Libro 8. Anestesia Regional y Dolor Postoperatorio. Anestesia Epidural Cervical.

El contenido es responsabilidad total de los autores

Dr.Robert Raw M.D.

INTRODUCCIN Los bloqueos "cervicales" epidurales se realizan en la regin del cuello, entre C5 T1. En este tema es apropiado incluir discusin sobre bloqueos epidurales torcicos realizados entre T1 y T3, ya que las drogas inyectadas a este nivel fcilmente pueden difundir hacia la regin cervical. En este captulo me referir a "epidural cervical", pero ciertamente debera de ser epidural cervicotorcico. Los bloqueos cervicales epidurales se diferencian de los bloqueos epidurales lumbares bajos en dos aspectos mayores: 1) son hechos por arriba de la terminacin de la mdula espinal (L1 - 2), al igual que los bloqueos torcicos y 2) el bloqueo abarca las races del nervio frnico (C3,4,5,6). Estos dos aspectos son razones de peso para tener cuidado y consideracin. Los bloqueos epidurales cervicotorcicos son tcnicamente tan fciles de realizar como los bloqueos epidurales lumbares. Tradicionalmente, la tcnica de bloqueo epidural la aprendemos en el noviciado de la especialidad, realizando bloqueos en la regin L3,4,5 para la ciruga de extremidades y obstetricia. Una vez que adquirimos la habilidad para hacer estos bloqueos lumbares y tenemos confidencia en la tcnica, progresamos ceflicamente a realizar bloqueos epidurales torcicos para ciruga abdominal. Por ltimo se aprenden los bloqueos epidurales mediotorcicos utilizando un abordaje mediotorcico para la ciruga del trax. Los bloqueos epidurales cervicales son parte valiosa del aprendizaje. Un principio reconocido es utilizar la anestesia epidural segmentaria, realizando el bloqueo epidural en el medio de los dermatomas por anestesiar, limitando la difusin proximal y distal de los anestsicos locales (AL) a los segmentos que requieren ser bloqueados. La anestesia epidural cervicotorcica es til para el cuello, las extremidades superiores y las regiones superiores del trax. En 1891 Quincke describi la anestesia epidural. Mas tarde, en 1931 Dogliotti describi la anestesia segmentaria epidural, con el concepto de que el volumen inyectado determinaba lo extenso de los segmentos bloqueados y que el sitio de inyeccin, tambin era importante para determinar los dermatomas bloqueados. La anestesia epidural mantenida con catteres fue descrita en 1942. Los bloqueos cervicales epidurales se revisaron en 1984 para su uso en ciruga de cabeza y cuello.1 ANATOMA La anatoma del espacio epidural cervical es, en general, muy similar a la del espacio epidural lumbar, con algunas diferencias importantes. La apfisis espinosa desde C5 a T3 son suficientemente horizontalizadas y angostas para proveer un paso amplio entre ellas, lo cual permite un abordaje fcil en la lnea media hasta el espacio extradural. Por arriba y debajo de estos niveles, las apfisis espinosas

dorsales estn tan anguladas hacia abajo, que se sobreponen una sobre la otra, dificultando la puncin a travs de la lnea media. La apfisis espinosa de C7 est muy desarrollada, es casi horizontal cuando se flexiona el cuello. Esta apfisis protuye de tal manera, que C7 es conocida como la Vertebra prominens (apfisis espinosa prominente). La Vertebra prominens permite una fcil identificacin de los interespacios C6-7 y C7 - T1, localizados inmediatamente por arriba y por debajo. Los espacios C6-7 y C7 - T1 son los espacios recomendados para el bloqueo cervical. Los espacios C5-6, T1-2 y an T2-3 son razonablemente fciles de utilizar, y en algunas ocasiones pudieran ser sitios ms apropiados cuando se desea bloquear dermatomas ms altos o ms bajos. El ligamento flavum (amarillo) est menos desarrollado en la regin cervical que en la regin lumbar. Durante la puncin cervical epidural, este ligamento usualmente se reconoce por la sensacin tctil transmitida de un "pop" cuando la aguja de Touhy lo atraviesa. En un 5% de los casos, el espacio epidural cervical es detectado con la tcnica de prdida de la resistencia, sin la percepcin tctil del "pop" al atravesar la aguja el ligamento, debido al reducido espesor. El ligamento flavum puede estar muy duro cerca de sus fijaciones seas, por abajo y arriba, y esto ocasionalmente se percibe como resistencia a la introduccin de la aguja, con el riesgo de una repentina arremetida con la aguja de Touhy, despus de pasar el ligamento. Pueda ser que exista una zona de tejido blando que ofrece mnima resistencia al paso de la aguja de Touhy, la cual se localiza entre el ligamento supraespinoso y el ligamento interespinoso. Este espacio ofrece una falsa sensacin de prdida de la resistencia a la inyeccin de solucin salina, y se puede confundir con el espacio epidural. Se le reconoce debido a que est a menos de 3 cm por debajo de la piel. Una falsa prdida de la resistencia tambin puede darse cuando la aguja de Touhy se desva ligeramente de la lnea media, salindose del angosto ligamento interespinoso y penetrando el msculo. Ver ms adelante discusin de la tcnica. El espacio epidural cervical es bastante profundo, a una distancia de 4 a 7 cm de la superficie cutnea. Aldrete2 revis las resonancias magnticas de 100 pacientes y encontr que la distancia ms larga de la piel al espacio epidural estaba en C6-7 y C7-T1, con una media de 5.7 cm. En T1-2 esta distancia promedi 5.4 cm y en T2-3 fue de 4.7 cm. Este mismo autor encontr que lo ancho del espacio epidural posterior, en la lnea media, mide 3 mm en C6-7, 4 mm en C7-T1, 5 mm en T1-2 y 4 mm a la altura de T2-3. Las mediciones clnicas de Lin,3 con el cuello flexionado (como en la posicin durante el bloqueo cervical) mostraron una distancia piel espacio epidural a nivel C7 - T1 de 4.8 cm. Otros investigadores han medido la anchura del espacio epidural con el cuello en posicin neutra, y encontraron que en la regin lumbar media fue de 5 a 6 mm, 2 mm entre C3 - C6 y de 3.2 mm en T1-2. Estos datos muestran que la anchura del espacio epidural cervical se duplica durante la flexin del cuello, comparado con la posicin neutra (la anchura del espacio epidural se refiere a la distancia que existe entre el ligamento amarillo y la duramadre. Nota del traductor). El plexo venoso epidural est muy bien desarrollado en las caras laterales y menos en la zona de la lnea media posterior. Esta venas no tienen vlvulas y conectan por arriba directamente con los senos cerebrales, y hacia abajo con las venas paravertebrales con flujo central. Es posible que una dosis muy pequea de AL

