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INTRODUCCIN: Una dieta de carbohidratos controlados significa que las comidas tienen alimentos con alto contenido de carbohidratos en una cantidad equilibrada. Es decir, cada desayuno tiene la misma cantidad de alimentos con un alto contenido de carbohidratos que los almuerzos y las cenas. Esta consistencia ayuda a controlar sus niveles de glucosa (azcar) en la sangre. Cuando se le indica una dieta de carbohidratos controlados, sus comidas deben ser balanceadas y deben estar compuestas por los principales grupos alimenticios (almidn, frutas, verduras, leche, carne o sustitutos de sta y grasa saludable para el corazn). Los hidratos de carbono estn constituidos por C, H, y O (a veces tienen N, S, o P). El nombre de glcido deriva de la palabra "glucosa" que proviene del vocablo griego glykys que significa dulce, aunque solamente lo son algunos monosacridos y disacridos. Su frmula general suele ser (CH 2O)n , donde oxgeno e hidrgeno se encuentran en la misma proporcin que en el agua, de ah su nombre clsico de hidratos de carbono, aunque su composicin y propiedades no corresponde en absoluto con esta definicin.

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HIDRATOS DE CARBONO

1.- HIDRATOS DE CARBONO Los glcidos, carbohidratos, hidratos orgnicas compuestas por carbono, de carbono o sacridos; son molculas

hidrgeno y oxgeno. Son solubles en agua y se

clasifican de acuerdo a la cantidad de carbonos o por el grupo funcional aldehdo. Son la forma biolgica primaria de almacenamiento y consumo de energa. Otras biomolculas energticas son las grasas y, en menor medida, las protenas. El trmino "hidrato de carbono" o "carbohidratos" es poco apropiado, ya que estas molculas no son tomos de carbono hidratados, es decir, enlazados a molculas de agua, sino que constan de tomos de carbono unidos a otros grupos funcionales. Este nombre proviene de la nomenclatura qumica del siglo XIX, ya que las primeras sustancias aisladas respondan a la frmula elemental C n(H2O)n (donde "n" es un entero=1,2,3... segn el nmero de tomos). De aqu que el trmino "carbono-hidratado" se haya mantenido, si bien posteriormente se vio que otras molculas con las mismas caractersticas qumicas no se corresponden con esta frmula. Adems, los textos cientficos anglosajones an insisten en denominarlos carbohydrates lo que induce a pensar que este es su nombre correcto. Del mismo modo, en diettica, se usa con ms frecuencia la denominacin de carbohidratos. Los glcidos pueden sufrir reacciones de esterificacin, aminacin, reduccin,

oxidacin, lo cual otorga a cada una de las estructuras una propiedad especifica, como puede ser de solubilidad. SINONIMOS:

Carbohidratos o hidratos de carbono Glcidos Azcares: Sacridos

2.- ESTRUCTURA QUIMICA:

E. P. Odontologa Los glcidos son compuestos formados

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por tomos de carbono e hidrgeno y en una menor cantidad de oxgeno. Los glcidos tienen enlaces qumicos difciles de romper llamados covalentes, mismos que poseen gran cantidad de energa, que es liberada al romperse estos enlaces. Una parte de esta energa es aprovechada por el organismo consumidor, y otra parte es almacenada en el organismo. En la naturaleza se encuentran en los seres vivos, formando parte de biomolculas aisladas o asociadas a otras como las protenas y los lpidos. 3.- TIPOS DE GLUCIDOS: Dependiendo de su composicin, los carbohidratos pueden clasificarse en: Simples Monosacridos: Disacridos: Complejos Oligosacridos: Polisacridos

3.1. MONOSACRIDOS Los glcidos ms simples, los monosacridos, estn formados por una sola molcula; no pueden ser hidrolizados a glcidos ms pequeos. La frmula qumica general de un monosacrido no modificado es (CH2O)n, donde n es cualquier nmero igual o mayor a tres, su lmite es de 7 carbonos. Los monosacridos poseen siempre un grupo carbonilo en uno de sus tomos de carbono y grupos hidroxilo en el resto, por lo que pueden considerarse polialcoholes. Los monosacridos se clasifican de acuerdo a tres caractersticas diferentes: 1. La posicin del grupo carbonilo. 2. El nmero de tomos de carbono que contiene 3. Su quiralidad. Si el grupo carbonilo es un aldehdo, el monosacrido es una aldosa; si el grupo carbonilo es una cetona, el monosacrido es una cetosa. Los monosacridos ms

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pequeos son los que poseen tres tomos de carbono, y son llamados triosas; aquellos con cuatro son llamados tetrosas, lo que poseen cinco son llamados pentosas, seis son llamados hexosas y as sucesivamente. Los sistemas de clasificacin son frecuentemente combinados; por ejemplo, la glucosa es una aldohexosa (un aldehdo de seis tomos de carbono), la ribosa es una aldopentosa (un aldehdo de cinco tomos de carbono) y la fructosa es una cetohexosa (una cetona de seis tomos de carbono). Los monosacridos son la principal fuente de combustible para el metabolismo, siendo usado tanto como una fuente de energa (la glucosa es la ms importante en la naturaleza) y en biosntesis. Cuando los monosacridos no son necesitados para las clulas son rpidamente convertidos en otra forma, tales como los polisacridos. Cuando son metabolizados por la microflora residente oral, conocida como biopelcula, los mnosacridos y disacridos, particularmente la sacarosa son los principales responsables de la caries dental.

3.2.

DISACRIDOS

Los disacridos son glcidos formados por dos molculas de monosacridos y, por tanto, al hidrolizarse producen dos monosacridos libres. Los dos monosacridos se unen mediante un enlace covalente conocido como enlace glucosdico, tras una reaccin de deshidratacin que implica la prdida de un tomo de hidrgeno de un monosacrido y un grupo hidroxilo del otro monosacrido, con la consecuente formacin de una molcula de H2O, de manera que la frmula de los disacridos no modificados es C12H22O11.

3.3.

