Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Repblica de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Direccin de Primera Infancia Formato 2.
Ficha de caracterizacin
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Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Ficha de Caracterizacin 2013

IMPORTANTE: Para guardar la fidelidad de la informacin agradecemos no alterar ni modificar este formato. Las modificaciones o alteraciones totales o parciales pueden afectar los resultados de este ejercicio de caracterizacin que se encuentra directamente relacionado con el Sistema de Informacin de Primera Infancia. Mdulo I Familias y Comunidad
Fecha de diligenciamiento
Da a
07
Mes
06
Ao
2013
INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SEVICIO Nombre de la Entidad Administradora del servicio universidad Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios
No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios
NIT
RUT
Nombre de la unidad de servicio - UDS
Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio
Ubicacin - UDS Departamento Municipio/Distrito Antioquia salgar
Direccin Cra16E 18-37 A. INFORMACION DEL BENEFICIARIO A1. Tipo de beneficiario Nio o Nia m A2.Nombre del beneficiario Primer nombre Alejandro Primer apellido Guisao A3. Tipo de documento de identidad
Registro civil x Pasaporte Tarjeta De identidad
Madre gestante Segundo nombre Segundo apellido osorio
Madre lactante
A4. N de documento de identidad

Cedula de extranjera Sin documento
Cedula de ciudadana
1040201582
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Prohibida la modificacin o eliminacin de cualquiera de las preguntas de este documento. Dichas modificaciones o eliminaciones pueden causar impactos en el uso y anlisis de esta informacin.
Repblica de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Direccin de Primera Infancia Formato 2. Ficha de caracterizacin
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A5. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de

nacionalidad Colombiana)
D a
28
Me s
07
A o
2009
A6. Lugar de expedicin del documento de identidad Departamento Municipio/Distrito antiquia

salgar
D Me A A7. Fecha de 2009 25 06 a s o nacimiento A10. Pas de nacimiento A11. Departamento de Antioquia nacimiento A12. Municipio de salgar Nacimiento A13. Grupo tnico en el que se identifica el beneficiario.
A8.Eda d
Ao s
A9. Sexo
Afrocolombi ano
Indge na
Rrom/Gita no
Raizal del Archipilago de San Andrs, providencia y Santa Catalina
Palenqu ero
No se autoreconoce en ninguno de los anteriores
A14. Si el ncleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o
territorio colectivo pertenece
A15. En la familia se habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece
Si
No
LAS PREGUNTAS A16 a A29 DEBEN SER DILIGENCIADAS EN COMPAA DEL PROFESIONAL PSICOSOCIAL A16. El beneficiario es hijo(a) de padre desmovilizado? A17. El beneficiario es desmovilizado (Aplica para madres gestantes- Lactantes) A18. El beneficiario ha sido vctima directa del conflicto armado? A19. El beneficiario ha sido vctima de Desplazamiento Forzado? A20. El beneficiario ha sido Vctima de Minas Antipersonal, Municiones Sin Explotar o Artefacto Explosivo Improvisado? A21. El beneficiario es Hurfano a Causa de la Violencia Armada, Hijo de Padres Desaparecidos o Secuestrados por Accin de los Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley? A22. El beneficiario fue nacido como consecuencia del abuso sexual en el marco de conflicto armado? A23. El beneficiario se encuentra amenazado de Reclutamiento Inminente por parte de los Grupos Armados Organizados al margen de la Ley? A24. El beneficiario se encuentra amenazado contra su vida por accin de los Grupos Armados Organizados al margen de la Ley? A25. EL beneficiario es Hijo de Padres Desaparecidos y/o Secuestrados por Accin de los Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley? Si Si Si Si Si Si No No No No No No x x x x x x
Si Si
No No
x x
Si
No
Si
No
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A26. El beneficiario es Vctimas de Acto Terrorista Si No x Atentados - Combates - Enfrentamientos Hostigamientos? A27. El beneficiario ha sido Vctima de violencia sexual en el Si No x marco de conflicto armado? A28. Algn miembro del grupo familiar con el que convive el Si No x Beneficiario ha sido vctima del conflicto armado interno? A29. Seale el tipo de relacin del miembro del grupo familiar con el que convive, que ha sido vctima del conflicto armado Si No x interno B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO
B1. Departamento de residencia
a
antioquia
B2.Municipio/Dist rito de residencia

a
salgar
B3. Zona de Cabece ubicacin ra B5. Nombre del Barrio La alborada B6. Direccin de la vivienda Cra 16E #18-37 B7. Tipo de vivienda Casa
X
Resto
B4. Nombre del corregimiento o vereda
Apartamento
Habitacin
Finca
Cambuche
Vivienda
Indgena
Albergue
B8. Tipo de tenencia de la vivienda Propia En arriendo o subarriendo