inyectado accidentalmente en las venas cervicales epidurales provoque convulsiones instantneas, si ocurre flujo retrgrado hacia el cerebro. El autor (y el traductor) han tenido experiencia con estos casos (no publicadas). INDICACIONES Y USOS El bloqueo epidural cervicotorcico puede ser usado como anestsico puro, puede ser tambin usado para analgesia postquirrgica y para control del dolor crnico. Se puede considerar cualesquier necesidad de anestesia o analgesia en los dermatomas C3 a T6, como podra ser ciruga de tiroides, diseccin linftica del cuello, ciruga ortopdica de los brazos y las mano,4 reanastomosis de brazos, mastectomas, endarterectoma carotdea,5 inyeccin de esteroides extradurales en dolor del cuello y radiculopata cervical,6 analgesia despus de ciruga coronara a corazn abierto, analgesia despus de simpatectoma toracoscpica, tratamiento de la artritis reumatoidea asociada con vasculitis,7 cefalea de origen cervical,8 angina pectoris inestable,9,10 como nico anestsico para reparacin toracoscpica de neumotrax,11 cervicobraquialgia (50 casos),12 control domiciliario en un nio con dolor por cncer,13 dolor crnico de cabeza y cuello (141 bloqueos en 45 pacientes),14 para prevenir los reflejos bronco - carinales (pero no los laringotraqueales).15

En ciruga de mano y brazo, el bloqueo cervical epidural realizado correctamente con AL sin o poco bloqueo motor, tiene la ventaja de que la extremidad se puede mover pasiva y activamente, sin dolor durante las maniobras de rehabilitacin. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones son las habituales para la anestesia epidural. En particular, las infecciones cercanas al sitio del bloqueo, coagulopatas, condiciones con gasto cardiaco limitado, falta de experiencia en anestesia epidural lumbar (este bloqueo no es para principiantes), y falta de habilidades de reanimacin/anestesia general. COMPLICACIONES Una caracterstica de las complicaciones del bloqueo cervical extradural es que pocas complicaciones, o secuelas serias han sido descritas en la literatura cientfica. Hay solo algunos casos informados.De manera infrecuente, en la literatura se han registrado hematomas y abscesos cervicales espontneos (sin relacin con alguna intervencin). Sin embargo, estas complicaciones asociadas con el bloqueo cervical epidural son extremadamente raras. Existe acuerdo en la impresin de que las complicaciones en este tipo de bloqueos son muy raras, habindose especulado que esto podra ser debido, al menos en parte, al alto entrenamiento y habilidades de los anestesilogos que realizan estos procedimientos.A continuacin se consideran cada una de las complicaciones tericas: Dificultad respiratoria El bloqueo evidente de ambos nervios frnicos pudiera resultar en la incapacidad

