Abordagem de Medicina dos Viajantes

Eliana Battaggia Gutierrez

INTRODUO
Febre, diarria, dermatites e doenas sexualmente transmissveis constituem as manifestaes de doena mais freqentes nos viajantes. Entretanto, a sua grande importncia no se limita manifestao individual de determinada doena, mas ao fato de que o viajante muitas vezes responsvel pela introduo da mesma em seu meio. A doena do viajante passa ento a apresentar uma dimenso coletiva, de conseqncias muitas vezes incontrolveis. Na ocorrncia de doenas emergentes e reemergentes os viajantes constituem elo essencial na transmisso para o novo ambiente. Embora essa no seja uma situao exatamente nova, visto a literatura atribuir ao trfico de escravos da frica para a Amrica a chegada da febre amarela a esse continente, no sculo XVII, o avano dos meios de transportes tornou essa uma situao muito mais freqente. possvel hoje atingir qualquer destino em 36 horas. Estima-se em 1.647.000 o nmero de indivduos que viajam anualmente a turismo, trabalho, mudando de residncia ou refugiando-se de situaes de perigo, e em 50 milhes os que viajam dos pases industrializados para os pases em desenvolvimento. Essa situao trouxe a interligao de mercados mundiais com o aumento na circulao de mercadorias, alimentos, animais, vetores e doenas. A medicina do viajante estuda a ocorrncia de doenas relacionadas ao deslocamento da populao humana, identifica o aparecimento de doenas emergentes ou reemergentes e os fatores a elas relacionados e indica as medidas mais adequadas para a sua preveno, profilaxia e tratamento. A pesquisa dos aspectos epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos e teraputicos e a busca de estratgias de preveno, profilaxia, proteo e controle das doenas dos viajantes se justificam dentro desse contexto. Na prtica mdica, traduz-se na orientao prvia aos viajantes, que inclui as recomendaes preventivas e profilticas, em especial a imunizao, e na adequada assistncia aos pacientes que retornam doentes de viagem. 36

ORIENTAO PR-VIAGEM
A orientao mdica pr-viagem deve ser realizada, idealmente, quatro a seis semanas antes da viagem. Nessa ocasio sero avaliadas a situao especfica do viajante, seus antecedentes mrbidos e condies individuais de sade, o destino a que se dirige, as condies de viagem, as atividades que sero desenvolvidas, o tempo de permanncia e as condies de alojamento. A partir dessas informaes podero ser feitas as orientaes gerais e as especficas. O viajante deve ser orientado quanto a melhor forma de se adequar situao a ser enfrentada para a continuidade de seus hbitos, dietas e medicamentos regulares, a reconhecer sinais ou sintomas de agravamento de patologias prvias e a identificar pelo nome genrico as medicaes utilizadas rotineiramente. As orientaes gerais so as medidas de proteo relacionadas aos riscos inerentes aos meios de transporte e acidentes individuais, exposio a agentes fsicos e qumicos, a gua e alimentos, e contra picadas de insetos, doenas sexualmente transmissveis, esclarecimento quanto a sinais e sintomas suspeitos de patologias endmicas no destino e orientao quanto a medidas de diagnstico e tratamento adequadas e possveis. De um modo simplificado, pode-se dizer que o viajante para um pas tropical e pobre que permanea por curto perodo, em ambientes com ar-condicionado e restrito a reas urbanas, ter riscos diferentes daquele que, no mesmo pas, permanecer por longo perodo, em reas rurais ou silvestres, domiciliado nas mesmas condies que a populao local.