X
Familiar Titulacin comunitaria
Ocupante de hecho o poseedor En concesin Ao s 0 8 No. 0 Mes es 6
B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar en la vivienda
B10. Nmero de personas que conforman el ncleo familiar y conviven en la misma vivienda. B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos dispone el ncleo familiar del beneficiario para que duerman los nios y/o nias menores de 5 aos. CONDICIONES DE HABITABILIDAD B12. Los nios y nias duermen con adultos en la misma habitacin B13. Los nios y nias duermen con adultos en la misma cama B14. La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio, cocina y baos(Verificacin a travs de visita domiciliaria) B15. La vivienda cuenta con espacios aseados (Verificacin a travs de
visita domiciliaria)
Dormitori os
No dispone
SI SI SI SI Cama X
X X X X Colchon eta
NO NO NO NO Estera
B16. En el ncleo familiar del beneficiario los nios o nias menores de 5 aos duermen en(Verificacin a travs de visita domiciliaria)
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Hamaca Otro B17. El ncleo familiar del beneficiario tiene acceso a los siguientes servicios domiciliarios Energa Gas Natural Si Si X X No No Acueducto Telfono Si Si X No No Alcantarillado Internet S i S i X No No
B18. El agua que consumen y utilizan para la preparacin de los alimentos la obtienen de (Verificacin a travs de visita domiciliaria) Acueducto Aguatero X Pozo Agua lluvia Rio, Quebrada, manantial Agua embotellada o en bolsa Pila pblica Carro Tanque
B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua(Verificacin a travs de visita domiciliaria) Todos los das X Algunos das a la semana B20. En el hogar el agua la usan:(Verificacin a travs de visita domiciliaria) Tal como la X La purifican con La hierven obtienen cloro B21. Cmo eliminan principalmente las basuras?(Verificacin a travs de visita domiciliaria) La recoge personal del servicio de aseo La entierran X La queman
Otra periodicidad
Utilizan filtro
La decantan
La tiran al patio o a un lote B22.Con qu tipo de sanitario cuenta el hogar? Inodoro conectado a alcantarillado Inodoro conectado a pozo sptico B23. El sanitario es de uso: B24. Cerca de la vivienda se cuenta con: Vas de acceso Ludotecas X X Inodoro sin conexin Letrina
La tiran al ro o fuente hdrica La recoge un servicio informal
Otro
No tiene servicio sanitario
Exclusivo para el ncleo familiar
Compartido con otros ncleos
Transporte pblico Bibliotecas pblicas y privadas Centro de salud/Hospital
Sedes educativas
Parques con estructura para la recreacin de los nios X y las nias C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR C1. Miembros que componen el ncleo familiar del beneficiario y que conviven con l o ella.
PARENTESC O* TIPO ID** No. IDENTIFICACIN EDA D NIVEL DE ESCOLARIDAD (Remitirse a las opciones de respuesta pregunta C17.)
NOMBRE COMPLETO
OCUPACIN
Mam Hermana hermana hermana nio
Blanca roco Osorio Diana cadvid Osorio Alejandra cadvid Osorio Luisa Osorio Alejandro guisao
cc cc TI TI RC
21980149 1001639416 1001415 1040201582
47 18 16 12 3
Primaria decimo octavo quinto Cdi la pradera
Ama de casa estudia estudia estudia
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a)
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**Tipo de identificacin: Registro civil / Tarjeta de identidad/Cedula de ciudadana/Cedula de extranjera/Sin documento/Pasaporte DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR C2. Nombre de la cabeza del ncleo familiar Primer nombre Blanca Primer apellido osorio C3. Tipo de documento de identidad Registro civil Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadana Cedula de extranjera Da 0 8 Me s 0 6 A o x
Segundo nombre Rocio Segundo apellido franco C4. No. De documento de identidad Pasaporte Sin documento 21980149
C5. Fecha de Nacimiento C8. Direccin residencia
1966
C6. Edad
47
C7. Sexo
Direccin Cra 16E#18-37 C9. Parentesco con el beneficiario Hermano (a) Abuelo(a) Sobrino(a) Hermanastro To(a) Primo (a) (a) Pariente Amigo C10. Condicin especial del padre o madre cabeza de hogar/ Madre gestante/Madre lactante
Vctima del conflicto armado Con discapacidad Vctima de desastres naturales Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos
Padre/Madre Padrastro/Madrastra
Cuado(a) Padrino/Madrina
Otra condicin especial
Ninguna de las anteriores
C11. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera, Defensora o Procuradura? (Contestar solo si en la pregunta D11. Marc Vctima del
conflicto armado)
Si
No
C12. Pertenece a poblacin prioritaria de: SISB EN x PUNTAJE SISBEN 3 5 . 8 Unido s Si Si x No No

