Cdigo Plan: 04/06CIR

Plan de cuidados al paciente apendicectomizado (GRD 165).

Una intervencin quirrgica supone un acontecimiento estresante en la vida de cualquier individuo. Las nociones previas, los miedos y las dudas que el paciente pueda tener en la etapa anterior a la ciruga van a influir de forma determinante es su recuperacin durante el postoperatorio. La actuacin ante estos pacientes debe ser integral. Se individualizar el plan de cuidados estndar, aqu presentado, para determinar en cada caso los problemas o diagnsticos de enfermera que presente el paciente. Los cdigos de la apendicitis aguda en el CIE 9 van desde 540 al 543.9.

Objetivos generales:
Prevenir la aparicin de complicaciones postquirrgicas. Educar al paciente y familia en el manejo de los signos de alarma postoperatorias.

Criterios de aplicacin del plan:

Este plan de cuidados estndar se aplicar a todos aquellos pacientes a los que se les haya practicado una apendicectoma.

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Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem.

Respiracin: Alterada: disminucin de la eficacia respiratoria, acmulo de secreciones. No alterada. Alimentacin: No dependiente. Dieta absoluta por intervencin quirrgica. Eliminacin: Dependiente: dficit de autocuidado uso del WC, retencin urinaria. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Descanso: Alterado: insomnio, ansiedad, alteracin del ritmo de sueo habitual del paciente debido a hospitalizacin. Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio.

Higiene personal: Dependiente: dficit de autocuidado en la higiene y vestido.

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Cdigo Plan: 04/06CIR

Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio. Movilidad: Dependiente: limitacin del movimiento parcial. Sistema Parcialmente compensatorio. Seguridad: Alterada: hipotensin ortosttica. Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Estado de consciencia: consciente y orientado. Riesgo de cadas bajo. Dolor moderado. Valoracin del dolor a travs de la Escala Analgica Visual.

10

(ausencia de dolor)

(dolor moderado)

(mximo dolor)

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Cdigo Plan: 04/06CIR

Estatus funcional: La puntuacin ser de 1-2. 1 = Tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo ambulatorio. 2= Capaz de cuidarse pero no de llevar a cabo cualquier actividad. Permanece encamado durante menos del 50% de las horas de vigilia. Estado piel y mucosas: Alterada: eritemas cutneos, herida quirrgica. Sistema Totalmente compensatorio Riesgo UPP: Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Braden: Riesgo bajo (mayor de 14 puntos). Capacidad sensorial: No alterada. Aspectos psicolgicos y sociales: Ansiedad, dficit de actividades recreativas

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Diagnsticos de Enfermera identificados en el paciente apendicectomizado.

Requisitos de autocuidado universal: Eliminacin.
Dficit de autocuidado: uso del WC r/c la dificultad de movimientos.

Movilidad.
Deterioro de la movilidad fsica r/c intervencin quirrgica.

Aislamiento e interaccin social.

Ansiedad r/c la intervencin quirrgica.

Prevencin accidentes
Deterioro de la integridad tisular r/c la herida quirrgica. Riesgo de aspiracin r/c la medicacin anestsica.

Promocin de la normalidad.
Dficit de autocuidados: bao/higiene r/c inmovilidad. Dficit de autocuidados: vestido/ acicalamiento r/c inmovilidad. Dolor agudo r/c la intervencin quirrgica. Nuseas r/c medicacin anestsica.

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Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el paciente apendicectomizado durante toda su estancia.
Intervenciones propias hospitalizacin Cuidados de ingreso (7310) de la Actividades al 1. Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
2. 3. 4. 5. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos, resultados e intervenciones. Establecer el procedimiento de identificacin y proteccin de pacientes vulnerables (valoracin de riesgos) del HGUA.

COD

P.H. Al ingreso

ENF/ AE

R/NR

enfermera

Proteccin de los derechos del 1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente. paciente.(7460)
2. 3. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y aseo personal. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente.

En la estancia

Intermediacin cultural (7330)

1.

2.

3. 4.

Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento. Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada. Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor, materiales/medios bilinges por escrito) Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente) de manera culturalmente adecuada.

En la estancia

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Informe de turnos (8140)

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8. Planificacin del alta (7370)

1. 2.

