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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
EXPLORACIÓN CLÍNICA
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
a) Iris en meseta.
b) Iridotomía no funcional.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Figura 3.1. Gonioscopia: iridectomía periférica adheri- Figura 4.1. Subluxación de cristalino en paciente con
da a córnea y no funcionante. microesferofaquia.
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5. GLAUCOMA NEOVASCULAR
TRATAMIENTO
Figura 5.2. Rubeosis iris con vasos de gran calibre, neo-
– Midriáticos: ciclopléjico cada 15 minutos 2-3 veces y vascularización corneal e hiperemia en glaucoma neo-
luego cada 6 horas. vascular secundario a retinopatía diabética de larga evo-
lución.
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
TRATAMIENTO
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– Flare importante en el humor acuoso, a veces con par- – Gran cantidad de células inflamatorias y flare en el hu-
tículas iridiscentes y material blanquecino dentro de mor acuoso (fig. 7.1).
la cámara anterior y sobre la superficie de la cápsula – Precipitados queráticos en la superficie posterior de
anterior del cristalino (fig. 6.1). la córnea o en la malla trabecular.
– Catarata hipermadura (licuada) o madura. – Pupila miótica.
– Cámara anterior de profundidad normal: puede ser – Puede haber sinequias posteriores.
estrecha por intumescencia del cristalino, pero no tan – Gonioscopia: ángulo abierto.
estrecha como en el glaucoma de ángulo cerrado.
– Gonioscopia: ángulo abierto.
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
TRATAMIENTO
Figura 8.2. El paciente de la imagen anterior tras varios c) Síndrome endotelial iridocorneal: puede iniciarse con
días de evolución. Ha desaparecido el edema corneal y un glaucoma agudo, aunque el paciente puede haber
se observa el desplazamiento anterior del diafragma iri- notado previamente alteraciones en el iris o en la cór-
docristaliniano. nea. Generalmente son adultos jóvenes.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
• Síndrome de Chandler: leve adelgazamiento del iris
con distorsión pupilar, siendo en esta variante más – Cámara anterior profunda.
importantes los cambios corneales. – Hallazgos propios de la cirugía de catarata: incisión
• Síndrome de Cogan-Reese: nódulos pigmentarios corneal o escleral, seudofaquia, etc.
en la superficie del iris y retracción intensa del iris
hacia la periferia, con una pupila muy grande e irre- TRATAMIENTO
gular (fig. 8.5).
– Inhibidores de la producción de humor acuoso: ace-
TRATAMIENTO tazolamida, 250 mg (1 comprimido) cada 6-8 horas
hasta la resolución del cuadro.
– Hipotensores tópicos (betabloqueantes, IAC y/o bri- – Mantenimiento del resto del tratamiento postopera-
monidina). torio.
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GLAUCOMAS SUBAGUDOS
Dentro de este apartado se incluyen los glaucomas en Puede precipitarse por midriasis fisiológica, estrés emo-
los que la PIO puede aumentar con suficiente rapidez cional, etc., y cede en 2-3 horas por miosis fisiológica.
para provocar ciertos síntomas visuales, aunque no tan-
to como para desencadenar un glaucoma agudo. EXPLORACIÓN CLÍNICA
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unilateral, pero el 50 % de los pacientes tiene afecta- pes y de raza blanca. La PIO aumenta tras la dilatación
ción bilateral. Suelen ser adultos jóvenes o de edad pupilar, la acomodación y el ejercicio.
madura y, más frecuentemente, varones. Asociado a
HLA-Bw54. EXPLORACIÓN CLÍNICA
TRATAMIENTO
– Hipotensores tópicos.
– Antiinflamatorios tópicos.
3. GLAUCOMA PIGMENTARIO
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
4. GLAUCOMA CORTICOIDEO
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Figura 3.4. Glaucoma pigmentario. a) Iris de configu-
ración cóncava en la periferia. b) Iris de configuración – PIO elevada.
cóncava en la periferia visto mediante gonioscopia. – Resto de la exploración normal.
– Gonioscopia: ángulo abierto.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
– Hipotensores tópicos hasta la normalización de la
– Hopotensores tópicos. PIO.
– Iridotomía periférica con láser: aconsejable en caso – Eliminación de los corticoides, si ello es posible, o
de iris cóncavo. bien su sustitución por un AINE.