ORIENTAES GERAIS
Orientaes a respeito de gua, alimentos, insetos, contatos sexuais e doenas prevenveis por vacinao constituem o escopo das orientaes gerais, teis a todos os viajantes.
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 GUA

A LIMENTOS

A contaminao da gua e dos alimentos de forma passiva, atravs de insetos, mos ou do ambiente, com agentes infecciosos contidos em matria fecal, constitui a transmisso oral-fecal. a principal causa da diarria dos viajantes, cuja melhor forma de preveno a ingesto de gua e alimentos de boa qualidade. A alimentao em casas particulares mais segura do que em estabelecimentos comerciais. Alimentos de vendedores de rua esto associados a um risco muito elevado. A gua torna-se segura para ingesto ou escovao de dentes aps fervura durante trs minutos ou tratamento com compostos base de cloro ou iodo. A gua engarrafada costuma ser mais segura do que a gua corrente, embora tambm possa estar contaminada. As bebidas quentes, refrigerantes e bebidas enlatadas contendo gs carbnico trazem pequeno risco de doena. O gelo traz os mesmos riscos que a gua. Bebidas com gelo, sucos misturados com gua no engarrafada e bebidas enlatadas ou engarrafadas sem gs carbnico devem ser evitados. Os alimentos cozidos e quentes so, em geral, mais seguros do que os crus e/ou frios. As frutas devem ser ingeridas se estiverem intactas e puderem ser descascadas. Verduras cruas podem ser contaminadas com bactrias, protozorios e helmintos ou atravs da gua usada na sua limpeza. Comidas frias podem ser mais facilmente contaminadas pelas mos dos cozinheiros e pela gua usada na preparao. De modo geral a orientao para alimentao segura em viagem pode ser resumida ao seguinte: ingira apenas o que puder ferver, cozinhar ou descascar. No se recomenda o uso de antibiticos profilticos para prevenir a diarria do viajante.

viajante o uso de preservativo em todas as relaes sexuais, de qualquer natureza, com parceiros casuais.

IMUNIZAES
A imunizao do viajante tem objetivo duplo: proteglo e impedir que ele sirva de meio para introduo ou reintroduo de doenas imunoprevenveis em sua comunidade. A viagem um excelente momento para atualizao do esquema de imunizao recomendado para sua faixa etria. Alm do esquema bsico de imunizao, devem ser administradas as vacinas adequadas para a situao especfica que o viajante ir enfrentar. Para avaliar a necessidade de administrao destas vacinas necessrio conhecer a histria clnica e vacinal do viajante e a situao epidemiolgica de doenas prevenveis por vacinao no local de destino. Salientamos que nem todas as vacinas recomendadas a seguir so disponveis, hoje, na rede pblica de sade. Entretanto, havendo a recomendao de determinado imungeno, o paciente deve ser informado, ficando a seu critrio a deciso de obt-lo por seus meios.

I MUNIZAO

DE

R OTINA

Em nosso meio as vacinas que fazem parte do calendrio de vacinao na infncia so: BCG, hepatite B, difteria/ pertussis/ttano (DPT), antipoliomielite oral, Haemophilus influenzae tipo b, sarampo/caxumba/rubola. Para o adulto so recomendadas a difteria/ttano (dT) a cada dez anos e as vacinas contra pneumococos e influenza, a partir dos 60 anos de idade.

P ICADAS

DE

I NSETOS

I MUNIZAO R ECOMENDADA E SPECIAIS

Febre Amarela

EM

S ITUAES

Malria, dengue, febre amarela, leishmaniose, encefalite japonesa, febre do oeste do Nilo, filariose e tripanossomase so, entre outras, algumas das doenas transmitidas por picadas de insetos. A proteo contra picadas deve ser sempre recomendada. As medidas consideradas eficazes so o uso de repelente base de dietil-toluamida (DEET) em todas as partes expostas do corpo, que deve ser reaplicado a cada duas horas; proteo mecnica, atravs de roupas com mangas e pernas longas; mosquiteiros impregnados com permetrina, e permanncia em ambientes com ar-condicionado ou ventiladores, medidas comprovadamente protetoras. De acordo com a rea para a qual o viajante se dirige devem ser feitas as orientaes sobre os horrios de maior risco de picadas.

