensivo - UTIs);
40
Resoluo CFM n 1.529, de 28 de agosto de 1998 (normatiza a atividade mdica na rea de urgncia-emergncia, na fase do atendimento pr-hospitalar); Portaria n 3.523, do Ministrio Pblico, de 28 de agosto de 1998 (aprova Regulamento Tcnico contendo medidas bsicas referentes aos procedimentos de verificao visual do estado de limpeza, remoo de sujidades por mtodos fsicos e manuteno do estado de integridade e eficincia de todos os componentes dos sistemas de climatizao, para garantir a qualidade do ar de interiores e preveno de riscos sade dos ocupantes de ambientes climatizados); Portaria GM/MS n 3.535, de 2 de setembro de 1998 (normatiza o cadastramento de centro de alta complexidade em oncologia); Portaria CFM n 1.536, de 11 de novembro de 1998 (normatiza as reas de competncia em cirurgia do mdico e do cirurgio-dentista); Resoluo CONTRAN n 80, de 19 de novembro de 1998; Portaria MS/SVS n 6, de 29 de janeiro de 1999 (aprova a instruo normativa da Portaria SVS/MS n 344, de 12/5/98, que institui o Regulamento Tcnico das substncias e medicamentos sujeitos a controle especial); Portaria SSST n 9, de 23 de fevereiro de 1999 (dispe sobre a recepo de propostas de alterao de tens da Norma Regulamentadora NR-5/CIPA); Portaria SSST n 8, de 23 de fevereiro de 1999 (altera a Norma Regulamentadora NR-5, que dispe sobre a Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA); Resoluo CFM n 1.544, de 9 de abril de 1999 (dispe sobre a obteno de amostras de sangue de cordo umbilical e placenta, e veda a comercializao com fins lucrativos); Portaria Interministerial n 482, de 16 de abril de 1999 (aprova o Regulamento Tcnico contendo disposies sobre o procedimento de instalaes de Unidade de Esterilizao por xido de etileno e de suas misturas e uso); Resoluo CFM n 1.552, de 20 de agosto de 1999 (estabelece que a prescrio de antibiticos nas unidades hospitalares obedecer s normas emanadas pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar); Portaria MS/GM n 1.091, de 25 de agosto de 1999 (cria a Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal para o atendimento para o recm-nascido de mdio risco); Resoluo CFM n 1.582/99, de 30 de setembro de 1999 (estabelece que o procedimento de introduo de cateter intravascular arterial e venoso profundo privativo de mdico);
41
Portaria MS/GM n 82, de 3 de janeiro de 2000 (estabelece o Regulamento Tcnico para o funcionamento dos servios de dilise e as normas para seu credenciamento junto ao Sistema nico de Sade); Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar); Resoluo ANVS/DC/MS n 13, de 11 de fevereiro de 2000 (aprova o Regulamento Tcnico que disciplina o funcionamento das empresas de ortopedia tcnica, confeces de palmilhas e calados ortopdicos, e de comercializao de artigos ortopdicos, instaladas no territrio nacional); Resoluo ANVS/DC/MS n 17, de 24 de fevereiro de 2000 (dispe sobre o registro de medicamentos fitoterpicos); Resoluo COFEN n 225, de 28 de fevereiro de 2000 (dispe sobre o cumprimento de prescrio de medicamentos/teraputica a distncia); Resoluo ANVS/DMP/MS n 166, de 29 de fevereiro de 2000 (Atualizao n 04 das listas de substncias sujeitas a controle especial, em acordo com o artigo 101 do Regulamento Tcnico aprovado pela Portaria SVS/MS n 344, de 12/5/98); Portaria MS/GM n 332, de 24 de maro de 2000 (altera os tens 2 e 3 do anexo da Portaria MS/GM n 3.432, de 12 de agosto de 1998, referentes responsabilidade tcnica, mdico diarista e mdico plantonista); Portaria MS/GM n 1.104, de 30 de agosto de 1999 (revoga a Portaria MS/GM n 2.663, de 22/12/95, e a Portaria MS/GM n 155, de 27/2/97); Portaria MS/GM n 569, de 1 de junho de 2000 (institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento); Resoluo CFM n 1.596, de 9 de junho de 2000 (normatiza a atividade mdica na rea da urgncia e emergncia no transporte aeromdico); Resoluo CFM n 1.598, de 9 de agosto de 2000 (normatiza a assistncia psiquitrica); Resoluo RDC n 3, de 22 de fevereiro de 2000 (aprova as normas de fornecimento de informaes para cadastro de beneficirios); Resoluo RDC n 5, de 22 de fevereiro de 2000 (aprova as normas sobre os procedimentos administrativos para requerimento e concesso de registro provisrio das operadoras de Planos Privados de Assistncia Sade); Resoluo RE n 3, de 27 de abril de 2000 (dispe sobre procedimentos de ressarcimento ao SUS, com base no processamento de AIH); Resoluo RE n 5, de 28 de agosto de 2000 (padroniza documentos para processo de impugnaes ao ressarcimento ao SUS e revoga a RE n 1, de 30 de maro de 2000);
42
MP n 1.976 31/00, de 27 de setembro de 2000 (ltima Medida Provisria que introduz alteraes na Lei n 9.656/98); Resoluo CFM n 1.613, de 7 de fevereiro de 2001 (normatiza e disciplina o processo de fiscalizao).
43
2. ROTEIROS DE VISTORIAS O mdico fiscal, quando no exerccio das vistorias, dever sempre apresentar
sua carteira de identidade funcional (emitida pelo Conselho Regional) e ofcio de apresentao ao responsvel pelo estabelecimento a ser fiscalizado - expedido pelo presidente ou diretor da Comisso de Fiscalizao ou, no impedimento destes, por outro diretor ou conselheiro, Se no for possvel a expedio do ofcio, dada a urgncia da ao fiscalizadora, o mesmo ser posteriormente enviado. Adiante, so apresentados os roteiros de vistorias aplicveis a cada um dos tipos de servios de assistncia mdico-hospitalar. Em virtude da participao de mdicos em servios aparentemente estranhos assistncia sade - como clnicas de esttica, servios de embalsamamento, formolizao e cosmetologia -, foram tambm elaborados roteiros especficos para esses estabelecimentos. tens como segurana e publicidade constam em quase todos os roteiros, em vista da necessidade de se conhecer a real situao de proteo dos profissionais de sade e pacientes, bem como orientar os servios quanto propaganda e publicidade. Os 25 roteiros de vistorias a seguir listados tm sua pormenorizao, contedo, dados de produo, etc. encontrveis no disquete CD-ROM a esta publicao, o que permite ao mdico fiscal utilizar apenas o roteiro pertinente ao servio a ser vistoriado. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17)
44
Hospital Geral Maternidade Pronto-Socorro/Pronto-Atendimento Unidade de Terapia Intensiva Anestesiologia Controle de Infeco Hospitalar Hospital Psiquitrico Servio de Hemoterapia Servio de Nefrologia Clnica de Imagem e Medicina Nuclear Radioterapia Oncologia Clnica Consultrio Mdico Clnica Mdica Especializada Clnica de Vacinao Ambulatrio de Empresas Posto de Sade Unidade Bsica de Sade
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
Unidade Mvel de Transporte e Atendimento Laboratrio de Anlises Clnicas Banco de Olhos Instituto Mdico Legal Clnica de Embalsamamento, Formolizao e Cosmetologia Clnica de Esttica e Similares Clnica de Idosos e Similares Operadora de Planos de Sade
Os roteiros foram elaborados com nfase nas seguintes reas: Servio Mdico-Hospitalar 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Identificao, natureza, abrangncia e tipos de atendimento do Servio Referncia e contra-referncia Comisses e estrutura gerencial Unidade Assistencial Pronto-Socorro e Pronto-Atendimento Ambulatrio Centro Cirrgico e Centro Obsttrico Servio de Anestesiologia Unidade de Terapia Intensiva Recursos Humanos Dados de Produo Publicidade Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Laboratrio de Anlises Clnicas e Congneres Servio de Diagnstico por Imagem Mtodos Grficos Servio de Hemoterapia Servio de Nefrologia Medicina Nuclear Radioterapia Oncologia Clnica
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
45
Servio de Apoio Tcnico 1) 2) 3) 4) 5) 6) Centro de Esterilizao de Material Farmcia/Servio de Arquivo Mdico e Estatstico Unidade de Nutrio e Diettica Lavanderia Higiene Segurana Outros Servios 1) 2) 3) 4) Instituto Mdico-Legal Clnica de Embalsamamento, Formolizao e Cosmetologia Clnica de Esttica e Similares Clnica de Idosos e Similares
46
47
1.4)
Verificar se as Unidades de Internao, Unidade de Terapia Intensiva, Berrio, Centro Cirrgico, Centro Obsttrico, Pronto-Socorro e Ambulatrio apresentam condies de funcionamento, observando-se o seu estado de conservao, condies de limpeza e fluxos internos.
1.5)
Verificar se o estabelecimento possui as reas mnimas necessrias e exigidas, tais como sala para atendimento de urgncia, sala para medicao e tratamento, sala para hidratao, sala para pequenas cirurgias, sala para repouso, sala para inalao.
1.6) 1.7)
Observar as condies das salas de espera e dos banheiros destinados ao pblico, bem como as dos vestirios e refeitrios para uso dos funcionrios. Verificar se o estabelecimento possui Centro Cirrgico, Central de Esterilizao de Materiais, Laboratrio de Urgncia e Unidade de Terapia Intensiva.
Verificar se o estabelecimento possui setor para diagnsticos, tais como raios X, ultra-som, eletrocardiograma e outros. Verificar se a distribuio de gases medicinais realizada por rede canalizada ou cilindros. Verificar se os cilindros contendo gases medicinais apresentam-se ancorados em carrinhos prprios e/ou so presos parede por cinto de segurana. Verificar a existncia e condies de funcionamento dos equipamentos mdico-hospitalares da sala de emergncia, tais como desfibrilador, ventilador volumtrico ou presso, monitor cardaco, laringoscpio adulto e infantil (com lminas, pilhas e lmpadas), ambu adulto e infantil, bombas de infuso e outros.
1.12)
Verificar no Laboratrio de Anlises Clnicas e Congneres se os padres mnimos exigidos para o funcionamento esto de acordo com a Portaria MS/GM n 1.884/94.
1.13)
Verificar no Servio de Hemoterapia (Hemocentro, Hemoncleo, Agncia Transfusional, Posto de Coleta, Banco de Sangue, Unidade Sorolgica) se os padres mnimos exigidos para seu funcionamento esto de acordo com a Portaria MS/GM n 1.376/93; conferindo, ainda, o Programa de Mobilizao, Seleo e Triagem de Doadores e a observncia das normas referentes sorologia obrigatria.
1.14)
Verificar se os Servios de Diagnstico por Imagem, Medicina Nuclear e Radioterapia possuem o certificado de vistoria expedido pela Comisso Nacional de Energia Nuclear, como determina 453/98. a Portaria MS/SVS n
48
1.15) 1.16)
Verificar a existncia e funcionamento dos equipamentos e medicamentos para atendimento de urgncia. Verificar os aspectos de segurana do prdio, bem como as condies de ventilao, iluminao e destino dos resduos slidos e lquidos de todas as Unidades.
1.1)
A verificao deve ser realizada in loco, considerando os leitos operacionais e outros tambm utilizados para internao - como, por exemplo, leitos de observao do Pronto-Socorro.
1.17)
Verificar a existncia das Comisses obrigatrias: Comisso de tica Mdica, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Comisso Interna de Preveno de Acidentes e Comisso de tica em Pesquisa; e de outras, como a Comisso de Reviso de Pronturio Mdico, Comisso de Reviso de bitos, Comisso de Hemoterapia e Comisso de Farmcia e Medicamentos.
1.18)
Analisar os livros das respectivas Comisses com nfase nos seguintes tens: data das reunies, abertura, oitiva dos envolvidos, concluses e encaminhamentos das sindicncias, critrios para avaliao dos pronturios, Programa de Controle de Infeco Hospitalar e plano de ao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes, incluindo a atuao do Servio de Medicina Ocupacional.
1.19)
1.20) Analisar se os pronturios mdicos contm histria clnica, diagnstico, evolues mdicas, prescries com data e horrio, identificao legvel do profissional que realizou o procedimento, descrio cirrgica, relatrio da prtica anestsica, exames laboratoriais, radiolgicos, etc. 1.21) Verificar as condies da Farmcia, conforme os parmetros da Portaria MS/SVS n 1.22) 344/98, bem como o registro e os cuidados dispensados a medicamentos controlados. Observar os fluxos da Central de Esterilizao de Materiais: rea prpria para o recebimento de materiais utilizados, lavagem, preparo, processamento, estocagem e distribuio. 1.23) 1.24) Verificar as condies dos equipamentos existentes: autoclaves, estufas, plasma perxido de hidrognio, xido de etileno e desinfeco qumica. Verificar se h controle de qualidade dos materiais esterilizados pela Central de Material de Esterilizao.
49
1.25)
Verificar se h reutilizao de artigos mdico-hospitalares, observando-se, em caso positivo, se o reprocessamento obedece s normas em vigor (Portaria MS/SNVS/DIMED n 8/88).
1.26) 1.27)
Verificar se os critrios de aquisio e utilizao de germicidas hospitalares esto de acordo com o disposto na Portaria MS/SVS n 15/88. Observar a quantidade, qualidade, apresentao e higiene da alimentao servida conforme a prescrio mdica.