x
Cul ?
Foli o Qu beneficio recibe? Municip al Nutricin x
Ningun o Educacin
C13. Recibe subsidio de familias en accin? C14. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa?
Departamen tal Si
ONG
Otro
C15. Sabe leer? C16. Sabe escribir? Si x No C17. Nivel de escolaridad de la cabeza del ncleo familiar(indique el ultimo nivel alcanzado) Ninguno Preescolar Bsica secundaria (6 a 9) Meda (10 a 13) Tcnico con titulo Universitario sin titulo Universitario con titulo Postgrado sin titulo Si x
No
Postgrado con titulo
Tecnolgico sin titulo Bsica primaria (1 x Tcnico sin titulo Tecnolgico con a 5) titulo C18.La cabeza del ncleo familiar aporta al sustento econmico del hogar? C19. La cabeza del ncleo familiar se encuentra actualmente x
No
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empleado? C20. Ocupacin de la cabeza del ncleo familiar segn rama de actividad econmica Agricultura, pesca, ganadera, caza y silvicultura Explotacin de Minas y Canteras Industria manufacturera Suministro de electricidad, gas y agua Comercio, hoteles y restaurantes
Si
No
Actividades inmobiliarias Servicios comunales, sociales y personales Otro
Transporte, almacenamiento y comunicaciones Construccin Intermediacin financiera No sabe /No responde (No informa) C21. Cul es el estado laboral de la cabeza del ncleo familiar segn la posicin ocupacional? Independiente Jornalero o Pen Patrn empleador Otro Trabajador sin remuneracin en otras x No sabe /No responde (No empresas informa) C22. Cuntos das a la semana trabaja? C23. Cuntas horas al da trabaja? No. De das 06 a C24. La mujer cuidadora del nio o nia menor de cinco En Si N Lactand Si gestacin o o aos se encuentra: C25. En el sistema general de seguridad social en salud la cabeza del ncleo familiar se encuentra como:
Cotizante del rgimen contributivo Beneficiario del rgimen contributivo Beneficiario del rgimen subsidiado Afiliado al rgimen especial
Empleado particular Empleado del gobierno Empleado domstico
No. De horas
08
N o
Ningun a
No afiliado (a)
C26. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado
C27. En caso de no encontrarse afiliado al Sistema de seguridad social en salud, Cul es la razn? No le interesa Le han negado la afiliacin por falta de cupos No hay puestos de salud cerca Es muy costoso No le han asignado EPS subsidiada
Por Por traslado entre desconocimiento EPS C28.Dentro de sus metas en un plazo de un ao, se proyecta:(Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos) Capacitacin tcnica Montaje de microempresa Aprendizaje de artes Vinculndose laboralmente Otro
Capacitacin profesional C29. La cabeza de hogar hace parte de: (Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos) Asociaciones comunitarias Asociaciones de padres de familia Juntas de accin comunal Juntas administradoras locales Comits Indgenas Otra
C30. El padre y la madre de los nios y nias menores de 5 aos, planearon con Si N antelacin el embarazo o D. CARACTERISTICAS DEL CUIDADOR PRINCIPAL (En caso que el cuidador principal y la cabeza de hogar sean la misma persona, por favor no diligenciar el numeral D y dirigirse al numeral E) D1.Nombre de quien responde la encuesta (Acudiente o cuidador principal)
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Primer nombre Diana Primer apellido cadavid D2. Tipo de documento de identidad
Registro civil Cedula de ciudadana x Pasaporte
Segundo nombre isabel Segundo apellido osorio D3. N de documento de identidad

Cedula de extranjera Sin documento
100639416 D a 14 Me s 08 A o 1994
D4. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de

nacionalidad Colombiana)
D5. Lugar de expedicin del documento de identidad Departamento Municipio/Distrito Antioquia salgar Da 1 4 Me s 0 8 A o 1994 D7. Edad 18 D8.Sexo F x M
D6. Fecha de nacimiento D9. Telfono fijo D11. Direccin residencia Direccin
D10.Telfono celular
3218569579
Cra 16E #18-37 la alborada
D12. Parentesco con el beneficiario Hermano (a) Hermanastro (a) Pariente Amigo D13. Condicin especial del cuidador principal
Vctima del conflicto armado Con discapacidad Vctima de desastres naturales
Padre/Madre Padrastro/Madrastra
Abuelo(a) To(a)
Sobrino(a) Primo (a)
Cuado(a) Padrino/Madrina
Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos
Otra condicin especial
D14.Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera, Defensora o Procuradura? (Contestar solo si en la pregunta D13.
Marc Vctima del conflicto armado)
Si
No
D15. Grupo tnico en el que se reconoce el cuidador principal Afrocolombi ano Indge na Rrom/Gita no Raizal del Archipilago de San Andrs, providencia y Santa Catalina Palenqu ero No se autoreconoce en ninguno de los anteriores x
D16.Si el cuidador principal del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o
territorio colectivo pertenece
D17. Sabe leer? D18. Sabe escribir? Si x No D19. El cuidador principal aporta al sustento econmico del hogar Si E.RELACIONES COMUNITARIA Y DE VECINDARIO E1. El ncleo familiar se apoya de sus vecinos cuando: (Puede marcar ms de una opcin) Tienen alguna dificultad Actividades deportivas o ldicas E2. El ncleo familiar apoya a sus vecinos cuando lo Festejos comunitarios Cvicas o comunitarias
Si
No No
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requieren? E3. EL ncleo familiar comparte actividades con los vecinos
Si Fiestas familiares Actividades deportivas o ldicas
No Cvicas o comunitarias Emergencias naturales Vecinos x
E4. Los acontecimientos especiales del ncleo familiar, entre ellos los problemas personales los comparten con: E5. Cundo se presentan algunas dificultades con los vecinos el ncleo familiar los resuelve: Dialogan do Discutien do x
Familiares Amigos
Se ignoran
Utilizando mecanismos institucionales de conciliacin
E6. La cabeza del ncleo familiar pertenece a algn tipo de organizacin dentro de su barrio o vereda
Asociaciones de padres de familia Organizaciones sin nimo de Cvicas lucro Comunitarias Religiosas E7. Cul es el mayor talento o capacidad de la cabeza del ncleo familiar para trabajar en grupo o comunitariamente Arte Msica Pintar Oralidad Cermic Carpinter a a Escribir Coser Cocinar Sembrar Pescar Otro x E8.La cabeza del ncleo familiar deseara pertenecer a alguna organizacin en su barrio diferente a la asociacin de padres donde los nios y nias a su cargo son atendidos Si x No Emisoras x Perifoneo E9. Cundo se realizan actividades comunitarias, se comunican comunitarias a travs de: Cartelera x Otras s FIN Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios Nombre Delia bolvar mesa Cargo Docente Firma Nombre de la persona que responde la ficha Parentesco con el Diana Isabel cadavid hermana Nombre
beneficiario
Deportivas o ldicas
Firma
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Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Ficha de Caracterizacin - 2013