OLIGOSACRIDOS

Los oligosacridos estn compuestos por entre tres y nueve molculas de monosacridos que al hidrolizarse se liberan. No obstante, la definicin de cuan largo debe ser un glcido para ser considerado oligo o polisacrido vara segn los autores. Segn el nmero de monosacridos de la cadena se tienen los trisacridos (como la rafinosa ), tetrasacrido (estaquiosa), pentasacridos, etc. Los oligosacridos se encuentran con frecuencia unidos a protenas, formando las glucoprotenas, como una forma comn de modificacin tras la sntesis proteica.

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3.4.

POLISACRIDOS

Los polisacridos son cadenas, ramificadas o no, de ms de diez monosacridos, resultan de la condensacin de muchas molculas de monosacridos con la prdida de varias molculas de agua. Su frmula emprica es: (C 6 H10 O5)n. Los polisacridos representan una clase importante de polmeros biolgico y su funcin en los organismos vivos est relacionada usualmente con estructura o almacenamiento. El almidn es usado como una forma de almacenar monosacridos en las plantas, siendo encontrado en la forma de amilosa y la amilopectina(ramificada). En animales, se usa el glucgeno en vez de almidn el cual es estructuralmente similar pero ms densamente ramificado. La celulosa y la quitina son ejemplos de polisacridos estructurales. La celulosa es usada en la pared celular de plantas y otros organismos y es la molcula ms abundante sobre la tierra. La quitina tiene una estructura similar a la celulosa, pero tiene nitrgeno en sus ramas incrementando as su fuerza. Se encuentra en los exoesqueletos de los artrpodos y en las paredes celulares de muchos hongos. 4.- FUNCIONES DE LOS GLUCIDOS: Los glcidos desempean diversas funciones, entre las que destacan la energtica y la estructural. a) GLCIDOS ENERGTICOS Los mono y disacridos, como la glucosa, actan como combustibles biolgico, aportando energa inmediata a las clulas; es la responsable de mantener la actividad de los msculos, la temperatura corporal, la tensin arterial, el correcto funcionamiento del intestino y la actividad de las neuronas. Tambin sirven para nutrirnos y prevenir enfermedades.

b) GLCIDOS ESTRUCTURALES
Algunos polisacridos forman estructuras esquelticas muy resistentes, como las celulosa de los artrpodos. las paredes de clulas vegetales y la quitinade la cutcula de

c) Otras funciones
La ribosa y la desoxirribosa son constituyentes bsicos de

los nucletidos, monmeros del ARN y del ADN.

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Los oligosacridos del glicocliz tienen un papel fundamental en el reconocimiento celular. 5.- FUNCIONES QUE REALIZAN LOS HIDRATOS DE CARBONO EN NUESTRO ORGANISMO 5.1. Balance energtico: La principal funcin de los hidratos de carbono es la produccin de energa (aportan 4 kcal/gramo y la fibra 2 kcal/gramo) para el mantenimiento de las funciones vitales. Las fuentes energticas son las protenas, los carbohidratos y las grasas, que son oxidados para generar energa. Las grasas son fcilmente acumuladas en el tejido adiposo con un mnimo gasto, por lo que el organismo tiende a guardarlas. Sin embargo, las protenas son funcionales y el organismo no tiene depsitos de protenas para acumular el exceso, por lo que las protenas no utilizadas han de ser oxidadas. Los carbohidratos se acumulan en el organismo en forma de glucgeno, pero los depsitos de glucgeno son pequeos (500 gr) por lo que el exceso ha de ser oxidado o convertido en grasa y depositado en el tejido adiposo con un alto coste energtico, adems el sistema nervioso y las clulas sanguneas utilizan la glucosa como fuente casi exclusiva de energa. En diferentes estudios se ha probado que en individuos obesos la fuente principal de caloras son las grasas y no los carbohidratos. Por otro lado los alimentos que en carbohidratos producen en el organismo sensacin de saciedad lo que limita la ingesta. 5.2. Carbohidratos y ejercicio: La importancia de los hidratos de carbono en la dieta de los deportistas es bien conocida. Los carbohidratos han sido reconocidos como los macronutrientes ms importantes durante la preparacin fsica, mientras que la importancia de las protenas de la dieta como fuente de energa y para el desarrollo muscular ha sido sobrevalorada. En condiciones normales se considera que una dieta sana es la que suministra al menos un 50% de carbohidratos, 35% o menos de grasa y el resto en forma de protenas. En deportistas se considera adecuada una dieta que tenga alrededor de un 60% en forma de

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hidratos de carbono, 30% o menos de grasas y un 10-15% de protenas, esta distribucin diettica asegura la capacidad de resistencia al ejercicio preservando los depsitos de glucgeno muscular.

6.- METABOLISMO DE LOS GLUCIDOS: Los glcidos representan las principales los vegetales. Los molculas vegetales almacenadas como reserva en almacenan grandes cantidades de almidn producido a partir de menor proporcin, lpidos (aceites vegetales). Los animales almacenan la glucosa elaborada por fotosntesis, y en mucha

bsicamente triglicridos (lpid os). Al contrario que los glcidos, los lpidos sirven para almacenar y obtener energa a ms largo plazo. Tambin almacenan cierta cantidad de glucgeno, sobre todo en el msculo y en el hgado. Aunque muchos tejidos y rganos animales pueden usar indistintamente los glcidos y los lpidos como fuente de energa, otros, principalmente los eritrocitos y el tejido nervioso (cerebro), no pueden catabolizar los lpidos y deben ser continuamente abastecidos con glucosa. Por lo tanto las principales rutas metablicas de los glcidos son: Gliclisis. Oxidacin de la glucosa a piruvato. Gluconeognesis. Sntesis de glucosa a partir de precursores no glucdicos. Glucognesis. Sntesis de glucgeno. Ciclo de las pentosas. Sntesis de pentosas para los nucletidos.