1.28) Observar o fluxo do Lactrio, o sistema de desinfeco e esterilizao de mamadeiras e o mtodo de preparo e distribuio de frmulas lcteas. 1.29) Observar os fluxos da Lavanderia, bem como se h rea prpria para o recebimento de roupa suja, lavagem, processamento da roupa limpa, preparo, estocagem e distribuio. 1.30) Observar os mtodos de desinfeco e lavagem empregados no setor, bem como a quantidade, qualidade e propriedade dos produtos utilizados e se a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar participa na escolha da metodologia. 1.31) 1.32) Verificar se os funcionrios so monitorados pelo Servio de Medicina Ocupacional e se utilizam equipamento de proteo individual. Realizar o levantamento dos dados de produo, conforme as exigncias de cada roteiro. 2. Recursos Humanos 2.1) Verificar se existe cadastro do Corpo Clnico, no qual constem os nomes dos mdicos, sua qualificao profissional e respectivos registros no Conselho Regional de Medicina. 2.2) Verificar se existe cadastro dos demais profissionais da rea de sade, bem como a existncia de programa de treinamento, educao continuada, avaliao de desempenho e superviso do pessoal das diversas reas. 2.3) Verificar a apresentao do pessoal e o uso de uniformes e de equipamentos de proteo individual e/ou coletiva (nos setores onde este cuidado se faa necessrio). 3. Recursos materiais 3.1) Verificar o estado de conservao e manuteno preventiva dos materiais e equipamentos.
50
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
3.2)
Verificar se a quantidade e
adequados ao nmero de pacientes internados na instituio e se atendem aos leitos da Unidade de Cuidados Intensivos, Pronto-Socorro, Centro Cirrgico e recuperao ps-anestsica. 3.3) 3.4) Verificar os equipamentos embarcados para transporte de pacientes em cuidados intensivos. Verificar a quantidade de desfibrilador/cardioversor existente por Unidade de Cuidados pacientes. 3.5) 3.6) 3.7) Verificar, em cada Unidade, a existncia e condies de uso de equipamentos para atendimento de urgncia cardiorrespiratria. Verificar os prazos de validade dos materiais e medicamentos disponveis. Verificar a distribuio dos gases medicinais e se o estabelecimento dispe de tanque criognico, bateria de gases e/ou cilindros de oxignio. tambm importante verificar a instalao de ar comprimido e de vcuo, e a existncia de filtro e periodicidade de troca. 3.8) Verificar a existncia de veculos para transporte de pacientes, conforme a Resoluo CFM n. 1.529/98. Intensivos, Centro Cirrgico, recuperao ps-anestsica, Enfermarias, Pronto-Socorro e equipamentos embarcados para transporte de
51
dados necessrios para a elaborao final do relatrio, no prazo de 15 (quinze) dias a partir
52
presente na vistoria; caso haja recusa do responsvel em assin-lo, o Termo ser assinado por duas testemunhas e tal fato constar do Relatrio de Fiscalizao. Relatrio de Fiscalizao Toda vistoria dever ser concluda com Relatrio, no qual constem, o mais detalhadamente possvel, as condies estruturais, assistenciais, organizacionais e materiais encontradas na instituio. As irregularidades encontradas constaro em um termo de compromisso em que o responsvel pelo servio fiscalizado se compromete a corrigi-las em prazos especificados, em funo da quantidade e gravidade das distores apontadas. O descumprimento das medidas corretivas implicar ao de natureza tica, administrativa e judicial, salvaguardando-se, assim, a qualidade da assistncia sade da populao e a dignidade do exerccio profissional da Medicina. O Relatrio de Fiscalizao ser encaminhado Direo do estabelecimento vistoriado e ao diretor do Departamento de Fiscalizao do Conselho Regional de Medicina, o qual, por sua vez, o apresentar ao presidente - a quem compete tomar as medidas pertinentes, em conformidade com a Resoluo CFM no 1.613/2001 e as demais normas que disciplinam o processo de fiscalizao.
53
BIBLIOGRAFIA
1) 2) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Cdigo de tica Mdica: Resoluo CFM no 1.246/88. 3.ed. Braslia: CFM, 1996. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Parecer CFM no 16, de 20 de maio de 1988. A prtica de embalsamamento exclusiva do mdico. Profissionais no- mdicos somente podero atuar como auxiliares. 3) 4) 5) CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO (Brasil). Manual de Fiscalizao edio revisada. So Paulo: CREMESP, 2000. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE MINAS GERAIS (Brasil). Manual de Fiscalizao. Belo Horizonte: CREMEMG, 2000. MINISTRIO DA SADE, Sistema de Superviso de Equipamentos, Projeto Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade REFORSUS, Braslia, 1999. 6) 7) DE PAULA, Maria Bernadete, MIRANDA, Isaura Cristina. Vigilncia Sanitria. So Paulo: FSPUSP, 1998. (Coleo Sade e Cidadania, v. 8) COELHO Jnior, Cecil, MAEDA, Sayuri Tanaka. Parmetros para o Dimensionamento de Recursos Humanos em Hospitais Gerais. Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, 1997. 8) 9) PINTO, Antnio Celso Lima Costa, A Radioterapia no Brasil 2000. Belo Horizonte: Sociedade Brasileira de Radioterapia, 2000. CARVALHO, Gilson, ROSEMBERG, Cornlio P., BURALLI, Keiko Ogusa. Avaliao de Aes e Servios de Sade. O Mundo da Sade. So Paulo, v. 24, n. 1, jan./fev. 2000. pp. 72-88. 10) 11) 12) 13) Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. Manual de Auditoria Mdica. So Paulo: MPAS/INSS, 1984. mimeograf. GONALVES, Ernesto Lima. Estrutura Organizacional do Hospital Moderno. RAE. So Paulo, v. 38, n. 1, jan./mar. 1998. pp. 80-90. KLOETZEL, Kurt. Medicina Ambulatorial: Princpios Bsicos. So Paulo: EPU, 1999. MARINHO, Alexandre. Estudo de Eficincia em Hospitais Pblicos e Privados com a Gerao de Ranking. RAP. Rio de Janeiro, v. 32, n. 6, nov./dez. 1998. pp. 145-158. So Paulo:
54
ANEXO I
MODELO DE CARTEIRA DE IDENTIDADE FUNCIONAL DO MDICO FISCAL
55
ANEXO II
MODELO DE OFCIO DE APRESENTAO DO MDICO FISCAL PAPEL TIMBRADO DO CRM OFCIO CRM(UF) N /ANO
Prezado(a) Senhor(a), O Conselho Regional de Medicina no uso de suas atribuies conferidas pela Lei n 3.268/57, regulamentada pelo Decreto Federal n 44.045/58, apresenta a V.S o Dr(a). ................................, CRM ................., mdico fiscal deste Conselho Regional, que realizar vistoria nesse estabelecimento com o objetivo de verificar as condies de funcionamento e a regular atuao dos profissionais. Sendo o que se apresenta para o momento, subscrevemo-nos,
56
Prezado(a) Senhor(a), Pelo presente, solicitamos a V.S que encaminhe a este Conselho Regional de Medicina, no prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir do recebimento deste, os dados solicitados pelo mdico fiscal em vistoria nesse estabelecimento. No aguardo, subscrevemo-nos, Atenciosamente
57
Prezado(a) Senhor(a), Pelo presente, reiteramos a V.Sa. os termos do Ofcio CRM n ( ) e solicitamos que
encaminhe a este Conselho Regional de Medicina, no prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir desta data, os dados solicitados pelo mdico fiscal em vistoria anterior realizada nesse estabelecimento. Outrossim, cumpre-nos informar a V.Sa. que o no atendimento da presente notificao poder ser considerado como infrao ao artigo 45 do Cdigo de tica Mdica. No aguardo, subscrevemo-nos,
Atenciosamente
58
ANEXO IV
MODELO DE TERMO DE FISCALIZAO
N __________
Aos ................ dias do ms de ............................................do ano de .................................., foi realizada no(a)............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. sito na ....................................................................................................................................................... ...................................................................................... n ...................................................................... bairro: ...................................................... municpio: .............................................................................. cep: ........................... pelo Mdico Fiscal do Conselho Regional de Medicina de (estado), abaixo assinado e onde constatou-se as seguintes irregularidades: ................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ....................., pelo que se lavra o presente termo assinado tambm pelo Diretor Tcnico ou o Responsvel presente na vistoria e, posteriormente, ser encaminhado o relatrio completo da vistoria. .........................................,....................de.................................de ........... ........................................................................................ Mdico Fiscal ........................................................................................ Diretor Tcnico ou o responsvel presente na vistoria Testemunhas: a) __________________________________ b) ____________________________________ vistoria
59
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
60
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
61
Sim Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
8 - Unidade assistencial
O hospital possui
Sim Ambulatrio ( )
Pronto socorro
Pronto socorro
Leitos planejados
Leitos operacionais
62
63
Leitos planejados
Leitos operacionais
Enfermarias Sim Instalaes adequadas Higiene, iluminao e aerao adequadas. Rede de gases medicinais Cilindro de oxignio ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
Quarto/apartamento Sim Instalaes adequadas Higiene, iluminao e aerao adequadas. Rede de gases medicinais Cilindro de oxignio Disponibilidade de carrinho de reanimao ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
64
B) Equipamentos e recursos disponveis Equipamentos Seco contnua de oxignio Seco contnua de ar comprimido Seco continua de xido nitroso Seco contnua de vcuo Cnulas tipo guedel Cnulas para intubao endotraqueal Mandril e pina condutora de tubos traqueais Laringoscpio Lminas Lmpadas Pilhas Material para administrao de anestesia regional descartvel Material para administrao de anestesia regional reprocessado Sistema de aspirao Ambu Oxmetro de pulso Cardioscpio P.N.I. automtica Capngrafo P.A.I. /cachimbo de mercrio P.A.I. /transdutor. P.A.I. /outros mtodos. Cilindro de oxignio Cilindro de xido nitroso Cilindro de ar comprimido Sala 1 Sala 2 Sala 3 Sala 4 Sala 5 Sala 6
65
Sala 4
Sala 5 Sala 6
C) Carrinhos para reanimao Recursos Sim Desfibrilador Monitor Laringoscpio Lminas Lmpadas Pilhas Cnula endotraqueal Fio guia Cnula de guedel Ambu adulto Ambu infantil Medicamentos Materiais de procedimentos H Fcil acesso ao carrinho D) Recuperao ps-anestsica Equipamentos Cardioscpio Oxmetro de pulso Respirador presso/volume Ventilador/volume Leito 1 Leito 2 Leito 3 Leito 4 Leito 5 Leito 6 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
66
Equipamentos P.N.I. automtica Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lmpadas Lminas Pilhas Cnulas para intubao endotraquealtraqueal Cilindro de oxignio Cilindro de ar comprimido Rede fixa de gases
Leito 1
( ( (
( ( (
) Sim (
) No
67
E) Atendimento de pr-parto N Leitos planejados___________________ N Leitos operacionais_________________ Os leitos esto instalados em rea fsica com boa aerao e iluminao ( ) Sim ( ) No
) Sim
) No
F) So disponveis os seguintes recursos no pr-parto Equipamentos Sim Estetoscpio de pinard Fita mtrica Material e luvas para exames obsttricos Estetoscpio Esfigmomanmetro Amnitomo Amnioscpio Detector sonar Doppler Cardiotocgrafo Assistncia respiratria Material para reanimao G) Sala de parto normal Equipamentos/mobilirios Mesa obsttrica Foco cirrgico Sala 1 Sala 2 Sala 3 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
68
Equipamentos/mobilirios Cardioscpio Oxmetro de pulso Esfigmomanmetro Estetoscpio clnico Estetoscpio pinard Detector sonar doppler Presso no invasiva automtica Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lmpadas Lminas Pilhas Cnulas para intubao endotraqueal Frceps Relgio Cilindro de oxignio Cilindro de ar comprimido Rede fixa de gases H) A reanimao do RN realizada
Sala 1
Sala 2
Sala 3
Sim Dentro da sala de parto Em uma sala no centro obsttrico Fora do centro obsttrico Qual local se fora: ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
I) Berrio
No ( ( ) )
69
Sim H fototerapia H incubadora H separao entre os rn normais e os patolgicos H equipamento para reanimao Rede de gases medicinais Aspirador de secrees Alojamento conjunto ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
9 - Servio de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
70
No ( ( ( ) ) )
Farmcia
) Sim
) No
) Sim
) No
H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: Unidade de nutrio e diettica (UND) A UND : ( ) Prpria
) Contratada Sim No ( ( ( ( ) ) ) )
H padronizao de dietas As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do nutricionista responsvel CRN :
( ( ( (
) ) ) )
71
10 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Laboratrio O laboratrio funciona nas 24 horas O servio Realiza exames de rotina Mtodos grficos Sim E.C.G. E.E.G E.M.G. ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) No
) Contratado ( )
Urgncia/emergncia
24 Hs Radiologia convencional Ultra-sonografia Tomog. linear T.computadorizada Ressonncia mag. Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Quais: Cateterismo Outros
Rotina
Emerg.
