Objetivos Determinar la utilidad del examen mama en presencia o no de cncer de mama. Reconocer los estadios del cncer de mama.

Identificar la importancia clnica de que el tumor presente receptores de estrgeno y

progesterona positivo.
Identificar la importancia de que esta paciente tenga sobrexpresin del gen HER2.

Determinar la importancia de la implicacin en el pronstico la positividad del factor de von Willebrand

Introduccin El carcinoma de mama es el tumor maligno ms comn de la mama femenina y el cncer de mama es la neoplasia maligna no cutnea ms frecuente en mujeres a nivel mundial, sin embargo en Nicaragua es la segunda neoplasia maligna en mujeres, cediendo el primer lugar al carcinoma de cuello uterino. Siendo la mama un rgano fcil de inspeccionar es de primordial importancia el diagnstico temprano de las lesiones pre-malignas y malignas de este rgano ya que es la segunda causa de muerte por neoplasias siguiendo al cncer de pulmn en este rubro.

Caso clnico Una mujer de 41 aos se present con una masa en su mama izquierda. Durante un autoexamen la paciente inicialmente not un pequeo ndulo, el cual duplic su tamao durante los 2 ltimos meses antes de que se presentara a consulta. Una ta materna muri de cncer mamario a los 59 aos. No hay historia de otros parientes afectados. La paciente tiene dos hijas jvenes. El examen fsico revel una masa mvil en la mama izquierda. No haba evidencia de edema o cambios en el pezn. Se encontr un ganglio linftico axilar izquierdo, mvil. La mamografa confirm la presencia de una masa de 2.5 cm., de dimetro (Imagen 4). La tomografa de trax y abdomen no revelaron masas en el pulmn, hgado, suprarenales, rin, bazo u ovarios. El rastreo seo fue negativo. El calcio srico estaba elevado a 12.5 mg/dl, sin signos o sntomas especficos, y la hormona paratiroidea srica (PTH) estaba ligeramente baja. La paciente fue sometida a mastectoma radical modificada para remover el tumor, incluyendo diseccin de los ganglios linfticos axilares. De los 14 ganglios linfticos resecados, uno estaba completamente reemplazado por clulas tumorales, y otros tres mostraron compromiso microscpico. La inmunotincin para el factor de von Willebrand fue positiva (Imagen 6). En adicin, las clulas del carcinoma se tieron intensamente para la expresin de HER2/ neu (ERBB2) (Imagen 7 y 8)) y fueron positivas para receptores de estrgenos y progesterona (Imagen 5). Clulas tumorales viables fueron dispersadas y analizadas por citometra de flujo para contenido de ADN, revelando un ndice proliferativo relativamente alto sin aneuploida. Con base en el estadio clnico, a la paciente se le dio radioterapia coadyuvante en la mama izquierda y en axila. Diez meses despus, la paciente se present quejndose de cefalea y visin borrosa. Se efectu un anlisis del lquido cefaloraqudeo (LCR) (Imagen 10) el cual fue positivo para clulas malignas, con presencia de clulas en anillo de sello conteniendo mucina. 1. En base a la historia clnica Qu tipo de tumor maligno es portadora esta paciente? Segn datos la paciente tiene cncer de mama

2. Qu estadio de la enfermedad presenta esta paciente? Utilizar el sistema TNM. Segn TNM : T tumor primario T2: tumor ms de 2 cm hasta 5 cm. N3a: El cncer se propag a 10 o ms ganglios linfticos axilares con por lo menos un rea de propagacin del cncer que mide ms de 2mm.

M metstasis a distancia: M0 ausencia de metstasis. Se encuentra en estadio IIB 3. A qu edad se recomienda se efectu una mamografa en una mujer, portadora o no de una masa mamaria. Las mujeres de 20 a 39 aos de edad deben someterse a un examen clnico de los senos por parte de un profesional de la salud, como parte del examen peridico de salud, al menos cada tres aos. A partir de los 40, las mujeres deben someterse a un examen del seno por parte de un profesional de la salud todos los aos. 4. Cul es la importancia clnica de que el tumor presente receptores de estrgeno y progesterona positivos por inmunohistoqumica? . Las clulas del cncer de mama que tienen estos receptores dependen de las hormonas estrgeno o progesterona para su proliferacin. La presencia de estos receptores ayuda a determinar tanto el pronstico del paciente (las posibilidades de recuperacin) como la posibilidad de que funcione un tipo de tratamiento denominado terapia hormonal (consulte la seccin Tratamiento). En general, el tratamiento hormonal funciona bien para los tumores positivos para ER o PR. Aproximadamente del 75% al 80% de los casos de cncer de mama presentan receptores de estrgeno o progesterona. 5. Esta neoplasia en mono o policlonal?