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En el metabolismo oxidativo encontramos rutas comunes con los lpidos como son el ciclo de Krebs y la cadena respiratoria. Los oligo y polisacridos son degradados inicialmente a monosacridos por enzimas llamadas glicsido hidrolasas. Entonces los monosacridos pueden entrar en las rutas catablicas de los monosacridos. La principal hormona que controla el metabolismo de los hidratos de carbono es la insulina. LOS GLCIDOS Y LA PRODUCCIN DE ENERGA La principal funcin de los glcidos es aportar energa al organismo. De todos los nutrientes que se puedan emplear para obtener energa, los glcidos son los que producen una combustin ms limpia en nuestras clulas y dejan menos residuos en el organismo. De hecho, el cerebro y el sistema nervioso solamente utilizan glucosa para obtener energa. De esta manera se evita la presencia de residuos txicos (como el amoniaco, que resulta de quemar protenas) en contacto con las delicadas clulas del tejido nervioso. La glucosa es el combustible celular por excelencia, oxidndose con oxgeno para dar CO2, H2O y desprendindose energa, segn la reaccin siguiente: C6H1206 + 6O2 6CO2 + 6H2O H = -2870 KJ/mol

Este proceso se realiza en las clulas a travs de un conjunto complejo de reacciones (glucolisis), cuya finalidad es el desprendimiento gradual de energa para poder ser utilizada en otras formas qumicas. El rendimiento de la glucolisis es aproximadamente del 42 %. Los azcares simples o monosacridos: glucosa, fructosa y galactosa se absorben en el intestino sin necesidad de digestin previa, por lo que son una fuente muy rpida de energa. Los azcares complejos deben ser transformados en azcares sencillos para ser asimilados. VITAL PARA LA SALUD: Los expertos creen que los carbohidratos deberan ocupar el 55% del total de una dieta sana. El almidn es la fuente ptima para obtener energa y debe siempre preferirse a los azcares. El pan integral es un excelente alimento, a pesar de contener menos proporcin de azcar que el pan

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"blanco". Igualmente la pasta, el arroz, la patata... son una buena fuente de carbohidratos, muy recomendables para los deportistas. Azcar refinado o sin refinar: Los carbohidratos no refinados tales como el pan y las pastas integrales tienen un valor nutricional ms elevado que los carbohidratos refinados. Para producir un carbohidrato refinado, por ejemplo, el azcar blanco o el arroz blanco, el fabricante lo somete a un proceso a travs del cual se elimina un gran porcentaje de la fibra del alimento procesado que, simultneamente, pierde otras materias nutritivas tales como las vitaminas y los minerales. Por lo tanto, siempre se debera elegir carbohidratos no refinados. Una parte muy pequea de los glcidos que ingerimos se emplea en construir molculas ms complejas, junto con grasas y protenas, que luego se incorporarn a nuestros rganos. Tambin utilizamos una porcin de estos carbohidratos para conseguir quemar de una forma ms limpia las protenas y grasas que se usan como fuente de energa.

7.- BIOQUMICA DEL PROCESO CARIOGNICO Y LOS HIDRATOS DE CARBONO 7.1.- BIOQUMICA DEL PROCESO CARIOGNICO Y LOS HIDRATOS DE CARBONO La caries dental es una enfermedad infecciosa, que se caracteriza por la destruccin hidroltica de los tejidos dentarios calcificados, provocadas por la accin qumica de carcter oxidativo de los cidos producidos por los microorganismos que integran la placa dental. Se clasifica en una enfermedad transmisible e irreversible. La saliva est saturada en calcio y fosfato, que contiene flor, protenas, enzimas, agentes buffer inmunogobulinas y glucoprotenas. Todos estos elementos son muy importantes para evitar la caries dental.

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7.2.- FORMACIN Y BIOQUMICA DE LA PLACA DENTAL La presencia de bacterias es un determinante para el desarrollo de la caries dental, y su papel como agente productor es contundente y fuera de toda duda. Estos microorganismos se organizan formando la placa bacteriana. a. PELCULA ACELULAR ADQUIRIDA: es una Pelcula delgada, amorfa y electrodensa, Adyacente a la superficie del esmalte, su grosor puede variar en 1 a 2 um. Se Termina de formar en no ms de dos horas en una superficie dental limpia, carece de microorganismos y sus productos estn formados por protenas y glucoprotenas. b. PELCULA CELULAR: a esta pelcula acelular se le adhieren microorganismos formando la primera capa celular, luego sigue la colonizacin con agregacin interbacteriana la cual va a invadir la superficie del esmalte. Las bacterias de la placa bacteriana necesitan de los hidratos de carbono. Se da procesos de degradacin glucoltica, siendo reducidos a metabolitos con la consiguiente degradacin de energa metablica y en forma de calor, esta ltima se disipa al medio bucal y favorece la actividad fermentativa de las bacterias de la flora.

7.3.- ATAQUE QUMICO DE LA ESTRUCTURA DENTAL. El esmalte dental est constituido en gran parte por cristales de hidroxiapatita, y la aparicin de caries dental est asociada a la disolucin que el cido generado, por el metabolismo anaerobio de la flora bucal produce sobre el esmalte. La solubilidad del esmalte estar, pues, asociada a la capacidad de los microorganismos de la placa bacteriana para producir cidos. El mantenimiento de un pH bajo, es decir, de un medio cido, hace que los iones hidrgeno de los cidos formados difundan al interior del esmalte y disuelvan los cristales de apatita, que constituyen el 95% del esmalte. Desde el

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punto de vista qumico-fsico se produce una disolucin de los tejidos superficiales del diente. 7.4.- PRODUCCIN DE CIDOS La sacarosa que ingresa es transformada en fuente de energa para el Streptococcus mutans. La enzima invertasa es la que rompe los enlaces de la sacarosa y la convierte en glucosa y fructosa, luego de esto lo ms importante es que el metabolismo arroja cido lctico que induce a la desmineralizacin del esmalte, porque permite que el pH cido pueda penetrar los hidrogeniones del esmalte, esto produce la salida de los iones fosfato y carbonato de la hidroxiapatita de la periferia de los prismas. Cuando se toman alimentos azucarados entre las comidas, la produccin de cidos en la placa es ms prolongada y se mantiene un pH acido, durante ms tiempo, por lo que la posibilidad de una remineralizacin natural del esmalte daado es casi nula. 7.4.1.-Bebidas y alimentos relacionados con el desgaste dental: BEBIDAS CIDAS: La ingesta diaria de diferentes cantidades de bebidas cidas ocasiona cambios macro y microscpicos en las paredes dentales. Accin: Algunos autores afirman que estas variaciones pueden deberse a la manera como son tomados los fluidos y entran en la cavidad oral, su contacto con los dientes y la duracin de dicho contacto, el movimiento de los labios y las mejillas y la cantidad de saliva, las propiedades fsicas y qumicas del esmalte y el contorno de los dientes. JUGOS DE FRUTAS CTRICAS La ingesta de jugo de naranja y de jugo de limn es una de las causas ms comunes de erosin dental. Influye en gran medida la cantidad consumida y la capacidad buffer de cada individuo. BEBIDAS ALCOHLICAS La acidez del alcohol, el alcoholismo puede resultar en un reflujo gstrico; estos

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sntomas de reflujo y vmito, causan erosin dental. Esto se puede observar en los adolescentes que a temprana edad ingieren bebidas alcohlicas. HIERBAS DE T CIDAS La combinacin entre el consumo de estas bebidas y la disminucin de la saliva, se asocia con el aumento rpido de producir erosiones dentales.