D OENAS S EXUALMENTE T RANSMISSVEIS

Constituem grande risco para os viajantes, sem distino de gnero. Estima-se que 5% das pessoas que viajam pouco tempo e 50% dos que viajam por longos perodos tm relaes sexuais com parceiros casuais, muitos dos quais so profissionais do sexo, e essas relaes ocorrem, freqentemente, sem preservativos. O risco est diretamente associado prevalncia de doenas sexualmente transmissveis (DST) no local de destino e aos relacionamentos com profissionais do sexo. Recomenda-se a todo
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No Brasil, observamos atualmente a transio da rea de transmisso de febre amarela, que se desloca para o leste e para o sul, mantendo-se estritamente silvestre. A vacina indicada a todos os viajantes para as regies com risco de transmisso da doena que no iro permanecer exclusivamente em reas urbanas. Pescadores, caminhoneiros e ecoturistas constituem, atualmente, os grupos de maior risco. Vrios pases exigem a vacinao contra a febre amarela. De uma forma geral a vacina exigida para viajantes que se dirigem a pases com transmisso da doena ou provenientes de pases onde a febre amarela ocorre e que se destinam a pases que possuam condies tais que permitam a transmisso. A consulta a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), no Brasil, ou a Organizao Mundial da Sade (OMS) permite uma atualizao da relao de pases que fazem esta exigncia. A vacina contra-indicada em pacientes com alergia a ovo, crianas abaixo de seis meses, em gestantes e imunodeprimidos, inclusive pacientes com infeco sintomtica pelo HIV . Nas gestantes, embora a contra-indicao persista na maioria dos casos, nas situaes de grande risco de exposio ao vrus amarlico pode ser recomendada aps a 12.a semana de gestao. A taxa de soroconverso das ges37

tantes objeto de discusso na literatura mdica, havendo a hiptese de que a taxa de soroconverso menor nesse grupo. Por esse motivo recomenda-se que as gestantes vacinadas realizem sorologia posteriormente ao parto e, em caso de demonstrao de baixos ttulos de anticorpos neutralizantes, sejam revacinadas. Alm disso, a gestao e o concepto devem ser acompanhados cuidadosamente, a despeito de no haver relato de m formao, transmisso uterina do vrus vacinal ou complicaes da gestao e do parto em gestantes inadvertidamente vacinadas. No h relatos na literatura de transmisso do vrus vacinal atravs do aleitamento materno. Em caso de necessidade recomenda-se a vacinao da nutriz. Aos pacientes para os quais h contra-indicao da vacinao deve ser fornecido atestado mdico dirigido Vigilncia Sanitria para obteno do Certificado Internacional de Dispensa de Vacinao contra a Febre Amarela.

Febre Tifide
Deve ser administrada aos viajantes que se deslocarem para regies com pssimas condies de saneamento.

Encefalite Japonesa
Indicada para os viajantes que permanecero 30 dias ou mais nas reas rurais dos pases com transmisso, especialmente na regio do leste asitico.

Poliomielite
Em nosso meio, a cobertura vacinal contra a poliomielite elevada na infncia. Os viajantes que se dirigem s regies onde ainda h transmisso dos vrus selvagens e poliomielite e que no tm comprovao da vacinao completa contra a doena devem receber uma dose de vacina contra a poliomielite. Lembramos que a vacina inativada a mais indicada para os adultos.

Hepatite B
A vacina contra a hepatite B tem indicao universal em nosso meio. Deve ser recomendada a todos os viajantes no imunes hepatite B. Alm de atividades especficas que aumentam o risco de contato com secrees durante a viagem, como as desenvolvidas por profissionais de sade, humanitrios e missionrios, a elevada vulnerabilidade dos viajantes a doenas sexualmente transmissveis, entre elas a hepatite B, mais um fator que torna essa vacina necessria.

Sarampo
Deve ser administrada aos viajantes que no tm vacinao comprovada nem histria de sarampo, quando se dirigem a pases com transmisso da doena.

SNDROMES MAIS FREQENTES ENTRE OS VIAJANTES

D IARRIA
DOS

Hepatite A
A vacina recomendada a todos os indivduos susceptveis ao vrus da hepatite A que se deslocam para regies com saneamento bsico precrio, considerando-se elevado o risco de infeco na ingesto de gua e alimentos contaminados.

