Cairan Infus (Komposisi, Indikasi)

Posted on 18 February 2012 by mangsholeh http://mangsholeh.wordpress.com/2012/02/18/cairan-infus-komposisi-indikasi/

Cairan Kristaloid 1. Normal Saline Komposisi (mmol/l) : Na = 154, Cl = 154. Kemasan : 100, 250, 500, 1000 ml. Indikasi : a. Resusitasi Pada kondisi kritis, sel-sel endotelium pembuluh darah bocor, diikuti oleh keluarnya molekul protein besar ke kompartemen interstisial, diikuti air dan elektrolit yang bergerak ke intertisial karena gradien osmosis. Plasma expander berguna untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang pada intravaskuler. b. Diare Kondisi diare menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah banyak, cairan NaCl digunakan untuk mengganti cairan yang hilang tersebut. c. Luka Bakar Manifestasi luka bakar adalah syok hipovolemik, dimana terjadi kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler dalam jumlah besar dari permukaan tubuh yang terbakar. Untuk mempertahankan cairan dan elektrolit dapat digunakan cairan NaCl, ringer laktat, atau dekstrosa. d. Gagal Ginjal Akut Penurunan fungsi ginjal akut mengakibatkan kegagalan ginjal menjaga homeostasis tubuh. Keadaan ini juga meningkatkan metabolit nitrogen yaitu ureum dan kreatinin serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Pemberian normal saline dan glukosa menjaga cairan ekstra seluler dan elektrolit. Kontraindikasi : hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan dengan pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer dan edema paru. Adverse Reaction : edema jaringan pada penggunaan volume besar (biasanya paru-paru), penggunaan dalam jumlah besar menyebabkan akumulasi natrium. 2. Ringer Laktat (RL) Komposisi (mmol/100ml) : Na = 130-140, K = 4-5, Ca = 2-3, Cl = 109-110, Basa = 28-30 mEq/l. Kemasan : 500, 1000 ml. Cara Kerja Obat : keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan. Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob. Kontraindikasi : hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat. Adverse Reaction : edema jaringan pada penggunaan volume yang besar, biasanya paru-paru. Peringatan dan Perhatian : Not for use in the treatment of lactic acidosis. Hatihati pemberian pada penderita edema perifer pulmoner, heart failure/impaired renal function & pre-eklamsia.

3. Dekstrosa Komposisi : glukosa = 50 gr/l (5%), 100 gr/l (10%), 200 gr/l (20%). Kemasan : 100, 250, 500 ml. Indikasi : sebagai cairan resusitasi pada terapi intravena serta untuk keperluan hidrasi selama dan sesudah operasi. Diberikan pada keadaan oliguria ringan sampai sedang (kadar kreatinin kurang dari 25 mg/100ml). Kontraindikasi : Hiperglikemia. Adverse Reaction : Injeksi glukosa hipertonik dengan pH rendah dapat menyebabkan iritasi pada pembuluh darah dan tromboflebitis. 4. Ringer Asetat (RA) Larutan ini merupakan salah satu cairan kristaloid yang cukup banyak diteliti. Larutan RA berbeda dari RL (Ringer Laktat) dimana laktat terutama dimetabolisme di hati, sementara asetat dimetabolisme terutama di otot. Sebagai cairan kristaloid isotonik yang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan plasma, RA dan RL efektif sebagai terapi resusitasi pasien dengan dehidrasi berat dan syok, terlebih pada kondisi yang disertai asidosis. Metabolisme asetat juga didapatkan lebih cepat 3-4 kali dibanding laktat. Dengan profil seperti ini, RA memiliki manfaat-manfaat tambahan pada dehidrasi dengan kehilangan bikarbonat masif yang terjadi pada diare. Indikasi : Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi sudah seharusnya diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Hal ini dikarenakan adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat. Ringer Asetat telah tersedia luas di berbagai negara. Cairan ini terutama diindikasikan sebagai pengganti kehilangan cairan akut (resusitasi), misalnya pada diare, DBD, luka bakar/syok hemoragik; pengganti cairan selama prosedur operasi; loading cairan saat induksi anestesi regional; priming solution pada tindakan pintas kardiopulmonal; dan juga diindikasikan pada stroke akut dengan komplikasi dehidrasi.