Es una neoplasia monoclonal 6. Cul es la importancia de que esta paciente tenga sobrexpresin del gen HER2? En las mujeres con cnceres de seno HER2 positivo, hay demasiadas copias del gen HER2/neu, lo que resulta en mayores cantidades de protena HER2/neu de lo normal. Estos cnceres tienden a ser ms agresivos, es decir, crecen y se propagan con ms rapidez que los otros cnceres de seno. HER2 positivo tienen una probabilidad mucho mayor de beneficiarse del tratamiento con medicamentos dirigidos a la protena HER2/neu, tal como trastuzumab (Herceptin) y lapatinib (Tykerb). HER2 positivo tienen una probabilidad mucho mayor de beneficiarse del tratamiento con medicamentos dirigidos a la protena HER2/neu, tal como trastuzumab (Herceptin) y lapatinib (Tykerb)

7.

Explicar las posibles causas de hipercalcemia en esta paciente.

La principal causa de la hipercalcemia es la reabsorcin sea con movilizacin del calcio hacia el espacio extracelular y la eliminacin inadecuada del calcio renal. Su mecanismo de instauracin corresponde a la sntesis por el tumor de sustancias desencadenantes de

hipercalcemia, como el pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-RP). Se encuentran niveles aumentados de este pptido en los pacientes con hipercalcemia relacionada con tumores slidos, en este casa el cncer de mama es un tumor solido.

8.

Qu indica que el rastreo seo negativo?

Cuando el rastreo oseo es negativo, indica que el cncer de mama no ha hecho metstasis a la medula osea. 9. Tiene alguna implicacin en el pronstico la positividad del factor de von Willebrand? Los pacientes con cncer presentan un desequilibrio entre el sistema de la coagulacin y la 5ibrinlisis confirindoles un estado protrombtico, el factor von Willebrand (vWf) se encuentra elevado ya que la angiognesis activada durante el crecimiento tumoral, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-2) estimulan la proliferacin del endotelio, estos son productores junto con las plaquetas, del vWf, determinando niveles plasmticos elevados en pacientes oncolgicos, adems el vWf contribuye en la adhesin entre clulas tumorales y plaquetas. Se considera que este factor se encuentra mas elevado cuando el cncer se encuentra en estadios mas avanzados. 10. Cul es el origen de las clulas malignas encontradas en el lquido cefaloraqudeo? La presencia de clulas malignas en el liquido cefaloraquideo se debe a que el cncer de mama ha hecho metstasis menngeas (durales o leptomenngeas), estas ocurren en un 58% de los tumores slidos.

Conclusin El cncer de mama es un patologa en la cual no es suficiente el diagnostico y tratamiento y anticipar que el cncer est curado, porque al existir una sobrevida de 5, 10 y 15 aos, la enfermedad se encontrara latente, por lo que debe realizarse seguimientos a las pacientes y as evitar y diagnosticar oportunamente recidivas locales, cncer contralateral y metstasis ocultas. A pesar de lo expuesto el diagnostico y tratamiento temprano mejoran el pronostico por lo que debe realizarse deteccin temprana con mamografa de cribado que realizada anualmente reduce la tasa de mortalidad en 25% a 35 % en mujeres de 50 aos o mas, hay discordancia sobre cribado de mujeres de 40 a 50 aos y las recomendaciones incluyen mamografa anual (American Cncer Society); mamografa cada uno a 2 aos (National Cncer Institute) y ausencia de necesidad de realizar mamografas peridicas (American College of Physicians), exploracin fsica de las mamas, cada 6 meses por personal de salud en mayores de 35 aos que detecta 7-10 % de los canceres que no se ven en la mamografa (2) y autoexploracin mamaria cada mes ( sensibilidad 15 25 % ).El Pronostico depende de la extensin de los ganglios linfticos, el numero de los ganglios axilares , el tamao del tumor primario, el grado tumoral , el estadio tumoral, la presencia de receptores de estrgenos y progesterona, la edad de la paciente y la presencia de protena HER 2. (Human Epidermical growth factor Receptor).

Bibliografia Farmacologa bsica y clnica de Velsquez, P. Lorenzo y colaboradores. 18 ed Buenos Aires-Argentina. Panamericana 2008. http://www.minetgen.net/senologia/index.asp?Id=196 http://www.biocancer.com/journal/900/6-hipercalcemia. http://www.slideshare.net/maatsoul2/ca-de-mama