para respirar. Lo que es notable es que los bloqueos epidurales intencionales en el cuello parecen no estar asociados con bloqueo sintomtico del nervio frnico. Aparentemente el nervio frnico es ms resistente a ser bloqueado en el espacio epidural, que cualquier otro nervio motor. Los bloqueos cervicales epidurales han sido realizados con lidocana 2% (la cual usualmente bloquea fibras motoras de forma muy efectiva) y los pacientes mantienen ventilacin adecuada. Existe abundante experiencia informando la seguridad y eficacia de bupivacana en concentraciones tan bajas como 0.375% o menores. Ropivacana 0.4% a 0.5% o menos concentrada pudiera ser an ms idnea para el bloqueo cervical extradural. Algunos estudios que han encontrado que estos bloqueos producen pequeos cambios medibles, la mayora insignificantes, sobre los parmetros respiratorios, utilizando virtualmente casi todos los AL disponibles, en un amplio rango de concentraciones. La nica evidencia registrada de dificultad respiratoria, fueron casos reportados en invlidos pulmonares, en los cuales se us bupivacana 0.5% y hubo alteraciones en las gasometras arteriales, suficientes para preocuparse, pero sin fatalidades. Otros proponentes1 de la anestesia cervical epidural, de hecho consideran que los pacientes con dao pulmonar son candidatos para esta tcnica. Capdevila y cols,16 estudiaron 10 pacientes que fueron operados de la mano nicamente con anestesia cervical epidural. Se realizaron pruebas espiromtricas, gasometras y evaluacin ultrasonogrfica de los movimientos del diafragma. Se estudiaron dosis de bupivacana de 0.37% y 0.25%. Observaron cambios estadsticos significativos pero irrelevantes en la gasometra arterial. La PaCO2 media aument de 35.2 a 39.3 mm Hg y la SpO2 baj a 98%. Los cambios clnicamente significativos en la espirometra solo fueron vistos en maniobras forzadas. Los cambios en la movilizacin diafragmtica se vieron solamente durante las respiraciones de capacidad vital. El bloqueo extradural cervical permiti excelente rehabilitacin de las manos operadas, sin dolor durante los movimientos voluntarios y no hubo complicaciones en la evolucin. Sin embargo, la conclusin fue que esta tcnica de bloqueo no era para ser recomendada. Hay que hacer notar que este estudio no compar los cambios respiratorios que tambin se observan despus de anestesia general y opioides. Este autor considera que esta conclusin pudiera haber sido diferente. Nystrom 17 estudi 16 pacientes que se operaron de reconstruccin mayor de los brazos, bajo infusiones continuas cervicales epidurales durante 6 das y encontr resultados y evolucin muy favorables. Stevens18 inyect lidocana 2% en la regin cervical epidural en 15 enfermos con enfermedad pulmonar que fueron sometidos a endarterectoma carotdea o inyeccin de esteroides para dolor de cuello. Una dosis de 15 mL de lidocana 2% fue administrada a nivel C7 - T1. Los dermatomas bloqueados estuvieron entre C2 a T12, con una media de C3 - T8. El bloqueo se tard de 20 a 40 min para alcanzar las alteraciones mximas en la respiracin. La CVF y el VEF1 bajaron 12% a 16%. La presin mxima inspiratoria y la saturacin arterial de O2 no se modificaron. Solo un caso en esta serie se consider que tuvo bloqueo clnico significativo del nervio frnico. No obstante los buenos resultados, Stevens no recomend esta tcnica y sugiere utilizar volmenes ms pequeos para preservar algo de la funcin de los msculos intercostales, y tambin recomend utilizar AL y concentraciones que eviten el bloqueo motor, para obtener an ms seguridad. No hay necesidad de bloquear hasta T12 mediante un bloqueo cervical extradural.

Es importante hacer notar que todos estos estudios no fueron comparativos con otras tcnicas de anestesia regional como por ejemplo: el bloqueo cervical profundo, de plexo braquial, con y sin sedacin, o an con tcnicas de anestesia general. Todas las tcnicas regionales alternativas tienen la posibilidad de bloquear perifricamente el nervio frnico o de alterar en algn grado la dinmica respiratoria. Pudiera ser posible que el bloqueo cervical epidural sea la tcnica regional ms segura en esta rea quirrgica. Tambin es interesante determinar si cualquier cambio estadstico significativo encontrado fue clnicamente importante. La razn por la cual no sucede falla respiratoria durante el bloqueo cervical epidural necesita estudio, y sabemos que puede ser por numerosos factores:

La mayora de los bloqueos cervicales epidurales son segmentarios, limitndose al cuello y la parte ms superior de los segmentos torcicos, preservando la mayor parte de la funcin de los msculos intercostales. Los pacientes normales a menudo pueden mantener respiraciones con volumen corriente adecuado slo con la funcin muscular intercostal, a pesar de bloqueo aislado del nervio frnico, an cuando este pudiera ser bilateral. Esta situacin de respiracin adecuada con bloqueo del frnico, pudiera no ser vlida a situaciones asociadas con horizontalizacin costal como en la hiperinflacin pulmonar o en la obesidad mrbida. Claramente, la parlisis de ambos frnicos y de todos los nervios intercostales resultar en paro respiratorio. Se ha sugerido que el nervio frnico es por si mismo ms resistente al bloqueo motor que otros nervios motores. Esto hace poco probable que el nervio frnico sea apropiadamente bloqueado por va perifrica. Durante el bloqueo braquial interescalnico, la mayora de las veces tambin se bloquea el nervio frnico. Las races motoras se localizan muy anteriores y se ha sugerido que ya que el abordaje de los bloqueos cervicales extradurales es posterior, donde el espacio epidural es ms grande, el AL se difunde selectivamente en las races posteriores, donde se encuentran las fibras sensoriales. An ms, se ha dicho que el ligamento en el espacio epidural en la posicin lateral, tambin impide la difusin epidural de medicamentos hacia las races motoras. Esto parece plausible. Con la disponibilidad de AL que evitan el bloqueo motor, como la ropivacana, la bupivacana y la l - bupivacana (ver captulo de anestsicos locales isomricos), es conceptualmente inapropiado usar concentraciones de AL que dan bloqueo motor en la distribucin de las races del nervio frnico. Esto aade un confort intelectual a la realizacin del procedimiento (ver dosis ms adelante). Bupivacana 0.375% y ropivacana 0.4% han sido utilizadas satisfactoriamente por este autor, clnicamente con buena ventilacin espontnea. Hematoma en el espacio epidural. El hematoma cervical epidural iatrognico se ha descrito muy raramente. El ltimo caso informado en la literatura mundial fue hace 10 aos.19 Ha sido sugerido que este riesgo es menor que en la regin lumbar ya que la presin venosa en la posicin de sentado, es menor en el cuello que en la regin lumbar. Cualquier

hematoma que se observe en la regin cervical es ms probable que sea de origen espontneo. Absceso epidural. El absceso epidural en la regin cervical como complicacin iatrognica solo se ha descrito en una ocasin El riesgo debiera ser el mismo o menor que para otras regiones del espacio extradural. Hipotensin arterial. Un bloqueo segmentario en esta regin rara vez produce bradicardia que requiera terapia antimuscarnica. Cuando se requiere, habitualmente la atropina es muy efectiva. La hipotensin arterial se presenta an menos con los bloqueos cervicales, que aquella que se observa con los bloqueos epidurales lumbares extensos. Esto se debe a la conservacin del tono simptico de las vsceras y las piernas. Dao medular directo. La puncin de la mdula cervical con aguja de Touhy durante bloqueo cervical epidural solo ha sido descrita en dos casos. Hodges20 fue el primero en describir dos pacientes que posiblemente tuvieron dao medular despus de la inyeccin de esteroides para dolor en el cuello. Dolor y cambios neurolgicos se desarrollaron dentro de las 24 hr posteriores. La opinin del autor fue de que la fluoroscopa utilizada fall en la prevencin de la puncin medular, pero que la sedacin utilizada, pudo haber reducido la habilidad de los enfermos para describir sntomas que hubieran conducido a evitar esta inyeccin, despus de que se haba lesionado la mdula (ver discusin ms adelante). Giebler21 estudi 4,185 pacientes que tuvieron bloqueos extradurales torcicos altos. La incidencia total de puncin dural fue de 0.7% (n = 30), dolor radicular postanestsico de 0.3%, que desapareci en todos al retirar el catter epidural, y ningn caso de dao medular sintomtico. Hubo una incidencia menor de complicaciones en los bloqueos altos (T3-7) comparado con los bloqueos bajos (T8-12). La literatura radiolgica informa casos en los que durante intentos de mielografa cervical, se perfor la mdula sin secuelas aparentes. Bromage inform un caso en el que se document una burbuja intramedular despus de mltiples intentos de bloqueo epidural torcico bajo, seguido de numerosos perodos de hipotensin arterial severa y sostenida y el desarrollo posterior de parlisis y un sndrome de arteria espinal anterior.22 El hizo una fuerte interpretacin de que la parlisis fue debida a la burbuja intramedular, la cual a su vez fue secundaria a la puncin medular con la aguja de Touhy, y toda esta catstrofe la atribuy a que el paciente una vez anestesiado no tena posibilidad de informar los sntomas de dao medular. Mencion que la realizacin de bloqueos epidurales bajo sedacin o anestesia era una prctica negligente. Posteriormente se mantuvo en la opinin de que las punciones epidurales realizadas por arriba de la terminacin de la mdula espinal eran un procedimiento de alto riesgo, solo permisible en situaciones con una poderosa indicacin. Estos puntos de vista e interpretaciones de Bromage fueron muy disputados en una editorial firmada por 16 anestesilogos.23 Se report que ambas, las meninges y la mdula espinal, son