Manfaat pemberian loading cairan pada saat induksi anastesi, misalnya ditunjukkan oleh studi Ewaldsson dan Hahn (2001) yang menganalisis efek pemberian 350 ml RA secara cepat (dalam waktu 2 menit) setelah induksi anestesi umum dan spinal terhadap parameter-parameter volume kinetik. Studi ini memperlihatkan pemberian RA dapat mencegah hipotensi arteri yang disebabkan hipovolemia sentral, yang umum terjadi setelah anestesi umum/spinal. Untuk kasus obstetrik, Onizuka dkk (1999) mencoba membandingkan efek pemberian infus cepat RL dengan RA terhadap metabolisme maternal dan fetal, serta keseimbangan asam basa pada 20 pasien yang menjalani kombinasi anestesi spinal dan epidural sebelum seksio sesarea. Studi ini memperlihatkan pemberian RA lebih baik dibanding RL untuk ke-3 parameter di atas, karena dapat memperbaiki asidosis laktat neonatus (kondisi yang umum terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang mengalami eklampsia atau pre-eklampsia). Dehidrasi dan gangguan hemodinamik dapat terjadi pada stroke iskemik/hemoragik akut, sehingga umumnya para dokter spesialis saraf menghindari penggunaan cairan hipotonik karena kekhawatiran terhadap edema otak. Namun, Hahn dan Drobin (2003) memperlihatkan pemberian RA tidak mendorong terjadinya pembengkakan sel, karena itu dapat diberikan pada stroke akut, terutama bila ada dugaan terjadinya edema otak. Hasil studi juga memperlihatkan RA dapat mempertahankan suhu tubuh lebih baik dibanding RL secara signifikan pada menit ke 5, 50, 55, dan 65, tanpa menimbulkan perbedaan yang signifikan pada parameter-parameter hemodinamik (denyut jantung dan tekanan darah sistolik-diastolik). Tabel I. Komposisi Beberapa Cairan Kristaloid
Cairan Tonusitas Na(mmol/l) Cl(mmol/l) NaCl 0,9 % 308 (isotonus) 154 77 154 77 K Ca Glukosa Laktat Asetat (mmol/) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l) (mmol/l)

154 Saline (hipotonus)

Dextros 253 e 5 % (hipotonus) D5NS D5 NS 561 (hipertonus 330 (isotonus) 154 38,5 51 130 130 130 154 38,5 51 109 109 109 4 4 4 3 3 3

5000 5000 5000 3333 28 50 28 28

2/3 D & Hipertonus 1/3 S Ringer Laktat D5 RL Ringer Asetat 273 (isotonus) 273 (isotonus) 273,4 (isotonus)

Cairan Koloid Merupakan larutan yang terdiri dari molekul-molekul besar yang sulit menembus membran kapiler, digunakan untuk mengganti cairan intravaskuler. Umumnya pemberian lebih kecil, onsetnya lambat, durasinya lebih panjang, efek samping lebih banyak, dan lebih mahal. Mekanisme secara umum memiliki sifat seperti protein plasma sehingga cenderung tidak keluar dari membran kapiler dan tetap berada dalam pembuluh darah, bersifat hipertonik dan dapat menarik cairan dari pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaannya membutuhkan volume yang sama dengan jumlah volume plasma yang hilang. Digunakan untuk menjaga dan meningkatkan tekanan osmose plasma. 1. Albumin Komposisi : Albumin yang tersedia untuk keperluan klinis adalah protein 69-kDa yang dimurnikan dari plasma manusia (cotoh: albumin 5%). Albumin merupakan koloid alami dan lebih menguntungkan karena : volume yang dibutuhkan lebih kecil, efek koagulopati lebih rendah, resiko akumulasi di