Prprio
Contratado
72
Hemoterapia
O hospital possui:
) Banco de sangue
) Agncia transfusional
) Prprio
) Contratado
) Prprio
) Contratado
Servio de nefrologia
) Sim
) No
O servio
) Prprio
) Contratado
Se contratado qual:
) Contratada Sim No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
73
As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
( ( ( ( (
) ) ) ) )
Sim Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios Higiene O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ) )
No ( ( ) )
) Contratado Sim No ( ( ( ) ) )
H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo Segurana O hospital possui servio de segurana O servio A segurana armada ( ) Prprio ( (
( ( (
) ) )
) Sim (
) No
) Contratado ( ) No
) Sim
Sim O hospital possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries, evolues clnicas e resultados dos exames. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Datado e horrio Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
74
N de mdicos N de enfermeiras N de auxiliares de enfermagem N tcnicos de enfermagem N atendentes de enfermagem N total de funcionrios excludos os mdicos
13 - Produo
CM N pacientes N internaes (*) n sadas N bitos N de leitos operacionais N infec. hospitalares N consultas N cirurgias N partos normais N partos cesreas N nascidos vivos N bitos menos 7 dias
CC
GO
ORT
PED
Outros
Total
75
14 - Publicidade
) Sim
) No
15 - Concluso
Data:
76
1 - Identificao
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Diretor clnico: Diretor tcnico: Responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: Cep:
2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Distrital
) Municipal
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
77
5 - Referncia e contra-referncia
) Sim
) No
) Sim
) No
) Sim
) No
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
78
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas tercerizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
Programas especficos para: Planejamento familiar ps-parto Programa de familiar acompanhante Aleitamento materno Alojamento conjunto Programa de ateno ps-aborto Analgesia peridural para partos normais Atendimento mulher violentada Outros: reas Quais: terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
( (
) )
79
Alto risco
9 - Caractersticas gerais
No ( ( ) )
Ambulatrio pr-natal 9.1. Equipamentos Mesa para exame ginecolgico Fita mtrica Estetoscpio de pinard Estetoscpio Esfigmomanmetro Luvas e material para exames obsttrico e ginecolgico Amnioscpio Detector sonar doppler Cardiotocgrafo Ultra-sonografia Balana antropomtrica Colposcpio U.S. com perfil biofsico fetal Dopplerfluxometria ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Sim ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( No ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( (
9.2. Admisso
) Sim
) No
80
Consultrio de admisso est equipado com: Sim Mesa para exame ginecolgico Fita mtrica Estetoscpio de pinard Estetoscpio Esfigmomanmetro Luvas e material para exame obsttrico Amnioscpio Detector sonar doppler Cardiotocgrafo Ultra-sonografia Outros: ( ( ( ( ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( No ) ) ) ) ) )
A admisso da gestante realizada por: Mdico tocoginecologista Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enf. obsttrica \ obstetriz Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem Outros
81
9.3. Pr-parto Nmero de leitos ___________________________________ A enfermaria esta equipada com: Sim Cama fawler adulto Estetoscpio de pinard Fita mtrica Material e luvas para exame obsttrico Estetoscpio Esfigmonmetro Amnitomo Amnioscpio Detector sonar doppler Cardiotocgrafo Ultrassonografia Material para reanimao ( ( ( ( ( ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ) Disponvel ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( No ) ) ) ) ) ) )
O2 ) )
Ar comp. ( ( ) )
Vcuo ( )
82
Mdico tocoginecologista Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enf. obsttrica \ obstetriz Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem Outros:
Sim rea fsica do C.O. adequada O Fluxo interno do C.O. adequado Existe separao entre as salas de parto normal e as salas de parto cirrgico Nmero de salas de parto normal: Nmero de salas de parto cirrgico ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
10 - Centro obsttrico
( ( (
) ) ) Sim ( ) No
O atendimento parturiente se d em sala reversvel em sistema de prAs salas reversveis em sistema de pr-parto, parto e puerprio (PPP)
) Sim
) No
83
11 - Sala de parto normal A sala de parto normal esta equipada com: Sim Mesa obsttrica Foco cirrgico Estetoscpio de pinard Estetoscpio clnico Esfigmomanmetro Cardioscpio Oxmetro de pulso Ventilador presso/volume Presso arterial no invasiva Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lminas Pilhas Lmpadas Cnulas para intubao endotraqueal Cilindro de gases medicinais Rede fixa de gases ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Exclusiv o ( ( ) )
Disponvel ( ( ) )
No disponvel ( ( ) )
84
Tipos de frceps e outros materiais Frceps sympson-braun Frceps kjelland Frceps piper Vcuo extrator Material de reviso de parto Cureta puerperal
Disponvel ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No disponvel ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Sim Mesa para cirurgia com acessrios Foco cirrgico Estetoscpio de pinard Estetoscpio clnico Esfigmomanmetro Aspirador porttil Bisturi eletrico e/ou bipolar Cardioscpio Seco contnua de gases - equipamento de anestesia Oxmetro de pulso Material para administrao de anestesia loco regional Presso arterial no invasiva Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Cnulas para intubao orotraqueal Cilindro de gases medicinais Rede fixa de gases ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
85
Profissional Mdico gineco-obstetra Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enfermeira obsttrica / obstetriz Profissional Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Parteira Outros
Parto normal ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Parto normal ( ( ( ( ) ) ) )
) Sim (
) No
13 - Recuperao ps-anestsica
Equipamentos
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
86
O2 ( ( ) )
Ar comp. ( ( ) )
Vcuo ( ( ) )
Dentro da sala de parto Em uma sala no centro obsttrico Fora do centro obsttrico Qual local se fora: 14.1. O local de reanimao do RN est equipado com:
( ( (
) ) )
Sim Mesa de reanimao com fonte de calor radiante Fonte de oxignio umidificado, com fluxmetro Aspirador a vcuo com manmetro Sonda de aspirao traqueal Adaptador para aspirao de mecnio Balo de reanimao auto-inflvel Mscaras para rn a termo e pr-termo Laringoscpio com lmina n 0 e 1 Cnulas traqueais de dimetro uniforme, sem balo. Fio-guia Pilhas e lmpadas sobressalentes Seringas de 20, 10 e CC. Agulhas Estetoscpio neonatal Compressas e gazes ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
87
Sim Clampeador de cordo umbilical Luvas estreis descartveis culos de proteo Medicamentos indispensveis reanimao do RN ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
Profissional Mdico gineco-obstetra Mdico de outra especialidade Acadmico de medicina Enfermeira Enfermeira obsttrica / obstetriz Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem Parteira Outros
Recepo do RN ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
15 - Internao neonatal:
15.1. Caractersticas
No ( )
88
Sim B) Possui berrio normal para prematuro N de beros: _____________ C) Possui UTI neonatal N de beros: _____________ D) Possui isolamento N de beros: _________ E) O isolamento estava instalado de forma adequada, com ante-sala de barreira e conjunto completo de pia, para lavagem de mos e paramentao ( ) ( ) ( ) ( )
No ( )
Anotar o nmero de equipamentos por sala Equipamento Bero calor radiante, aquecido. Isolete Conjunto de pia/sabo /toalha de papel Rede para assistncia respiratria Estetoscpio infantil Esfigmomanmetro para recm-nascidos Balana peditrica Negatoscpio Fototerapia Monitor de presso no invasivo Oxmetro Capngrafo Ventilador Monitor cardaco Berrio normal ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Berrio premat. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) UTI neonatal ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Isolamento ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Outra ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
89
Sim O hospital dispe de alojamento conjunto Nmero de leitos: _______________ H material para o atendimento de emergncia no setor de internao. A maternidade tem UTI adulto N de leitos: _____________ ( ( ) ) ( )
No ( )
( (
) )
Laboratrio Hemoterapia RX Ultra-sonografia T.computadorizada Ecocardiografia Mamografia Cateterismo ECG Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Doppler fluxometria Outros Quais:
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
90
18 - Banco de leite
Sim A maternidade possui banco de leite. Mantm programa de doao e reserva de leite Pasteuriza o leite materno Realizam controle biolgico do leite pasteurizado Realiza sorologia das nutrizes doadoras ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
91
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
H padronizao de medicamentos
( ( (
Sim Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
92
Medicamentos especficos: ( ( ( ( ( ( ( ( ) Sulfato de magnsio ) Ocitcitos ) Diazepnicos ) Barbitricos ) Inibidores da lactao ) Misoprostol ) Ocitcitos ) Outros
Nome do responsvel:
CRF:
A UND :
) Prpria
) Contratada
H padronizao de dietas
) Sim
) No
Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do nutricionista responsvel CRN: ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
Lactrio Sim A rea fsica do lactrio era adequada As condies gerais de higiene, iluminao e aerao so adequadas H controle biolgico das frmulas lcteas ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
93
20 - Servios gerais
Lavanderia
) Sim ) Contratada
) No
Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
Higiene hospitalar
) Prprio
) Contratado
Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
94
Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No
) Contratado ( ) No
Sim O hospital possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Data e horrio das anotaes Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: H registros antropomtricos do RN H registros de APGAR no 1 e 5 H partograma de philpott ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
( ( (
) ) )
95
Profissionais Tocoginecologista Neonatologista/ped. Anestesiologista Intensivista Enfermeiros Enf. obsttrico/obst Tcnicos de enferm. Auxiliares de enf. Parteiras diplomadas Assistente social Psiclogo Fisioterapeuta Fonoaudiologo Outras especialidades:
Diaristas
Plantonistas
Sobre - aviso
96
23 - Publicidade
) Sim
) No
24 - Concluso
Data:
97
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CNM: N CNM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
98
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
5 - Referncia e contra-referncia
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
99
Sim Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
8 - Caractersticas gerais
Sim rea fsica adequada rea fsica suficiente para atender a demanda Possui ambulncia para remoo Centro cirrgico UTI Sala de emergncia ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ) )
100
Sim Radiologia convencional Radiologia contrastada Ultra-sonografia Tomograma computadorizada ECG EEG Endoscopia Quais: Equipamentos disponveis na sala de emergncia ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
Sim Macas Cama de fowler Desfibrilador E.C.G Monitor cardaco Laringoscpio com lminas, pilhas e lmpadas. Sondas endotraquiais Ambu Ventilador presso e/ou volume Caixa de traqueostomia Aspirador de secrees ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
101
Fontes Fixas:
No ( ( ( ) ) )
Cilindros
Sim O2 Ar comprimido ( ( ) )
No ( ( ) )
10 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
102
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados
( ( ( (
) ) ) )
( ( ( (
) ) ) )
Nome do Responsvel:
CRF:
( ( (
) Contratada ( ( ) No ) No
103
( (
) Prpria ) Sim
( (
) Contratada ) No
Segurana
( ) Prprio (
) Sim ( ) Sim
) No
) Contratado ( ) No
Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) Sim Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
104
Profissionais Clinico geral Pediatra Anestesiologista Ortopedista Cirurgio geral Neurocirurgio Tocoginecologista Cirurgio vascular Cirurgio plstico Otorrinolaringologista Oftalmologista Radiologista Endoscopista Mdicos residentes Estudante de medicina Fisioterapeuta Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Assistente social Outros:
Plantonistas
Diaristas
Sobreaviso
105
Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo Nmero de Remoes no Trimestre
Dia Clnica mdica Clnica peditrica Centro cirrgico Ortopedia Outros Total
Ms Ms Ms
14 - Publicidade
) Sim
) No
15 - Concluso
Data:
106
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico/responsvel: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio
107
5 - Referncia e contra-referncia
Dificuldades encontradas na admisso Falta de leitos Esgotamento de cota de internao Patologias complexas Outras:
Sim ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
Motivos da Transferncia Necessidade de UTI especializada Pedido do paciente /famlia Falta de leitos nos quartos/enfermaria Trmino da cobertura de convnios Outras:
Sim ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
6 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
108
No ( ( ) )
7 - Estrutura Gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
8 - Caractersticas gerais Sim As condies de iluminao e aerao so adequadas N de leitos/ adultos N de leitos/pediatricos rea de isolamento Posto de enfermagem Depsito de equipamentos/material ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Quantidade
109
Sim Quarto de plantonista com banheiro rea de estar para equipe de sade N de pia com gua corrente, sabo lquido e toalha de papel A unidade permite a observao contnua dos pacientes e monitores. H relgio de parede H gerador de energia ( ( ) ) ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Quantidade
9 - Classificao da unidade de terapia intensiva Funcionamento Hospital geral Maternidade Pronto socorro Hospital especializado Total de leitos operacionais Adulto Infantil Neonatal
Equipamentos existentes
Equipamentos Cardioscpio Ventilador presso/volume Oxmetro Capngrafo Raios X porttil Bomba de infuso Marca passo provisrio
Quantidade
Funcionando
110
Equipamentos Monitor de presso no invasiva - PNI Monitor de presso intracraniana - PIC Monitor de dbito cardaco - Swan Ganz Rede assistencial de gases/leito Cilindros de oxignio de reserva Negatoscpio Incubadora Bero aquecido Aparelho de aototerapia Capacete de oxigenioterapia Mscara de oxignio Outros:
Quantidade
Funcionando
Recursos
Sim Desfibrilador Monitor Laringoscpio Lminas Pilhas Lmpadas Cnula endotraqueal Fio guia Cnula de guedel Ambulatrio adulto Ambulatrio infantil Medicamentos Materiais de procedimentos H Fcil acesso ao carrinho
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
111
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
10 - Servio de apoio diagnstico teraputico 24 Hs Laboratrio Hemoterapia RX Ultra-sonografia T.computadorizada Ecocardiografia ECG EEG Endoscopia Quais: Dilise peritonial Hemodilise Outros: ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) Rotina ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
11 - Servio de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
112
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
H padronizao de medicamentos
) Sim
) No
113
Sim Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: CRF: ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
Unidade de nutrio e diettica (UND) Sim H padronizao de dietas: As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do nutricionista responsvel A UND : ( ) Prpria CRN : ( ) Contratada ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
) Contratada
Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
114
Sim O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar: Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
Higiene Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
) Contratado
Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No
) Contratado ( ) No
Sim A unidade possui pronturio de pacientes Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries, evolues clnicas e resultados de exames. As anotaes so legveis Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel Datado e horrios Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: Os pacientes agudos recebem mais de 4 evolues dirias. ( ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
115