V IAJANTES

Influenza e Pneumococcia
So indicadas para viajantes que se deslocam para regies de risco elevado, particularmente com a ocorrncia de surtos e epidemias, e que se encontram nos grupos etrios e clnicos em que a sua utilizao revelou vantagem quanto a morbidade e mortalidade.

Raiva
A profilaxia pr-exposio indicada a viajantes para regies com transmisso da raiva no controlada, que tero risco de exposio ao vrus rbico nas suas atividades profissionais ou de lazer, isto , contato com animais domsticos e especialmente silvestres, em que no haja garantia de acesso a profilaxia anti-rbica ps-exposio.

Meningococcia A e C e Meningococcia Conjugada C

Recomendada a indivduos que se deslocam para regies com surtos ou epidemias pelos meningococos A e C, para o chamado cinturo da meningite na frica e para os que realizam a peregrinao a Meca, na Arbia Saudita. 38

A diarria o transtorno mais comum do viajante, acometendo at 50% dos que se dirigem a pases subdesenvolvidos. Clinicamente se define como trs ou mais evacuaes dirias de fezes no formadas, podendo ser acompanhada de nuseas, vmitos, dor abdominal, clicas, tenesmo, eliminao de muco ou sangue. A maior parte dos quadros autolimitada, durando dois a trs dias, com temperatura at 38oC, raramente acompanhada de vmitos. Entretanto, 10 a 15% tm sintomas por mais de uma semana. O risco de diarria est relacionado ao destino, idade, modo de viagem, estao do ano e aos cuidados com comidas e bebidas. frica, sia, Oriente Mdio e Amrica Latina so reas de alto risco, enquanto Europa Central e Sul e algumas ilhas do Caribe so de risco intermedirio. A incidncia maior em crianas at dois anos e adultos jovens. Na avaliao do paciente com diarria, que deve ser minuciosa, a histria alimentar pode fornecer elementos valiosos para o esclarecimento do agente causador. Os patgenos causadores de diarria nos viajantes mais freqentemente so: E. coli enterotoxignica (ETEC), Shigella sp., Campylobacter jejuni, Salmonella sp., Plesiomonas shigelloides, Vibrio sp. no-clera e Aeromonas sp. Em 10 a 20% dos casos isolado mais de um patgeno. O rotavrus pode ser encontrado em at 24% dos casos. Alguns alimentos vm sendo repetidamente associados a surtos por determinados agentes: ovos e Salmonella, leite e Campylobacter, carne previamente preparada e Listeria. A diarria aquosa aguda a forma mais comum da diarria do viajante, sendo de difcil diagnstico etiolgico.
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Muitos casos so de gravidade moderada, resolvem-se espontaneamente e a ETEC a causa mais freqente. Vmitos, que podem estar presentes em 10 a 20% dos pacientes, sugerem gastroenterite causada por vrus Norwalk, astrovrus ou calicivrus. Diarria aquosa explosiva com curta durao pode ser causada por toxinas pr-formadas de Clostridium perfringens ou Bacillus cereus. Surtos de doena causada por alimentos contaminados por toxinas pr-formadas, vrus Norwalk, ETEC e Shigella sp. so comuns em cruzeiros martimos. Refeies de avies j foram implicadas em surtos de shigelose e clera. Histria de ingesto de frutos do mar sugere infeco por Vibrio parahaemolyticus, V. cholerae no O1, outros Vibrio sp., ou Aeromonas sp. Diarria profusa levando a desidratao pode ocasionalmente ser causada por V . cholerae toxignico O1 ou O139. A diarria causada por Cryptosporidia sp. e Cyclospora sp. freqentemente aquosa, profusa e prolongada. A diarria persistente, que dura 14 dias ou mais, acomete at 3% dos viajantes, sendo a Giardia lamblia importante causa de diarria prolongada, freqentemente associada a m absoro e flatulncia. Bactrias tambm podem causar diarria persistente, sendo as mais freqentes a ETEC, Shigella sp., Campylobacter sp., P . shigelloides e Aeromonas hydrophila. Em muitos pacientes com diarria persistente a etiologia no esclarecida apesar da investigao intensa. Diarria intermitente e dor abdominal aps infeco entrica aguda em pacientes sem infeces, anormalidades estruturais ou evidncias de m absoro constituem a sndrome do clon irritvel ps-disentrica. Esses pacientes geralmente melhoram com o tempo e respondem suplementao com fibras e modificao da dieta. A reidratao deve ser realizada sempre que necessrio. Em diarrias brandas ou moderadas o uso de agentes antiperistlticos pode ser feito, desde que no haja sangue nas fezes e que a temperatura no exceda 38,5oC. Na doena leve, com poucos dias de durao, reidratao e medicao antidiarrica geralmente so suficientes. Na diarria aquosa aguda, moderada a grave, pode ser adotado o tratamento antimicrobiano emprico. A ETEC o organismo mais provvel nessa situao. O uso de antibiticos, nesses casos, controla os sintomas em um dia, em mdia. Os antibiticos mais indicados so da classe das quinolonas, usualmente utilizados por trs dias. Se a diarria aquosa persiste mesmo com a antibioticoterapia emprica, deve-se considerar a infeco por Giardia, Cryptosporidium e Cyclospora. As pesquisas de antgenos para Giardia sp. e Cryptosporidium sp. so mais sensveis do que o exame de fezes rotineiro para pesquisa de ovos e parasitas e podem ser realizadas precocemente. Em situaes de recursos limitados pode-se fazer tratamento emprico com metronidazol para tratamento de Giardia. Para pacientes com diarria inflamatria ou disenteria, e naqueles sem resposta ao tratamento antimicrobiano, so indicados culturas de fezes para Shigella sp., Salmonella sp. e Campylobacter sp. e exame de trs amostras de fezes para pesquisa de ovos e parasitas. Deve-se pesquisar a toxina de C. difficile nos pacientes que j fizeram uso de antibiticos. A diarria persistente requer avaliao mais completa. Deve ser obtida pelo menos uma coprocultura. O exame parasitolgico de trs amostras de fezes deve incluir tcCaptulo 4