Mdulo II- Nios y Nias menores de 5 aos
Da a
07
Mes
06
Ao
2013
DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre del beneficiario Primer nombre alejandro Primer apellido Guisao Tipo de documento de identidad
Registro civil x Pasaporte Tarjeta De identidad Cedula de ciudadana Cedula de extranjera Sin documento
Segundo nombre Segundo apellido osorio N de documento de identidad 1040201582
F.NUTRICIN LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA F1. Peso al nacer del nio o nia Peso (gramos) 6l F2. Talla al nacer del nio o nia Si x Talla (Cms) 51
F3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo
No
F4. Si el nio o nia cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses
1 x 2 LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN F5. Si el nio o nia es menor de seis meses Est siendo Si alimentado con leche materna de forma exclusiva? F6. Si a respuesta anterior es NO, qu tipo de alimentacin recibe el nio o nia menor de seis meses? No
Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar
Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar
Leche de formula Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
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F7. Si el nio o nia es mayor de 6 meses y menor de 2 aos, est siendo alimentado con:
Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar
Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar
Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
TOMA DE DATOS POR PARTE DEL PROFESIONAL EN NUTRICIN Fecha del registro Da Me s A o Peso (gramos) Talla (Cms)
Diagnstico nutricional: Desnutricin aguda Riesgo de desnutricin aguda Obesidad Desnutricin global Riesgo de desnutricin global Sobrepeso Retraso en el Riesgo de retraso en el Eutrfico (normal) crecimiento crecimiento a LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN F8. Si el nio o nia presenta diagnstico de desnutricin u obesidad, le han realizado los siguientes exmenes: N Electrolitos en sangre Si o THS, t3, t4 (Hormonas Si N Hormona del crecimiento Si tiroideas) o Perfil lipdico Si N Coprolgico Si o Protenas en sangre Si N Glicemia basal Si o F9. Si el nio o nia presenta desnutricin, este est siendo atendido en alguno de los siguientes programas? Centro de recuperacin Programas liderados por el departamento nutricional Recuperacin nutricional Programas liderados por el ambulatoria municipio/Distrito F10. El nio o nia mayor de dos aos ha recibido en el ltimo ao antiparasitarios, por parte de algn servicio de salud? F11. En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por el nio o nia Cuadro hemtico Si N o N o N o N o
Ninguno
Si D a 0 7 Me s
x 0 9
No A o 2012
G. SALUD LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA G1. El nio o nia se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud Si x No G2. El nio o nia es beneficiario del rgimen Contributiv o G3. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado ecoopsos G4. El nio o nia cuenta con el carnet de vacunacin actualizado? Si No G5. El nio o nia cuenta con el siguiente esquema de vacunacin (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas) Edad
Recin Nacido
Subsidiado
Especial
Vacuna
Tuberculosis B.C.G.
Edad
4 Meses
Vacuna
Neumococo 2da dosis
Edad
12 Meses
Vacuna
Hepatitis A- nica
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Recin nacido 2 Meses 2 Meses 2 Meses 2 Meses 4 Meses 4 Meses 4 Meses
Hepatitis B Polio 1ra dosis Prevalente 1ra dosis Rotavirus- 1ra dosis Neumococo - 1ra dosis Polio -2da dosis Prevalente 2da dosis Rotavirus- 2da dosis
x x
6 Meses 6 Meses 6 Meses
Polio -3ra dosis Prevalente 3ra dosis Influenza 1ra Dosis Influenza 2da Dosis SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) 1ra Dosis Fiebre amarilla 1ra dosis Neumococo - Refuerzo Influenza - Anual
18 Meses 18 Meses 5 aos 5 aos 5 aos
Difteria- Tosferina Ttano (1er Refuerzo) Polio (1er Refuerzo) Polio (2do Refuerzo) Difteria- Tosferina Ttano (2do Refuerzo) SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) Refuerzo
x x
x x x x
x x x
7 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN G6. En caso de no contar con el carnet de vacunacin al da segn la edad del nio o nia Cul ha sido el motivo? Desconocimiento de los Dificultad de acceso a los servicios Por decisin del Por motivos cuidadores de salud cuidador culturales LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA G7. Si el nio o nia es mayor de 1 ao ha asistido a controles de salud oral? Si x No
G8. En caso de que la respuesta a la pregunta G7. Sea No Cul es el motivo por el cual no ha asistido a los controles?
Por desconocimiento El mdico general no ha realizado la remisin al servicio No existe la oferta del servicio en el centro de salud Se realiz la remisin pero no se ha asignado la cita La cita fue asignada pero no asisti No se encuentra afiliado al SGSSS
G9. El nio o nia menor de 4 aos ha recibido valoracin para deteccin de problemas oftalmolgicos?
Si
No
G10. El nio o nia menor de 5 aos ha recibido valoracin para deteccin de problemas auditivos? G11. El nio o nia en los ltimos seis meses ha presentado: Dolor/infeccin de x Desnutrici odo n Problemas Problemas de Anemia respiratorios garganta G12. Al nio o nia beneficiario le han negado algn servicio de salud en los ltimos tres meses?(Esta informacin debe ser reportada cada 3 meses) Diarrea x
Si
No
Otro Ninguno de los anteriores Si x No
G13. En caso de que la respuesta en la pregunta G12 sea si, qu tipo de servicio fue negado? Cita de consulta externa Atencin de urgencias Medicamentos formulados Vacunacin Control de crecimiento y desarrollo Consulta oftalmolgica Consulta odontolgica Consulta con especialista Ciruga
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_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ G14. Cul fue la razn para la negacin del servicio de salud? Otro servicio, cul? No hay citas disponibles Por no tener el carnet de afiliacin x No le permitieron el acceso al hospital o centro de salud Porque se encuentra afiliado en otro departamento
La actividad, intervencin, procedimiento o medicamento, no se encuentra cubierta por el POS _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Otro, Cul? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ G15. Qu actores (personas) fueron contactados para gestionar el acceso al servicio que fue negado? ACTOR CONTACTADO NOMBRE CARGO ecoopsos Hospital san jose de salgar GESTION RELIZADA _pedir cita____________________________________ ___________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ RESULTADO OBTENIDO ____________________________________ ____ninguno__________________________ ______ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Si Si No No x x
G16. El nio o nia beneficiario presenta discapacidad? G17. Al nio o nia le han aplicado el registro para la localizacin y caracterizacin de personas con discapacidad? CATEGORIAS DE LA DISCAPACIDAD G18. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad metal psicosocial
Si
No
Grado de severidad de limitacin?
Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente
G19. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad mental cognitiva
Si
No
G20. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial visual
Si
No
G21. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial auditiva
Si
No
Grado de severidad de limitacin? Grado de severidad de limitacin?
G22. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad
Si
No
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sensorial gusto olfato y tacto
Moderado o semiindependiente Severo o dependiente
G23. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad movilidad
Si
No
Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente
G24. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sistmica
Si
No
G25. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad de voz y habla
Si
No
G26. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad de piel pelo y uas
Si
No
DESCRIPCIN DE LA DISCAPCIDAD G27. Requiere ayuda de otra persona? G29. Requiere ayuda tcnica? G31. Requiere terapia y/o rehabilitacin? G33. Descripcin de la terapia y/o rehabilitacin Si No G28.Describa la ayuda G30. Cuenta con la ayuda tcnica G32. Recibe atencin en terapia y/o rehabilitacin G34. Nombre entidad atencin _________________________ _________________________ _________________________ _________ Si No
Si
No
Si No _________________________ _________________________ _________________________ _________
Si No _________________________ _________________________ _________________________ _________