13 - Recursos humanos Profissionais Mdicos plantonistas Mdicos diaristas Mdicos residentes Estudantes de medicina Enfermeiros Tcnicos de enfermagem Auxiliares de enfermagem Atendentes de enfermagem Fisioterapeutas Assistentes sociais Psiclogos Nutricionistas Engenheiros clnicos Outros: Quantidade Carga horria
116
15 - Publicidade
) Sim
) No
16 - Concluso
Data:
117
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
118
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
119
7 - Estrutura gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
Especialidades Cirurgia geral Cirurgia cardaca Cirurgia oncolgica Cirurgia torcica Cirurgia peditrica Cirurgia plstica Cirurgia buco-maxilo-facial Bioimagem Obstetricia Ginecologia Neonatologia Ortopedia Neurocirurgia Hemodinmica Otorrinolaringologia
Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
120
Urologia
121
Sim ( ( ) )
No ( ( ) )
9 - Centro cirrgico N de salas planejadas________________ N de salas operacionais______________ H registro da consulta pr-anestsica ( ) Sim ( ) No
Quantidade
Nome do responsvel:
CRM:
) Sim
) No
122
10 - Equipamento para administrao anestsica Equipamentos Equipamento completo para anestesiologia Seco contnua de oxignio Seco contnua de ar comprimido Seco continua de xido nitroso Seco contnua de vcuo Cnulas tipo guedel Cnulas para intubao endotraqueal Mandril e pina condutora de tubos traqueais Laringoscpio Lmpadas Lminas Pilhas Estetoscpio Esfigmomanmetro Material para administrao de anestesia regional reprocessado Sistema de aspirao exclusivo Ambu Oxmetro de pulso Cardioscpio Presso no invasiva automtica Presso arterial invasiva/cachimbo de mercrio Presso arterial invasiva/ transdutor Sala 1 Sala 2 Sala 3 Sala 4 Sala 5 Sala 6
123
Equipamentos Presso arterial invasiva/outros mtodos Capngrafo Monitor de dbito cardaco Teletermmetro Traqueofibroscpio Colcho trmico Rede fixa de gases medicinais Cilindro de reservas de oxignio Cilindro de xido nitroso Cilindro de ar comprimido Gerador de energia eltrica Drogas anestsicas Outros medicamentos Relacionar medicamentos em falta
Sala 6
Sim Dantrolene sdico Carrinho para reanimao Recursos Sim Desfibrilador Monitor Laringoscpio Lminas Pilhas Lmpadas ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( )
No ( )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
124
Sim Cnulas endotraqueais Fio guia Cnula de Guedel Ambu adulto Ambu infantil Medicamentos Materiais de procedimentos H fcil acesso ao carrinho ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
11 - Procedimentos anestsicos Sim Registro em livro de anestesias Procedimentos anestsicos simultneos Intercorrncias anestsicas Fichas anestsicas devidamente preenchidas ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
12 - Recuperao ps-anestsica Equipamentos Cardioscpio Oxmetro de pulso Capngrafo Ventilador/volume Ventilador /presso Presso no invasiva automtica Cnulas tipo guedel Ambu Laringoscpio Lmpadas Lminas Leito 1 Leito 2 Leito 3 Leito 4 Leito 5 Leito 6
125
Equipamentos Pilhas Cnulas endotraquiais Sistema de aspirao Gerador de energia eltrica Cilindro de oxignio Cilindro de ar comprimido Rede fixa de gases
Leito 1
Leito 6
) Sim
) No
O servio
) Prprio
) Contratado
Urgncia/emergncia (
Hemoterapia
( ( (
( ( (
126
14 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
127
Farmcia
) Sim
) No
H padronizao de medicamentos
) Sim
) No
H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: Unidade de nutrio e diettica (UND)
) Sim
) No
A UND :
) Prpria
) Contratada
Sim H padronizao de dietas As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
CRN :
128
15 - Servios gerais Lavanderia O hospital dispe de lavanderia ( ) Prpria ( ( ) Sim ) Contratada Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios Higiene O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ) Contratado Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo Segurana O hospital possui servio de segurana O servio A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ) No
) Contratado ( ) No
129
16 - Recursos humanos exclusivos Mdico anestesiologista Mdico de outros especialidades Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Atendente de enfermagem
Diurno ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Noturno ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
18 - Publicidade
) Sim
) No
19 - Concluso
Data:
130
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
131
4 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Estadual
( (
) Distrital ) Intermunicipal
( (
5 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
6 - Estrutura Gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Programa de controle de infeces hospitalares (PCIH) Tem regimento Reunies no ltimo ano (ltimos 365 dias): _________
( (
) )
( (
) )
132
Sim Vigilncia epidemiolgica Vigilncia sanitria Controle de antimicrobianos Controle de acidentes com material biolgico Educao continuada ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Sim A CCIH possui enfermeiro A CCIH possui mdico Epidemiologia Formao do mdico especifica em: Vigilncia sanitria Controle de IH Epidemiologia Formao do enfermeiro especfica em: Vigilncia sanitria Controle de IH ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
Sim A CCIH tem sala prpria A CCIH foi nomeada pela direo do hospital ( ( ) )
No ( ( ) )
Anote os indicadores epidemiolgicos utilizados rotineiramente pelo CCIH ( ( ( ) Taxa de doentes com IH ) Taxa de IH ) Perfil anti-microbiano das IH
133
Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
134
Lactrio
Sim A rea fsica do lactrio era adequada As condies gerais de higiene, iluminao e aerao so adequadas H controle biolgico das frmulas lcteas Tem nutricionista ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
Laboratrio de microbiologia
) Sim
) No
Biosegurana
H programa de preveno e orientao do tratamento de acidentes profissionais com materiais contaminados com sangue ou secrees
) Sim
) No
135
) Sim
) No
) Dupla Adulto
) Outras
8 - Servios gerais
) Contratada
Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
Higiene
) Prprio
) Contratado
Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
136
9 - Publicidade
) Sim
) No
10 - Concluso
Data:
137
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Diretor responsvel: N CRM: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do Servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
138
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
5 - Referncia e contra-referncia
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
139
Sim Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ) )
No ( ( ) )
Sim Hospital dia Ambulatrio Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Posto de enfermagem Sala de admisso de pacientes Observao de pacientes agudos Leito para internao masculino Leito para internao feminino Sala para atendimento de urgncia A sala encontra-se equipada com material de reanimao Leitos desativados Total de leitos operacionais Quarto forte rea externa para deambulao e esportes rea interna para jogos Sala de estar com TV e msica ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
140
Sim Sala para psicloga Sala para assistente social Local para terapia ocupacional ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
Quantidade de consultrio/leito
9 - Atividades Sim a) H projeto teraputico para pacientes internados b) H programas especficos de assistncia aos pacientes Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
d) H reunio com os familiares dos pacientes As reunies so programadas Periodicidade Qual o profissional responsvel e) H mecanismo de relacionamento entre o hospital e os familiares dos pacientes internados f) H acompanhamento ambulatorial dos pacientes aps a alta hospitalar
( (
) )
( (
) )
( (
) )
( (
) )
) Sim
) No
) Contratado
141
Mtodos grficos
) Sim
) No
) Contratado ( ) Sim ( ) No
) Contratado
) Sim
) No
) Contratado
Terapia ocupacional
) Sim
) No
11 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
142
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
H padronizao de medicamentos
143
( ( (
Sim Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
Nome do responsvel:
CRF:
A UND :
) Prpria
) Contratada
Sim H padronizao de dietas As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas Realizam-se exames peridicos nos funcionrios Nome do Nutricionista Responsvel CRN : ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
144
) Sim ) Contratada
) No
Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
Higiene: Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
) Contratado
145
Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ) Sim ( ) Sim ( ( ) No
) Contratado ( ) No
Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) Sim O hospital possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Datado - horrio Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: Os pacientes agudos recebem no mnimo 3 evolues e 1 prescrio por semana. Os pacientes crnicos recebem no mnimo 1 evoluo e 1 prescrio por semana. ( ( ) ) ( ( ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
13 - Recursos humanos Nmero de mdicos psiquiatras Nmero de mdicos de outras especialidades Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Nmero de terapeutas ocupacionais Nmeros de assistentes sociais Nmero de psiclogos Outros:
146
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
14 - Produo/trimestral
Ms Paciente psiquitrico agudo Paciente psiquitrico crnico Nmero de pacientes dia Nmero de internaes Nmero de sadas (*) Nmero de bitos Nmero de leitos operacionais Nmero e/ou taxa de infeces hospitalares (*) Sadas + Alta + bito + Evaso e Transferncia
Ms
Ms
15 - Publicidade
No ( )
16 - Concluso
Data:
147
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pelo servio de hemoterapia: Tem ttulo de especialista em hematologia/hemoterapia: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: N CRM: ( ) Sim ( ) No Municpio: Fax:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
4 - Abrangncia do servio
( (
148
) Local ) Estadual
( (
) Distrital ) Intermunicipal
( (
5 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Comisso de hemoterapia ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
6 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Os registros existentes permitem rastreabilidade (por exemplo, livro de entrada e sada do sangue) Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
149
Protocolo de rotinas relativo a: Sim Mobilizao do doador Triagem do doador Encaminhamento dos pacientes inaptos na triagem clnica Coleta interna Coleta externa Ocorrncias na coleta Processamento de sangue e hemocomponentes Armazenamento de sangue e hemocomponentes sorologia Imunohematologia Transporte do sangue e / ou hemocomponentes Transfuso Ocorrncias transfusionais Descarte dos resduos slidos e lquidos Resultado dos exames sorolgicos Encaminhamento e local dos doadores positivos Servios terceirizados Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
150
7 - Funcionamento do servio de hemoterapia Classificao do servio de hemoterapia Coleta interna ( ) Sim ( Sim Hemocentro Servio hemoterpico Banco de sangue Hemoncleo Agncia transfusional Posto de coleta Unidade sorolgica Terceirizada ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
Tipos de procedimentos
Sim Mobilizao dos doadores Coleta Processamento de sangue e hemocomponentes Sorologia Armazenamento de sangue e hemocomponentes Imunohematologia Transfuso ambulatorial Transfuso Hemoflia ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
151
No ( ( ( ( ) ) ) )
Nome do responsvel/ambulatrio
Servio de transplante
Sim Ambulatrio especfico para pacientes transplantados por mdico hematologista Servio de anatomia patolgica, capaz de interpretar bipsias. Laboratrio de histocompatibilidade Garantia de acesso a pacientes transplantados nas especialidades de dermato, oftalmo, ortopedia, MI, GO, urologia, gastro, clnica cirrgica, endoscopia, cardiologia e nutrio. Laboratrio capaz de dosar alguma droga ( ) ( ) ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
( (
) )
Hemoderivados
Sim H produo de hemoderivados Recebe de onde Manual de controle de qualidade Verificar e anotar: ( ) ( )
No ( )
152
Seleo de doadores
Sim Protocolo de proteo aos doadores e receptores Dados epidemiolgicos relativos a prevalncia local de doenas transmissveis Frequncia de doaes / doadores Faixa etria Motivo e local de encaminhamento dos doadores com inaptido na triagem clnica Outras razes para excluso dos doadores Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Triagem do doador
) Sim
) No
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
153
Sim Motivo e endereo de local para onde foi encaminhado o doador inapto O pessoal encarregado da seleo do doador capacitado Existe e realizam treinamento especfico na rea Qual a periodicidade: ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
Coleta de sangue Sim Ocorrncias adversas aos doadores Coleta de sangue insuficiente para o uso Tempo de coleta Coleta excessiva de sangue ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
Ambiente de coleta
No ( ( ) )
Bolsas e tubos identificados corretamente Local adequado para observao e lanche do doador Pessoal tcnico capacitado Protocolo de biossegurana funcionante
( ( ( (
) ) ) )
( ( ( (
) ) ) )
Verificar
154
No ( )
As bolsas coletadas at a sua transferncia para o processamento permanecem armazenadas em refrigerador com controle de temperatura e uso exclusivo Se no porque
Existe registro das intercorrncias relativo coleta por parte do doador e funcionrios Se no porque
Afreses
No ( )
( (
) )
( (
) )
155
Sim Avaliao clnica e exames laboratoriais como hemograma, PTFE exame sorolgico preconizado na legislao vigente. Se no porque ( )
No ( )
A periodicidade dos testes de 10 dias A avaliao de nveis de albumina realizada a cada 4 meses com nveis acima de 4,0 G/Dl e de IGG e IGL normais Se no porque:
( (
) )
( (
) )
O doador de plasmafrese no-teraputica obedece ao intervalo mnimo de 8 semanas e o volume do plasma no excede 600 ml por doao Se no porque:
Na citafrese no-teraputica o doador obedece a intervalo mnimo entre duas citafrese para plaquetofrese e granulocitofrese de 48 horas Se no porque:
156
No ( )
( (
) )
( (
) )
Transfuso autloga
Sim Medidas preventivas dos riscos na afrese critrios de avaliao clnica e laboratorial na doao Quais: ( )
No ( )
157
No ( )
Identificao aposta na bolsa de sangue informando que de transfuso autloga ou volume de sangue coletado Intervalo entre as doaes Nmero de transfuses autlogas / ms__________________
( (
) )
( (
) )
No ( )
( (
) )
( (
) )
158
Sim Registros e informaes completas sobre os procedimentos realizados, condies de segurana e avaliaes de qualidade de fcil acessibilidade. Se no porque: ( )
No ( )
So realizados todos os exames preconizados pela legislao nacional conforme tcnicas comprovadas e documentadas verificar Os reagentes utilizados seguem as especificaes determinadas pela legislao nacional e so validadas e controladas quanto sua qualidade Verificar o instrumento e anotar: ( ) ( ) ( ) ( )
As amostras de sangue que sero submetidas anlise laboratorial apresentam as seguintes condies: Etiquetadas e registradas Quais os dados: ( ) ( )
Monitorizao das amostras coletadas referente coleta etransporte e conservao de modo que no dificulte a prtica dos exames Quais:
( (
) )
( (
) )
159
No ( )
Refrigerador exclusivo com controle de temperatura para reagentes Em caso negativo porque:
Realizam testes sorolgicos obrigatrios para as seguintes doenas: Sim Hepatite B Hepatite C Sfilis Chagas Sida / Aids Dosagem de ALT / TGP Teste para pesquisa de Anti-HBC ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
Realizam ainda
Sim Teste para pesquisa de Anti-HTLV-I / II Teste para malria Teste para eletrofrese de HB ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
160
Sim Teste para CMV Anotar o porque da no realizao de algum teste: Verificar se dispe de reagentes para realizao dos exames supra citados, data de validade e armazenamento adequado: Realizam notificao dos soros positivos Local ( ) ( )
No ( )
No ( )
Soroteca
161
Processamento
Sim Dispe de manual de processamento com avaliao de qualidade do produto final Verificar Dispe de equipamentos mnimos necessrios para o funcionamento Se no porque ( ) ( )
No ( ( ) )
Armazenamento
Sim Dispe de manual de procedimento para armazenamento e controle de data de validade, acondicionamento do produto e liberao. Se no porque: ( )
No ( )
162
Liberao das unidades hemoterpicas Encontra-se aposto, a bolsa rtulo com os seguintes dados:
Sim Nome e endereo do servio Nome e volume do produto coletado Identificao numrica ou alfa-numrica Nome e quantidade do anticoagulante Data da coleta Temperatura para estocagem Data de validade do produto e horrio de aplicao Grupo abo e o tipo de Rh (D) Resultados dos testes sorolgicos individuais Inscrio no adicionar medicamentos Verificar se o sangue e os hemocomponentes encontram-se dentro do prazo de validade Exames de imunohematolgico: Dispe de protocolo para a realizao de exames pr-transfusionais verificar Utilizam que metodologia para determinao de: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