8.- ANALISIS DE LA FICHA DIETETICA La relacin entre los hbitos dietticos, la higiene bucal ineficiente y la caries, indican la gran importancia de los hbitos alimentarios adecuados para prevenir las caries. Por lo que resulta necesario un medio para registrar los hbitos alimentarios de una manera confiable. El mtodo debe ser simple, no debe tomar mucho tiempo y debe recopilar datos relevantes sobre la frecuencia de la alimentacin y la ingesta de azcar que contienen los alimentos.

EXAMEN CLINICO NIO ALTO RIESGO DE CARIES ACTIV. CARIES MODERADA

Anlisis de la ficha diettica. Fuente: Cynthia Rojas Martinez.

8.1. CARBOHIDRATOS EN LA DIETA

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Se utilizan en la dieta como edulcorantes para mejorar el sabor de muchos alimentos y bebidas, para la conservacin de alimentos y en las mermeladas y jaleas. La sacarosa, Es el azcar comn de la dieta diaria. Es producto de las tortas, caramelos, frutas secas, frutas frescas, bebidas, cereales, lcteas, ensalada y salsa de tomate. Permite producir polisacridos extracelulares (fructano y glucano) y polisacridos insolubles (mutano). Adems favorece la colonizacin de las bacterias. Por tanto favorece la adhesividad de la placa al diente. Mayor potencial carigeno. Es cinco veces ms cariognico que el almidn, al mezclar ambos en la dieta se vuelven ms cariognicos debido a que el almidn aumenta el tiempo en boca de la sacarosa y se van a aumentar la produccin de cidos. La glucosa y fructuosa se encuentran en forma natural en frutas y en miel. Tambin se obtiene por hidrlisis de la sacarosa en la manufacturacin y reserva de bebidas refrescantes, mermeladas y otros productos acdicos. Tambin en el Jarabe de maz, un jarabe de glucosa. La lactosa est en la leche, pero es menos criognica ya que contiene sacarosa y fosfoprotenas como protector debido a que inhiben la disolucin del esmalte La maltosa se obtiene por hidrlisis del almidn. El almidn es un polisacrido de glucosa de mayor reserva en las plantas y es el carbohidrato principal de la dieta. Estn en los cereales (arroz, maicena, avena, trigo), tubrculos (papa, yuca), granos (lentejas). El almidn es poco cariognico por ser insoluble y protegida por membranas de celulosa. Cuando es cocido se vuelve en soluble ms los alimentos que tienen almidn como el pan y galletas, mas alimentos que tienen sacarosa aumentan el potencial cariognico, porque los alimentos se retienen en los dientes y la limpieza bucal se prolonga. 8.2. EL POTENCIAL CARIOGNICO DE LA DIETA DIETA CARIOGENICA.- Se caracteriza por ser de consistencia blanda y tener un alto contenido de carbohidratos fermentables que van a producir la

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desmineralizacin del esmalte y la dentina. Se debe conocer para considerar a una dieta como cariognica: La forma del alimento: bien sea slido, lquido o pegajoso, es decir, su consistencia y adhesividad. La hora de ingesta de las comidas ya sea antes de dormir, entre comidas o durante ellas. la secuencia y la frecuencia en la ingesta de azcares y otros carbohidratos fermentables, La combinacin de los alimentos. La composicin de los nutrientes. El potencial de saliva estimulada.

Cualquier alimento que posea hidratos de carbono es potencialmente cariognico, siendo la cariogenicidad de un alimento, una medida de su capacidad para facilitar la iniciacin de la caries; no es un valor absoluto que garantice que el consumidor inevitablemente tendr la enfermedad, pues la etiologa de la caries es multifactorial. La cariogenicidad se expresa mediante el ndice de potencial cariognico (I.P.C.) que toma como unidad de medida la sacarosa (se expresa como 1). Como ejemplo podemos sealar que los caramelos tendrn un I.P.C. de 0,73 y 1.06. Otro factor que tambin influye en la cariogenicidad de los alimentos es el pH. El nivel crtico es variable en todos los individuos, pero se encuentra en el rango de 5.2 a 5.5. 8.3. MTODOS PARA RECOLECCIN DE HBITOS DIETTICAS Los mtodos de recoleccin de la informacin diettica a nivel individual se denominan propiamente encuestas alimentarias y pueden dividirse en: 1. Recordatorio de 24 horas: Este mtodo es utilizado ampliamente. Se le

pide al paciente que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas precedentes a la entrevista; el entrevistador utiliza generalmente modelos alimentarios y/o medidas caseras para ayudar al entrevistado a

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cuantificar las cantidades fsicas de alimentos y bebidas consumidos. Dicho mtodo posee la ventaja de que el tiempo de administracin es corto, pero depende de la memoria del entrevistado y es difcil de estimar con precisin el tamao de las porciones, para lo cual se utiliza medidas caseras como, cucharadas, tazas, onzas, gramos, etc. Por otra parte, debe repetirse al menos 4 das para establecer los patrones alimenticios e ingesta de nutrientes. 2. Cuestionario de frecuencia de consumo: consiste en una lista cerrada de

alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos. La informacin que recoge es por tanto cualitativa. La incorporacin para cada alimento de la racin habitual estimada, permite cuantificar el consumo de alimentos y tambin el de nutrientes. Este cuestionario puede suministrarse al paciente. Se puede disear un cuestionario que tome en cuenta los alimentos que nos interesan, en base a las necesidades dietticas y poblacin en estudio.