INML
G35.Tiene proceso de interdiccin
Si
No
G36. Entidad que certifica discapacidad
Junta de calificacin de invalidez
IPS NO CERTIFICADO
G37. En caso de que el nio o nia beneficiario se encuentra recibiendo atencin en rehabilitacin, con qu frecuencia la recibe? Varias veces a la Una vez a la Cada quince Una vez al semana semana das mes G38. Cunto tiempo dura el desplazamiento hasta el sitio donde se recibe la atencin en rehabilitacin?
Entre 30 minutos y una Ms de una hora hora G39. Quin es la persona encargada principalmente del cuidado del nio o nia con discapacidad?
Menos de 30 minutos
Padr e Madr e
Padrastr o Madrast ra
Hermano(a) Hermanastro (a)
To (a) Abuelo (a)
Otro pariente No tiene parentesco (Vecina o persona de la comunidad)
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G40. La personaencargada principalmente del cuidado del nio o nia con discapacidad, Realiza algn otro tipo de actividad? Estudi Participar en actividades de recreacin, arte Cuidado de otros miembros de la ar o cultura familia Trabaj Madrastra Cu Otro ar al H. IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LOS NIOS Y LAS NIAS BENEFICIARIOS LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL DEL REA PSICOSOCIAL H1. Condicin especial del nio o nia
Vctima del conflicto armado Con discapacidad Vctima de desastres naturales Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos Otra condicin especial Ninguna de las anteriores
H2. Los nios y nias una vez salen de la unidad de servicio permanecen con:
(Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Parient Empleada/ni e era Madre x Sobrino Cuado( Amigo( Vecina (a) a) a) H3. Cules de estas actividades realiza el ncleo familiar de los nios y nias menores de 5 aos durante la semana, para fortalecer el dialogo, vnculos familiares y lazos afectivos? (Verificacin a travs de visita domiciliaria) Siempr e x x x x x x x x x x x x Alguna s veces
Padre
Padrastro/Madra stra Padrino/Madrina
Hermano (a) Abuelo (a)
To(a)
Primo(a)
Actividad
Fortalecer procesos de aprendizaje (En la modalidad institucional y Familiar) Visita al parque Lectura de cuentos Juegos (de mesa, rondas, etc.) Lo lleva a controles mdicos (Crecimiento y desarrollo) Lo llevan a fiestas infantiles Realizan acompaamiento para la entrada y salida de la Unidad de servicio Ven televisin Desarrollo de manualidades Desarrollo de artesanas y/o actividades diarias propias de su tradicin y cultura Desarrollo de actividades comunitarias (festejos familiares, rituales) Actividades musicales y folclricas Paseos familiares Mingas (Aplica para comunidades Indgenas) Preparacin de alimentos Rutinas de aseo e higiene personal Labores domesticas Oficios relacionados con el trabajo de los padres
Nunca
x x x x H4. La distribucin de roles y actividades del cuidado de los nios menores de 5 aos, en el ncleo familiar se realiza: (Verificacin
a travs de visita domiciliaria)
El padre y madre/Padrastro y Madrastra, comparten labores y responsabilidades Labores exclusivas de la madre
Se le delega a hermanos mayores Se delega a otros miembros de la familia
Labores exclusivas del padre H5. Cul es el motivo ms frecuente de disgusto entre los adultos del ncleo familiar?
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Problemas Falta de x Manejo de tiempo y responsabilidades econmicos comunicacin Manejo de Abandono Permitir que otras personas ajenas al ncleo autoridad familiar opinen sobre la dinmica familiar Otro Cul H6. Cmo se solucionan los problemas dentro del ncleo familiar? (Verificacin a travs de visita domiciliaria) Dialogando Con agresin verbal x Con agresin fsica Indiferencia No se solucionan Otras personas ajenas al ncleo familiar se involucran para dar solucin
Otro Cul H7. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en algunas de las siguientes actividades del hogar
Recoger sus juguetes Rutinas de aseo e higiene
Organizacin de espacios de la vivienda Cuidado de mascotas
Otras Cuales______________ ___
a H8.Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en actividades y decisiones de su inters (Puede seleccionar varias opciones) Eleccin de ropa que va a usar Eleccin de juguetes x x Eleccin de actividades de esparcimiento y recreacin Cuidado de mascotas x Expresar opiniones y sentimientos x
H9. Qu tipo de reconocimientos o incentivos se les dan a los nios y nias menores de 5 aos por sus logros?
Le dan un regalo
Lo dejan salir a jugar
Expresar opiniones y sentimientos