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Aparece tras hemorragia vítrea importante. Existe el – Material seudoexfoliativo sobre la cápsula anterior del
antecedente de un traumatismo o cirugía asociando cristalino, formando un disco central bien delimita-
hemovítreo y comunicación con la cámara anterior. do, con fragmentos enrollados, y una banda periféri-
ca con estrías radiales, separados por una línea clara,
EXPLORACIÓN CLÍNICA sin seudoexfoliación, correspondiente a la zona de
roce pupilar (figs. 6.1, 6.2 y 6.3).
– Puede haber seudohipopión de color caqui, que en – Material seudoexfoliativo sobre la zónula y procesos
ocasiones presenta una banda roja de sangre fresca ciliares (fig. 6.4).
(signo de la banda de caramelo) (fig. 5.1). – Defectos de transiluminación del iris debidos a atro-
– PIO elevada. fia del esfínter pupilar.
– Depósitos difusos de material seudoexfoliativo y/o
TRATAMIENTO pigmento en endotelio corneal (no huso de Kruken-
berg).
– Hipotensores tópicos.
– Vitrectomía vía pars plana cuando fracasa el tratamiento
médico o ante un gran hemovítreo.
6. GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
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GLAUCOMAS POR AUMENTO DE LA PRESIÓN
VENOSA EPISCLERAL
A. Chacón Garcés, E. Gutiérrez Díaz
MOTIVO DE CONSULTA
– Ojo rojo.
Figura 1. Glaucoma por aumento de la presión venosa
episcleral: dilatación de los vasos episclerales.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
TRATAMIENTO
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GLAUCOMAS
CRÓNICOS
Y PACIENTES SOSPECHOSOS DE GLAUCOMA
F. J. Monescillo López, E. Gutiérrez Díaz
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– Determinación de la PIO.
TRATAMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA
Figura 3.1. Excavación fisiológica. El gro-
En el curso de una exploración por otro motivo puede sor del anillo es máximo en la zona inferior,
observarse una excavación papilar aumentada o suges- seguida de las zonas superior, nasal y tem-
tiva de glaucoma. poral.
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES D E L T R ATA M I E N T O
DEL GLAUCOMA
H. Heidari Nejad y E. Gutiérrez Díaz
1. TRATAMIENTO MÉDICO
MOTIVO DE CONSULTA
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
TRATAMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA
2.1. Hifema
– Picor, escozor.
– Lagrimeo. Producido sobre todo en el curso de iridotomías con
– Episodios de dolor (pinchazos). láser YAG. Para más detalles, véase capítulo corres-
pondiente en la Sección 1 (Traumatismos).
EXPLORACIÓN CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA
– Queratitis punteada superficial.
– Acortamiento del tiempo de rotura lagrimal (fig. 1.2.1). – Visión borrosa o pérdida de visión (por la turbidez
– Reducción o desaparición del menisco lagrimal. hemática de la cámara anterior).
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tos al iris. También pueden aparecer tras otros pro- – Hipotensores tópicos: betabloqueantes, IAC tópicos,
cedimientos (gonioplastias, capsulotomías, iridoto- brimonidina.
mías). – Si la PIO es muy elevada debe tratarse como un glau-
coma agudo.
MOTIVO DE CONSULTA
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
– Dolor.
– Visión borrosa. Las complicaciones precoces de la cirugía del glauco-
– Enrojecimiento ocular. ma suelen ser diagnosticadas en consulta, en el curso
del seguimiento postoperatorio habitual. Sin embargo,
EXPLORACIÓN CLÍNICA en el caso de complicaciones tardías o cuando el pacien-
te no puede consultar con el oftalmólogo que lo ha
– Uveítis anterior de intensidad variable. operado, es frecuente que acuda a urgencias.
– Puede haber aumento de la PIO.
Las complicaciones más frecuentes son:
TRATAMIENTO
– Que cursan con disminución de la PIO:
– Antiinflamatorios: corticoides o AINE cada 4-8 horas, • Atalamia con hipotonía.
en función de la intensidad de la reacción inflama- • Desprendimiento coroideo.
toria. • Ciclodiálisis.