insensibles, y que el paciente no hubiera tenido una sensacin dolorosa de aviso. Adems, la distribucin del dao neurolgico no correlacionaba con la burbuja intramedular y s con isquemia en territorio de la arteria de Adamkiewicz, explicndose esto por los periodos de hipotensin arterial sostenida. Los numerosos autores atestiguaron posteriormente, sobre la prctica tan comn de colocar catteres epidurales en nios bajo anestesia general sin consecuencias atribuibles al procedimiento. Esta editorial tambin menciona sobre la prctica segura y bien establecida de insertar catteres epidurales por arriba de la terminacin de la mdula espinal. La interpretacin de Bromage sobre este caso no tuvo ningn comentario escrito a su favor. Con respecto a la posibilidad de lesin medular, y a la luz de toda la informacin anterior, es verdad que clnicamente es aceptable realizar bloqueos epidurales en la regin cervical. Tambin es cierto que la puncin de la mdula espinal, a pesar de ser muy desagradable, automticamente no resulta en dao permanente. Aparentemente los casos informados de lesin medular usualmente se asociaron con la inyeccin a travs de la aguja, de drogas potencialmente dainas (como los esteroides). Parece razonable que solo debamos inyectar a travs del catter que fue fcilmente introducido 3 a 5 cm ms all de la punta de la aguja epidural. Esto sugiere que la punta del catter est en un espacio libre (epidural o subaracnoideo). No debe de haber sangre o lquido al aspirar el catter epidural.Es vlido dejar claramente asentado: nunca inyectar a travs de la aguja de Touhy, solamente a travs del catter que pas fcilmente 3 a 5 cm ms all de la punta de la aguja, y siempre despus de una prueba de aspiracin negativa. Efectos cardiovasculares del bloqueo epidural de T1-4 El entendimiento de estos efectos es complejo y ha aumentado en aos recientes, y dependiente de otros efectos de otros segmentos que han sido bloqueados simultneamente. El resultado neto es variable. Este prrafo debe compendiar un prrafo del libro "Neural blockade" de M. Cousins.24 La inervacin simptica del corazn se origina en T1-4 y estimula la cronotropa y la inotropa. La enseanza ha sido siempre de que el bloqueo de T1-4 produce bradicardia severa. Parece ser que el bloqueo T1-4 solamente reduce un 80% el efecto simptico. Los efectos netos del bloqueo epidural de T1-4 dependen de 1) de si las fibras simpticas esplcnicas estn bloqueadas T6-L1, las cuales dan el control nervioso de la glndula adrenal y las fibras vasoconstrictoras esplcnicas (el lecho esplcnico tiene una enorme capacidad vascular); 2) de si las fibras vasoconstrictoras de los miembros inferiores (T11 - 12 a L4) estn bloqueadas; 3) de si el volumen intravascular prebloqueo est depletado; 4) de si la absorcin sistmica de AL ha sido suficiente para deprimir la funcin miocrdica. (Los mismos niveles sanguneos que producen 20 mL de bupivacana 0.5% administrados en el espacio epidural lumbar, reducen la contractilidad miocrdica en un 15% en modelos animales); 5) de si existe hiperactividad parasimptica al mismo tiempo. El control parasimptico se hace a travs del nervio vago, el cual no es bloqueado por la va extradural. Rotundamente, una dosis pequea en los segmentos cervicotorcicos epidurales se va a comportar muy diferente de una dosis mayor inyectada en la regin lumbar extradural y que se extiende hasta la zona cervical epidural.Los bloqueos epidurales lumbar que se extienden tan arriba como T4 se asocian con un 20% de cada de la presin arterial.

Los bloqueos segmentarios cervicotorcicos cursan sin cambios en la presin arterial, o menos de 10% de descenso. Tambin se ha encontrado que con estos bloqueos cervicotorcicos la PVC se aumenta en algunos casos, aunque tiende a disminuir cuando el bloqueo se extiende a C5 - T5. En resumen, los efectos cardiovasculares de los bloqueos epidurales segmentarios cervicotorcicos son notablemente benignos. Biboulet25 especficamente evalu estos aspectos y describi los cambios como insignificantes. Sture Blomberg demostr que los bloqueos epidurales torcicos altos son benficos en la presencia de angina inestable. Las evidencias electrocardiogrficas, ecocardiogrficas, angiogrficas y clnicas de isquemia se mejoran con bloqueo nervioso epidural de T1-4. Es muy importante, y siempre permanecer siendo vlido, que el anestesilogo tenga asegurado un acceso vascular, que se reponga el dficit intravascular, que se cuente con equipo para manejo de la va area, as como la facilidad para administrar atropina y vasoconstrictores antes de iniciar un bloqueo cervicotorcico epidural (esto es vlido para todos los bloqueos extradurales). Tcnica de insercin

La tcnica es muy similar a la utilizada en la insercin de catteres epidurales en la regin lumbar baja, con solo algunas diferencias