dalam jaringan pada penggunaan jangka lama yang lebih kecil dibandingkan starches dan resiko terjadinya anafilaksis lebih kecil. Indikasi : Pengganti volume plasma atau protein pada keadaan syok hipovolemia, hipoalbuminemia, atau hipoproteinemia, operasi, trauma, cardiopulmonary bypass, hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut, pancretitis, mediasinitis, selulitis luas dan luka bakar. Pengganti volume plasma pada ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Pasien dengan hipoproteinemia dan ARDS diterapi dengan albumin dan furosemid yang dapat memberikan efek diuresis yang signifikan serta penurunan berat badan secara bersamaan. Hipoalbuminemia yang merupakan manifestasi dari keadaan malnutrisi, kebakaran, operasi besar, infeksi (sepsis syok), berbagai macam kondisi inflamasi, dan ekskresi renal berlebih. Pada spontaneus bacterial peritonitis (SBP) yang merupakan komplikasi dari sirosis. Sirosis memacu terjadinya asites/penumpukan cairan yang merupakan media pertumbuhan yang baik bagi bakteri. Terapi antibiotik adalah pilihan utama, sedangkan penggunaan albumin pada terapi tersebut dapat mengurangi resiko renal impairment dan kematian. Adanya bakteri dalam darah dapat menyebabkan terjadinya multi organ dysfunction syndrome (MODS), yaitu sindroma kerusakan organ-organ tubuh yang timbul akibat infeksi langsung dari bakteri. Kontraindikasi : gagal jantung, anemia berat. Produk : Plasbumin 20, Plasbumin 25. 2. HES (Hydroxyetyl Starches) Komposisi : Starches tersusun atas 2 tipe polimer glukosa, yaitu amilosa dan amilopektin. Indikasi : Penggunaan HES pada resusitasi post trauma dapat menurunkan permeabilitas pembuluh darah, sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran kapiler.

Kontraindikasi : Cardiopulmonary bypass, dapat meningkatkan resiko perdarahan setelah operasi, hal ini terjadi karena HES berefek antikoagulan pada dosis moderat (>20 ml/kg). Sepsis, karena dapat meningkatkan resiko acute renal failure (ARF). Penggunaan HES pada sepsis masih terdapat perdebatan. Muncul spekulasi tentang penggunaan HES pada kasus sepsis, dimana suatu penelitian menyatakan bahwa HES dapat digunakan pada pasien sepsis karena : Tingkat efikasi koloid lebih tinggi dibandingkan kristaloid, disamping itu HES tetap bisa digunakan untuk menambah volume plasma meskipun terjadi kenaikan permeabilitas. kristaloid. Dengan menjaga COP, dapat mencegah komplikasi lebih lanjut HES juga mempunyai kemampuan farmakologi yang sangat seperti asidosis refraktori. menguntungkan pada kondisi sepsis yaitu menekan laju sirkulasi dengan menghambat adesi molekuler. Sementara itu pada penelitian yang lain, disimpulkan HES tidak boleh digunakan pada sepsis karena : Edema paru tetap terjadi baik setelah penggunaan kristaloid HES tidak dapat meningkatkan sirkulasi splanchnic dibandingkan HES mempunyai resiko lebih tinggi menimbulkan gangguan maupun koloid (HES), yang manifestasinya menyebabkan kerusakan alveoli. dengan gelatin pada pasien sepsis dengan hipovolemia. koagulasi, ARF, pruritus, dan liver failure. Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan kondisi iskemik reperfusi (contoh: transplantasi ginjal). Resiko nefrotoksik pada HES dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan gelatin pada pasien dengan sepsis. Pada syok hipovolemia diperoleh innvestigasi bahwa HES dan albumin menunjukkan manifestasi edema paru yang lebih kecil dibandingkan