3. Historia diettica: mtodo desarrollado por Burke, que incluye una extensa entrevista con el propsito de generar informacin sobre los hbitos alimentarios actuales y pasados; incluye uno o ms recordatorios de 24 horas y un cuestionario de frecuencia de consumo.

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4. Diario diettico: este mtodo, a diferencia del anterior, es prospectivo, y consiste en pedir al entrevistado que anote diariamente durante 3 7 das, los alimentos y bebidas que va ingiriendo; el mtodo requiere previamente que el entrevistado sea instruido con la ayuda de modelos y/o medidas caseras.

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8.4 FRECUENCIA DE COMIDAS La figura inferior ilustra lo que puede pasar con la placa dental despus de ingerir una comida que contiene hidratos de carbono fermentables (flecha roja).

Esta curva es llamada Curva de Stephan por su "inventor" . (Stephan, RM, 1940. Changes in the hydrogen ion concentration on tooth surfaces and in carious lesions. J Am Dent Assoc 27: 718). Hay un aumento de la concentracin del ion hidrgeno en la placa bacteriana; con la concecuente aparicin del proceso de desmineralizacin del esmalte dental. Muestra que despus de unos minutos de ingerir la comida rica en hidratos de carbono fermentables, el pH baja a un nivel crtico (Linea roja) es decir a un nivel donde el esmalte comienza a desmineralizarse (Alrrededor de 5,5 pH) La prxima figura ilustra un aspecto importante en el papel de la dieta para el proceso de caries, que es la frecuencia de ingesta de comida:

Despus de cada bocado, el pH cae a un nivel dnde comieza el proceso de desmineralizacin. Los bocados repetidos mantienen el pH por debajo del nivel crtico. (Lnea horizontal roja) De las dos figuras mostradas, puede entenderse que hay dos medidas principales que pueden tomarse para reducir los efectos locales no deseados de la dieta con respecto a la caries: 1. Seleccionar comidas que no disminuyan el pH a su nivel crtico o que si sucede lo anterior que la disminucin del pH sea durante un tiempo corto. 2. Reducir el nmero de bocados durante el da. (Reducir frecuencia) El resultado del primer punto se ilustra debajo:

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El grfico superior ilustra que el pH se mantiene en un nivel no cariognico. El resultado del segundo punto se ilustra debajo:

El grfico muestra que reduciendo el nmero de bocados, tendr lugar el proceso de remineralizacin El pH Crtico significa una desmineralizacin. Para el esmalte el pH crtico es de aproximadamente 5.5 - 5.7 y para una superficie de raz, los desmineralizacin pueden empezar a un pH de 6.2 . Muchas comidas que contienen hidratos de carbono fermentables pueden, despus de u consumo, llevar a un pH de aproximadamente 4. Hay varios factores individuales que deciden qu nivel del pH se alcanzar, y por cunto tiempo. Adems de la composicin de la dieta, hay otros factores:

El tipo y cantidad de bacterias de la placa dental. El volumen minuto de saliva secretado La capacidad buffer de la saliva Y la posibilidad de reducir o sustituir el azcar o contenido de hidratos de carbono fermentables de la dieta.

Segn los estudios de WHO, los hidratos de carbono deben entregar 55-75% de la energa diaria. Un mximo de 10% debe venir del azcar (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases; WHO expert committee, WHO Technical Report Series, 797, 1990). Los momentos de azcar deben restringirse a 5 6 momentos de azcar diario, para evitar el proceso de caries dental. Para reducir la frecuencia de bocados, puede ser necesario mejorar las comidas principales. Si las comidas principales son abundantes y satifacen al

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paciente, el deseo de comer entre comidas est reducido. La meta es no excluir el azcar de la dieta sino reducir su frecuencia "disciplina de azcar."

8.5. CANTIDAD Y CONCENTRACIN DE AZCAR EN LAS COMIDAS. Una frecuencia baja de azcar (momentos de azcar) es deseable desde un punto de vista cariolgico. Segn estudios de WHO, "Las caries en nios no sucede cuando el consumo de azcar nacional est por debajo de 10 Kg per cpita anual, o sea uno 30 gramos diarios; pero un aumento de 15 kg produce un aumento de caries dental significativo" (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases; WHO expert committee, WHO Technical Report Series, 797, 1990). por otro lado, con programas preventivos eficaces es posible aumentar el consumo de azcar, sin producir un aumento de caries. (vea por ejemplo relacin del consumo de azcar y caries de Islandia en el sitio web de WHO Oral Health Country Profile Programme). El problema de la concentracin de los hidratos de carbono, azcar en relacin con la caries es complejo. Los estudios experimentales han mostrado que hay una correlacin entre ingesta de hidratos de carbono y demineralizacin de esmalte (Brudevold et al., Carieses Res 1988;22:204209). Tambin, una concentracin alta de glucosa dificulta el mecanismo natural protector de la boca (Goulet y Brudevold, Carieses Res 1984;18:481487). En este estudio, se realizarn enjuagatorios con distintas concentraciones de glucosa, desde 0,3% a 50%. Los enjuagatorios de 0,3 y 0,5% fueron eliminados de la cabidad oral en un tiempo de 3 minutos, mientras que los enjuatorios al 50% de glucosa se eliminaron en un perodo mayor, aproximadamente 27 minutos. Por otro lado no aparece un aumento de placa, pero pH bajo de la placa se prolonga en el tiempo. La distinta concentracin de hidratos de carbono en las comidas juega un papel importante para el desarrollo de caries. (Lingstrm, P, Johansson I, Birkhed D; Kost och karies. The journal of the SDA1997;89:4147).