Posicin del paciente. El bloqueo cervical extradural se realiza fcilmente con el paciente sentado en una silla, con los brazos descansados hacia el frente, en la mesa de operaciones, a la altura de sus hombros (figura 1). La espalda debe de estar en una posicin recta, tipo militar. El cuello flexionado al mximo, descansando al frente sobre los brazos, o sobre un cojinete. Esta posicin estabiliza al enfermo contra la posibilidad de bambolearse durante la presin que se ejerce al introducir la aguja epidural. La aguja de Touhy se mantiene sobre la lnea media y orientada horizontal, o ligeramente angulada hacia arriba o abajo, dependiendo del enfermo. El paciente se acomoda mejor al sentarlo en una silla normal o pequea, mientras que el anestesilogo debe de estar sentado en un banco alto o bien estar parado detrs del paciente. Cualquier bamboleo en la posicin de sentado es una distraccin. Otros autores y a menudo este autor usamos la posicin lateral, debido a que el bloqueo es tan fcil, an para esta posicin lateral, y el paciente puede estar ms inmvil. Utilizo esta posicin cuando el paciente est dormitando durante el procedimiento.

Figura 1. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagen Identificacin del espacio epidural. El espacio epidural se encuentra por una combinacin de: La percepcin del "pop" al atravesar el ligamento flavum (habitualmente se siente). La prdida de la resistencia a la inyeccin de salina (recomendada por este autor). La tcnica de la gota suspendida de Gutirrez es muy segura en esta posicin alta, comparada con la regin lumbar en la posicin de sentado. El diagnstico diferencial cuando la gota se aspira dentro de la aguja es con la colocacin intravenosa de la misma. La presin de las venas epidurales cervicales en la posicin de sentado es negativa, comparada con el aire atmosfrico. Algunos expertos recomiendan enfticamente la tcnica de la gota suspendida.La aspiracin debe de ser negativa para sangre y lquido cefalorraqudeo. Utilice una jeringa de 2 mL y retraiga el mbolo de la jeringa tan solo 0.5 mL, esperando 60 segundos. El tratar de acortar este periodo de observacin, y usar un exceso de aspiracin puede producir una falsa negativa. Una dosis de prueba para excluir la colocacin venosa o subaracnoidea. Este autor omite esta dosis de prueba y solo se basa en las otras pruebas descritas).

Me opongo al uso de aire en la tcnica de prdida de la resistencia para identificar el espacio epidural, debido a que finalmente el suero salino es ms positivo e inequvoco, y el aire en espacio subaracnoideo puede causar dolor intenso si migra a los ventrculos y produce pneumoencfalo. El aire en la mdula espinal se puede expandir a varias veces si el paciente se expone al xido nitroso, y las burbujas de aire pueden ser motivo de bloqueos en "tablero de ajedrez" o "parchados" debido a que dificultan una difusin adecuada de los AL. El lquido cefalorraqudeo (LCR), es fcil de identificar ya que se pueden aspirar grandes volmenes, mientras que el salino epidural solo permite que se aspiren unas cuantas gotas antes de terminar su salida. Reconociendo el "Espacio epidural falso".

Este espacio se observa en la regin lumbar en el 1% al 2% de los casos, pero en la regin cervical parece ocurrir hasta en un 10% de los pacientes (experiencia propia). Se siente ms frecuentemente superficial (entre 2 y 3 cm por debajo de la piel) y se debe a la falta de continuidad entre los ligamentos supraespinoso e interespinoso. Un espacio epidural falso tambin se puede encontrar debido a la desviacin de la aguja de Touhy, que se aparta de la lnea media y se sale de la firmeza del tejido del ligamento interespinoso y penetra la regin paravertebral; msculos antes de que se encuentre el ligamento amarillo. El ligamento interespinoso cervical es mas angosto y est menos desarrollado que en la regin lumbar. Se sugiere reconocer este "falso espacio epidural" por un nmero de hechos:1) no se siente el "pop" al atravesar el ligamento amarillo; 2) el espacio epidural parecer estar ms cerca de la piel de lo que se espera; 3) el catter epidural no entrar ms de 1-2 cm dentro de este "espacio epidural": 4) no se aspira LCR. La aspiracin de LCR identifica el espacio subaracnoideo; 5) el salino inyectado en el "espacio epidural" ofrece una resistencia muy ligera que hace al experimentado sospechar el error, y la sensacin es ligeramente "saltona" (bouncy). La prdida de la resistencia en el verdadero espacio epidural es ms categrica y 6) tres o ms gotas de solucin salina se regresan de la aguja (usualmente menos con el espacio epidural verdadero). Si la mayora de los puntos anteriores estn presentes, entonces proceda como sigue. Aplique una traccin muy gentil sobre el catter y si se puede retirar FACILMENTE, de nuevo avance la aguja de Touhy 1 cm. En cada tiempo, probando la prdida de la resistencia en cada paso. Si el catter ofrece resistencia al tratar de retirarlo, entonces sustraiga la aguja y el catter juntos y empiece de nuevo. Revalore la posicin considerando que est en la lnea media. Habitualmente se siente una resistencia suave (de ligamento) de 1 - 2 mm que resiste al paso de la aguja y de la inyeccin. Esto es confiable. Proceda hasta que identifica el verdadero espacio epidural. Si se alcanza una profundidad de ms de 2 cm de la profundidad esperada -como la descrita en la seccin de anatoma-, sin que se desarrolle prdida de la resistencia, entonces retire la aguja y el catter y empiece de nuevo. Si fallan 2 intentos en el mismo espacio, mejor trate un espacio arriba o abajo. Si ocurre falla en dos espacios, es mejor terminar el procedimiento, considerar alternativas y buscar consejo y ayuda de un colega experto.