) Sim
) No
Abo Rho (D) Pai Outros Existe manual para avaliao de qualidade das tcnicas utilizadas verificar ( ) Sim ( ) No
163
Sim Existe manual de procedimento verificar O equipo de transfuso trocado a cada 4 horas Em caso negativo porque ( ( ) )
No ( ( ) )
Reaes transfusionais
Sim Dispe de protocolo para reaes transfusionais Em caso negativo porque: Nmero de reaes transfusionais Quantas: Identificao do motivo da reao Quais: Houve casos com suspeita de transmisso de doena Quais: Registros no encaminhamento do doador ao servio especializado Quais: Registros no encaminhamento do doador ao servio especializado Quais: Realizam notificao do caso Quais: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
No ( )
164
Transporte e bolsas de sangue devolvidas Existe Manual de Procedimento para Transporte de Unidade ( ) Sim ( ) No
Verificar
Sangue irradiado
) Sim
) No
Sim Dispe de equipamento prprio no local Os funcionrios que manuseiam os equipamentos utilizam EPI Existe EPC no local onde se encontra instalado o equipamento Manuteno preventiva do equipamento Manual de procedimento para irradiao das hemceas Verificar Qual o tempo de validade das hemceas irradiadas ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
8 - Recursos humanos Nmero de profissionais Hematologista Hemoterapeuta Mdico de outras especialidades Enfermeiros
165
Nmero de profissionais Biologista Biomdico Farmacutico Bioqumico Engenheiro Assistente social Psiclogas Fisioterapeuta Odontologia Administrador Corpo voluntariado
Sim Todos os funcionrios e mdicos so vacinados para hepatite Se no porque: Dispe de registro deste procedimento, com resultado de exames laboratoriais que comprovem a imunizao. Se no porque: ( ) ( )
No ( )
) Sim
) No
) Contratada
Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado ( ( ) )
No ( ( ) )
166
Sim H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Higiene
Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
) Contratado
Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio (
) Sim ( ) Sim
) No
) Contratado ( ) No
167
Ms: % Sorologia positiva % Hepatite C % Hepatite B % Hepatite % Chagas % Sfilis % Sida / Aids % CMIV % Malria % Hemoglobina Outros % Descarte sangue % Transfuso % Reaes transfusionais % Aids transfusional % Hepatite transfusional % Acidentes
Ms:
Ms:
11 - Publicidade
) Sim
) No
12 - Concluso
Data:
168
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Nome do responsvel pelo servio de nefrologia: Ttulo de especialista em nefrologia Nome do responsvel pela informao: ( ) Sim ( CRM: ) No Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do Servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
169
5 - Referncia e contra-referncia
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
170
171
8 - Classificao da unidade
( (
) Intrahospitalar ) Autnoma
9 - Caractersticas gerais
Sim rea fsica adequada demanda Recepo/sala de espera Consultrio com mobilirio + pia + toalha de papel + sabo lquido Salas de exame Sala para dilise peritonial ambulatorial contnua (CAPD) Sala para dilise peritonial intermitente (DPI) Sala para hemodilise (HD) com sorologia negativa Sala para reuso com sorologia negativa Sala para hemodilise (HD) com sorologia positiva para hepatite B Sala para reuso com sorologia positiva para hepatite B Sala para hemodilise (HD) com sorologia positiva para hepatite C Sala para reuso com sologia positiva para hepatite C Local com instalao do sistema de tratamento de gua Sala para guarda de material Sala para atendimento de urgncia equipada Copa ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
172
10 - Servio de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
173
11 - Pronturio mdico
Sim Identificao do paciente Histria da molstia Descrio do exame fsico Foram anotadas as hipteses diagnsticas Foi anotado o diagnstico definitivo Evolues dirias em todas as sesses Evolues com a identificao do mdico Prescries dirias com data, hora e identificao do mdico. Pronturio preenchido com letra legvel Exames complementares e seus resultados Procedimentos mdicos identificados ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
12 - Operacionalizao
Sim Avaliao mensal do paciente Mdico presente durante os procedimentos Enfermeira presente durante os procedimentos ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
N de pacientes Pacientes em dilise peritonial intermitente (DPI) Pacientes em dilise peritonial ambulatorial contnua (CAPD) Pacientes em dilise peritonial automtica (DPA) Pacientes em hemodilise Pacientes com hepatite B Pacientes com hepatite C Pacientes com Htlv I/Ii Pacientes com HIV
174
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
N de pacientes Hipertenso arterial Diabetes mellitus Glomerulonefrite Pielonefrite Nefroesclerose Cistinose Outros:
14 - Causas de bitos/Trimestre
175
15 - Tratamento
N de pacientes Abandono Pacientes transferidos/DPI Pacientes transferidos/DPA Pacientes transferidos/CAPD Pacientes transferidos/HD Recuperao funo renal
No ( ( ) )
Dialisador/tipo capilar
No ( ( ) )
176
Tratamento de gua Sim Deionizao Osmose reversa Instalao adequada Boas condies de higiene Planilha de limpeza do tratamento Realizam anlise da gua ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
17 - Recursos humanos N de Profissionais Nefrologista Mdico de outras especialidades Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Outros profissionais
) Sim ) Contratada
) No
177
Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Fluxo de roupas e de funcionrios adequado H barreira fsica H padronizao para o processamento da lavagem da roupa O servio utiliza produtos qumicos apropriados lavagem da roupa hospitalar Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
Higiene
Sim H padronizao para o processo de higienizao em geral Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo O servio de higiene hospitalar : ( ) Prprio ( ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
) Contratado
Segurana O hospital possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No
) Contratado ( ) No
178
20 - Publicidade
) Sim
) No
21 - Concluso
Data:
179
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Ttulo de especialista em: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Distrital
) Municipal
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
180
5 - Referncia
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
7 - Estrutura Gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Programa de garantia de qualidade Programa de proteo radiolgica Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
181
8 - Caractersticas gerais
Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios (fichas, laudos) Consultrio com mobilirio + pia + toalha de papel + sabo lquido Salas de exame Sala para esterilizao de material Sala para guarda de material ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Quantidade
9 - Atividades
Sim (
No (
Sim (
No (
10 - Organizao
Sim a) H dosimetria individual dos funcionrios nos ambientes de exposio radiaes ionizantes b) H vestimentas de proteo individual c) So realizados exames peridicos nos funcionrios d) Realizam-se procedimentos com sedao e) H termo de consentimento esclarecido f) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala. g) H sinalizao visvel nas portas de acesso s salas de exame h) A clnica dispe de exemplares do regulamento tcnico referente a portaria 453/98 do ministrio da sade ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
182
11 - Servios Disponveis Sim Radiologia convencional Radiologia intervencionista Ultra-sonografia Tomografia linear Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Ecocardiografia Mamografia Cateterismo Doppler fluxometria Densitometria ssea Cintilografia Outros ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
12 - Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea Fsica Adequada Fluxo Adequado de Materiais e Funcionrios Guarda Adequada de Materiais Normatizao dos Procedimentos Internos Mapa Controle de Temperatura das Autoclaves Controle de Qualidade dos Procedimentos de Esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
183
Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
) Sim ) Contratada
) No
) Sim
) No
Segurana A clnica possui servio de segurana: O servio de segurana : O servio de segurana armado ( ( ) Prprio ( ) Sim ( ) Sim ( ) No
) Contratado ( ) No
184
Sim A clnica possui pronturio (fichas, laudos) de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente As anotaes so legveis. H identificao do mdico responsvel. ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
14 - Recursos humanos
Nmero de mdicos imaginologistas Nmero de mdicos de outras especialidades Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de tcnicos em radiologia Nmero de auxiliares de cmara escura Outros profissionais:
15 - Produo/trimestral
Ms Nmero de exames radiolgicos simples Nmero de exames radiolgicos contrastados Nmero de tomografias computadorizadas Nmero de ressonncias magnticas
Ms
Ms
185
Ms Nmero de ultra-sonografias Nmero de exames com doppler Nmero de mamografias Nmero de ecocardiografias Nmero de densitometrias ssea Nmero de cateterismos Nmeros de cintilografias Outros exames:
Ms
Ms
16 - Publicidade
No ( )
17 - Concluso
Data:
186
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pelo servio de radioterapia: Tem ttulo de especialista em radioterapia Nome do responsvel pela informao: ( ) Sim N CRM: N CRM: N CRM: ( ) No Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
4 - Referncia e contra referncia Com quem o servio se referencia: De quem recebe casos:
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
187
5 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso interna de preveno de acidentes Comisso de residncia mdica Outras: ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
6 - Caractersticas gerais Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Salas de exame Sala de esterilizao de material Sala para guarda do material esterilizado Posto de enfermagem e curativos Oficina para confeco de moldes e mscaras Sala do simulador Sala de planejamento e fsica mdica Depsito (laboratrio) de material radioativo Sala para procedimento em braquiterapia Leitos de observao Sanitrio em anexo ( ) Sim ( ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
N De leitos:_____ ( ) ( )
188
Sala de observao equipada com Sim Oxignio Fonte fixa de: Vcuo Ar comprimido ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
) Sim
) No
7 - Equipamentos Quantidad e
Equipamentos Aparelhos de raio-X para simulao de tratamento Equipamento de ortovoltagem Roentgenterapia superficial Roentgenterapia profunda Acelerador linear, sem feixe de eltrons. Unidade de cobalto Fontes radioativas seladas para tratamento intracavitrio e intersticial convencional com csio 137 e iridium 192 Fontes radioativas seladas nos aplicadores e nos equipamentos auxiliares de moldagens superficiais e intracavitrias Equipamentos de braquiterapia de baixa taxa de dose Equipamentos de braquiterapia de mdia taxa de dose Dosmetro clnico Monitor de rea
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
189
Monitorao individual
Equipamentos Equipamento para confeco de mscaras, moldes e blocos de colimao personalizados. Tomgrafos simuladores Raios grenz Ultra-sonografia com sonda retal para braquiterapia Cardioscpio Esfigmomanmetro Estetoscpio Oxmetro de pulso Cofre blindado para guarda das fontes Monitor de radiao porttil
Quantidad e
8 - Organizao do servio a) Normas e rotinas setorizadas Assinado pelo Normas responsvel tcnico Sim Procedimentos mdicos e da fsica mdica Conduta teraputica Avaliao da eficcia do tratamento radioterpico Padres de manipulao de fontes radioativas Padres de preparo de moldes e mscaras Controle de atendimento de intercorrncias e de internao Manual de biossegurana Manuteno de materiais e equipamentos
190
Data da elaborao
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
191
b) Estabelecimento oferece
Sim Residncia mdica Programa de treinamento e especializao Programa de sade ocupacional dos profissionais Os exames peridicos realizados so arquivados ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
9 - Recursos humanos Nmero de mdicos radioterapeutas Nmero de mdicos anestesiologistas Nmero de mdicos cardiologista/intervencionista Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de tcnicos de radioterapia Nmero de fsico-mdico Nmero de psiclogos clnicos Nmero de assistentes sociais Nmero de terapeutas ocupacionais Nmero de fisioterapeutas
192
) Sim
) No
C) Estomaterapia
) Sim
) No
) Sim
) No
) Contratada
Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio (
) Sim ( ) Sim
) No
) Contratado ( ) No
Servio DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA Sim H Pronturio para Cada Paciente H Ficha de programao e tratamento individual devidamente preenchida ( ( ) ) No ( ( ) )
193
Os pronturios so preenchidos adequadamente com: Diagnsticos Resultados de exames Estadiamento Tratamentos prvios Data e assinatura do profissional responsvel
12 - Dados de produo Solicitar cpia da planilha de autorizao de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo (APAC) dos ltimos 3 meses.
14 - Concluso
Data:
194
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
195
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
5 - Referncia e contra-referncia
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
No ( ( ) )
196
Sim Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
8 - Caractersticas gerais
Sim Sala de preparo para pacientes Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala Realizam-se procedimentos com sedao Posto de enfermagem Sala de preparo de solues e quimioterpicos Sala de armazenamento de quimioterpicos Sanitrios anexos aos leitos de observao Vestirios para pacientes ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
197
9 - Atividades
) Sim
) No
) Sim
) No
No ( )
10 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Prprio Laboratrio RX convencional Ultra-sonografia Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Broncoscopia ECG EEG Densitometria ssea Cintilografia Outros: Terceirizado No dispe
198
11 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
199
Farmcia
No ( ( ) )
H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Existe manual de armazenamento e controle de validade das medicaes Dispe de refrigerador e freezer com controle de temperatura
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
O UND :
) Prprio
) Contratado
) Sim
) No
) Sim ) Contratada
) No
200
Higiene
No ( ( ) )
Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A clnica possui servio de segurana ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ) Sim ( ) No
) Contratado ( ) No
Sim A clnica possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios H termo de consentimento esclarecido Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
201
13 - Recursos humanos
Mdico oncologista Mdico de outra especialidade Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Farmacutico Psiclogo Assistente social Terapeuta ocupacional Nutricionista Fisioterapeuta Estomatoterapeuta Outros:
14 - Produo/trimestral
Ms Nmero de pacientes em tratamento Nmero de casos novos/ms Nmero de altas ms Nmero de bitos/ms Nmero de pacientes que interromperam o tratamento Nmero de pacientes que estavam em tratamento no primeiro dia do ano Nmero de pacientes que estavam em tratamento no ltimo dia do ano
Ms
Ms
202
16 - Concluso
Data:
203
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor clnico/mdico responsvel: Nome do responsvel pela informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
3 - Classificao do servio
Consultrio Consultrio multidisciplinar Consultrio com pequenas cirurgias Consultrio com procedimentos invasivos
204
Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Consultrio multidisciplinar Sala para pequenos procedimentos Sala para limpeza de material Sala para esterilizao de material Sala para guarda do material utilizado ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
5 - Atividades
Especialidades atendidas:
) Sim
) No
205
6 - Organizao
Sim a) H pronturios e/ou ficha clnica b) Pronturios devidamente preenchidos c) Realizam procedimento com sedao d) H termo de consentimento esclarecido e) H referncia hospitalar para intercorrncias f) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala. ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No
( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
7 - Recursos Humanos
Nmero de mdicos Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Outros profissionais:
8 - Produo/trimestral
Ms Nmero de consultas Nmero de cirurgias ambulatoriais Nmero de procedimentos invasivos Nmero de consultas de outros profissionais.