– Ciclopléjico cada 6-12 horas si la inflamación es inten- • Fístulas de la ampolla.
sa. – Que cursan con aumento de la PIO:
– Hipotensores oculares si se asocia aumento de la PIO. • Hipertensión ocular: por bloqueo de la esclerosto-
mía interna (por iris, sangre o membranas inflama-
2.3. Hipertensión aguda torias) o por adherencia del colgajo escleral.
• Bloqueo papilar.
Debida a una reacción inflamatoria intensa tras la apli- • Hemorragia supracoroidea.
cación del láser. El procedimiento de mayor riesgo es • Ampolla encapsulada.
la trabeculoplastia con láser de argón, pero puede apa- • Glaucoma maligno o bloqueo vítreo ciliar.
recer tras cualquier procedimiento. – Otras
• Hifema.
MOTIVO DE CONSULTA • Anomalías de la ampolla: colgantes sobre córnea,
quísticas, hiperfuncionantes, circunferenciales, etc.
– Dolor. • Dellen.
– Visión borrosa o de halos alrededor de las luces. • Infección de la ampolla de filtración (blebitis).
• Endoftalmitis.
EXPLORACIÓN CLÍNICA – Complicaciones específicas de los implantes de dre-
naje:
– Reacción inflamatoria habitualmente intensa (flare y • Erosión conjuntival por el tubo.
células en la cámara anterior, precipitados en el • Exposición del reservorio.
endotelio corneal). • Obstrucción intracamerular del tubo.
– Edema corneal. • Edema corneal por contacto del tubo intracamerular.
– PIO elevada.
3.1. Atalamia con hipotonía
TRATAMIENTO
Puede ser debida a exceso de filtración o a hiposecre-
– Antiinflamatorios tópicos: corticoides cada 4-6 horas. ción del humor acuoso, aunque ambos mecanismos sue-
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Reducción de la profundidad de la cámara anterior: Figura 3.1.2. Atalamia de grado III: contacto corneo-
• Atalamia de grado I (aposición de la periferia del iris cristaliniano, edema corneal central secundario.
a la córnea).
• Atalamia de grado II (aposición del iris a la córnea,
respetando área pupilar) (fig. 3.1.1).
• Atalamia de grado III (contacto corneocristaliniano)
(fig. 3.1.2).
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MOTIVO DE CONSULTA
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MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
MOTIVO DE CONSULTA
Figura 3.5.1. Incarceración del iris en trabeculectomía. Por sinequias posteriores extensas. Es rara su aparición
Se observan la deformación pupilar y la herniación sub- tras una trabeculectomía, salvo que la iridectomía peri-
conjuntival del iris por el borde izquierdo del tapete es- férica no se haya realizado o sea no perforante.
cleral
MOTIVO DE CONSULTA
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TRATAMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA
– PIO: generalmente elevada, pero puede ser normal o
– El paciente suele referir un episodio de dolor brusco incluso baja, en función de la cuantía de la hemorra-
e intenso, seguido de disminución importante de la gia.
visión.
TRATAMIENTO
EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Antiinflamatorios tópicos: dexametasona, 1 gota cada
– Hiperemia ciliar intensa. 4 horas.
– Puede haber atalamia (más frecuente) o una cámara – Midriátricos: ciclopléjico, 1 gota cada 6 horas.
anterior de profundidad normal o ligeramente redu- – Acetazolamida: 250 mg (1 comprimido) cada 6 horas.
cida, en función de la presión que la hemorragia ejer- – Antiinflamatorios sistémicos en caso de inflamación
za sobre el diafragma iridocristaliniano. intensa: prednisona, 1 mg/kg/día.
– Puede haber hifema (fig. 3.7.1). – Hipotensores tópicos según la PIO.
– Desprendimiento coroideo hemorrágico (fig. 3.7.2).
3.8. Ampolla encapsulada
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Figura 3.7.1. Hifema en hemorragia supracoroidea
expulsiva intraoperatoria en el curso de extracción extra- – Ampolla de filtración cupuliforme, muy elevada y a
capsular del cristalino. tensión, generalmente con importante hiperemia con-
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
juntival sobre y alrededor de la ampolla (figs. 3.8.1 y glaucoma de ángulo estrecho. Puede presentarse tras
3.8.2). cirugía filtrante o de cualquier otro tipo e, incluso, tras
– PIO elevada. la administración de colirios colinérgicos (pilocarpina),
o de forma espontánea.
TRATAMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA
– Potenciación del tratamiento antiinflamatorio tópico.
– Hipotensores tópicos si es necesario. – Dolor secundario al aumento de presión intraocular.
– Presión digital. – Visión borrosa.
– Remitir a consulta para cistitomía transconjuntival
(needling) e inyecciones subconjuntivales de 5-fluorou- EXPLORACIÓN CLÍNICA
racilo.
– Atalamia o disminución de la profundidad de la cá-
mara anterior, en función de la evolución previa. La
cámara anterior siempre está más reducida que en el
ojo contralateral.
– Desplazamiento anterior del diafragma iridocristali-
niano (fig. 3.9.1).
– PIO elevada. El aumento es progresivo; en fases pre-
coces puede no estar muy elevada o incluso ser nor-
mal. Sospechar en caso de ojos con glaucoma de ángu-
lo estrecho, operados de trabeculectomía, en atalamia
y con PIO normal o ligeramente elevada.
Secundario a una desviación en la circulación del humor – Midriáticos: atropina, ciclopléjico y fenilefrina, 1 gota
acuoso hacia el espacio vítreo, con aumento progresi- cada 6 horas.
vo de la tensión ocular. Más frecuente en pacientes con – Acetazolamida: 250 mg (1 comprimido) cada 6 horas.
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
3.12. Dellen
Figura 3.11.2. Trabeculectomía con colgajo conjuntival
base fórnix y punto de sutura conjuntival rozando la cór- Adelgazamiento corneal secundario a desecación en una
nea. zona adyacente a una elevación de la conjuntiva. Aunque
puede producirse por múltiples alteraciones conjunti-
vales, la ampolla de filtración sobreelevada es la causa
más frecuente de Dellen. Para más detalles, véase capí-
tulo correspondiente en la Sección 4 (Córnea).
MOTIVO DE CONSULTA
– Dolor.
– Enrojecimiento ocular.
– Molestias inespecíficas o en relación con la sequedad
ocular, sensación de cuerpo extraño.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Figura 3.11.3. Hemorragia subconjuntival extensa que – Adelgazamiento corneal localizado (fig. 3.12.1).
ocupa la ampolla de filtración en un paciente operado – Queratitis punteada superficial, por la sequedad fre-
de trabeculectomía. cuentemente asociada.
– Hiperemia conjuntival.
– Ampolla de filtración sobreelevada.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
TRATAMIENTO
Figura 3.14.1. Punto de sutura escleral perforante a
– Ingreso y revisión cada 6 horas hasta evolución favo- través de la conjuntiva en un paciente operado de tra-
rable. beculectomía, que presenta endoftalmitis a los 7 meses
– Frotis conjuntival. de la intervención.
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GLAUCOMA E HIPERTENSIÓN OCULAR
MOTIVO DE CONSULTA
– Dolor.
– Disminución o pérdida de visión.
– Secreción purulenta.
– Ojo rojo.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Figura 3.14.3. Endoftalmitis por Propionibacterium
acnes en un paciente con implante de válvula de Ahmed.
– Intensa inyección mixta sobre la que destaca la ampo- Ocupación de la cámara anterior por fibrina que se
lla de filtración como una mancha blanca. extiende a lo largo de la porción intracamerular del tubo
– Ampolla de filtración: puede estar infiltrada y con de la válvula.
secreción en su interior.
– Signos inflamatorios en cámara anterior: fenómeno
de Tyndall, hipopión (figs. 3.14.2 y 3.14.3). – Corticoides: inicio a las 24-48 horas del tratamiento
– Es muy importante valorar si existe afectación vítrea antibacteriano.
o no, ya que de ello depende la indicación, o no, de
antibióticos intravítreos. 3.15. Erosión conjuntival por el tubo
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TRATAMIENTO
– Antibioterapia profiláctica.
– Remisión a su oftalmólogo para valoración.
TRATAMIENTO
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Soluciones hipertónicas.
– El tratamiento definitivo es la recolocación del tubo,
aunque si se trata de una descompensación corneal
crónica, el edema corneal es irreversible.
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