La dosis de prueba. Una dosis de prueba se puede administrar para descartar la posibilidad de colocacin intravenosa del catter epidural utilizando 15 m g de adrenalina en la solucin de prueba. Sin embargo, esta dosis de prueba es notoriamente falible y puede ser omitida. En la regin lumbar, la dosis de prueba usualmente incluye un AL potente (por ejemplo 1 a 2 mL de lidocana 2%) para probar colocacin subaracnoidea del catter. Una dosis de prueba con lidocana 2%, si se va a usar en el bloqueo cervical epidural, deber de ser con un volumen muy pequeo (no ms de 1 mL) ya que puede influenciar la dosis epidural principal, la cual es tambin de un volumen muy pequeo (4 a 8 mL).

Durante el bloqueo cervical extradural no utilizo de rutina la dosis de prueba, en su lugar mantenemos siempre un alto nivel de vigilancia para manejar cualquier complicacin que pudiera presentarse. Sin embargo, es muy importante siempre aspirar a travs del catter, en bsqueda de sangre o LCR. La dosis principal recomendada (ropivacana, bupivacana o l - bupivacana), en las diluciones recomendadas no debera de producir una densa parlisis nerviosa si es inyectada en el espacio subaracnoideo, y es tan pequea que tampoco producir toxicidad sistmica de ser inyectada intravascularmente. La inyeccin intravenosa resultar en una falla completa del bloqueo nervioso. Si el AL fluye distalmente, no habr efectos sistmicos, pero si el AL fluye retrogrado hacia en cerebro, entonces se presentarn de inmediato las crisis convulsivas de corta duracin y con buen pronstico (experiencia personal de un caso). Si el AL es inyectado en el espacio subaracnoideo, el bloqueo ser extenso y con hipotensin arterial no esperada. La ventilacin deber de ser adecuada. Si existe sospecha, vuelva a aspirar a travs del catter en bsqueda de LCR o sangre. Cuando se realice el bloqueo en un paciente despierto, compruebe la extensin ceflica y caudal del bloqueo con un cubo de hielo, para determinar la extensin sensorial. El catter epidural. El catter debe de ser introducido 3 a 4 cm dentro del espacio epidural. Se recomienda un catter con punta blanda (por ejemplo de las marcas comerciales Arrow o B. Braun). Deteniendo la aguja de Touhy. Se debe de usar una tcnica que permita que la aguja epidural avance, utilizando una presin intensa, pero en la que la aguja est tan bien sujetada que cualquier prdida sbita de la resistencia solamente resulte en introduccin de la aguja de 1 o 2 mm. La tcnica clsica de Bromage, con el dorso de la mano izquierda apoyado sobre la espalda del paciente es insuficiente, por lo que prefiero asegurar la aguja de Touhy firmemente entre los dos dedos medios levantados contra la piel, y con los pulgares y los ndices sujetar las alas de la aguja epidural. Esto evitar perforar la mdula espinal por un movimiento brusco e inadecuado de la aguja. Cualquier tcnica que provea un buen control sobre la introduccin de la aguja, es una buena tcnica (figura 2).

Figura 2. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagen

Prdida de la resistencia a solucin salina. Es recomendada por este autor debido a que es ms obvia al compararla con el uso de aire, y adems evita la posibilidad de pneumoencfalo, el cual es muy doloroso. Algunos anestesilogos que practican frecuentemente este tipo de bloqueo favorecen el uso de la gota suspendida. Esta ltima tcnica funciona muy bien en la posicin de sentado, pero cuando se utiliza la posicin con el paciente en decbito lateral se recomienda ms la prdida de la resistencia con salina.

COMENTARIOS GENERALES. Es comn desencadenar ciertas molestias menores que se irradian hacia uno de los brazos, las cuales pueden ser ignoradas cuando no son intensas. El dolor severo obliga a retirar el catter. Se sospecha la puncin de la mdula espinal cuando se percibe una molestia vaga en la espalda, en zonas por debajo de los dermatomas cervicales Esto requiere inmediato retiro de la aguja y/o el catter. Si la molestia en la espalda es moderada y sucede en el momento de la prdida de la resistencia, intente pasar el catter. Si el paso del catter a travs de la aguja de Touhy es fcil y al aspirar no se obtiene LCR, el catter puede ser utilizado con mucha cautela. Si se aspira LCR el diagnstico es obvio y se debe de abandonar el procedimiento. Si el catter epidural no puede ser avanzado fcilmente entre 3 a 5 cm, recoloque la aguja. En resumen, una molestia moderada en los brazos es aceptable, pero cualquier molestia por debajo del cuello debe de ser manejada con gran sospecha. Nunca inyecte dosis nica a travs de la aguja, slo inyecte a travs del catter que fue satisfactorio en todos sus aspectos. En trminos generales, este es un bloqueo epidural fcil de realizar.

