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21:129,1993
aplicacin en anestesia. Por lo tanto, el anestesiologo tiene que conocer bien la fisiologa respiratoria para poderla aplicar en su practica. En esta presentacin slo trataremos cinco tpico: volmenes y ventilacin pulmonar, su distribucion. intercambio gaseoso y transporte de oxgeno (O2). No hemos considerado los tema de mecnica respiratoria transporte de anhdrido carbnico (CO2) y equilibrio acido-base, asi como el control de la respiracin. Volmenes Pulmnares Clsicamente se conocen cuatro volmenes pulmonares: volumen residual (VR), volumen de reserva espiratoria (VRE), el volumen corriente o tidal (VI), Y el volumEn de reserva insplratoria (VRI). Los tres ltimos se determinan espirograficamente mientras que el VR se mide por dilucin de un gas inerte, tal como el helio (He), o por medio de un pletismgralo. La suma de dos o ms volmenes da lugar a cuatro capacidades: l. La capacidad residull funcional (CRF); compuesta por el VR y el VRE. 2. La capacidad inspiratoria (CI), compuesta por el VT y el VRI.3. La capacidad vital (CV), compuesta por el VRE, VT y VRL 4. La capacidad pulmonar total (CPT), compuesta por la suma de los cuatro volmenes* Hace aproximadamente 25 aos que se introdujo un nuevo volumen: el volumnn de elerre (Vdc), conocido en ingles como closing volumen . E1
Conferencia dictada en el congreso XXII Congreso Latinoamericano y XX Congreso colombiano de anestesiologia y reanimacion.
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concepto de este volumen, muy particular en medicina pulmonar en la decada del 70. actualmente casi ya no se usa. Sin embargo, es muy usado en la practica de anestesia, pues se utiliza para explicar determinados casos de hipoxemia, El Vde se mide medante el procedimiento conocido con el nombee tic lavado de nitrogeno (N2) pulmonar en una sola respiracin (single breath N2 washout). Despues de exhalar todo el gas de los pulmones se innala el volumen equivalente. de la CV que contiene 100% de 0 2 . luego se exhala lentamente aproximadamente a 300-400 ml/sec. todo el gas de los pulmones. Registrando simultaneamente el volumen de gas espirado (abscisa) y la concentracin de N2 (ordenad)) en un sistema de coordenadas, se ubtiene una curva en donde el Vde se mide desde el inicio de la fase 4 hasaa el final de! volumnn espirado. Si al Vdc le agregamss el VR, tenemos la capacidad de cierre (CdC) Aplicacin Debemos recordar que los volmenes mediados en el laboratorio de funcln pulmonar, ban sido hecbos con el paciente en posicin sentada. Nosotros realizamos la induccin de la anestesia con el paciente en la posicin decbito dorsal. Por lo tano, debemss notar que la CRF dismnuuvc de la posicin ereci (parado o sentado] a la posicin decubi lo dorsal (acostado), aproximadamente 0.5 L (Fig. 1). Despus de la induccin, la CRF disminuye otros 300 a 500 mI ms. De lo expuesto. podemos deducr que la CRF podra ser menor que la CdC en algunos pacientes, por ejemplo o en pacentes es de edad avanizada o en obesos. Este concepto ha sido utliizaoo para explicar la hipoxemia que se observa en los pacientes durante la induccin. Esta hipoxemia se podraa corregir aplicando una presin continua a los alvolos (CPAP) o si el paciente ya est intubado, apiicar la presin positiva al fina] de la espiracin (PEEP],
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Profesor asociado de anestesiologia y fisiopatologia. Departamento de anestesiologia y fisiopatologia, Medical Collage of Ohio, Toledo OH. Laboratorio de investigacion respiratoria Flower Memo-
Aplicacin Para una aplicacion adecuada de los conociinlentos sobre \ ventilacio pulmonar se requiere de un
MONITOR DE CO2 ESTE MONITOR ES PUES NECESARIO PARA VISUALIZAR LA CURVA DE CONCENTRACION DEL CO2 ESPI-
Ventilacin Pulmonar La ventilacion pulmonar se define como la cantidad de gas que inhalamos (V1 ) o que exhalamos (V} por minuto. Desde que la inhalacion o exhalacion no es un proceso continuo sino mas bien intermitente la ventilacin es cuantificada como el producto del volumen que se inhala o exhala. VT la frecuencia respiratoria, fr. Por lo tanto,