Adverse reaction : HES dapat terakumulasi pada jaringan retikulo endotelial jika digunakan dalam jangka waktu yang lama, sehingga dapat menimbulkan pruritus. Contoh : HAES steril, Expafusin. 3. Dextran Komposisi : dextran tersusun dari polimer glukosa hasil sintesis dari bakteri Leuconostoc mesenteroides, yang ditumbuhkan pada media sukrosa. Indikasi : Penambah volume plasma pada kondisi trauma, syok sepsis, Mempunyai efek anti trombus, mekanismenya adalah dengan iskemia miokard, iskemia cerebral, dan penyakit vaskuler perifer. menurunkan viskositas darah, dan menghambat agregasi platelet. Pada suatu penelitian dikemukakan bahwa dextran-40 mempunyai efek anti trombus paling poten jika dibandingkan dengan gelatin dan HES. Kontraidikasi : pasien dengan tanda-tanda kerusakan hemostatik (trombositopenia, hipofibrinogenemia), tanda-tanda gagal jantung, gangguan ginjal dengan oliguria atau anuria yang parah. Adverse Reaction : Dextran dapat menyebabkan syok anafilaksis, dextran juga sering dilaporkan dapat menyebabkan gagal ginjal akibat akumulasi molekulmolekul dextran pada tubulus renal. Pada dosis tinggi, dextran menimbulkan efek pendarahan yang signifikan. Contoh : hibiron, isotic tearin, tears naturale II, plasmafusin. 4. Gelatin Komposisi : Gelatin diambil dari hidrolisis kolagen bovine. Indikasi : Penambah volume plasma dan mempunyai efek antikoagulan, Pada sebuah penelitian invitro dengan tromboelastropgraphy diketahui bahwa gelatin memiliki efek antikoagulan, namun lebih kecil dibandingkan HES. Kontraindikasi : haemacel tersusun atas sejumlah besar kalsium, sehingga harus dihindari pada keadaan hiperkalsemia.

Adverse reaction : dapat menyebabkan reaksi anafilaksis. Pada penelitian dengan 20.000 pasien, dilaporkan bahwa gelatin mempunyai resiko anafilaksis yang tinggi bila dibandingkan dengan starches. Contoh : haemacel, gelofusine. Cairan Khusus MANNITOL D-Manitol. C6H14O6 Indikasi Menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi karena edema serebral, meningkatkan diuresis pada pencegahan dan/atau pengobatan oliguria yang disebabkan gagal ginjal, menurunkan tekanan intraokular, meningkatkan ekskresi uriner senyawa toksik, sebagai larutan irigasi genitouriner pada operasi prostat atau operasi transuretral. ASERING Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi: Setiap liter asering mengandung: Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis

Keunggulan: yang mengalami gangguan hati laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus

Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh Mempunyai efek vasodilator Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10

sentral pada anestesi dengan isofluran

ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral KA-EN 1B Indikasi: demam) anak Komposisi : Tiap 1000 ml isi mengandung a. b. c. d. sodium klorida 2,25 g anhidrosa dekstros 37,5 g. Elektrolit (meq/L) : Na+ 38,5 Cl- 38,5 Glukosa 37,5 g/L. kcal/L : 150 Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam <> Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai,

Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-

KA-EN 3A & KA-EN 3B Indikasi:

Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air

dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas Kompisisi : KA-EN 3A Tiap liter isi mengandung a. b. c. d. e. f. sodium klorida 2,34 g potassium klorida 0,75 g, sodium laktat 2,24 g anhydrous dekstros 27 g. Elektrolit (mEq/L) Na+ 60 K+ 10 Cl- 50 laktat- 20 glukosa : 27 g/L. kcal/L : 108 Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

KA-EN 3B Tiap liter isi mengandung a. b. c. sodium klorida 1,75g, ptasium klorida 1,5g, sodium laktat 2,24g, anhydrous dekstros 27g. Elektrolit (mEq/L) : Na+ 50, K+ 20, Cl- 50,

d. e. f.

laktat- 20, glukosa 27 g/L. kcal/L. 108

KA-EN MG3 Indikasi : Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas kcal/L Komposisi : Tiap liter isi mengandung bahan : A. B. C. D. E. F. sodium klorida 1,75g, potassium klorida 1,5g, sodium laktat 2,24g, anhydrous dekstros 100g. Elektrolit (mEq/L) : Na+ 50, K+ 20, Cl- 50, laktat- 20, glukosa 100 g/L; kcal/L: 400 Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium 20 mEq/L Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400

KA-EN 4A Indikasi : Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien

dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal

 KA-EN 4B Indikasi: 3 tahun Komposisi: Otsu-NS Indikasi:

Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Na 30 mEq/L K 0 mEq/L Cl 20 mEq/L Laktat 10 mEq/L Glukosa 40 gr/L

Komposisi (per 1000 ml):

Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Na 30 mEq/L K 8 mEq/L Cl 28 mEq/L Laktat 10 mEq/L Glukosa 37,5 gr/L

risiko hipokalemia

Untuk resusitasi Kehilangan Na > Cl, misal diare Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis

diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar) Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 154 Cl- = 154 Otsu-RL Indikasi:

 Na+ = 130 Cl- = 108.7 K+ = 4 Ca++ = 2.7 Laktat = 28 MARTOS-10 Indikasi: diabetik AMIPAREN Indikasi: Komposisi

Resusitasi Suplai ion bikarbonat Asidosis metabolik

Mengandung elektrolit mEq/L

Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam Mengandung 400 kcal/L

tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein

Stres metabolik berat Luka bakar Infeksi berat Kwasiokor Pasca operasi Total Parenteral Nutrition Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

Setiap liter Amiparen isi mengandung L-leucine 14g, L-isoleucine 8g,

L-valine 8g, lysine acetate 14,8g (L-lysine equivalent 10,5g), L-threonine 5,7g, L-tryptophan 2g, L-methionine 3,9g, L-phenylalanine 7g, L-cysteine 1g, L-tyrosine 0,5g, L-arginine 10,5g, L-histidine 5g, L-alanine 8g, L-proline 5g, L-serine 3g, aminoacetic acid 5,9g, L-aspartic acid 30 w/w%, total nitrogen 15,7g, sodium kurang lebih 2 mEq, acetate kira-kira 1220 mEq. Sodium bisulfit ditambahkan sebagai stabilisator.

AMINOVEL-600 Indikasi: Komposisi : Tiap liter Aminovel 600 berisi amino acid (L-form) 50g, Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI Penderita GI yang dipuasakan Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma Stres metabolik sedang Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

dan pasca operasi)

a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

D-sorbitol 100g, ascorbic acid 400mg, inositol 500mg, nicotinamide 60mg, pyridoxine HCl 40mg, riboflavin sodium phosphate 2,5mg, Elektrolit : Sodium 35 mEq, potassium 25 mEq, magnesium 5 mEq, acetate 35 mEq, maleate 22 mEq, chloride 38 mEq. Setiap 50g asam amino berisi : L-isoleucine 3,2gram, L-leucine 2,4g, L-lysine (calculated as base) 2g, L-methionine 3g, L-phenylalanine 4g, L-threonine 2g, L-tryptophan 1g, L-valine 3,2g, L-arginine (calculated as base) 6,2g, L-histidine (calculated as base) 1g, L-alanine 6g, glycine 14g, L-proline 2g

PAN-AMIN G Indikasi: Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan Nutrisi dini pasca operasi

 Komposisi

Tifoid

Tiap liter infuse mengandung L-arginine HCl 2,7g, L-histidine HCl H2O 1,3g, L-isoleucine 1,8g, L-leucine 4,1g, L-lysine HCl 6,2g, L-methionine 2,4g, L-phenyilalanine 2,9g, L-threonine 1,8g, L-tryptophane 0,6g, L-valine 2g, glycine 3,4g, D-sorbitol 50g air.

TUTOFUSIN OPS Per liter : Natrium 100 mEq, Kalium 18 mEq, Kalsium 4 mEq, Magnesium 6 mEg, Klorida 90 mEq, Asetat 38 mEq, Sorbitol 50 gram.

Indikasi : o Air & elektrolit yang dibutuhkan pada fase sebelum, selama, & sesudah operasi. O Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit selama masa pra operasi, intra operasi dan pasca operasi

O Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit pada keadaan dehidrasi isotonik dan kehilangan cairan intraselular o Memenuhi kebutuhan karbohidrat secara parsial Kontraindikasi : O Insufisiensi ginjal O intoleransi Fruktosa & Sorbitol O kekurangan Fruktosa-1-6-difosfate O keracunan Metil alkohol. Hati-hati pada : O Penyakit ginjal atau jantung O retensi cairan O hipernatremia.