DOSIS

Se ha usado una gran variedad de AL. La bupivacana 0.5% ha sido usada para disecciones cervicales en bloque, ciruga torcica superior, ciruga mamaria. Tambin se ha usado la mepivacana 1%26 pero la lidocana al 2% ha sido estudiada ms ampliamente. El volumen es muy importante, al igual que la dosis y concentracin del AL. Una regla aceptada es que las drogas epidurales difunden 1.5 mL por segmento en la regin lumbar, 1 mL por segmento en la regin torcica y 0.5 mL por segmento en la regin cervical (bupivacana 0.5%). Visser27 realiz un estudio administrando 3 mL de lidocana 2%. El bloqueo se extendi en promedio 1.8 segmentos por mL en C7 - T1, 1 segmento por mL en T35, y 2.3 segmentos por mL en T7-9. Las inyecciones epidurales altas, en particular, demostraron una difusin desproporcionada; ms difusin caudal que rostral. Esto enfatiza el punto de que la punta del catter epidural debe colocarse en la porcin superior de los dermatomas que requieren ser bloqueados, especialmente en las regiones torcicas altas. Mayumi28 demostr que la absorcin de AL desde el espacio epidural es la misma cuando se inyectan 10 mL de lidocana al 2% en la

regin cervical, mediotorcica o lumbar. La ropivacana parece ser la mejor eleccin para la inyeccin cervical epidural debido a su propiedad de preservar la funcin motora. Para anestesia quirrgica utilizo 0.357% a 0.4% de bupivacana o ropivacana 0.4% a 0.5%. Para obtener analgesia recomiendo 0.2% a 0.25% de bupivacana o ropivacana al 0.25%. Un volumen de 5 a 7 mL es usualmente satisfactorio. Mi experiencia clnica con estas dosis es que no se producen problemas ventilatorios, solo existe algo de debilidad en ambas manos y se obtiene anestesia/analgesia seguras. Soluciones ms diluidas resultan en analgesia incompleta ocasional. Las infusiones se pueden hacer con 4 a 8 mL/hr de las diluciones mencionadas. Si una mano est ms dbil/insensible que la otra, y esto le molesta al paciente, el problema se puede solucionar retirando un poco el catter epidural (probable posicin lateral). Nunca utilizo opioides debido a la proximidad con el tallo cerebral y probablemente un mayor potencial de efectos colaterales centrales, debidos a una mayor difusin ceflica a travs del LCR. Un estudio con morfina epidural en la regin T3-4 para analgesia postoperatoria la consider satisfactoria y pudo documentar prurito y nusea colaterales.29 Creo que la incidencia de prurito y nusea son inaceptables y prefiero evitar el uso de opioides, basando la tcnica en los AL. CONCLUSIONES Despus de haber asistido a numerosas reuniones internacionales sobre bloqueo cervical epidural he podido observar que pocos anestesilogos practican esta tcnica en todo el mundo. La mayora de nuestros colegas parecen tener poca confianza o habilidad con los bloqueos epidurales como para subir por arriba de los niveles L3-4-5. El bloqueo cervicotorcico es una experiencia muy satisfactoria de realizar, tanto para el anestesilogo como para el paciente. La paciente sonriente de la figura 3 no tiene dolor despus de 60 min de anestesia general para reseccin de una costilla cervical. Su nica analgesia fueron 6 mL de bupivacana 0.25% inyectados en el espacio extradural cervical y mantenida con 6 mL/hr del mismo AL.

Figura 3. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagen Los que practicamos la anestesia epidural cervical, estamos unnimemente de acuerdo en que la tcnica es fcil, y que las complicaciones serias son habitualmente desconocidas para cada uno de nosotros. Las aplicaciones clnicas

potenciales son variadas. Los anestesilogos que utilizan este procedimiento habitualmente se encuentran en centros hospitalarios muy orientados a la anestesia regional. La anestesia cervical epidural es mucho ms fcil que, por ejemplo, la colocacin de un catter interescalnico o por va axilar para bloquear el plexo braquial. La anestesia cervical epidural es fcil de mantener con infusin, es predecible y segura. Sus aplicaciones potenciales son muchas y el adquirir suficiente habilidad y confianza en la tcnica es muy valioso. La muy baja incidencia de complicaciones reportadas probablemente refleje, en parte, el hecho de que solo los ms expertos "epiduralistas" se recrean con esta prctica.Sin embargo, - mas all de cualquier duda el procedimiento es una tcnica especializada que solo debe ser intentada por anestesilogos que sean muy competentes en la anestesia extradural lumbar. Referencias

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