COMO" Fase 1, eliminacin del gas que proceee del VD Fase 2, que tiene la forma de una S italica y que corresponde a la mezcla ele gases -entre el VD y el VA Y Fase' 3, eliminacion del gas que procede de los valores alveolos Si la morlologa de la curva espirada de CO2 no es buena, el valor de la PETCO2 y por lo tanto de la PACO2 es incorrecto. El objetivo anestesilogo es ventilar al paciente de tal manera que la PETCO2 se encuentre entre 35 y 45 mmHg (promedoo de 40 mmHg). Si el pciente se encuentra intubado y su ventilacin es controlada meca* nicamente (VT = 10-15 ml/Kg y fr = 6-12 / min) se notara que con el transcurso del tiempo, la P ET co 2 comienza a disminrir hasta alcanzar un nuevo nivel. Desde que los parmetros ventilatorios no
han sido modificados, la disminucion de la PETCO2
significa una disminucin en la produccin de CO2 (disminucin del metabolismo!, Lo expuesto puede ser fcilmente deducido de la ecuacin de la ventilacin alveoarr arriba mencionada (Ec. No. 2). Si no se cuenta con un monitor de CO2 el manejo de la ventilacin se realizara en forma emprica utilizando un VT y una fr (rango de valores mencionados arriba) a buen criterio del anestesilogo. Esta ventilacin emprica pueee ser ajustada ms tarde luego de tomar una muestra de sangre arterial para determinar la presin parcial de CO2, (PA2CO2) Hacemos recordar que un paclenie con funcion pulmonar normll y evaluado a nivel del mar, su
PACO2 = PETCO2 = PACO2.
Debemos recordar tambin que el VT est compuesto de dos elementos colocados en serie (uno a continuacion del otro), la va area o volumen del espacio muerto (VD) y los alvolos pulmonares o volumen alveolar (VA). El VA muliiplicado por la fr nos de la ventilacin alveolar (VA) La VA es la que est vnculada ni fornia directa con la presin parcial CO2 en los alvolos (PACO2) La relacin matemtica es:
en
donde
la
VA
es
cuantificada
en
L/min
en
condiciones de temperatura y presin corporales, saturado de vapor de agua (BTPS), VCO2 es la produccion de CO2 por el metabolismo usular cuantificado en mI/min en condiciones standard de
temperatura (273K) y p r e s i g n (760 mmhg), sin
valor de agua (STPD). El valor promedio de la PACO2 es equivalente a la presin parcial del CO2 al final de la espiracion normal (end tidal) PETCO2
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casi en partes iguales (50%) e n cada pulmn. Sin embargo cada uno de ellos recibe m a s gas en la base que en el pice, cuando el paciente se encuentra en la posicin erecta. Lo expresado es correcto, siempre y cuando el pacienee insprre desde su nivel espiratorio normal (CRF). Si el pacienee exhala primero a su nivel de VR y luego inhala el vT. la mayor parle del gas inspirado distribuye forma preferencia) en los pices pulmonares. Ahora bien, si el pacienee est en decbito dorsal. los mismos conceplos pueden aplicarse, simplemente hay que tener en cuenta que la regin pulmonrr dependientes ya no es la base , sino la parle posterior del pulmn (la espalda) y la
se reaiiza mediante el mecanismo combinado reconveccin y difusin. Durante los periodos de apnea slo el mecanismo de difusion est presente probablemente auxiliado por la pulsacin capilar alveolar. Para que los gases difundan se requiere de una diferencia de presin a travs de u n a distancia. Esta diferencia de presin es creada durante la maniobra inspiratoria, pues mintras que la concentracin de los gases en la traquea es igual a los gases. inhalados la concentracin ce los mismo en las diferentes regiones pulmonares ser menor debido al mecanismo de dilucin. Por lo tanto en una regin determina,a. la concentracin final del gas inhalado depender del volumnn de gas que dicha regin reciba y del volumnn de gas presente antes de la inspiracin. Para los gases residentes. tales como el CO2 la gradiente es en el sentido contrario, mayor en los alvolos y cero en la traquea. De lo contrario podemss deducir que al inspirar cualquier gas se puede obtenrr dos tipos de estudio diferente en los gases que espiramos, dependiendo si el gas trazador estaos ya presente en los alveolos (caso del N2 al inspirar O2) o que el gas trazador sea inspirado (caso