nicas de concentrao para melhorar a identificao de Isospora sp. e Cyclospora sp., porque ambos respondem bem ao tratamento com sulfametoxazol e trimetoprim. A identificao de cepas de E. coli enteroinvasiva, enterotoxignica e enteroaderente difcil na prtica clnica. Assim, tratamento de cinco a sete dias com fluoroquinolona quando houver suspeita aceitvel. Nos casos em que h persistncia dos sintomas e no se alcana o diagnstico, deve-se considerar a possibilidade de infeco por Cyclospora ou Isospora, sendo apropriado um curso de tratamento com sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP). Outras possibilidades incluem Giardia, Balantidium coli e Clostridium difficile, sendo indicado tratamento emprico com metronidazol.

F EBRE

NO

V IAJANTE

Febre pode ocorrer em at 3% dos viajantes. Para o manuseio correto desses pacientes, alm da histria clnica e exame fsico cuidadoso, deve-se investigar minuciosamente a histria da viagem com vistas a esclarecer o perodo provvel de incubao, as exposies a agentes biolgicos, a imunizao do viajante, o uso de medidas preventivas e profilticas contra malria e outros medicamentos. Nos pacientes que apresentam febre sem outros sintomas mais proeminentes, as infeces mais provveis so malria, dengue, riquetsiose, leptospirose e febre tifide. Na febre acompanhada de hemorragia deve-se suspeitar de menigococcemia, malria, leptospirose, riquetsiose, dengue e febre amarela. O envolvimento do sistema nervoso central leva a suspeita de malria, meningite, encefalite viral, raiva e poliomielite. A presena de sintomas respiratrios sugere infeco por pneumococos, influenza, legionelose, tuberculose, histoplasmose, sndrome de Lofler. A exposio sexual pode acarretar vrias doenas sexualmente transmissveis que podem evoluir sem sintomas genitais, entre elas, HIV e sfilis. A eosinofilia no paciente com febre comumente observada em pacientes com helmintases.