.3. ELIMINACIN DEL AZCAR Y CONSISTENCIA DE LA COMIDA Con la masticacin de los alimentos y por el efecto de enjuague de la saliva, se eliminan azcares y partculas de comida de la cavidad oral. Factores individuales y factores relacionados a la dieta son de importancia durante el tiempo que llevar dicho proceso. Los ejemplos de factores son: Edad

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La proporcin de flujo de saliva y viscosidad La actividad muscular y coordinacin psicomotriz El diente y la anatoma de la boca Las caries Las obturaciones deficientes, puentes y dentaduras postizas parciales Las comidas pegajosas La concentracin alta de azcar en la comida

Durante la noche la secrecin de saliva disminuye, por eso no es aconsejable ingerir bocados antes de acostarse. Comidas que necesitan una masticacin activa aumentan la secrecin de saliva y la capacidad buffer; disminuye su viscosidad favoreciendo un retorno a un pH normal. La comida pegajosa se queda ms mucho tiempo en la superficie del diente y es por consiguiente ms daina. El trmino "Sugartime", "Tiempo de azcar , en espaol" es el tiempo necesario para reducir la concentracin de azcar en la saliva a un nivel bajo (normalmente se usa 0.1% como blanco), vara entre comidas diferentes pero tambin entre individuos, as como para los diferentes sitios de la boca. 9.4. CAPACIDAD CARIOGNICA DE LOS HIDRATOS DE CARBONO: Los hidratos de carbono son la fuente de energa principal para las bacterias orales y pueden reducir el pH de la salva a nivel Crtico. Algunos hidratos de carbono son de inters particular: Hidratos Forma de qumica carbono Metabolismo bacteriano (S. mutans) Proceso metablico Gluclisis anaerbica Gluclisis anaerbica Producto metablico final Cariogenecidad

Glucosa

Hexosa

cido lctico + cido lctico +

Fructuosa Hexosa

Polmero de la Descomposici Glucosa Almidn glucosa n por amilasa + cido lctico (unin C (glucosa) 1-4)

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Ninguno

cido lctico Disacrid Gluclisis + Glucano o de la sntesis de extracelular glucosa polisacridos Fructano Sacarosa ms extracelulares. ++++ extracelular fructuosa Sntesis de + (unin 1- polisacaridos Amilopectina 2) intracelulares. extracelular.

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Los monosacridos, disacridos y polisacridos son fermentados por las bacterias de la placa dental, produciendo cidos e influyen en cantidad y calidad de microorganismos, modificando el equilibrio bacteriano y desrrollando el proceso de caries. Se encuentran glucosa y fructosa naturalmente en por ejemplo las frutas y miel y se utilizan en la fabricacin de bebidas, mermeladas, y otros productos. La glucosa (o dextrosa, azcar de la uva o azcar de maz) es un slido cristalino blanco. Es soluble en el agua y tiene un sabor ligeramente dulce. Puede sintetizarse de otros hidratos de carbono como el almidn y sacarosa, y tambin de las protenas. Las fuentes de comida mayores de glucosa son miel, frutas, y jarabe de maz. La fructosa ( levulosa, azcar de fruta) se relaciona estructuralmente a la glucosa. Es el ms dulce de todos los azcares y se encuentra en la miel, frutas y jarabe de maz. La lactosa est naturalmente presente en la leche y la maltosa es principalmente derivado de la hidrolisis del almidn. La sacarosa es el azcar que ms se utiliza en la dieta. Es normalmente refinado de las caa de azcar (13% azcar) o remolacha (16% azcar) pero tambin est naturalmente presente en las frutas. En algunos estudios experimentales que involucran animales, la sacarosa indujo 5 veces ms caries que el almidn. Los monosacridos como la fructosa, glucosa slo era dos veces ms cariognicos que el almidn. La razn por la cual la sacarosa inducia a ms caries , es porque los dos ncleos del disacrido eran metabloizados por las bacterias. Adems, promueve la colonizacin de bacterias en el diente.

La sacarosa es elegida para integrar productos como los pasteles, los dulces, la mermelada, las frutas, bebidas de fantasia, pero tambin es usada en los cereales, salsas, ensaladas y lcteos. El almidn es sintetizado por las plantas y es el componente principal de la mayora de los cereales (por ejemplo arroz, maz, avenas y centeno) y tubrculos (por ejemplo las papas, batatas, yuca, ames y taro), pero tambin puede encontrarse en las semillas (por ejemplo los frijoles, lentejas y guisantes). Es la mayor fuente de hidratos de carbono de la dieta. En las plantas, el almidn se encuentra en forma de grnulos, que son insolubles en agua y solo es atacodo por la amilasa salival. Exponiendo los grnulos al calor, presin o tensin mecnica, los grnulos sufren una destruccin

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irreversible de la estructura cristalina que se llama gelatinisacion. Una evaluacin completa del potencial cariognico del almidn hecha por Dr Lingstrm en sus tesis: "On the Cariogenic Potential of Starch", 1993. Algunas de sus conclusiones se presentan aqu:

Se fermentan los productos almidonados fcilmente en la cavidad oral, pero la fermentabilidad es dependiente del grado de gelatinisacin. La forma de comida y la retencin oral tambin son factores de importancia. La ingesta frecuente de comidas almidonadas demineraliza el esmalte y sobre todo la dentina casi como el consumo frecuente de azcar en las comidas. En ciertos individuos, como las personas con una reduccin del volumen salival secretado y con las superficies de la raz expuestas, el consumo de productos de almidn puede producir caries. La sacarosa agregada a un producto como el almidn aumenta el potencial cariognico, dando como resultado una cariogenecidad superior que a la sacarosa exclusivamente.

9.5. SUSTANCIAS PROTECTORAS Existen alimentos que tienen la habilidad de reducir el efecto inductor de caries por los carbohidratos, estos son: Se han probado varios componentes de la comida en su habilidad de reducir los efectos de caries por los hidratos de carbono. Algunos resultados positivos se han encontrado en los experimentos en animales, pero no hay un efecto significativo en los humanos, salvo los fluoruros Se encuentran fosfatos naturalmente en los cereales. En las pruebas, se han agregado fosfato de sodio o fosfatos de calcio a comidas diferentes que producen caries. La principal accin del fosfato es cariosttica, en un tpico local. "La presencia de fosfatos en el ambiente oral previene la prdida de fsforo del esmalte dental debido al efecto del ion. Los fosfatos, junto con el calcio e iones de fluoruro, contribuyen al remineralizacin de reas desmineralizadas del esmalte. Los fosfatos parecen mejorar la naturaleza estructural de la superficie del esmalte hacindolo ms duro y ms liso. En virtud de su propiedad detergente, los fosfatos pueden interferir probablemente con la adhesin de pelcula salival y las bacterias del placa a la superficie del esmalte. Los fosfatos tambin pueden inhibir el crecimiento bacteriano".(Nizel, AE, Nutrition in preventive dentistry, 1981)

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Las grasas parecen reducir el potencial cariognico de las comidas pero no est claro cmo y hasta qu punto. Algunas explicaciones posibles puede ser que la grasa formara una barrera protectora en la superficie del diente o quiz slo rodea los hidratos de carbono, evitando su disponibilidad a las bacterias. Algunos cidos grasos tienen un efecto antimicrobiano que podra tener un impacto en la formacin de placa. El queso puede reducir los niveles de bacterias cariognicas segn algunos estudios. El alto contenido de calcio y fosfato parece ser un factor cariosttico en el queso as como la casena y protenas de queso. (Herod EL. The effect of cheese on dental caries: A review of the literature. Austr Dent J 1991; 36: 120-5).