Ms
Ms
206
9 - Publicidade
) Sim
) No
10 - Concluso
Data:
207
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-Mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
(
( ( ( (
) Pblico
) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio
(
( ( ( (
) Privado
) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
208
5 - Referncia e contra-referncia
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
209
8 - Caractersticas Gerais
Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Hospital dia Sala de exame especializado Sala para procedimentos cirrgicos Sala para limpeza de material Sala para esterilizao de material Sala para guarda do material utilizado Sala de curativo ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Quantidade
9 - Atividades
Especialidades atendidas: Equipamentos eletromdicos disponveis: H disponibilidade de medicamentos e material de urgncia: Descreva:
10 - Organizao
Sim
a) H pronturios e/ou ficha clnica b) Pronturios devidamente preenchidos c) Realizam-se procedimentos com sedao d) H termo de consentimento esclarecido e) H referncia hospitalar para intercorrncias f) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No
( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
210
11 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Sim Laboratrio RX convencional Ultra-sonografia Tomografia linear Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Quais: Cateterismo ECG EEG EMG Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Doppler fluxometria Densitometria ssea Cintilografia Litotripsia Outros ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
211
12 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
212
Farmcia
Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: CRF: ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) )
No ( ( ) )
( ( ( (
) ) ) )
A UND :
) Prpria
) Contratada
) Sim ) Contratada
) No
) Sim
) No
Higiene
No ( ( ) )
213
Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada: ( ( ) Sim ( ( ) No
) Prprio ( ) Sim
) Contratado ( ) No
Sim A clnica possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios. Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
14 - Recursos humanos
Nmero de mdicos Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Outros profissionais:
214
15 - Produo/trimestral
Ms Nmero de consultas Nmero de cirurgias ambulatoriais Nmero de procedimentos invasivos Nmero de consultas de outros profissionais Nmero de exames especializados
Ms
Ms
16 - Publicidade
No ( )
17 - Concluso
Data:
215
2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio
216
6 - Estrutura gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Servios terceirizados (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
7 - Caractersticas gerais Sim rea fsica adequada rea fsica suficiente para atender a demanda Nmero de consultrio Consultrio provido de: Mobilirios Pia c/gua corrente Toalha de papel Sabo lquido ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
217
Sim Sala de vacinao exclusiva Refrigeradores exclusivos para armazenamento de vacinas H termmetro de mxima e mnima H equipamento para esterilizao de materiais ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
8 - Classificao do servio Sim a) Realiza vacinao no local b) Realiza vacinao fora do local ( ( ) ) No ( ( ) )
9 - Atividades Sim Horrio de funcionamento em local visvel Nome do responsvel pelo estabelecimento em local visvel As vacinaes realizadas seguem o calendrio oficial As vacinaes no constantes do calendrio oficial, so aplicadas mediante prescrio mdica H registro da procedncia dos produtos utilizados H registro atualizado dos imunobiolgicos aplicados e do nmero do lote As salas de vacinao so submetidas desinfeco e limpeza O controle de temperatura interna dos refrigeradores realizado pelo menos duas vezes ao dia H mapa de controle de temperatura afixado O transporte dos imunobiolgicos realizado em condies ideais O descarte dos imunobiologicos realizado em embalagem com simbologia de lixo infectado ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
218
10 - Registros: H pronturios preenchidos com: Sim Histria clnica Evolues Observaes mdicas H registro dos tipos das vacinas utilizadas ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
11 - Recursos humanos: Profissionais Mdico Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Farmacutico Quantidade
12 - Produo/trimestral Ms N de pacientes atendidos Total de doses de vacinas aplicadas N efeitos adversos ocorridos Ms Ms
219
14 - Concluso
Data:
220
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor responsvel: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
3 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
221
4 - Organizao Sim H elaborao de programa de controle de sade ocupacional integrado ao programa de preveno de risco ambiental H cronograma de palestra sobre o grau de risco da empresa e os programas de preveno Os sumrios de auditorias realizadas pela equipe de preveno so distribudas aos Trabalhadores, informando os risco e cuidados. H normas de monitorizao de funcionrio exposto a HBV, HVC e HIV H programa de imunizao para hepatite B H programa de imunizao para o ttano ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) No ( )
5 - Classificao da empresa
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
222
6 - Avaliao dos deveres do mdico da empresa Sim H instrumentos que promovem o acesso ao trabalho de portadores de afeces e deficincias para o trabalho, desde que este no agrave ou ponha em risco sua vida. H instrumento que se ope a qualquer ato discriminatrio ou impeditivo do acesso ou permanncia da gestante no trabalho, preservando-a de possveis agravos ou riscos decorrentes de suas funes, tarefas e condies ambientais. H elaborao de laudos referentes capacidade ou no do examinado atravs do exame clinico, provas e laudos referentes aos casos. Os laudos subsidiam tecnicamente a deciso para a concesso de benefcio. H resultado do exame mdico por escrito ao examinado com a devida identificao mdico. H orientao ao examinado para tratamento quando eventualmente no o estiver fazendo e encaminh-lo para reabilitao, quando necessrio. Examinam clinicamente o trabalhador e solicitam exames complementares necessrios. Todos os laudos emitidos estabelecem o nexo causal O mdico da empresa, mdico responsvel por qualquer programa de controle de sade ocupacional de empresa e medico participante do servio especializado em segurana e medicina do trabalho participam como peritos judiciais, securitrios ou previdencirios, ou assistentes tcnicos da empresa, em casos que envolvam a firma contratante e/ou assistidos. ( ( ( ) Sim ) No realizam, h palestras sobre os riscos da empresa e preveno ) No existe divulgao ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) No
223
7 - Estrutura fsica N de consultrios: Sim Consultrio com mobilirio adequado e pia com gua corrente Enfermaria para observao N de leitos de observao H material e equipamento para atendimento de emergncia rea para fisioterapia H sala de curativo H sala de pequenas cirurgias ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) No ( ( ) )
Sim H laboratrio de anlises clnicas no local terceirizado H referncia hospitalar H servio de diagnstico por imagem/ mtodos grficos Quais: ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
224
Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
225
Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados
( ( (
) ) )
( ( (
) ) )
Nome do responsvel:
CRF:
) Prprio
) Contratado
) Sim
) No
10 - Servios gerais
Lavanderia
) Sim ) Contratado
) No
) Sim
) No
226
Sim Os funcionrios utilizam EPI (equipamento de proteo individual) H coleta seletiva de lixo Segurana: O servio possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) Sim O servio possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Data e horrio Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: Evoluo do quadro clnico ou sub-clnico em trabalhador exposto a condies agressivas Anotao referente ao risco fsico, qumico, biolgico, estressante e outros Anotao do motivo que levou o funcionrio a procurar o ambulatrio. Anotao referente emisso de comunicao de acidente do trabalho. Importante analisar o motivo do encaminhamento e se originou algum procedimento. Anotao referente notificao ao rgo publico competente, quando houver suspeita ou comprovao de transtornos da sade atribuveis ao trabalho Anotao referente aos exames complementares com procedimento
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
No ( ( ) )
( (
) )
( ( ) Prprio (
) Sim ( ) Sim
( (
) No ) No
) Contratado
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
( ( ( (
) ) ) )
( ( ( (
) ) ) )
( (
) )
( (
) )
227
11 - Recursos humanos Profissionais Mdico do trabalho Mdico CL. geral Mdico tocoginecologista Mdico Enfermeira do trabalho Enfermeira Tec. enfermagem Aux. enfermagem Atend. enfermagem Engenheiros segurana Tcnico de segurana Assist. social Psiclogo Fisioterapeuta Outros mdicos Quantidade Funcionrio Terceirizado
12 - Produo/trimestral Ms N de atendimentos N de exames admissionais N de exames demissionais N de exames peridicos N de exames ps-licena N de cat/ mensal N de pacientes imunizados Ms Ms
13 - Concluso
Data:
228
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CNM: N CNM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Distrital
) Municipal
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
229
5 - Referncia e contra-referncia
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
230
231
8 - Caractersticas gerais
Sim Recepo/sala de espera Arquivo dos pronturios Sala de pr consulta Consultrio com mobilirio pia + toalha de papel + sabo lquido Sala de vacinao Sala de inalao Sala de curativo Sala de pequenos procedimentos Sala para limpeza de material Sala para esterilizao de material Sala para guarda do material utilizado Sala de programas especficos Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Quantidade
9 - Atividades
Especialidades atendidas:
) Sim (
) No
Sim A unidade vinculada ao programa de sade da famlia - PSF A unidade atende nas 24 horas ( ( ) )
No ( ( ) )
232
10 - Organizao
Sim a) Realizam-se procedimentos com sedao b) H termo de consentimento esclarecido c) Os exames fsicos so acompanhados por auxiliar de sala. d) As condies de conservao das vacinas so adequadas. ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
11 - Servio de apoio diagnstico e teraputico Sim Laboratrio RX convencional Ultra-sonografia Tomog. computadorizada Ressonncia mag. Ecocardiografia Mamografia Endoscopia Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
Cateterismo ECG EEG EMG Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Doppler fluxometria Colposcopia Outros:
( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
233
12 - Servios de apoio tcnico O Servio : Nome e endereo do servio contratado: ( ) Prprio ( ) Contratado
Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Equipamentos e/ou tipos de esterilizao Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
234
Farmcia
No ( ( ) )
H padronizao de medicamentos Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados Nome do responsvel: CRF:
( ( ( (
) ) ) )
( ( ( (
) ) ) )
A UND :
) Prpria
) Contratada
) Sim
) No
) Contratada ( ) Sim ( ) No
Higiene
No ( ( ) )
235
Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ( ) No
) Contratado ( ) No
) Sim
Sim A unidade clnica possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Com data e horrios Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
14 - Recursos humanos
Nmero de mdicos Nmero de enfermeiras Nmero de tcnicos de enfermagem Nmero de auxiliares de enfermagem Nmero de atendentes de enfermagem Outros profissionais:
236
15 - Produo/Trimestral Ms Nmero de consultas Nmero de cirurgias ambulatoriais Nmero de procedimentos invasivos Nmero de consultas de outros profissionais. Nmero de exames especializados Nmero de mdicos por especialidades e produo trimestral Clnica mdica Pediatria Tocoginecologista Dermatologista Cirurgio Oftalmologista Otorrinolaringologista Psiquiatria Ms Ms
1 Turno
2 Turno
3 Turno
N Consultas trimestral
237
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
Mencionar as dificuldades:
238
4 - Caractersticas gerais vinculado a uma central de regulao? Qual o nome: Local O servio de transporte possui esquema de planto mdico? (anexar escala de planto) Profissionais que compem cada equipe: distncia ( ) Sim ( ) No
Tipo de paciente atendido: Psiquitrico Recm-nascido Idoso Renal Para realizao da SADT Domiciliar Domiciliar de rotina Inter-hospitalar Via pblica Unidade de terapia intensiva
239
Tipo A: Ambulncia de transporte - veculo destinado ao transporte de pacientes que no apresentem risco de vida. Nmero total: _______________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Equipamento de rdio-comunicao * 3- Maca com rodas 4- Suporte para soro 5- Oxignio medicinal hospitalar. Tipo B: ambulncia de suporte bsico - veculo destinado ao transporte pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido e inter-hospitalar com equipamentos mnimos para manuteno de vida. Nmero total ____________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Equipamento de rdio-comunicao 3- Maca com rodas 4- Rede de oxignio com cilindro, vlvula e manmetro. 5- Rgua com dupla sada 6- Oxignio com rgua tripla (A-alimentao do respirador, B-fluxmetro e umidificador de oxignio e C-aspirador tipo venturi) 7- Pranchas curtas e longas 8- Maleta de emergncia 9- Maleta de parto ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
* Obrigatrio apenas para ambulncias que faam parte do sistema de atendimento pr-
240
Tipo C: Veculo de resgate - Veculo de atendimento de emergncias pr hospitalar com equipamentos para manuteno e salvamento. Nmero total: ______________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Maca com rodas 3- Suporte para soro 4- Monmetro e fluxmetro c/ mscara e chicote para oxigenao 5- Prancha longa para imobilizao da coluna 6- Prancha curta ou colete mobilizador 7- Conjunto de colares cervicais 8- Cilindro de oxignio porttil com vlvula 9- Maleta de emergncia acrescida de protetores para queimados e eviscerados 10- Maleta de parto 11- Frascos de soro fisiolgico 12- Brandagens triangulares 13- Talas para imobilizao de membros 14- Cobertores 15- Colete refletivo para tripulao 16- Lanterna de mo 17- culos 18- Mscaras e aventais de proteo 19- Material de resgate conforme especificao do corpo de bombeiros 20- Maleta de ferramentas 21- Extintor de p qumico seco de 0.8 kg 22- Fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas 23- Aparelho de rdio-comunicao fixo e mvel ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
241