3.

4. 5.

Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede. Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede. Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad en cuidados. Describir el rgimen de tratamiento. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban completarse en las prximas 24 horas. Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo. Resumir los progresos en las metas fijadas. Determinar las capacidades del paciente para el alta Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados. Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.

En la estancia

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Dx / Problemas Enfermera
Dolor agudo r/c
intervencin quirrgica. Inicio: Fin:

Criterios resultado
Control del dolor (1605) 11. Refiere dolor controlado. EVA:
Inicio: Fin:

Intervenciones

Actividades
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: Valoracin del dolor. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor.

COD

P.H.

ENF/ AE
ENF ENF

R/N R

c/precise c/precise

Obj: El paciente referir una disminucin de la frecuencia de aparicin del dolor tras la administracin de las medidas analgsicas.

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Nuseas r/c medicacin

anestsica. Inicio: Fin:

Severidad de las nuseas y vmitos (2107)

01-Frecuencia de las nuseas 02.Intensidad de las nuseas.

Manejo de las nauseas (1450)

Inicio: Fin:
Obj.: El paciente manifieste una disminucin o alivio de la sensacin nauseosa y que disminuya tambin la frecuencia de las nuseas.

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio/Apoyo educativo: 1. Realizar una valoracin completa de las nuseas, incluyendo la frecuencia, la duracin, la intensidad y los factores desencadenantes. 2. Identificar factores (medicamentos y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las nuseas/vmitos. 3. Controlar los factores ambientales que pueden evocar nuseas/vmitos (malos olores, ruido y estimulacin visual desagradable). 4. Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas/vmitos. 5. Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas para controlar las nuseas/vmitos. 6. Fomentar el descanso y el sueo adecuados para facilitar el alivio de las nuseas/vmitos. 7. Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las nuseas. 8. Proporcionar informacin acerca de las nuseas/vmitos, sus causas y su duracin.

c/prec ise

ENF/ AE

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Deterioro de la
movilidad fsica r/c intervencin quirrgica.

Movilidad (0208)
06.Ambulacin 14.Se mueve con facilidad. Inicio: Fin:
Obj.: Aumentar de forma progresiva el nivel de movilidad

Inicio: Fin:

Terapia de ejercicios: deambulacin (0221)

Dficit de autocuidado
de bao e higiene y vestir r/c el temor o miedo al dolor , dehiscencia de la herida. Inicio: Fin:

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: 1. Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. 2. Colocar el interruptor de posicin de la cama al alcance del paciente. 3. Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn tolerancia. 4. Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes corporales. 5. Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de traslado. 6. Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. 7. Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulacin si el paciente no camina bien. 8. Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es necesario. 9. Instruir al paciente / cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin seguras. 10. Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de la seguridad. Sistema Parcialmente Compensatorio: Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, no encamado. Cambio de ropa de cama de paciente autnomo. Sistema Totalmente Compensatorio: Higiene del paciente en cama. Higiene de los genitales. Cambio de ropa de cama de paciente encamado. Sistema Apoyo educativo: Higiene del paciente autnomo.

c/precise

ENF/AE

Nivel de autocuidado (0313) 02.Se viste 05.Mantiene higiene personal..

Inicio: Fin:
Obj.: el paciente

c/precise c/precise c/precise c/precise c/precise c/precise

AE AE AE AE AE AE

mantendr cubierta la necesidad de higiene durante la estancia hospitalaria

c/precise c/precise

AE AE

Ayuda en el autocuidado: vestir/acicalamiento (1802)

1. 2.

Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos

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10

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Dficit del autocuidado

en el uso del WC r/c intervencin. Inicio: Fin: Autocuidados: uso del inodoro. (0300) 03. Uso inodoro Inicio: Fin:
Obj.: el paciente

de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse. 3. Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes). 4. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados. Sistema Apoyo educativo/ Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Manejo del orinal tipo botella. Manejo del orinal tipo cua.

c/precise

ENF/AE

c/precise

ENF/AE

mantendr cubierta la necesidad de eliminacin durante la estancia hospitalaria.