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E. P. Odontologa 1. SUSTITUTOS DEL AZUCAR

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Son sustancias que dan dulzura a nuestros alimentos y que pretenden ser a menos los cariognico que la sacarosa. En la clasificacin de los edulcorantes podemos encontrar edulcorantes nutritivos (calricos) y a los edulcorantes no nutritivos (tambin llamado no calricos):

9.1. EDULCORANTES DE BAJAS CALORIAS Son compuestos muchas veces ms dulces que la sacarosa y, por lo tanto, brindan dulzura con poco o ningn valor calrico. Incluyen varias sustancias bien conocidas como los aspartamos, la sacarina y los ciclimatos. son valiosos porque no son fermentados a acido por las bacterias bucales y, entonces, no bajan el PH de la placa.

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. RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA EL CONTROL DE CARIES Luego de recolectar datos se realizar el anlisis de la dieta, para evaluar el potencial cariognico. Entre las recomendaciones dietticas tenemos: 2. Promover una dieta balanceada, dar ejemplos de cmo la combinacin y la secuencia de los alimentos pueden mejorar la masticacin, produccin de saliva y limpieza de la cavidad bucal cada vez que ingerimos alimentos.

3. Combinar productos lcteos con alimentos dulces, alimentos crudos con cocidos y alimentos ricos en protenas con alimentos acidognicos. 4. Cada comida debe incluir alimentos fibrosos que estimulen la masticacin y se debe terminar con alimentos no cariognicos, como por ejemplo los quesos.

5. Limitar el nmero de meriendas a cuatro por da. Esto reduce la limpieza total de azcar y el nmero de descensos del pH. 6. Deben sustituirse los alimentos cariognicos entre comidas por los no cariognicos. 7. Seleccionar alimentos que produzcan poco descenso del pH. 8. Los dulces pueden comerse al final de cada comida en vez de entre las comidas.

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9. Los individuos identificados como de alto riesgo de caries, con tasas de formacin de placa entre 3 y 5 y tasa de flujo salival disminuido, deben limpiar sus dientes antes de cada comida, para limitar el descenso del pH, durante e inmediatamente despus de la comida. 8.5. 3.- MOTIVACIN DEL PACIENTE Y ORIENTACIN DE LOS PADRES: La OMS en su programa promocin de la salud mediante las escuelas establece una relacin entre la educacin y la salud, por este motivo se intenta establecer escuelas en las que se mejore la enseanza y a la vez se mejore la salud, ya que si tenemos una buena salud podremos tener un buen aprendizaje y viceversa. Con el fin de que la informacin que se difunda sea especfica, la educacin debe dirigirse a embarazadas, nios y adolescentes, por ello es importante dar una educacin de salud dental en las escuelas, debido a que se encuentra la mayor parte del grupo al cual debe ir dirigida la educacin en salud. Es importante educar a los nios y a los padres en cuanto a la racionalizacin de consumo de azcares en su vida escolar, debido a que es cuando recin estn descubrindose y descubriendo sus sensaciones, tienen al mximo sus capacidades cognitivas y adems se prestan ansiosos a aprender. Un nio puede no estar preparado para comprender un concepto a nivel intelectual pero si puede tener una comprensin bsica con una manipulacin sensomotora o perceptiva.

En la niez es la poca donde se desarrollan ms los problemas bucales, ya que durante su estancia en la escuela generalmente no realizan su higiene oral.

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La motivacin del paciente nio es importante para que tome conciencia de su participacin en la promocin de la salud, por este motivo, la motivacin se debe realizar con entusiasmo, debe ser entretenida y divertida utilizando dibujos, para captar la atencin de los nios y lograr su participacin; as tambin debe ser continua, ya que en una sola sesin no se lograra cambiar los hbitos del paciente. Es importante que el paciente identifique cul es su problema, con la ayuda del profesional, y como podra evitarlo, reconocido esto, aumentara el xito de nuestra motivacin.

5.-RECURSOS UTILIZADOS EN LA MOTIVACIN La comunicacin verbal es el mtodo ms sencillo y directo; en cuanto a la orientacin directa, sta se puede realizar mediante el uso de pelculas,diapositivas y folletos educativos, dentro de los cuales el ms aceptado el uso de pelculas. En los adolescentes, se debe tener en cuenta que a esa edad su mayor preocupacin radica en su aspecto fsico, ya sea en su peso o en las lesiones de la piel como el acn. Pasando a un segundo plano la apariencia de sus dientes, la presencia de caries y la mala higiene. Es por esta razn que cualquier cambio en su estilo de vida debe estar proyectado hacia su autoestima y su apariencia fsica. As tambin, sus actitudes son influenciadas por su familia y por sus grupos de iguales entre ellos sus amigos o compaeros de estudio, es por esta razn que si se busca modificar alguna actitud en ellos se debe realizar utilizando a los lderes del grupo como modelos. La orientacin a los padres se da sobre todo cuando en pacientes nios de poca edad. Para esto los padres deben reconocer la necesidad de cambiar la dieta de sus hijos, querer realizarla y creer que son capaces de hacerlo. La literatura seala que un odontopediatra debe instruir al paciente preescolar con documentos y ayuda visual que instruya al paciente acerca del progreso de