Tipo D/E: veculo UTI-suporte avanado/aeronave D - Veculo de atendimento e transporte de pacientes de alto risco de emergncias pr-hospitalar e de transporte inter-hospitalar. E - Destinado ao transporte via area, tripulao a depender da gravidade do paciente a ser transportado. Nmero Total: _______________ Equipamentos 1- Sinalizador ptico e acstico 2- Rdio-comunicao fixo e mvel 3- Maca com rodas 4- Dois suportes de soro 5- Cadeira de rodas 6- Rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro e rgua com dupla sada 7- Respirador mecnico de transporte 8- Oxmetro no invasivo porttil 9- Monitor cardioversor c/ bateria e instalao eltrica disponvel 10- Bomba de infuso com bateria e equipo 11- Maleta de vias areas (ver anexo) 12- Maleta de acesso venoso (ver anexo) 13- Caixa completa de pequena cirurgia 14- Maleta de parto 15- Frascos de drenagem do trax 16- Extenses para drenos torcicos 17- Sondas vesicais 18- Coletores de urina 19- Protetores para eviscerados ou queimados 20- Esptulas de madeira 21- Sondas nasogstricas 22- Eletrodos descartveis ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Sim ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
242
Equipamentos 23- Equipos para drogas fotossensveis 24- Equipos para bombas de infuso 25- Circuito para respirador estril de reserva 26- Equipamentos de proteo equipe: culos, mscaras e aventais. 27- Coberto ou filme metlico p/ conservao do calor do corpo 28- Campo cirrgico fenestrado 29- Almotilas com anti-spticos 30- Conjunto de colares cervicais 31- Prancha longa para imobilizao da coluna 32- Medicamentos existentes (anexar relao dos medicamentos)
Sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Tipo F: Nave de transporte mdico - veculo motorizado hidro-avio destinado ao transporte via martima ou fluvial Nmero total: ___________ Equipamentos e materiais disponveis conforme a finalidade (A, B, C E D):
Se transporte neonatal, informar: Nmero total _______________ Equipamentos 1- Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada de veculo (12volts), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia 2- Respirador de transporte neonatal 3- Equipamentos e materiais disponveis conforme tipo D ou E 4- Medicamentos (anexar relao dos medicamentos) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) Sim No
243
6 - Organizao Sim Preenchimento das fichas mdicas de regulao? Preenchimento adequado de ficha mdica do atendimento? Programa de educao continuada? Tem critrio de seleo para profissionais da equipe? ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
7 - Servio de apoio Sim Farmcia Medicamentos existentes de acordo com a legislao (relao anexa) No almoxarifado? Central de material de esterilizao - CME Tipo de esterilizao: Lavanderia Domstica Profissional Servio de limpeza e higiene H normas e rotinas para limpeza dos veculos? Utilizam produtos prprios para limpeza? O lixo devidamente acondicionado em conformidade com o disposto Servio de manuteno dos equipamentos ( Cozinha e refeitrio ( ( ) ) Sim Prprio ( ( ) ) No Contratado ) Preventivo ( ) Corretivo ( ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
) No Possui
) Sim
) No
244
8 - Recursos humanos
Profissionais E quantidade Ambulncia transporte Classe A Ambulncia supore bsico Classe B Ambulncia resgate Classe C Ambulncia sup. avanado Classe D Aeronave Classe E Nave Classe F Transporte neonatal
Mdico Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Motorista Socorrista Motorista socorrista Outros:
9 - Produo trimestral Perodo: Atendimentos mais realizados: Freqncia de bitos durante o atendimento/transporte no trimestre
11 - Concluso
Data:
245
Anexo I
Relao de Medicamentos Veculos Nome Adrenalina Atropina Dopamina Aminofilina Dobutamina Hidrocortisona Glicose A 50% Soro glicosado 5% Soro fisiolgico 0.9% Hidantona Meperidina Diazepan Midazolan gua Destilada Metoclopramida Dipirona Hioscina Nifedipina Dinitrato de isossorbitol Furosemide Amiodarona Lanatosideo C Outros A B C D/E F
246
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Diretor tcnico: Diretor clnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: N CRM: Municpio: Fax CEP:
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
247
5 - Referncia e contra-referncia
6 - Comisses
Dispe e/ou participa Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Comisso de reviso de laudos Outras:
Sim ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Residncia mdica Pesquisa Servios terceirizados Quais (servios, equipe mdica e manuteno preventiva) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
248
Sim Hematologia Bioqumica geral Exame de urina Toxicologia Bioqumica especial Microbiologia Imunohematologia Anatomia patolgica Citopatologia Citogentica Histocompatibilidade Citometria de fluxo Patologia molecular Protoparasitologia Gasometria Outros exames laboratoriais Quais: Posto de coleta ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
9 - Caractersticas gerais:
Sim rea fsica suficiente para atender a demanda Recepo/sala de espera rea setorizada por exame rea setorizada por exame Encontra-se em boas condies de higiene, iluminao e aerao. ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
249
A) Equipamentos e manuteno
Sim Existe controle dirio dos equipamentos. Averificao a cada uso Dispositivos para cronometragem mecnica ou eletrnica esto em boas condies A exatido dos cronometros conferida pelo menos cada seis meses A exatido e a preciso das pipetas automticas e ajustveis esto sendo conferidas a intervalos especificados e os resultados so documentados Todas as pipetas avariadas so descartadas Os microscpios so adequados, possuem objetivas de pequeno e mdio aumento bem como objetiva de imerso. Esto limpos e bem conservados. Dispe de sistema automatizado para exames Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
B) Reagentes
Sim Esto acondicionados adequadamente. Dispe de instrumento de validao destes reagentes. Todos os recipientes de reagentes indicam a data de vencimentos A apresentao do reagente em relao indicao, utilizao escrita na lngua portuguesa. Dispe do nmero de registro no ministrio da sade Os reagentes esto devidamente etiquetados com relao ao contedo, data de preparo ou recebimento e data em que foram postos em uso. Todos os reagentes so usados dentro do seu prazo de vencimento ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
250
Sim Dispe de sistema de tratamento de gua Contedo mximo de bactrias Resistividade mnima Contedo mximo de silicatos. A unidade possui definidos os graus de pureza da gua. Existe resultado de exame da gua de entrada para ver se existe alguma concentrao de silicatos. A documentao das anlises da gua encontra-se de acordo com as especificaes para cada um dos usos. Existe documentao de ao corretiva quando as anlises da gua esto fora dos limites de tolerncia pr-definidos. Limpeza da vidraria ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
Sim Local adequado para recebimento do material. H espao suficiente para lavagem e a secagem. As instalaes de gua, esgoto so adequadas. O detergente foi removido A vidraria enxugada com gua destilada ou deionizada. ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
Segurana do trabalho
Sim Existem normas (equipamentos, EPI, operaes com substncias qumicas perigosas contra perigo de radiao) e procedimentos de segurana disposio dos funcionrios. So notificados os acidentes do trabalho ( ) ( )
No ( ( ) )
251
Sim As investigaes da causa do acidente esto sendo incorporadas aos programas de aprimoramento Existem normas para o descarte de resduo do laboratrio Existem normas para aquisio, transporte e manuseio de todas as amostras que contm fluidos biolgicos, a fim de assegurar a embreagem das mesmas em recipiente devidamente rotulado. Existe programa de seguimento de exposio possvel ou confirmada ao HIV ou HBV ( ) ( ) ( ( ) )
No ( ( ( ) ) )
11 - Funcionamento do laboratrio A) Atendimento ao paciente O Cadastro do paciente dispe dos seguintes dados:
Sim Nome Idade e sexo Procedncia Data do atendimento N de registro Telefone do paciente ou solicitante Endereo na ausncia do n do telefone Nome do responsvel pelo paciente Telefone e/ou endereo do responsvel Informaes necessrias realizao de cada exame ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
252
Sim Respectivas datas de coleta Hora da coleta Data do recebimento da amostra no laboratrio Hora do recebimento da amostra no laboratrio Identificao de quem coletou ou recebeu a amostra Exame a serem realizados em cada amostra Data prevista para entrega do laudo Registro de qualquer no conformidade e ao corretiva relativa s amostras e/ou exames do paciente. Exames oriundos de outros laboratrios apresentam o cadastro H protocolo em relao s condies do paciente na coleta interna e/ou externa dos exames fornecida ao paciente a comprovao do seu atendimento O material coletado identificado na presena do paciente ou do seu representante no momento da entrega ou coleta do material no laboratrio Existem procedimentos operacionais padres para transporte e preservao de cada tipo de amostra, visando manter sua integridade. Existem procedimentos operacionais padres para rejeio de amostras inadequadas, assim como para realizao de exames em amostra sub-timas em situaes especiais ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
253
Sim Nome do paciente Nmero de registro Nome e endereo do laboratrio Material analisado Data da liberao do laudo Resultado do exame O laudo assinado e datado por profissional legalmente habilitado, com nome e n do registro no conselho profissional. Informaes necessrias interpretao dos resultados. Quando o resultado indica risco de vida do paciente ou requer sigilo, h instrumento disponvel para informar o mdico assistente e o responsvel pelo paciente Data de liberao do laudo ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Servio de arquivo
) Sim
) No
254
13 - Recursos humanos
Profissionais Mdico Bilogo Biomdico Farmacutico Bioqumico Engenheiro Clnico Tcnico Laboratrio Tcnico em citopatologia (citotcnico) Auxiliar laboratrio Outros
Quantidade
No ( )
Dispe de registro deste procedimento, com resultado de exames laboratoriais que comprove a imunizao. Se no porque:
255
Ms
Ms
15 - Publicidade
) Sim
) No
16 - Concluso
Data:
256
2 - Natureza do servio
( ( ( ( (
( ( ( ( (
3 - Abrangncia
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
257
4 - Tipos de atendimento
) SUS
) Particular
) Convnios
6 - Comisses
Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso de tica em pesquisa Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial
Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
258
Sim Residncia mdica Pesquisa Registros referentes a documentos de doao, dos doadores em vida Registro dos exames sorolgicos dos doadores Registro dos pacientes interessados e seus diagnsticos e dos respectivos mdicos, com endereo de ambos Registros dos receptores das crneas e dos respectivos mdicos e hospitais Registros das notificaes realizadas no cadastro nico de transplante do sus reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
8 - Caractersticas gerais
Sim rea fsica adequada (recepo, secretaria, arquivo e laboratrio) Acesso independente Dispe de unidade mvel para a extrao de rgos doados e seu transporte durante 24 horas por dia Dispe de unidade trmica adequada e porttil, esterilizada com todos os instrumentos necessrios a enucleao do olho doado e a condigna reposio da cavidade orbitria do doador. ( ) ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ) ) )
259
9 - Laboratrio
Laboratrio equipado com: Sim Lmpada de fenda Microscpio oftalmco especular com equipamento para documentao fotogrfica Vidraria e instrumentos cirrgicos especficos para enucleao e separao dos rgos Antibiticos adequados Equipamentos para manipulao da crnea em ambiente estril e aventais, mscara e gorros cirrgicos esterilizados. Geladeira com termmetro A conservao dos olhos enucleados adequada Microscpio de laboratrio Vidraria e reagentes necessrios para testes de compatibilidade tissular Cmara com fluxo laminar Vidraria e reagentes necessrios para preservao tissular Microscpio cirrgico Estufa Equipamento para cultura O laboratrio apresenta boas condies de higiene, iluminao e aerao. O descarte do material biolgico seguem as recomendaes preconizadas. Por que (em caso negativo): ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
260
10 - Recursos humanos
) Sim
) No
Nmero
11 - Produo trimestral Ms N de crneas enucleadas N de pacientes receptores N de transplantes: N de sorologias positivas Tipo de sorologias positivas: _____________________________________________________________ Ms Ms
12 - Publicidade
) Sim
) No
13 - Concluso
Data:
261
Intermunicipal (
262
4 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de reviso de laudos mdicos Comisso ensino e pesquisa Comisso interna preveno acidentes ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
5 - Estrutura gerencial A Instituio possui Sim Regimento interno do corpo clnico Estatuto Normas e rotinas setorizadas Protocolos de biosegurana Programa de treinamento e especializao Pesquisa Registro de reunies clnicas reas Quais: terceirizados (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
6 - Central de esterilizao Sim Fluxo adequado Guarda adequada de materiais Normatizao de procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade procedimento de esterilizao ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
263
) Contratado
As instalaes se apresentam em boas condies de higiene, aerao e iluminao. B) H refeitrio As instalaes se apresentam em boas condies de higiene, aerao e iluminao. C) Realiza-se Exames Peridicos nos Funcionrios
) Sim
) No
) Sim
) No
) Sim
) No
) Sim
) No
8 - Servio de apoio diagnstico Laboratrio(s) qumico-legal O(s) laboratrio(s) funciona(m) 24 horas O servio Anotar as dificuldades: ( ) Prprio ( ) Contratado ( ) Sim ( ( ) Misto ) No
264
Diagnstico por imagem A instituio dispe de: 24 Horas RX convencional Radioscopia Ultra-sonografia Outros Diurno Prprio Contratado
9 - Servios de apoio Lavanderia Sim O local dispe de lavanderia O fluxo interno adequado Realizam-se exames mdicos peridicos nos funcionrios da lavanderia Utilizam EPI (equipamento de proteo individual) O servio Higiene H coleta seletiva de lixo O servio Segurana Sim A instituio possui servio de segurana A segurana armada O servio de segurana ( ) Prprio ( ( ( ) ) No ( ( ) ) ( ) Prprio ( ) Sim ( ( ) No ( ) Prprio ( ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ( ( ( ) ) ) )
) Contratado
) Contratado
) Contratado
265
Servio de arquivo mdico e estatstico Sim H setor de estatstica Os laudos so preenchidos adequadamente, com prembulo, histrico, Exame, discusso, concluso, e resposta aos quesitos Os laudos so padronizados O SAME est informatizado Os laudos so microfilmados Tempo mdio de encaminhamento dos laudos: ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