Lo felicitan verbalmente x No realiza ninguna accin LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS Y VERIFICADAS POR EL PROFESIONAL DEL REA PSICOSOCIALJUNTO CON EL AGENTE EDUCATIVO H10. Verifique las condiciones fsicas del nio o nia con base en los siguientes indicadores Indicador Acude sin desayunar Pide comida a los dems nios o nias con frecuencia Lleva siempre la misma ropa en mal estado Lleva el pelo sucio frecuentemente Presenta olores desagradables frecuentemente Presenta heridas o raspaduras frecuentemente Presenta seales de mordeduras frecuentemente Tiene seales recientes de golpes en el cuerpo Presenta quemaduras Presenta una gran frecuencia de enfermedades o dolencias fsicas. El nio o la nia se rasca y dice que le duelen sus genitales. SI N O x x x x x x x x x x x
H11.Verifique las condiciones emocionalesdel nio o nia con base en los siguientes indicadores Indicador SI N
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O Se muestra temeroso cuando otros nios/as lloran x frecuentemente No se interesa por lo que sienten los dems x frecuentemente Se asla en los espacios de juego o recreo x frecuentemente Se escapa del lugar de manera reiterada x Es agresivo con los dems nios o nias y con los x adultos cercanos Destruye objetos frecuentemente x Se orina o hace deposicin frecuentemente x Busca refugio en el docente o profesional de manera x reiterada H12.Verifique las condiciones comportamentalesdel nio o nia con base en los siguientes indicadores Indicador Se muestra temeroso cuando otros nios/as lloran frecuentemente Se asla en los espacios de juego o recreo frecuentemente Se escapa del lugar de manera reiterada Es agresivo con los dems nios o nias y con los adultos cercanos Se muestra retrado Destruye objetos frecuentemente Se orina o hace deposicin frecuentemente Busca refugio en el docente o profesional de manera reiterada H13.Identifique algunas fortalezas de la relacin del nio o nia con su entorno Indicador SI N O x
x x x x x x x
SI
N O
Se muestra amistoso (a) con otros nios y nias x Comparte sus alimentos y juguetes con sus compaeros x Se muestra afectuoso con sus padres y/o cuidador x principal Juega tranquilamente en los momentos dispuestos para x esto Opina sobre las cosas que le gustan y las que no le x gustan Cuida el medio que lo rodea x H14.Verifique los siguientes indicadores relacionados con el rol paterno, materno o del cuidador. Indicador Los padres o cuidador principal rehsan comentar los problemas del nio/a No dan ninguna explicacin sobre los indicadores comportamentales o fsicos que afectan negativamente el desarrollo de los nios y las nias Los padres o cuidador principal no ponen lmites al comportamiento del nio/a Son extremadamente protectores del nio/a Tratan de forma desigual a los hermanos del nio/a Se refieren de manera negativa sobre el comportamiento del nio/a Son muy exigentes con l o ella Utilizan una disciplina demasiado rgida y autoritaria Utilizan el castigo fsico como mtodo de disciplina Lo culpan o lo desprecian SI N O x
x x x x x x x x x
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No manifiestan afecto hacia en nio/a No se preocupan por la educacin del nio/a Utilizan al nio o nia como instrumento en el proceso de separacin FIN Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios Nombre Cargo Firma Nombre de la persona que responde la ficha Nombre Firma
Parentesco con el beneficiario
x x x
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Instrumento de caracterizacin Mdulo III Mujer gestante - Lactante
Da a
Mes
Ao
DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre del beneficiario Primer nombre Primer apellido Tipo de documento de identidad
Registro civil Pasaporte Tarjeta De identidad Cedula de ciudadana Cedula de extranjera Sin documento
Segundo nombre Segundo apellido N de documento de identidad
I. I1. Nmero de semanas de gestacin
MUJER GESTANTE
Entre 1 y 3 Entre 9 a 12 Entre 17 a 20 semanas semanas semanas Entre 4 y 8 Entre 13 a 16 Entre 21 a 24 semanas semanas semanas I2. La madre gestante o lactante se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud I3. La madre gestante o lactante es beneficiaria del rgimen Contributiv o I4. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliada
Entre 25 a 28 semanas Entre 29 a 32 semanas Si Subsidiado
Entre 33 a 36 semanas Entre 37 a 40 semanas No
Especial
I5. Nmero de controles prenatales realizados a la fecha
I6. Durante el periodo de gestacin, usted ha recibido capacitacin en: Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin al parto Importancia de la estimulacin al feto Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos aos Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores. Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin. Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vrtigo, cefalea, dolor epigstrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de