Malria
Malria a causa mais importante de febre nos viajantes. causada por protozorios do gnero Plasmodium, transmitidos ao homem atravs da picada de mosquito do gnero Anopheles spp. A rea de transmisso atual abrange extensas reas de clima tropical e subtropical. As quatro espcies de Plasmodium capazes de causar doena no homem se distribuem geograficamente, de forma que o P . falciparum predomina na frica subsaariana e na Melansia; oP . vivax na Amrica do Sul e Central, norte da frica, Oriente Mdio e ndia; o P . ovale na regio oeste africana e oP . malariae na frica, embora possa ocorrer em todos os continentes. Malria causada por P . falciparum pode ser fatal e seu diagnstico deve ser pesquisado sempre, em todos os pacientes febris que retornam de reas com transmisso. Alguns pacientes se apresentam afebris no primeiro contato com servio de sade, o que dificulta a suspeita e o diagnstico da doena. Embora o perodo de incubao possa ser de apenas sete dias, a maioria dos pacientes apresenta os sintomas nos primeiros 30 dias aps o retorno. O sintoma mais proemi39

nente febre, acompanhada de calafrios e cefalia, seguida de sudorese, permanecendo o paciente assintomtico no intervalo entre os episdios febris. Mialgia, diarria, tosse e ictercia discreta podem ser outros sinais e sintomas da doena. Ao exame fsico freqente o encontro de esplenomegalia; aos exames laboratoriais plaquetopenia sem leucocitose tambm comum. O diagnstico especfico feito atravs da identificao dos parasitas em sangue, preferencialmente atravs do exame da gota espessa corada pelo mtodo de Giemsa. A pesquisa de parasitas em sangue perifrico deve ser solicitada simples suspeita da doena, uma vez que se trata de procedimento no-invasivo, de grande sensibilidade e especificidade. O tratamento depende do parasita envolvido e do nvel de resistncia aos antimalricos descrito na rea onde ocorreu a transmisso. A precocidade do tratamento essencial para o sucesso teraputico. A preveno da doena feita atravs da adoo de medidas que diminuem o risco de picadas dos anofelinos. Alm da proteo mecnica, descrita no item Orientaes Gerais, recomendamos evitar exposio externa ao anoitecer e ao amanhecer, horrio em que as fmeas dos anofelinos so mais ativas. A profilaxia da malria com medicamentos especficos depende das caractersticas da viagem, do tempo de permanncia e do acesso aos servios de sade para diagnstico e tratamento de malria. No Ambulatrio dos Viajantes da DMIP da FMUSP recomendamos a profilaxia para os viajantes que permanecero mais de 14 dias em reas de transmisso de P . falciparum, sem acesso ao diagnstico e tratamento de malria. Os medicamentos indicados dependem do perfil de sensibilidade aos antimalricos da rea. A profilaxia deve ser iniciada antes do indivduo se expor ao risco de transmisso, e deve ser prolongada aps o retorno. A aderncia ao esquema de quimioprofilaxia pode ser baixa, reduzindo a efetividade protetora. Mesmo quando a aderncia excelente a quimioprofilaxia no impede totalmente a ocorrncia de malria, sendo essencial que esse fato fique completamente esclarecido aos viajantes que fizerem uso da quimioprofilaxia. Outro instrumento que pode ser utilizado, em situaes de falta de acesso a diagnstico e tratamento, o tratamento auto-administrado, que deve ser utilizado pelo paciente aos primeiros sintomas de qualquer doena febril. Nesses casos recomenda-se que os pacientes se retirem da rea de transmisso o mais rapidamente possvel, para diagnstico e tratamento adequados.

das vezes, adenomegalia, dores generalizadas e rash cutneo fugaz. O hemograma caracterizado por leucopenia e plaquetopenia. O dengue hemorrgico e a sndrome do choque por dengue, relacionados hemoconcentrao, com elevao do hematcrito, desidratao e alterao do equilbrio hidroeletroltico, raramente acometem os viajantes. O diagnstico de dengue feito tanto atravs da identificao de anticorpos especficos da classe IgM, sendo o Mac Elisa a tcnica mais empregada em nosso meio, como por meio do isolamento de vrus. No h tratamento especfico para a doena. So preconizadas medidas de suporte aos pacientes. Os salicilatos devem ser evitados. Nos casos de dengue hemorrgico hidratao e reposio de eletrlitos so medidas adequadas para evitar a evoluo para a sndrome do choque. A preveno de epidemias feita atravs do controle de criadouros de Aedes aegypti. A proteo individual recomendada aos viajantes feita com repelentes tpicos contendo DEET.