del He), hechss conocidos en ingles como washuul y "washin . respectivamente, fin espall les llamaremos gas lavado o saca ro y gas incorporado o metido. As tenemss que el CO2 espirado es un gas lavado o sacado de los alveolos, mientras que el O2 espirado es un gas incorporado o metido a los alveolos, la conclusin que obtenemos de esta discusin es que la mezcla de los gases incorporados con los gases residentes es menos eficiente que si el gas trazador ya esta en los alveolos (3). La aplicacin de estos conocimientos a nuestra especialidad es que los gases o vapores inhalados se comportan como los gases incorporados, y por lo tanto, la mezcaa no es suficiente sin embargo, debido a su gran solubilidad. su difusin aparente es ms rpida. El intercambio de gases a nivel de la metnorana alveolo capilar se realiza cu forma pasiva, es decrr que depenee de la diferencia de presiones que existe a u n o y otr lado de dictia memora.a. As por ejemplo el O2 difunde el alveolo (PAO2 = 100mmHg) a la sangre (PvO2 = 40 mmHg) y el CO2, difunde de la sangre (Pv0 2 = 46 mmHg)] a los alveolos (PACO2 = 40 m m H g . cuando el paciente respira aire. Estos gradientes son alterados cuando inhalamos altas conconcentraciones (30 - 100% de O2 (4) La efectividad del intercambio de gases es estudiada midiendola gradiente AaD o2 ' Respirando aire su valor es 10 mmHg(PA02= 100 mmHg y PaO2 = 90 m m H g . alcanzanoo valores de lOO mmHg respirando O2 puro A nivel del mar. PAO2 = P1O2 - PaCO2 131
Una vez que los gases son inhalados, se mezclan con los gases resistentes de los alvolos- La mezcla
Cruz, J.C
(71.3-40 = 673 mmHg), por lo tanto el valor esperado complacencia pulmonar. por lo tanto es de esperar de la PaO2 es de 573 mmHg. La causas de esta que su VA/Qc: sea peor. Ms aun. si hay una rea gradiente son tres., 1- Limitacin de la difusin. 2. totalmente ocupada. con fludo, es de esperar que Shunt pulmonar, y 3. La distribucin no uniforme dicha area no ventila y por lo tanto un aumento del de la relacin ventilacin-perfusin (VA/Qc). La shunt sera evidente. Es asi que en este ejemplo limitacion de la disfusion es pequea, de los 10 mmHg podemos tener simultneamente en operacin los de AaD2 1 mmHg menos es debido a la barrera de tres mecanismos que originan un aumento de la la difusin. El Shunt pulmonar contribuye aproxAaDo2 administracion 100% o de O2, por espacio de madamente 3 mmHg. mientras que el VA/Qc pro- 20 -30 minutos y tomando una muestra de sangre duce 6 mmHg de gradeente. El componente de la arterial nos permitira medir su PaO2, su magnitud difusion se pueue evaluar inhalando bajas concen- est en relacion inversa con el s h u n t . traciones de O2 (17%) procedimiento usado en las decadas del 40 y 50. ACTUALMENTE MEDIMOS la capa- Transporte del Oxgeno cidad de difusin al monoxido de carbono (CO). Para evaluar el shunt pulmonar (5) inhalamos 100% de O2 por espacio de 20 -30 minutos, en estas condi- El O2, es transportado desde los capilares pulciones, la totalidad de la gradiente AaDo2 se atribuye . monares hacia los lechos vasculares tisulares prinal shunt pulmonar, desde que el componeete de la cipalmente por la hemoglobina (Hb). La cantidad de disfuncion desaparece al aumentar la PAO2 y las O . 2 disuello en el plasma, cuando el pacienle respira diferentes regiones pulmonares, conservando ani aire, es muy pequea. Asumiendo una PaO2 de 100 sus respectivos VA/Qc llenen una PAO2 significatimmHg, el O2 disuelto es de slo 0.3 ml/dl). Sin vamente rnuy elevada que permite saturar la HB de embargo, si el paciente respira O2 puro, el O2 disuelto todos los capilares pulmonares. en plasma adquiere importancia significaiiva. Si asumimos que la PaO2 es 500 m n H g , su O2 disuelto es 1.5 ml/d., Esto significa que si el paciente tiene Aplicacin una diferencia arterio venosa de 4 mI/dI, se estar transportando en forma disuelta 37.5 % del O2 requerido por los tejidos. Debemos tener presente este La comprensin del intercamboo de gases es una de las reas fisiologicas mas importantes de aplica- hecho sobre todo cuando tenemos que atender cin directa a la especialadad de anestesiologia. pacientes anmicos.