10 - Recursos humanos Informar o nmero total de funcionrios do local Nmero de mdicos legistas Nmero de auxiliares de necropsia Nmero de datiloscopistas Nmero de escrives Nmero de toxicologistas Nmero de qumicos legais Nmero de peritos criminais Nmero de odonto-legistas Nmero de assistentes sociais
11 - Escala de planto dos mdicos Clnica Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo Necrpsia Anatomia patolgica (SVO)
266
12 - Condies fsicas/tcnicas de trabalho A) Sala de exames clnicos Sim Sala privativa Mobilirio adequado Aerao adequada Iluminao adequada Limpeza adequada Condies de registro adequadas B) Sala de exames clnicos Sim Protocolo de identificao Condies de sigilo adequadas Iluminao adequada Arejamento adequado Limpeza adequada Escrivaninha Cadeira Maca Aparelhagem disponvel adequada Pia Sanitrio C) Sala de necrpsia Nmero de mesas Nmero de exaustores ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
267
Sim Funcionam adequadamente Protocolo de identificao Iluminao adequada Arejamento adequado Sistema de drenagem Limpeza adequada Condies de sigilo Material adequado para coleta de amostra Material para disseco Equipamentos de proteo individual Balana para rgo Balana para cadver Rgua antropomtrica Termmetro retal D) Cmara fria Nmero de refrigeradores Nmero em funcionamento adequado Sim Monitor de temperatura Condies de limpeza adequadas E) Sala de ginecologia Sim Mesa ginecolgica Escrivaninha Cadeira Balana Foco de iluminao auxiliar Maca Material adequado para exame ginecolgico ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
268
Sim Luvas de procedimentos Arejamento adequado Higiene adequada Condies de sigilo Material adequado para coleta de exames F) H sala de identificao G) H sala adequada de putrefeitos ( ( ) Sim ) Sim ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ( (
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
) No ) No
14 - Produo trimestral por dia Clnica Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo Necrpsia Anatomia patolgica (SVO)
269
15 - Concluso
Data:
270
1 - Identificao Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Responsvel tcnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP
2 - Natureza do servio ( ( ( ( ( ) Pblico ) Municipal ) Estadual ) Federal ) Universitrio ( ( ( ( ( ) Privado ) Filantrpico ) Beneficente ) Lucrativo ) Universitrio
271
4 - Caractersticas gerais Sim Estrutura fsica adequada Nmero de salas de procedimentos Possui cmara frigorfica Funciona anexo ao hospital Funciona anexo a funerria Tem vnculo com a funerria Possui veculo de transporte adequado Possui equipamento individual de proteo especfico para os funcionrios Possui instrumental adequado para os procedimentos realizados ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
5 - Organizao Sim Possui livro ata devidamente preenchido dos procedimentos realizados e assinado pelo diretor tcnico Possui Regimento Interno ( ) ( ) ( ) No ( )
272
9 - Concluso
Data:
273
Nome do estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-mail: Responsvel tcnico: Nome do responsvel pela informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Abrangncia do servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
3 - Referncia e contra-referncia
274
4 - Estrutura gerencial
Sim Normas e rotinas setorizadas Regimento interno do corpo clnico Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Pesquisa reas terceirizadas (servios, equipes mdicas e manuteno preventiva) Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
5 - Classificao do estabelecimento
( ( ( ( ( ( (
) Clnica com responsabilidade mdica ) Clnica sem responsabilidade mdica ) Clnica de acupuntura ) Podlogo ) Salo de beleza com responsabilidade mdica ) Salo de beleza sem responsabilidade mdica ) Outras
275
6 - Caractersticas gerais
Sim H sala para recepo e arquivo, com boa aerao e iluminao, oferecendo conforto aos funcionrios e clientes. H mobilirio adequado para a espera do atendimento H sanitrio para o pblico Na sala de procedimento, a distribuio de cadeiras e/ou maca/div, em relao aos procedimentos realizados, permite fcil circulao dos ( ) ( ( ( ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
profissionais, equipamentos e usurios. Todos os equipamentos esto funcionando, em bom estado de conservao, manuteno, limpeza e higiene. H equipamentos que possam oferecer riscos sade dos usurios ou imprprios para a finalidade do estabelecimento, ou operados por profissional no habilitado e no capacitado. os equipamentos possuem registro no ministrio da sade (quando for o caso) No momento da vistoria havia responsvel no local Em caso negativo, estava sendo realizado procedimento que exigia sua superviso e/ou atendimento. Observaes: ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( )
7 - Procedimentos
Sim Foram encontrados procedimentos imprprios finalidade do estabelecimento Os procedimentos realizados so aqueles especificados no alvar de funcionamento concedido Observaes ( ( ) )
No ( ( ) )
276
Sim Nome do produto e instrues em lngua portuguesa Data de validade Os produtos possuem nmero de registro no ministrio da sade H armazenamento adequado de acordo com orientaes do fabricante Os produtos utilizados so de uso individual, sem reutilizao Foram encontrados produtos artesanais Constatou-se manipulao dos produtos como fracionamento e/ou mistura tecnicamente no aceitveis, contrrios ao disposto na legislao Os profissionais utilizam equipamento de proteo individual Observaes ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )
8 - Servios de apoio tcnico Central de esterilizao de material O servio : Nome e endereo do servio contratado: Sim rea fsica adequada Fluxo adequado de materiais e funcionrios Guarda adequada de materiais Normatizao dos procedimentos internos Mapa controle de temperatura das autoclaves Controle de qualidade dos procedimentos de esterilizao ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ) Prprio ( ) Contratado
277
Sim Esterilizao qumica xido de etileno Autoclave a vapor Estufa Plasma de perxido de hidrognio ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
) Contratada
) Sim
) No
Segurana A clnica possui servio de segurana O servio de segurana : A segurana armada ( ) Prprio ( ( ) Sim ( ( ) No
) Contratado ( ) No
) Sim
278
Sim A Clnica Possui Pronturio (Fichas, Laudos) de Pacientes. Os Pronturios so Preenchidos Adequadamente As Anotaes so Legveis. H Identificao do Mdico Responsvel. ( ( ( ( ) ) ) )
No ( ( ( ( ) ) ) )
10 - Recursos humanos
Sim Mdico Esteticista Fisioterapeuta Enfermeiro Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Outros: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
11 - Publicidade ( ) Sim ( ) No
12 - Concluso
Data:
279
Nome do Estabelecimento: Endereo: Bairro: Telefone: E-Mail: Responsvel Tcnico: Formao: Diretor Clnico: Nome do Responsvel pela Informao: N CRM: Municpio: Fax: CEP:
2 - Natureza do Servio
) Pblico
) Privado
3 - Abrangncia do Servio
( (
) Local ) Intermunicipal
( (
) Municipal
280
6 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de reviso de pronturio mdico Comisso de reviso de bitos Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
7 - Estrutura gerencial Sim Regimento interno do corpo clnico Normas e rotinas setorizadas Registros de reunies clnicas Programa de treinamento e especializao Pesquisa Servios terceirizados Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
281
Organizao Sim Existncia de normas e rotinas assistenciais Programa de acompanhamento de visitas com orientao Programa de atividades dirias Programa de atividades de reabilitao Programao social Relatrios mensais contendo sumrio da situao da unidade assistencial ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Sim Edificao horizontal Edificao vertical A edificao permite fcil remoo dos internos em caso de acidentes ou outras ocorrncias de emergncia O acesso edificao dispe de rampa, construda de acordo com legislao vigente, com material no derrapante e corrimo O acesso edificao dispe de escada, construda de acordo com a legislao vigente, com material no derrapante e corrimo. H consultrios mdicos Quantos H salas para curativos H servios de apoio diagnstico, como posto de coleta laboratorial, equipamentos de radiologia e outros. A unidade dispe de ambulncia H elevadores Os sanitrios esto construdos de acordo com a legislao vigente, permitindo fcil circulao de cadeiras de rodas.
282
Manual de Fiscalizao e Roteiros de Vistorias
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
( ( ( ( (
) ) ) ) )
( ( ( ( (
) ) ) ) )
Sim As portas dos sanitrios abrem para fora Os chuveiros esto instalados em box com dimenses internas compatveis com banho em posio assentada e dotados de gua quente. H um chuveiro para cada seis leitos Vasos sanitrios instalados com estrutura de apoio. As instalaes sanitrias encontram-se no mesmo pavimento. Corredores livres de obstculos para circulao dos internos. H luz de viglia nos quartos, banheiros, reas de circulao, no primeiro e no ltimo degrau da escada. Funcionando Higiene, iluminao e aerao adequadas. Os quartos obedecem aos padres estabelecidos pela legislao vigente H camas-beliches, camas de armar e outros assemelhados. H distncia mnima entre dois leitos que permita fcil circulao. H rea de recreao e lazer H instalaes especficas com mobilirio e equipamento adequado para reabilitao ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
9 - Equipamentos e medicamentos
Sim H cilindro de oxignio montado e fcil de ser transportado H ambu e guedel para atendimento de urgncia H aspirador de secreo H medicamentos para atendimento de urgncia H outros equipamentos Quais ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
283
10 - Recursos humanos Profissionais Mdico Enfermeira Tcnico de enfermagem Auxiliar de enfermagem Assistente social Fisioterapeuta Psiclogo Terapeuta ocupacional Nutricionista Fonoaudilogo Outros* *Relacionar: Carga horria No local Sobreaviso Total
11 - Servios de apoio tcnico Farmcia Sim As condies de armazenamento so adequadas H falta de medicamentos nesta data Quais: ( ( ) ) No ( ( ) )
Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados H registro em livro do movimento das drogas controladas H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados
( ( (
) ) )
( ( (
) ) )
284
Unidade de nutrio e diettica A unidade ( ) Prpria ( ) Contratada Sim As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. As condies de conservao dos alimentos so adequadas 12 - Servios gerais Lavanderia A unidade dispe de lavanderia ( ) Prprio ( ( ) Sim ) Contratado ( ) Sim ( ) No ( ) No ( ( ) ) No ( ( ) )
As condies de higiene, iluminao e aerao so adequadas. Higiene O servio de higiene : H padronizao para o processo de higienizao em geral H coleta seletiva de lixo Segurana O hospital possui servio de segurana O servio A segurana armada ( ( ) Prprio ( ( ) Prprio
( ( ( ) Sim ) Sim
) Contratado ( ( ) No ) No
) Sim ( ) Sim
) No
) Contratado ( ) No
285
Sistema de tratamento de gua Sim H reservatrio de gua suficiente para suprir as necessidades de toda a unidade durante 48 horas A gua utilizada est de acordo com os padres de portabilidades de toda a legislao feita a limpeza da caixa-dgua corretamente a cada seis meses Observaes: Servio de arquivo mdico e estatstica (SAME) ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
Sim A unidade possui pronturio de pacientes. Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, diagnsticos, prescries e evolues clnicas. As anotaes so legveis. Evolues e prescries com identificao do mdico responsvel. Datado. Outros profissionais anotam suas evolues no pronturio do paciente. Quais: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
No ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
13 - Produo Trimestral
Ms N de internos N de internos encaminhados para atendimentos de urgncia N de bitos N de internos com seqelas de AVC N de internos com medicamentos N de internos que usam cadeiras de rodas N de internos que participam dos programas da unidade N de pacientes restritos ao leito
Ms
Ms
286
14 - Publicidade
) Sim
) No
15 - Concluso
Data:
287
Nome da operadora: Nome fantasia: Endereo: Bairro: Telefone E-mail: Registro no conselho regional de medicina n: Registro na agncia nacional de sade suplementar (ANSS) N _______________ Definitivo ( Matriz: Filial: Responsvel tcnico: Responsvel pela informao: N CNM: ) Provisrio ( ) Municpio: Fax: CEP:
* Quais:
288
3 - Tipos de planos oferecidos - anexar modelo de contrato de cada um Ambulatorial Ambulatorial + hospitalar Ambulatorial + hospitalar + odontologia Ambulatorial + hospitalar + obstetrcia Ambulatorial + hospitalar + obstetrcia + odontologia Ambulatorial + odontologia Hospitalar Hospitalar + odontologia Hospitalar + obstetrcia Hospitalar + obstetrcia + odontologia Plano referncia ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Sim (
No (
Sim (
No (
Anexar a relao e modelo de contrato dos servios contratados da operadora (livro, folder, etc.).
Sim (
No (
Sim (
No (
289
8 - Comisses Sim Comisso de tica mdica Comisso de auditoria mdica Comisso de reviso de pronturio Comisso interna de preveno de acidentes Outras: ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
9 - Estrutura gerencial Sim Regulamento interno da operadora Regimento do corpo clnico Manuais de rotinas operacionais Livre escolha de prestadores pelo paciente Acesso controlado a especialistas Sistema de captao com prestadores Arquivo dos pronturios dos candidatos aptos Arquivo dos pronturios dos candidatos inaptos Mdico no local para entrevista dos candidatos Mdico autorizador para emisso de guias no local (anexar manual ou guia de autorizao do plano de sade, se houver) Os contratos com usurios seguem a lei dos planos de sade (carncia, tempo de internao, recusa de procedimentos etc.). Se no, quais as irregularidades encontradas: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) No ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )
A operadora respeita os honorrios mdicos da lista de procedimentos da AMB - ano: ____________ A operadora aplica redutor nos honorrios mdicos
( (
) )
( (
) )
290
Sim Qual o prazo para pagamento de procedimentos e Honorrios mdicos: H reteno de honorrios mdicos H glosa de honorrios e/ou procedimentos Houve descredenciamento de mdicos nos ltimos seis meses Quantos Quais os critrios de descredenciamento: H critrios de credenciamento de mdicos Quais: ( ( ( ) ) )
No
( ( (
) ) )
10 - Estrutura fsica Sim Consultrio adequado com mobilirio, pia, gua corrente, sabo lquido e toalha de papel. Sanitrio anexo Sala de espera adequada com sanitrio ( ( ( ) ) ) No ( ( ( ) ) )
12 - Concluso
Data:
291