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movimientos fetales segn la edad gestacional. I7. Durante los controles prenatales, Le han realizado los siguientes exmenes? Ecografa de primer Parcial de Glicemia trimestre orina Ecografa de segundo Hemoclasifica VDRL trimestre cin Citologa cervical Ecografa de tercer Toxoplasmosis Antgenos de trimestre hepatitis B I8. Durante el embarazo le han aplicado las vacunas de toxoide tetnico y diftrico? Si I9. Cules de los siguientes suplementos nutricionales le han recetado durante el embarazo? Hierro cido Flico Calcio I10. La gestante se encuentra participando del curso psicoprofilctico Si I11. Cul es la razn por la que no ha asistido al curso psicoprofilctico Por Por decisin Por el desplazamiento hasta el centro desconocimiento personal de salud I12. Estado civil de la madre gestante Soltera Casada Separada I13. Cul es la red de apoyo de la madre gestante? PARENTES CO* NOMBRE COMPLETO Unin libre Viuda Hemograma completo Prueba Elisa VIH Frotis vaginal
No
Otro No Falta de tiempo
EDA D
OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a) J. MADRES LACTANTES Nombre delamadre lactante beneficiaria Primer nombre Primer apellido Tipo de documento de identidad
Registro civil Pasaporte Tarjeta De identidad Cedula de ciudadana Cedula de extranjera Sin documento
Segundo nombre Segundo apellido N de documento de identidad
Beneficiario menor de 6 meses J1. Nombre del beneficiario menor de 6 meses Primer nombre Primer apellido J2. Tipo de documento de identidad del menor de 6 meses
Segundo nombre Segundo apellido J3. N de documento de identidad del menor de
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6 meses
Registro civil Sin documento Pasaporte
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA
J4. Peso al nacer del nio o Peso nia menor de 6 meses (gramos) J6. El nio o nia menor de 6 meses cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo
J5. Talla al nacer del nio o nia Si
Talla (Cms)
No
J7. Si el nio o nia menor de seis meses cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses
1 TOMA DE DATOS POR PARTE DEL PROFESIONAL EN NUTRICIN Fecha del registro Da Me s A o Peso (gramos)
Talla (Cms)
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA
J8. El nio o nia menor de seis meses se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud? J9. El nio o nia menor de seis meses es beneficiario del rgimen
Si
No
Contributiv Subsidiado Especial o J10. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado el nio o nia menor de seis meses
J11. El nio o nia menor de seis meses cuenta con el carnet de vacunacin actualizado? Si No J12. El nio o nia menor de seis meses cuenta con el siguiente esquema de vacunacin de acuerdo a los meses de Edad (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas) Edad
Recin Nacido Recin nacido 2 Meses 2 Meses 2 Meses 2 Meses 4 Meses 4 Meses 4 Meses
Vacuna
Tuberculosis B.C.G. Hepatitis B Polio 1ra dosis Prevalente 1ra dosis Rotavirus- 1ra dosis Neumococo - 1ra dosis Polio -2da dosis Prevalente 2da dosis Rotavirus- 2da dosis
Edad
4 Meses 6 Meses 6 Meses 6 Meses 7 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses
Vacuna
Neumococo 2da dosis Polio -3ra dosis Prevalente 3ra dosis Influenza 1ra Dosis Influenza 2da Dosis SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) 1ra Dosis Fiebre amarilla 1ra dosis Neumococo - Refuerzo Influenza - Anual
Edad
12 Meses 18 Meses 18 Meses 5 aos 5 aos 5 aos
Vacuna
Hepatitis A- nica Difteria- Tosferina Ttano (1er Refuerzo) Polio (1er Refuerzo) Polio (2do Refuerzo) Difteria- Tosferina Ttano (2do Refuerzo) SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) Refuerzo
J13. Estado civil de la madre lactante Soltera Casada Separada J14. Cul es la red de apoyo de la madre lactante? Unin libre Viuda
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PARENTES CO*
NOMBRE COMPLETO
EDA D
OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a) J15. Generalmente quien acompaa al beneficiario menor de 6 meses a las sesiones educativas PARENTES CO* NOMBRE COMPLETO EDA D OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a) FIN Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios Nombre Cargo Firma Nombre de la persona que responde la ficha Nombre Firma
Parentesco con el beneficiario
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Repblica de Colombia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Direccin de Primera Infancia Formato 2.