Deterioro de la
integridad tisular r/c herida quirrgica. Inicio: Fin:

Curacin de la herida por primera intencin. (1102)

13. Aproximacin de los bordes de la herida.

Sistema Totalmente Compensatorio: Normas generales en el cuidado de las heridas.

c/turno

ENF

Cuidados de las heridas mediante tcnica seca.

c/turno

ENF

Inicio: Fin:
Obj.: La herida quirrgica del paciente no presentar ni signos ni sntomas de infeccin.

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Ansiedad r/c
intervencin quirrgica.

Autocontrol de la ansiedad. (1402)

17.Refiere control de la ansiedad Inicio: Fin:
Obj.: El paciente manifieste estar ms tranquilo y una disminucin de su ansiedad.

Disminucin de la ansiedad.(5820)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

1. 2. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si est prescrito. 3. Escuchar con atencin. 4. Reforzar el comportamiento, si procede. 5. Crear un ambiente que facilite la confianza. 6. Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos. 7. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 8. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. 9. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. 10. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. 11. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

c/precise

ENF

Inicio: Fin:

Riesgo de aspiracin r/c

medicacin anestsica.

Inicio: Fin:

Prevencin de la aspiracin (1918) 02.Evita factores de riesgo. Inicio: Fin: Obj: el paciente no presentar aspiracin durante su estancia hospitalaria

Sistema Apoyo Educativo. Prevencin de la aspiracin.

c/precise

ENF

COMPLICACIONES POTENCIALES
Retencin urinaria
r/c intervencin. Eliminacin urinaria (0503)
Manejo de la eliminacin urinaria.(0590)

Sistema parcialmente/totalmente compensatorio:

1. 2. Vigilar peridicamente el grado de distensin de la vejiga mediante la palpacin y la percusin. Proporcionar intimidad para la eliminacin.

c/8h

ENF ENF

c/precise

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Inicio: Fin:

01.Patrn de eliminacin. 32.Retencin urinaria. Inicio: Fin:

Obj.: El paciente recuperar un patrn de eliminacin urinaria habitual.

3. 4.

Utilizar el poder de la sugestin haciendo correr agua. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el abdomen, frotando la parte interior del muslo, haciendo correr agua. Sondaje vesical. Cuidados de la retencin urinaria.(0620)

c/procede

ENF

Infeccin de herida
quirrgica r/c intervencin quirrgica.

Inicio: Fin:

Curacin de la herida por segunda intencin.(1103) 21.Disminucin del tamao de la herida Inicio: Fin: Obj: La herida quirrgica del paciente disminuyan los signos y sntomas de infeccin.

Sistema totalmente compensatorio:

Valoracin de la temperatura corporal

c/8 h.

ENF/A E ENF

Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre Administracin de medicacin prescrita (antibioterapia) Obtencin de exudado de heridas para cultivo. Cura de las heridas mediante tcnica cura hmeda por 2 intencin Control y cuidados de los drenajes quirrgicos Vigilancia de la piel. Valoracin de la herida quirrgica

c/precise

c/prescrit o c/precise

ENF

ENF

c/12 h

ENF

c/turno

ENF

c/turno

ENF

Hemorragia r/c
intervencin quirrgica.

Coagulacin Sangunea (0409) 02.Sangrado

Inicio: Fin:
Obj.: Disminuir o interrumpir la

Precauciones con las hemorragias(4010)

Inicio: Fin:

Sistema Apoyo Educativo: 1. Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia. 2. Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y despus, si est indicado. 3. Realizar estudios de coagulacin, si procede. 4. Controlar los signos vitales. 5. Mantener reposo en cama durante la hemorragia. 6. Evitar esfuerzos.

c/2-3 h.

ENF/AE

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hemorragia del paciente.

7. Manejo del vmito (1570)

Valorar signos y sntomas de hipovolemia.

c/2-3h c/2-3h c/precise c/precise ENF ENF ENF ENF

leo paraltico r/c

intervencin quirrgica.

Inicio: Fin:

Obj: Detectar precozmente los signos y sntomas de leo paraltico.

Sistema Totalmente compensatorio: 1. Control de ausencia de movimientos peristlticos. 2. Observar la presencia de distensin abdominal y timpanismo. 3. Mantener al paciente a dieta absoluta. 4. Valorar la necesidad de sondaje nasogstrico. Sistema Totalmente compensatorio: 1. Valorar signos y sntomas de dehiscencia de sutura. 2. Reducir riesgo de infeccin. 3. Aplicar gasas humedecidas en suero fisiolgico. 4. Informar al mdico.