Febre Tifide e Paratifde

As febre entricas tifide e paratifide ocorrem de forma endmica na ndia, frica, Amrica Central e Amrica do Sul. So causadas pela Salmonella typhi e Salmonella paratyphi, transmitidas atravs da via oral-fecal. O quadro clnico insidioso. Aps cinco a 21 dias de incubao os pacientes apresentam febre, cefalia, dor abdominal e alteraes do trnsito gastrointestinal: obstipao ou diarria. A dissociao pulso-temperatura nem sempre observada. A rosola tfica ocorre em parcela varivel dos pacientes. Leucopenia e trombocitopenia podem estar presentes. A doena evolui para cura na maioria dos pacientes tratados adequadamente. Pequena parcela evolui com complicaes, sendo a perfurao ileal a mais temida. At 10% dos pacientes tm recadas num prazo de duas semanas aps a cura, mesmo quando corretamente tratados. Pequena parte dos pacientes, geralmente com colelitase, nefrolitase ou hepatopatias, permanece excretando o agente a despeito da cura clnica. So os chamados portadores crnicos. O diagnstico feito atravs do isolamento da Salmonella em fezes, sangue, medula ssea, onde a positividade mais elevada, bile e das leses cutneas. O tratamento feito com antibiticos da classe das quinolonas que, alm de altamente efetivas, reduzem a ocorrncia de recadas e de portadores. As medidas de preveno incluem os cuidados com a ingesto de gua e alimentos identificados anteriormente. A vacina para febre tifide, disponvel em nosso meio, diminui significativamente o risco de contrai-la.

Dengue
Nos ltimos anos observamos a reemergncia de dengue como a mais importante arbovirose que atinge o homem, causadora de expressivas morbidade e letalidade. Anualmente 50.000.000 de casos com 12.000 bitos ocorrem em regies tropicais e subtropicais. Recentemente epidemias de dengue atingiram o Brasil, Singapura, Porto Rico e Hava. causado por quatro diferentes sorotipos de flavivrus, dengues 1, 2, 3 e 4, transmitidos ao homem atravs da picada da fmea do Aedes aegypti, que se alimenta preferencialmente durante o dia. Aps incubao de trs a oito dias manifesta-se como febre moderada acompanhada de sintomas respiratrios. Em 50% dos pacientes h cefalia, retrorbital na maioria 40

Arboviroses
Menos comuns, mas com freqncia extremamente graves, so as arboviroses, dentre as quais salientamos a febre amarela, bastante conhecida em nosso meio e para a qual h preveno atravs de vacina. Para outras no dispomos de vacinas, devendo a preveno repousar sobre
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medidas gerais de proteo. As viroses hemorrgicas de Lassa, Ebola, Marburg e Crimia-Congo, embora raras, podem ser extremamente graves e de difcil diagnstico. A permanncia do paciente por trs semanas ou mais em reas de transmisso destas viroses, especialmente se acampado em regies rurais, em contato com animais doentes ou apresentando leses produzidas por carrapatos, torna esses diagnsticos mais provveis.