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Ficha de Caracterizacin 2013

No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios

Nombre de la unidad de servicio - UDS

Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio

Ubicacin - UDS Departamento Municipio/Distrito Antioquia salgar

Madre gestante Segundo nombre Segundo apellido osorio

A4. N de documento de identidad

A5. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de

A6. Lugar de expedicin del documento de identidad Departamento Municipio/Distrito antiquia

Raizal del Archipilago de San Andrs, providencia y Santa Catalina

No se autoreconoce en ninguno de los anteriores

B2.Municipio/Dist rito de residencia

B4. Nombre del corregimiento o vereda

B8. Tipo de tenencia de la vivienda Propia En arriendo o subarriendo

Familiar Titulacin comunitaria

Ocupante de hecho o poseedor En concesin Ao s 0 8 No. 0 Mes es 6

B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar en la vivienda

La tiran al ro o fuente hdrica La recoge un servicio informal

No tiene servicio sanitario

Exclusivo para el ncleo familiar

Compartido con otros ncleos

Transporte pblico Bibliotecas pblicas y privadas Centro de salud/Hospital

Mam Hermana hermana hermana nio

21980149 1001639416 1001415 1040201582

Primaria decimo octavo quinto Cdi la pradera

Ama de casa estudia estudia estudia

*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a)

C5. Fecha de Nacimiento C8. Direccin residencia

Otra condicin especial

Ninguna de las anteriores

C12. Pertenece a poblacin prioritaria de: SISB EN x PUNTAJE SISBEN 3 5 . 8 Unido s Si Si x No No

Foli o Qu beneficio recibe? Municip al Nutricin x

Postgrado con titulo

Actividades inmobiliarias Servicios comunales, sociales y personales Otro

Empleado particular Empleado del gobierno Empleado domstico

C26. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado

Ninguna de las anteriores

Segundo nombre isabel Segundo apellido osorio D3. N de documento de identidad

D4. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de

Cra 16E #18-37 la alborada

Sobrino(a) Primo (a)

Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos

Otra condicin especial

Ninguna de las anteriores

requieren? E3. EL ncleo familiar comparte actividades con los vecinos

Si Fiestas familiares Actividades deportivas o ldicas

No Cvicas o comunitarias Emergencias naturales Vecinos x

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Ficha de Caracterizacin - 2013

Segundo nombre Segundo apellido osorio N de documento de identidad 1040201582

F3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo

Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar

Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar

Leche de formula Leche de otro mamfero y alimentacin familiar

Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar

Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar

Leche de otro mamfero y alimentacin familiar

Recin nacido 2 Meses 2 Meses 2 Meses 2 Meses 4 Meses 4 Meses 4 Meses

6 Meses 6 Meses 6 Meses

18 Meses 18 Meses 5 aos 5 aos 5 aos

7 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses

Otro Ninguno de los anteriores Si x No

Grado de severidad de limitacin?

G19. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad mental cognitiva

Si No _____________ _ _____ _

Si No _____________ _ _____ _

Otras Cuales____________ _