Desde q u e u n a d e n u e s t r a s l a b o r e s e s evitar hipoxe-
mia, debemos estar alerta a los factores que la oca.s i o n a . . Descartando el aspecto de hipoventilacion alveolar, ya discutido ms arriba, nos concentrarnos
en solo tres factores difusion, shunt y VA/QC. En
CvO2
paciente con funcin pulmonar normal yque reside a nivel del mar. debemos esperar que la saturacion de la oxihemoglobina en su sangee arterial (SaO2) sea de 97% respirando aire, y 100 % respirando O2 Reduciendo la oxigenacin al 50% (Ya sea con aire u xido nitroso), la SaO2 debe permanerer en 100 % si sta es menor del 100%. debemss sospechar que el s h u t t pulmonar est aumentando (desarrollo de atelectasias). Si el pacienee tiene mala funcion pulDebemos remarcar aqu las tres formas, de expremona,, debido por ejemplo a efisema, debemos esperar sar el O2 en la sangre arterial o venosa- l. El que su SaO2 est por debajo de 97% respirando aire, pudiendo alcanzar 100% respirando O2 puro, pues contenido de O2 por la Hb, expresado como CaO2 o en Launa mala presin parcial del O2, expreel problema del ml/dl.. enfisematoso 2. radica en sado) como P a O 2 o PvO2 en mmHg y-3. La saturacin distribucion de su VA/Qc. Asumiendo que el paciente con funcin pulmonar normal se nos complica, al de la oxihemoglobina. expresado como S a O 2 o SvO2, en %. La relacion entre el contenido de O2 o la extubarlo con edema aguan pulmonar, su SaO2 es de esperar que disminuya alcanzando un valor que saturacion de la oxihemoglobina con la presin parcial depender de la magnitud del edem.. La presencia del O 2 determinar la conocida curva de disociacin del edema impiica que hay un transtorno en la de Ja oxihemoglobina (HbO2), Una expresin numrica difusin de los g a s e , , sin embargo. la fisiopatologia de la HbO2 est dada por la presin de O2 cuando la es algo ms compleja debido a que el fludo dentro de saturacion es 50%, denominada P50 y cuyo valor es los alvolos alteaa tambin la distensibilidad o 27 mmHg. 132
El O 2 que no es utilizado por los tejidos retorna hacia el pulmn por la sangre venosa, transportado en forma similar al transporte descrtto en la sangre un arteria., Para cuanllticar el transporte del To2 (ml/ min), tanto artertaal como venoso, utilizamos la siguiente frmula.
Fisiologaa
respiratoria
aplicada
Aplic acin -- ---------- -- -- -- ------- - -- -------- est gobernado principalmente por la Hb y el debito cardiaco (Qt], Una apreciacin cuantitativa de estos dos factores se ilustra en la Tabla l. Una persona normal con 15 g /dl Hb y 5 L/min de Qt, respirando O 2 . transporte 1080 ml / min de O2 asumi-
mos que el pacienee pierde sangre y su Hb disminuye un 20%, su transporte de O2 disminuye a 880 mI/min. El organismo puede corregir esta disminucin aumentando su Qt a 6.136 L/min, Por otro lado, si el Qt disminuee 20%. por ejemplo por una depresion del miocardio debido al halotano su transporte de 2 disminuee a 864 ml/min. cifra similar a la prdida de 3 g/dl de Hb.
calientes o humidificado y calentando el gas inspirado- Por otro lado u n a hipoventilacion desapercibida durante la anestesia elevara la PaCO2 y el pH
s e r m s cido. A m b o s , el a u m e n t o de la PaCO2 y la
baja del pH producen un desplazamiento de la curva de la HbO2, hacia la derecha (P50 mayor 27 mmHg9 En
esta circunstancia, la liberacion de O2 a nivel tisular
estar facilitada. Hay que hacer notar que la baja de tempera tura y del pH, teniendo efectos opuestos, puede resultar en una curva, de HbO2 denrto de lmites normales