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la caries dental, mtodos de cepillado as como la importancia de los hbitos alimenticios a los padres. Debemos de informarles que la dieta es uno de los factores que si logramos modificarlo, podramos prevenir que se d la enfermedad, que en este caso es la caries dental, as tambin se podra reducir la presencia de lesiones cariosas en sus nios. Debemos concienciar a los padres, hablndoles acerca del deterioro de la salud bucal de sus hijos, y de lo que sucedera si no se logra disminuir el consumo de azcares como la sacarosa; ya que as cooperaran mejor en el tratamiento. Los padres aprenden mejor cuando son capaces de tomar algunas decisiones en cuanto a la alimentacin y cuando observan mejora de la salud dental en sus nios, dada por la modificacin de su dieta. Hay que tener presente que los hbitos en relacin a la salud oral estn relacionados a factores socioeconmicos, ya que se ha visto que los nios de baja condicin econmica tienen peor salud oral y peores hbitos dietticos en relacin a los de condicin Adems hay que tener en cuenta que tambin influye mucho las creencias de la familia o grupos de iguales, los comportamientos positivos pueden ser inculcados hasta los 5 aos mediante el modelo de los padres. Se debe tener presente que una persona ingiere lo que su familia acostumbra a comer, es por esto que resulta difcil modificar los costumbres alimenticias de los pacientes, sobre todo en los nios. Por ello, se les puede ensear a los padres, que los nios pueden consumir golosinas siempre en cuando sea bajo su supervisin y en forma controlada, disminuyendo la frecuencia de consumo y la cantidad. Nosotros como odontlogos, debemos tener el conocimiento necesario para poder or y disipar las dudas y necesidades que presenten los padres en cuanto a la modificacin de la dieta. Adems debemos de planificar la dieta y el nmero de consultas necesarias, e informarles a los padres la importancia de su concurrencia a cada una de las citas su cooperacin siguiendo adecuadamente las instrucciones impartidas. Como profesionales de la salud debemos mostrar preocupacin por la salud general de nuestros pacientes e informar que una dieta rica en azcares

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adems de causar la caries, puede ocasionar problemas de salud como la obesidad, la cual a su vez podra ser la causa de diabetes o enfermedad coronaria. Es mejor, educar a los padres y motivar a los nios que intentar modificar sus hbitos dietticos, si logramos esto desde la infancia, ms adelante la educacin sera slo un reforzamiento.

LOS ALIMENTOS Y SU RACIONALIZACION 8.5.1. ALIMENTOS RECOMENDADOS Leche y lcteos: Leche, quesos, yogurt y otras leches fermentadas preferiblemente no azucaradas. Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Preferir las carnes sin grasa. Cereales, papas y legumbres: Todos salvo los indicados en "alimentos limitados". Verduras y hortalizas: Todas. Preferiblemente una racin diaria en crudo (ensalada). Frutas: Todas salvo las indicadas en el apartado de "alimentos limitados". Bebidas: Agua, caldos, infusiones y jugos, bebidas refrescantes no azucaradas. Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soya), mantequilla, margarinas, vegetales. 8.5.2. ALIMENTOS PERMITIDOS Leche y lcteos: Batidos lcteos, yogures azucarados, natillas y flan. Carnes: Semigrasas, jamn y fiambres. Cereales: Cereales de desayuno azucarados (sencillos, chocolateados, con Bebidas: Jugos comerciales azucarados. miel).

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Otros productos: Miel, mermeladas y repostera sencilla , helados y sorbetes, mayonesa.

8.5.3. ALIMENTOS LIMITADOS Leche y lcteos: Leche condensada. Carnes grasas: productos de charcutera y vsceras. Cereales: Galletas rellenas o cubiertas con soluciones azucaradas, etc. Frutas: Fruta en almbar, frutas secas y frutas confitadas. Bebidas: Bebidas azucaradas tipo refrescos, maltas. Grasas: Nata, manteca y tocineta.

Otros productos: Pastelera y repostera rellenas, donas, golosinas y dulces, etc. Edulcorantes: Azcar comn o sacarosa, fructosa y jarabes de glucosa o maz. Lista de alimentos cariognicos que tienen relacin con glucosa, fructosa o sacarosa:

Mermelada Fruta fresca y seca Mostaza Salsa de Tomate Pat de hgado Morcilla Corn-flakes Galletas

Bebidas polvo Yogurt

instantneas

en

Chocolate con leche Helados Jugos preparados Papas Chips Bebidas dulces con y sin gas Aderezo preparado. de ensalada

Con el fin de prevenir la caries de la primera infancia la Academia Americana de Odontopediatra nos sugiere:

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No acostar al nio cuando este bebiendo el bibern. Alimentacin con pecho materno no ms all de la aparicin del primer diente en boca. Darle lquidos en tazas para asir o vasitos entrenadores una vez cumplido el primer ao. Higiene oral con la erupcin de los dientes primarios. Evitar consumo prolongado de bebidas dulces o jugos de bajo pH en biberones. Los nios no deben ingerir ms de 120 a 180 ml de jugo de fruta al da, ni entre comidas ni antes de acostarse ya que aumenta el riesgo de caries.

Limpiarse dientes una vez tomados medicamentos, su uso prolongado aumenta la incidencia de caries y gingivitis.

ALGUNAS ESTRATEGIAS GENERALES PARA EL USO DE MEDIDAS DIETTICAS EN LA PREVENCIN DE CARIES DENTAL.

Puntos a considerar Medidas para reducir el riesgo de caries o en el examen actividad de caries. Frecuencia de comidas El nmero de comidas + bocados entre comidas deben estar en un nivel bajo.

Cantidad y Un consumo de azcar bajo es deseable de un punto concentracin de azcar de vista cariologico en las comidas. Deben eliminarse los azcares tan rpido como sea Eliminacin de azcares posible de la cavidad oral. Es deseable comidas que y necesitan una masticacin activa y un aumento de la consistencia de comidas salivacin. Carbohidratos fermentables Sustitutos del (endulcorantes) Los polisacridos, disacaridos y monosacridos pueden contribuir a la formacin de cidos en la cavidad oral, pero la capacidad es distinta entre productos diferentes. azcar El uso de sustitutos del azcar resulta en una baja produccin de cidos.

Proteccin y elementos Ejemplo 1: Fluoruros en la comida o en el agua de favorables en la dieta bebida tienen efecto inhibidor en la formacin de

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CONCLUCIONES
Es importante realizar un control de los hidratos de carbono, lo que significa racionalizacin en su consumo y no su eliminacin de la dieta.

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