Dehiscencia de
sutura r/c intervencin quirrgica. .

Obj.: Detectar precozmente los signos y sntomas de dehiscencia de la herida quirrgica.

c/precise c/precise c/precise c/precise

ENF ENF ENF ENF

Inicio: Fin:

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Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente apendicectomizado.

Diagnsticos de enfermera Dficit de autocuidado: uso WC, bao/higiene, vestido/acicalamiento Cuidados de enfermera Ayuda en los autocuidados: - Higiene del paciente. - Ayuda en la alimentacin. - Ayuda en el vestir. - Ayuda en la eliminacin. - Ayuda en la movilizacin. - Fomento de la deambulacin y ejercicios pasivos. - Posiciones funcionales durante el reposo en cama. Disminucin de la ansiedad. Apoyo emocional Vigilancia de la herida quirrgica. Cura de la herida quirrgica con tcnica seca. Aspiracin de secreciones, si precisa. Prevencin de la aspiracin. Valoracin del dolor. Administracin de analgesia pautada. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor Manejo de las nuseas. Vigilar ingesta y emesis Realizar higiene bucal frecuente. Fomentar el descanso y tranquilidad. Tcnicas de relajacin.

Deterioro de la movilidad fsica.

Ansiedad. Deterioro de la integridad tisular. Riesgo de aspiracin. Dolor agudo

Nuseas

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Bibliografa.
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4. Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de enfermera y problemas asociados. Madrid. 1994. 5. Alfaro, R. Aplicacin del proceso de Enfermera. Gua prctica. 3 Ed. Mosby. Madrid.1996. 6. Alfaro, R. Aplicacin del Proceso Enfermero. Gua paso a paso. 4 Ed. Springer-Verlang Ibrica. Barcelona. 1999. 7. Orem D. Modelo de Orem. Conceptos de enfermera en la prctica.Ed Masson Salvat. Barcelona 1993 8. Planes de Cuidados del Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.Ed. Servicio Gallego de Salud.2002. 9. Un enfoque del proceso de Enfermera. Mosby. Brbara Long, Phipps, Cassmeyer, 3 edicin, 1.997. 10. Manual Merck. International. Merck Sharp y Dohmg. International, 6 edicin.1.978. 11. Manual de Enfermera Medico-Quirrgica. Harcourt Brace. Pamela L. Swearingen, Tercera edicin. 12. Enfermera Prctica. Marin. Lilian Smoltisis Brunne Doris Smith Suadarth, 1987. 13. Enfermera Mdico Quirrgica. Interamericana McGraw-Hill. Brbara C. Long/Wilma J. Phipps, 1994. 14. Proceso de enfermera y Diagnsticos de enfermera. Interamericana-Mcgraw-Hill. Patricia W.Iyer.Barbara J.Taptich.Donnna BernocchiLosey, 1993. 15. Diagnsticos de Enfermera". Interamericana. Mcgraw-Hill. Mi Ja Kim, G.K.Mcfarland, A. M .Mclane, 1993. 16. Enfermera Mosby 2000 Mdico Quirrgica. Mosby. Long/Phipps/Cassmeyer. 17. Principios y prcticos de enfermera mdico quirrgica. Mosby/Doyma Libros. Patricia Gauntlett Beare, RN, PhD. 18. Mercedes Albaladejo Tello, Francisco Javier Ballesta Lpez,,Francisco Vicente Blanes Compa,,Catalina Cases Alarcn, Miguel Castells Molina, Manuela Domingo Pozo, Francisco Javier Gmez Robles, Nieves Izquierdo Garca, Jos Luis Lpez Montes, Beln Pay Prez, Mercedes Segura Cuenca, Mara Torres Figueiras .Gua de Actuacin de enfermera: Manual de procedimientos. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Secretara Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud. 2003. 19. Lpez Medina IM, Snchez Criado V. Paciente Postquirrgico. Plan de cuidados. Rev Rol Enf 2001;24(3):219-224.

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