D ERMATITES
As dermatites so extremamente freqentes entre os viajantes. Grande parte delas representa exacerbao de doenas anteriores, devido s mudanas decorrentes da viagem. Outras so reaes a drogas, e nestes casos lembramos que, alm das medicaes rotineiras, os viajantes fazem uso freqente de quimioprofilaxia, que pode ser relacionada a reaes cutneas. As ppulas pruriginosas, mltiplas, aglomeradas e em reas expostas so as leses mais comuns no viajante que retorna e, geralmente, esto relacionadas a picadas de insetos. Escabiose, pediculose dependem, para sua transmisso, de contato ntimo entre as pessoas. A leso ulcerosa mais comum o ectima, resultante de infeco bacteriana secundria de leso previamente provocada por picada de inseto ou trauma. O impetigo outra infeco comumente encontrada no viajante, sendo a face a regio mais atingida. Embora no muito freqente, a lcera resultante da leishmaniose cutaneomucosa, doena que ocorre no Oriente Mdio, frica, Amrica do Sul e Central e pases mediterrneos, deve ser prontamente reconhecida e tratada. A leso serpiginosa e migratria resultante da larva migrans cutnea, causada por Ancylostoma braziliensis, A. caninum e Uncinaria stenocephala, associada a deslocamentos para praias tropicais. A presena de ndulos e edemas subcutneos pode ser associada a miase e tungase. Abscessos so facilmente reconhecidos por suas caractersticas inflamatrias.

D OENAS T RANSMITIDAS S EXUALMENTE

Grande nmero de doenas pode ser transmitido sexualmente. As DST podem manifestar-se com e sem manifestaes genitais. As DST com manifestaes genitais so, fundamentalmente, as uretrites e as leses genitais ulcerativas. As uretrites transmitidas sexualmente podem ser divididas em uretrites gonoccica e no-gonoccica. A uretrite gonoccica, causada pela Neisseria gonorrhoeae, no homem, apresenta-se como secreo uretral abundante, espessa, purulenta, dois a cinco dias aps relao sexual. Na mulher, a sintomatologia menos exuberante, assintomtica em at 50% dos casos, apresentando-se, no restante, como corrimento vaginal, disria e infeces ascendentes. As uretrites no-gonoccicas podem ser causadas por diversos agentes, sendo o mais freqente a Chlamydia trachomatis, com perodo de incubao de uma a seis semanas. As DST ulcerativas mais comuns no viajante so a sfilis, o cancride, o herpes simples, a donovanose ou granuloma inguinal e o linfogranuloma venreo. A importncia das leses ulcerativas decorre no s das manifesCaptulo 4

taes por elas causadas, mas tambm por facilitarem a transmisso de HIV , como j foi amplamente demonstrado pela literatura. A sfilis, causada pelo Treponema pallidum, aps incubao de uma a quatro semanas, apresenta-se, na maioria dos casos, como leso nica, arredondada, de bordas elevadas, fundo limpo e indolor. Lembramos que em at 20% dos pacientes a infeco primria assintomtica e que, a despeito da descrio anteriormente dada, que se aplica maioria dos casos, outras apresentaes podem estar presentes. A sfilis secundria caracteriza-se pela apresentao de reaes sistmicas, uma a 12 semanas aps a manifestao primria, com rash atingindo palmas e plantas e condiloma lata. A sfilis terciria, relativamente incomum, apresenta sintomas de comprometimento do sistema nervoso central e cardiovascular. O cancride, cujo agente o Haemophilus ducreyi, tem incubao de um a quatro dias, apresenta-se como mltiplas leses ulcerativas, dolorosas, com aumento de gnglios inguinais que podem supurar. O herpes simples, causado pelo vrus Herpes simplex, aps incubao de dois a sete dias, causa mltiplas ulceraes dolorosas, superficiais. A recorrncia muito comum nestas infeces. O desaparecimento das leses ocorre espontaneamente, at trs semanas aps o incio do quadro. A donovanose, cujo agente o Calymmatobacterium granulomatis, aps uma a dez semanas de incubao, se caracteriza por lceras genitais de bordas arredondadas de fundo limpo, indolores, avermelhadas. O linfogranuloma venreo, causado pela Chlamydia trachomatis, pode levar ao aparecimento de lceras que se resolvem espontaneamente em poucos dias. Verrugas genitais, causadas pelo papilomavrus humano, molusco contagioso e ectoparasitoses, so outras afeces que tambm podem ser transmitidas sexualmente. As infeces causadas pelos vrus HIV1, HIV2, hepatite B e HTLV-1 representam grande risco para os viajantes. O principal meio de contato o sexual e evoluem sem manifestaes genitais.

BIBLIOGRAFIA
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